Consimtamantul informat

GeorgeCristian Curca MD,Ph.D.Prof.demedicina legala si etica medicala

Discipl.Medicina legala si Bioetica,FacultateaMedicina UMFCD

Consimtamantul informat,CI,este onorma legala ce decurge dinexercitiul dreptului lalibertate si adreptului lainformare precum si onorma morala ce decurge dinrespectul fata dedemnitatea umana

• Orice pacient este indreptatit larespectdinperspectiva:– unicitatii fiintei umane (respectul fatadefiinta umana)– valoarea fiintei umane (respectul fatadedemnitatea umana,autonomia fiintei umane)– Vulnerabilitatii (respectul fatadecei vulnerabili carenuseafl ain posibilitatea deaseapara,

precum cei bolnavi,etc.)– Lipsei autonomiei (respectul fatadecei ce nupotdecidepentru ei insisi si protejarea lor)– Drepturilor civile (cacetatean:respectul fatadebolnav capersoana cudrepturi civile)

• Orice pacient aredreptul deafi informat.Dreptul lainformare este undrept fundamental(alaturidedreptul laviata si lalibertate)si decurge dindreptul lalibertate (exercitiul libertatii necesitacunoasterea realitatii –adevarul-)dar si dindreptul laproprietate (asupra starii saledesanatate).

• Medicul areobligatia deinformare fata depacientul careeste autonom (caresepoateautodetermina /autoguverna)pentru casa creeze astfel posibilitatea exercitiului deautodeterminare ininteriorul dreptului lalibertate.

• Fiind autonom pacientul este indreptatit sa decida asupra vietii salesi acorpului sau si astfel saautorizeze orice actiune medicala careseexercita asupra sa.Pentru aceasta medicul va informapacientul inclusiv asupra recomandarilor saleprofesionale care,daca vor fi autorizate decatrepacient,iiofera posibilitate medicului deaconduceactul medicalspre finalizare,spre implinireabinelui pe carecubenevolenta,beneficenta si non-maleficenta il doreste pentru pacientul sau(“Sanatatea pacientului meu este principala meaindatorire,Decl.Geneva,1948).

• Autonomia unei persoane este oformadeexprimare acapacitatii salepsihice respectiv inexercitiuldrepturilor salecivile.Pentru casa fieautonoma insa opersoana arenevoie decapacitatepsihicaintegra ceea ce inseamna deopotriva sa prezinte congruente (coexistenta sinergica)capacitatea deintelegere,capacitatea deexercitiu voluntar alautonomiei si capacitatea dedecizie.

• Legal(civil)autonomia sematerializeaza prin capacitatea legala sau capacitatea deexercitiu civila,termeni echivalenti:unul exprima posibilitatea legalismului exercitiului capacitatii psihice (capacitatealegala)iar celalalt delimiteaza domeniul deaplicare alcapacitatii civile,respectiv exercitiul drepturilorcivile.Termenul internationaleste decompetenta legala (termen mai corect pentru cadefinestesubstanta insasi anotiunii,competenta pe careodetine opersoana carearecapacitatepsihica deasemna acte dedispozitie (ex.CI).

• Competenta:1. Care este capabil, care este în măsură să judece un anumit lucru. 2. Care are atribuția, căderea, autoritatea legală să facă ceva; îndreptățit.

• Capacitate:Posibilitatea, însușirea morală sau intelectuală a cuiva; aptitudine• Opersoana competenta legalaredeopotriva drepturi (dreptul deadispune deviata sa precum si de

bunurile sale)precum si obligatii (raspunderea legala fata deactiunile si inactiunile sale-responsabilitate juridica).Certificarea exercitiului competentei sefaceprin semnatura valida .Semnatura unei persoanecompetenta legalproduceconsecinte juridice (ex.poate semna acte dedispozitie –ex.testamente,actevanzare-cumparare,etc.-)

• Consimtamantul informat este legalsi validatata timp catpacientul este autonom si caurmare estecompetentlegal(arecapacitatedeexercitiu civila).

• Seprezuma caorice persoana este autonoma,respectiv arecapacitatepsihica integra si caatare,competenta legal(avand capacitatelegala).

• Avand capacitatelegala orice persoana arecapacitatedeexercitiu adica poate sa isi exercite drepturile(ex.sa vanda,sa cumpere,sa semneze consimtamant informat,etc.).Contrariul seprobeaza.

• CIeste unactdedispozitie prin carepacientul autorizeaza medicul sa efectuezetratamente,interventii medicale asupra sa dand cursrecomandarii medicului sau.

• Autorizand actul medicalpacientul consimte laefectuarea acestuia,adica isi daconsimtamantul pentru actiunea medicala.

• CINUESTEUNACORDdupa cumgresit seapreciaza,este unACCEPTcarearelabaza ODECIZIEapacientului caredecurge dinautonomie si respectiv dinexercitiulcapacitatii saledeexercitiu (competenta sa legala)

• Acord,DEX:Înțelegere, învoială, convenție etc. între două sau mai multe părți.Aprobare,acceptare.• Prin decizie seproduceohotarare unilaterala aunei parti deadacursunui eveniment.

• CInueste oinvoiala intre parti.Juridic seimplineste untransferaldeciziei detratament dinspre medic(decizie profesionala)spre pacient (decizia personala).Medicul devine astfel indreptatit,inlimitele autorizarii sale–exprimate inconsimtamant- sa puna inpractica planul terapeutic pe careil propune;acestelimite nupotfiincalcate altfel decat pentru aproteja sanatatea si viata pacientuluiincazul unei urgente si numai incel mai buninteres alpacientului.

• Dincolo deautorizarea actiunii medicale,medicul ramane inraspunderea actuluimedicalatat caindicatie catsi caalegere amijloacelor si realizare (actiune).

• Exista unconsimtamant prezumat/implicitlaactul medical(sebazeaza pe dorinta/nevoia deaprimi ingrijire medicala)si unconsimtamant informat scris sau verbal (sebazeaza peautonomie si pe informatie)

• InCIinformarea precedeobligatoriu consimtamantul pacientuluisi prin aceasta consimtamantul devine informat.

• Masura informarii va fi adecvata intelegerii pacientului inraportcusituatia reala,continand informatia relevanta caresa permitapecientului caindeplina exerctiu alautonomiei si dreptului saulainformare si autodeterminare sa permita caacesta sa poatalua decizia ce iiapara cele mai bune interese.

• Principiile moralitatii si legalitatii carestau labaza CIaufostatestate universalpentru primadatadecatre Codul delaNuremberg,1948careatesta undecalog alprincipiilormoralitatii inpractica medicala cuprivire lacercetarea pe fiintaumana si caresustine laart.1exprimarea voluntariatuluipacientului supus cercetarii (implicitCI)

• ExplicitCIafost atestat decatre raportul Belmont,1979prinrespectul fata defiinta umana subiect alcercetarii stiintifice siprin obligatia informarii

• Ghidul CIOMS,EthicalguidelinesforBiomedicalResearch:“CIeste odecizie luata decatre opersoana competenta careaprimit informarea necesara,careainteles adecvat informatia sicaredupa analiza informarii aajuns laodecizie fara afisubiectul coercitiului,fara influentare sau intimidare”

• http://www.cioms.ch/publications/guidelines/guidelines_nov_2002_blurb.htmaccesat 10/03.2014• http://bioethics.gov/sites/default/files/Van_Delden_0.pdfaccesat 10/03.2014

Aspecte legale

Consimtamantul inpsihiatrie(Legea sanatatii mintale si aprotectiei persoanelor cutulburari psihice

republicata in2012inMonitorul Oficial Partea Inr.652/2012)• “ARTICOLUL29• (1)Inalcatuirea si inpunerea inaplicare aprogramului terapeutic medicul psihiatru este obligat sa obtina

consimtamantul pacientului si sa respecte dreptul acestuia deafi asistat inacordarea consimtamantului.• (2)Medicul psihiatru poate institui tratamentul fara obtinerea consimtamantului pacientului inurmatoarele

situatii:– a)comportamentul pacientului reprezinta unpericol iminent devatamare pentru elinsusi sau pentru alte

persoane;– b)pacientul nuarecapacitatea psihica deaintelege starea deboala si necesitatea instituirii tratamentului

medical;– c)pacientul afost pussubinterdictie inurma unei proceduri juridice anterioare si s-ainstituit tutela;– d)pacientul este minor,medicul psihiatru fiind obligat sa solicite si sa obtina consimtamantul

reprezentantului personalsau legalalpacientului.• (3)Insituatiile prevazute laalin.(2)lit.a)si b),incarenuseobtine sau nusepoate obtine consimtamantul

reprezentantului personalori legalalpacientului,medicul psihiatru actioneaza pe propria raspundere,instituindprocedurile dediagnosticsi tratament pe careleconsidera necesare pe perioada strictnecesara atingerii scopuluiurmarit.Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei derevizie aprocedurii,inconformitate cuprevederile Art.52.

• ARTICOLUL30• Consimtamantul poate fi retras inorice momentdecatre pacient sau dereprezentantul sau personalori legal,

medicul psihiatru avand obligatia sa informeze pacientul sau reprezentantul sau personalori legalasupraurmarilor intreruperii tratamentului.”

Legea 95/2006• CAPITOLUL III • Acordul pacientului informat

• Art. 649.– (1) Pentru a fi supus la metode de prevenţie,diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru pacient, după explicarea lor de către medic, medic dentist, asistent medical/moaşă,

• conform prevederilor alin. (2) şi (3), pacientului i se solicită acordul scris; • (2) În obţinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul

medical/moaşa sunt datori să prezinte pacientului informaţii la un nivel ştiinţific rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia.

• (3) Informaţiile trebuie să conţină: diagnosticul, natura şi scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile şi consecinţele lor, prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.

• Art. 650. –Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. • Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, în

următoarele cazuri:• a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul • are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află; • b) situaţii medicale legate de diagnosticul şi/sau tratamentul problemelor sexuale şi • reproductive, la solicitarea expresă a minorului în vârsta de peste 16 ani.

Prevederi aleLegii drepturilor pacientului cuprivire ladreptul lainformare si consimtamantulinformatLEGEANR.46/2003,LEGEADREPTURILORPACIENTULUI,CAP.2MONITORULOFICIAL,PARTEAINR.70DIN03/02/2003Legea drepturilor pacientului deriva dindeclaratia cuprivire ladrepturile pacientului,Lisabona,1981pusa inacord cudrepturile si libertatile cetatenesti exprimate dedrepturile nationale siinternationale [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]

Art.4Pacientularedreptuldeafiinformatcuprivirelaserviciilemedicaledisponibile,precumsilamoduldealeutiliza.Art.5(1)Pacientularedreptuldeafiinformatasupraidentitatiisistatutuluiprofesionalalfurnizorilordeserviciidesanatate.(2)Pacientulinternataredreptuldeafiinformatasupraregulilorsiobiceiurilorpecaretrebuiesalerespectepedurataspitalizarii.Art.6Pacientularedreptuldeafiinformatasuprastariisaledesanatate,ainterventiilormedicalepropuse,ariscurilorpotentialealefiecareiproceduri,aalternativelorexistentelaprocedurilepropuse,inclusivasupraneefectuariitratamentuluisinerespectariirecomandarilormedicale,precumsicuprivireladatedesprediagnosticsiprognostic.Art.7Pacientularedreptuldeadecidedacamaidorestesafieinformatincazulincareinformatiileprezentatedecatremedici-arcauzasuferinta.

• Art.8• Informatiileseaduclacunostintapacientuluiintr-unlimbaj

respectuos,clar,cuminimalizareaterminologieidespecialitate;incazulincarepacientulnucunoastelimbaromana,informatiileiseaduclacunostintainlimbamaternaoriinlimbapecareocunoastesau,dupacaz,sevacautaoaltaformadecomunicare.

• Art.9• Pacientularedreptuldeacereinmodexpressanufieinformatside

aalegeoaltapersoanacaresafieinformatainloculsau.• Art.10• Rudelesiprieteniipacientuluipotfiinformatidespreevolutia

investigatiilor,diagnosticsitratament,cuacordulpacientului.• Art.11• Pacientularedreptuldeaceresideaobtineoaltaopiniemedicala.• Art.12• Pacientularedreptulsasolicitesisaprimeasca,laexternare,un

rezumatscrisalinvestigatiilor,diagnosticului,tratamentuluisiingrijiriloracordatepeperioadaspitalizarii.

Art.13Pacientularedreptulsarefuzesausaopreascaointerventiemedicalaasumându-si,înscris,raspundereapentrudeciziasa;consecintelerefuzuluisaualeopririiactelormedicaletrebuieexplicatepacientului.Art.14Cândpacientulnuîsipoateexprimavointa,darestenecesaraointerventiemedicaladeurgenta,personalulmedicalaredreptulsadeducaacordulpacientuluidintr-oexprimareanterioaraavointeiacestuia.Art.15Încazulîncarepacientulnecesitaointerventiemedicaladeurgenta,consimtamântulreprezentantuluilegalnumaiestenecesar.Art.16Încazulîncaresecereconsimtamântulreprezentantuluilegal,pacientultrebuiesafieimplicatînprocesuldeluareadecizieiatâtcâtpermitecapacitatealuideîntelegere.

• Art.17• (1)Încazulîncarefurnizoriideserviciimedicaleconsideracainterventiaesteîn

interesulpacientului,iarreprezentantullegalrefuzasaîsideaconsimtamântul,deciziaestedeclinatauneicomisiidearbitrajdespecialitate.(2)Comisiadearbitrajesteconstituitadin3medicipentrupacientiiinternatiînspitalesidin2medicipentrupacientiidinambulator.

• Art.18• Consimtamântulpacientuluiesteobligatoriupentrurecoltarea,pastrarea,

folosireatuturorproduselorbiologiceprelevatedincorpulsau,învedereastabiliriidiagnosticuluisauatratamentuluicucareacestaestedeacord.

• Art.19• Consimtamântulpacientuluiesteobligatoriuîncazulparticipariisaleîn

învatamântulmedicalclinicsilacercetareastiintifica.Nupotfifolositepentrucercetarestiintificapersoanelecarenusuntcapabilesaîsiexprimevointa,cuexceptiaobtineriiconsimtamântuluidelareprezentantullegalsidacacercetareaestefacutasiîninteresulpacientului.

• Art.20• Pacientulnupoatefifotografiatsaufilmatîntr-ounitatemedicalafara

consimtamântulsau,cuexceptiacazurilorîncareimaginilesuntnecesarediagnosticuluisautratamentuluisievitariisuspectariiuneiculpemedicale

• INTREBAREA1:TREBUIEUNMEDICSATRANSMITAINFORMATIICUPRIVIRELARISCURILEUNEIINTERVENTII?

• CANTERBURYV.SPENCE,464F.2D772(D.C.CIR.1972).• Fapte:• Canterbury18ani sesimte bolnav avand dureri lombare.Seexamineaza si sepune dg.dehernie de

disc.Sepropune operatia si Canterburyaccepta (inclusiv parintii –majoratul inSUAeste la21deani).• Dr.Spenceiiprezinta riscurile generale dar si nuriscul dearamane paralizat.Operatia decurge bine

dar inziua 3cand avand nevoi urinare sedajos dinpatsingur, aluneca si cade,rupand montajuloperatorsi fracturandu-si coloana.Areedem si paralizie.Sereintervine inurgenta.S-aamelioratpostop dar ramane cudeficite neurologice.

• Pacientul da injudecata pe dr.Spencepentru canuafost informat asupra riscurilor inclusiv cel deinfirmizare si deces,spitalul pentru canuapusbaredesustinere lapaturi si pt.canuapusladispozitie oinfirmiera si infirmiera pentru neglijenta.

• Medicul seapara si castiga pentru caelaavut competenta iningrijirea acordata,nuaprodus erori iarceea ce s-aintamplat nueste inraspunderea lui ci,poate aspitalului.Elraspundea deactul medicaldecares-aachitat cudiligenta.Inplusnuexista norme pentru obligatia deasustine informatia cuprivire lariscuri.Nusepoate proba neglijenta.

• Spitalul seapara si castiga pt.canuexista norme (laacea data–caz istoric-)caresa reglementeze tipuldepatpentru acel tipdesectie,obligatia insotirii pentru a-si sustine nevoile fiziologice.Infirmierapentru cauna singura fiind aredreptul protejat dedreptul muncii lapauza pentru nevoi personale sipentru canupoate fiindoua locuri inacelasi timp dovedindu-secaeralaunalttratament medicalpesectie.

• Raspuns:Da.Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa iitransmita informatia relevantacaresa iipermita sa isi exercite drepturile cuspecificitate dreptul laautodeterminare si sa il ajutepe pacient sa ia cea mai buna decizie incel mai buninteres alsau.

• Daca pacientul este autonom este obligat legalsa discute cuel(si numai cuel)daca pacientul nueste autonom este obligat legalsa Ilprotejeze si sa iiapere drepturile daca nuexista membrii aifamiliei sau reprezentanti legali caresa ofaca.

• “Dreptul pacientului laautodeterminare moduleaza limitele datoriei deinformare.Acest dreptpoate fi cuadevarat exercitat numai daca pacientul poseda suficienta informare pentru afaceoalegere inteligenta.Scopul comunicarii medicului cupacientul trebuie sa fiemasurat prin nevoilepacientului iar nevoile pacientului constituie (masura)materialului informativ necesar deciziei”.

• “Thepatient’srightofselfdecisionshapestheboundariesofthedutytoreveal.Thatrightcanbeeffectivelyexercisedonlyifthepatientpossessesenoughinformationtoenableanintelligentchoice.Thescopeofthephysician’scommunicationstothepatient,then,mustbemeasuredbythepatient’sneed,andthatneedistheinformationmaterialtothedecision(1972).”

• INTREBAREA2:Cata informatie?• Raspuns:Informatia relevanta,adecvata,caresa permita incircumstantele date(tipul deurgenta,

nivelul culturalalpacientului,psihologia sa,etc.)capacientul sa poata lua odecizie informata.

• Exceptii:• (1)pacient inconstient• (2)cand raul (maleficenta)carepoate decurge dinlipsa detratament este mai maredecat raul care

poate surveni dintratament• (3)cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori aaltor persoane

(privilegiul terapeutic)

• CAZULSIDAWAY,1985 .Dna Sidaway consulta unneurochirurg pentru dureri lombare.Iserecomanda ointerventie pentru discopatie.Iseprezinta toate riscurile frecvente mai putin risculdetromboza avv.spinale.Facetromboza.Dainjudecata medicul.

• Serespinge (medicul castiga)pentru caseapreciaza urmatoarele:“gradul deinformarenecesar este acela carepermite pacientului oalegere rationala intre aurma sau anuurma unanume tratament si aceasta trebuie mai intai detoate sa fieoproblema dejudecata profesionala”,1985”.

• ROGERSvs.WHITAKER,sept.1993• InAustraliaodoamna asuferit untraumatismocularinurma cu

multiani inurma caruia aramas nevazatoare cuacel ochi.• Doreste sa sereintoarca lamunca si pentru aceasta cere ajutorul

unui oftalmolog caresa evalueze ce i sepoate facedinperspectiva avansurilor medicale si tehnologice indomeniu.

• Isespune canimic altceva decat untratament cosmetic.Autorizeaza interventia.Cuaceasta ocazie Iseprezinta riscuriledar nusi riscul deoftalmie simpatica cuefect asupra ochiuluicongenersanatos (1:14,000).

• Esteoperata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiulsanatos si ramanand oarba.

• Dainjudecata medicul chirurg si castiga (medicul pierde)pentruca:“Riscul totaldeorbire,oricat demic,eraunrisc materialpentrupacient si afost oneglijenta deanu-i anunta acest risc astfelincat sa poata,informata adecvat fiind,sa aiba ooptiune incunostiinta decauza:eaavrut doar sa vada mai bine iar nusaramana oarba”

Aspecte etice:norme

• Respectul persoanei• Respectul pentru demnitatea umana;protectie pentru cei vulnerabili.

• Respectul fata deautonomia persoanei;protectie pentru cei lipsiti deautonomie

CAP.IIConsimţământul,CDCM• “ART.11Acordarea şi retragerea consimţământului• (1) Nicio intervenţie în domeniul sănătăţii nu se poate efectua decât după ce persoana vizată şi-a

dat consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză.• (2) În aceleaşi condiţii, consimţământul se poate retrage în orice moment de persoana vizată.• (3) Dispoziţiile privind retragerea consimţământului sunt valabile şi în ceea ce priveşte

consimţământul exprimat, în condiţiile legii, de altă persoană sau instituţie decât persoana respectivă.

• ART.12Consimţământul în cazul minorilor• (1)Atunci când,conformlegii,unminornuarecapacitatea deaconsimţi la o intervenţie, aceasta nu se

poate efectua fără acordul reprezentantuluisău,autorizareauneiautorităţisauauneialtepersoane oriinstanţe desemnate prin lege.

• (2)Medicul,în funcţie devârsta şi gradul dematuritate aminorului şi numai strictîn interesul acestuia,poate lua în considerare şi părerea minorului.

• ART.13Consimţământul persoanelor fără capacitatea de a consimţi• Atunci când,conformlegii,unmajornuare,dincauza unui handicapmintal,auneibolisaudintr-unmotiv

similar,capacitateadea consimţi la o intervenţie, aceasta nu se poate efectua fără acordulreprezentantului său ori fără autorizarea unei autorităţi sau a unei persoane ori instanţe desemnateprin lege”.

• “ART.14Informareaprealabilăşiadecvatăapersoanei• (1)Mediculvasolicitaşivaprimiconsimţământulnumaidupăce,în prealabil, persoana

respectivă sau cea îndreptăţită să îşi dea acordulcuprivirelaintervenţiamedicalăaprimitinformaţiiadecvateîn privinţa scopului şi naturii intervenţiei,precum şi în privinţaconsecinţelor şi ariscurilor previzibile şi în generalacceptate desocietatea medicală.

• (2)Pecâtposibil,mediculvaurmăricainformareasăfieadecvatăşi raportată persoana care urmează să îşi manifeste consimţământul.

• ART.15Lipsa consimţământului în situaţii de urgenţă• Atunci când, din cauza unei situaţii de urgenţă, nu se poate obţine consimţământul

adecvat,sevaputeaprocedaimediatlaoriceintervenţie indispensabilă din punct de vedere medical în folosul sănătăţii persoanei vizate.

• ART.16Consimţământul implicit• În interesul pacientului sunt valabile şi vor fi luate în considerareautorizărileşidorinţele

exprimateanteriorcuprivirelao intervenţie medicală de către un pacient care, în momentul noii intervenţii, nu este într-o stare care să îi permită să îşi exprimevoinţa sau dacă prin natura sa actul medical are o succesiune şi o repetabilitate specific”.

1. Nueste uncontractcivilintre parti:medicul nuofera garantii contractuale cidoar morale

2. Nueste uncontractpunitiv pentru pacient,incarepacientul isi asumaraspunderi pt.capacientul nupoate fi pusinraspundere pt.caeste bolnav:Semnand CIpacientul nupreia responsabilitatea actului medicalasupra sa cidoar atesta caainteles caactul medicalareriscuri,accepta aceste riscuri siautorizeaza actul medical(spera insa cariscurile nusevor produce).

3. Nueste unacord intre parti:pacientului NUIsepoate solicita “acordul”inscrispt.afi amputat,extirpat,etc.ori cuprivire lariscul dedeces oricat demic.Pacientul NUexprima unACORDcuprivire laingrijirea medicala saucomplicatiile ei ci oAUTORIZAREaactului medical(autorizeaza actul medicalincunostiinta decauza actionand spre promovarea celui mai buninteres alsaucareeste starea desanatate)

4. Nuanuleaza drepturile civile alepacientului ori drepturile salefundamentale –careoricum nupotfi anulate (nuexista unastfel decadru):nueste uncontractdisculpatoriu.

1. Esteautorizarea pe carepacientul oda medicului pentru adesfasura actulmedicalpropus carecomandare profesionala.

2. Esteexpresia exercitiului drepturilor civile alepacientului autonom (expresiacompetentei legale)

3. Estedovada externalizarii (transferului)deciziei terapeutice delamedic(decizie profesionala)lapacient (decizie personala)

4. Esteasumarea decatre pacient adeciziei personale pentru desfasurareaactului medical(operatie/planterapeutic)cutoate riscurile prezentate (acaror aducere lacunostiinta si-oinsuseste)

5. Estedovada informarii medicale pe intelesul pacientului (adecvat)continandinformatia relevanta careastatlabaza deciziei saleinformate (luminate):scop,natura,beneficii,riscuri,lipsa tratamentului,tratamente alternativecuriscurile lor.

Consimtamantul inlatura inprincipiu raspunderea penala amedicului incazulesecului (fataderezultat)pastrand deschisa raspunderea prin neglijenta oriimprudenta faţã demijloace (dg.,decizia terapeutica,tratamentul curativ oriingrijirea medicala cattimp acestea sedovedesc afi ogreseala iar nuoeroare)

Etapele CIEtapa 1:Medicul cucompetenta si inbaza experientei saleprofesionale ia deciziaprofesionala

Etapa 2:Medicul transmite pacientului decizia sa cape orecomandare profesionala.Pentru aceasta elinformeaza pacientul cuprivire labeneficii,riscuri,lipsatratamentului,alte alternativeterapeutice toate curiscuri si beneficii.

Etapa 3;Medicul aredatoria sa incerce sa convinga pacientul cadecizia profesionalarecomandata este cea corecta,bazandu-sepe increderea acestuia inactul medicalsiinpersoana sa,

Etapa 4:Pacientul daca manifesta incredere inmedicsi planul sau,acceptarecomandarea si ia decizia sa autorizeze medicul sa efectueze actul medicalmanifestand competenta legala prin semnarea CI:CIfinalizeaza transferul decizieiprofesionale delamediccatre pacient.

Decizia profesionala (planul terapeutic)propus demedicdevine prin semnarea CIdecatre pacientul competentlegala,odecizia personala apacientului.

Raspunderea pentru desfasurarea actului medical(dg,indicatie,executie,urmarire,etc.)raman insa alemedicului.

CIrealizeaza untransferlanivelul deciziei iar nuoresponsabilizare apacientului (ceeace este nelegal,pacientul nepurtand raspundere impotriva sa insasi)sau oderesponsabilizare amedicului (ceea ce este nelegal intrucat raspunderea pentruindicatia si desfasurarea actului medicaliirevin incontinuare).

Juridic,intr-unproces incaremedicul este facut responsabil derezultatele consideratenecorespunzatoare aleactului medical,CIeste nerelevant.CIdovedeste voluntariatulmedicului inactul medical,indecizia sa personala,optiunea asupra medicului,dovadatransferului decizional invederea realizarii actului medical.Lipsa lui este nelegala (undrept alpacientului)si imorala (oobligatie morala si deontologica).

Transferul decizional dinspre medicspre pacientul sau este elementul fundamentaljuridic alconsimtamantului informat si sebazeaza pe dreptul lainformare si autonomie.Elementele fundamentale morale(valorile morale)sunt datoria,beneficenta,non-maleficenta (constructia balantei riscuri/beneficii),loialitatea,justitia (non-discriminare).

Continutul informarii

1.STATUS-ul ACTUALALSTARIIDESANATATE(1)Dg.,(2)Corelatii cualte boli existente,(3)Prognosticul generalalafectiunii

2.RECOMANDAREAPROFESIONALAAMEDICULUI(1)TRATAMENTULrecomandat (denumirea interventiei)(2)SCOPULprocedurii/tratamentului,(3)NATURA,(4) BENEFICIILE(5)RISCURILEPOSIBILE(6) PROGNOSTICULbolii daca pacientul da curstratamentului recomandatMedicul curant areobligatia sa prezinte clar bolnavului opinia si recomandareasa profesionala lacarepacientul autonom este intru totul indreptatit.

3.CAREESTEEVOLUTIABOLIIDACANUSEDACURSRECOMANDARII(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat

4.CEALTEPOSIBILITATI/ALTERNATIVEDETRATAMENTEXISTA(daca exista)?(1)ALTERNATIVEposibile/viabile detratament,(2)BENEFICII(3)RISCURI(Legea 95/2006consolidata,art.649,al.3,Legea drepturilor pacientului nr.46/2003si Codul deontologic almedicilor dinRomania)

Exemplu1.STATUS-ul ACTUALALSTARIIDESANATATE(1) Dg.:Apendicita acuta flegmonoasa(2) Corelatii cualte boli existente:-(3) Prognosticul generalalafectiunii:urgenta chirurgicala

2.RECOMANDAREAPROFESIONALAAMEDICULUI(1) TRATAMENTULrecomandat:apendicectomie cuinfundarea bontului apendicular(2) SCOPULprocedurii/tratamentului:indepartarea apendicelui inflamat(3) NATURA:chirurgicala(4) BENEFICIILE:vindecare chirurgicala(5) RISCURILEPOSIBILE:hemoragie,infectie locala cuperitonita si generala cusepticemie,

deces(6) PROGNOSTICULbolii daca pacientul da curstratamentului recomandat:vindecare

chirurgicala

3.CAREESTEEVOLUTIABOLIIDACANUSEDACURSRECOMANDARII(1) Infectie locala,peritonita,septicemie,deces

4.CEALTEPOSIBILITATI/ALTERNATIVEDETRATAMENTEXISTA(daca exista)?(1) ALTERNATIVEposibile/viabile detratament:nuexista(2) BENEFICII:nuexista inafara interventiei chirurgicale(3) RISCURI:deces inafara interventiei chirurgicale

Informarea familiei:nueste sarcina medicului ciapacientului:masurainformarii seregaseste inautonomia si autodeterminarea pacientului.

Doctrina extensiei: intimpul actului medicalmedicul curant arelibertatea deextensie aactiunii dincolo deceea ce s-aconsimtit dar numai incaz deurgenta si numai spre binele pacientului.

Consimtamantul pacientului minor:proxi consimtamant delaapartinatori(reprezentantii legali)

Decizia surogat:Situatia incareunpacient competentsi autonom isi declinacompetenta spre apartinatori (proxi)nedorind sa isi asume decizii

Privilegiu terapeutic:situatia incareinformarea este oprita catre unpacientautonom inscopul protejarii interesului celui mai bunalacestuia (sanatatea siviata):ex.Depresie,risc suicidar,abandonterapeutic,etc.(seinformeazaobligatoriu familia sau comisie)

CIeste fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata depacient

Candsepoateluadelaaltepersoanedinanturaj(proxi)oriprincomisie

1. pacient incompetentpsihic –afectarea capacitatii psihice- (ex.oligofren)2. pacient competentdar cupsihicul afectat deboala (ex.instaredeautointoxicatie,

i.e.uremie).1. Medicul nutrebuie sa uite caunii pacienti potfi beligeranti atunci cand sunt

intoxicati cuproduse exogene (ex.alcool,stupefiante,etc.)sau endogene (ex.uremie,ceto-acido,etc.),grav bolnavi (dg.letale)si chiar si acestia audreptul latratament.

3. pacient inconstient (soc,obnubilare,coma)4. pacient minor(competenta legala dupa 18ani pentru orice problema desanatate cu

exceptia celor caretindedreptul lareproducere pentru careeste de16ani:atentie lasituatia incarepe dreptul legalconostituit deadecidepeste 16ani seaccepta avortullacerere caresecomplica si arenevoie dedecizii generale privind starea desanatateprecum ointerventie chirurgicala ori oextirpare;inacest caz incaremedicul apreciazariscul interventiei initiale va efectua incunostiintarea parintilor)

5. pacient competentsi autonom dar careisi declina competenta spre proxi/apartinatori-decizie surogat-

6. Pacient curisc dedeces sau abandonprin cunoasterea adevarului:inspre binelepacientului (privilegiu terapeutic)

• Dreptul unui minordeaseautodetermina este intrecut dedreptul statului dea-lproteja cattimp nuexista adulti apartinatori sau reprezentanti legali iar eleste instarejuridica deminoritate.

• Parintii legali ininteriorul varstei deminoritate decid asupra pastrarii si apararii celor mai bune interesealecopilului lor.

• Nusepoate decideimpotriva dorintei explicite aparintilor.Seprezuma caparintii actioneaza incel maibuninteres alcopilului.Situatia contrara trebuie probata.

• Daca medicii considera caparintii nuprotejeaza cel mai buninteres alcopilului potdecidecomisie dearbitraj si potdecideimpotriva acestora anuntand institutiile statutului (protectia copilului)atata timpcatintegritatea ori viata copilului sunt inpericol.Medicul isi asuma raspunderea actiunii.

• Daca medicul constata caparintii nuauintelegerea necesara ori interesul deaapara viata oriintegritatea copilului lor atunci potactiona pentru asolicita ajutorul organelor dejustitie (politie)siprotectia copilului (DGASPC)si doar dupa ce acestea seexprima potdecidealtfel (exceptie:urgentamedico-chirurgicala).Incazul incarecopilul seafla instaredeinconstienta sau intr-ourgenta medico-chirurgicala potactiona insensul urgentei.

Autoritateatutelară esteoinstituțieaautoritățilorpublicelocale,instituțiefundamentatădeCodulFamiliei.Autoritateaareatributiiprivitoarelatutela,ocrotireaminorului,prevenireaseparariiminoruluideparinti,judecareacauzelorcuminori.

DirecţiaGeneralădeAsistenţăSocialăşiProtecţiaCopilului(DGASPC)esteinstituţiapublicăcupersonalitatejuridicăcefuncţioneazăînsubordineaconsiliuluijudeţean,respectivaconsiliilorlocalealesectoarelormunicipiuluiBucureşticeaplicăpoliticileşistrategiiledeasistenţăsocialăîndomeniulprotecţieicopilului,familiei.

Legenr.272/2004,din21/06/2004,PublicatinMonitorulOficial,ParteaInr.557din23/06/2004,privindprotectiasipromovareadrepturilorcopilului

Consimtamantul laminori

• Doamna V.A.de76ani cudiabet tipIIinsulino-independenteste internata cugangrena laprimele 2degete delapiciorul drept.Locuieste singura si nui-auplacut niciodata doctorii.Primeste antibioterapie i.v timp deosaptamanapentru asanarea infectiei deladegete dar fara raspuns.Incepe sa prezintetemperatura.Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacientaafirma canudoreste asta intrucat nustie ce seva facecudegetele ei dupaamputatie:ideea caar putea fi aruncate lagunoi oingrozeste.

• Ce sa faca medicul:• a.Satina contdedecizia pacientei si sa oexterneze subsemnatura intrucat

este clar cafara amputatie va intrainsoctoxico-septioc si va muri iar cattimpnuseopereaza tratamentul intraspitalicesc poate fi incheiat

• b.Sanuia inseama temerile ciudate alepacientei si sa amputeze degetelechiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta intrucat este maimult decat clar cafara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata

• c.Saaduca unpsiholog,eventualunmembru alfamiliei si sa incerce saobtina dinnou consimamantul informat gasind orezolvare pentru aceledegete si incercand sa convinga pacienta casa seopereze pentru aramane inviata

• Domnul BU,unvaduv de85ani este diagnosticat de10ani cuAlzheimer.Starea sa clinica s-adeteriorat mult inultima vreme si nu-si mai poatecontrola miscarile gurii ,astfel s-aincercat hranirea prin tubnasogastric daracesta asmuls inrepetate randuri sonda;sepropune plasarea chirurgicala aunui tubdealimentare gastric.

• Familia sa este alcatuita din5copii,2dintre ei doresc acest tipdealimentare,2gandesc canusi-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nustie sau nuvreasa spuna nimic.

• Ce aredefacut medicul?• a.Nuinstituie alimentatia enterala• b.Instituie alimentatia enterala

• Aveti unpacient careafost diagnosticat recentcumielom.Aveti pe marginea diagnosticuluiodiscutie cupacientul informandu-lsi discutand optiunile saledetratament.

• Defel sunteti angajat intr-opoliclinica privata (poate fisi dinsistemul public)si ati primitinstructiuni scrise deladirectiune sa nulepropuneti pacientilor cumielom transplantulmedular,motivandu-secaeste extrem descump si caoricum nuvindeca boala chiar dacapoate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta seproduceintr-unmodneconcludentstatistic).

• Laultima sedinta deanaliza cuconducerea s-adiscutat ca optiune pentru acesti bolnavirecomandarea tratamentului cumelfalan sau talidomida.Deasemenea laaceeasi intalnires-adiscutat rentabilizarea fiecarui serviciu inparteinclusiv afiecarui medicsi arezultat cacei ce realizeaza costuri ridicate fara aavea unrulaj ridicat alpacientilor vor avea alocaribugetare mai reduse:desigur,pentru acestia,despre promovare nuva mai putea fivorbadar chiar,dincontra,sepoate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este eticsa faceti?• a.Va indrumati pacientul catre unaltcoleg pentru aavea aceasta discutie• b.Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament cumelfalan sau talidomida dupa

cumeste recomandat si evitati discutia despre transplant• c.Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba• d.Transferati pacientul laoalta unitate sanitara• e.Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplantmedular ca de

altfel atuturor optiunilor saledetratament

Intrebari rezidenti– Estenecesarconsimțământulpacientuluiatuncicândundoctorsolicităopiniaunor

colegi/prietenidoctori?• Raspuns:Nu,ininteresul pacientului (colegialitate,cofraternitate)

– Cumpoatemediculsăseasigure/reasigurecăpacientulaînțelesexplicațiileconsimțământului?

• Raspuns:intreband si cerandu-Ipacinetului sa repete cucuvintele sale.Areobligatia cadatorie(diligenta)declaritate.

– Dacăunminor(10- 12ani)seprezintălaspitalcuopatologiecarenuestedeurgențămedicalăpoatefitratatfărăacordulunuipărinte?

• Raspuns:Nu.Încazafirmativcinevaplătipentrutratament?– Dacănecesităinternaresepoatefacefărăacordulunuipărinte/tutore?

• Nu,daca nueourgenta.– Mediculesteobligatsăanunțeautoritățile(poliția)?

– Da,obligatoriu parintele,delacaz lacaz politia (ex.copil abuzat).– Dacălacameradegardăpediatriemamaunuipacientminorrefuzăinternareasau

administrareamedicațieideurgențășisemneazăodeclarațiepepropriarăspunderemediculesteacoperitdinpunctdevederelegalșideontologic?

• Raspuns:Mama(parintele)este reprezentantul legalalcopilului si nupoate avea interese diferitedecel mai buninteres alacestuia:seprezuma caeaureste binele copilului:poate nuil intelege siatunci trebuie dinnou explicat.Pe dealta partepoate doreste sa duca acel copil intr-unspitalierarhic superiorsaiu oadoua opinie.Daca insa este urgenta,tratamentul nuimplicaobligativitatea CI.Daca mama(parintele)prin atitudinea sa seopune practic salvarii vietiipacientului minor,seintruneste comisie dearbitraj si seanunta autoritatea pentru protectiacopilului.Sesolicita ajutorul pazei daca mama/parintele devine violent.

– Dacănupoateinstituiuntratament sau nupoate internacopilul, mediculesteobligatsăanunțepoliția?

• Raspuns:Nu,Autoritatea Tutelara.Politia doar daca mamadevine violenta.– Dacămamapleacăcucopilul, mediculpoatefigăsitvinovatcănuaîncercattotceîistăteaîn

putințăpentrucănuatratatcopilul?• Da,poate fi acuzat deneglijenta daca nualuat masurile legale.Pe dealta partemedicul

nupoate dispune masuri caresa restrictioneze libertatea mamei (parintelui).– DacăpărințiirefuzăvaccinareaunuicopilcuBCG sau hepatitaBîntr-omaternitate,cu

semnareaînFOtrebuieanunțatăprotecțiacopilului?• Raspuns:nupentru cavaccinarile nusunt obligatorii.Daca sunt,da,deopotriva cupolitia.

– Darînsituațiaîncareuncopilareconsecventoalimentațienesănătoasăcareîiprovoacăsemneincipientedefavorabile(ex:enterocoliterepetate,obezitate,tulburăridetranzit,rahitism)?

• Dedefinit semne incipiente;semnele deabuz sau deabandonobliga ladeclarare.– Deobiceipentruconsimțământsefoloseșteunformulargeneralîncaresespecificădoar

patologiașiatitudineaterapeutică,omițându-sefrecventrisculrealdedeces(neadecvatcompletsituațieipacientuluișiposibilitățilordetratament)- estecorectetic/juridic?

• Raspuns:Nu– Incaznegativsepoateanulavaloareajuridicăatuturoracestorconsimțăminte(peste95%

dintreconsimțăminteledinRomânia)?• Raspuns:Nu.LegalCIacopera autorizarea actului medical.

– Estenecesarunconsimțământpentrufiecarenouăintervențieefectuatăpacientului?(deex.laIMAtrombolizăurmatădeproceduriderevascularizare)?

• Raspuns:Da,lafiecare procedura curisc.– Sepoateanularetroactivunastfeldeconsimțământscrisdacăsestabileștecă

pacientulnuaavutcapacitatedecizională?• Raspuns:Da

– Înacestcazmediculpoatefiacuzatcăaacționatfărăconsimțământ laacelmomentdinurma?

• Raspuns:da.CIinvalidluat unei persoane lipsite deautonomie.– Careestepedeapsa?

• Raspuns:Infractiune (penala)daca s-aconstituit ovatamare,raspundere civila prin lipsadeobtinere aCIlaunactmedical(despagubire)si raspundere profesionala (actiunenedeontologica)

– Dacăunpacientsemneazăodeclarațieprincarerefuzătratamentulșiadouazidecedeazămediculestecompletnevinovat?

– Raspuns:vinovatia sestabileste doar legal(penal).Fatadecadrul penaleste nevinovatcattimp nusedovedeste caacomis ogreseala medicala,greseala dedecizie (ex.externare pripita),lasandu-lsa plece.Deontologic poate sa resimta raspundere.

– Dardacăsedovedeșteulteriorcăpacientulnuaveacapacitatepsihică?• Raspuns:eocerta problema legala (eralipsit deautonomie)si afost lesat sa plece fara

ingrijire medicala si fara sansa deaseingriji medicalmai departe (sepoate consideralegalcaprin externare s-afacilitat afectarea starii desanatate si a/sau avietii)

– Unpacientmainehotărâtsauinstabilemoțional,darfărăbolipsihicepoatetransferadreptuldeconsimțământcătreorudă/prieten?Dacăda,cumofaceprocură?

• Verbal.• Art.6

Pacientul aredreptul deafi informat asupra starii saledesanatate,ainterventiilormedicale propuse,ariscurilor potentiale alefiecarei proceduri,aalternativelor existentelaprocedurile propuse,inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectariirecomandarilor medicale,precum si cuprivire ladatedespre diagnosticsi prognostic.

Art.7Pacientul aredreptul deadecidedaca mai doreste sa fieinformat incazul incareinformatiile prezentate decatre medici-ar cauza suferinta.

• Art.9Pacientul aredreptul deacere inmodexpres sa nufieinformat si deaalege oaltapersoana caresa fieinformata inlocul sau.

Art.10Rudele si prietenii pacientului potfi informati despre evolutia investigatiilor,diagnosticsitratament,cuacordul pacientului.

– Pentruunpacientînfazaterminalăauneibolicroniceexistăvreunmomentîncaresepoatespunecănumaiarecapacitatepsihicăpentruconsimțământ?Estenecesarăoexpertizăpsihiatrică?

• Aprioric nu.Chiar daca pacientul este grav bolnav seprezuma caisi pastreaza autonomiapana lamoarte.Sichiar opoate avea.Exceptii potconstitui anumite boli precum celecerebrale,metastazele cerebrale,boli carenecesita morfina sau medicatie caredetermina tulburari cognitive,etc.Capacitatea psihica nuseapreciaza prin EPsi doar prinEMLP.Ceea ce este indiscutie nueste capacitatea psihica ci autonomia si competentalegala (capacitatea deexercitiu adrepturilor civile inbaza autonomiei).

– EstenecesarCIatuncicândmediculdefamilieschimbătratamentulantihipertensiv?(potfialtereactii adversedeexemplu)

• Raspuns:da– Cuiisecereconsimțământuldacăpărințiisuntminori?

• Raspuns:unei persoane majore (bunic)sau comisie dearbitraj– Într-ooperațiedepolipsedescoperăcancer.MediculORLcontinuă

operațiapentrucancernazofaringian.CareesteatitudineacorectăamediculuiATI?

• Raspuns:Medicul ATInuva prelungi operatia pentru carenuexista CI.Incunostiintadecauza aunui dg.clinicdiferit,seva investiga pacientul si Iseva propune apoi unplanterapeutic pe careacesta il va autoriza sau nu.Pacientul aredreptul deaverifica prin adoua opinie opinia noastra catsi deaseoperainalta partedacadoreste.Daca insa este ourgenta iar polipul sangereaza amenintator pentru viata seva interveni inscopul opririi hemoragiei iar nuaoperatiei radicaloncologice.

• Daca pacientul afost informat deaceasta posibilitate si accepta cadecizia sa fieluata decatre medicininteresul sau cel mai bunatunci este acceptabil

– Dacădeexempluînaintedeocoronarografieunuipacientiseexplicăcăexistărisculdedeces,acestanuacceptășipleacăacasănuarfifostmaiutilșichiareticsăseeviteprecizareaacestuiriscpentruacreștecomplianțașiareduceanxietatea?

• Nu.Medicul areobligatia informarii caobligatie pentru elsi drept pentru pacient;neinformand va putea dfi acuzat deCIinvalidsi caurmare deefectuarea unui actmedicalimpotriva vointei ceea ce este desigur nelegal si nedeontologic:isi poatepierde dreptul delibera practica.

• Neinformand medicul este oricand vulnerabil legal