02 bradicardia tahicardia stopul cardiac

8/19/2019 02 Bradicardia Tahicardia Stopul Cardiac

1/6

Timisoara 2007

167

Ghiduri de management al situatiilor de crizain anestezie. Bradicardia/tahicardia.

Stopul cardiac

Raluca Ungureanu1

, Liliana Mirea1

, Ioana Grintescu1

Tulburarile de ritm cardiac sunt frecvent intalnite (60-75%) la pacientiisupusi unei interventii anestezico-chirurgicale, dar putine au caracter ma-lign, cu deteriorare hemodinamica si evolutie spre fibrilatie ventriculara saustop cardiac (1).

Stopul cardiac in perioada peri-anestezica are o incidenta de 0,5-1 cazla 10000 anestezii, iar la copii este de 1,4 la 10000 de cazuri, din care peste50% se inregistreaza la copiii cu varsta de sub un an. Riscul de aparitiea stopului cardiac creste exponential atunci cand sunt asociati urmatoriifactori: sangerare necontrolabila, tehnica chirurgicala deficitara, co-morbi-ditati severe si varsta avansata. Se considera ca stopul cardiac asociat ane-steziei poate fi prevenit prin evitarea erorilor umane si a utilizarii inadecvatea resurselor terapeutice.

In urma unei recente evaluari a cazurilor de stop cardiac peri-anestezic au

fost identificate cinci categorii de factori etiologici (2):• tehnica anestezica (de ex. deconectari ale circuitului anestezic, mal-

functionarea aparatului de anestezie si a sistemului de monitorizare);• administrarea de medicamente (de ex. supradozarea de sedative/anal-

getice, reactia anafilactica);• tehnica chirurgicala (de ex. insuflarea cu CO2, stimulare vagala, cimen-

tarea protezei de femur, lezarea canalului medular);• co-morbiditatile preexistente: sepsis, trauma, boli severe cardio-pulmo-

nare si renale;1 Clinica ATI, Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiContact: [email protected], [email protected]


2/6

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

168

• de etiologie neprecizata: atunci cand tehnica anestezico-chirurgicala afost corecta, fara co-morbiditati, fara incidente/accidente perioperatorii.

Inca din anul 1993 s-a propus utilizarea sistematica a unui algoritm deabordare a oricarei situatii de criza in contextul actului anestezic, reprezen-

tat prin formula mnemotehnica COVER ABCD – A SWIFT CHECK ceea ce adus la eficientizarea managementului acestor crize peri-anestezice (3,4).

C: evaluarea circulatiei (puls, ETCO2), culoarea tegumentelor/mucoaselor

O: administrarea de oxigen 100%, cu flux mare si verificarea analizoruluide gaze

V : evaluarea ventilatiei (ventileaza manual pacientul si verifica miscarile to-racelui, presiunea din caile aeriene, ETCO

2) si verificarea vaporizorului

E: evaluarea pozitiei si permeabilitatea sondei de intubatie endotraheala

sau mastii laringiene (se schimba in cazul oricarui dubiu legat de pozitiesau permeabilitate) si eliminarea problemelor legate de aparatul de anes-tezie, circuit, filtre si conexiuni

R: reevaluarea sistemului de monitorizare si a echipamentuluiA: evaluarea cailor aeriene si a oportunitatii intubatiei endotraheale. Peri-

cole potentiale: laringospasm, obstructia cailor aeriene, aspiratiaB: evaluarea respiratiei si a oportunitatii ventilatiei artificiale. Factori

agravanti: bronhospasm, edem pulmonar, ARDSC: evaluarea circulatiei si a factorilor agravanti: tahicardia, bradicardia,

hipotensiunea, hipertensiunea, ischemia miocardica sau stopul cardiacD: evaluarea medicatiei administrate (erori potentiale) cu doza si ora pre-

cisa de administrareA: evaluarea celor patru A: A-awareness (revenirea constientei in cursul

actului anestezico-chirurgical), A-aer in pleura (pneumotorax) sau em-bolie gazoasa, A-anafilaxie/alergie

SWIFT CHECK: evaluarea manevrelor efectuate de chirurg/personal adi-acent, verificarea pozitiei pacientului pe masa de operatie si urmarirea

raspunsului fiziologic al organismului la situatia respectiva. De aseme-nea, se coreleaza parametrii monitorizati cu situatia clinica si factorii derisc (inclusiv din perioada preoperatorie)

De mentionat ca acest algoritm devine AB COVER CD – A SWIFT CHECK insituatia in care acesta criza apare la pacientul neintubat.

Tratamentul de urgenta in cazul stopului cardiac aparut in context anes-tezico-chirurgical se face dupa un algoritm specific acestei situatii.

• cheama ajutor

• parcurge fiecare etapa a algoritmului COVER ABCD - A SWIFT CHECK• informeaza chirurgul asupra situatiei critice• opreste interventia chirurgicala/ pierderea de sange


3/6

Timisoara 2007

169

• aseaza pacientul in pozitia supina si elibereaza toracele• aplica pumnul precordial urmat de masaj cardiac extern• intubeaza si ventileaza cu 100% O

2

• monitorizeaza ECG si cauta indicii

In functie de aspectul ritmului cardiac algoritmul de tratament al stopuluicardiac se diferentiaza in ritm cardiac la care se poate utiliza socul electric(fibrilatia ventriculara, tahicardia ventriculara fara puls) si ritm cardiac lacare nu se utilizeaza socul electric (asistola, disociatia electromecanica), re-stul etapelor fiind comune (vezi Fig. 1) (5).

Prognosticul pacientilor dupa stop cardiac este relativ bun, inregistrandu-se o mortalitate de aproximativ 20%, cu mult sub valoarea inregistrata incazul stopului cardiac intraspitalicesc global. O explicatie posibila ar fi ca

acesti pacienti sunt mai bine monitorizati si deci diagnosticul este pus multmai rapid.Complicatiile majore inregistrate dupa resucitare sunt reprezentate de

fracturile costale, pneumotorax, edemul pulmonar. Continuarea interventieichirurgicale elective in caz de stop cardiac resuscitat nu este intotdeaunaimposibila.

Sumarizand, stopul cardiac aparut in contextul anesteziei are particulari-tatile sale din punct de vedere atat ale diagnosticul si tratamentului cat siale factorilor etiologici. Ghidurile generale propuse pentru managementulstopului cardiac necesita adaptari substantiale pentru acesta situatie parti-culara.

Tulburarea de ritm cardiac cea mai frecvent raportata perianestezic estebradicardia (aproximativ 7% din incidentele anestezice raportate). Acestas-a inregistrat cel mai des in cazul pacientilor cu risc ASA I-II (62%), maifrecvent pe durata mentinerii anesteziei (6).

Cauzele aparitiei bradicardiei sunt reprezentate de: reactii la administra-

rea de medicamente (anestezice volatile, opioide, suxametoniu), dificultatiin controlul ventilatiei, stimularea vagala, legate de anestezia spinala si epi-durala.

Managementul terapeutic al bradicardiei necesita interventie promptadupa urmatorul algoritm:

• parcurge fiecare etapa a algoritmului COVER ABCD - A SWIFT CHECK• nu ezita de a trata episodul dupa algoritmul de stop cardiac• asigura o oxigenare si ventilatie adecvata

• in caz de hipotensiune: - discuta cu chirurgul (de ex: posibila stimulare vagala, compresie vena

cava inferioara, pierdere importanta de sange, etc)


4/6


170

S t o p c a r d i a c

E v a l u a r e a r i t m ul ui c a r d i a c / p ul s

F V / T Vf a r a p ul s

A s i s t ol a / DE M

D e f i b r i l a r e

3 6 0 J m on of a zi c

1 5 0 -2 0 0 J b i f a zi c

M C E 2 mi n .

M C E 2 mi n .

I n t i m p ul M C E :

• A d r e n a l i n a 1 m g

l a 3 - 5 mi n .

• A t r o pi n a 1 - 3 m g–i n a s i s t ol a

• C on s i d e r a a n t i a r i t mi c e

• Ami o d a r o

n a 3 0 0 m g b ol u s

• Xi l i n a 1 -1

, 5 m g / k g c

• E v a l u e a z a c a uz e l e r e v e r s i b i l e d e s t o p c a r d i a c

• Hi p ox e mi a

• Hi p o v ol e mi a

• Hi p o / h i p e

r t e r mi a

• Hi p o / h i p e

r k a l e mi a , a l t e t ul b .m e t a b ol i c e

• T a m p on a d a c a r d i a c a

• P n e um o t o

r a x c om pr e s i v

• T oxi n e / m e d i c a m e n t e

• T r om b oz a

p ul m on a r a / c or on a r i a n a

F V-f i b r i l a t i e v e n t r i c ul a r a ,T V- t a h i c a r d i e v e n t r i c ul a r a ,M C E -m a s a j c a r d i a c e x t e r n ,DE M- d i s o c i a t i e e l e c t r om

e c a ni c a

F i g ur a1 . A l g or i t m d e t r a t am e

n t i n s t o p ul c ar d i a c


5/6

Timisoara 2007

171

- opreste vaporizorul - bolus de cristaloid 10 ml/kgc, repetat la nevoie - atropina 0,01 mg/kgc (0,6 mg la adult) - considera administrarea de Adrenalina 0,001mg/kgc IV bolus (1 ml din

solutia 1:10000) - la nevoie adrenalina in perfuzie continua cu rata initiala de 0,00015

mg/kg/min (1 ml/min din solutia de 1 mg diluata in 100 ml ser) - monitorizeaza agresiv pacientul:cateter arterial, cateter venos central,

ECG - considera oportunitatea pacemaker extern (transvenos/transcutanat)

Tahicardia reprezinta un eveniment frecvent intalnit pe parcursul desfa-

surarii anesteziei. Cel mai frecvent apare pe parcursul inductiei si mentineriianesteziei. In cele mai multe situatii cauza acesteia este rapid identificata sitratata prompt. Totusi, exista relativ putine cazuri la care nu se poate iden-tifica factorul etiologic. Semnificatia sa clinica trebuie corelata cu modifica-rile de tensiune arteriala si a ritmului cardiac. S-a dovedit relatia tahicardie- hipertensiune ca factor de prognostic nefavorabil in cazul interventiiloranestezico-chirurgicale de lunga durata. De asemenea, hipotensiunea arte-riala prelungita poate degenera in stop cardiac fara puls.

Tahicardia severa impune un management rapid:• parcurge fiecare etapa a algoritmului COVER ABCD - A SWIFT CHECK• nu ezita de a trata episodul tahiaritmic dupa algoritmul de stop cardiac

(tahicardie ventriculara fara puls) - terapie diferentiata in functie de hiper/hipotensiune arteriala (7).De asemenea, pot aparea tahiaritmii diferite de tahicardia sinusala, ce

beneficiaza de tratament specific, in functie de impactul hemodinamic altulburarii de ritm:

• afectare severa: cardioversie 100-200J SEE sincron, antiaritmice

• afectare moderata: antiaritmice - tahicardie ventriculara: Xilina 1 mg/kg IV (sau amiodarona 5 mg/kg) - fibrilatie atriala: Digoxin 0,05 mg/kg IV (sau amiodarona 5 mg/kg) - tahicardie supraventriculara: Adenozina 6-12 mg IV (beta blocant ti-

trat – Atenolol 1 mg in bolusuri repetate)In abordarea terapeutica a acestei tulburari de ritm trebuie identificate si

tratate cauzele precipitante precum:• hipovolemia prin pierderi sangvine, deshidratare, diureza excesiva, sepsis

- tratament: repletie volemica adecvata, transfuzii de sange si derivate• medicamente: agenti volatili, analgosedative utilizate in inductie, atro-

pina, toxicitatea anestezicelor locale, adrenalina, cocaina, vasopresoare


6/6


172

• legate de calea aeriana: hipoventilatia, hipoxia• reactia anafilactica• stimularea reflexa simpatica: la laringoscopie, montare cateter venos

central, manevre in timpul interventiei chirurgicale. Toate acestea be-

neficiaza de aprofundarea anesteziei.• complicatii cardiopulmonare: pneumotorax compresiv, hemotorax,

tamponada cardiaca, embolie (gazoasa, amniotica, tromb), sepsis, irita-bilitate miocardica, edem pulmonar

In concluzie, tahicardia este un eveniment adesea intalnit pe parcursulanesteziei, fiind insotita si de alterarea altor semne vitale monitorizate. To-tusi, diagnosticul diferential fiind amplu trebuie asigurat in primul rand untratament suportiv. Managementul terapeutic este dictat ulterior de valoa-

rea tensiunii arteriale si de aspectul ritmului cardiac, dovedindu-si eficientautilizarea algoritmului de baza COVER ABCD.

BIBLIOGRAFIE1. Kuner J, Enescu V, et al. Cardiac Arrhythmias during anesthesia. Chest 1967; 52: 580-7.2. Runciman WB, Webb RK, Klepper ID, et al. Crisis management: validation of an algorithm by analysis of

2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 579–92.3. Webb RK, Currie M, Morgan CA, et al. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000

incident reports. Anaesth Intensive Care1993; 21: 520–8.4. Morgan CA, Webb RK, Cockings J, et al. Cardiac arrest: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth

Intensive Care 1993; 21: 626–375. Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult

advanced life support. Resuscitation (2005) 67S1, S39—S86.6. Runciman WB, Kluger MT, Morris RW, et al. Crisis management during anaesthesia: the development of

an anaesthetic crisis management manual. Qual Saf Health Care 2005;14:e1.7. Morris RW, Watterson LM, Westhorpe RN, et al. Crisis management during anaesthesia: hypotension.

Qual Saf Health Care 2005;14:e11.

02 bradicardia tahicardia stopul cardiac

Documents