01conceptia clinico-nosografica.clasif. tulb.mintale.crit.validitate credibilitate dg.psih

7/18/2019 01Conceptia Clinico-nosografica.clasif. Tulb.mintale.crit.Validitate Credibilitate Dg.psih.

http://slidepdf.com/reader/full/01conceptia-clinico-nosograficaclasif-tulbmintalecritvaliditate-credibilitate 1/8

Sub. 1

Conceptia clinico-nosografica in psihiatria contemporana

Dintre cercetarile asa-zis preponderant descriptive s-a desprins directia clinico-

nosografica de dezvoltare a psihiatriei contemporane.

E. Kraepelin – principalul fondator, a elaborat primul sistem de clasificare a bolilor psihice bazat pe:

- observarea si descrierea simptomelor

- etiologie unde era!- patogenie, fiziopatologie neurofiziologica, biochimica!, anatomie patologica

- evolutie, prognostic

- clasifica bolile psihice in:

• psihoze organice

• psihoze endogene

• deviatii ale personalitatii

• stari reactive

- ulterior, acest sistem a fost adoptat de toate scolile europene de

psihiatrie

- a plasat psihiatria in cadrul stiintelor medicale, aplicand gandirea

materialist-didactica transpusa in psihopatologie"u mai contribuit:

1. conceptiile si orientarile fenomenologice in special ale lui #aspers!

- principiul descriptiv $ descrierea trairilor subiective constiente a datelorobiective cu sens si a simptomelor somatice asociate

- principiul cunoasterii prin intelegere empatica statica a starii actuale! si

genetica a dezvoltarii fenomenelor psihopatologice!- principiul e%plicatiei cauzale $ relatii strict deterministe si general valabile

intre diverse fenomene – verificate prin fenomene obiective

&. curentul e%istentialist si psihosomatic

E%istentialismul $ e%prima universul prin categorii ale trairilor subiective

'sihosomatica $ raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si interactiune intre ele

- 'robleme fundamentale:

a! stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice

b! stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptomesomatice

c! stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psiho–somatica

d! stabilirea specificitatii reactiilor unor anumite organe la stres emotional

(. conceptia nervista pavlovista

" demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in relatia organism mediu.'rincipii:

1



a! 'rincipiul cauzalitatii $ reactiile organismului la diferiti stimuli interni si e%terni

ce echilibreaza organismul cu mediul

b! 'rincipiul dominantei $ centrii nervosi cresc capacitatea de e%citabilitate,stabilirea e%citatiei, sumarea e%citatiei si inertia focarului de e%citatie si de a

mentine intensitatea e%citatiei atunci cand e%citantul initial diminua

c! 'rincipiul analizei si sintezei $ legea fundamentala a activitatii structurilorsuperioare cerebrale

)onceptul biodinamic *asserman!a! motivarea $ necesitatile fiziologice diri+eaza si stimuleaza comportamentul

b! adaptarea $ organismele reactioneaza si isi definesc mediul lor pe baza unica a

nevoilor, capacitatilor si e%perientelor lor

c! deplasarea $ blocarea comportamentala superpozabila refularii, suprimarii,substitutiei adaptative in fata frustratiei, de unde rezulta eforturi suplimentare,

dezechilibrate pentru satisfacerea acelorasi obiective

d! conflictul $ ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea

tensiunii si a an%ietatii, ceea ce determina un comportament dezadaptativ

)urentele 1 si & au stimulat:

a! corelarea datelor clinice cu cele din investigatii somatice si cerebrale genetice,

neurofiziologice, electro- si pneumoencefalografice, biochimice, enzimologice etc b! au impus cercetarea aprofundata a factorilor psihogenetici in determinarea bolilor

psihice

- sustinerea conceptiei clinico-nosologice de catre psihiatri de renume *aer-ross,ruhle, uber, K Schneider, /eonhard, . E, 0aru, uiraud etc! si cei de orientare

materialist-dialectica 2sipov, hiliarovsi, 'opov, urevici, Sne+nevsi, *orazov,

3enevici, Suhareva, 4zunov, Saranov! care au intreprins cercetari in domeniuletiologiei si patogeniei si urmarirea bolilor in sistem catamnestic analiza descriptiva

a evolutiei simptomelor si sindoamelor si a bolii insasi, elaborata de Kraepelin!

- scoala Kleist-/eonhard $ e%plicarea tulburarilor psihopatologice prin leziunianatomice subiacente conceptia localizationista prin izolarea fenomenelor primare –

produse de boala, de cele secundare – reactii ale personalitatii bolnave – concept

influentat de 5ernice

6entativele scolii Kleist-/eonhard de a ordona patologia psihiatrica in boli de sistem cu

simptomatologie si substrat material cerebral net definit a esuat datorita discrepantei

dintre analiza clinica si caracterul ipotetic al sistemelor neuroanatomice implicate."utori cu orientare preponderent descriptiva: *aer-ross, ruhle, uber, einrich

"utori cu orientare preponderent comprehensiva: 0leuler, S+7bring, 0aru – au incercat

sa coreleze date ale substratului cerebral sau somatic cu simptomele psihopatologice8 auesuat din cauza insuficientei datelor obtinute prin investigarea substratului si bogatia

simptomatologiei clinice

'sihiatrii romani si alte scoli cu orientare determinist stiintifica au contribuit la

dezvoltarea conceptiei clinico-nosografice prin studiul intensiv al delimitarilor starilor de

&



remisie si cele defunctionale din S), precum si aspecte importante pentru readaptarea si

reincadrarea sociala ca fundament al psihiatriei recuperatorii.

- au delimitat pedopsihiatria, gerontopsihiatria, psihiatria sociala +udiciara ca ramuri ale psihiatriei contemporane

- au studiat rolul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice

- in afectiunile de granita s-au preocupat si de factorii psiho-sociali, nu doar de ceigenetici, ereditari, constitutionali

- s-au aratat in dezacord cuteoriile antinosologice – diagnosticul printr-un singur cuvant

este inadecvat in campul comple% al comportamentului uman *aer 9 5isserman!."deptii acestei teorii considera castarea morbida, ca rezultat final al dezvoltarii este un

tip de reactie; sau un set de reactii; morbide, descrise ca tipuri de ergazii ergan $

munca, gr.! patologice, deci Meyer formuleaza < diagnostice:

• anergazia lipsa! $ reactiile organice cerebrale paralizia cerebrala, boala

cerebrala senila!

• dsergazia $ psihozele to%ice

• thnergazia $ psihozele afective

• parergazia $ schizofrenia• merergazia $ psihonevrozele $ aergazia

• oligorgazia $ oligofreniile

clasificarea nu a fost aplicata nici macar in S4", dar:

1. descrie psihozele ca reactii ale individului in interactiumea cu mediulsocial

&. a contribuit la introducerea si folosirea studiului biografic si istoric al

personalitatii(. a fost fondatorul actiunilor de recuperare sociala a bolnavilor psihic

in tarile europene – clasificarea fidela a lui Kraepelin, cu & e%ceptii:- tarile scandinave – accent pe psihoza reactiva si psihogena

- =ranta – bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie e%istentiala cu

introducerea a doua categorii speciale: baufée délirante, diferit de S), '*D, si

dérires chroniques diferite de S)

"titudinea fata de clasificarea clinico-nosografica modificata prin introducerea sistemelor

DS* si >)D.

)alsificarea tulburarilor mintale:

- e necesar un sistem unitar de clasificare pentru o mai buna comunicare intre specialisti

in ceea ce priveste diagnosticul, evolutia, prognosticul si terapia bolilor - diagnosticele in vigoare se bazeaza pe criterii clinice elemente anamnestice si

semiologice! – nu au caracter stiintific, desi sunt opeationale dpdv clinic, fiind supuse

unor factori entropici veniti din surse multiple medic, pacient!, de unde rezulta gradevariabile de subiectivism. 'entru eliminarea acestora s-au impus:

- interviuri standardizate si semistandardizate si

- criterii de includere si e%cludere specifice

(



>n prezent, e%ista & sisteme larg acceptate de diagnostic si clasificare:

1. >)D 1?

&. DS* >@ 6A

Diferente notabile:

1. >)D cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate si mai putin restrictive

&. e%ista diferente ale terminologiei, ale gruparii tulburarilor si ale definirii unor

conceptede baza de e%. sindrom, nevroza, etc.!

/imite ale utilizarii clasificarilor nu sunt solide!:

- psihoterapeutii contesta incadrarea bolii pentru ca indeparteaza atentia de la

problemele unice ale pacientului- ei sustin ca pacientii individuali nu corespund categoriilor diagnostice disponibile

- e%ista un numar mic de tulburari dificil de clasificat

- etichetarea pacientului ii agraveaza dificultatile

Criteriile si valabilitatea diagnosticului in psihiatrie

Studiile au aratat diferente ma+ore in diagnosticul aceluiasi pacient de catre psihiatrii din

scoli diferite, de unde nevoia stabilirii unor criterii unice de diagnostic

s-a a+uns la necesiatatea stabilirii:- simptomelor discriminatorii $ apar in sdr. definit dar rar in alte sdr.

- simptomelor caracteristice $ apar in sdr. definit dar si in alte sdr.

)riterii diagnostice: - descriptive >)D! - operational mai precise DS*! – introduse si in >)D

Specificarea unei categorii diagnostice prin serii de formulari precise cu rol de includeresi e%cludere care impune:

- criterii con+unctive de includere! trebuie satisfacute in intregime

- criterii dis+unctive – trebuie satisfacute in nr. B 1

)onditii pentru valabilitatea schemelor de clasificare

- valabilitatea de confruntare – includerea categoriilor diagnostice ce se potrivesc binecu e%perienta clinica

- valabilitatea predictiva – permite prognosticului

- valabilitatea constructiva – indica asocieri intre tulburarile psihice si anumite

variabile independente de e%terior – determ. biochimice- cuprinderea cat mai multor tulb. psihice si usurinta in utilizarea ICD 10 WHO –

editat si elaborat de 2*S in 1CC& si DSM IV APA – editat si elaborat de "sociatia

'sihiatrilor "mericani, 1CC

ecesiatea unor instrumente de tip >)DFDS* impusa de:

a! diversitatea de opinii determinata de:- autori de marca Schneider!



- scoli locale de psihiatrie St. /ois, eG Hor!

- orientari doctrinare teoretice – psihanaliza, psihopatologia clinica

b! generalizarea si sintetizarea unitara a datelor particulare din diverse zonegeografice in in scopul progresului cunoasterii medicale

c! comunicarea stiintifica intre psihiatri

d! cresterea consensualitatii si concordantei dg.e! Aecoltarea corecta si completa de date semnificative necesare si suficiente pentru

elaborarea unui dg.

f! 2ferirea de criterii operationale si suficiente pentru un dg.de certitudineg! Elaborarea unor scale si instrumente de lucru de e%, 2*S a elaborat S)",

S)/C?, etc.!

)aracteristicile generale ale ICD 10 WH:

1! 4niversalitate $ compatibil cu DS* prin utilizarea codurilor

&! @izarea statistica $ codificare cu cod unic

(! @izare ta%onomica $ clasificarea categoriilor diagnostice intr-o ordine fi%a desuccesiune $I pozitie unica in >)D 1?

! @izarea dg. $ lista completa de diagnostice cliniceJ! )odul 3; $ clasifica si probleme de sanatate

! >)D are &1 capitole in ( volume8 &? capitole cu patologie si 1 capitol cu probleme

tangentiale medicale

)apitolul @: 6ulburari mintale si de comportament

- cuprinde toate instrumentele de lucru psihiatrice pentru dg tulburarilor mintale si nu

a b. psihice!- tulb. mintala – substrat nosologic inferior celui de boala mintala

- nici o tulb. mintala nu are calitatea nosologica de boala mintalaversiuni speciale >)D cap @ =!1! >)D-)DD – descriere clinica

&! >)D-D)A – crt de dg. pentru cercetare

(! >)D – prezentare multia%iala din 1CC<! numai ptr. "dult

>)D recunoaste ( a%e:

"%a > – dg. psihiatric siFsau somatic corespunzator a%elor >,>>,>>> din DS* >@!

"%a >> – nivelul functionarii individuale atat din perspectiva globala cat si a functionarii

specifice ingri+irea personala, integrare ocupationala, familiala, sociala! corespunzator

a%ei @"%a >>> – evaluarea factorilor conte%tuali ambientali, circumstantiali, stil de viata,

sociali! care pot influenta sanatatea mintala, selectati din codurile 3 a%a >@ DS* >@!

! versiunea ') 'rimar ealth )are! – versiune condensata pentru avizulmedicului generalist & categorii!

J! clasificarea >)D 1? a deteriorarilor, incapacitatii si handicapurilor

! clasificarea >)D 1? a procedurilor medicale<! clasificarea >)D pentru practica si cercetarea pedopsihiatrica

J



L! clasificarea >)D a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare

C! clasificarea >)D pentru evaluarea si cercetarea retardului mintal

>nstrumentele pentru recoltarea datelor – ca informatie primara pentru a fi folosite ca

instrumente asociate de diagnostic:

- S)" incorporeaza 'SE 1?!- )>D> interviu uinternational compozit de diagnostic!

- >'DE e%aminarea tulburarilor de personalitate de uz international!

- Sistemul "*0' $ manual de documentare si cuantificare a psihopatologiei

'rincipii generale ce stau la baza >)D 1? cap. @ =!

1. unicitatea – e satisfacut dpdv a codificarii – nu se refera la DS*

&. uniersalitatea $ e valabil in toate tarile afiliate 2*S(. reliabilitatea $ credibilitatea pe care te poti baza!, reproductibilitatea rezultate

reproductibile prin utilizarea instrumentelor!, consensualitatea consens intre

utilizatoriFevaluatori!, fiabilitatea acelasi rezultat la un caz la un moment dat de

utilizatori diferiti!Aeliabilitatea e ceruta de instrumentele ce recolteaza informatia primara de la pacient

S)"! dar si de instrumentele ce ofera criterii de dg. >)D, DS*!, bazata pe:- baza stiintifica si empirica solida evita cunoasterea speculativa;!

- reducerea la minim a subiectivitatii utilizatorului bazata pe optiuni doctrinare!8

realizata prin promovarea ateorismului – incearca sa elimine orice aspect diferitinterpretabil de mai multi autori8 astfel, s-au eliminat:

i. termeni plurisemantici

ii. unele conceptii operationale generale nevroza vs. psihoza,

psihogen vs. endogen!iii. definitii conceptuale lapidare;esentiale; cu precizarea doar a

esentialului!

iv. simptome echivoce sau in dezacord primar e%. simptomeconsiderate de 0leuler drept primare si fundamentale in S)!

v. problematici divers interpretabile e%. etiopatologie, fizioptologie,

mecanisme fiziopatologice!

Descriptivismul $ modalitatea considerata valabila de a realiza dezideratul atecrismului

- se intentioneaza sa se lucreze aproape e%clusiv cu descrieri unic receptate si intelese de

toti, astfel: - ta%onomia categoriilor psihiatrice este redusa la simple grupari, realizatein functie de asemanari descriptibile ma+ore comune, usurinta de utilizare

- categoriile de diagnostic au doar definitii descriptive8 e%ista si

numeroase obiecti impotriva acestui ateorism prin descriptivism;ateorismul este o optiune teoretica8 ateorismul nu este consecvent, se

rezuma doar la aspectele problematice!

- ma+oritatea termenilor psihiatrici sunt plurisemantici- nu pot fi eliminate concepte cu pastrarea doar a termenului care le

defineste – nu poate fi inteles pentru ca nu e definit

- definitiile descriptive sunt e%trem de lungi



- nu pot fi eludate simptome primare –fundamentale, strict specifice unui

anume proces psihopatologic

. aliditatea – practic necunoscuta in >)D1? )D datorita absentei unui criteriu

acceptat si pertinent de validare.

)ategoriile psihiatrice cu o validitate mult mai mica si discutabila in comparatie cucategoriile medicale nepsihiatrice

>n categoriile psihiatrice psihozele functionale sunt cele mai valide si tulburarile de

peronalitate, cel mai putin valide.Se considera ca o validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este

pragmatica utila pentru diagnosticul, prognosticul evolutiei clinice si a

responsivitatii la terapia specifica!;

ecunoasterea criteriului sigur; de validare nosologica proprie entitatilordiagnostice psihiatrice duce la concluzia ca este mult mai probabil sa fie unul

psihopatologic decat unul biologic, morfologic cerebral, acesta bazandu-se pe natura

diferita a psihismului realitate psihologicaFfata de corporalitateFrealitate biologica!

)riteriile de validare a categoriilor diagnostice psihiatrice actuale ar putea fi:- categorii nosologice psihiatrice corespondente cu o validitate cel putin suficienta;

utila!8 foarte probabil, in plan conceptual, o perspectiva holistica singulara are ungestalt configuratie! coerent al ansamblului caracteristicilor unei tulburari mintale

specifice

De e%., in perspectiva holistica, tulburarea mintala cu cea mai mica validitate – tulb. de personalitate, ar fi definita prin:

a! factori etiopatogenici psihosociali si genetici cu interventie precoce si actiune

durabila si neintrerupta la varsta >!

b! dezvoltarea devianta a structurilor caracteriale ale personalitatii de la varsta >c! caracteriopatia primara severa – specificitate fiziologica si caracter definitoriu

d! pattern-uri motivationale infle%ibile dezadaptative ale comportamentului social

habituale! planul semiologic comportamental si caracterial

f! lipsa evolutiei

g! incurabilitatea

J. o!erationalitatea – instrument rapid si usor de administrat in obtinerea

rezultatelor presupune fezabilitate si usurinta in folosire!

. cate"orialitatea – categorii de diagnostic destul de bine delimitate si cu osuficienta acoperire nosologica8 permite o mare e%tensibilitate a numarului

categoriilor diagnostice. 'rezentarea multia%iala a >)D 1? concura la

completitudinea formularii diagnosticului<. !rinci!iul ierarhic – e%istent intr-o ta%onomie ideala, sistematica, e prezent in

oarecare masura in >)D 1?

D!M I" #$#

Seamana foarte mult cu >)D1? si cuprinde:1. generalitati intoductive: principii, mod de organizare si utilizare

<



&. lista categoriilor DS* >@ – prezentate identic cu >)D 1?: tresaturi clinico-

principale, asocieri specific legate de varsta, se%, cultura, evolutie, dg. diferential,

criterii de diagnostic, uneori se mai comenteaza prevalenta sau patternul familial(. prezentarea altor stari ce pot concentra atentia clinica – coduri aditionale,

diagnostic multia%ial

. apendi%uri

diagnosticul multia%ial DS* >@ "'" DS*, pag. &< - (!

"%a > – cuprinde toate tulburarile mintale si alte stari ce pot centra atentia clinica"%a >> – tulburari de personalitate sau retardul mintal se e%clud reciproc!

"%a >>> – tulburari somatice asociate

"%a >@ – probleme psihosociale si ambientale – care pot afecta diagnosticul, tratamentul,

prognosticul tulburarilor de pe a%ele > si >>."%a @ – evaluarea globala a nivelului de functionare a individului facuta cu a+utorul

scalei "=

- in unele cazuri, poate fi utila evaluarea incapacitatii sociale si profesionale si

urmarirea progresului in recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice

- pag L1<, S2="S Social and 2ccupational =unctioning "ssesment Scale!- pag L1 "A=S 6he lobal "ssesment of Aelational =unctioning!

- pag L?< Defensive =unctioning Scale

L

01conceptia clinico-nosografica.clasif. tulb.mintale.crit.validitate credibilitate dg.psih

Documents