---

DECLARA TIE DE AVERE,~(. '-}...~ / 'o,o~. :Aor~

Subsemnatul/S ubsemnata,de L?K?eI2.-1

CNP

fUDctiaLI~,

, domiciliul

,cunosdind prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere-" - ~ .1' 1) I t . -t Ica lmpreuna eu laml Ia (e,m urma oare e:.....................................

*1) Prin familie se Intelege sotul/sotia ~i copiii aftati In intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile1. TerenuriNOTA:Se VOl'dec1ara inc111siv cele aflate in alte Hiri.

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii deterenuri extravilane. daca se aHa in circuitul civil.

*2) La "Titular" se mentioneaza, In cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~inumele coproprietarilor.

2. CladiriNOTA:Se VOl'declat'a inc1usivcele aflate in alte tari.

* Categoriile indicate sunt: (1) apat1mnent; (2) casa de locuit; (3) casa de vaCat1ta;(4) spatH comerciale/deproduclie.

*2) La "Titular" se mentioneaza. In cazul blmurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar In cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~inllmele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile1. Autovchicule/autoturismc, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iabturi ~i aUe mijloace de transport

care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii

-

1

Anul Cota- Modul deAdresa sau zona Categoria* Suprafata Titularull)dobandirii parte dobandire

.-- - , .--- -r- .--- - - - - -

Adresa sau zona Categoria*Anul

SuprafataCota- Modul de Titulatulz.

dobapdirii, p.arte dobandire- r- ,-r- r--'

-, - ,- ,.--' ------,--- - -' - - -,-

Natura lVlarca Nr. de bucati Anul de fabricatie lVlodul de dobandire,

----- .----.-- .----

,.---' -' ,-- - ,--..--- ...----.---- .--- -----

- -- - -----

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~inumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoareinsumata depa~e~te5.000de curo

NOTA:Se VOl'mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dadi ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei

la momentul declararii.

III. Bunuri mobile, a caror valoare depa1je~te3.000 de euro fiecare, ~i bunuri imobile instrainate inultimele 12 luni

IV. Active financiare1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire ~i investire,

inclusiv cardurile de credit, dadi valoarea insumata a tuturor acestora depa1je!jte5.000 de euroNOTA:

*Categoriile indicate s1Int: (1) cont curent salt echivalente (ine/usiv card): (2) depozit bancar sauechivalenle; (3) fonduri de inveSli{ii sau echivalente, ille/usiv jonduri private de pensii sau aile sisteme cuacumulare (se VOl'dee/ara cele afere1lte anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investilii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturoracestora depa~e!jte5.000 £Ieeuro

NOTA:Se VOl'declara inclusiv investitiile ~iparticiparile in strainatate.

2

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimata

- -- _.

.. _..-- -FormaNatura bunului Data ]>ersoana catre care s-a Valoarea

instrainat instrainrii . instriHnat _ instrainarii- - r--..-- .----

--- - - -----

_ _. w _.'" -. ,. -. -- --'---.- .. - .Institutia care administreaza Tipul* Valuta Deschisin anul Sold/valoare la zi

. illdrcsa acesteia -r---..--- .-- .---- -r--

- - -.- c:--- -.----- ,---

.-- - ...---r-- - .--..- ,----

r--.--- ..-------- - - ..--------- ,.--- ----- ,-- ...- r---,----

*Cafegoriile indicate sunt: (1) harfii de valow'e definute (titluri de stat. certificate, obliga(iuni); (2)actiuni sau parti sociale in societa(i comerciale; (3) imprumufuri acordate in ml1nepersonal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe an:..........................................................................................................................................

,......................................................................................................................................................................................................................................................................................

NOTA:Se VOl'declat'a inclusiv cele aflate in strainatate.

V. Datorii

Debite, ipoteci, garantH emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alteasemenea bunuri, dad valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro

NOTA:Se VOl'declat'a inclusiv pasivele financiare acwnulate in strainatate.

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, dinpartea unoI' persoane, OI+ganizatii,societati comerciale, regii autonome, companiilsocietati nationale sauinstitutii pub lice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantH, decontari de cheltuieli, altele decat

Ie an1!aiatorului. a carol' valoare individuala devaseste 500 d'

*Se exceptea:::ade la declarclre cadourile ~i trata/We uzuale primite din pm'tea rudelor de gradul I ~i alil-lea

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modifidrile ~icompletarile ulterioare)

NOTA:Se VOl'declm'ainclusiv veniturile

Cine a realizat venitul

rovenite din strainatate.,,- ~ ~ --. < -- - .

Sursa venitului:l1umele, adresa

Serviciul prestat/Obicctulenerator de venit

Venitul anualincasat

1. Venituri din salarii

3

Emitent titlu/societatea in care pcrsoana este Tipul*N-umirdetithlrV Valoarca totala la zi

actionar sau asociat/beneficiar de imprumut cota de Darticivare_- - 0--- ,...---.--- - --

_. .- - - .Creditor Contractat in anul Scadentla Valoare

..- -----,--- - --

- - - - --- -- - - .

4

] . ]. Titular IfNl()FIv! I(}Ur:>_ '?

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea saucaracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarii

S~~J................................. ... ...... ---

~

r--

8.2. Sot/sotier-..--

---- - -8.3.Copii - .--- -

- ---