1

Anexa nr. 3 (Anexa nr. 2 la Normele metodologice)

UNlTATEA ADMINISTRATIV TERITORIALA DROBETA TURNU SEVERIN

CF.RTIFlCARE PRl!\IAR

0 .M(CJ{P!J)i_ SOCI)l[Ji eftctuata astiizi ...... j. ...... j. ......... .

AGENTIA NATIONALA PENTRU

PLATI ~I INSPECTIE SOCJALA

unnare a cerem nr. ................................. tlin tfata tfe ...... ;. . ..... ;. ......... .

<Domnul / doamna

I

Numele I i I ? I

Prenumele 1

I Cod numeric personal

I Cetatenia? (yomana

I !

t I

~} QNon-UE

a so6citantufui:

I I ! ! I I I I I I ! I I I

I I I I I

I I I I I I I I ' I I

~i anurne (tara) .. ......... .... .. .. ... . .. -.. -. --. -.. --. --. --• • -• • -• • • • -• • · -· --• · · · --·

Act de identitate/doveditor-- (copie ata~ta) Seria 1 ~~~~ Nr. ~1 _ i - ' ~ '-~' ~ 1 _ 1_ '

Eliberat de 1 1 I I I I l

rl Pentru cetatenii romani:

Bl - bulttin de identitate

Cl - cate de identitate

P-p~port

CIP - carte de identitate provizorie

Domiciliul/Date de contact:

Pentru cetatenii straini sau apatrizi:

PST - pennis de ~ere temporara

DI - document de identitate

PSll. - pennis de ~ere pe tennen lung

Strada I I I I I I

La data de I i I ! I I ~ ~ 0 I ~ a a ~

Pentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:

CIN - certificat inregistrare

CR - carte de rezidenta

I ! j I I I I j I I

Nr. I I Bl. Sc. Et. l__L_l Apart. I I Sector 1

Localitatea I I I ! I I I I I I l I l l I i I i

Jude\ I I I I I I I I ! l I I I I I

Telefon I I I I I Mobil I I I I 1 I I

~inta (loc de ~re obi~uita) este in afara Romaniei?

01iY ~. in localitatea .... ... .... ... ...... ... .. .. . .. .. ... .. .... . tara . .. . ...... ... ... ...... .. ....... .... . .

0 in nume propriu

0 in calil.ate tfe reprezmlant a[ farniLiei. meu

0 in ffU1UU per.wanei intfrept4Jite

Care ~a atfresat l'f'U1Ul1Ului pentro acoTtfarea:

0 fljutoru[ui sociaf

0 flfocal,iei penttu .nufinerea famiJ.iei.

0 fl;uto,ufui pentru inalfzirea focuinlei <Pentru Cap.1. ©ate tfespre persoana £rufrrpt4fit4

I I I ! I I I

I l I I I

I

I

I

2

Numele

Prenumele • 1

I Cod numeric pen onal

CetA\enia?

0 RomAnA ~i unume (\am) .

Act de ktentitate/doveditor" (copie ata,ah\)

Eliberllt de

1 Seria Nr.

La data de ~ ~ o n ~ • • ~

e1._remru_ ~~ en ll roa.tauL. CN - C<lft1fimt de n11~tcrc

e.eu~ciiUroli.~uL5:!1.IUIJ).fftmi.: Pentru cetAtmiLU.E.~...C.OOtt,J,~ .a; PST - perrn ls de ~-dere ternporara ON - cert1 fi cat lnrcg1strare

Bl - bulctin de identrtate DI - document de identitate CR - carte de reziden\6

C1 - carte de idenbtatc PSll. - pennis de ~ere pe tennen tung

CIP - car1e de identitale provizorie

p - ""'"'"""''"

Domiciliul/Date de contact:

Strada

Nr.

Localitatea

Jude\

Telefon

ls...-eacivili?

Bl.

O casatorit(a}

Qvsidw(a}

Sc. Et.

Mobil ,

D necasatorit(a}

~ Dad a locuit in afara \arii in ultimii 2 ani? Q Nu

Apart.

0 uniune conseosualcl Q desQactit(a} ID fapt

Sector

O Da {~n perioada anilor .... . .. .. .... . .... . . .. .. . .. . .. . . ...... . Tara . . .. ............. .. . ................................... .

In perioada anilor ... . .. .. .... . ... .... .. . ........ .. .. .. . . Tara ............................. .................... . ..... .

I Situatia ~olari? ~ Qaenerale Q:nedii ~oerioare

I Situal;ia profesionali? [t:::_ □::~ Et::or~ooa1 ~ Altele . . ... ....... . .... .. .... ... .. . . . . .. . .. . . ... . . .. . . .... ..... . .... ........ -. --....... -. . -.. -... · · ..

Daal a lucrat In afara \irii In ultimii 2 ani? Q Nu

O Da { ~n perioada anilor ... ... ... ..... .. ... .... ... .... .. .. . ... . Tara ........... ... ...................................... .

In perioada anilor ..... .... .......... . ........... . ...... . Tara .................... ...... .............. .. . ............ .

IVenituri totale realizate In luna anterioari depunerii cererii? lei

lated de dizabUitate? [:)u Qoa (sevoratasa actedQYe<l ftoare)

Oar.A beoeflciazll aau a beneficiat de unele drepturi de asistenti socialt? (se VO<~ octe d<wed1toore)

QNy

u~/Jm.Romnr1w Diwa1Ua..,xmtru Su5tioema..f_amiliru Ofepturi ln curs

~JJw altc IJ)n {D i,dor Sociol }

[lru~lJL&ltlnlDJJn~lJma l,OGUll\OL(L"lf:ntru...s.emnu~ anllf:UQ{) r~-------------""" "\

Cag.2, <l)at, t!,,pr, famllla p,rsomul 111,lr,ptdlit, f omu1t4 din ....... flfflNIW r,wjo,r (incfwiv pmcana fnarq,t4/tt4, ,t ... .. ... copil·

3

a) <Date tfespn partenerU{/partenera persoanei £rufrept4fite:

Numele

Prenumele

!Cod numeric personal l . . .J. LJ

I

Ceti\eflia?

0 Romina §i anume (\ara) _________ __ ______ _____ ____________ _____ ___ ________ ____________ ___ ___ _

Act de identitate/doveditor- ( copie ata~ati) I I I I I Seria I I I I Nr. I I I I I I

Eliberat de 1 I I I I I I I I I I I I I I I I La data de L.._._ 1 I

I

...J (z z) (I I) la • • •I

Caci a locuit in afara \irii in ultimii 2 ani? I I Nu -Qoa

f n perioada anilor ................................... .... Jara __ . __ . __ ___ . ___ ____ ___________ ___________ _____ _ . __ . __ _ ..

in perioada anilor _______________________________________ Jara ----- . --- -- --- --- . -- -- ---- . -- -- -- --- --. --- -- ---- ---- ----

Situa\ja ,colari? I i ara studii r-)Jenerale I lrnedii ~u~rioare ..- ..- ..-

~ !salariat lnPnsionar isomer - - .-

Situa\ja profesionala? &ndenendent Buerator aarieol luerator ocazional V - - -Altele ___________ . _____ . __ . __ . __ . __ . __ . __ . __ . __ . __ . __ . _____ . _____ . ___ __ . ___________ _______ _________ __

Daca a lucrat in afara tirii in ultimii 2 ani? Q Nu

ooa f n perioada anilor ..... . ... ..... ... ........ ....... ..... .. Jara --- --- -- ---- --- --. -----. --- ----- . -- --- ---- --- -- --- --- ---

In perioada anilor _____________________ __ ______ __ ________ Jara _____ . ____ _ . __ . __ . __ ___ . __ __ ___ ___ ________ ___ _____ . ____ _

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii ? I i I I I lei

I Grad de dizabilitate? c:)>a (se vor atasa acte doveditoare)

6) <Date tfespre copiii persoanei itulrept.4!-ite:

I 1. Numele I I I I I I I I I I I I I I l I ' I I I I I I

Prenurnele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

!Cod numeric personal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

!Act de identitate/doveditor- (eoeie ata¥ta} I I I i 1 Seria 1 I I I Nr. I I I I I I

..- ..- -Rela\ia de rudenie cu lcooil natural k;ooil adootat icooil in nlasarnent familial - r - icooil incredintat sore adootie persoana lndreptititi? lcooil in tutela k;ooil in euratela

D rescolar I ~ lev els. I -VIII }{ ~eoala nr _____ _______ _______ ____ ____ ___ _____ ___ Situa\ja , colari? I ~ara studii D iev els.IX-XII Loe. __ . __ . _____ . __ . ___ ________ ____ __ . ___ -- . --· ..

I Grad de dizabilitate? ~ I ~ a (se vor atasa acte doveditoare)

Daci beneficiaz.A de unele drepturi de asistentA socialA? (se voc ata~ acte d011editoare)

~ !Ja1 din alte Jari ~ a.din Romania

I Numele

2. Prenumele j j j j

I I I I

!Cod numeric personal 1 1 1 1

!Act de identitate/dovedito.,.. (eopie ata~atA)

Rela\ia de rudenie cu Qopil natural

persoana indrepti\ti? Qopil Tn tutela

Situa\ia ~colari?

I Grad de dizabilitate?

[>reseolar

Q ara studii

I

I

I

j j I j I I j I I j I j I j j I j I I

I I I I j I j I I I j I j j j I j I I

j j I I I I I I I I I I I I j ! I I I

I I I j 1 Seria 1 I j I Nr. I j I j I I

l)opil adoptat l)opil Tn Rtasarnent familial

l)opil Tn euratela l)opil Tneredin@t spre adoope

[)elev els. I -VIII }{ Scoala nr. .................. .. ................ .

[)e1ev els.IX-XII Loe ... ... .. ... ....... .. .......... ........... ... .

c::)>a (se vor atasa acte doveditoare)

Daci beneficiazi de unele drepturi de asistenta sociali? (se vor a~ acte dcwedtoare)

~ [l:>a. din alte ~ri [l:>a,din Romania

I

I

I

j

I Numele

3. Prenumele I 1 j I j I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

j I j I I I I I j I I I I I I i I I I I I I I I I

!Cod numeric personal i 1 1 1 1

!Act de identitate/dovedito.,.. (eopie ata~ata)

Relatia de rudenie cu Qopil natural

persoana indreptitti? Qopil Tn Mela

Situa\ja ~colari?

'Grad de dizabilitate?

r:}preseolar

Q arastudii

I I l I I I I I I I I I I 1

I I I I I Seria I i j I Nr. I I I I I I

Qopil adoptat

Qopil Tn euratela

Qopil Tn plasarnent familial

Qopil incredin@t spre adoppe

[)e1ev els. I -VIII }{ Scoala nr. ... .................. ..... .......... .

[)elev els.IX-XII Loe .. ... ...... ........ ... ........ ...... ...... .. .

c::)>a (se vor atasa acte doveditoare)

Daci beneficiazi de unele drepturi de asistenta sociali? (se vor ala~ acte dcwedtoare)

~ [l:>a. din alte ~ri [l:>a,din Romania

I Numele

~- Prenumele I I I I I I I I I I I I I i I I I I I I

I I I I I j I I I I I I I I I I I I I I

jcoc1 numeric personal 1 1 1 1

!Act de identitate/dovedito.,.. (eopie ata~atA)

~ooil natural ,111111

I I I I I I I I I I I I I

I I I I Seria j 1 I Nr. I I I

- -conil adootat ~onil Tn olasarnent familial --

I I

I I

I I

Rela\ia de rudenie cu penoanaindrepti\iti? icooil Tn tutela r.onil Tn euratela c oDil incredintat sore adon~

Situatia tcolari? [)preseolar

Qara studii

[)e1ev els. I -VIII }{~eoala nr. ... .... ... ..... .. ... ...... .. ...... .. .

[)e1ev els .IX-XII Loe .. ...... .. .. .. ...... ....... ............. ... . .

I Grad de dizabilitate? !Ju c::)>a cse voe atooa acte doyedtoare)

Daci beneficiazi de unele drepturi de ■sistenti sociali? (se vor ala~ acte dcwedk>aro)

~ [I>■, din alto Uiti [l:>■,din Romania

c) <Date daprt afefaiu pmoane majorr din familia pmoanei ttufr,pt41ite: 4

:

5

1. Numele

Prenumele

I Cod numeric personal I i

I Cetiitenia?

r7Bomana I t :..-UE } ~i anume (Iara} . . . . . . . . . . . . . . . _ . ___ ____ ___ _

Act de identitate/doveditor" (copie ata!l'atii) 1 1 1 Eliberat de I I I I I I I I I I I I I I

I I Seria I I I I Nr. I I I I I : I

! I I La data de I i ! ' I I I (z z) (I n lit a a al

Daca a locui! in afara tarii in ultimii 2 ani? Q Nu O Da {~n perioada anilor ..... ......... .. ..... ....... .... ...... .

In perioada anilor ... ..... .... ... .. .. ....... ....... ..... .

Tara .. .......... ..... ........... .. .. .. .... .... .. ... ..... ... .

Tara ..... ... ... ...... ..... .... ... ..... ..... .. ...... ..... ... .

Situatia §Colari? Qara studii I ~enerale Qmedii [}uoerioare

Situatia profesionali? Daiarnt ~ pensionar - somer ~ On:deoendent - lucrator aaricol - lucrator ocazional ~

Altele ·· ·· ·· ····· ·· ···~··· ·· ····· · ···· ·· ···· ··· ···=· · ····· · ·· · ·· ·· · · ··· ·· · ·· · ···· · · ·· · ·· · ·· ····

Daci a lucrat in afara tiirii in ultimii 2 ani? Q Nu

O Da {~n perioada anilor ········ ··· ······· ····· ··=·· ······ ·· Tara .. ...... ............ ...... ..... ..... ... ... .. ....... .... .

In perioada anilor ...... ..... ..... ...... .. ... ..... ...... . Tara ...... ....... ........ .... .. ... ... ........ .... ..... ..... .

Venituri totale realizate in luna anterioari depunerii cererii ? 1 1 1 1 , lei

jGrad de dizabilitate? [)u pea (se vor atasa acte doveditoare)

2. Numele

Prenumele 1

I I I I I I I ! I I ! I I I

I I I I i I ! I i I I I I

I Cod numeric personal I I ! I I I I I

1

Ceti1enia? - -. [}Romana

l?i anurne (tara} .. ..... ... ... . ... ... ...... ... .. .. . ..... . ... .... ... .. .. .... . ..... .... .

Act de identitate/doveditor" (copie ata!l'atii) ! I I I Seria 1 1 1 1 Nr. 1'----=--i __._1~'----1 _ ,_ ,_

Eliberat de 1 1 1 I i la data de I ! ! ! L.__-'--....__----::-'-,--L------,-z z a a a a

Daci a locuit in afara \iirii in ultimii 2 ani? ~ O Da {~n perioada anilor ......... .. ................ ...... .... . .

In perioada anilor ........ ...... ........ ..... .. ... ...... .

Tara ......... ....... .. .. .... .......... .. ...... .. ....... .... .

Tara .... .... .. ... .... ..... ...... .......... ...... ... .. .. .... .

I Situatia ~ri? r-}Qenerale - nmedii l7superioare

Situaiia profesionali? ~:· t - roensionar ~mer ~ ~ ndent : lucrator aaricol ~rator ocazional ~

Altele ... ......... .... ....... .. .. ... .... .... ...... ......... ......... .. .... .... .. .... ... ... .... ..... . .

Daci a lucra! in afara t,irii in ultimii 2 ani? 0 Nu O Da {~n perioada anilor .. .... .. ... ... ....... .. ......... .... .. .

In perioada anilor .. ... ....... .... ... .... ... .. ..... .. ... .

Tara .. .. .. ... ........ ... ..... ... .... .............. .. .. ..... .

Tara ... ........ ......... ........ .... ........ .......... .... . .

Venituri totale realizate in luna anterioari depunerii cererii ? I I I I lei I

jGrad de dizabilitate? [)u □Da (se vor atasa acle doveditoare)

6

Numekt

3 · Prem.mete

@:od ntameric _personnl

f "i-5:~-=- -H!.-UE } ,1 onuroo (~ra) . . . . . .

identitateldowdi~ (copie ata,ati) Seria Nr. at de La data de

(Jt'1(1 t1,<t• ••L

Dad a locuit in afara \jrii in uttimii 2 ani? ~ n o.{~" perioada anilor . .. .. .. ..... .. ... ... .. . .. .... .. ..... . . .

In perioada anilor .. .. ...... .. ........... ...... .... . .... .

Tara .. ... ......... .. ............ .. ... ......... .. ...... ... .. .

Tara . ... ..... . ..................................... ... ..... .

1Situa\ia fC(Jlari? [rrastudii [:}generale ~ ~t Bpension~ R~r QiU®Ot

Srtua\ja profesionali? ~ndentlucratorricollucrator ocazional ~ Altele ..... ...... .......... .. .... ... ... .. ....... ... ........ ...... ..... . .. .. . ... .. ................. .. .

Daci • lucrat in af•• \irii in ultimii 2 ani? Q Nu Qo. {~" perioada anilor ..... ......... ... .. ... .. .... . ..... ..... Tara ......... ... .. .... . . .. .... ... ... .... . ... . .. ... .. . .. .. .. .

In perioada anilor .. ....... ... ............... .. ........ .. Tara ... .............. ... .... . . .. ............ . ........ ... .. . .

Venituri totale realizate in luna anterioari depunerii cererii ? lei

I Grad de diz.abilitate? □Da (se vor atasa acle dovedtoare)

Numele

Prenurnele

I Cod nwneric personal

Act de identitateldoveditor'" (copie aw;ati) Efrberat de ,

~ ~ - __.___.__...... ___ _

I I

[)acj • locwt in afar■ tirii in uttimii 2 ■ni? ~ Qo.t { J n porioada anilor . ....... .. .. ........... ........ ...... . .

Jn porioada anilor .... .... ..... . .. ... .. .. ..... . ......... .

Seria Nr. La data de

t I •

Tara ...... .. ... .. ....... .. .... .. .... . ..... .. .. .. ...... ... .. .

Tara . .. ... ... ... . ............. .... ...... ... .. .. .. .. ..... .

~ fC(JWi ? 011,_a §ludii CJ@@rn.!Q ~u ~

[~ P<~~ ? Et;:~, . ~~~w J:};:~~~-~ l°~ji:::::.:::.- 2 oN7 0 11u Tara .. ____ .. _ _ _ .. _ .. .. .... .

•

l l In r~ 1H1 ik>t •. • .. ..... .. .. .. •. ... {aru ........................................ ..... ..

[vemturi-.,,..._ re.w~t• 1n luna _,. .. ,~,i ctepunetU ;.,.,u ? _ _ ___ _ a..--=·========== [o,ad • ~ 1 Du 11>4' vt.11 t\h1tA ~tte "~"M!.K\\m)

Cflo, 3. In contin1111r, u wr COM"pf,tn d~,. prMnil h,o,in," fa•tlili/pmoarw, .ri"P" ind'rrptiJtit4.·

7

~04"4 smpri fnd"rrptti/ita C,,cuie1te:

D singunl 0 1rnpreun1' cu olti'I persoana sinQuri'I sau familie

'M cxfe[ fucuinta.: ']!J9imul iuriau al ~,cuintei Casi\ cu curie B Propriet.ate personal:i GAS<'\ fAra curie

~

1 ccm1crl:\ I in Tnchiricre nublic/Privat Aoartarnent la bloc 2 camere I Allele .. ......... ................. ... ...... ....... Locuin i\ social.'\ ► ◄ 3 carncre Modul de doblmdire al locuintei

Locuin A de serv,ciu '1 camere B Curnp::irare Locuint(I de necesitate

~ > 4 carnere Mostenire

lnstitu ionahzaVnu are locuinta I_, Allele .... ...... ··· ···· ··· ···· ······ ·····.··--·~····

·1 muf focuinui

C TIPA construc\ia cu atructura de rezistentA din beton armat, metal, lemn, piatrai, dram~ am sau din orice alte materiale rezultate ln urma unui tratament termic silsau chimic

L TIP B constructia cu pereti exteriori din dramidai neard sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic silsau chimic

<l)aai an &u:heiata r,olita Ill asigura.re a locu.intei?

~ Qoa. la societatea ··---············- --····················--····--···--····---······--··-···········

Nr. politi ···-···········-············-············-······ Valabili de la ···-············-····· La ···········-···········- ··· <Daai r,ol#a. a.a,r,erti. riscurile o6lit,a.torii ( cutreniur. alunediri Le term. imaufal,ii)

n Nu n oa

'Fa.-i6a,ji,en04na singurti. ituf~tatil.ii se inail.zeste cu:

I I ENERGIE lERMICA Denurnire fumizor I I I I I I I I I I I I I I I I I

Codul titularului de contract I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

□ GAZE NA TURALE Denumire fumizor I I I I I I I I I I I I I I I I

Codul client I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ~

COMBUSTIBILI SOLIZI SI UCHIZI llemne. cirbuni. combustibili ~trolieri) - ENERGIE B..ECTRICA Denurnire fumizor I I I I I I I I I I I I I I I I I I -- Codul client I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Cap. 4. in acest Capito{ se wr compfeta tfatefe priwuf toate wniturile ii 6unurile famifzn/persoanei .si1rgure int[~ in Cuna. ......................... . ..

In conformitale cu prevederile art. 8 alin (1) din legea nr.416/2001 , ,,La stabilirea venitului net lunar al familiei sau. dupfJ caz. al persoanei singure se iau in considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat in tuna anterioara depuneni cererii, inclusiv cele care prov in din drepturi de asigurtiri sociale de stat, asigurl'J ri de $Oma), indemnizaf ii, aloca{ii !ji ajutoare cu ca racter permanent, indiferent de bugetul din care se suporta, obligafii legate de intrefinere $i alte creante legate. cu excep(,a alocaµel pentru sustinerea familiei , prev{Jzuta de Legea nr. 27712010, republicata, cu modifictirile $i completJrile ultenoare. a alocatfel de stat pentru copii , prevazuta de Legea nr. 6111993, republicata, cu modific{Jrile $i complettirile utterioare. a

bugetulul personal complementar prev{Jzu/ de Legea nr. 44812006 privind protecfia $i promovarea drepturilor persoanetor cu h:;ncJ1r;;Jp, republlcatfJ , cu modlfic/!Jrlle §I completl'Jrile u/terioare, a ajutoarelor de stat acordate in baza Ordonan(ei Guvemului n, 1412010 prlvlnd mfJsurl flnanclare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate productitorilor agrico//, inceptind cu anul 2()1 0. oprobat!J cu modlflcfJrl !JI complet[lri prin Legea nr. 7412010. cu completflrile u/terioare. a burselor ~colare a sum~~or acordotQ In bow ort. 51 a/In. (2) din Legea educaf/e/ nafiona/e nr. 112011 . C!I modifictirile !$1 complet~)nle uftenoa~ . ,i¾

t tlmulontulu/ educational ofent, conform prevederi/or Legii nr. 2481'2015. cu modificfJrilc !llterioare. S!lb fom1.~ de r,chet so,..--,~, vmtm $l1m11fllf<1n p11,1lclpftrl/ Tn Tnvti(/Jmt111t11/ pre!jcolar a copiilor proveni(i din fc1mllii delavon:att> d sprijinulul financiar f>r1, 11Jm l tJtJ Holilr/Jr<1r1 G11vom11l11/ nr. 1 488/2004 priv1nd aproba,ea criteriilor $i a cuancwnului sprijinulul fin.Jnciar ce se licor<I/J 11/ovllor In caclrul Programu/11/ national de protectle soc/ala "Bani de llceu" cu m0<f1t,c.)n/e ~1 <°\"mplt't,~rlle 11111,w,,,,,, 11 twmo/or acor<lattJ In baw Program11/u/ national de procec tle soc/ala "Bursa prol~slom.11.a · pn.'~Jw t (-foe lfr;ttirt, ,1,1, ( 11Nflfll11l11/ 111 1 0{}2./20 12 1u1vmrl ,noc/nl!laton rlo s11t1ve11(1()mI,e cit,' cM111 st,1t ,1 C(\'Uvn/of f>t)-(>(n.1 t 'it' H1 t.\l 1~

t,,,,, 11,, ,11,1,1/i /111t,tf11r1tinf11I r1mfue11mnl, 1,rr1 r;w11 ~I vonlt11rilo otJtlr111ta din act/VltMile cu caractor ocazlomtl r!t.~sl-~$tlfMtJ dt~ 111,,,11 Ir, 1,t111<11r1II11 I 1,011 m fj')/101 I 11rlvlml 111w 1C/l flffJ£1 1111nr nctMlll /1 cu c111 tIcto1 OCM l(ln.t/ df)-Sf~ wtih: ck• l titt;'n. rt'f.)<lb/tl'i~t~ •

Categoria de venlturl Acte Venitul

Cod dovedltoare• realizat•• lei

VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesil llberale veniturlle obtlnute din exercltarea profeslilor medicale, de avocat, notar, auditor flnanclar, consultant fiscal, expert contabil, contabll autorlzat, consultant de plasament in valori moblliare, arhitect sau a altor profesll reglementate, desflh1urate i n mod indeoendent in conditllle leC1il

2 Veniturl comerclale provenite din fapte de comert ale contrlbuabllllor, din adeverinta prestarl de servicii , precum $1 din practicarea unel meserii eliberata de

Adm. financiara 3 Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor de proprietate

intelectuala provin din brevete de inventie, desene $i modele, mostre, marci de fabrica ~i de comert, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor $i drepturi conexe dreptului de autor $i altele asemenea

SALARIUL ~I AL TE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obtinut pe baza de contract de munca/raport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap adeverinta eliberata de

6 Salariul asistentului maternal angajator 7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa adeverinta

desfa$oare o activitate independenta eliberata de Adm. financiara

9 lndemnizatia de $Omaj $i/sau venit lunar de completare mandat po$tal /extras de conU decizie

10 lndemnizati ile din activitati desfa$urate ca urmare a unei functii de demnitate oublica stabilite ootrivit leaii

11 lndemnizatii din activitati desfa$urate ca urmare a unei functii alese in cadrul oersoanelor iuridice fara scoo oatrimonial

12 Drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile, sporurile $i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii

13 lndemnizatia lunara bruta, precum l}i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societati na\jonale, societati comerciale la care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este actionar majoritar, precum $i la regiile autonome

14 Remunera\ja obtinuta de directori in baza unui contract de mandat conform orevederilor leaii societatilor comerciale

15 Remuneratia primita de pre$edintele asociatiei de proprietari sau de alte persoane, in baza contractului de mandat, potrivit legii privind infiintarea, adeverinta

organizarea $i functionarea asociatiilor de proprietari eliberata de Adm. financiara

16 Sumele prlmite de membrll fondatorl al socletatllor comerclale constituite orln subscrlotie oubllca

17 Sumele primlte de reprezentantil in adunarea generala a actlonarilor, in conslllul de admlnlstratle, membrll dlrectoratulul t,I al conslllulul de R IJ- ~-ihere nrecum sl in comlsla de cenzorl

18 Sumelo primlte de reprezentantll in organlsme tripartite, potrlvlt legll

19 lndemnlzatla lunara a asoclatulul unlc, la nlvelul valorll lnscrlse in l,iAclMatlA de iu:tlnudl rl soclale

20 Sumele acordate de organlzatll nonprofit t;I do alte entltatl neplatltoare de lmpozlt pe profit , poato llmlta do 2,6 orl nlvolul logal stablllt pentru lndomnlzatla prlmlt6 po porloada delogArll ti dotaolirll In alta localltate, in tarA ti l n atrAln6tate, In lnteroaul aorvlclulul, pontru aalarlatll din lnstltutllle

8 publlce

Cotouo rla do vonlturl Aclo Venitul

Cod dovotlitoare* realizat .. lei

21 lndemn lzat la nd m lnlslralorl lo r, proo um 91 otmrn din profll ul not ouvonlto admlnletratorll o r soc lol fl \ll o r comoro lnlo potrtvlt oc t.ulul cons tltutlv BIHi

s tahllltn n <> nn1111nro n nn11nrn l ll a n r t ln 11. nr ll nr

22 Sumo rcprozont~nd snlo rll tHHI d lforon\o do so lorll otuh lllto In baza unor

hotttr~ri judocM orc9t l rl\mnso dofl111tlv o !J I lrovooa bll o, p roc um "' adovorlntlt

., ,-1,,., 11.,. " m"' n ,-n-.tn r n c u ,.,r11 ,- n1n dn ln fl n tl o ollborot.a do

23 lndcnrn lz:lt lilo luna ro plM lto co nfonn log ll do ong ajnto rl po porl oada do Adm . flnanciar~

" cc oncunmt~. l'l tobll llo conform controctulul lncllvldunl do munctl

24 Once al to l!l um o sou nvontaj o do noturii solarlol o ori as lrnllato salorlllo r ln

voctoro :1 impunorll

VENITURI DIN CEOAREA FOLOSINTEI BUNURILOR

25 Von iturllo, tn ban i $l/5ou in nature\ , prov enind din codaroa fo lo-sln~el adoverlnta bunurilor m obile , 1 imobllo, ob\lnute do catre propriotar, uzufructuar sa u oll berata do alt dot lnMor legal, allele decat venlturile din activ ita\l lndependente Adm . fl nanc lar~

VENITURI DIN INVESTITII

26 Divldondc

27 Vcnitu ri impozabi le din dobanzi

28 Ca~t lg uri d in transferul titlurilor de valoare adeverlnta

29 Ven ituri d in operatlunl de vanzare-cumparare de valuta la termen , pe baza ellberata de

de cont ract, precum ~i orice alte operatiuni similare Adm. flna nciara

30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE ST AT

31 Pensia pentru limita de varsta

32 Pensia ant lcipata mandat po$tal 33 Pensla anticipata pa,tiala /extras de con t/

34 Pens ia de invaliditate decizie

35 Pensla de urma~

PENSII AGRJCUL TORI

36 Pens ie agricultor m andat po$ta l 37 lndemnizalia min ima pentru pensionari /extras de cont/

decizie

PENSII MILITARE

38 Penale de sorv iciu

Z-9 Pcnsia do invalid itate mandat po~tal

40 Pcnsla de urmat /oxtras do co nt/

41 Ponela 1.0 .V.R. dec lzio

INDEMNIZATII

"2 lndc,mnlut,la pt. porsoanole care fj l -au pierdut tota l sau partial capaclt atea d@ munct ca urm are a part lclparll la rcvolutie t; i pt . urma1;II acestora mandat p°'to l

/extras de cof1t/

'4Z lndc,mnlu\J• dti ln•otltor pen tm penslonarl gr. 1 lnvall ct ltate/nevltd torl declzle h.1inAir.1H> arav

44 lnd♦mn11•t1• J,}tj tH I U lncapac ltarna lomporara do munci ade,•erlntt\ a11n :1lato r

« •~~omn11•tJ• l11na,1 pantru ac ll vltntea do ll hor-profos lonlst ~ artlQ tllor l nl.o, orbt.J •• ,, 01oe.u1an t1

INOHANllA (U fJI 6TIMtJl.flH E N l tffRIJ CRl£ijTERE A CO PILULUI ,(f, lndcm1nl1•V• p-0ntrn m11 U1rn lt 1tl u actov.,r1n\.\

-47 lndo1r1ttl1•ti• p~rntru c ntftunHt r.11 11ll11l1AI pAnll lrt va ra li1 et a 2 • 11 11 .l u11 I I , I IHI lU\1_<1 r

"HUI« a' P,().f ta I .Cti Stlm1,h,nt llm arltl a 1r1 •n r\Jtt /1t l(t raa do oontl

9 49 ln d emnln1\_1 1 ti Mj111011ru p t.1 11lr11 r. ro ,111r u r:o pll11 h1 I 0 11 h tH11ll 11111)

tleo lJIO

Categoria de venituri Acte Venitul

Cod doveditoare• real izat** lei

INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT

50 lndemnizatia lunara acordata magistratilor inlaturatl din justitie din considerente oolitice mandat po,tal

51 lndemnizatia lunara acordata persoanelor persecutate din motive politice /extras de cont/ sau etnice decizie

52 lndemnizatia, sporul sau renta acordata invallzilor, veteranilor ,i vaduvelor de razboi

53 lndemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii in perioada 1950 - 1961

54 lndemnizatia lunara pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creatie, legal constituite ,1 recunoscute ca persoane juridice

mandat po,tal Ide uti l itat,:, n11bli f"'. ~ 55 lndemnizatia lunara pentru persoanele cu handicap /extras de cont/

56 lndemnizatia cuvenita revolutionarilor decizie

57 lndemnizatia de merit acordata in temeiul Legii nr.118/2002

58 Renta viagera pentru sportivi

59 lndemnizatie lunara de hrana pentru adulti fi copii infectati cu HIV sau bolnavi de SIDA

VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE*

60 Venituri din cultivarea $i valorificarea florilor, legumelor $i zarzavaturilor, in sere $i solarii special destinate acestor scopuri $i/sau in sistem irigat adeverinta

eliberata de 61 Venituri din cultivarea $i valorificarea arbu$tilor, plantelor decorative $i Adm. financ iara

ciuoercilor 62 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole $i pomicole $i altele

asemenea adeverinta 63 Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa recoltare, in

eliberata de stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate privata sau luate in

Adm. financiara arenda, catre unitati specializate pentru colectare, unitati de procesare industriala sau catre alte unitati , pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII $1 DIN JOCURI DE NOROC

64 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri adeverinta

65 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind C3$tigurile realizate ca urmare a eliberata de participarii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot Adm. financiara

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIET A JILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL $1 AL DEZMEMBRAMINTELOR ACESTUIA

66 Venituri din transferul dreptului de proprietate $i al dezmembramintelor adeverinta

acestuia, altele decat cele cu cu titlu de mo$tenire eliberata de Adm. financiara

VENITURI DIN ALTE SURSE

67 Prime de asigurari suportate de o persoana fizica independenta sau de orice alta entitate, in cadrul unei activitati pentru o persoana fizica in legatura cu care suportatorul nu are o relat ie generatoare de venituri d in

'!Ci.::tl::irii

68 ca,tiguri primite de la socletatlle de aslgurari , ca urmare a contractului de aslgurare inchelat intre partl cu ocazla t ragerllor de amortlzare

adeverlnta 69 Venituri , sub forma diferentelor de pret pentru anumite bunuri , servicll ti ellberata de

alte drepturi, primite de persoanele fizlce penslonarl, fottl salarlatl , Adm. fi nanclara potrlvlt clauzelor contractulul de muncA sau fn baza unor legl speclale

70 Venltu rl prlmlte de persoanele flzlco reprozentand onoraril din activ ltatea de arbltral r.nmorclal

71 Veniturl din alte surso sunt orlce venlturl ldontlflcato ca fllnd impozablle

10

Ll

Cod Categorla de venlturl Acte Venitul doveditoare• realizat*" lei

VENITURI OBJINUTE DIN STRAINATATE

72 Venlturi obtinute din stralnatate Contract de munca

ALOCATII*

73 Alocatia lunara de plasament mandat po,;tal /extras de cont/ ldecizie

74 Alocatia de intretinere Hot~rflre iudeclitoreasca

AJUTOARE

75 Ajutorul banesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de mandat po!jtal munca in perioada efectuarii unei pedepse privative de libertate /extras de cont/

decizie

AL TE SURSE DE VENIT*

76 Depozite bancare

77 Renta viagera agricola adeverinta eliberata de

78 Alte venituri Adm. financiara

FAMILIA/PERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCA? (se vor mentiona natura lor !ji valoarea)

79 80

!VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

IVENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

gt"aailug~ sinprl&uftrpt4ptlle#M tn~

~ illlll6iu D Cladiri sau spatii locative, altele decat locuinta de domiciliu si anexele gospodaresti

D Terenuri de imprejmuire a locuintei si curtea aferenta si alte terenuri intravilane care depasesc 1.000 mp

in zona urbana si 2.000 mp in zona rurala

~ ""'6iu. ajliJu tn st4n lefan4ionan D Autoturism si/sau motocicleta cu o vechime mai mica de 10 ani

D Doua sau mai multe autoturisme si/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani

D Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice tel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze

D Salupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi

D Utilaje agricole: tractor, comblna autopropulsata

D Utilaje de prelucrare agrlcola: presa de ulel, moara de cereale

D Utilale de prelucrat lemnul: gater sau alte utllaje actlonate hldraullc, mecanlc sau electric

tt.m,,,,,f,. """"4f, 1i z,4s4ri tfin ,---h-:.;

1 GrfJu comun (ha) 2 GrfJu dur (ha) 3 Secara (ha) 4 Orz (ha) 5 Orzoaica (ha) 6 Ov~z (ha) 7 Amestecuri de cereale de vara (ha) 8 Porumb boabe (ha) 9 Orez (ha) 10 Alte cereale (ha) 11 Maz~re fasole de cflmp el lupin dulce (ha) 12 Linte n~ut si mazariche (ha)

13 Alta culturi proteice (ha) 14 Cartofi (ha) 15 Sfecla de zahar - fara seminceri (ha) 16 Rapita (ha) 17 Floarea soarelui (ha) 18 Soia (ha) 19 In pentru ulei (ha) 20 Allele (ricin mac, mustar, s.a) (ha) 21 Hamei (fara seminceri) (ha) 22 Tutun (ha) 23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) 24 In pentru fibra (ha) 25 Canepa (ha) 26 Alte culturi industriale( inclusiv in,canepa pt. fibra) (ha) 27 Lequme proaspete, pepeni, capsuni in camp (ha) 28 Lequme proaspete, pepeni,capsuni in qradina (ha) 29 Lequme proaspete, pepeni,capsuni in sistem proteiat (ha) 30 Ciuperci (100 m2) 31 Flori, plante ornamentale cult. in aer liber (ha) 32 Flori , plante ornamentale cult . in sist. protejat 33 Seminte de iarba (qraminee si lequmin.furai) (ha) 34 Alte seminte (pt hortic,cult arabile fara cereale,cartofi ,oleaqinoase) (ha) 35 Culturi furaiere radacinoase (sfecla furaiera, napi, morcovi furajeri) (ha) 36 Porumb furaier pentru siloz (ha) 37 Alte cereale pentru siloz (ha) 38 Alte plante furaiere (ha) 39 Terenuri productive si necultivate (ha) 40 Alte culturi arabile neincluse (ha) 41 Pajisti si pasuni permanente (ha) 42 Pasuni sarace, de obicei nefertilizate si necultivate (ha) 43 Livezi de mar, par (ha) 44 Livezi de prun, piersic, cais, cires (ha) 45 Livezi de nuc, alun, miqdal, castan (ha) 46 Livezi de coacaz, smochin, zmeur (ha) 47 Struguri pentru masa (ha) 48 Struguri pentru vin de calitate (ha) 49 Struquri pentru vin de masa (ha) 50 Pepiniere fara silvicultura (ha) 51 Alte culturi permanente(rachita, salcie) (ha) 52 Cabaline (buc.) 53 Vitei pt inqrasat 54 Vitei sub un an (buc.) 55 Taurasi de la 1 la 2 ani (buc.) 56 Vitele de la 1 la 2 ani (buc.) 57 Taurasi de 2 ani si mai mult (buc.) 58 Juninci de reproductie (buc. ) 59 Vitele pt inqrasat (buc.) 60 Vaci de lapte (buc.) 61 Vaci de lapte la reforma (buc.) 62 Alte vaci (buc.) 63 Stupi (buc.) 64 lepuri, femele pt. orasila (buc.) 65 Caprine femele ot. prasila (buc.) 66 Alte caprine (buc.) 67 Oi mame (buc.) 68 Alte ovine (buc .) 69 Purcei (buc.) 70 Scroafe pt reproductle (buc.) 71 Porci pt Jngr~$al (buc.) 72 Alte porcine (buc.) 73 Pui de came (buc.) 74 Gaini ouatoare (buc.) 75 Alte pi:isari (buc. )

12

13

Cap.5. Stana de siinatate a persoanei singure/mem6rifor fiimiliei sau pmoanei inarept4fite

Cap. 6. - ¾evoi speciafe afe persoanei singurelmem6rifor familiei sau. persoanei itufrq,t#tite

Cap. 7. - Afte aspecte

Cap. 8.- Ccmc(uzii

aconlarea SepropUDe

neaoordarea

MCYI1V A TJA:

AM LlJAT LA ClJNOSTINTA SOl,JCITANT --------

Sl':MNATCJRA --------

iNTOCMIT ---------

SEMNATURA --------

14

Se a~a unn4toarefe tfocumente:

I.

2.

3.

4.

s. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

•• • • • .• • •••• ,, • . •••. • , . •• ,,,1,,, •• , ••. •• • • ••••••• . , •••••.•••.•••.•• , •• , •• • • • • .••••••• • •• • , ••• , • • ••.• •• •.• • ••• •• •••••• •. •• ..• .••

··· ·· ········ ···· ·· ······· ··· ····· ····· ······· ················· ············· ····· ······ ···· ·· ··· ···· ······· ········· ··· ···· ···· ··· ·······•· ·· ··· ··· ·· ···· ·· ··· ·· ··· ······ ··· ····· ················ ·· ·· ······ ······ ····· ·· ······· ················· ·· ··· ·· ··· ····

··· ······· ···· ··· ······· ···· ······ ···· ···· ········ ····· ···· ········ ·· ······· ······ ·· ······· ·················· ··············· ··· ·· ······ ······ ···· ····································· ······································ ·· ······ ··· ······· ·· ······ ········

········· ········· ·· ···· ··· ······ ··· ······· ·························· ··· ············· ····· ············ ··· ······· ·· ······· ····· · ················ ················· ················· ···· ···· ·· ····· ········ ·· ·· ····· ······ ···· ···· ···· ······ ·· ·· ··· ··········· ··· ········ ····· ·· ······························· ·· ··· ··· ······ ······ ···· ·· ······· ···· ······· ···· ······ ··· ···· ······· ·· ······· ····

······· ···· ··· ·· ··· ·· ······ ·········· ················· ··········· ······· ······ ········ ·· ··· ······ ················ ······· ···· ··· ··· ·· ·· ········· ·· ············ ··········· ·········· ····· ···· ··· ····· ······ ····· ·················· ········ ······ ····· ·········· .... , ................ ... .... .... .......... ... ....... .... . , .. ..... ... .... ...... .. ....... .................. .. .. ..... ... ........ .

Am luat la cuno~tinta ca informatiile din prezenta ancheta sociala vor fi prelucrate conform Regulamentului (UE) 2016/679 din 27 aprilie 2016 privind protecfia persoanelor fi zice in ceea ce prive~te prelucrarea clatelor cu caracter personal ~i privind libcra circulatic a accstor date.

Data ................. ... . Semn~tura ......... .. .......... .. ...... ..