Noţiuni de Protetică Dentară

C U R S U L 1-2

Afecţiunile coroanelor dentare

Prin afecţiuni coronare se înţeleg modificările morfologiei şi aspectului coroanei unui dinte, modificări ce privesc integritatea, forma, numărul, volumul, poziţia, structura sau culoarea.

Din punct de vedere al clasificării acestor afecţiuni prezentăm clasificarea: după şcoala de Bucureşti a profesorului Ene şi după şcoala franceză a profesorului Magitot.

Ene, clasifică afecţiunile coronare în două mari clase:1) Leziuni coronare cu lipsă de substanţă

caria dentară traumatisme (fracturi) abrazia dentară displaziile şi eroziunile dentare

2) Leziuni coronare fără lipsă de substanţă anomaliile dentare de număr forma volum culoare poziţie

După şcoala franceză1) - distrofii primare- cicatriciale (prezente în momentul erupţiei, care nu mai evoluează)

A.) modificări: număr volum formă structură distrofii complexe

B.) evolutive amelogeneza imperfectă dentinogeneză imperfectă odontogeneza imperf ectă (aplazie de smalţ şi dentină) melanodonţie infantilă Beltrani

2) distrofii secundare (progresive): carie circulară carie galopantă

Din punct de vedere etiologic, afecţiunile coronare prezintă o etiologie variată dintre care amintim:

pluricauzală (caria dentară) traumatică ( fracturi, fisuri) mecanică (abrazie) genetică (macrodonţie, microdonţie, amelogeneză şi dentinogeneză imperfectă) congenitală (hipodonţie, hipopoplazie, displazii, hipocalcifieri)

iatrogenă (discromii după Tetraciclină, sau tratament endodontic) şi fracturi dentare traumatice datorate manoperelor brutale)

Modalităţi de tratament al afecţiunilor coronare• Reconstituirea

Este o metodă prin care se complectează anumite proţiuni lipsă ale coroanei dentare.Această complectare se poate executa fie prin obturaţii (realizate din amalgam sau răşini composite), fie prin incrustaţii (inlay-uri).

Prin materialele moderne care au apărut în ultimii ani, tot mai des se apelează la reconstituirea prin obturaţii. Această metodă este avantajoasă la nivelul frontalilor, unde pierderea de substanţă dentară, în cazul execuţiei unei coroane estetice, ar fi mult mai mare.

Totuşi obturaţiile nu realizează rezistenţa şi etanşeizarea, pe care le obţinem prin utilizarea incrustaţiilor.

• AcoperireaSe realizează prin utilizarea coroanelor de înveliş. Acestea se execută în situaţii cu leziuni întinse pe mai multe feţe ale dintelui, ce nu

pot beneficia de reconstituire, în anomaliile de formă, volum, culoare ale dinţilor, sau pe dinţi sănătoşi, adiacenţi edentaţiei.

Acoperirea poate fi parţială sau totală.• Substituirea

Înlocuieşte în totalitate coroana dentară distrusă. Se utilizează la dinţii cu leziuni coronare profunde, în fracturile coronare din

treimea cervicală şi în unele distrofii dentare. Pentru acest tip de tratament este nevoie ca aceşti dinţi să fie trataţi în prealabil,

endodontic correct.

Tipuri de Amprente• amprenta unitară, pentru un singur dinte – de obicei preparat pentru o proteză fixă

unidentară• amprenta sectorială, pentru un sector de arcadă (frontal sau lateral)• amprenta de hemiarcadă care înregistrează o hemiarcadă• amprenta globală (maxilară / mandibulară), pentru o arcadă întreagă • înregistrările interocluzale

Modelul în protetica fixăModelul este o piesă intermediară în procesul tehnologic de executare a protezelor fixe unidentare.El reprezintă imaginea pozitivă şi copia fidelă a unui relief. Ca etapă tehnică, modelul urmează amprentei. Toate modelele, sunt alcătuite din două componente, modelul propriu-zis şi soclul, care se toarnă

separat. În protezarea prin proteze parţiale fixe, se utilizează mai multe tipuri de modele, ele fiind împărţite

în două categorii principale şi anume modele cu bont fix şi modele cu bont mobilizabil.

Bratu, clasifică modelele utilizate în protezarea fixă, după mai multe criterii:A ) după materialele din care sunt confecţionate:

- gipsuri- dure- extradure- cimenturi

- metale- depunere pe cale galvanică- aliaje uşor fuzibile

- aliaje topite şi pulverizate- amalgame

- polimeri- răşini acrilice- poliuretanice- epoxidice cu adios de umpluturi organice- epiminice

- materiale compozite- siliconi

B) după tehnologia de realizare :- turnate- din gipsuri, mase plastice, aliaje uşor fuzibile- îndesate- cimenturi, amalgame- galvanizate, pulverizate- din metale/ aliaje- prin ardere- de mase ceramice

C) după caracterul de fixitate sau posibilitatea de mobilizare a bontului:- cu bonturi fixe- cu bonturi mobilizabile

D) după destinaţia modelului :- document- de studiu şi diagnostic- de lucru- duplicat

Materialele utilizate în confecţionarea modelelor sunt:- gipsurile (naturale şi de sinteză), - cimenturile, - metalele - amalgamele - masele plastice.

Instrumentareul necesar obţinerii modelelor de lucru este:-Vacuum malaxor- măsuţa vibratoare- măsură pentru apă- spatulă mare şi spatulă mică- gips- umidificator

Modelul (monobloc) cu bont fixSe realizază prin depunerea directă de pastă de gips (dur sau extradur) în amprentă. Se poate realiza după toate tipurile de amprentă.La acest model bonturile, câmpul protetic şi soclul fac corp comun.

Tehnica de realizareSe pregăteşte amprenta : prin spălare, dezinfectare şi uscareSe pregăteşte pasta de gips (dur sau extradur) respectând proporţa de apă/pulbere indicată de

producător. Pasta se obţine cuajutorul vacum-malaxorului, sau prin malaxare manuală prin saturare

progresivăSe pune amprenta pe măsuţa vibratoare şi se toarnă pasta de gips dinspre marginea superioară a

amprentei, umplând amprenta până ce depăşeşte marginile fundurilor de sacSe aşteaptă priza gipsului, aproximativ 20-30 min.Se crează retenţii pe baza modeluluiSe prepară o nouă pastă de gips şi se depune într-un conformator, pentru realizarea soclului,

după care se răstoarnă modelul din amprentă peste conformator.Soclul se realizează astfel încât, fie modelul să fie fixat în ocluzor sau articulator, fie se realizază

o prelungire distală pe care se crează depresiuni sub forma literelor "T", "V" sau "Y".

După priza gipsului, se izolează şi se toarnă modelul dinţilor antagonişti, cele două modele putând fi aşezate în intercuspidare maximă, datorită cheii de ocluzie.

Modelul din cimenturi specialePentru aceste modele se folosesc cimenturi silicofosfat, silicat sau oxifosfat de zinc. Are o exactitate mare dar din aceste materiale se realizează numai modele mici deoarece în

câteva zile acesta se poate fisura. Macheta trbuie executată imediat după obţinerea modelului. Se utiliza în special în cazul amprentelor cu inel de cupru.Cele mai des folosite au fost cimenturile silicofosfat.Model din amalgam CuEste model precis.Materialul se pregăteşte prin încălzire la flacără (până când pe suprafaţaă apar mici picături de

mercur) şi majorat (până aliajul devine plastic), apoi se introduce în amprentă şi se presează cu un fuloar, strat cu strat.

În aceste cazuri nu se pot folosi amprente din materiale elastice deoarece se deformează la presare.

Acest tip de model are preţ de cost ridicat. D ezavantaje

• durată mare de confecţionare( aproximativ 10 ore)• se degajă vapori de mercur• pereţii inelului de cupru se consolidează prin înglobare în gips (deci are consum

mare de materiale)• nu se poate ful materialul în amprente luate cu siliconi, decât în cele cu inel de

cupruModel din Cu pe cale galvanică Este un model foarte dur Reproduce cu fidelitate amprentaNu are modificări volumetrice. În scopul realizării lui amprenta trebuie tratată astfel încât să devină bună conducătoare de

electricitate. Pentru acestea pe suprafaţa amprentei se aşează un strat de Ag fie prin precipitare chimică fie

prin grafitarea suprafeţei.Apoi amprenta se introduce într-o baie galvanică conectată la polul negativ, polul + fiind o placă

de Cu.Soluţia de electrolit va fi un amestec de sulfat de cupru şi acid sulfuric. Se foloseşte curent electric continuu de mică intensitate şi tensiune joasă. Pe suprafaţa amprentei se depune un strat de Cu a cărui grosime de 1 mm este suficientă. Restul amprentei se completează cu gips dur, ciment sau acrilat.Modelul cu bont mobilizabilUtilizarea acestor modele este cea mai răspândită, astâzi. Aceste modele prezintă o serie de avantaje, datorită posibilităţii de dezinserţie a bonturilor din

ansamblul modelului. Astfel, tehnicianul are un acces dirtect în modelarea tuturor feţelor bontului, are un confort

sporit şi o bună vizibilitate asupra modelajului.Tehnica de realizare a modelului cu bont mobilizabil din gips durAceastă metodă se utiliza la amprentele cu inel de cupru. Se scoate din amprentă inelul de cupru şi se cofrează cu o bandă de ceară lată de 2 cm.Se prepară şi se introduce în acest conformator pastă de gips, prin vibrare, obţinându-se un bont

coronar cu o rădăcină cilindrică de 2 cm. Se aşteaptă priza gipsului, se îndepărtează cofrajul şi apoi prelungirea radiculară se prelucrează

dândui-se o formă neretentivă cilindro-conică. La nivelul feţei vestibulare se crează o suprafaţă plană, pentru a ghida bontul mobilizabil în

modelul câmpului protetic.Prelungirea radiculară se ceruieşte pentru a se îndepărta mai uşor de pe model, iar pe vârful

prelungirii se aplică un buton de ceară pentru ghidaj.

Inelul de cupru astfel turnat se depune din nou în amprentă, se izolează, se prepară o nouă pastă de gips pentru realizarea restului câmpului protetic.

Tehnica de realizare a modelului cu bont mobilizabil cu pinuriPinurile sunt sisteme de retenţie utilizate în realizarea modelelor de lucru. Pinurile Dowel sunt tije cilindro-conice cu cap retentiv, care se fixează în mijlocul bontului

mobilizabil. Pe lângă aceste pinuri se mai utilizează şi pinuri duble cu teacă, la care teaca se fixează în soclul

modelului.Tehnica de realizarePinurile Dowel utilizate se centrează în impresiunile bonturilor din amprentă, până la 13 mm de

marginea incizală. Se pot utiliza unul sau două pinuri pentru fiecare bont. Pinurile se centrează cu ajutorul unui aparat de ghidat (care le ghidează paralel între ele, dacă

sunt mai multe bonturi), în care sunt tije de ghidaj. Se mai pot utiliza şi pinuri care prezintă o prelungire subţire sub formă de sârmă care se îndoaie

şi se fixează în zonele laterale ale amprentei pentru a menţine pinul centrat.Se prepară pasta de ghips extradur şi se depune în amprentă, depăşind marginile superioare ale

amprentei cu 3-4 mm.Când ghipsul se găseşte în fază plastică, se introduc pinurile în poziţiile determinate iniţial.După priza ghipsului, pinurile se acoperă cu un strat de ceară, iar la vârf se plasează o bilă de

ceară sau o tijă metalică care este folosită ca reper pentru reperarea şi luxarea bontului.Se toarnă soclul din ghips dur.După priză, se secţionează bonturile mezial şi distal cu un fierăstrău, soclul se încălzeşte pentru

topirea cerii şi mobilizarea bonturilor

Sistemul Accu TraccComponentele acestui sistem sunt:

dispozitivul principal (suportul sau conformatorul), cu braţe laterale placuţa de bază menţinătorul de spaţiu

Dispozitivul principalEste prevăzut cu un canal cu margini zimţate, în centrul căruia se gaseşte o nervură pe care sunt

imprimate numere de la 1 la 59.Acestea servesc pentru identificarea poziţiei viitoarelor bonturi mobilizabile.Zimţii canalului sunt interiori şi exteriori şi împreună cu nervura reprezintă trei puncte de fixare

pentru fiecare component mobilizabil. Braţele lalerale ale dispozitivului principal sunt prinse de acesta printr-o balama care permite

mobilizarea lor într-un singur sens (orizontal).Când se găsesc în poziţia închisă, acestea împiedecă îndepărtarea de pe suport a componentelor

mobilizabile.În centrul dispozitivului principal se află un magnet de formă circulară utilizat pentru fixarea

modelului în articulator.Plăcuţa de bază Are aceeaşi formă heptagonală şi este confecţionată din masă plastică de culoare alba.Prezintă două feţe:

o faţă superioară prevăzută la periferie cu nervuri intrerupte care etanşeză dispozitivul principal în momentul turnării

o faţă inferioară prevăzută în centru cu opt nervuri întrerupte în zona frontală şi laterală, cu rol de ghidaj şi servind la îndepartarea modelului de pe dispozitivul principal.

Menţinatorul de spaţiu Este confecţionat dintr-un cauciuc semirigid de culoare verdc care se adaptează la dispozitivul

principal izolându-l în cursul montării în articulatorConfectionarea modelului Se asamblează iniţial părţile componente ale sistemului Accu-Track:

-se aplică braţele laterale pe suport şi se închid -se fixează plăcuţa de bază cu faţa superioară în sus spre model se verifică funcţionarea normală a sistemului

Pasul 1Se pregăteşte apoi amprenta prin spălare, degresare şi uscare. Pe faţa posterioară a amprentei,

respectiv a lingurii standard se marchează mijlocul crestelor alveolare în regiunea posterioară şj linia mediană în zona. Se prepară pastă de ghips respectând raportul apă-pulbere conform indicaţiilor producătorului, fie cu ajutorul vacum malaxorului fie prin malaxare manuală prin metoda saturării progresive. Ghipsul utilizat pentru acest tip de model este ghips dur sau extra-dur. Se toarna pasta de ghips în amprenta şi se vibrează cu ajutorul măsuţei vibratoare, restul ghipsului se toarnă în suportul Accu-Track până la nivelul braţelor laterale.

Pasul 2Se răstoarnă apoi amprenta peste suport şi se centrează în funcţie de marcajele efectuate

anterior. Pasul 3Inainte de priza finală se îndepărtează ghipsul în exces.Pasul 4Se întoarce plăcuţa de bază cu nervurile centrale în sus, peste aeeasta se aplică apoi suportul

Accu-Track şi printr-o apăsare uniformă se execută desprinderea modelului din suport. Se netezesc doar muchiile periferice fără a prelucra soclul modelului.

Pasul 5După priza finală se demulează amprenta, se îndepărtează placa de bază şi se desfac braţele

laterale.Pasul 6Cu o pânză de fierăstrău se secţionează bonturile mobile paralel cu zimţii. Se reasamblează apoi

componentele în suport în ordine numerică şi se fixează modelul prin închiderea braţelor laterale. Pasul 7Se trece apoi la montarea modelului în articulator. Pentru aeeasta se aplică menţinătorul de

spaţiu pe faţa bazală a suportului după care se încarcă cu pastă de ghips atât suprafaţa bazală a modelului, cât şi pe braţul articulatorului. Suportul este tot timpul fixat pe articulator prin intermediul magnetului.

Pe lângă aceste tehnici oarecum tradiţionale, astăzi se utilizează şi alte tipuri de modele, ca şi alternativă la cele prezentate.

Astfel, se pot utiliza modele cu bont mobil fără pinuri, secţionate, modele cu bont fix fără cheie de ocluzie tradiţională, ci prefabricată, sau care simulează articulatorul.

Sistemul TrayEste un conformator prefabricat din material plastic, transparent, care este prevăzut cu

numeroase proeminenţe sub formă de lamele.În momentul turnării soclului, aceste lamele vor determina apariţia pe soclu a unor reliefuri

negative.Prin inserţia şi dezinserţia modelului din conformator, se produce o glisare a reliefurilor negative

pe lamele.Tehnica de realizare

• Se toarnă amprenta din gips dur• Se umple conformatorul cu acelaşi tip de material• Se răstoarnă amprenta pe conformator• După priză se secţionează bonturile mezial şi distal

C U R S U L 3-4Metode de tratament în protetica dentară; raporturile dintre restaurarea protetică şi

parodonţiul marginal.

Preparatia terminalaUn element esential care contribuie la mentinerea pe termen lung a protezelor fixe unidentare in

cavitatea bucala este Integritatea marginala.

Marginile trebuie sa aiba o anumita forma si grosime si trebuie sa se adapteze intim la linia terminala a preparatiei dentare.

O proteza fixa poate sa se mentina in mediul bucal doar daca marginile sale se adapteaza intim la linia terminala a conturului preparatiei.

La ora actuala restaurarile pot fi confectionate cu suficienta precizie si se poate asigura o adaptare intima pe bont, insa cu toate acestea, chiar in conditiile unei adaptari corecte pot sa apara unele incongruiente intre marginile protezei si bont. Acestea trebuie sa fie minime deoarece incongruienta dinte-restaurare duce la formarea in aceasta zona a unui strat gros de material de fixare care va fi supus mai usor:

fracturarii dizolvarii in saliva retentiei de placa bacteriana. Verificarea aparitiei dehiscentelor marginale se face in timpul probei restauratiei cu

sonda dentara sau prin examen radiografic.O dehiscenta marginala de 50microm.poate fi considerata acceptabila din punct de vedere clinic.

pt. o adaptare cit mai corecta,limitele cervicale ale prepararii trebuie sa fie foarte precise,reproductibile si vizibile clar pe modelul de lucru.

Forma ideala a zonei terminale1. Sa fie usor de preparat.2. Sa poata fi observata usor in amprenta si pe model.3. Sa ofere o limita precisa pe care sa se adapteze marginea finisata a machetei.4. Sa permita adaptarea marginala precisa a restaurarii.5. Sa asigure o grosime suficienta materialului din care se confectioneaza restaurarea. Astfel

macheta poate fi manevrata fara a exista riscul de deformare. In aceste conditii restaurarea va avea o rezistenta structurala mai mare la solicitarile ocluzale si un aspect estetic mai placut.

6. Sa conserve pe cit posibil structurile dure dentare, dar nu in detrimentul celorlalte criterii.7. In zona terminala a bontului principiile biomecanice se confrunta cu cele biologice legate

de sanatatea parodontiului marginal. Din acest motiv jonctiunea gingivo-protetica trebuie localizata intr-o zona controlabila de medic si pacient, preferabil supragingival.

8. Sa necesite intilnirea unui numar cit mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei marginale a bontului, pt.a asigura o sanatate parodontala optima.

Exista patru forme de preparare a zonei terminale:1. cu prag2. prag cu bizou3. chanfrein4. fara prag.

Nu exista o forma ideala de preparatie deoarece la fiecare dintre ele apare o contradictie intre aspectele

biologice :-menajarea pulpei si parodontiului marginalestetice :-mascarea coleretelor metalice in santul gingivalbiomecanice :- economia de tesuturi dentare,retentie,stabilitatetehnice :-grosime, spatiu pt.modelarea unor contururi normale, modificari dimensionale ale

turnarii.

Preparare cu prag :• Pragul gingival clasic este o suprafata terminala orizontala care formaza un unghi

de 90 de grade cu axul lung la dintelui• Jonctiunea dintre marginea restaurarii si prag este tipul “cap la cap”• Se prepara cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu virful plat.

OBIECTIVE:1. Incadrarea protezei in morfologia normala a dintelui si arcadei

2. Adaptarea corecta a protezei la colet3. Sprijinul protezei si pe prag, nu numai ocluzal4. Proteze cu pereti mai grosi, deci mai rezistenti.

AVANTAJE /- limita de preparare este precisa, cu vizibilitate buna- ofera tehnicianului suficient spatiu pt. prelucrare corecta si estetica a materialului din care se confectioneza restaurarea- pericolul de a supracontura suprafetele cervicale ale restaurarii este minim.

DEZAVANTAJE:- un sacrificiu mare de tesuturi dure si este traumatizanta pt. pulpa - cea mai mica imprecizie in adaptarea restaurarii pe bont determina aparitia unui spatiu in zona de jonctiune cervicala-distantarea marginii restaurarii de prag datorita dificultatilor de refluare a cimentului de fixare- unghiul intern bine exprimat,de 90 de grade,concentreaza stresul in tesuturile dentare.

Indicarea pragului este conditionata de materialul din care se efectueaza restaurarea. Daca

marginile sale ofera rezistenta doar la o grosime apreciabila, se indica prepararea cu prag. Un astfel de material este ceramica, care necesita o grosime de 0,75-1 mm.

INDICATII: Restaurarile integral ceramice. Latimea mare a pragului ofera o rezistenta la actiunea fortelor

ocluzale si reduce stresul care ar putea duce la fracturarea materialului. CMMC, pe fata vestibulara si jumatatea vestibulara a fetelor proximala (daca marginea V a

restaurarii este confectionata din ceramica); Evolutia unei carii in zona cervicala, exereza tesuturilor afectate impunind conformarea unui

prag. Deci prepararea cu prag gingival trebuie sa se limiteze la restaurarile care realizeaza

inchidere marginala cu ceramica.

TIPURI DE PRAGURI:• pragul inclinat • pragul ascutit• pragul cu unghi intern rotunjit• pragul rotunjit sfert de elipsa • pragul cu bizou • pragul excavat

chanfrein-ul : (pragul excavat)Este o terminatie gingivala care formeaza un unghi obtuz rotunjit, de aprox.135 de grade cu axul

lung al dintelui. Zona terminala apare concava, prezentind o latime mai mica decit pragul gingival si o

muchie terminala cu unghi ascutit,oferind astfel avantajele unghiului ascutit si asigura o grosime suficienta marginilor

AVANTAJE:

limita prepararii este definita ofera tehnicianului spatiu suficient pt.modelarea marginilor restaurarii nu necesita sacrificiu mare de tesuturi dure dentare si menajeaza biologia pulpei in cursul agregarii restaurarii pe bont,cimentul are posibilitati de refluare micile deficiente ale inchiderii marginale sunt compensate de forma de unghi ascutit a

liniei terminale

prepararea este relativ simpla unghiul intern rotunjit impiedica acumularea de stres.

DEZAVANTAJE: la coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot aparea probleme legate de retentie daca adaptarea restaurarii pe bont este deficitara pot aparea zone de retentionare a

placii bacteriene Chanfrein-ul ofera o inchidere marginala buna si o grosime suficienta marginilor restaurarii. In

plus, concentararea de stres in zona terminala este foarte mica, fara a afecta stratul de ciment.

INDICATII: pt.coroanele metalice turnate pt.zona linguala a CMMC.

Prepararea chanfrein-ului se face cu un instrument diamantat special conformat, mentinut paralel cu viitoarea axa de insertie a restaurarii. Cu ajutorul portiunii laterale a instrumentului se face slefuirea reductionala a peretilor axiali ai bontului, iar virful confera forma de chanfrein zonei terminale. Chanfrein-ul ia nastere ca imagine negativa exacta a instrumentului diamantat. El nu va avea o latime mai mare decit jumatate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grija ca prepararea sa nu fie prea profunda fiindca exista riscul de a transforma zona gingivala in prag si de a crea o margine de smalt nesustinuta.

preparatii mixte: Constau in realizarea pe acelasi bont a pragurilor cu latimi sau forme diferite:

- prag drept sau variante valabil vestibular pt.restauratiile mixte si in chanfrein oral - prag mai lat vestibular, care se ingusteaza proximal(jacket ceramic)

Pentru. realizarea pragurilor si a bizourilor se vor utiliza freze de granulatie medie si mica (inel rosu, galben), iar finisarea cu freze de aceeasi forma din carbid-tungsten pentru. aceasta tehnica.

Preparatia dintelui in zona coletului trebuie sa respecte forma pe sectiune a dintelui: - oval la Ic si Cn

- piscot la Pm in directie V-O - piscot la M inferiori dar in directie M-D - trefla la M superiori

Coroane de acoperire• sunt proteze fixe unidentare ce acoperă toate feţele coroanei dintelui şi sunt

agregate extrinsec prin cimentare la suprafaţa dintelui.

Clasificare:A. După materialul din care sunt realizate:

- metalice - din aliaje nobile, seminobile, inox;- nemetalice: acrilat (termo-baro-) ceramice;- mixte: metalo-acrilice; metalo-ceramice.

B. După aspectul fizionomic:

- fizionomice;- parţial fizionomice;- nefizionomice.

C. După tehnica de lucru:- coroane turnate - prin introducerea aliajelor fluide în tipar;- coroane ştanţate - se obţin prin ambutisare;- coroane realizate prin coacerea masei de ceramică;- coroane realizate prin termopolimerizare;- coroane realizate prin baro- polimerizare;- tehnici combinate.

D. După întinderea lor:- totale - acoperă în totalitate feţele suprafeţelor dentare;- parţiale - acoperă 2,3 sau 4 feţe;- ecuatoriale - acoperă faţa ocluzală şi feţele celelalte până la nivelul

ecuatorului anatomic

Indicaţii 1. Morfofuncţional:

- pe dinţi cu carii însoţite de pierderi mari de substanţă;- pe dinţi cu pierderi de substanţă prin traumatisme;- în abrazii patologice- pe dinţi cu modificări de formă, volum, poziţie, culoare pentru corectarea

acestora;- protezelor mobilizabile.- pentru refacerea puctului de contact;

2. Profilactic se indică la dinţi cu - predispoziţie la carii, cu carii secundare, în bruxism;- profilactic se indică în preîntâmpinarea proceselor de uzură a dinţilor ce rezultă de fricţiunea

elementelor de menţinere a protezelor mobilizabile.3. Protetic:

- ca element de agregare;- pentru ancorarea protezelor mobilizabile;- pentru imobilizarea dinţi în paradontopatii;- pentru refacerea reliefului ocluzal în disfuncţii ocluzale

Contraindicaţii- la dinţi cu procese patologice apicale (osteite, granuloame, chisturi) ce nu au fost tratate în

prealabil;- la dinţi cu tratamente endodontice incorecte;- la dinţi cu inflamaţii ale parodonţiului marginal;- la dinţi cu pungi gingivale;- pe dinţi cu mobilitate avansată;- pe dinţi cu resorbţii alveolare mari;- pe dinţi lipsiţi de antagonişti;- pe dinţi cu o versiune mai mare de 30 grade faţă de planul ocluzal şi care nu mai pot fi

reabilitaţi ortodontic sau chirurgical- la tinerii sub 16 ani deoarece prezintă cameră pulpară mare

Macheta coroanei cu grosime totalăMacheta are contact intim cu modelul bontului pe toată suprafaţa lui.1.Tehnica răcirii gradate

- într-un vas cu ceară topită se scufundă partea coronară a bontului şi se lasă câteva sec. în funcţie de temperatura cerii şi de calităţile ei fizico-chimice. În acest timp se formează în jurul lui un strat solidificat de 0,3-0,4 mm;

- Acest prim strat de ceară reprezintă o capă peste care se picură în continuare ceară să se obţină forma şi dimensiunea machetei;

- definitivarea se realizează prin modelare cu spatula.

2. Tehnica prin picurare- bontul este izolat- cu ajutorul spatulei în mod progresiv picurăm ceara fierbinte până se ajunge la dimensiunile

morfologice coronare;- modelarea se face prin răzuire din aproape în aproape

3. Tehnica de obţinere a capei dintr-un disc de material plastic- discurile din material plastic sunt livrate de către producător cu dimensiunea de 0.15 - 0,20 mm grosime şi împreună cu o pensă specială şi o cuvetă dintr-un material siliconic.PASUL 1- discul prins în pensă se ţine la flacără până devine plastic,PASUL 2- în această stare se aşează deasupra cuvetei PASUL 3- se imprimă bontul modelului discul se presează asupra bontului luându-i formă.- surplusul ce depăşeşte zona coletului se taie cu foarfeca.PASUL 4- adaptarea cervicală şi forma definitivă se realizează cu ceară prin picurare, pe suprafaţa ocluzală V,O,M,D, în zona coletului.- prin modelare se dă morfologia în raport cu d. antagonişti, cu vecini şi cu amalgame

4. Tehnica de obţinere a machetei prin adiţie- apanaj al progresului tehnic din ultimile decenii această tehnică aparţine şcolii gnatologice. Este descrisă de Thomas şi Ryane cu contribuţii ulterioare a gnatologilor Tatenno şi Xorber.- adiţia de ceară urmăreşte refacerea corectă a reliefului ocluzal al machetelor viitoarelor lucrări protetice- modelele sunt montate în articulator- realizarea machetei începe cu supraf ocluzală- în primul timp se realizează plasarea cuspizilor pe suprafaţa ocluzală a bontului şlefuit.

Trusa de modelajInstrumentul nr. 1: - este o sondă mare cu vârful rotunjit folosită pentru realizarea versantelor cuspidiene, a foşetelor de pe supraf ocluzale şi a crestelor marginale de smalţ.Instrumentul nr.2: - este o sondă dublă foarte fină utilizată în formarea pct de act interdentar şi pentru definitivarea crestelor marg.Instrumentul nr. 3: - are 2 capete conice f. fine, unul mai mare, altul mai mic prin care se modelează şanţurile intercuspidiene.Instrumentul nr.4: - este o lamă tăietoare dublă cu 2 angulaţii folosite pentru conturarea reliefului vestib şi oral.Instrumentul nr. 5: - asemănător unei sape duble cu care se accentuează fosele şi lobiisuccesiunea de modelare

Construcţia conurilor se realizeaza prin picurare progresivă de ceară, de culoare galbenă;Cuspizii de sprijin (palatinali la maxilar şi vestibulari la mandibulă) sunt poziţionaţi astfel încât

să aibe contact cu fosa sau creasta marginală a dintelui antagonist.Cuspizii de sprijin (vestibulari la maxilar şi linguali la mandibulă) sunt poziţionaţi astfel încât să

nu realizeze contacte cu cuspizii vestibulari ai dinţilor mandibulari, în mişcările mandibulei. Vârful cuspizilor de sprijin trebuie să se înscrie în curba sagitală a lui Von Spee.Poziţionarea crestelor cuspidiene şi marginale se face prin picurare cu ceară de culoare albastră.Forma crestelor este de rulou.

Crestele marginale constituie limita ariei ocluzale în sens mezio-distal. În sens ocluzo-cervical, crestele marginale a doi dinţi se situează la acelaşi nivel, prin versantele lor periferice şi delimitează ambrazura ocluzală.

Poziţionarea crestelor axiale se face prin picurare, pentru fiecare cuspid, cu o ceară de culoare roşie.

Crestele palatinale maxilare şi crestele vestibulare mandibulare sunt modelate pentru a pregăti forma conului final al suprafeţei respective.

Ca pas următor se va umple orice gol dintre crestele cuspidiene şi contururile axiale vestibulare sau linguale, cu ceară de culoare verde. Apoi se netezesc suprafeţele axiale pentru a completa “gura de peşte”.

Realizarea crestelor triunghiulare, pentru fiecare cuspid se face prin picurare cu ceară de culoare roşie.

Baza crestei triunghiulare va întâlni şanţul central printr-o linie, pe suprafaţa ocluzală. Crestele trebuie să fie convexe atât în sens vestibulo-oral cât şi în sens mezio-distal, pentru a pregăti viitoarele puncte de contact cu cuspizii antagonişti.

Toate golurile rămase pe suprafaţa ocluzală sunt eliminate prin picurare cu ceară de culoare verde.

Anatomia suplimentară se formează prin joncţiunea dintre creasta triunghiulară şi cuspidul adiacent sau crestele marginale.

Indiferent de tehnica folosită pentru realizarea machetei înainte de a se începe pregătirea pentru ambalare se controlează:

- adaptarea pe bontul modelului la nivelul marginilor cervicale (trebuie să fie netedă, continuă şi subţire);

- modelul se aplică şi se îndepărtează de pe suprafaţa bontului- punctul de contact cu dinţii vecini- convexităţile şi şanţurile de descărcare- modelajul reliefului ocluzal- grosimea suprafeţei ocluzale de aproximativ 1mm- gradul de finisare a machetei şi aspectul general al acesteia

Macheta coroanei cu grosime dirijată- pentru acest tip de coroană - macheta are pereţi laterali cu o grosime uniformă de 0,30 mm- contactul machetei cu bontul - are loc la nivelul suprafeţei ocluzale şi în zona coletului pe o

înălţime de 2mm, în rest pereţii laterali sunt la distanţă.

Tehnici de obţinere a machetei:Tehnica cu machetă prefabricatăTehnica cu folie de ceară calibrată Tehnica cu model duplicat din masă de ambalat

Tehnica cu folie de ceară calibrată- se taie un dreptunghi dintr-o folie de ceară calibrată de 0,30 mm care se înfăşoară în jurul bontului

formând un inel - extremităţile sunt lipite cu ceară picurată. În zona cervicală se completează şi se adaptează cu

ceară fierbinte. Pereţii inelului se modelează cu un fuloar prin împingere din interior spre exterior conturându-se astfel configuraţia feţelor laterale.

- pe extremitatea ocluzală a inelului se aşează un capac din aceeasi ceară calibrată ce se solidariz de restul machetei prin lipire. Morfologia suprafeţei ocluzale se realizează prin picurare de ceară caldă şi modelare în conformitate cu dinţii antagonişti.

Complicatiile edentatiei partialeComplicatii generaleComplicatii localeModificarea patologica a dintiilor

Complicatii generaleEdentatia partiala poate influenta activitatea sistemului digestiv cand are forme extinse sau

subtotale.Reducerea suficientei masticatorii produce simptome subiective si obiective datorate

insuficientei triturarii si insalivari alimentelor. Complicatii localeComplicatiile locale ale starii de edentatie partiala sunt numeroase si intereseaza in mod direct,

sau indirect ApDM.

Aceste complicatii pot fii: inclinarea spre spatiul edentat a dintilor adiacenti acestuia migrarea verticala a dintelui antagonist spre spatiul edentat pierderea punctelor de contact traumatizarea si inflamarea papilelor interdentare prin impactul alimentar si utilizarea abuziva a

SCOBITORILOR formarea pungilor parodontale retractia gingivala la nivelul dintiilor egresati aparitia cariilor de colet care sunt favorizate de pierderea punctelor de contact aparitia furcatiei la dintii pluriradiculari datorita retractiei gingivale

Modificari esteticeModificarea aspectului buco-dento-facial, sau afectarea esteticii buco-dentare constituie motivul

cel mai frecvent invocat de pacientii care solicita tratamente stomatologice

Obiectivele tratamentului protetic

refacerea dintiilor si arcadelor a formei si pozitiei dintiilor ameliorarea masticatiei si fonatiei pastrarea calitatilor morfologice si functionale normale corectarea, eliminarea si prevenirea aparitiei starilor disfuntionale

Migrarea patologica a dintilorMigrarea patologica a dintilor se refera la modificarea pozitiei dintiilor in urma tulburari

echilibrului dintre factorii care mentin pozitia fiziologica a acestora.Migrare patologica s-ar datora actiunii fortelor bioreactionale eruptive si ocluzale.Datorita acestui fapt avem mai multe tipuri de migrari:

MIGRARILE PATOLOGICE ale dintilor apropiati spatiului edentat - migrari orizontale:- se produc prin inclinare si translatia dintilor restanti.

In migrarea cu inclinare (basculare) coroana dintelui se deplaseaza spre edentatie, iar radacina ramane in pozitia initiala.

In migrarea cu translatie corana si dintele se deplaseaza in acelasi sens.Migrarile orizontale se produc atat in sens mezial cat si in sens distalMigrarile orizontale se produc diferit la max. au o viteza mai mare, pe cand la mand. se produc

mai lent datorita structuri compacte a osului.

- migrari verticale:

Sunt deplasari ale dintilor in sens vertical. Migrarea dentara are loc spre edentatie in cautarea dintilor antagonisti absenti.

egresiunile sunt forma de migrare in care dinti se deplaseaza impreuna cu procesul alveolar, coroana clinica nu-si modifica dimensiunea initiala.

extruzile sunt forma de migrare in care dintii se deplaseaza din alveola spre edentatie fara proces alveolar, coroana clinica devenind mai mare decat cea anatomica.

Abrazia PatologicaAbrazia patologica apare in urma concentrarii actiunii fortelor ocluzale asupra unora sau mai multor segmente ale arcadelor dentare.In urma actiunii acestor forte intalnim mai multe forme de abrazie:-abrazie in forma generalizata

care uzeaza invelisul de smalt al cuspizilor si care evolueaza in raport cu varsta. Aceasta poate fi: abrazie de tip “helicoidal”, abrazie de tip sferoidal, abrazie “ad palatum”

Modificarea dimensiuni verticale de ocluzieDVO reprezinta unul din factorii importanti in functinalitattea aparatului dento-maxilar.Prin DVO se apreciaza:

distanta dintre cele doua maxilare cu dintii in intercuspidare maxima distanta dintre cele doua maxilare, dar cu mandibula in pozitie de postura, sau repaus

care reprezinta dimensiunea verticala de repaus DVR.In cazul edentatiilor partiale ca urmare a pierderi stopurilor ocluzale de la nivelul dintilor laterali

reducera DVO se produce frecventDVO a ocluzie se poate reduce si in cazul edentatiei partiale laterale, cand din cauza

interferentelor ocluzale de la nivelul dintilor laterali se protuzeaza mandibula. In intercuspidare maxima, se produc presiuni asupra dintilor frontali maxilari obligandu-i sa se

deplaseze in directie vestibulara. De asemenea apar modificari:

-articulatiei temporo mandibulare-atrofia osului alveolar

C U R S U L 5-6

PROTEZAREA PROVIZORIEASPECTE CLINICE SI TEHNICE

OBIECTIVE - AVANTAJEEfect benefic asupra psihicului pacientuluiStatus quo biologic si functionalStatus quo functionalDeterminare, testare mentinere, pentru elemente morfologice si/sau functionaleSprijinirea unor etape ulterioare ale tratamentului proteticPosibilitatea amanarii protezarii finale

Status quo biologic si functionalProtectia vitalitatiiMentinerea parodontalaProtectia mecanica a preparatiilorProtectia crestelor edentateImpiedicarea migrarilor

CONDITIILE PE CARE TREBUIE SA LE INDEPLINEASCA O PROTEZARE CONJUNCTA PROVIZORIE

Rezistenta mecanica Adaptare corecta Stabilitate pe preparatii Posibilitatea de decimentare si recimentare Estetica satisfacatoare pentru pacient si stabilitate coloristica

DEZAVANTAJELE PROTEZARII PROVIZORII Timp de lucru sporit Costuri suplimentare Probleme de acceptare a lucrarii finale

CLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU (1)• MICROPROTEZE PROVIZORII• Coroane de acoperire provizorii

• Coroane provizorii cu agregare intracanalara• Fatete vestibulare provizorii• Coroane partiale provizorii• Incrustatii provizorii

CLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU (2)• PUNTI CU CARACTER PROVIZORIU• Punti de urgenta• Punti de protectie, de mentinere• Punti de testare• Punti de asteptare (temporizare), (pasaj)

TEHNICI DE REALIZARE A PUNTILOR PROVIZORII Punti de testareCLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU (2)

• Punti de asteptare (temporizare), (pasaj)• Mentinatoare de spatiu• Sisteme protetice de imobilizare parodontala• Punti provizorii postchirurgicale

CLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU (3)• Proteze partiale mobilizabile (PPM) provizorii• PPM de urgenta• PPM de testare: fizionomice, fonatorii, ocluzale, etc• PPM de asteptare: temporizare, pasaj• PPM cu gutiera ocluzala• Mentinatoare de spatiu mobilizabile• PPM postchirurgicala• PPM de compromis socio-economic

Clasificarea tehnicilor de protezare provizorie• Tehnici directe (clinice, intraorale)• Tehnici indirecte (de laborator)• Tehnici indirect - directe

PRINCIPIILE DE LUCRU PENTRU PROTEZAREA DE URGENTA (1)• Conformatorul extern• Conformatoarele din ghips• Amprentele din alginat• Amprentele din silicon• Conformatoarele din folie termoplastica si transparenta

PRINCIPIILE DE LUCRU PENTRU PROTEZAREA DE URGENTA (2)Conformatorul intern

• Chiar campul protetic pentru tehnicile cu etape clinice intermediare (directe sau indirect-directe)

• Modelul preapratiilor intraorale (metode indirecte)• Un model pe care s-au realizat la nivelul dintilor stalpi preparatii minimale

(tehnicile indirect-directe)MATERIALE PENTRU REALIZAREA PUNTILOR SI COROANELOR PROVIZORII

Calitatile unui material ideal pentru realizarea coroanelor si puntilor provizorii• Manevrabilitate (timp de lucru adecvat, usurinta de modelare, timp de lucru scurt)• Biocompatibilitate (lipsa de toxicitate, nealergen, lipsa reactiei exoterme de priza)• Stabilitate dimensionala in timpul prizei• Usurinta de prelucrare si finisare• Rezistenta buna la fractura si abraziune• Proprietati estetice bune (culoare controlabila si stabila in timp,transluciditate

apropiata de cea a tesuturilor dure dentare)• Acceptabil pentru pacient (neiritant, inodor)• Usor de adaugat si / sau reparat• Compatibil chimic cu cimenturile provizorii

MATERIALE PENTRU REALIZAREA PUNTILOR SI COROANELOR PROVIZORIIPENTRU LABORATOR

• Masca si ochelari de protectie• Creion cu mina moale• Pensule moi (din par de camila nr. 4 si 6)• Solutie de izolare intre ghips si rasina de protezare provizorie• Pipeta• Doua godeuri de sticla, ceramica sau polipropilena• Spatula pentru ciment• Seringa de polipropilena• Inele (benzi) circulare de cauciuc• Vas de polimerizare sub presiune a acrilatelor• Soclator• Piesa dreapta• Discuri de carborund pentru piesa dreapta• Discuri flexibile (pe suport de hartie sau material plastic) cu granulatie fina, pentru

piesa dreapta si diametru de 1.5- 2 cm• Freze extradure pentru acrilat, la piesa dreapta• Perii, pufuri, filturi si paste sau pulberi pentru finisarea si lustruirea rasinii• Baie de curatire cu ultrasunete

TEHNICI DE REALIZARE A MICROPROTEZELOR PROVIZORII• Coroane de acoperire• Coroana de invelis total realizata artizanal• Coroane in cape din policarbonat• Coroane (cape) din acetat de celuloza• Coroane din aliaje cu ductilitate mare• Coroane din aliaje crom-nichel

TEHNICI DE REALIZARE A MICROPROTEZELOR PROVIZORII (2)• Alte tipuri de coroane• Coroanele de substitutie• Incrustatiile• Fatetele

TEHNICI DE REALIZARE A PUNTILOR PROVIZORII• Tehnici directe• Folosirea puntii vechi• Tehnica prin copiere (scutan)• Folosirea fatetelor prefabricate• Folosirea coroanelor din policarbonat• Folosirea rasinilor compozite• Retentia imbunatatita cu stifturi parapulpare• Tehnica lui Friedman• Protezare cu rasini compozite armate• Tehnica Miller modificata• Puntea provizorie cu interimar dinte natural

TEHNICI DE REALIZARE A PUNTILOR PROVIZORII• Tehnica indirect directa

CIMENTAREA, INDEPARTAREA, RECIMENTAREA, REPARATIILE MICROPROTEZELOR SI PUNTILOR PROVIZORII

• Cimenturi provizorii• Mijloace pentru decimentarea lucrarilor protetice conjuncte• reparatii

C U R S U L 7-8

Proteza totalaPrin edentaţie totală înţelegem lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală produsă după erupţia lor. Această precizare este necesară deoarece edentaţia totală trebuie diferenţiată de anodonţia totală.

Prin anodonţia totală se înţelege lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală datorită absenţei mugurilor dentari, manifestându-se prin lipsa erupţiei dentare. Lipsa mugurilor dentari este generată de lezarea lor în faza de proliferare.ETIOLOGIA EDENTAŢIEI TOTALE:

1. C aria dentară şi complicaţiile ei – reprezintă cauza principală a edentaţiei totale. Lipsa de educaţie sanitară din partea populaţiei, care fie că neglijează tratamentul, fie că refuză tratamentul, preferând extracţiile dentare care continuă să fie pe primul loc.

2. Parodontopatia - cauză, frecvent răspândită. Afecţiunea debutează insidios şi se caracterizează prin distracţia progresivă a ţesuturilor de susţinere a dinţilor (gingia, cementul radicular, osul alveolar, ligamentul alveolo-dentar sau desmodonţiul) urmată de mobilizarea şi apoi de eliminarea spontană sau extracţia dinţilor datorită complicaţiilor dureroase sau disfuncţiilor ocluzale pe care le provoacă. Ultima formă evolutivă responsabilă de pierderea unităţilor odonto-parodontale este parodontita marginală cronică profundă. Afectarea osului alveolar în cadrul acestei boli este însoţită de resorbţii şi atrofii osoase accentuate, provocând astfel situaţii cu totul nefavorabile protezării.

3. Alte afecţiuni - mai rar întâlnite. Apar de obicei în patologia maxilo-facială. Dintre acestea enumerăm:

- procese infecţioase ale părţilor moi sau ale oaselor (osteomielite), - tumori care necesită rezecţii osoase întinse asociate cu extracţii, - traumatisme faciale care impun extracţia dinţilor din linia de fractură.- iatrogenia – tratamente incorecte care cuprind toate sferele stomatologiei..

Simptoatologie: Lipsa unităţilor odonto-parodontale (dinţilor) perturbă toate funcţiile aparatului dento-maxilar:- masticaţia, - fizionomia,- automenţinerea, - fonaţia.

Bolnavul poate acuza tulburări legate numai de o funcţie sau în legătură cu toate funcţiile.CÂMPUL PROTETIC MAXILAR

1. Zona de sprijin a. Substratul osos

- suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei;- prin baza osoasă şi mucoasa fixă acoperitoare, este capabilă să suporte presiuni până la 1,6 Kg/cm2;- este reprezentat de bolta palatină alcătuită în principal din elemente ale osului maxilar (apofizele

palatine în regiunea anterioară), la care se mai adaugă şi lamele orizontale ale osului palatin (în regiunea posterioară).

- elementele osoase ale osului maxilar sunt:- creasta edentată, - tuberozităţile maxilare, - bolta palatină (apofizele palatine).

Creasta edentată - provine din apofiza alveolară a osului maxilar. - când procesul alveolar ajunge edentat, alveolele, care conţineau rădăcinile, se umplu cu os de neoformaţie,devenind "creastă alveolară" sau mai corect spus creastă edentată. Creasta edentată are o morfologie individualizată, variabilă în funcţie de etiologia edentaţiei, cronologia pierderii dinţilor, modul în care au decurs extracţiile. - datorită gradului de atrofie diferit, se întâlnesc creste de înălţime mare, medie, mică sau denivelate, cres-te late sau înguste, dispărute parţial sau total.- practic, la nivelul crestei edentate trebuie să distingem un versant extern, unul intern şi o muchie. Versantul extern poate fi retentiv, neretentiv sau neutru.

- gradul de atrofie al crestelor edentate maxilare avansează în timp, determinând o reducere concentrică aarcului alveolar. Reducerea este concentrică (centripetă), întrucât resorbţia şi atrofia osoasă urmează axul de inserţie al dinţilor. Atrofia este încetinită la nivelul trenurilor buzei superioare şi bucale laterale, unde există solicitări exercitate de inserţiile musculare sau ligamentare. Datorită acestui fapt, arcul crestei edentate maxilare ia o formă pentagonală, nefavorabilă protezării, întrucât, din considerente fizionomice, se impune montarea dinţilor în afara crestei edentate. Concluzie:- crestele înalte şi cu versante neutre sunt favorabile protezării; - crestele mici şi înguste, retentive, denivelate, hiperdezvoltate sunt nefavorabile.

Tuberozităţile maxilare- se află în zonele distale ale crestei edentate şi sunt reprezentate de două proeminenţe osoase ce con-tinuă creasta edentată. - au un versant extern şi unul intern. Se mai distinge un pol inferior şi unul posterior (distal). Versantulextern şi polul posterior pot fi retentive, neretentive sau neutre. Pentru amprentare este important de remarcat dacă versantul vestibular sau polul posterior este sau nu retentiv, în sensul scoaterii şi introducerii protezei. Când retentivităţile sunt bilaterale, se prevede imposibilitatea introducerii protezei, motiv pentru care se va indica corectarea chirurgicală a uneia sau ambelor tuberozităţi.- au rol important în menţinerea şi stabilitatea protezei maxilare. Cele mai favorabile sunt cele bine repre-zentate, cu versante neutre, paralele între ele. Cele cu valoare negativă, caracterizate prin absenţa reliefului osos, sunt inapte să asigure stabilitatea protezelor. Polul inferior poate fi hipertrofiat, procident, situaţie în care se reduce distanţa faţă de creasta antagonistă, de unde şi imposibilitatea de a introduce proteza din lipsă de spaţiu. Astfel se impune corectarea sa chirugicală, situaţie care poate apărea şi în cazul retentivită-ţilor accentuate vestibulare, neparalele care împiedică inserţia protezei.

Bolta palatină - este alcătuită în cele două treimi anterioare din apofizele palatine ale osului maxilar şi în treimea poste-rioară din lamele orizontale ale osului palatin (os pereche). - pe linia mediană aceste oase se unesc, formând sutura intermaxilară. - apofizele palatine şi lamele orizontale se unesc între ele formând sutura palatină transversală unde, lanivelul liniei mediane a maxilarului, se poate pune în evidenţă prezenţa torusului palatin. Acesta este o proeminenţă osoasă, având o mărime, formă şi localizare diferită. Poate fi rotunjit, alungit, fusiform, situat în treimea anterioară, mijlocie sau posterioară a palatului. Alteori se extinde, pe o lungime mai mare, cuprinzând 2/3 ale palatului. - aceste formaţiuni trebuie foliate pe model pentru că nu suportă presiune. în felul acesta se evităeventualele decubitusuri provocate de contactul intim al protezei cu zona torusului care este acoperit de o mucoasă subţire şi tot odată se previne bascularea protezei. Când torusul palatin se extinde până în zona de închidere distală, acesta provoacă dificultăţi în asigurarea închiderii interne (etanşeităţii interne) a protezei.- în regiunea anterioară a bolţii palatine, pe linia mediană, imediat înapoia crestei edentate, este situată gaura incisivă; - bolta palatină îşi modifică mărimea şi forma în urma resorbţiilor accentuate: devine mai mică, limitând în felul acesta suprafaţa de sprijin a câmpului protetic. În aceste cazuri, apofiza zigomato-alveolară, gaura palatină anterioară (incisivă) care nu face parte din suprafaţa de sprijin, ajung la nivelul crestei edentate în zona molarului prim superior. Acesta provoacă dificultăţi atât în realizarea închiderii marginale, cât şi în recepţionarea presiunilor masticatorii transmise de proteză.

b. Substratul mucos. La nivelul zonei de sprijin, substratul osos este acoperit de mucoasa fixă. Principala deosebire constă în faptul că mucoasa fixă aderă la planul osos subiacent, fie direct,

fie prin interpunerea unui strat de ţesut conjunctiv submucos.Astfel, în treimea anterioară a palatului şi muchia crestei edentate, mucoasa fixă cu cele două straturi

ale sale se insera direct pe os, prin intermediul periostului. În celelalte zone, între ea şi periost se interpune un strat de ţesut conjunctiv submucos, care îi oferă un grad mai mare de înfundare, de deformare verticală, respective rezilienţă mărită. În condiţii normale rezilienţă diferă în funcţie de zone.

Rezilienţa diferită a mucoasei determină alegerea materialului de amprentă, astfel:- pentru câmpuri protetice moi, folosim materiale moi, fluide; - pentru câmpuri protetice tari, folosim materiale de amprentă consistente.

În condiţii favorabile, întreaga suprafaţă a câmpului protetic este acoperită cu o mucoasă groasă, bine vascularizată, aderentă de periost, cu aspect de duritate. Alteori, mucoasa este subţire, atonă, slab vascularizată, puţin rezistentă la presiunile masticatorii. Este aşa numitul "câmp protetic dur".

În alte cazuri stratul mucos este prevăzut cu o submucoasă bine reprezentată însă legătura cu periostul este deficitară, rezilienţa este accentuată, şi în plus, apar posibilităţi de glisare laterală a mucoasei pe plan osos. Acesta este aşa numitul "câmp protetic moale". O astfel de mucoasă apare în condiţiile unor proteze cu bază necorespunzătoare care presează nefiziologic asupra zonei de sprijin sau în condiţiile alegerii şi montării defectuoase a dinţilor artificiali. O astfel de fibromucoasă se hipertrofiază treptat, devine mobilă, flotantă la cele mai mici solicitări, ia aspect de "creastă de cocoş", impunându-se măsuri de excizie chirurgicală. în funcţie de tipul de câmp dur sau moale, cu rezilienţa mică sau mare, se folosesc tehnici şi materiale de amprentare în mod diferenţiat.

2. Zona de succiune a. Mucoasa pasiv mobilă: Mucoasa pasiv mobilă este situată la limita dintre mucoasa fixă şi mucoasa mobilă. Între ea şi periost

se interpune un strat submucos, care îi permite o mobilizare faţă de planul osos, sub acţiunea manevrelor efectuate de medic, în timpul funcţionalităţii aparatului dento-maxilar.

Localizare: Mucoasa pasiv mobilă se situează în apropierea fundurilor de sac vestibulare şi la nivelul liniei "Ah",

în regiunea posterioară a câmpului protetic maxilar, la trecerea între palatul dur şi vălul palatin. în vestibul mărgineşte versantele vestibulare ale crestelor edentate în apropierea fundurilor de sac vestibulare. Poate fi sub formă de linie sau bandă de mucoasă cu o lăţime de 1-3 mm.

Cu cât este mai lată şi mai aproape de fundurile de sac, cu atât realizează o succiune internă mai bună, implicit o menţinere favorabilă. La nivelul de trecere între palatul dur şi moale, zona neutră poate fi de lăţime variabilă (1-3 mm), în funcţie de poziţia vălului palatin. Se reperează prin pronunţarea vocalei "A" sau manevra Valsalva.

Succiunea internă este realizată la nivelul acestei zone de mucoasa pasiv mobilă datorită elementelor glandulare, adipoase şi ţesutului conjunctiv lax, care permite o înfundare a marginilor protezei şi o închidere marginală ermetică de ventil..

b. Mucoasa mobilă. Mucoasa mobilă sau activ mobilă tapetează obrajii, buzele, vălul palatin şi pilierii. Ea este

mobilizată de formaţiunile musculo-tendinoase subiacente sau din apropiere în toate sensurile, spre deosebire de mucoasa pasiv mobilă care se deplasează numai în două sensuri. Din acest motiv marginile protezei nu se vor extinde la nivelul inserţiilor musculare şi ligamentare, care prin contracţie îndepărtează proteza de pe câmpul protetic.

Mucoasa mobilă poate contribui la realizarea unei succiuni externe, în cazul în care aceste formaţiuni sunt ocolite sau când grosimea protezelor este astfel concepută încât să nu împiedice funcţionalitatea musculaturii şi ligamentelor de la periferia câmpului protetic.CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR

1. Zona de sprijin.a. Substratul osos. Substratul osos are o întindere mai mică decât la maxilar fiind reprezentat de creasta edentată

mandibulară. Pe faţa externă a mandibulei se găseşte linia oblică externă având un traiect oblic ascendent, din

apropierea unghiurilor infero-externe ale mentonului, la marginea anterioară a apofizei coronoide. Pe aceasta se insera următorii muşchi: pătratul brbiei, triunghiularul buzelor, pielosul gâtului şi în dreptul molarilor muşchiul buccinator.

Când resorbţia este accentuată, linia oblică externă se apropie de marginea crestei edentate, împreună cu inserţia buccinatorului, constituind un element de instabilitate a protezei în cazul includerii fibrelor musculare ale acestui muşchi în suprafaţa de sprijin a plăcii protetice.

Deasupra liniei oblice externe, între apexurile premolarilor inferiori se situează un orificiu rotund, locul de emergenţă al pachetului vasculo-nervos mentonier, orificiu numit gaura mentoriană. Pe măsură ce creasta edentată şi corpul se resorb, gaura mentonieră se apropie de marginea superioară a crestei, pachetul vasculo-nervos mentonier fiind inclus sub şaua protezei. Pentru a evita compresiunile însoţite de algii se indică folierea acestei zone.

Pe faţa internă a mandibulei, corespunzător liniei oblice externe este situată linia milohioidiană sau creasta oblică internă. Ea are un traiect ascendent spre distal, mergând din apropierea apofizelor genii spre ramura ascendentă, cu a cărei margine anterioară ia parte la formarea trigonului retromolar.

În zona anterioară serveşte ca inserţie muşchiului milohioidian, iar posterior muşchiului constrictor superior al faringelui şi ligamentului pterigomandibular care reprezintă zona distală a şeii protetice mandibulare. Linia oblică internă fiind proeminentă şi reprezentând locul de inserţie a acestor fibre musculare cu direcţie perpendiculară, reprezintă limita inferioară a plăcii protetice. În cazul când această linie este rotunjită şi neretentivă, marginea protezei se poate extinde sub ea.

În regiunea anterioară a feţei interne, pe linia mediană se găsesc 4 proeminenţe osoase:- apofizele sau procesele genii, pentru inserţia muşchilor geniogloşi (superior) şi a muşchilor geniohioidieni(inferior). - în dreptul premolarilor, deasupra liniei oblice interne sunt situate uneori, de o parte şi alta două proe-minenţe osoase rotunjite, numite torus mandibular, care crează dificultăţi în protezare, impunându-se măsuri de despovărare sau când dimensiunile sunt exagerate, rezecţia chirurgicală.

Creasta alveolară mandibulară este diferită ca aspect, pe măsură ce resorbţia ei avansează. Datorită vascularizaţiei mai slabe a osului mandibular resorbţia este mai accentuată, la început centripetă frontal şi centrifugă spre zonele laterale, ca în final arcul mandibular să se lărgească. Resorbţia poate deveni atât de accentuată în timp, încât nivelul crestei să ajungă în dreptul şanţurilor vestibulare şi linguale sau chiar să fie depăşită de creastă (creastă negativă, cu prejudicii grave asupra stabilităţii protezei).

În porţiunea distală a crestei edentate se găseşte tuberculul piriform. El ocupă locul trigonului retromolar şi al molarului de minte. Iniţial, această formaţiune osoasă este orizontală. Apoi, ca urmare a resorbţiei mai accentuate a porţiunii sale meziale, corespunzătoare zonei ultimului molar, faţă de zona distală care primeşte o întăritură osoasă de la marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, tuberculul piriform devine din ce în ce mai înclinat, îşi pierde consistenţa osoasă şi devine fibros. Consistenţa fibroasă se datoreşte îngroşării stratului de mucoasă supraiacentă. La locul de trecere dintre porţiunea mijlocie şi posterioară a tuberculului, se insera ligamentul pterigo-mandibular. Inserţia acestuia va delimita limita posterioară a câmpului protetic mandibular.

Corespunzător tuberculului piriform, pe faţa internă a mandibulei este dispusă nişa linguală retromolară (retroalveolară) sau "fovea retromolaris".

Pereţii nişei:- Peretele extern al acestei nişe este format de tuberculul piriform, ligamentul pterigomandibular şi

muşchiul constrictor superior al faringelui; - Planşeul nişei este format de tendonul muşchiului stiloglos;- Peretele posterior este format de muşchiul palatoglos.

b. Substratul mucos.Substratul mucos al zonei de sprijin de la nivelul mandibulei este format, ca şi la maxilar, din

mucoasa fixă. Zona de mucoasă fixă este mai puţin extinsă şi calitativ inferioară comparativ cu cea a maxilarului. Ea acoperă creasta edentată mandibulară la nivelul muchiei şi pe cele două versante (extern şi intern).

Rezilienţa mucoasei este diferită în funcţie de zone : este minimă pe muchia crestei şi la nivelul excrescenţelor osoase, iar apoi aceasta creşte treptat în regiunea vestibulară, pe măsură ce ne apropiem de mucoasa pasiv mobilă, ca urmare a interpunerii sub mucoasă a unui ţesut conjunctiv lax. Variante de mucoase:

Gradul de rezilienţa al mucoasei fixe mandibulare este determinat în principal de grosimea, duritatea şi elasticitatea acestei mucoase.

1. mucoasă sănătoasă, cu o grosime suficientă, deprimabilă dar nu în exces, este capabilă să suporte aceste presiuni.

2. mucoasă subţire, palidă, puţin vascularizată, puţin elastică, reduce valoarea mecanică şi funcţională a protezei totale mandibulare.

3. mucoasă prea groasă devine prea comprimabilă şi care determină deplasări apreciabile ale bazei protezei, accelerând resorbţia crestei edentate.

4. mucoasă la nivelul căreia apar bride longitudinale sau pliuri multiple longitudinale de mucoasă paralele cu creasta, flotante, mobile. Apar când atrofia osoasă nu este urmată de atrofia concordantă a mucoasei, la nivelul versantelor crestei, în regiunea linguală. După Ene, aceste bride longitudinale trebuie întinse sau împinse la periferia câmpului protetic.

2. Zona de succiune a. Mucoasa pasiv mobilă. La nivelul mandibulei, mucoasa pasiv mobilă este ştearsă, nedefinită. Deseori mucoasa fixă se

continuă cu cea mobilă, fără o zonă de trecere "neutră". La nivelul mandibulei, singura zonă în care se poate pune în evidenţă mucoasa pasiv mobilă este

zona vestibulară. În consecinţă, la acest nivel, putem conta pe realizarea unei etanşeităţi interne a protezei.

b. Mucoasa mobilă. Mobilitatea mare a acestei mucoase, mai ales în regiunea linguală, planşeul bucal tinde să îndepărteze

proteza de pe câmpul protetic. Mobilitatea mucoasei din regiunea vestibulară este mai mică şi mai puţin periculoasă în dislocarea protezei. Ea poate fi utilizată în asigurarea etanşeităţii externe a protezei.

În regiunea linguală, în zonele laterale, se constată prezenţa glandei sublinguale care poate să aibă un rol important în asigurarea etanşeităţii externe. MUSCULATURA PERIPROTETICĂ- se referă la musculatura care intră în contact cu proteza totală mandibulară şi maxilară şi care prin

mobilitatea sa influenţează succesul sau insuccesul terapeutic.- în general se poate vorbi că există muşchi cu inserţie paralelă la marginea protezei şi la nivelul suprafeţei

sale lustruite;- direcţia paralelă este deosebit de favorabilă pentru că prin contracţia lor în loc să mobilizeze, menţin

proteza, deci avem menţinere şi stabilitate;- muşchii nefavorabili protezării sunt acei muşchi cu inserţie perpendiculară pe marginea protezei. În

cazul în care proteza (fie că are margini prea lungi) intră în teritoriul lor, aceasta va fi dislocată şi nu vom mai avea menţinere şi stabilizare.

După influenţa pe care o au asupra marginilor protezei, distingem:

A. Muşchi cu inserţie şi fibre perpendiculare - muşchi dislocatori B. Muşchi cu inserţie şi fibre paralele cu marginea protezei - muşchi stabilizatori.

A. MUŞCHII FAVORABILI PROTEZĂRII:

Dintre muşchii orofaciali, importanţă deosebită în stabilitatea şi menţinerea protezelor o au muşchiul buccinator şi muşchiul orbicular al buzelor.

La maxilar: Muşchi favorabili:- buccinator;- orbicular al buzelor.Muschi nefavorabili:- muşchii vălului palatin.La mandibulă: Muşchi favorabili:- buccinator;- fasciculul inferior al orbicularului buzei- o parte din muşchii proprii ai limbii;Muşchi nefavorabili:- milohioidian;- muşchiul bărbiei - mentalis;- muşchiul constrictor superior al faringelui;- marginea anterioară a maseterului când este în contracţie

Zonele funcţionale ale câmpului protetic maxilar.

Zonele de la periferia câmpului protetic maxilar sunt structurate într-un sector vestibular şi unul distal. Sectorul vestibular este împărţit la rândul său în trei zone (spaţii): - spaţiul retrozigomatic, - spaţiul vestibular lateral - spaţiul vestibular labial (anterior). Sectorul distal este constituit din:- zona distală sau zona "Ah".

Zonele funcţionale ale câmpului protetic mandibular

Câmpul protetic mandibular, cu zona de sprijin şi zona de succiune, este mai deficitar decât cel maxilar, în ceea ce priveşte asigurarea menţinerii şi stabilităţii protezei.

Aceasta se explică pe de o parte prin suprafaţa de sprijin mult mai redusă, care se limitează la crestele edentate şi tuberculul piriform. în plus, ele prezintă aproape întotdeauna un grad pronunţat de atrofie.

Pe de altă parte, periferia câmpului protetic este mai întinsă decât la maxilar, cu zona de mucoasă pasiv mobilă greu de reperat.

a. zona tuberculului piriformb. zona vestibulara laterala (punga Fishc. zona vestibulara frontala (labiala)d. zona linguala laterala

e. zona linguala centrala

AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

DEFINIŢIE, PRINCIPII GENERALE

Prin amprentare se înţelege modalitatea practică de înregistrare plastică a câmpului protetic edentat total.

Amprenta este copia negativă a câmpului protetic înregistrat cu ajutorul materialelor de amprentă..

În edentaţia totală, în concepţia actuală, amprentarea trebuie să fie realizată de cel puţin 2 ori.

Amprentarea câmpului protetic edentat total decurge în 2 faze distincte şi anume: - amprentarea preliminară - amprentarea finală (funcţională).

Amprenta preliminară are ca scop final realizarea unei portamprente individuale care va fi mai bine adaptată pe câmpul protetic decât portamprenta universală.Amprenta finală sau amprenta funcţională are ca scop realizarea modelului funcţional pe care se va confecţiona proteza totală. Uneori se iau 3 amprente – când există un câmp protetic dificil, iar amprenta preliminară nu s-a realizat corespunzător. În acest caz, se reia procedeul – se ia portamprenta individuală cu lingură individuală şi nu cu lingura universală.

AMPRENTAREA PRELIMINARĂ

Definiţie: - amprenta preliminară este copia negativă a câmpului protetic înregistrat într-o

portamprentă standard, cu mişcări efectuate de medic şi pacient, care reproduce cu fidelitate elementele din zona de sprijin şi conturează cu aproximaţie marginile acestuia.

Scopul amprentei preliminare este realizarea modelului preliminar şi confecţionarea portamprentei individuale.

- controlul amprentei preliminare urmăreşte:- în primul rând redarea integrităţii zonei de sprijin, fără minusuri sau

deficienţe ale centrării. - marginile amprentei trebuie să fie de grosime uniformă şi nedesprinse de

lingură şi foarte important să schiţeze modelajul funcţional.- în cazul în care marginile amprentei sunt prea groase şi nemodelate sau sunt

prea subţiri şi nu ajung până în fundul de sac vestibular, se repetă amprenta. - se repetă şi când există porţiuni ale lingurii neacoperite cu material, bule sau

goluri de aer care ar duce la imperfecţiunea modelului. - acelaşi lucru se face şi în defecţiuni de centrare, care îmbracă diferite aspete:

o parte a marginii e prea groasă şi nemodelată funcţional, în timp ce pe partea opusă, marginea se prezintă prea subţire; pe o parte s-a exercitat o presiune mai mare decât pe cealaltă; mânerul lingurii nu coincide cu linia mediană a maxilarului; în regiunea frontală marginea amprentei e mult prea groasă şi muchia crestei nu se găseşte în mijlocul jgheabului.

AMPRENTAREA FINALĂ (FUNCŢIONALĂ)

Definiţie: Amprenta finală este copia negativă a câmpului protetic înregistrat într-o portamprentă individuală cu un material de înaltă fidelitate, prin mijloace dinamice, care reproduce cu maximă precizie atât zona de sprijin cât şi periferia câmpului protetic.

Scopul amprentei finale este obţinerea modelului final (funcţional). Modelul final constituie elementul de bază al tuturor procedurilor tehnice care

urmează, după care în final, pe acesta se va construi baza viitoarei proteze. Amprenta finală mai este cunoscută sub denumirea de amprentă funcţională sau

amprentă secundară.

Portamprentă individuală (lingura individuală) - concepţii de realizare

- portamprentă individuală trebuie să fie confecţionată dintr-un material rigid, nedeformabil.

- se realizează din acrilat autopolimertizabil – soluţia optimă, sau materiale termoplastice (placa bază, ebonită, polistiren), răşini diacrilice fotopolimerizabile (mai rar), etc.

Raportul faţă de zona de sprijin se recomandă:- amprentă fără compresiune;- se recomandă cu distanţare completă astfel încât contactul să se realizeze

numai la nivelul marginilor;- sprijinul doar pe 3 stopuri ce vin în contact cu creasta edentată (2 posterior –

stânga , dreapta – şi unul frontal);- lungimea marginii până la mucoasa pasiv mobilă;- unele tehnici – să fie mai scurte marginile. Concret este vorba de tehnicile de

amprentare cu gura închisă când lingurile prezintă borduri de ocluzie, iar amprenta se ia în ocluzie. Grosimea marginilor trebuie să fie 1,5 - 2 mm, rotunjite!; în anumite zone se recomandă îngroşarea marginilor în zona linguală centrală, unde proteza mandibulară trebuie realizată puţin îngroşată. Tot la nivelul marginilor se recomandă anumite nervuri interne marginale: la nivelul zonei Ah şi în zona linguală centrală.

Scopul acestor manevre este realizarea succiunii interne (închiderii marinale intrerne).

- în contact direct, pe toată întinderea. Se recomandă în câmp protetic normal, fără retentivităţi, fără proeminenţe osoase, cu mucoasă de rezilienţă normală.

- cu distanţări zonale. Lingura va fi situată la distanţă numai la nivelul zonelor care nu suportă presiuni şi la nivelul zonelor retentive. Aceste linguri realizează o compresiune selectivă în timpul amprentării.

- port-amprente cu distanţare completă. Sprijinul acestor portamprente va fi realizat cu ajutorul a patru butoni de distanţare, plasaţi pe faţa mucosală, în dreptul incisivilor laterali şi a molarilor de 6 ani. Aceste tipuri de portamprente se recomandă în amprentări cu materiale vâscoase (câmp protetic dur ) dar şi în amprente decompresive, cu materiale fluide (în câmp protetic moale).

- portamprente cu contact marginal. Este o variantă a portamprentelor complet distanţate. Ele nu sunt prevăzute cu butoni de distanţare. Contactul cu câmpul protetic se face numai la periferie, pe o distanţă de 3 mm. În rest portamprenta este distanţată de zona de sprijin. Se va urmări în felul acesta o compresiune mai mare la periferie, la nivelul mucoasei pasiv mobile, realizând în felul acesta o închidere marginală internă foarte bună, deci o succiune internă optimă.

Raportul marginilor lingurii faţă de mucoasa pasiv mobilă poate să fie diferit sub aspectul lungimii şi anume:

- Marginile lingurii se vor opri în dreptul mucoasei pasiv mobile. Ideea este susţinută de adepţii amprentelor muco-dinamice, cu gura deschisă.

- Marginile lingurii trebuie să fie mai scurte cu 1.5-2 mm faţă de mucoasa pasiv mobilă. Se recomandă în tehnici de amprentare cu gura închisă.

Grosimea marginilor trebuie să fie de 1,5-2 mm, având o formă rotunjită. în anumite cazuri este indicată îngroşarea lor şi anume acolo unde trebuie să compenseze pierderile de substanţă osoasă ale versantului vestibular al crestei edentate.• în funcţie de modul de transmitere a presiunilor asupra câmpul protetic, portamprente le

sunt confecţionate:- fără bordură de ocluzie (în amprente cu gura deschisă), unde presiunea e transmisă

de mâna operatorului- cu bordură de ocluzie (în amprente cu gura închisă), situaţii în care presiunea e

transmisă de către musculatura ridicătoare a aparatului dento-maxilar.

VERIFICAREA (CONTROLUL) AMPRENTEI FUNCTIONALE

Se începe cu verificarea rezultatelor primei etape a amprentării. Zona de sprijin trebuie să fie fidel amprentată, lingura corect centrată, materialul de

amprentă să fie în strat subţire şi uniform, să nu existe zone descoperite ale lingurii (presiune prea mare), materialul de amprentă să fie aderent la portamprentă, marginea internă a amprentei să coincidă cu mucoasa pasiv mobilă.

Dacă materialul de amprentă de la nivelul zonei de sprijin este gros, însemnează că lingura nu s-a centrat corect iar marginea internă a amprentei nu a ajuns la nivelul mucoasei pasiv mobile. Această greşeală va avea drept consecinţă perturbarea succiunii interne. Se va repeta amprenta cu alegerea unui material de amprentă mai fluid. Se vor verifica orificiile create la nivelul lingurii pentru posibilitatea refluării materialului.

Dacă materialul a fost corespunzător se va modifica presiunea care trebuie exercitată în timpul centrării lingurii şi care de data aceasta va trebui să fie de intensitate mai mare.

Nu se acceptă amprente centrate incorect, amprente cu un strat gros de material de amprentă, amprente efectuate sub presiune excesivă (zone de lingură descoperite), amprente care nu reproduc fidel zona de sprijin sau amprente desprinse de pe lingură.

Se verifică apoi rezultatele etapei a doua a amprentării, respectiv lungimea şi modelajul marginilor. Se examinează modul în care a fost modelat materialul de amprentă la nivelul marginilor. Se pot pune în evidenţă zone de supraextensie neacoperite de material şi care trebuie reduse, inserţii insuficient eliberate, porţiuni prea scurte care trebuie alungite, bule de aer care întrerup continuitatea, margini prea subţiri, margini prea groase. In funcţie de gravitatea deficienţelor se pot face retuşări sau se reia amprentarea după ce în prealabil s-au făcut corecturile necesare.

DETERMINAREA RELAŢIILOR INTERMAXILARE

SUCCESIUNEA TIMPILOR CLINICI DE DETERMINARE A RELAŢIILOR INTERMAXILARE

Trebuie să se respecte 6 timpi:1. Controlul clinic al şabloanelor de ocluzie (machetelor de ocluzie)2. Modelarea curburii vestibulare a bordurii şablonului maxilar3. Determinarea nivelului şi direcţiei planului de ocluzie4. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O)5. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice (R.C.)6. Indicaţii în vederea alegerii şi montării dinţilor artificiali

ALEGEREA Şl MONTAREA DINŢILOR

ALEGEREA DINŢILORALEGEREA DINŢILOR FRONTALI

- se vor alege de medic şi tehnician:

1. Mărimea dinţilor frontali- cuprinde doi parametrii, respectiv înălţimea şi lăţimea celor şase dinţi frontali:

Înălţimea dinţilor frontali - în alegerea înălţimii dinţilor frontali superiori, reperul cel mai frecvent utilizat este cel

transmis de medic tehnicianului dentar la nivelul bordurii de ocluzie a şablonului maxilar. Distanţa cuprinsă între marginea inferioară a bordurii şi "linia surâsului" va reprezenta înălţimea incisivului central superior.

- în acest fel medicul îşi asumă o răspundere în alegerea dinţilor frontali;- s-ar putea ca distanţa să fie prea < -> tehnicianul va alege dinţi dinţi prea scurţi.- medicul va trebui să verifice linia surâsului, dacă nu a trasat-o prea jos (pacientul nu a

surâs prea tare);- dacă este prea jos se poate ridica fără probleme.Uneori se constată că între planul de ocluzie al şablonului şi "linia surâsului"sunt

numai 3- 4 mm, ceea ce ar indica o înălţime insuficientă a incisivilor centrali superiori. Cauzele pot fi multiple şi anume:

- modelajul curburii vestibulare a bordurii şablonului de ocluzie s-a făcut în exces, bombând şi ridicând nefiresc buza superioară. Corectarea constă în refacerea curburii şi restabilirea unui plan de ocluzie mai coborât.

- nivelul planului de ocluzie s-a determinat prea ridicat. Se impune refacerea lui.- "Linia surâsului" s-a trasat prea coborâtă. "Linia surâsului" este linia trasată pe faţa

vestibulară a bordurii şablonului maxilar până la care se ridică marginea liberă a buzei superioare când pacientul râde.

Lăţimea dinţilor frontali - se alege între lina caninilor (faţa distală stânga - dreapta);- nu se măsoară cu o linie dreaptă, ci cu o riglă elastică pe curbura deja realizată;- alegerea lăţimii dinţilor este determinată în principal de criterii morfologice. La

acestea se mai adaugăşi alte criterii cum ar fi corelaţii matematice bazate pe indici antropometrici, sex, documente preextracţionale, fotografii relevante şi nu în ultimul, doleanţele pacientului.- se pune în primul rând problema de a alege lăţimea de ansamblu a grupului de dinţi

frontali, adică sumadimensiunilor mezio-distale a celor şase dinţi. - în practica curentă se foloseşte metoda prin care lăţimea celor şase dinţi frontali

superiori va fi cuprinsă întrelinia caninilor, măsurată cu ajutorul unei rigle flexibile, de-a lungul curburii vestibulare a bordurii şablonului maxilar (Fig. 7.3). Linia caninilor este linia verticală trasată pe faţa vestibulară a bordurii şablonului maxilar în dreptul comisurilor bucale în repaus, gura fiind uşor întredeschisă.

Lăţimea dinţilor frontali se măsoară pe circumferinţa curburii vestibulare a bordurii şablonului maxilar

- lăţimea celor şase dinţi inferiori este egală cu 4/5 din aceea a dinţilor superiori. Se pot face următoarele corelaţii:• Lăţimea incisivului central = 1/16 din lăţimea feţei, a incisivului lateral egală cu 1/22

iar a caninului este egală cu 1/19 (Lejoyeux)

• Suma diametrelor mezio- distale ale incisivilor şi caninilor superiori este egală cu 1/3 din diametrul bizigomatic

De regulă când dimensiunile dinţilor au fost bine alese, va trebui să existe o concordanţă între lungimea feţei - lungimea dinţilor şi lăţimea feţei -lăţimea dinţilor.

- înălţimea incisivului central = 1/20 din înălţimea feţei (Berry)- lăţimea incisivului central = 1/16 din lăţimea feţei.

2. Forma dinţilor frontali

- va trebui să avem în vedere câteva particularităţi proprii individului respectiv, cum ar fi: forma feţei,

forma profilului facial, tipul constituţional, sex, vârstă,personalitate, etc. în funcţie de de aceste particularităţi, vom putea face următoarele corelaţii:

Armonie dento- facială - forma incisivului central superior trebuie să corespundă cu conturul răsturnat al feţei. Autorul a clasificatforma feţei în pătrată, ovală şi ascuţită (triunghiulară). în funcţie de acest contur al feţei se vor alege dinţi pătraţi, cu marginea incizală dreaptă şi unghiuri pronunţate, dinţi ovali, cu unghiuri rotunjite sau dinţi triunghiulari, cu feţe proximale mai convergente spre colet.

Armonie dento – somatică - este corelaţia dintre forma incisivilor şi tipul constituţional. In general indivizilor de statură mică, îndesaţi (picnici), le corespund dinţi scurţi şi laţi (forma pătrată) şi profil turtit. Celor înalţi, longilini, le vom alege dinţi alungiţi, dreptunghiulari, cu profil uşor convex. în felul acesta se realizează o armonie dento- somatico- facială.

1. Sexul- în general se consideră că dinţii masculini trebuie să evoce forţa, vigoarea sau chiar rigiditatea, motiv pentru care se vor alege dinţi bine reprezentaţi, robuşti, cu marginea incizală dreaptă, cu unghiuri proximale bine marcate şi cu faţa vestibulară mai bombată.- dinţii feminini, dimpotrivă, trebuie să sublinieze blândeţea, delicateţea proprie genului feminin. Aici se preferă dinţi mai mici, mai discreţi, având contururi ovoide, mai înguste şi faţa vestibulară mai plată.

2. Vârsta- odată cu vârsta, forma dinţilor suferă anumite modificări. Ca urmare a procesului fiziologic de abrazie, marginea incizală devine orizontală şi se îngroaşă iar coroana dentară se scurtează. In consecinţă, va trebui să ţinem seama că la indivizii vârstnici dinţii vor fi mai scurţi, cu marginea incizală mai plată şi uşor îngroşată .

3. Personalitatea fizică- dinţii frontali joacă un rol important şi în exprimarea personalităţii fizice a individului. în timpul vorbirii şi mai ales în timpul surâsului, aceştia sunt cei care se remarcă în primul rând la examenul aspectului facial. - astfel putem distinge personalităţi viguroase, cărora le corespund incisivi bine reprezentaţi, cu o formă robustă, dovedind un aspect de sănătate, de forţă. Acest aspect se referă în primul rând la incisivii centrali superiori dar şi la laterali; - la acest tip de personalitate, incisivii laterali sunt de asemenea, bine reprezentaţi. In felul acesta, ei vor accentua importanţa incisivilor centrali, subliniind caracterul de forţă.- există personalităţi delicate, care prezintă incisivii centrali gracili, fragili şi şterşi. I- mportanţa incisivilor centrali va fi marcată în plus prin incisivii laterali de formă şi dimensiune redusă;- incisivii laterali reprezintă partea cea mai sensibilă şi subtilă în redarea personalităţii.

- există tipul intermediar de personalitate, care prezintă un aspect dentar plăcut, cu forme moderat robuste, care imprimă un caracter de sănătate.

3. Culoarea dinţilorDin considerente estetice, deseori culoarea constituie factorul cel mai important în

alegerea dinţilor frontali. O culoare nepotrivită va atrage în mod deosebit atenţia asupra artefactului. De obicei dinţii au o culoare alb-gălbuie, uneori cu nuanţe de gri.

Culoarea dinţilor este dominată de patru elemente importante:1. culoarea de bază; 2. strălucirea; 3. saturaţia; 4.transluciditatea.

Ţinând seama de aceste considerente, alegerea culorii se va face în funcţie de multiplii factori:

1. Vârsta. - cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât dintele este mai galben, mai puţin luminos,

mai saturat şi mai puţin transparent. Faptul se explică prin procesul de uzură a marginii incizale, care duce la diminuareatranslucidităţii.

- dacă pacientul este vârstnic, se va reduce din marginea incizală, făcând dintele mai saturat.

2. Sexul. - dinţii sunt mai deschişi la femei decât la bărbaţi.

3. Personalitatea. - la pacienţii delicaţi culoarea este mai deschisă, la cei viguroşi este mai închisă. In acest

sens este obligatoriu să ţinem seama şi de opţiunea pacientului.

4. Pigmentaţia pielei, ochilor, părului - să fie în armonie cu culoarea aleasă.

Culoarea dinţilor se va alege de comun acord cu pacientul, pe baza cheii de culori corespunzătoare materialului din care se confecţionează dinţii. Vom evita să cedăm în faţa doleanţelor unor pacienţi care optează pentru "dinţi albi", stridenţi, care trădează artefactul.

ALEGEREA DINŢILOR LATERALI

- pentru dinţii frontali, în alegerea dinţilor laterali se va ţine seama de aceiaşi parametrii: 1. mărimea; 2. forma;

1. Mărimea

- înălţimea feţei vestibulare a primului premolar trebuie să prelungească în mod armonios grupul dinţilor frontali. - ea trebuie să corespundă cu jumătatea distanţei dintre cele două creste edentate, din care se scad 2-3 mm, ce reprezintă grosimea bazei protezei.- lungimea mezio-distală se calculează uşor dacă ţinem seama de două reguli şi anume:- distanţa = faţa distală a caninului până la linia care marchează porţiunea anterioară a tuberculului piriform, respectiv tuberozitatea.

- în regiunea laterală se montează 4 dinţi: 2 premolari şi 2 molari;

- nu se montează dinţi pe tuberozitate şi nici pe tuberculul piriform: faţa distală a ultimului dinte (molarul 2) va trebui să se oprească înaintea acestor formaţiuni anatomice. Daca spaţiul nu permite montarea celor patru dinţi laterali, se va renunţa la unul dintre ei, fie premolar, fie molar, în funcţie de situaţia clinică data.- lăţimea vestibulo-orală a dinţilor va fi aleasă întotdeauna în funcţie de particularităţile câmpului protetic edentat. Ea va fi mai mică decât cea a dinţilor naturali şi va fi proporţională cu lăţimea crestei edentate. - aceste dimensiuni ne permit să mărim spaţiul rezervat limbii, să prevenim bascularea protezei şi totodată să evităm supraîncărcarea crestei edentate.2. Forma dinţilor laterali - ceea ce caracterizează forma dinţilor laterali este morfologia suprafeţelor ocluzale. Din acest punct de vedere distingem dinţi posteriori anatoformi şi dinţi posteriori funcţionali (neanatoformi), cu faţa ocluzală plană, fără pante cuspidiene.- dinţii anatoformi sunt dinţi cuspidaţi, asemănători dinţilor naturali omonimi, fără a reprezenta o copie fidelă. Este cunoscut faptul că dinţii cuspidaţi produc eficienţă funcţională maximă cu efort muscular minim. - se preferă alegerea unor dinţi de cuspidare moderată , cu o pantă de înclinare de 20- 30° pentru faţetele de propulsie şi 5° pentru cele de lateralitate. - dinţii anatomoformi se găsesc în garnituri complete. Gradul de cuspidare al dinţilor laterali trebuie ales în concordanţă cu stereotipul de masticaţie, cu traiectoria condiliană, cu gradul de adâncime al curburii sagitale si cu gradul de supraacoperire frontală pe care l-a avut pacientul în dentatia naturala.

MONTAREA DINŢILOR

1. Reguli generale pentru montarea dinţilor frontali - principiul de bază în montarea dinţilor frontali constă în respectarea cu prioritate a cerinţelor estetice şi fonetice.

Montarea normală se face respectând o serie de reguli generale şi anume:

- în sens sagital feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori trebuie să se înscrie exact în curbura vestibulara a sablonului.- aceasta este preluată de tehnician prin realizarea unor chei din ghips;- tehnicianul va trebui să amprenteze faţa vestibulară a bordurii care este plasată pe model, prelungind puţin gipsul pe marginea inferioară a bordurii şi pe soclul modelului.- acestea fiind în ocluzoe -> se scoate cheia vestibulară.- soclul modelului angrenează cheia de ghips;- presupune realizarea unor raporturi diferite între dinţi şi creasta alveolară. - incisivii inferiori vor fi plasaţi întotdeauna cu coletul pe mijlocul crestei iar marginea incizală va fi orientată diferit, în funcţie de necesităţi. De obicei marginea incizală va fi uşor vestibularizată, dar nici odată nu va depăşi perimetrul de sprijin oferit de creasta edentată.- totuşi la nivelul maxilarului se acceptă montarea când estetica şi fonaţia o cere. Singura zonă de abatere de montare a dinţilor pe creastă.- incisivii superiori nu trebuie folosiţi pentru incizie (motivaţie pentru superiori);- incisivii inferiori se vor monta fără excepţie în mijlocul crestei. Marginea incizală va fi diferită, uşor vestibularizaţi sau oralizaţi;- direcţia marginilor incizale depinde de ocluzie. Când se vestibularizează să nu depăşească teritoriul de sprijin.

- în sens vertical, ca regulă generală, marginea incizală a incisivilor centrali superiori trebuie să fie plasată la nivelul planului de orientare protetică iar coletul va fi plasat la nivelul liniei surâsului. - se face cu precizie dacă cheia de ghips a amprentat corect.

- în sens transversal, dinţii frontali superiori vor fi plasaţi între linia caninilor, indiferent de lăţimea lor iar linia interincisivă va coincide cu linia mediană a feţei. - în mod curent, alegerea lăţimii celor şase dinţi frontali se face în aşa fel încât ea să coincidă cu lăţimea bordurii şablonului dintre cele două linii canine, măsurată pe curbură. - dacă se urmăreşte realizarea unui aspect fizionomie particular, cu înghesuiri dentare sau cu spaţieri, aşa după cum am văzut, se vor alege dinţi de mărime adecvată. - nu se va recurge la modificarea poziţiei feţei distale a caninului în raport cu linia caninilor trasată pe bordura şablonului de ocluzie.Abateri de la montarea standard pot viza următoarele aspecte:

- montarea incisivilor superiori se poate face cu treme sau numai cu diastemă;- montarea incisivilor superiori (unul sau mai mulţi) cu rotare în jurul axului longitudinal;- montarea incisivilor superiori cu înghesuire (prin rotari axiale sau suprapunere).

Realizarea ocluziei în zona frontală

- trebuie realizată ocluzia neutrală. Aceasta înseamnă că în sens transversal incisivii superiori circumscriu incisivii inferiori;- de câte ori este posibil se va realiza ocluzia cu uşoară supraacoperire (1-2 mm) şi uşoară treaptă sagitală (2 mm);- în cazul unei retrognaţii mandibulare (clasa II/l Angle). Dacă frontalii inferiori vor fi vestibularizaţi în exces, vor ieşi din perimetrul de sprijin al protezei, ceea ce nu este de dorit. In plus, acestei forme de anomalie dento-maxilară trebuie să i se asigure spaţiu pentru mişcările de propulsie din timpul fonaţiei.

- realizarea unei ocluzii cap la cap sau chiar de angrenare inversă în cazul unor foste progenii.

2. Reguli generale pentru montarea dinţilor laterali

- rolul de bază al arcadelor dentare din regiunea laterală şi anume acela de zdrobire şi măcinare a alimentelor, va trebui să realizăm o montare care să ţină seama în primul rând de cerinţe de stabilitate ale protezelor. - stabilitatea protezelor este periclitată pe de o parte de presiunile verticale care se transmit de-a lungul unor planuri înclinate (cuspizii dinţilor, curbe de compensaţie, creastă edentată curbă) care le descompun în forţe orizontale iar pe de altă parte este periclitată de către forţele orizontale nocive declanşate de organele mobile de la periferia câmpului protetic (obraji, buze, limbă).- arcadele dentare vor fi plasate în zona neutră între musculatura intraorală şi cea extraorală;- dinţii laterali trebuie să respecte spaţiul pentru limbă, să permită jocul liber al musculaturii iar angrenarea lor să transmită forţele masticatorii în teritoriul zonei de sprijin al câmpului protetic.

Regulile generale de montare a dinţilor laterali: - dinţii laterali se vor monta pe mijlocul crestei şi de-a lungul axului interalveolar sau în plan paralel cu acesta; - se poate realiza o montare normală atunci când axul intraalveolar formează cu orizontala un unghi de 80 – 90. Când este de 70 grade, nu se mai poate face o montare normală şi se face o angrenare inversă, ideea este ca montarea dinţilor să rămână pe mijlocul crestei;- şanţul mezio-distal al dinţilor inferiori să coincidă cu mijlocul crestei. Scopul este ca de-a lungul acestui şanţ să articuleze cuspizii grupei a 111-a de sprijin (palatinali superiori), transmiţând în felul acesta forţele ocluzale perpendicular pe mijlocul crestei edentate mandibulare. Se speră prin aceasta o stabilizare a protezei mandibulare.- faţa orală a dinţilor laterali mandibulari nu trebuie să depăşească verticala ridicată de pe linia oblică internă.- verticala ridicată pe linia oblică internă este raportul pentru montarea feţelor orale.

REGULA LUI POUND:

- faţa orală a dinţilor laterali mandibulari nu trebuie să depăşească linia trasată de la faţa mezială a caninului la faţa internă (linguală) a tuberculului piriform (regula lui Pound) (Fig. 7.20). Şi aceste ultime doua reguli vin în sprijinul asigurării stabilităţii protezei mandibulare prin evitarea transmiterii forţelor în afara zonei de sprijin a câmpului protetic.- fiecare dinte articulează cu doi antagonişti (să se poată realiza cheia lui Angle) formând unităţi de masticaţie. Excepţie fac incisivul central inferior şi ultimul molar superior care articulează cu un singur antagonist.- trebuie să se realizeze curburile planului de ocluzie;- curbura sagitală (Spee) va fi realizată paralelă cu curbura creastei edentate mandibulară.- nu se montează dinţi pe tuberozitate şi nici pe tuberculii piriformi. Realizarea ocluziei în regiunea laterală

- se face ocluzie neutrală = clasa I Angle (citim anul III)- factorul esenţial al stabilităţii protezelor îl constituie coincidenţa dintre intercuspidarea maxima şi relaţia centrică. - intercuspidarea maximă, realizată prin asigurarea contactelor cuspid fosetă, va asigura protezelor stopuri ocluzale stabile şi simultane pe toţi dinţii laterali. - în condiţiile în care condilii sunt plasaţi în relaţie centrică, contactul cuspid-fosetă va acţiona stabilizator, atât prin transmiterea verticală a forţelor, fără dezvoltarea componentelor orizontale, cât şi prin aplicarea şi reaplicarea protezelor mereu în aceeaşi poziţie pe câmpul protetic, contribuind în felul acesta la creşterea menţinerii şi stabilităţii protezelor şi prin celelalte mijloace fizice şi fiziologice.- pornind de la această corelaţie fundamentală, montarea dinţilor impune realizarea anumitor rapoarte statice faţă de cele trei planuri de orientare.

In sens sagital este bine cunoscută cerinţa conform căreia fiecare dinte trebuie să vină în raport cu doi antagonişti, realizând în felul acesta unităţile de masticaţie (unităţi funcţionale). Excepţie fac molarii doi superiori şi incisivii centrali inferiori, care nu au decât un singur antagonist. Raportul în sens sagital la nivelul primilor molari va fi de clasa I Angle, respectiv raport neutral.

In sens transversal, realizarea ocluziei în regiunea laterală este subordonată principiului montării pe creastă. Se poate efectua o montare în ocluzie neutrală sau în ocluzie inversă. In mod practic, pentru alegerea tipului de montare, ne vom orienta după înclinaţia liniei interalveolare.

In sens vertical, suprafeţele ocluzale ale premolarilor şi molarilor vor stabili raporturi de intercuspidare maximă de tipul contact cuspid-fosetă, după schema bine cunoscută.

- întâlnirea dintre cuspizii de sprijin cu fosetele şi crestele marginale ale dinţilor antagonişti se va face de-a lungul unei suprafeţe arcuite atât în sens sagital, cât şi în sens transversal, numită plan de ocluzie. Pentru realizarea planului de ocluzie real caracterizat prin curbura sagitală şi transversală, tehnicianul are la dispoziţie planul de orientare protetică, materializat la nivelul bordurilor de ocluzie a şabloanelor.

Pentru realizarea curburii sagitale şi transversale se vor respecta regulile generale de montare a dinţilor, la care se adaugă şi reguli speciale, care se referă la poziţionarea corectă a fiecărui dinte în parte luând ca reper planul de orientare ocluzală.

În ceea ce priveşte realizarea ocluziei în mişcările excentrice ale mandibulei (de propulsie şi lateralitate), menţionăm că în prezent nu există o concordanţă de idei.

Există o concepţie clasică, acceptată de marea majoritate a specialiştilor, care derivă din principiile geometrice ale mişcărilor mandibulei. Ea prevede că în mişcările de propulsie şi de lateralitate ale mandibulei să se realizeze un contact multiplu sau cel puţin în trei puncte între dinţii celor două arcade, cu formarea ocluziei de balans.- va trebui să luăm în consideraţie şi modul în care sunt plasate arcadele artificiale şi baza protezei în raport cu musculatura de la periferia câmpului protetic.

Există tehnici de amprentare a "zonei neutre", respectiv a zonei de echilibru dintre musculatura intra şi extra bucală.

C U R S U L 9-10

Proteza totala

Proteza totală este un corp fizic rezultat al colaborării dintre medicul stomatolog şi tehnicianul dentar, prin mai multe faze clinice şi de laborator.

Nr. Crt. Faza de cabinet Faza de laborator1. Amprenta preliminară Model preliminar,

lingura individuală2. Amprenta funcţională Modelul funcţional

Şablonul de ocluzie3. Determinarea relaţiilor intermaxilare Montarea modelelor în ocluzor, (articulator)

Realizarea machetei în ceară4. Proba machetei Realizarea protezei la gata5. Inserarea şi adaptarea protezei

Elementele componente ale protezei: placa protezei; şeile; arcada dentară artificială.

Din cabinetul stomalotogic se primeşte amprenta preliminară realizată în alginat cu ajutorul lingurilor universale. Aceasta se spală, se dezinfectează şi se toarnă modelul preliminar.

Materiale necesare: bol de cauciuc; ghips obişnuit; spatulă de ghips; măsuţă vibratoare; soclator.Ghipsul de consistenţă smântănoasă se toarnă strat cu strat prin depunere în

porţiunile înalte ale amprentei, bolta palatină, respectiv porţiunea cea mai distală a crestelor în cazul amprentei mandibulare. În timpul turnării amprente se vibrează manual sau pe măsuţa vibratorie pentru ca ghipsul să pătrundă în toate detaliile, evitându-se formarea bulelor de aer.

După ce amprenta a fost acoperită cu ghips, plusul de material rămas se depune pe o foaie de hârtie sau pe o plăcuţă de sticlă sub forma unei grămăjoare peste care se aplică amprenta presând ghipsul pentru a rezulta un soclu de 1,5 cm înălţime. Amprenta va fi paralelă cu masa de lucru. Pe măsură ce ghipsul face priză, plusul ce depăşeşte amprenta se îndepărtează cu spatula. La modelul inferior, soclul cupride şi zona corespunzătoare planşeului bucal pentru a avea rezistenţă în timpul demulării şi a operaţiunilor ce vor urma.

Demularea amprentei se face prin tracţiune, elasticitatea alginatului permiţând separarea. Se face la 30-60 minute de la turnare. În caz contrar, alginatul pierde apa din compoziţie, o absoarbe pe cea din model, iar modelul rezultat are o rezistenţă scăzută, cu suprafaţa rugoasă, caracteristică.

Soclul se fasonează cu spatula sau la soclator, rezultân forma caracteristică de pentagon la maxilar şi de trapez la mandibulă.

Dacă pe amprenta preliminară sau trasat cu creionul chimic limitele câmpului o protetic, acestea se imprimă pe model. Dacă nu au fost trasate se ceare medicului să facă acest lucru pe modelul preliminar. Un tehnician experimentat, cu ochiul format, poate trasa singur aceste limite până la care se va întinde lingura individuală.

Lingura individualăConfecţionată din material rigid, nedeformabil.Exemplu: acrilat autopolimerizabil, mase termoplastice (placă de bază, ebonită,

polistiren), răşini diacrilice fotopolimerizabile.Raportul cu zona de sprijin: contact direct pe toată întinderea, pentru câmpul protetic

fără retentivităţi, proeminenţe osoase, mucoasă de rezilienţă normală; cu distanţări zonale – la nivelul zonelor care nu suportă

presiuni sau zone retentive; cu distanţare completă. Sprijin realizat cu 4 butoni de

distanţare la nivelul incisivilor laterali şi molarilor de 6 ani; cu contact marginal. Contact numai periferic pe o distanţă

de 3mm care determină o compresiune mai mare la periferie pe mucoasa pasiv mobilă determinând o succiune internă optimă.

Raportul marginilor lingurii faţă de mucoasa pasiv mobilă: marginile la nivelul mucoasei pasiv mobile sunt pentru

amprentele muco- dinamice cu gura deschisă; marginile mai scurte cu 1,5- 2mm faţă de mucoasa pasiv

mobilă în amprentarea cu gura închisă.Grosimea marginilor: 1,5 –2mm de formă rotunjită. Se recomandă îngroşare unde

există pierderi de substanţă osoasă.Modul de transmitere a presiunilor asupra câmpului protetic: fără bordură de ocluzie (amprentarea cu gura deschisă); cu bordură de ocluzie (amprentarea cu gura închisă).Confecţionarea lingurii individuale din placă de bazăModelul preliminar se umezeşte iar placa de bază aplicată se el se plastifiază

uniform cu flacăra becului Bunsen. Adaptarea se realizează manual prin presiuni digitale aplicate mai întâi pe bolta palatină, apoi pe versantele crestelor alveolare. Cu o foarfecă se secţionează excesul ce depăşeşte modelul iar marginile se răsfrâng astfel încât să rămână la nivelul limitelor trasate pe model. La final acestea se rotungesc cu pietre, freze de acrilat sau pile pentru a nu leza mucoasa în timpul adaptării şi amprentării.

Baza portamprentei trebuie să aibe stabilitate pe model. Prin presiuni digitale alternative pe cele două creste nu trebuie să basculeze. Dacă basculează, se plastifiază din nou şi se readaptează pe model.

Elementele accesorii sunt întăritura de sârmă, mânerul şi butonii de presiune.Sârmă pentru întăritură se încălzeşte şi se plasează în grosimea plăcii de bază

fără a o străpunge. Cu resturi din placă de bază se acoperă întăritura, se confecţionează mânerul şi butonii de presiune.Mânerul trebuie să aibe mărimea incisivului central (10 mm înălţime şi 15-18 mm lăţime) pe linia mediană şi pe muchia crestei, pe direcţie verticală sau uşor vestibularizat, cu formă uşor concavă lăsând libertate de mişcare a părţilor moi. La nivelul lingurii mandibulare există butoni de presiune plasaţi în zona cea mai declivă a crestei la nivelul premolarilor.

Confecţionarea modelului funcţional

Modelul funcţional reprezintă copia pozitivă, foarte precisă a câmpului protetic edentat total, redând cu exactitate zone de sprijin şi cea de menţinere. Pe el se vor realiza toate fazele tehnice până la finalizarea protezei. Este primul moment cheie ce revine tehnicianului în reuşita protezării totale.

Materiale necesare: ghipsul dur de tip moldano; vacuummalaxorul sau bolul de cauciuc; măsuţa vibratorie; soclatorul.Turnarea ghipsului moldano se face prin vibrare continuă, pe măsuţa

vibratoare sau prin lovirea mesei de lucru cu măna ce susţine amprenta. Ghipsul moldana se toarnă în cantităţi mici, aplicate succesiv în zona cea mai înaltă a amprentei (bolta palatină) sau la capete (tuberculii piriformi). După acoperirea întregii suprafeţe a amprentei cu ghips dur, se aşteaptă începerea prizei când sunt creeate retenţii sub forma unor proeminenţe din moldano sau a unor şanţuri. Numai după priza completă a ghipsului moldano (30-45 min) se realizează soclul modelului din ghips obişnuit, turnat fie în cofraj, fie sub forma unei grămăjoare peste care se aşează amprenta funcţională.

Dacă nu se aşteaptă priza completă a ghipsului moladano, duritatea lui de suprafaţă va fi slabă, iar la presarea tiparului după îndesarea acrilatului, stratul superficial de ghips moldano se înfundă.. Va rezulta o proteză cu plusuri pe suprafaţa mucozală, sau această suprafaţă va fi neconformă dimensional cu câmpul protetic.

Demularea amprentei se face la 60 minute de la turnarea soclului, prin încălzire pentru plastifierea plăcii de bază.

Soclul modelului funcţional este fasonat într-o formă asemănătoare câmpului protetic.

Şabloanele de ocluzie reproduc cu aproximaţie baza şi arcadele dentare artificiale ale viitoarei proteze. Cu ajutorul lor medicul determină raporturile intermaxilare şi stabileşte date referitoare la alegerea şi poziţionarea dinţilor artificiali.

Elementele componente: baza şablonului şi bordurile de ocluzie.Pentru baza şablonului se poate refolosi materialul din lingura individuală şi se

procedeaza astfel: se secţioneaza mânerul şi butonii laterali de presiune; se plastifiaza placa de bază şi se adaptateaza pe modelul

funcţional umezit având grijă la următoarele aspecte: baza să acopere în întregime câmpul protetic, să aibe o grosime uniformă, să fie stabilă pe câmpul protetic (să nu basculeze la presiuni alternative exercitate cu degetele pe creste), să se poată îndepărta şi repune cu uşurinţă pe câmpul protetic. Marginile bazei se rotunjesc şi se netezesccu o pilă sau o freză de acrilat.

Bordurile de ocluzie au forma şi dimensiunile viitoarelor arcade dentare artificiale şi sunt plasate pe locul acestora. Sunt confecţionate din ceară, având următoarele dimensiuni:

- în regiunea frontală 10 mm înălţime şi 4 mm lăţime;- în regiunea laterală 5 mm înălţime şi 6-8 mm lăţime la nivelul molarului de

12 ani; (lăţimea bordurii în zona laterală trebuie să fie egală cu laţimea crestei).

Suprafaţei vestibulare a bordurii de ocluzie i se dă o formă plană, netedă.La revenirea din cabinet, şabloanele de ocluzie se prezintă astfel:

poziţia modelelor prin intermediul şabloanelor de ocluzie corespunde poziţiei de relaţi centrică;

bordurile de ocluzie se întâlnesc prin suprafeţele lor libere prelucrate pentru a reprezenta planul de orientare ocluzală.

Distanţa verticală între modele menţinută de şabloane este distanţa dintre mandibulă şi maxilar şi reprezintă dimensiunea verticală de ocluzie;

Curbura vestibulară a bordurii superioare reprezintă locul unde se vor plasa feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori.

Reperele trasate pe şabloane: linia mediană, de o parte şi de alta a ei se vor monta feţele meziale ale

incisivilor centrali superiori; linia caninilor, locul unde se va afla cuspidul caninilor; linia surâsului, aici se va plasa coletul dinţilor frontali superiori;Lăţimea dinţilor frontali va fi cuprinsă între liniile caninilor, iar înălţimea între

planul de orientare ocluzală şi linia surâsului.

Montarea modelelor funcţionale în ocluzor

Reguli de fixare în ocluzor: planul de orientare ocluzală reprezentat de întâlnirea suprafeţelor libere ale

celor două borduri de ocluzie ale şabloanelor să fie orizontal, paralel cu planul mesei;

linia mediană a modelelor, trasată pe soclul modelului superior să corespundă planului medio-sagital al ocluzorului şi să fie perpendicular pe axul balama;

distanţa de la punctul interincisiv la intersecţia liniei mediane cu planul de orientare ocluzală şi axul balama al ocluzorului să fie 10,5 cm.

Pe porţiunea bazală a soclurilor, se creează cu ajutorul spatulei o reţea de şanţuri în două sensuri. Ansamblul modele şabloane se solidarizează prin lipirea pe soclul modelelor a trei beţe de chibrit sau freze vechi, două în zonele laterale şi unul în zona frontală. Lipirea se face pe modelele uscate, cu ceară de lipit.

Ghipsarea modelelor în ocluzor Suprafaţa soclului modelelor se umezeşte cu apă pentru a favoriza aderarea pastei de ghips. Din pasta de ghips o cantitate mică se aşează pe suprafaţa de lucru şi se aplică ramura inferioară a ocluzorului. Ansamblul modele funcţionale-şabloane se introduce între braţele ocluzorului cu partea distală înspre balama. Pe soclul modelului superior se aplică o cantitate de ghips şi ramura superiooară a ocluzorului se înfundă în ghips. Ghipsul ce depăşeşte soclul modelelor se îndepărtează, iar partea superioară se rotungeşte dându-i-se o formă simetrică rotunjită. Şurubul ocluzorului se curăţă de ghips pentru a putea fi manevrat. În final ansamblul trebuie să aibe un volum care să permită manevrarea uşoară în timpul montării dinţilor.

După priza ghipsului, şurubul ocluzorului se avansează până ia contact cu ramura superioară, se fixează cu ajutorul piuliţei şi pentru siguranţă se lipşte cu ceară de lipit sau placă de bază.

Realizarea machetei în cearăModelul se umezeşte cu apă şi se aplică o jumătate din placa de ceară roz,

plastifiată la flacăra becului Bunsen. Placa se aşează pe model cu partea opusă celei trecute prin flacără, adaptându-se prin presiuni digitale efectuate în boltă şi pe versantele crestelor. Ceara ce depăşeşte modelul se secţionează cu spatula. După uscarea modelului ceara se

lipeşte în 2-3 locuri pentru a fi stabilă. Pe mijlocul crestelor alveolare se lipeşte o şuviţă de ceară roz, lată de 5 mm şi de grosimea dublă plăcii de ceară (4 mm), Acesta este suportul pe care se vor monta dinţii artificiali.

Montarea dinţilor artificiali.Dinţii artificiali se prelucrează pe suprafaţa mucozală astfel încât în timpul

polimerizării să formeze un tot unitar. La montare dinţilor se ţine cont de reguli de montare după tehnica Gysi, astfel încât pentru fiecare dinte rezultă o poziţie:

- Incisivul central superior aşezat cu faţa mezială pe linia mediană, marginea

incizală în contact cu planul de orientare ocluzală, reprezentat de plăcuţa Pedro Saizar. Axul longitudinal al coroanei în sens vestibulo-oral este înclinat 5-8 grade cu coletul uşor palatinizat. Axul longitudinal al coroanei în sens mezio-distal este înclinat spre distal cu 2 grade. Ambii incisivi centrali superiori prezintă divergenţe spre colet şi convergenţă spre incizal.;

- Incisivul lateral superior poziţie asemănătoare cu cea a incisivului central, axul longitudinal înclinat în sens vestibulo-oral 6 grade şi mezio-distal 2 grade;

- Caninul superior este înclinat vestibulo-palatinal 2-5 grade şi în sens mezio-distal 1,5 grade. Vârful caninului este în contact cu planul de orientare ocluzală;

- Premolarul 1 superior Axul longitudinal perpendicular pe planul de orientare ocluzală, atinge planul cu vârful cuspidului vestibular. Este montat la 0,75 mm de faţa distală a caninului;

- Premolarul 2 superior Coletul uşor spre mezial, atinge planul de orientare cu ambii cuspizi;

- Molarul 1 superior Axul longitudinal înclinat în sens mezio-distal şi vestibulo-oral. Contact cu planul de orientare ocluzală prin cuspidul meziopalatina.

- Molarul 2 superior Faţa ocluzală nu are contact cu planul de orientare ocluzală.

Montarea dinţilor arcadei inferioare:- molarul 1 superior este fixat prin lipire cu faţa ocluzală astfel încât

cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 inferior angrenează între versantul distalal cuspizilor premolarului doi şi cuspidul mezio-vestibular al molarului 1

- caninul uşoară distalizare a coletului şi înclinare linguală, marginea incizală are contact cu incisivul lateral şi caninul superio, în sens mezio-distal axul este uşor convergent spre linia mediană;

- incisivul central inferior este perpendicular pe plan, axul longitudinal în sens vestibulo-oral şi mezio-distal este aproape vertical. Este sub marginea incizală a incisivului central superior care îl acoperă cu 1,5-2 mm.

- Premolarul 1 inferior este aşezat cu cuspidul vestibular în nişa dintre canin şi premolarul 1 superior. Se montează pe mijlocul crestei.

- Premolarul 2 inferior este aşezat cu cuspidul vestibular în nişa dintre premolaruş 1 şi premolarul 2 superio.

- Molarul 2 inferior în contact cu primul şi al doilea premolar.Montarea dinţilor în zona laterală urmăreşte realizarea curbelor de ocluzie în

sens transversal şi sagital Spee şi Wilson.

Alte tehnici de montare: tehnica Hanau, Ackerman, Pedro Saiyar, montarea inversă, labiodontă etc.

Mai trebuie respectate la montare regula lui Pound, dinţii să fie montaţi pe mijlocul crestei şi în afara verticalei ridicată din fundul de sac lingual, să nu fie montaţi pe tuberozitate sau pe tuberculul piriform.

Proba macheteiIn cabinet, medicul verifică macheta cu ocluzorul închis, apoi cu ocluzorul

deschis, face proba machetelor în cavitatea bucală şi verifică aspectele de menţinere, stabilitate, fizionomie, fonaţie şi raporturile de ocluzie.

Se pot corecta deficienţe la nivelul montării dinţilor, a poziţionării lor şi deficienţele în privinţa pronunţării unor foneme.

După proba machetei în cavitatea bucală se trece la realizarea machetei definitive, care cuprinde următoarele operaţiuni: pregătirea modelului de lucru în vederea definitivării machetei şi modelarea finală a machetei.

Pregătirea modelului de lucru în vederea definitivării machetei presupune gravarea la nivelul zonei Ah pentru realizarea succiunii totale a protezei maxilare, sau, gravarea parţială în cazul câmpurilor deficitare când se realizează camere de vid prin gravarea la baza crestelor alveolare la nivel palatinal a unui şanţ. Folierea modelului se realizează tot în această etapă şi presupune despovărarea unor zone ale mucoasei câmpului protetic.

Modelarea finală a machetei urmăreşte principiul fizionomic, principiul igienic, principiul fonetic, al rezistenţei şi al stabilităţii.

După modelarea machetei, dinţii artificiali se curăţă bine de urmele de ceară, iar suprafaţa machetei se netezeşte cu minuţiozitate, astfel încât după dezambalare proteza să necesite o prelucrare minimă.

Confecţionarea tiparuluiTiparul se obţine prin ambalarea machetei împreună cu modelul într-o cuvetă

în pasta de ghips. Materiale necesare: conformator (cuvetă), masa de ambalat (ghips de bună calitate), presă şi măsuţa vibratorie.

Înainte de ambalare se fac următoarele operaţiuni:- dinţii artificiali se curăţă de ceară cu multă atenţie;- macheta netezită şi lustruită se degresează cu solvenţi organici;- modelul împreună cu macheta se desprind din ocluzor, fără a ciocăni

modelul pentru a nu fractura modelul sau desprinde dinţii din machetă;- soclul modelului se prelucrează pentru a încăpea în cuvetă.Ambalarea machetei prin metoda indirectă. Caracteristică a acestei metode este

că după ambalare, la deschiderea conformatorului şi eliminarea cerii, modelul se află într-o parte a tiparului, iar dinţii în cealaltă parte. Dezavantajul metodei constă în posibilitatea înălţării ocluziei şi îngroşarea plăcii protezei dacă cele două jumătăţi ale cuvetei nu se asamblează perfect sau nu se presează suficient tiparul.

În conformator se află incluse în ghips modelul funcţional şi macheta cu dinţii artificiali. După priza ghpsului din a doua jumătate a cuvetei, se scoate din presă şi se introduce cu un scufundător în apă fiartă pentru 5-10 minute. Se desfac cele două jumătăţi ale cuvetei, iar ceara este spălată cu un jet de apă la temperatura de 100 de grade. Urmează degresarea cu alcool 750 şi izolarea cu Izodent în vederea polimerizării. După îndepărtarea machetei, ambalajul devine tipar, caracterizat printr-o cavitate ce devine negativul machetei.

Se prepară pasta de Superacryl plus iar cînd ajunge în starea de cocă plastică se introduce în tipar. Din aproape în aproape se închid cele două jumătăţi ale tiparului prin presare lentă şi uniformă. În baza regimului termic se efectueaza polimerizarea.

Tiparul se lasă la răcire lentă, se dezambalează şi se prelucrează proteza.

Prelucrarea cuprinde operaţiuni de planare şi netezire. Se realizează cu instrumentar abraziv pentru prelucrarea răşinilor acrilice compus din freze de diferite dimensiuni, discuri şi benzi de şmirghel sau hârtie sticlată.

Lustruirea face ca feţele externe ale protezei să fie prelucrate până la obţinerea unui luciu caracteristic.

APLICAREA ŞI ADAPTAREA PROTEZELORÎN CAVITATEA ORALĂ

Aceasta este ultima fază în terapia edentaţiei totale căreia trebuie să i se acorde aceeaşi importanţă ca şi fazelor precedente. Ea nu trebuie considerată ca o şedinţă fugitivă de aplicare a protezelor în cavitatea orală, ci ca o etapă de tratament distinctă în timpul căreia pacientul, cu ajutorul medicului, urmează să se acomodeze cu noile piese protetice, atât funcţional, cât şi psihic.

Controlul fiecărei proteze separat, controlul simultan al protezelor din punct de vedere al relaţiilor ocluzale, fizionomiei şi fonaţiei.

CONTROLUL EXTRAORAL

Se face înaintea intării pacientului în cabinet şi se verifică sistematic toate zonele protetice: arcada dentară artificială, suprafaţa mucozală, marginile, suprafaţa lustruită. Se verifică dacă proteza îndeplineşte următoarele condiţii:

- poziţionarea dinţilor artificiali să fie corectă, să nu fi survenit modificări de poziţie în urma stopării sau polimerizării acrilatului;

- dinţii artificiali să fie bine retenţionaţi în acrilatul bazei;- suprafaţa mucozală să nu prezinte urme de gips sau plumb de la foliere;- suprafaţa mucozală să nu prezinte asperităţi sau zone neretuşate care ar provoca leziuni

ale mucoasei sau senzaţii dezagreabile din primul moment al introducerii în cavitatea orală;

- marginile să fie rotunjite fără margini ascuţite/tăioase;- limita posterioară a protezei maxilare să se termine pierdut în grosime;- polimerizarea şi prelucrarea bazei să fie făcută corect, acrilatul având un strat neted,

continuu, uniform, fără bule de aer, porozităţi, lipsuri sau urme de gips;- suprafaţa exterioară să fie bine lustruită, cu luciu de oglindă, fără imperfecţiuni şi

zgârieturi;- suprafaţa lustruită să prezinte un modelaj exterior în conformitate cu morfologia

funcţională a părţilor moi de la periferia câmpului protetic: concavitate pentru limbă, unghiul diedru pentru muşchiul orbicular al buzei inferioare, convexităţile versantelor vestibulare laterale, placa

palatină cât mai subţire cu modelajul rugilor, boselările vestibulare;- protezele să fie curate;- să se modeleze rugile pentru sprijinul limbii în timpul fonaţie;- modelajul bazelor şi a papilelor în zona frontală;- în zona laterală nu se modelează papile pentru a nu retenţiona placa dentară.

Controlul se face prin inspecţie şi palpare, iar retuşarea se realizează cu pietre abrazive sau de acrilat de dimensiuni corespunzătoare ce acţionează exact pe zona respectivă. Retuşarea eventualelor deficienţe se va face în absenţa pacientului pentru a evita unele suspiciuni şi îndoieli în ceea ce priveşte calitatea execuţiei tehnice a lucrării. Protezele se spală

minuţios cu apă şi săpun şi o periuţă pentru a nu avea urme de gips sau ulei şi se ţin în apă până la venirea pacientului. Aceasta pentru a păstra umiditatea de imbibiţie şi a se dizolva eventualele urme de monomer.

CONTROLUL INTRAORAL

Înainte de aplicarea protezelor medicul trebuie să explice pacientului că tratamentul nu se încheie cu aplicarea protezelor, ci vor mai trebui câteva şedinţe de ajustări, deoarece pe

parcursul acomodării la proteză pot apărea dureri, leziuni sau alte neajunsuri care trebuiesc remediate. Acest lucru trebuie precizat de la început pentru ca ulterior pacientul să nu creadă că

retuşările sunt de fapt eşecuri ale tratamentului.Urmează o spălare atentă a protezelor de către medic pentru ca pacientul să fie

convins de curăţenia pieselor protetice, cât şi ca o şedinţă de instruire a întreţinerii igienei lor.Obiectivele acestui control sunt:

1. aplicarea pe rând a fiecărei proteze care urmăreşte:a. aprecierea porţiunilor care declanşează durerib. controlul stabilităţii – proba basculăriic. controlul menţineriid. controlul fizionomiei

2. aplicarea simultană a ambelor protezea. controlul relaţiilor ocluzale – IM să coincidă cu RC după tehnica conducerii manuale; - derapaje? -> interferenţă între cuspizi şi versante. Depistarea lor şi desfiinţarea lor.b. controlul fizionomieic. controlul fonaţiei – va pune în evidenţă o fonaţie oarecum deficitară. Până la obişnuinţă.

1. Aplicarea unei singure proteze

Se începe cu proteza mandibulară care este mai bine tolerată iar reflexul de vomă este mai puţin evident. Aceasta este umezită şi se introduce în cavitatea orală.

a. Aprecierea porţiunilor care declanşează dureri

2. Aplicarea simultană a ambelor proteze

a. Controlul relaţiilor ocluzaleSe face prin :- proba spatulei şi- verificarea coincidenţei dintre RC şi IM.

3. Indicaţii şi sfaturi pentru purtarea protezelor

In primul rând pacientul va fi prevenit că protezele aplicate în cavitatea orală îi vor da în primele zile o senzaţie neobişnuită de rigiditate a trăsăturilor feţei, de tensionare a ţesuturilor moi, senzaţie care va dispărea aproximativ într-o săptămână.

De asemena, pacientul va fi prevenit asupra durerilor care pot apare ca urmare a lezării mucoasei gingivale, şi care îngreunează masticaţia, trebuind să se prezinte periodic la control, de exemplu din 2 în 2 zile, pentru retuşări repetate.

Consistenţa alimentelor trebuie să fie redusă la început, apoi să crească treptat, după 3 săptămâni ajungându-se la o consistenţă obişnuită, în scopul acomodării ţesuturilor cu presiunea exercitată de proteze.

Bolnavul este sfătuit să secţioneze alimentele în fragmente mici cu cuţitul şi furculiţa, să nu le secţioneze cu dinţii, pentru a evita bascularea şi desprinderea protezelor.

Se va explica faptul că hipersalivaţia şi senzaţia de vomă provocate de proteze sunt fenomene trecătoare, ce dispar în cel mult două săptămâni.

Vorbirea va reveni cel mai repede.După aplicarea protezelor, fonaţia modificată a bolnavului poate dispărea în una-

două săptămâni, recomandându-i pentru aceasta să vorbească sau să citească cu voce tare. Pacientul trebuie instruit să poarte protezele şi în timpul nopţii, mai ales în primele zile de la aplicare, în scopul obişnuiţii cu acestea. Mai târziu pot fi scoase timp de 10-15 minute pentru a permite ţesuturilor să se destindă. Nepurtarea protezelor în timpul nopţii duce la senzaţia de corp străin la fiecare reinserţie ale acestora.

In ceea ce priveşte simţul gustului, placa palatină a protezei superioare elimină participarea la senzaţia gustativă a receptorilor de pe bolta palatină, provocând pierderea temporară a acestei senzaţii. Medicul trebuie să-1 asigure pe bolnav că senzaţia reapare în cel mult 2-3 săptămâni.

Pacientul trebuie instruit şi asupra modului de îngrijire igienică a protezelor. Pentru a împiedica stagnarea alimentelor în spaţiile retentive şi depunerea tartrului, protezele trebuie îndepărtate şi spălate sub jet de apă după fiecare masă, iar seara şi dimineaţa vor fi spălate cu periuţa şi pasta de dinţi.

Este recomandabil ca pacienţilor edentaţi total, protezaţi recent, să li se înmâneze instrucţiuni scrise asupra modului în care trebuiesc utilizate protezele.

C U R S U L 11-12Mijloace directe de menţinere, sprijin şi stabilizare

CAPSELE

Condiţiile de concepere şi funcţionare ale unei proteze cu capse se supun atât unor reguli generale de biodinamică a protezei scheletate cât şi unor argumente specifice acestui tip de sistem special.

Este un sistem extracoronar şi deci necesită o şlefuire mai accentuată a dinţilor stâlpi pentru a evita supraconturarea lor prin acoperirea cu elementele de agregare.

Dispozitivele speciale trebuie să îndeplinească funcţiile tradiţionale ale croşetelor: menţinerea, sprijinul dento-parodontal, încercuirea, reciprocitatea pasivitatea în repaus.

Capsele realizează menţinerea directă prin fricţiunea dintre matrice şi patrice. Sprijinul dento-parodontal se face pe umărul capsei, dar este la distanţă de centrul dintelui şi de aceea proteza trebuie obligatoriu prevăzută cu praguri orale (frezate pe faţa orală a dinţilor stâlpi până în zona aproximală) pe care să se sprijine braţe opozante.

Frezajele aproximale simple sau tubulare (interlock-uri) îndeplinesc rolul pintenilor croşetelor turnate.

Braţele opozante sprijinite pe praguri orale frezate în axa de inserţie a protezei sunt responsabile de realizarea încercuirii.

Capsa nu exercită stres pe dinţii stâlpi în repaus, ea acţionează numai în sensul că se opune desprinderii, deci sistemul îndeplineşte funcţia de pasivitate.

Partea vestibulară a umărului capsei realizează parţial încercuirea.Patricele calcinabile

Medicul poate folosi acel sistem de capse pe care îl consideră potrivit cazului clinic respectiv din punctul de vedere al designului şi al dimensiunii.

MatricileMatricile sunt livrate de către fabricant în forme şi consistenţe diferite care le

determină gradul de rezilienţă şi deci dificultatea cu care trec de ecuatorul patricii. Realizarea corectă a unei proteze scheletate cu capse presupune în 90% din cazuri

solidarizarea a minim doi dinţi stâlpi limitanţi de breşă.Tipuri de capse după poziţia în raport cu dinţii stâlpi:capse verticale:

ataşate direct pe coroanele de pe dinţii stâlpi; ataşate pe coroanele de pe dinţii stâlpi pe un braţ; ataşate pe o bară care uneşte două coroane de pe dinţii stâlpi; ocluzale, ataşate pe dispozitive radiculare (supraproteze);

capse orizontale: ataşate pe o bară care uneşte două coroane de pe dinţi stâlpi.

Capsa care se ataşează în plan vertical la un dinte stâlp pe faţa acestuia mezială sau distală trebuie poziţionată astfel încât să nu deranjeze porţiunea aferentă din fosta papilă interdentară şi să nu retenţioneze alimente pentru a nu crea premisele apariţiei unei pungi parodontale care să ducă la pierderea dintelui stâlp

Poziţionarea unei capse pe un braţ are avantajul obţinerii unui spaţiu vertical mai mare deasupra acesteia deoarece se profită de atrofia crestei, mai accentuată pe măsură ce ne îndepărtăm de dintele stâlp. Dezavantajul este desigur transmiterea forţelor la mare distanţă de centrul dintelui, deci solicitarea suplimentară a dinţilor stâlpi.

O capsă aşezată ocluzal pe rădăcina dintelui stâlp transformă din punct de vedere conceptual o proteză parţială scheletată într-o supraproteză parţială.

Spaţiul vertical existent deasupra capsei trebuie să fie suficient de mare ca să acomodeze grosimea matricei, a lăcaşului metalic în care aceasta este conţinută precum şi a dintelui artificial.

Pe faţa orală a dinţilor stâlpi trebuie frezate obligatoriu praguri pentru asigurarea sprijinului dento-parodontal axial deoarece capsa este un sistem special extracoronar. Aceste praguri trebuie să respecte morfologia iniţială a dintelui stâlp şlefuit pentru a evita atât sub- cât şi supraconturarea acestuia cu consecinţe nefavorabile pe termen lung.

Toate braţele şi pragurile orale sunt elemente contrabasculante şi intervin secundar în menţinerea protezei.

Între dinţii stâlpi în spaţiul interdentar cât mai aproape de şanţul mezio-distal se frezează, dacă înălţimea coronară permite, lăcaşe tubulare cilindrice numite în literatura internaţională „interlock-uri” care îndeplinesc rolul pintenului croşetelor turnate (sprijin dento-parodontal axial) şi secundar măresc menţinerea protezei şi se opun basculării prin înfundare.

Analiza la paralelograf suprafeţele aproximale: acestea se paralelizează (planuri de ghidare); zonele de interferenţă dentare şi muco-osoase evitarea lor la inserţie/dezinserţie; efectele estetice ale alegerii axei de inserţie.

!! Cu ajutorul paralelografului se alege axa de inserţie care va satisface cel mai bine cerinţele de confort, paralelism şi menţinere, pentru a obţine un rezultat foarte bun din punct de vedere biomecanic, funcţional şi estetic.

Unul dintre criteriile de alegere a axei de inserţie este acela că cele două (sau mai multe) capse trebuie poziţionate pe cât posibil în acelaşi plan orizontal, la acelaşi nivel, pentru

ca în biodinamică ele să acţioneze împreună şi pentru a nu suferi torsiuni şi forfecări pe care să le transmită dinţilor stâlpi.

Poziţionarea capsei pe bară prea aproape de creastă scade eficienţa menţinerii. Poziţionarea capsei sagitale prea aproape de jumătatea de papilă distală poate crea

condiţii de retenţie alimentară. Închiderea breşei suplimentare cu un corp de punte este de cele mai multe ori cea

mai avantajoasă din punct de vedere estetic. Puntea frontală – aspect intraoral. Nivelarea liniei coletului corpului de punte prin

utilizarea ceramicii special colorate pentru gingie. Alegerea axei de inserţie trebuie să fie cât mai verticală pentru a micşora cât mai

mult spaţiile dintre dinţii naturali şi şaua frontală. Şaua frontală unidentară – limita estetică a protezei între dintele artificial şi cel

natural: aspect intraoral. Proiectarea şeilor protezei ca număr şi extindere Un factor important în alegere îl reprezintă analiza modelelor de studiu şi de

diagnostic atât separat cât şi montate în articulator în RIMO corecte, fiind evidentă influenţa dimensiunii spaţiului vertical disponibil în determinarea caracteristicilor şeii protezei.

Variante de designÎnchiderea breşei unidentare din cadranul 4 cu o punte şi transformarea edentaţiei T-

L-T într-o edentaţie T-T. Unirea dinţilor stâlpi ai breşei suplimentare laterale prin bară cu capsă. Armătura metalică are o formă de reţea pentru obţinerea căreia se foloseşte ceară

prefabricată; Funcţiile componentei metalice sunt asigurarea retenţiei pentru acrilatul bazei, a rezistenţei mecanice şi a rigidităţii.

Baza acrilică asigură reducerea greutăţii totale a şeii şi estetica, permiţând în acelaşi timp reparaţii, căptuşiri şi rebazări

Dinţii artificiali pot fi din acrilat, compozit sau porţelan Conceperea designului şeii terminale presupune:extinderea marginilor până la nivelul mucoasei pasiv mobile, cu forma şi grosimea

funcţionalizate în scopul de a transmite presiunile de masticaţie pe o suprafaţă cât mai mare.extinderea pe tuberozitatea maxilară şi pe tuberculul piriform până la nivelul

inserţiei ligamentare, în scopul de a obţine un sprijin muco-osos mai eficient, stabilizare şi chiar menţinere în cazul unei tuberozităţi maxilare retentive

montarea dinţilor artificiali pe mijlocul crestei, cu o lăţime în sens vestibulo-oral proporţională cu lăţimea crestei, în raport de ocluzie normală sau inversă laterală şi cu un relief ocluzal în funcţie de antagonişti;

numărul dinţilor artificiali montaţi trebuie să fie în raport cu cel al antagoniştilor sau chiar mai mic (cu un molar) dacă şaua terminală este lungă şi dacă antagoniştii sunt dinţi naturali sau proteze fixe pentru a evita înfundarea exagerată a şeii în masticaţie.

Parametrii componentei metalice: Lungime de 2/3 din lungimea crestei edentate; Lăţime de 2/3 din lăţimea crestei edentate; Distanţă de 1 mm faţă de creastă; Stop distal pe mijlocul crestei în zona distală pentru a evita modificarea

poziţiei scheletului metalic în faza de îndesare a acrilatului. Conceperea designului şeii laterale

Dimensiunea breşei edentate; Numărul şi poziţia capselor utilizate Şa laterală clasică acrilică cu posibilitate de căptuşire într-o edentaţie recentă. Şa cu design modificat (bară cu călăreţ) metalo-compozită.

Rolul interlock-ului frezajele aproximale simple sau tubulare sprijin dento-parodontal; menţinere (prin fricţiunea între pereţii săi interni şi externi); potenţarea legăturii între componenta fixă şi cea mobilă a restaurării.

Avantajele/dezavantajele protezei cu interlock-uri prevenirea îndoirii conectorului principal (rigidizare); ghidarea protezei la inserţie-dezinserţie (confort pentru pacient, scade riscul de

deformare); asigurarea stabilizării protezei la forţele de forfecare poate retenţiona uneori resturi alimentare în cazul în care pacientul uită să-şi pună

proteza.Matricile trebuie să aibă rezilienţa cea mai potrivită pentru cazul clinic respectiv

ţinând seama de codul de culoare al fabricantului. Aceeaşi culoare poate avea semnificaţii diferite la producători diferiţi

Desprinderea elementelor de agregare de proteză trebuie să se facă cu atenţie pentru a nu torsiona matricile, având în vedere că acestea sunt prevăzute să reziste desprinderii numai pe traseul axei de inserţie-dezinserţie.

În situaţia în care dintr-o eroare de execuţie nedepistată în etapele anterioare proteza nu se inseră (capsele nu sunt paralele sau scheletul metalic s-a contractat la turnare şi a modificat poziţia lăcaşelor) atitudinea terapeutică corectă este refacerea de la faza de amprentă funcţională în lingură individuală.

DISCUŢII Edentatie clasa a II-a cu breşă suplimentară

Soluţii pentru breşa laterală:1. Închiderea cu o punte: dezavantajoasă (pacientul face masticaţie

unilaterală şi nu poartă proteza).2. O şa laterală sprijinită şi menţinută la ambele capete pe dinţi prin 2

capse plasate lângă edentaţie: relativ dezavantajoasă dpdv al parodonţiului dinţilor stâlpi şi al stabilizării protezei.

3. O şa laterală sprijinită pe o bară ce solidarizează dinţii stâlpi pe care se poziţionează pentru menţinere o capsă: avantajoasă dpdv al parodonţiului dinţilor stâlpi şi al stabilizării protezei, ca şi al masticaţiei bilaterale.

Etape clinico-tehnice Examen clinic şi anamneza Radiografii Modele de studiu şi diagnostic Stabilirea planului de tratament Şlefuirea dinţilor stâlpi Amprenta de spălare Şablon de ocluzie superior Înregistrarea RIMO Realizarea machetei componentei fixe prin frezaj la paralelograf. Poziţionarea machetelor capselor în aceeaşi axă de inserţie în care s-au

frezat pragurile orale. Proba părţii metalice a componentei fixe în cavitatea bucală. Proba părţii fizionomice a componentei fixe în cavitatea bucală.

Adaptarea în ocluzie. Pentru mascarea unei resorbţii osoase moderate se poate folosi ceramica

Vita Omega Gingiva.

Amprenta în lingura individuală (corect adaptată) cu silicon de adiţie de consistenţă medie.

Realizarea scheletului metalic pe modelul duplicat. Proba scheletului în C.B. Înregistrarea ocluziei cu valurile de ceara pozitionate pe schelet.

Montarea in RIMO corecte Realizarea machetei Proba machetei în C.B. Realizarea şeii acrilice terminale