Sub. 35 VIRUSURI GENERALITIVIRION: particula matur, infecioas; reprezint faza extracelular a ciclului infecios al virusului i conine una sau mai multe molecule de ADN sau ARN.VIRUS: include pe lng virion i ARNm, proteine virale care pot lipsi din structura virionului. Virusurile sunt microorganisme strict parazite intracelular, conin un singur tip de acid , fie ADN,fie ARN, protejat de un nveli proteic. nveliul proteic poate fi dublat de o anvelop (membran lipoproteic care deriv din membrane ale gazdei, modificate prin insertia de peplomere). Virusurile nu posed enzime productoare de energie i de capaciti de biosintez. Nu se divid, ci sunt replicate de celulele vii pe care le paraziteaz.

Morfologic: pot fi cilindru sau bastona (Ebola), form sferic (Parvoviridae), sferoidal (gripal), de obuz (V rabiei Rhabdovirusuri), paralepipedica (Poxvirusurile). Dimensiuni: 20-300(400) nm.

Structur: capisd, genom, nveli.

Capsida este un ansamblu de capsomere aezate ntr-o ordine precis determinat. Capsomerul este unitatea de baz structural a virusului i este constituit din mai multe protomere (o unitate proteic).

Funciile capsidei: Protejeaz genomul viral de aciunea distructiv a unor factori de mediu. Confer forma caracteristic virionului. Fixeaz virionul pe receptori celulari specifici i iniiaz astfel penetrarea acestuia n celul. Conine determinanii antigenici fa de care gazda vertebrat infectat reacioneaz prin rspuns imun, inclusiv formare de Ac specifici, care n cazul virusurilor nenvelite (nude) au rol protector; Prin reaciile Ag-Ac, folosind seruri imune cunoscute putem identifica un virus pe baza structurii antigenice a capsidei.Nucleocapsida = capsida i genomul viral: conine ARN sau ADN , m.c. sau d.c., circular sau linear, unic sau segmentat. Poate avea polaritate pozitiv (notat +) sau negativ (notata -). Polaritatea (+): genomul are funcie de ARNm.Funciile genomului: Purttorul informaiei genetice necesare pentru sinteza unui nou virus; se realizeaz prin devierea metabolismului gazdei n direcia sintezei de noi genoame i ai celorlali constituieni ai virionilor progeni. Acizii nucleici snt determinanii infeciozitii virusului; fr acid nucleic capsida rmas goal nu este infecioas. Genomul viral poate suferi mutaii: n timpul replicrii pot aprea virioni descendeni diferii de cei parentali; la rndul lor mutanii pot s produc descendeni modificai genetic.Tipuri de simetrie ale nucleocapsidei: Simetrie icosaedric, pot fi nude sau cu anvelop Picornaviridae; Simetrie helical capsomerele nconjur spirala de acid nucleic ntr-o teac helical; au anvelop ortho, rhabdo, paramixovir. Simetrie binar (bacteriofagi cu nucleocapsid icosaedric i coad helicat). Organizare complex (poxvirus) miez biconcav, 2 corpi laterali i o mb extern din microtubuli dispui lateralnveliul viral (peplos = manta). Deriv din sistemul membranar al celulei gazd (membrana citoplasmic, reticul endoplasmic). Poate prezenta spiculi glicoproteici virali ce apar pe suprafa cu: funcie de ligand (hemaglutinina); funcie enzimatic (neuraminidaz). Lipsit de regiditate apare cu diferite forme n microscopia electronic: cele mai multe sunt sferice; rhabdovirusurile au form de glon; virusul gripal are form sferic sau filamentoas. Unitatea structural: PEPLOMERULFunciile inveliului viral: Prin proieciile nveliului, au funcia de ataare la receptorii celulei gazd mijlocind ptrunderea virionului n celul; ex: hemaglutinina v. gripal mijlocete ataarea de receptorii de suprafa ai hematiilor i produce aglutinarea lor; Activitate enzimatic: neuraminidaza cliveaz acidul neuraminic din glicoproteinele celulei gazd; lizeaz glicocalixul eucariot i favorizeaz penetrarea barierelor epiteliale i tisulare; peplomerele sunt imunogene apar Ac specifici care pot inhiba: ataarea la receptorii celulari (neutralizarea infecivitii), ataarea la receptorii hematiilor (inhibarea hemaglutinrii), si pot anula activitatea enzimatic (inhibarea neuraminidazei).Enzime virale: Neuraminidaza: hidrolizeaz legturile galactoz - acid N-acetilneuraminic, cu rol n eliberarea virionilor din celula care i-a format; ARN polimeraz; ADN polimeraz ARN dependent, numit transcriptaz revers (reverstrancriptaz RT); o regsim la retrovirusuri (transcrie ARNm.c. n ADNd.c.: ADN transcris se integreaz n genomul celulei gazd).

Replicarea virusurilor este un proces desfurat numai n celula vie parazitat, prin subordonarea de ctre genomul viral a metabolismului energetic i a biosintezelor celulei gazd pt sinteza proteinelor virale i replicarea acidului nucleic viral. Metabolismul celular poate fi subordonat total sau poate continua paralel cu sinteza componentelor virale. Replicarea parcurge mai multe etape: ataarea (adsorbia), penetrarea n celul, decapsidarea, biosinteza proteinelor virale precoce, replicarea genomului viral, biosinteza proteinelor tardive, morfogeneza particulei virale, eliberarea din celul1.ADSROBTIA /ATAAREA este Receptor specific: structuri virale (liganzi) interacioneaz cu receptori celulari specifici. Specifictatea de receptor explic spectrul de gazde (nu orice virus poate infecta o gazda) i tropismul de organ, esut sau celul (virusul gripal recunoaste glicoproteine ale mucoasei respiratorii ce conin acid sialic; virusul rabic recunoate receptorii de acetil colin, virusul polio recunoate enterocitele i neuronii SNC, HIV se ataeaz pe celule CD4 +).

2. PENETRAREA. Virusurile nude (i rar cele nvelite) ptrund prin pinocitoz (receptor dependent) cu includerea virionilor n endozomi. Picornavirusurile i papovavirusrile pot intra prin translocarea direct a membranei citoplasmatice (viropexie). Virusurile nvelite ptrund prin fuziune i eliberarea NC direct n citoplasm. Virusurile nvelite pot penetra i prin endocitoz, fenomen insoit de decapsidare.3. DECAPSIDAREA are loc sub ac iunea enzimelor lizozomale sau direct n citoplasm. Genomul ajunge la sediul replicarii pentru a deveni accesibil transcriptiei (producerea de ARNm sub actiunea transcriptazei virale sau cea furnizata de catre gazda). Translatia: ataarea ARNm la ribozomii celulei gazd i dirijarea sintezei proteice specificate de virus, adic proteine funcionale (nestructurale de regul enzime) i proteine structurale.

4. BIOSINTEZA PROTEINELOR PRECOCE transcripia ARN mesager: la v. ADN d.c. transcrierea unei catene cu participarea ARN-polimerazei celulare; la v. ADN m.c. se sintetizeaz o caten ADN complementar care este transcris n ARNm; la v. ARN(+) genomul viral funcioneaz ca ARNm; la v. ARN(-) genomul este transcris n ARNm de catre ARN-polimeraza viral; la v. ARN d.c., una din catene este transcris de ctre ARN-polimeraza viral; atasarea ARNm la ribozomii celulei gazd - sinteza proteinelor precoce implicate n replicarea acidului nucleic viral.

5. REPLICAREA ACIDULUI NUCLEIC VIRAL virusuri ADN: replicare identic cu a ADN bacterian; la virusurile mici (parvovirusuri, papovavirusuri) intervine ADN-polimeraza celular; la virusurile mari (v. herpetice, adenovirusuri, poxvirusuri) particip ADN-polimeraza viral. virusuri ARN: la virusuri m.c.(+) este sintetizat o caten ARN (-) cu ajutorul unei polimeraze virale (proteine precoce) pe care sunt transcrise mai multe catene ARN (+) genomice; la virusuri m.c.(-) polimeraza viral produce o caten ARN (+) pe care sunt transcrise mai multe catene ARN (-); la virusuri ARN d.c. are loc sinteza de catene (+) care funcioneaz ca tipar pentru noi catene (-), restaurnd caracterul b.c. (d.c.) al genomului viral.Sinteza componentelor virale include replicarea genomului i sinteza de ARNm i sintezele proteiceSediul replicrii: n citoplasm pentru virusurile ARN (cu exeptia virusului gripal) i n nucleu pentru cele ADN (cu exceptia poxvirusurilor, care se replic n citoplasm). Replicarea se desfoar diferit, n funcie de tipul de genom (clasificarea Baltimore).Morfogeneza: La sfritul perioadei de sintez, ncepe asamblarea intracelular de virioni (asocierea acidului nucleic la capsomerele sintetizate, pentru a forma nucleocapside).Eliberarea. Virusurile nude sunt eliberate prin liza celulei gazd. Virusurile nvelite sunt eliberate progresiv, NC nmuguresc prin zone ale membranei celulare n care au fost inserate glicoprteinele virale. Virusurile care nmuguresc la nivelul membranelor intracitoplasmatice pot fi eliberate prin liz sau prin exocitoz.Clasificarea Baltimore (VII clase)

Clasa I: virusuri ADN d.c. (adenovirusuri, papovavirusuri, herpsvirusuri, poxvirusuri). Formarea ARNm se realizeaz prin transcriere asimetric este transcris o singur caten.Decapsidarea final are loc n nucleu, nu citoplasm; Sinteza de ARNm controlat de ARN polimeraza II a gazdei cu participarea de factori virali; faza precoce i tardiv a sintezei proteice sunt bine definite. Transcrierea genelor proteice n nucleu i traducerea ARNm precoce n citoplasm cu sinteza proteinelor precoce; replicarea AND viral i transcrierea genelor tardive i sinteza tardiv (prot i gp structurale). Asamblarea virionilor.Clasa a II-a: virusuri mici, ADNm.c., cu polaritate pozitiv (parvovirusurile). Sinteza ARNm presupune formarea unei catene ADN complementare (numit i antigenom), cu polaritate (-). Aceast caten va deveni prin transcriere, ARNm.Clasa a III-a: Virusuri cu genom ARN d.c., nesegmentat (reovirusurile). Ca si la cele ADN, transcrierea este asimetric (se copiaz o singur caten) pentru a forma ARNm. Prin convenie, catena transcris este cea (-). Virusuri cu genom ARN d.c. () , segmentat (rotavirus) are loc sinteza de caten pozitiv care intervine ca matri pentru sinteza de noi catene (-); acestea restaureaz catena dubl.Clasa a IV-a: Virusuri cu genom cu sens (+) m.c., continuu sau segmentat (picornavirusuri, flavivirusuri HVC, HVA). Genomul ARN are caracter infectant n stare chimic pur. La aceste virusuri, replicarea are loc cnd se acumuleaz suficient ARN- polimeraz: catena pozitiv este copiat n caten negativ care va servi ca matri pentru catene pozitive progene. Urmeaz asamblarea virionilor prin ncorporarea ARN n capside iniial goale i eliberarea exploziv a numeroi virioni prin liza celulei.Clasa a V-a: Virusurile ARN cu genom m.c. (-), unic sau segmentat (orthomixovirusuri, paramixo-virusuri, rhabdovirusuri, V. gripale). ARN polimeraza viral transcrie catena ARN (-) n caten ARN (+) (ARNm) sinteza proteinelor virale asamblarea nucleocapsidelor eliberarea virusului prin nmugurire.Clasa a VI-a: Virusuri ARN m.c., cu sens (+) dar care se replic diferit comparativ cu virusurile din clasa a IV-a; prezint o reverstransciptaz viral. Replicarea retrovirusurilor: Dup decapsidare, genomul viral ARNm.c. (+) este transcris de RT viral, n caten ADNmc (-) formarea ADNd.c. care poate servi ca matri pentru transcrierea asimetric de ARNm si ARN viral progen sau se poate integra ca provirus n genomul celulei gazd cu eventual maturare tardiv extracelular.Clasa a VII-a: Virusuri ADN cu genom parial d.c. (Hepadnaviridae - VHB). O ADN-polimeraz a virionului completeaz catena mai scurta chiar din citoplasm (nainte ca genomul sa ajunga n nucleu). n nucleu, genomul este transcris de catre o transcriptaz celular pentru a sintetiza o molecul intermediar de ARN m.c. O RT viral va sintetiza una din cele dou catene ADN, ulterior pe a doua. Sinteza catenei (+) este stopat (fenomen legat de morfogeneza precoce a capsidei virale) i, de aceea, n final catena (+) va fi mai scurt.CLASIFICAREA VIRUSURILOR

Dup tipul de acid nucleic

cu genom ADN adenovirusuri: v. variolei, v. herpesului, bacteriofagul T4, v. hepatitei B, cu genom ARN ribovirusuri: V. poliomielitei, v. turbrii , HIV, v. gripei, v. Ebola, VMT (v. mozaicului tutunului) Dup dimensiuni (mici 20-50 nm, medii 50-150 nm, mari peste 150 nm)

Dup tipul de simetrie a capsidei (helicoidal, cubic, mixt)

Dup compozitia chimic (simple, complexe)

Dup gazd (om, animal, insect, bacterie)

Dup sensibilitatea n mediul extern, substane chimice, etcSub. 36 VIRUSURILE HEPATITEIHepatitele acute virale sunt inf sistemice cu afectare predominant a ficatului. Aproape toate cazurile de hepatite virale acute sunt det de unul din cei 5 ageni virali: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE. Alte virusuri cu transmitere transfuzional: VHG, TT, F, SEN.HVA Familia Picornaviridae genul Hepatovirus.

Structur: virus nud (nenvelit), cu simetrie icosaedric, cu genom ARN monocatenar cu polaritae pozitiv, cu o singura variant antigenic major.

Rezistena la ageni fizico-chimici: Relativ rezistent la cldur, inactivat n 4 minute la 70C i imediat la 85C cldur umed; Stabil la pH acid, dar inactivat de ctre un pH alcalin; Rezistent la tratarea cu alcool-eter i cloroform; Inactivat de acid hipocloros, iod, hipoclorit de Na, KmnO4.

Gazde naturale: om i infecteaz experimental cimpanzeii - surs de Ag pentru diagnostic serologic.

Patogenie: Poarta de intrare: oral. Se replic primar n TG i n 1-2 sptamni infecteaz hepatocitele. Se elimin n intestin odat cu bila, avnd o incubaie de 2-4 sptmni. Determin leziuni benigne, avnd evoluie autolimitat i nu se cronicizeaz niciodat. Virusul este prezent n snge i materii fecale 2 sptmni nainte de debut i 1-2 sptmni dup dispariia icterului. Persoanele asimptomatice sunt surse de virus.

Transmiterea este fecal-oral (ap i alimente contaminate). Colectivitile de copii precolari sunt surs de infecie de cele mai multe ori. Se mai pot transmite sexul (homosexual) sau prin transfuzii de snge (donator aflat n perioada de viremie cu o form subclinic de boal). Receptivitate general. Fact fav: aglomeraia, igiena deficit.Tablou clinic: Determin forme clinice de severitate medie sau anicterice i rar hepatite acute fulminante (necroz acut de ficat cu insuficien hepato-renal cu mortalitate 80-90%). Determin forme subclinice, inaparente (90% din cazuri) persoane dificil de depistat surs de infecie (import din punct de vedere epidemiologic). Perioada de incubaie = 2-4 sptmni. Perioada prodromal (preicteric) = 3-10 zile. Perioada de stare = variabil. Semnele clinice i testele biochimice sugestive pentru o hepatit acut se pot remite n 4-8 spt.

Evoluie: HVA nu cronicizeaz niciodat, dar s-au descris forme colestatice prelungite cu febr, prurit, icter prelungit, scdere n greutate. Complicaii: Rash cutanat (urticarian), meningoencefalit, sdr. Guillain-Barr, insuficien renal, coplicaii hematologice i cardio-vasculare i rar forme fulminante. Imunitate este asigurat de Ac anti-HVA care persist probabil toat viaa.

Diagnostic VHATeste nespecifice i specifice. Recoltarea, transportul i conservarea probelor: respectarea normelor de recoltare i transport contribuie la meninerea nivelului real al Ac anti HVA (IgM sau totali). Conservarea probelor de ser la 4C nu scade titrul Ac timp de 3 spt. Cicluri repetate de nghe-dezghe duc la scderea titrurilor de Ac. Proba de ser nu se menine mai mult de 5 zile la frigider (truse comerciale). Saliva, urina i bila sunt utile pt eviden de Ac.

Teste nespecifice:

Transaminaze, bilirubin nu difereniaz hepatitele virale ntre ele i nivelul ALAT crete brusc ntre 300-3.000 UI/l i nu se coreleaz cu severitatea bolii. Bil total = 5-15 mg%; nivelul transaminazelor se normalizeaz la 4-6 luni; leucopenie, trombocitopenie cu anemie moderat, hipoalbuminemie, creterea timpului de protrombin.

Teste specifice: izolarea HVA si depistarea antigenic rmn de competena cercetrii tiinifice chiar i dup adaptarea pe culturi de celule nu se obin cantiti mari de virus.

Diagnostic direct: evidenierea virionilor n materii fecale sau pe fragmente tisulare prin imun microscopie electronic (cost ridicat).

Diagnostic indirect: dgn serologic:

Ac IgM anti HVA evideniai prin ELISA semnific infecia acut sau recent (apar precoce i se negativeaz dup 2-4 luni);

Ac IgG anti HVA evideniai prin ELISA semnific trecerea prin boal; acetia persist toat viaa i sunt protectori fa de o reinfecie.

IgM + i Ac anti HVA totali + =inf acut. IgM i Ac anti HVA totali + boal n antecedente cu imunizare.

Profilaxie nespecific =msuri de ntrerupere a transmiterii fecal-orale. Specific = administrare de imunoglobuline numai n primele 2 spt de la expunere scade cu 80% apariia formelor icterice, dar nu i a bolii. Vaccinarea selectiv (vaccin viu atenuat, inactivat sau obinut prin recombinare genetic) pentru grupe de risc.

HVE Virus cu transmitere fecal-oral (ca i HVA). ncadrat temporar n familia Calciviridae, genul Herpesvirus. Structur: virus nenvelit cu simetrie icosaedric cu genom ARN monocatenar cu polaritate pozitiv. Poarta de intrare: oral Gazde mbolnviri la om; experimental la animale. Transmiterea este fecal-oral.Clinic determin forme de severitate medie, cu evoluie autolimitat fr cronicizare.Similar cu VHA, mai ales a adulii tineri i det forme fulminante la gravide. Imunitate: persistent, asigurat de IgG. Diagnostic direct: posibil, dar inaccesibil n practica curent prin evidenierea ARN HVE prin PCR.

Diagnostic indirect: evidenierea Ac anti HVE IgM/IgG prin ELISA sau evidenierea prin WB pt IgG, IgM, IgA.

Ac IgM anti HVE apar precoce i dispar dup 8 luni.

Ac IgG anti HVE apar i ei din perioada acut i persist mult timp (se pare c sunt protectori: nu exist reinfecie la cei cu Ac anti HVE prezeni).

Tratament: nu exist.

Epidemiologie: Poarta de intrare: oral. Transmiterea este fecal-oral. Receptivitate: general. Vaccin nu exist nc.

HVB Virus cu transmitere predominant parenteral, familia Hepadnaviridae, genul Orthohepadnavirus.

Structur:virus ADN nvelit (AgHBS), genom cu ADN circular i parial dublucatenar: catena negativ integral i catena pozitiv n proporie de 50-80%. Anvelopa conine Ag de suprafa Ag HBs i nconjoar nucleocapsida cu simetrie icosaedric care conineAg HBc (de miez) i Hbe (enzimatic). n sngele pacientului, virionii infectani (sau particule Dane) coexist cu particule Ag HBs goale, sferice sau tubulare. Genomul ADN conine 4 secvene deschise de citire: S, C, P i X. Regiunea S codific sinteza Ag HBs, regiunea C codific sinteza AgHBc, regiunea preC/C codifica sinteza AgHBe, iar regiunea P codific ADN-polimeraz. Gena X codific una sau mai multe polipeptide Ag HBx care ar avea rol n reglarea expresiei genelor virale i replicare viral i ar putea fi promotorii carcinogenezei.

Rezistena la ageni fizico-chimici: Stabilitatea particulei virale nu coincide cu cea a Ag HBs. Virionul n stare uscat rmne viabil 1 sptmn la temp camerei. Este inactivat la 100C i n 6 ore la pH 2,4, n timp ce Ag HBs persist nealterat. Infeciozitatea i antigenitatea sunt alterate la concentraii de 5% hipoclorit de Na i 2% glutaraldehid.

Evoluia markerilor. Serologia n infecia cu VHBPrimii care apar sunt Ag HBs i Ag Hbe. Sunt curnd urmai de Ac anti HBc (IgM infecie acut/recent).Nivelul maxim al Ag HBs corespunde peak-ului transaminazelor serice. La pacienii care se vindec complet Ag HBe dispare i e nlocuit de Ac anti Hbe (seroconversie).

Ac anti HBc/IgM dispar i sunt nlocuii cu Ac de clas IgG (trusele de diagnostic se refer la Ac anti HBc totali). Ac anti HBs ( imunizare) apar ultimii i sunt singurii protectori fa de o nou infecie.

1. Anti HBc/IgM infecie acut; reapar, uneori, n reactivarea infectiei cronice.2. AgHBx probabil infectivitatea; 3. AgHBe, ADN/VHB, AND-polimeraza i AgHBc (n esut hepatic) replicarea activ/infectivitatea; 4. Anti HBe evoluie favorabila (exceptie tulpinile mediteraneene: AgHBe absent i DNA/VHB prezent, datorita unor mutaii punctiforme n regiunea pre-C).5. Anti HBc/IgG (totali): cu anti-HBs = imunitate; izolat = probabil imunitate; la titruri nalte, sugereaz continuarea infeciei;6. Anti-HBs - imunizarea (exist i excepii, prezena lor, n paralel cu prezena virusului).Definiie de caz: prezena Ag HBs n ser infecie cu VHB; Ac anti HBc IgM infecie acut; Dac se adaug icter, transaminaze crescute boal clinic manifest; Purtatori cronici sau hepatita cronica cu VHB: absena Ac anti-HBc/IgM ; prezena anti-HBc/IgG sau testul pozitiv pentru Anti-HBc/totali; absena tabloului clinic tipic pentru infecia acut; Prezena AgHBe = infectivitate crescut a sngelui i fluidelor organismului.ReplicareaDup ataarea prin Ag HBs, are loc endocitarea nucleocapsidei i genomul este decapsidat. n nucleu, enzimele celulei convertesc ADN viral parial d.c. n ADN complet d.c. care va servi ca matri pt transcripie i pt formarea pregenomului ARN. Urmeaz ncapsidarea pregenomului care va servi ca matri pt sinteza de ADN, datorit revers-transcriptazei VHB. Se sintetizeaz catena pozitiv (50-80%) pe matria celei negative. Nucleocapsida care conine aceti intermediari replicativi fie se matureaz prin nmugurire sau reintr n ciclul intracelular al infeciei. Maturarea i eliberarea virionului are loc prin nmugurire. Integrarea unor fragmente de ADN ale VHB n genomul hepatocitelor este frecvent (argument major al implicrii n carcinogenez).

VHB nu poate fi cultivat.

Patogenie Replicare initial la poarta de intrare (mucoase genitale, esuturi) probabil n esutul limfoid; pe cale sanguin (Viremie); Hepatocite. Incubaie lung (30 90 de zile) sunt implicate probabil mecanisme imunopatologice (VHB nu lezeaza direct hepatocitele). Apar fenomene de sensibilizare de tip boala serului datorit excesului de antigen. Efectul citopatic i inflamaia hepatic sunt expresia unei sensibilizri citolitic-citotoxic prin reacionarea Ag HBs din membrana hepatocitelor cu Ac i complementul sau celulele ucigae i cu limfocitele specifice imunizate. Pe msura agravrii leziunilor hepatice apar fenomene de hepatit.

Imunitate: La gazda normoreactiv, rspunsul imun ajunge progresiv eficient: replicarea viral este tot mai limitat i dup cteva luni sngele va ajunge neinfecios. 10% din pacieni nu elimin virusul din hepatocite, infecia devine persistent i sngele rmne infecios pt tot restul vieii.

Factori favorizani pentru cronicizare: Infecia cronic iniiat n absena unui rspuns imun eficient. Infecia este aproape ntotdeauna (95%) cronic la copii sub un an i la imunosupresai. Cu ct vrsta la care survine infecia este mai mica cu att cresc ansele de a rmne purttori sntoi de Ag HBs. Complicaiile tardive ale hepatitei B sunt grave: ciroze hepatice ca rezultat al hepatitei cronice active; carcinom hepato-celular la 25% din indivizii Ag HBs pozitivi. Risc de 200-300 de ori mai mar pt purttorii de Ag HBs dect la non-purttori. Factorul carcinogen este integrarea fragmentelor de ADN n genomul hepatocitului. Integrarea se realizeaz dup circa 2 ani de infecie cronic, iar transformarea malign dup circa 20-30 de ani de portaj de Ag HBs.

Forme clinice Asimptomatice: 1 caz clinic manifest din 4; Infecie acut autolimitat; Infecie cronic (persistent sau agresiv); Ciroz hepatic; Cancer hepatocelular primar (CHP); Forme fulminante (0.5 1%); Purttori sntoi de AgHBs (Ag HBs > 6 luni , clinic, paraclinic normal, evol spre CHP dup 20-30 de ani).

DiagnosticNespecific transaminaze crescute, bilirubina crescut, fosfataza alcalin nu crete mai mult de 3 ori dect normal, albumina seric scade, Fe seric uor crescut. Hematologic: leukopenie, limfopenie, neutropenie, VSH crescut. Timpul de protrombin este alungit n forme severe.

Specific

Direct: evidenierea virionului prin IME; evid. genomului VHB prin PCR;

evid. Ag HBs, Ag Hbe prin imunohistochimie; evid. Ag HBc numai intra-hepatocitar.

Evid Ag HBs, Ag HBe n serse poate face printr-un nou test de tip ELISA care determin Ag HBs, Ag HBe din sngele total, ser, plasm. Este un test rapid cu sensibilitate i specificitate foarte bune, detecteaz simultan Ag HBs, Ag HBe n 10 min. Alt test pt detectarea Ag HBcr precursor al Ag HBc i al Ag Hbe, produs n reg. pre-C/C, marker fidel al ncrcrii virale, prezena Ag HBcr se coreleaz cu nivelul AND VHB (10 5 10 9 /ml).

Indirect: Ac anti HBc IgM inf acut sau recent

Ac anti HBc totali dovada trecerii prin boal Ac anti Hbe evol favorabil cu potenial infecios redus al sngelui Ac anti HBs ultimii care apar singurii protectori mpotriva unei noi infecii.Ca tehnici de dgn indirect: ELISA, HAPI hemaglutinare pasiv indirect pt urmrirea Ag HBs (indic infeciozitatea sngelui n boala acut, cronic sau portaj) ; HAP evid. Ac anti HBs (indic imunizare); RIA, IF.

Tratament antiviral eficient nu exist

Epidemiologie Sursa de inf bolnavi cu infecie acut sau cronic aparent sau inaparent. Transmitere predominant parenteral; sexual, transplacentar sau prin secreii (sperm, saliv, secreii vaginale, lapte matern risc de 100-1000 de ori mai mic. Grupe de risc: personal medical

Profilaxie nespecific i specific (vaccinarea cu vaccin clonat n levur). n Romnia, vaccinarea este obligatorie, la natere 3 doze (la natere, la 2 luni i 6 luni). Revaccinri: selective pt personalul medical sau electice pt pacieni cu hemofilie sau dializai.

VHD Este un ARN virus defectiv, necesit pentru replicare i iniierea infeciei, prezena VHB, mai exact a AgHBs. Genom ARN m.c. circular i cu o anvelop ce conine Ag delta, codificat de propriul genom.

Forme de boal:

Coinfecia: transmiterea simultan a celor 2 virusuri. De regul, nu se cronicizeaz. n faza acut este posibil evoluia sever a infeciei.

Suprainfecia pe teren Ag HBs pozitiv (purttor sntos, infecie acut sau cronic). Poate determina forme fulminante, iar formele cronice sunt frecvente. n hepatita cronic cu VHD, leziunile hepatice sunt severe, ducnd la ciroz hepatic. Apar Ac anti VHD IgM i Ac anti VHD totali.Diagnostic numai pt pacienii Ag HBs +. Direct evidenierea ARN sau Ag delta (rar) prin PR. Indirect Ac anti VHD (IgM, IgG) sau Ac anti Ag Delta.

Profilaxie specific prin vaccin anti VHB

Transmitere parenteral

VHC Familia Flaviviridae, Genul Hepacivirus. Este un virus ARN, nvelit cu genom ARN m.c. pozitiv. Genomul viral are caracter infectant n stare chmic pur i are funcie de ARN mesager. S-au descris mai multe tipuri antigenice (6 grupe antigenice). Transmitere parenteral i mai puin probabil sexual sau perinatal (transplacentar). Perioada de incubaie: 2-4 luni, dup care poate evolua asimptomatic i anicteric, rar existnd un sindrom preicteric. Transaminazele cresc de 3-50 de ori peste normal. 50% din cazuri se cronicizeaz. 20% din cazuri ajung la ciroz hepatic i dup o perioad de laten de 20-30 de ani se ajunge la CHP.

Manifestri asociate hepatitei cu VHC: vasculite, artrite, GN, anemie aplastic, fibroz pumonar, limfoame non-Hodgkiniene ca urmare a unei sensibilizri de tip III prin CIC sau se datoreaz ECP ale replicrii HC n celule extra-hepatice.

Variabilitatea genetic/antigenic se datoreaz unor gp. de suprafa (E1 i E2 ) se selecteaz noi variante care perpetueaz infecia dificultatea obinerii unui vaccin.

DiagnosticDirect: evidenierea ARN VHC prin RT-PCR; evid Ag de miez prin ELISAIndirect: evid. Ac prin ELISA i confirmare prin RIBA ( Recombinant Immunobinding Assay evideniaz clasa Ac reactani).

Algoritm de dgn: evidenierea Ac anti HVC prin 2 teste ELISA (repetat serul reactiv). Confirmare prin RIBA (Recombinant Immunobinding Assay) care poate fi: pozitiv (prezena a 2 categorii de Ac), negativ sau indeterminat (prezena unei singure categorii de Ac). Prezena Ac anti VHC poate reprezenta infecie acut sau cronic, trecerea prin boal sau rezultat fals pozitiv.

Tratament: IFN + ribavirin se evalueaz rspunsul la trat. rsp favorabil ARN VHC sczut, Ac sczui, ALAT sczut, absena leziunilor hepatice; Rsp salb ciroz hepatic, GGT crescute, Fe seric crescut, Ac anti-nucleari crescui. Contraindicaii ale terapiei cu IFN: ciroz hepatic decompensat, hepatita autoimun, prezena bolilor cardio-vasculare

Epidemiologie Transmitere parenteral. Nu exist vaccin.

Sub. 37 Diagnosticul de laborator n HIVProdus patologic: snge integral (ser, plasm), LCR, saliv, urin. Lapte matern, secreii vaginale, probe biopsice. Probele se pot conserva la -30C pn la -70C. Cultivarea presupune conservarea probelor n azot lichid.

Diagnostic direct. Cultivarea este posibil (dar nu se cultiv) prin cocultivare. Detectarea i determinarea Ag p24 prin ELISA. Detectarea ADN proviral n limfocite sau ARN viral plasmatic prin PCR utiliznd primeri specifici.

Diagnostic serologic se folosete pentru diagnosticul infeciei cu HIV sau pentru triajul donatorilor de snge.

I. Teste de triaj imunoenzimatice

pe membran tip Immunodot, este uor de realizat, nu necesit personal calificat, aparatur electronic. Obligatoriu trebuie confirmat prin ELISA.

Latex aglutinare utilizeaz bile coafate cu Ag obinute sintetic (se testeaz snge integral sau ser). Rezultatul testului este comparat cu martorul negativ al trusei. i aceste se confirm prin ELISA, este uor de realizat i nu necesit echipament electronic.

ELISA cel mai utilizat - metoda indirect/competitiv. Serul trebuie s fie repetat reactiv 5 teste i cofirmare prin WB/IF. Rezultate fals negative se obin dac testul e efectuat naintea seroconversiei, la pacieni imunodeprimai, tardiv n stadiul SIDA (scadAc anti p24 sau chiar dispar i este decelabil din nou Ag p24). Testele pt detectarea Ac anti HIV1 nu pot detecta Ac anti HIV2. Rezultatele eronate mai sunt generate de unele grupe de pacieni: hemofilici, hemodializai, pacieni cu mielom multiplu, boli autoimune.

ELISA indirect pe suprafa sunt fixate Ag HIV care se vor lega de Ac anti HIV din ser-bv. Se adaug Ac anti-globulin uman (anti IgG) marcat enzimatic i se urmrete reacia de culoare: absena culorii rezultat negativ; colorare reacie pozitiv activitatea enzimatic msurat e proporional cu concentraia Ac dozai.

ELISA competitiv pe suprafa sunt Ac anti HIV, respectiv Ig anti p24. Se adaug ser-bv care conine Ag p24 i Ac anti HIV marcai enzimatic. Activitatea enzimatic msurat este invers proporional II. Teste de confirmare WB, IFWB este un test semicantitativ: intensitatea culorii benzii este proporional cu concentraia de Ac. Proteinele virale (antigenele) sunt separate prin electroforez n gel de poliacrilamid i apoi transferate pe benzi de nitroceluloz ce vor reprezenta faza fix la care vor adera anticorpii eventual prezeni n prob. Astfel obinem profilul serologic complet , pe categorii de anticorpi fa de structuri antigenice diferite (ale genelor : gag, env i pol) scznd riscul rezultatelor fals pozitive (care se reduce la 0.05%).

Criterii de interpretare WB:

EX: 2 categorii de Ac (env) +/- gag +/- pol

O singur categorie de Ac indeterminat. Se apeleaza la o nou testare sau /i IF. Dac IF nu clarific rezultatul se apeleaz la PCR.

PCR calitativ (mai sensibil dect testul cantitativ) sau cantitativ pt monitorizarea terapiei. Evideniaz ADN proviral n limfocite sau ARN viral plasmativ (ncrctur plasmatic).

Markeri pt aprecierea prognosticului: viremia (ncrctura plasmatic), valoarea CD4, prezena Ag p24/Ac anti p24. Ali markeri virali: neopterina, microglobulina

Sub 38. VIRUSURILE GRIPALE (ORTHOMYXOVIRIDAE)Clasificare: 3 genuri mai importante: virusul gripal A,B,C.

Sunt virusuri pleomorfe sferice, cu capsida cu simetrie helical, genom ARN m.c. cu polaritate negativ i segmentat, are asociat o ADN-polimeraz ADN dependent. Anvelopa are 2 glicoproteine care proemin sub form de spiculi: hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N); Hemaglutinina funcioneaz ca ligand la receptorii celulari care conin acid sialic (rol n ataare); are capacitatea de a aglutina hematiile. Neuraminidaza rupe resturile de acid sialic din moleculele glicoproteice ale mucusului i glicocalixului eucariot. Are 3 funcii importante: lichefiaz mucusul de nveli al epiteliului respirator i deschide accesul virionilor gripali spre receptorii celulari; faciliteaz eliberarea virionilor de pe suprafaa celulei dup morfogenez prin nmugurirea membranei citoplasmatice; previne autoagregerea virionilor prin resturile de acid sialic din anvelop.

Habitat Tulpinile au specificitate de specie. V. gripal A infecteaz omul, mamiferele, psrile. Virusul gripal B i C infecteaz doar omul.

Genomul viral este alctuit din 8 segmente monocatenare de ARN, ce codific 10 proteine virale.

Replicarea: n ataare intervine hemaglutinina. Dup fixarea pe rec celulari, virusurile sunt endocitate prin fuziunea mb celulare cu anvelopa. Decapsidarea are loc n citoplasm. Transcripia i replicarea genomului au loc n nucleul celulei gazd datorit faptului c primerii pentru transcripie extremitatea 5 sunt sintetizai de ARN-plimeraza celular II. Ca urmare, ARN-polimeraza viral devine funcional i controleaz sinteza catenei ARN cu sens pozitiv i a ARNm. Catenele ARN cu sens (+) complete sunt folosite ca matrie pt replicarea genomului viral. Ulterior se sintetizeaz proteine capsidale i Ag structurale. Sinteza proteic i asamblarea nucleocapsidei au loc n citoplasm iar virionii se matureaz prin nmugurirea mb. cirpolasmatice.

Structura antigrnic. Proteinele nucleocapsidei au specificitate de gen (identificate prin RFC). Glicoproteinele de anvelop au variaii Ag-nice de subtip i tulpin la virusurile gripale A i B, dar sunt stabile antigenic la virusul gripal C. Virusurile gripale au 2 tipuri de variaie antigenic:

1. variaia antigenic minor rezult din mutaii punctiforme la nivelul genelor care codific cele dou glicoproteine (H i N), cu apariia unei noi tulpini capabil s determine epidemii;

2. variaia antigenic major (numai la v. gripal A) este consecina unor reasortri genomice consecutiv coinfeciei unei celule cu dou tulpini diferite, uman i animal, noua tulpin va avea o H i N complet noi, fiind responsabil de apariia pandemiilor de grip;

De-a lungul timpului au rezultat 15 tipuri de H i 9 de N potenial mare al variaiei agnice majore de a det. noi subtipuri de virus gripal A. Intrarea n circulaie a unui nou serotip presupune dispariia serotipului precedent.

Nomenclatura stabilit de OMS va preciza genul (tipul), gazda de origine, ara de provenien, numrul tulpinii i anul izolrii cu precizarea formulei antigenice.

Patogenie. Rspndirea virusului de la o persoan la alta se face prin aerosoli (pic. Flugge) sau mini /obiecte contaminate. Ajuns la niv respirator, pe mucoas, virusul gripal fluidific mucusul prin neuraminidaz, favoriznd ptrunderea virionilor spre rec celulelor ciliate ale epit resp. pe care le infecteaz i le necrozeaz virusul cuprinde tot tractul respirator. Cnd virusul are acces la TRI determin descuamarea epit. bronhiolar /alveolar (datorit replicrii virale) edem i infiltrare mononuclear dezorganizarea transportului muco-ciliar deschide calea complicaiilor prin suprainfecie bacterian cu S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae.

Clinic, posibilitile evolutive sunt variate: de la afeciuni respiratorii moderate la faringite, rinite. Pot evolua i asimptomatic. Debut brusc cu febr i tuse, dureri musculare generalizate, anorexie, astenie, frisoane, cefalee. Febra dureaz de obicei 3 zile simptomatologia se remite ntr-o spt dar tusea i astenia pot persista. Aduli debut cu febr, frison, cefalee, durere n gt, tuse uscat, mialgii, astenie, anorexie. Febra 38-40C la 24 de ore de la debut. n ultimul timp au evoluat virusurile gripale H1N1, H2N2, H3N2 i B. n general, virusul gripal B determin inf mai puin severe dect virusul gripal A. La btrni: anorexie, lentoare, febr neexplicat, astenie, rinit. Copii i nn: virusurile gripale A i B sunt ageni etiologici importani att pt TRS ct i pt TRI. Simptomatologia este asemntoare cu cea a adultului, dar pot aprea i tulburri gastro-intestinale (durei abd, vrsturi, diaree), miozite, otita medie. Inf la nn este posibil fatal manif prin febr de etiologie neprecizat.

Complicaii TRS: sinuzite bact, otite medii, exacerbarea unor boli pulm cronice obstructive, ICC, crup, bronite. Pneumonia este rar determinat de virus gripal i const n suprainf bacterian cu S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenzae. S. aureus are o proteaz care cliveaz hemaglutinina i crete astfel titrul infecios al virusului gripal din plmni aa se explic mortalitatea mare a pneumoniei cu suprainfecie cu S. aureus. Sindromul Reye (encefalomielit asociat cu insuficiena hepatic acut) reprezint o posibil complicaie extrarespiratorie n infecia cu v. gripal B la copii care au primit aspirin sau derivai ai acidului salicilic ( ca antipiretic).

Diagnostic direct Prod patologic exsudat faringian, nazal, lichid de spltur faringian/nazo-faringian/bronic,secreii nazale recoltate ct mai precoce (primele 3 zile de boal). Probele sunt transportate ct mai rapid pt prelucrare imediat, sau, dac nu este posibil, roba se consev la 4C dar nu se congeleaz.

La copil, aspiratul NF este util att pt izolarea virusului ct i pt dgn direct prin evidenierea Ag n prob.

Izolare i identificare:

cultivare pe ou embrionate (OE): embrionate de 10-11 zile: se inoculeaz produsul patologic n cavitatea amniotic pt adaptarea la noua gazd, apoi se practic pasaje succesive prin inoculare n cavitatea alantoidian pt a crete ansele de a se obine cantiti mai mari de Ag. Se incubeaz la 33C, 3-5 zile identificare n lichidul alantoidian.

cultivare pe culturi de celule (cc): primare de rinichi de maimu sau de cine, celule Vero se incubeaz la 33C, apar ECP nespecifici dup 4 zile. Identificarea Ag izolate pe gazde vii se face prin RFC (pt Ag specifice de grup)sau/i prin RIH cu hematii de gin, reacia de hemadsorbie, IF, ELISA (Ag de tip).

Metode directe

1. IF identif se face pn la nivel de tip (A/B). Dezavantaje: pre prohibitiv, test laborios care presupune dotare tehnic i personal calificat.

2. ELISA avantaje: ieftin, automatizat, nu presupune prezena de celule intacte, utilizeaz direct prod patologic sau separat ELISA dip o inoculare iniial pe cc. Dezavantaj: identific subtipul.3. Teste imunoenzimatice de tip directigen asemntor cu ELISA recaie de culoare4. RT-PCR util cnd exist epidemie cu evoluie rapid n populait a unui nou subtop.Dg serologic: RFC, RIH, IF, RN, ELISA (cea mai sensibil). Se recolteaz seruri ct mai precoce i ser n convalescen pt a urmri criteriile de valoare diagnostic: seroconversia i dinamica semnificativ.

Tratament: Simptomatic: analgezice, antitusive, antipiretice (la copii acetaminofen i nu salicilai).Antiviral de elecie amantadina i rimantadin (la cei cu insuficien renal) reduc perioada de boal a jumtate. Pt profilaxia i terapia suprainfeciilor bacteriene antibiotice.

Epidemiologie:Variabilitatea antigenic duce la apariia de noi subtipuri. Populaia expus: copiii sunt mai afectai. Epidemiile sunt anuale i au loc n sezonul rece. Variaiile antigenice minore determin izbucniri epidemice, iar cele majore pandemii.

Profilaxie:Vaccinarea se face n perioada preepidemic la grupe de risc: persoane >65 de ani, gravide dup trimestrul I, copii prematuri, distrofici, malformaii, persoane cu afec cr pulm, DZ, boli cardio-vasculare.Scopul vaccinrii este producerea de Ac neutralizani anti-H i anti-N. Tipuri de vaccin: vaccin integral inactivat dac e obinut de pe embrion de gin CI la cei cu alergii la proteinele din ou; vaccin viu atenuat i corpuscular (conine numai H i N).PAGE 8