varice-varicocel

BOLILE CHIRURGICALE ALE BOLILE CHIRURGICALE ALE VENELOR PERIFERICEVENELOR PERIFERICE

- Boala varicoasa -- Boala varicoasa -

Clinica de Chirurgie ColteaClinica de Chirurgie Coltea

DEFINITIEDEFINITIE

Varicele sunt dilatatii permanente ale Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos venelor superficiale cu aspect sinuos sau ampular, care evolueaza pe fondul sau ampular, care evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui unor modificari de structura ale peretelui venos si se insotesc de tulburari venos si se insotesc de tulburari circulatorii.circulatorii.

Ele reprezinta manifestarea locala a bolii Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune varicoase, care este o afectiune generala, caracterizata printr-un proces generala, caracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venosdegenerativ al peretelui venos

RAPEL ANATOMICRAPEL ANATOMIC Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme:Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme:• profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-

90% din sange90% din sange• superficial, extrafascial (subcutanat), multiple superficial, extrafascial (subcutanat), multiple

colaterale, doua colectoare: safena mare (interna) colaterale, doua colectoare: safena mare (interna) →femurala si safena mica (externa)→poplitee, 10-20% →femurala si safena mica (externa)→poplitee, 10-20% din sangedin sange

• legate prin venele comunicante (perforante?)legate prin venele comunicante (perforante?) Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata

de: diferenta de presiune intre cele doua extremitati de: diferenta de presiune intre cele doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), activitatea ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), activitatea cardiaca, contractia musculaturii, aspiratia diastolica a cardiaca, contractia musculaturii, aspiratia diastolica a atriilor, valve, aspiratia toracica in inspir, contractia atriilor, valve, aspiratia toracica in inspir, contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).peretelui venos (reflex Bainbridge).

CLASIFICARECLASIFICARE

Varice primitive: idiopatice (nu au o cauza Varice primitive: idiopatice (nu au o cauza clara), hidrostatice, diverse localizari (membrul clara), hidrostatice, diverse localizari (membrul pelvin, varicocel, hemoroizi)pelvin, varicocel, hemoroizi)

Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unor manifestari reprezinta un semn in cadrul unor manifestari clinice complexe); pot fi:clinice complexe); pot fi:

• congenitale, localizate mai ales in regiunea congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic, insotind unele cervicala si la membrul toracic, insotind unele malformatii venoasemalformatii venoase

• dobandite, aparute ca urmare a unor procese dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza trunchiurile venoase patologice ce afecteaza trunchiurile venoase profunde.profunde.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE• Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa

pubertate, cu maxim la 45-60 ani (30-50% din pubertate, cu maxim la 45-60 ani (30-50% din adulti, chiar 60% la femei)adulti, chiar 60% la femei)

• Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundarecele secundare

Primare: factori favorizanti, nu determinanti, Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica sau produc alterari cresc presiunea hidrostatica sau produc alterari parietaleparietale

a) care tin de individa) care tin de individ - locali- locali - generali- generalib) care tin de mediub) care tin de mediu Secundare: cauze determinante, congenitale sau Secundare: cauze determinante, congenitale sau

dobanditedobandite

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE• Factori localiFactori locali

- Localizare extrafasciala, subcutanata, fara Localizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompeze sangele aport muscular care sa pompeze sangele spre inimaspre inima

- Aparat valvular slab dezvoltat, care devine Aparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficientusor insuficient

- Compresiuni externe (jartiere, moletiere) Compresiuni externe (jartiere, moletiere) →jeneaza circulatia→staza in venele →jeneaza circulatia→staza in venele superficialesuperficiale

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE• Factori generali Factori generali - statiunea bipeda – gravitatia jeneaza circulatia de - statiunea bipeda – gravitatia jeneaza circulatia de

intoarcere in venele de sub nivelul corduluiintoarcere in venele de sub nivelul cordului - ereditatea – azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai - ereditatea – azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai

ales in cele bilateraleales in cele bilaterale - tipul constitutional – longilini, cu hipo-tensiune - tipul constitutional – longilini, cu hipo-tensiune

arteriala si hipotonie venoasaarteriala si hipotonie venoasa - tulburari endocrine- tulburari endocrine - obezitate - - obezitate - ↑presiunea abdominala; mascheaza ↑presiunea abdominala; mascheaza

expresia clinicaexpresia clinica - sarcina – trei mecanisme: hormonal (↑laxitatea - sarcina – trei mecanisme: hormonal (↑laxitatea

tesutului conjunctiv si ↓tonusul muscular), compresia tesutului conjunctiv si ↓tonusul muscular), compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin debitul crescut al venelor uterine.prin debitul crescut al venelor uterine.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE• Factori de mediuFactori de mediu - mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, - mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti,

metalurgisti, bucatari), umezealametalurgisti, bucatari), umezeala - profesii ce implica ortostatism prelungit, in - profesii ce implica ortostatism prelungit, in

nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, barmani, nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, barmani, vanzatori, stomatologi)vanzatori, stomatologi)

- profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, - profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori), inclusiv abandonarea sticlari, halterofili, luptatori), inclusiv abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine (ciclism, alergare, etc.)pelvine (ciclism, alergare, etc.)

- alimentatie saraca in vitamine si proteine- alimentatie saraca in vitamine si proteine - factori toxici sau infectiosi- factori toxici sau infectiosi→peretele venos→peretele venos

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE• Cauzele varicelor secundareCauzele varicelor secundare congenitale: congenitale: - agenezia unor trunchiuri agenezia unor trunchiuri venoasevenoase profunde (sd. Klippel- profunde (sd. Klippel-

Trenaunay)Trenaunay)- fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber)fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber)- aplazia congenitala a valvelor venoaseaplazia congenitala a valvelor venoase dobandite: dobandite: - obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa

profunda) – cea mai frecventaprofunda) – cea mai frecventa- compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale), compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale),

adenopatie, invazie neoplazica, scleroza radica, cicatrici adenopatie, invazie neoplazica, scleroza radica, cicatrici vicioasevicioase

- fistule arterio-venoase post-traumaticefistule arterio-venoase post-traumatice- ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Teorii: hidrostatica, parietala (deficienta

constitutionala a colagenului si elastinei; asociere hemoroizi, hernii, picior plat), endocrina, infectioasa, etc

Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii venoase (datorita gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa→ presiune pe valva ostiala a safenei→ incompeten-ta→reflux retrograd→distrugerea valvelor axiale →revenirea sangelui prin comunicante in sistemul profund→cerc vicios→supraincarcarea comunicantelor cu distrugerea valvelor→agravare reflux→in final, supraincarcarea sistemului profund cu insuficienta venoasa cronica

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

• Perturbari ale circulatiei de intoarcerePerturbari ale circulatiei de intoarcere - stagnare sange in venele dilatate- stagnare sange in venele dilatate - recadere continua sange de la radacina - recadere continua sange de la radacina

coapsei spre gambacoapsei spre gamba→staza→stazaStaza →↑presiunea hidrostatica (devine Staza →↑presiunea hidrostatica (devine

superioara celei oncotice) ↑lichid superioara celei oncotice) ↑lichid interstitial si edem (initial dispare in interstitial si edem (initial dispare in clinostatism) clinostatism)

Edem→↑distanta capilar-membrana Edem→↑distanta capilar-membrana celulara→afectare schimburi si metabolism celulara→afectare schimburi si metabolism celular→celular→tulburari troficetulburari trofice..

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA• MacroscopicMacroscopic - vene varicoase dilatate (uniform sau - vene varicoase dilatate (uniform sau

inegal) si alungite inegal) si alungite - perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic - perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic - valve atrofiate sau disparute- valve atrofiate sau disparute - placarde vegetante de endoflebita pe - placarde vegetante de endoflebita pe

endovenaendovena - alungire vene- alungire vene→traseul sinuos →traseul sinuos

caracteristic →pachete varicoasecaracteristic →pachete varicoase - tulburari trofice tegumentare (dermita - tulburari trofice tegumentare (dermita

pigmentara, celulita de gamba, ulcerul varicos)pigmentara, celulita de gamba, ulcerul varicos)• Microscopic Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice - initial hipertrofia fb. musculare si elastice

(faza de lupta)(faza de lupta) - ulterior - fibrozare- ulterior - fibrozare→scleroza venei (toate →scleroza venei (toate

tunicile acesteia)tunicile acesteia)

CLINICACLINICA• DebutDebut (perioada prevaricoasa): (perioada prevaricoasa): - insidios, variabil ca timp (varice - insidios, variabil ca timp (varice

hidrostatice)hidrostatice) - brusc (varice simptomatice, post-- brusc (varice simptomatice, post-

traumatice)traumatice)

Simptome nespecifice : parestezii, tensiune Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa in molet, jena dureroasa gambe dupa ortostatism prelungitortostatism prelungit

Semne clinice (pot lipsi): edem discret, Semne clinice (pot lipsi): edem discret, cianoza peri-maleolaracianoza peri-maleolara

CLINICACLINICA

• Perioada de starePerioada de stare (varice constituite) (varice constituite)Simptome: ca in perioada prevaricoasa, dar de Simptome: ca in perioada prevaricoasa, dar de

intensitate crescuta.intensitate crescuta. - faze avansate – impotenta functionala (insuficienta - faze avansate – impotenta functionala (insuficienta

sistemului venos profund).sistemului venos profund).Semne clinice - pun diagnosticulSemne clinice - pun diagnosticul Inspectie – in ortostatism, dilatatii venoase Inspectie – in ortostatism, dilatatii venoase

superficiale (ampulare, fuziforme, tubulare, in superficiale (ampulare, fuziforme, tubulare, in pachete) pe traseul safenei interne; dispar in pachete) pe traseul safenei interne; dispar in clinostatism; la tuseclinostatism; la tuse→unda la nivelul crosei ce se →unda la nivelul crosei ce se propaga pe trunchiul safenei interne si colaterale propaga pe trunchiul safenei interne si colaterale (proba Sicard); tulburari trofice precoce (pigmentari (proba Sicard); tulburari trofice precoce (pigmentari tegumentare, celulita, cianoza sau aspect marmorat, tegumentare, celulita, cianoza sau aspect marmorat, ↓pilozitate, aparitie ulcer de gamba.↓pilozitate, aparitie ulcer de gamba.

CLINICACLINICA

Palpare - cordoane elastice, rezistente Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se la presiune, dar depresibile, ce se golesc usor si se umplu rapid dupa golesc usor si se umplu rapid dupa aceeaaceea

- edem (constant), initial - edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si la gambaprofunzime si la gamba

Instalare insuficienta venoasa cronica Instalare insuficienta venoasa cronica → → edem permanent.edem permanent.

PROBE CLINICEPROBE CLINICE

Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale

• Proba Sicard (vezi mai sus)• Proba Schwartz – in ortostatism, palma stanga pe

fata antero-mediala a coapsei, se parcuta crosa→unda pulsatila se transmite retrograd = insuficienta valvulara axiala a safenei

• Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov – decubit dorsal, piciorul la zenit (varicele golite), se aplica garou la radacina coapsei; la ridicarea in picioare, venele raman goale si se umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei (denota insuficienta ostiala); umplerea anterograda dureaza 30-40 sec.


Evidentierea insuficientei valvulare a Evidentierea insuficientei valvulare a venelor comunicantevenelor comunicante

• Proba PrattProba Pratt – decubit dorsal, banda – decubit dorsal, banda Esmarch de la degete la radacina Esmarch de la degete la radacina coapsei; in ortostatism, se scoate de coapsei; in ortostatism, se scoate de jos in sus si se aplica alta, urmarind jos in sus si se aplica alta, urmarind insuficienta comunicantelorinsuficienta comunicantelor

PROBE CLINICEPROBE CLINICE• Proba celor trei garouriProba celor trei garouri – decubit dorsal, piciorul la – decubit dorsal, piciorul la

zenit, se aplica trei garouri (sub genunchi, deasupra zenit, se aplica trei garouri (sub genunchi, deasupra lui si la radacina coapsei); se trece in ortostatism:lui si la radacina coapsei); se trece in ortostatism:

- umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambeigambei

- suprimarea garoului de sub genunchi suprimarea garoului de sub genunchi → u→ umplerea mplerea varicelor = insuficienta safenei externevaricelor = insuficienta safenei externe

- suprimarea garoului de deasupra genunchiului suprimarea garoului de deasupra genunchiului → → uumplerea varicelor = insuficienta comunicantei(lor) mplerea varicelor = insuficienta comunicantei(lor) coapseicoapsei

- suprimarea garoului dela radacina coapsei suprimarea garoului dela radacina coapsei → → uumplerea varicelor = insuficienta ostiala (proba mplerea varicelor = insuficienta ostiala (proba precedenta)precedenta)

Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterogradaumplerea anterograda


Explorarea permeabilitatii sistemului Explorarea permeabilitatii sistemului profundprofund

• Proba DelbetProba Delbet – in ortostatism, garou – in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul sub genunchi; la mers, daca sistemul profund este permeabil, varicele profund este permeabil, varicele diminuadiminua

• Proba PerthesProba Perthes – decubit dorsal, piciorul – decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de la la zenit, se aplica o fasa elastica de la degete la genunchi, fara a jena degete la genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca apar dureri, sistemul profund nu daca apar dureri, sistemul profund nu este permeabil. este permeabil.

PROBE PARACLINICEPROBE PARACLINICE

• Ecografia Doppler – neinvaziva; evidentiaza Ecografia Doppler – neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui, explorand sensul de curgere a sangelui, explorand competenta valvelor; permite interventii competenta valvelor; permite interventii tintite, limitatetintite, limitate

• Flebografia retrograda – invaziva; in Flebografia retrograda – invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de ortostatism, se injecteaza substanta de contrast in vena femurala, patrunde in contrast in vena femurala, patrunde in sistemul superficialsistemul superficial

• Flebomanometria – in clinostatism, presiune Flebomanometria – in clinostatism, presiune ↑ in safena interna (normal, 13-15 cm. apa); ↑ in safena interna (normal, 13-15 cm. apa); in ortostatism, in caz de varice, presiunea in ortostatism, in caz de varice, presiunea ajunge la valori maxime in 10-20 sec., fata ajunge la valori maxime in 10-20 sec., fata de 1-2 min. la normalide 1-2 min. la normali

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Pozitiv: examen clinic (semne obiective, Pozitiv: examen clinic (semne obiective, probe clinice) probe clinice) ±± explorari explorari

• Diferential:Diferential:- Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)- Adenopatia inghinala – dura, nu dispare la Adenopatia inghinala – dura, nu dispare la

compresiunecompresiune- Anevrismul arterei femurale – prezinta Anevrismul arterei femurale – prezinta

pulsatiipulsatii- Hernii ale muschiului tibial anterior – dispar Hernii ale muschiului tibial anterior – dispar

la contractia muschiuluila contractia muschiului- Varicele secundare – existenta cauzelor ce Varicele secundare – existenta cauzelor ce

le-au produsle-au produs

FORME CLINICE

a) Topografice: ale safenei interne (cele mai Topografice: ale safenei interne (cele mai frecvente), ale safenei externe frecvente), ale safenei externe (exceptionale)(exceptionale)

b) Dupa aspectul macroscopic:b) Dupa aspectul macroscopic: - nesistematizate – la gamba sau coapsa, - nesistematizate – la gamba sau coapsa,

circumferentiale, difuze, vene intradermice circumferentiale, difuze, vene intradermice si subcutanate, proasta calitate a peretelui si subcutanate, proasta calitate a peretelui venosvenos

- sistematizate – afecteaza traiectul venelor - sistematizate – afecteaza traiectul venelor safene ci colateralele safene ci colateralele

FORME CLINICEc) EtiologiceEtiologice - post-trombotice – dupa tromboflebite profunde, timp scurt, - post-trombotice – dupa tromboflebite profunde, timp scurt,

nesistematizate, simptome zgomotoase, nu se golesc in nesistematizate, simptome zgomotoase, nu se golesc in clinostatismclinostatism

- prin agenezia trunchiurilor profunde – sd. Klippel-- prin agenezia trunchiurilor profunde – sd. Klippel-Trenaunay – triada:Trenaunay – triada:

- varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc, - varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc, +dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala)+dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala) - nevi (angioame plane) pe membru sau fese- nevi (angioame plane) pe membru sau fese - hipertrofia membrului respectiv- hipertrofia membrului respectiv - prin fistula arterio-venoasa congenitala – evolutie in pusee, - prin fistula arterio-venoasa congenitala – evolutie in pusee,

evidenta la adolescenta, varice pe o retea superficiala, evidenta la adolescenta, varice pe o retea superficiala, suflu si tril, arteriografiesuflu si tril, arteriografie

- din sarcina – se atenueaza dupa, recidiveaza si se - din sarcina – se atenueaza dupa, recidiveaza si se accentueaza la urmatoareaaccentueaza la urmatoarea

EVOLUTIEEVOLUTIE

• CronicaCronica

• Agravare progresiva datorita Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor ortostatismului prelungit sau tulburarilor endocrine (ciclu menstrual, sarcina, endocrine (ciclu menstrual, sarcina, menopauza)menopauza)

• Etapa prevaricoasaEtapa prevaricoasa→varice constituite→varice constituite

• Netratate→complicatiiNetratate→complicatii

COMPLICATIICOMPLICATII• Ruptura – traumatica; hemoragie externa, grava (trat. – Ruptura – traumatica; hemoragie externa, grava (trat. –

ridicarea piciorului+compresiune) sau interstitialaridicarea piciorului+compresiune) sau interstitiala• Tromboza varicoasa – datorata stazei+leziune parietala; Tromboza varicoasa – datorata stazei+leziune parietala;

indurarea venei, durere, roseata; rareori extensie in indurarea venei, durere, roseata; rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie pulmonara suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie pulmonara (tromb aderent, vene sinuoase)(tromb aderent, vene sinuoase)

• Dermatita pigmentara – zone galben-brun, Dermatita pigmentara – zone galben-brun, ½ inf. fata ½ inf. fata antero-interna a gambei; extravazare hematii, metabolism antero-interna a gambei; extravazare hematii, metabolism hemoglobina; piele subtire, eczemehemoglobina; piele subtire, eczeme

• Ulcerul varicos – cea mai grava, fata antero-interna a Ulcerul varicos – cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din insuficienta venoasa cronica; gambei, datorat hipoxiei din insuficienta venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, edem, initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, edem, marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina, secretie murdara; putin dureros, muguri carnosi, fibrina, secretie murdara; putin dureros, extensie in suprafata si profunzimeextensie in suprafata si profunzime

TRATAMENTTRATAMENT

• Profilactic – pentru persoanele predispuse Profilactic – pentru persoanele predispuse

- evitarea profesiilor ce necesita ortostatism - evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungitprelungit

- evitarea eforturilor fizice marievitarea eforturilor fizice mari

- evitarea jartierelor- evitarea jartierelor

- combaterea obezitatii, tusei, constipatiei - combaterea obezitatii, tusei, constipatiei

- practicarea sportului (nu de performanta)- practicarea sportului (nu de performanta)

- portul unui ciorap sau fese elastice- portul unui ciorap sau fese elastice

TRATAMENTTRATAMENT• Medical – paleativ sau curativMedical – paleativ sau curativa) Compresiune externa – fasa sau ciorap elastic; a) Compresiune externa – fasa sau ciorap elastic;

cand exista contraindicatii de tratament curativ; cand exista contraindicatii de tratament curativ; diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvantdiminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvant

b) Fizioterapie – activeaza intoarcerea venoasa; b) Fizioterapie – activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapie (bai la 36masaj (nu in inflamatii), hidroterapie (bai la 36°), °), crenoterapie, etc.crenoterapie, etc.

c) Medicamente – corectare dezechilibre endocrine, c) Medicamente – corectare dezechilibre endocrine, ↑ tonus si peristaltica venoasa↑ tonus si peristaltica venoasa

- hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar- hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar - flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, - flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol,

venoruton, detralexvenoruton, detralex - vitamine: C, E, P- vitamine: C, E, P - AINS - AINS

TRATAMENTTRATAMENTd) Injectii sclerozanted) Injectii sclerozanteIndicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala Indicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala

continenta; varice sub-cutanate, restante, continenta; varice sub-cutanate, restante, nesistematizatenesistematizate

Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila repermeabilizarevoluminoase; posibila repermeabilizare

Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, carbonat de Na, glicerina, moruat de Na, lugol, carbonat de Na, glicerina, moruat de Na, lugol, polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut intraoperatorcatgut intraoperator

Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliuluiTehnica: iritarea si distrugerea endoteliului→ → tromboza→fibroza→desfiintarea lumenuluitromboza→fibroza→desfiintarea lumenului

TRATAMENTTRATAMENT• Chirurgical – cele mai bune rezultateChirurgical – cele mai bune rezultate

Indicatii: functionale, pentru varice Indicatii: functionale, pentru varice voluminoase, cu simptome majore, voluminoase, cu simptome majore, neameliorate medical; cosmetice; in neameliorate medical; cosmetice; in complicatiicomplicatii

Contraindicatii: varice simptomatice Contraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, (secundare); cardiopatii grave, decompensate; neoplasme extinse; decompensate; neoplasme extinse; sarcina; tare organice decompensate; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice obstructivearteriopatii cronice obstructive

TRATAMENTTRATAMENTTehnica: suprimarea refluxului (crosectomie; Tehnica: suprimarea refluxului (crosectomie;

ligatura perforantelor - subfasciala, directa sau ligatura perforantelor - subfasciala, directa sau endoscopica)endoscopica)

excizia safenei interne: stripping excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie continua (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie continua (Terier-Alglave)(Terier-Alglave)

excizia pachetelor varicoase colateraleexcizia pachetelor varicoase colaterale

Tehnici moderne: revalvulari venoase; Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie; mansonari venoase; operatie endochirurgie; mansonari venoase; operatie CHIVA (conservatoare hemodinamica a CHIVA (conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase in ambulator)insuficientei venoase in ambulator)

TRATAMENTTRATAMENT

• Ingrijiri postoperatoriiIngrijiri postoperatorii

- profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare - profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare precoce, heparine cu greutate moleculara precoce, heparine cu greutate moleculara micamica

- evitarea hematoamelor: bandaj compresiv - evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore24-48 de ore

- compresie externa 3-4 saptamani- compresie externa 3-4 saptamani

- evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni- evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni

TRATAMENTUL COMPLICATIILORTRATAMENTUL COMPLICATIILOR

• Ruptura: ridicarea piciorului+compresie; sutura Ruptura: ridicarea piciorului+compresie; sutura transcutanata; nu garou!transcutanata; nu garou!

• Tromboflebita: repaus, prisniteTromboflebita: repaus, prisnite local – antiinflamatorii si local – antiinflamatorii si

anticoagulante (Lasonil, Troxevasin)anticoagulante (Lasonil, Troxevasin) general – antialgice, general – antialgice,

antiinflamatorii, anticoagulante (doar in formele antiinflamatorii, anticoagulante (doar in formele extensive), antibiotice (?)extensive), antibiotice (?)

• Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi troficeDermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice• Ulcerul varicos: local – pansamente, pomezi cu Ulcerul varicos: local – pansamente, pomezi cu

antibiotice si troficeantibiotice si trofice→suprimarea secretiilor si →suprimarea secretiilor si epitelizareepitelizare

contentie elastica – col de Zncontentie elastica – col de Zn chirurgical - circumvalarechirurgical - circumvalare

VARICOCELULVARICOCELUL

• DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora)spermatic (varix=varice, kele=tumora)

• ANATOMIE:ANATOMIE: - venele spermatice (testiculare)- venele spermatice (testiculare) - aduna sangele de la nivelul testiculului si - aduna sangele de la nivelul testiculului si

epididimuluiepididimului - nu au valve (cea stanga)- nu au valve (cea stanga) - se varsa in vena cava inferioara (dr.) – - se varsa in vena cava inferioara (dr.) –

unghi ascutit si vena renala stg (stg.) – unghi ascutit si vena renala stg (stg.) – unghi dreptunghi drept


• CLASIFICARE:CLASIFICARE: - primitiv (esential, idiopatic) – dupa - primitiv (esential, idiopatic) – dupa

pubertate, frecvent intre 15-35 ani, fara pubertate, frecvent intre 15-35 ani, fara cauza evidenta; predomina pe partea stg cauza evidenta; predomina pe partea stg (95-98%)(95-98%)

- secundar (simptomatic) – mai tarziu ca - secundar (simptomatic) – mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a varsta; pe ambele parti, ca urmare a prezentei unui obstacol in curgerea prezentei unui obstacol in curgerea sangelui din venele spermaticesangelui din venele spermatice

VARICOCELULVARICOCELUL• ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEa) Cauze determinantea) Cauze determinante- Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg.

(defileu aorto-mezenteric mai stramt); compresia (defileu aorto-mezenteric mai stramt); compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. mezenterica sup.mezenterica sup.→staza si reflux→staza si reflux

- Obstacol mecanic pe calea v.spermatice prin: Obstacol mecanic pe calea v.spermatice prin: tumori renale (compresie directa asupra venelor tumori renale (compresie directa asupra venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. renala si obstrueaza orif. V. spermatice); tumori renala si obstrueaza orif. V. spermatice); tumori pararenale (comprima v. spermatice) sau tumori pararenale (comprima v. spermatice) sau tumori ganglionare (para-aortice sau latero-cave; ganglionare (para-aortice sau latero-cave; comprima venele)comprima venele)


• ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEb) Cauze favorizanteb) Cauze favorizante- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90°)°)- Lungimea mai mare a v. spermatice stg.Lungimea mai mare a v. spermatice stg.- Traiectul a. spermatice stg. in jurul veneiTraiectul a. spermatice stg. in jurul venei- Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la

nivelul ostium-uluinivelul ostium-ului- Colonul stg. comprima v. spermaticaColonul stg. comprima v. spermatica- Ortostatismul prelungitOrtostatismul prelungit- Predispozitie constitutionala ereditaraPredispozitie constitutionala ereditara


• MECANISM: deficit hemodinamic sau MECANISM: deficit hemodinamic sau obstacol organicobstacol organic→staza→dilatatia →staza→dilatatia venei spermatice→reflux din vena venei spermatice→reflux din vena renala (sau cava)→cresterea stazei renala (sau cava)→cresterea stazei →dilatatie suplimentara→dilatatie suplimentara

Cauzele favorizante usureaza instalarea Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermaticdilatatiei sistemului venos spermatic


• ANATOMIE PATOLOGICA – macroscopic:ANATOMIE PATOLOGICA – macroscopic: - hemiscrot – dilatat, alungit, piele - hemiscrot – dilatat, alungit, piele

destinsa, posibil leziuni cutanatedestinsa, posibil leziuni cutanate - vene funicul – dilatate, tortuoase, cu - vene funicul – dilatate, tortuoase, cu

perete subtireperete subtire - cremaster si dartos – subtiate, atrofiate, - cremaster si dartos – subtiate, atrofiate,

permit alungirea hemiscrotuluipermit alungirea hemiscrotului - testicul – initial volum normal, apoi hipo- - testicul – initial volum normal, apoi hipo-

sau atrofic, consistenta scazutasau atrofic, consistenta scazuta→flasca; →flasca; tulburari de spermatogenezatulburari de spermatogeneza

VARICOCELULVARICOCELUL• ANATOMIE PATOLOGICA – microscopic:ANATOMIE PATOLOGICA – microscopic:

- leziuni testicul: scade densitatea liniei - leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea seminale (pana la azoospermie); oprirea maturatiei liniei seminale; maturatiei liniei seminale; ↑celulelor Sertoli; ↑celulelor Sertoli; ↑celulelor Leydig, cu alterari morfologice↑celulelor Leydig, cu alterari morfologice

- alterari produs seminal: spermatozoizi - alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii; imaturi, cu diverse anomalii; hipospermie→azoospermie; mobilitate hipospermie→azoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza diminuata; tulburari de spermogeneza (formarea si compozitia lichidului seminal)(formarea si compozitia lichidului seminal)

VARICOCELULVARICOCELUL• CLINICACLINICA Debut: lent, nezgomotos, fara semne; Debut: lent, nezgomotos, fara semne;

uneori descoperit intamplatoruneori descoperit intamplator Subiectiv: senzatie de greutate la Subiectiv: senzatie de greutate la

ortostatism prelungitortostatism prelungit durere, jenadurere, jena→intensa (colica), →intensa (colica),

inconstanta, dupa ortostatism sau efort, inconstanta, dupa ortostatism sau efort, posibil la schimbari meteorologice, posibil la schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinallocalizata in hemiscrot sau inghinal

tulburari sexuale si nevrotice, tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic) fara legatura cu boala (substrat psihic)

VARICOCELULVARICOCELUL• CLINICACLINICA Obiectiv: alungirea hemiscrotului si largirea lui la Obiectiv: alungirea hemiscrotului si largirea lui la

nivelul funicululuinivelul funiculului volum marit al hemiscrotuluivolum marit al hemiscrotului temperatura intrascrotala crescuta temperatura intrascrotala crescuta

(datorita refluxului si stazei)(datorita refluxului si stazei) dilatatii ale venelor plexului spermatic dilatatii ale venelor plexului spermatic

(pampiniform); se golesc in decubit dorsal, se (pampiniform); se golesc in decubit dorsal, se reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de “ghem de rame”de “ghem de rame”

testicul volum normal sau hipo/atrofic, testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie alterataconsistenta scazuta, functie alterata

in cel bilateral, spermatogeneza foarte in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectatagrav afectata


• PARACLINICPARACLINIC- Flebografia venelor renale: dilatatie mare, - Flebografia venelor renale: dilatatie mare, reflux in vena spermatica reflux in vena spermatica ± dilatatie; reflux ± dilatatie; reflux

in colaterale si vene anastomotice; in colaterale si vene anastomotice; anomaliianomalii

- Ecografie Doppler, termografie, angiografie - Ecografie Doppler, termografie, angiografie izotopica, flebomanometrieizotopica, flebomanometrie

- Spermograma- Spermograma- Investigatii pentru decelarea cauzei celui - Investigatii pentru decelarea cauzei celui

simptomaticsimptomatic

VARICOCELULVARICOCELUL• DIAGNOSTIC POZITIV: usor; la barbati peste 30 DIAGNOSTIC POZITIV: usor; la barbati peste 30

ani, aparut brusc (mai ales pe dr.) ani, aparut brusc (mai ales pe dr.) →investigatie →investigatie rinichi + retroperitoneurinichi + retroperitoneu

• DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL - hernia inghino-scrotala- hernia inghino-scrotala - hidrocelul comunicant- hidrocelul comunicant - chistul de cordon- chistul de cordon - hematomul scrotal- hematomul scrotal - orhiepididimita- orhiepididimita - tumori scrotale- tumori scrotale - tumori testiculare- tumori testiculare - varicocelul simptomatic- varicocelul simptomatic - varicocel + hernie inghinala- varicocel + hernie inghinala


• EVOLUTIE: lunga, lentaEVOLUTIE: lunga, lenta• STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare

venoasavenoasaI)I) Dilatatia nu coboara sub polul superior Dilatatia nu coboara sub polul superior

testicul, fara semne clinicetesticul, fara semne cliniceII)II) Dilatatia coboara sub polul superior, se Dilatatia coboara sub polul superior, se

golesc in clinostatism, reflex cremasterian golesc in clinostatism, reflex cremasterian diminuatdiminuat

III)III) Dilatatie mare, reflex cremasterian Dilatatie mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atroficdisparut, testicul hipo/atrofic

VARICOCELULVARICOCELUL• STADIALIZARE – dupa O. Moldovan (necesita STADIALIZARE – dupa O. Moldovan (necesita

biopsie testiculara)biopsie testiculara)I) Dilatatia varicoasa < volumul testiculului, functie I) Dilatatia varicoasa < volumul testiculului, functie

normalanormalaII) Dilatatia varicoasa > volumul testiculului, testicul II) Dilatatia varicoasa > volumul testiculului, testicul

volum si functie normalevolum si functie normaleIII) Varicocel voluminos, uni sau bilateral, testicul III) Varicocel voluminos, uni sau bilateral, testicul

stg. hipotrofic, oligoastenospermie; se stg. hipotrofic, oligoastenospermie; se recupereaza postoperatorrecupereaza postoperator

IV) Varicocel voluminos bilateralizat, ambele IV) Varicocel voluminos bilateralizat, ambele testicule hipotrofice, deficit genito-sexual avansat, testicule hipotrofice, deficit genito-sexual avansat, alterari ale spermatogenezeialterari ale spermatogenezei

V) Varicocel voluminos bilateralizat, atrofie V) Varicocel voluminos bilateralizat, atrofie testiculara bilaterala, azoospermie; irecuperabil testiculara bilaterala, azoospermie; irecuperabil postoperatorpostoperator

VARICOCELULVARICOCELUL• COMPLICATII:COMPLICATII:- Tulburari ale spermato si spermogenezeiTulburari ale spermato si spermogenezei- Flebite spermaticeFlebite spermatice→tromboze definitive→ →tromboze definitive→

disfunctii testiculare; pot produce embolii disfunctii testiculare; pot produce embolii pulmonarepulmonare

• FORME CLINICEFORME CLINICE- Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava

inferioarainferioara- Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena

pelvina, dureri, dispareunie; descoperire intra-pelvina, dureri, dispareunie; descoperire intra-operatorie sau prin complicatii (flebite→embolii) operatorie sau prin complicatii (flebite→embolii)


• TRATAMENT MEDICAL (conservator)TRATAMENT MEDICAL (conservator)

Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan trebuie abandonattrebuie abandonat

- suspensor suspensor

- diminuarea ortostatismuluidiminuarea ortostatismului

- evitarea constipatiei, eforturilor marievitarea constipatiei, eforturilor mari

- tonice ale peretelui venostonice ale peretelui venos

• TRATAMENT SCLEROTERAPICTRATAMENT SCLEROTERAPIC

VARICOCELULVARICOCELUL• TRATAMENT CHIRURGICAL (radical)TRATAMENT CHIRURGICAL (radical) Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogenezaScop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza Tehnici: radicale, patogenice, corectiveTehnici: radicale, patogenice, corective - corectarea sustinatorului extern – rezectie - corectarea sustinatorului extern – rezectie

hemiscrothemiscrot - suspensie interna a testiculului- suspensie interna a testiculului - plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea - plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea

refluxuluirefluxului - operatii mixte- operatii mixte - interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului - interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului

sau funiculului – rezectia ; la nivelul venei sau funiculului – rezectia ; la nivelul venei spermatice – ligatura inalta (Ivanissievich)spermatice – ligatura inalta (Ivanissievich)

- tehnici microchirurgicale- tehnici microchirurgicale Tratamentul cauzei in varicocelul simptomaticTratamentul cauzei in varicocelul simptomatic

varice-varicocel

Documents