Tulburarile in legatura cu o substanta

Tulburarile in legatura cu o substanta sunt tulburarile psihice determinate de utilizarea unor substante toxice. Aceste tulburari constau in tulburari de comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substante (abuz, dependenta), sau in simptome cauzate de efectele directe ale acestor substante asupra SNC (intoxicatie, abstinenta, delir, etc).

Tulburarile in legatura cu o substanta se refera la:- drog de abuz: alcool, amfetamina, cafeina, nicotina, cannabis, cocaina,

halucinogene, inhalante, phencyclidina, opiacee;- medicament (efecte secundare): analgezice, anestezice, anticonvulsivante,

antihistaminice, anticolinergice, antiparkinsoniene, antihipertensive, agenti antimicrobieni, corticosteroizi, sedative, anxiolitice, antidepresive, hipnotice;

- toxic (expunere): metale grele (Pb, Al), raticide, pesticide, CO, CO2, gauze neuroparalizante, etilenglicol.

Aceste tulburari se clasifica in:1. Tulburari ale uzului de o substanta:

- dependenta de o substanta;- abuzul de o substanta.

2. Tulburari induse de o substanta: - intoxicatia cu o substanta;- abstinenta de o substanta;- deliriumul indus de o substanta;- dementa persistenta indusa de o substanta;- tulburarea amnestica indusa de o substanta;- tulburarea psihotica indusa de o substanta;- tulburarea afectiva indusa de o substanta;- tulburarea anxioasa indusa de o substanta;- disfunctia sexuala indusa de o substanta;- tulburarea de somn indusa de o substanta.

Dependenta de o substanta

DefinitieDependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de

comportament, modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in consumarea in continuare a substantei, in ciuda problemelor importante de sanatate cauzate de acea substanta (tulburari somatice, psihiatrice).

Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV):

Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele, survenind oricand in aceeasi perioada de 12 luni.1) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele:

a) Necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit;

b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi cantitati de substanta;

2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urmatoarele:a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la criteriile

A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante specifice);b) Aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este luata pentru a usura sau

evita simptomele de abstinenta;3) Substanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade mai

lungi decat se intentiona.4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau de a controla

uzul de o substanta.5) Foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei (de ex,

consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), uzului substantei (de ex, fumatul in lant) sau recuperarii din efectele acesteia.

6) Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de o substanta.

7) Uzul de o substanta este continuat in ciuda faptului ca subiectul stie ca are o problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care probabil ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz curent de cocaina, in ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau baut continuu, in ciuda recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).

Specificanti- cu dependenta fiziologica: dependenta este insotita de toleranta sau de abstinenta;- fara dependenta fiziologica: nu exista dovezi ale tolerantei sau ale abstinentei, ci

exista numai un comportament compulsiv de uz de substanta.

Specificanti de evolutie Remisiune completa precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an nu este

satisfacut nici un criteriu al tulburarii de dependenta sau de abuz. Remisiune partiala precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an sunt satisfacute

unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz. Remisiune completa prelungita: timp de cel putin un an de zile nu sunt satisfacute

criteriile tulburarii de dependenta sau de abuz. Remisiune partiala prelungita: timp de cel putin un an de zile sunt satisfacute unele

criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz. Sub terapie agonista: individual se afla in tratament cu un medicament agonist si nu a

fost satisfacut nici un criteriu pentru tulburarea de dependenta sau de abuz pentru clasa din care face parte medicamentul.

Intr-un mediu controlat: individul se afla intr-un mediu in care nu este posibil accesul la substante.

Abuzul de o substanta

DefinitieAbuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor

dificultati majore intampinate in plan social, familial, profesional.

Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV):

A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele, survenind in decursul unei perioade de 12 luni:1) Uz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile majore

ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de ex, absente repetate sau eficienta redusa in munca in legatura cu uzuil de o substanta, absente, eliminari sau exmatriculari din scoala in legatura cu o substanta, neglijarea copiilor sau a casei);

2) Uz repetat de o substanta in situatii in care acesta este periculos fizic (de ex, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj in timp ce este deteriorat de uzul de o substanta);

3) Probleme legate repetate in legatura cu o substanta (de ex, arestari pentru conduita scandaloasa in legatura cu o substanta);

4) Uz continuu de o substanta in ciuda faptului ca are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecintele intoxicatiei, batai).

B. Simptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta, pentru aceasta clasa de substanta.

Intoxicatia cu o substanta

DefinitieIntoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a unor

simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.

Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV):

A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei substante (sau expunerii la o substanta)Substante diferite pot produce sindroame similare sau identice.

B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic sunt datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central (de ex, beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) si apar in cursul uzului de substanta sau scurt timp dupa aceea.

C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala.

Abstinenta de o substanta

DefinitieAbstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea unor

simptome psihice importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului.

Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV):

A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii) uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit.

B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.

C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

Tulburarile in legatura cu alcoolul

Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata, atat in scop social, recreativ, uneori si medicinal, dar, el este folosit si in cadrul unui comportament de invatare ce are la baza inducerea unor efecte euforizante, dezinhibante.

Alcoolul este continut in bauturile alcoolice (vin, bere, whiskey, gin, vodka) in proportii diferite, unde se afla alaturi de alti compusi asemanatori de tipul metanolului, butanolului, aldehidei, fenolilor, Pb, Fe, compusi ce contribuie la redarea unui anumit gust si unor proprietati specifice bauturilor respective.

Epidemiologie Consumatorii comuni reprezinta acele persoane care au consumat alcool ocazional sau

regulat in ultimele 1-3 luni, dar care nu au probleme psihice sau fizice legate de consumul de alcool.- constituie o categorie importanta numeric (aproximativ 60-70% din populatia

generala);- cei mai multi reprezentanti provin din medii cu statut socioeconomic si educational

ridicat. Alcoolicii determina tulburarile mentale (abuzul de alcool, dependenta de alcool) cel

mai bine reprezentati procentual in populatia generala. Prevalenta este de 10% in cazul sexului masculin si de 3-5% in cazul sexului feminin. Intervalul de varsta care caracterizeaza prevalenta cea mai crescuta a acestor tulburari

este cuprins intre 20-40 de ani.

Etiopatogenie

Factori psihologici: Teoria psihologica: alcoolul, in cantitati mici, reduce stresul ce acompaniaza diferitele

situatii de viata si confera un sentiment de bine, de potenta, de abilitate in rezolvarea problemelor.

Teoria psihodinamica: - teoria psihanalitica clasica explica alcoolismul prin fixarea individului in stadiul

oral al dezvoltarii psihosexuale si eliberarea de frustrarile ce au intervenit in acea perioada prin stimularea orala cu ajutorul ingestiei de alcool;

- o alta teorie psihanalitica postuleaza ideea ca, alcoolul ar reduce nivelul inconstient al stresului, rezultat ca urmare a unui superego extrem de punitiv.

Teoria comportamentala: contributia reintaririi (prin dobandirea unei recompense) la continuarea comportamentului adictiv.

Teoria socioculturala: se bazeaza pe rate de prevalenta scazute sau crescute in randul anumitor grupuri sociale, entice, etc., ce se caracterizeaza prin diferite stereotipuri legate de acest obicei.

Se presupune ca factorii psihologici contribuie la initierea acestui comportament si nu reprezinta cauza de baza a declansarii alcoolismului.

Factori biologici: Teoria genetica: se presupune ca in etiopatogenia alcoolismului sunt implicate mai

multe gene cu penetranta incompleta. In favoarea acestei teorii stau rezultatele studiilor ce au vizat cercetarea genetica a acestei tulburari:

- indivizii care au o ruda cu alcoolism au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta aceasta tulburare;

- gemenii monozigoti au o rata de concordanta a alcoolismului foarte crescuta fata de gemenii dizigoti;

- copiii care au o ruda cu alcoholism si care au fost adoptati prezinta un risc de patru ori mai mare de a dezvolta alcoolism.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, examenului clinic, examenului neurologic, examenului psihiatric si examenelor toxicologice.

Efecte psihiatrice

- tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii;- tulburari cognitive: deficite de memorie, blackout-uri, sindromul Wernicke-

Korsakoff; scaderea capacitatii de conceptualizare; reducerea capacitatii prosexice;

- tulburari de dispozitie: depresie, anxietate, iritabilitate, irascibilitate;- tulburari de somn: insomnii, cosmaruri.

Efecte somatice

neurologice:- degenerare cerebeloasa: nesiguranta mersului, nistagmus;- neuropatie periferica: amorteli, intepaturi, durere, parestezii la nivelul mainilor si

picioarelor. digestive:

- esofagita;- gastrita;- ciroza;- pancreatita.

cardiovasculare:- cardiomiopatie;- infarct miocardic.

sangvine:- leucopenie;- macrocitoza;- disfunctii plachetare.

favorizarea dezvoltarii bolii neoplazice: esofag, stomac, plaman, colon. fetale:

- sindromul alcoolic fetal;- avort spontan;- moarte intrauterina.

Investigatii de laborator γ glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l; volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 µ3; transaminaza glutam-oxalica (GOT) > 45 UI/l; transaminaza glutam-piruvica (GPT) > 45 UI/l; acid uric >6,5 mg/dl.

Dependenta de alcoolConceptul de dependenta prezinta doua fatete:1. dependenta fizica presupune existenta a doua tulburari: toleranta si abstinenta

(sevrajul).a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii dozelor

de alcool pentru realizarea aceluiasi efect. Se descriu mai multe tipuri de toleranta:- toleranta farmacokinetica reflecta capacitatea crescuta de

metabolizare;- toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea SNC de a functiona

bine in conditiile unor concentratii crescute de alcool;- cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din

aceeasi clasa cu alcoolul (de ex, benzodiazepine);- toleranta reversa (sensibilizare): unii indivizi care prezinta unele

probleme de metabolizare sau leziuni cerebrale dezvolta simptome de intoxicatie la cantitati mai mici de alcool, odata cu inaintarea in varsta.

b) Sindromul de sevraj (dezvoltarea unei simptomatologii neplacute ce apare in cel mult 24 de ore de la suprimarea consumului de alcool) semnifica hiperactivitatea SNC, ca urmare a deferentarii acestuia de sub actiunea inhibitorie a alcoolului.

2. dependenta psihologica implica necesitatea imperioasa de a consuma alcool, in vederea reducerii tensiunii psihice si prin aceasta, realizarea unei stari de confort.

Abuzul de alcool - dificultati interpersonale, sociale, ocupationale, legale, etc.

Intoxicatia cu alcool

Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu alcool (DSM IV):

A. Ingestie recenta de alcool.

B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva, deteriorarea judecatii, functionarea sociala sau profesionala inadecvata) care apar in cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool.

C. Unul (sau mai multe) din urmatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp dupa uzul de alcool:1) Dizartrie;2) Incoordonare;3) Mers nesigur;4) Nistagmus;5) Deteriorarea atentiei sau memorie;6) Stupor sau coma.

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

Abstinenta alcoolica

Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):

A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit.B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva ore

sau zile dupa criteriul A:1) Hiperactivitate vegetative (de ex, transpiratii sau puls mai mare de 100);2) Tremor marcat al mainilor;3) Insomnie;4) Greata sau voma;5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive;6) Agitatie psihomotorie;7) Anxietate;8) Crize de grand mal.

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

Alte tulburari induse de alcool: deliriumul prin intoxicatie/abstinenta de alcool:

Forma cea mai grava de sevraj este deliurumul tremens, care prezinta simptome mai severe ale sindromului de abstinenta la care se adauga tulburari vegetative (tahicardie, transpiratii abundente, varsaturi, diaree, hipertermie) si biologice (deshidratare, hemoconcentratie, hiperazotemie, hipokaliemie, hiponatriemie).

Ele apar de obicei brusc (4-12 ore) de la incetarea uzului de alcool, ating maximumul de intensitate in cursul celei de a doua zi, in zilele 4, 5 simptomele se amelioreaza, putand persista timp de 3-6 luni mult mai putin intens. dementa persistenta indusa de alcool:

- tulburari de memorie, scaderea abilitatilor cognitive, a functionarii sociale; tulburarea amnestica indusa de alcool (se datoreaza deficientei de vitamina B6):

- encefalopatia Wernicke (ataxie, paralizia nervului VI);- sindromul Korsakoff (amnezie antero si retrograda severa).

tulburarea psihotica indusa de alcool:

- idei delirante, halucinatii, distorsiuni de gandire, etc; tulburarea afectiva indusa de alcool:

- stari depresive, stari maniacale, stari mixte, cel mai frecvent se intalnesc primele; tulburarea anxioasa indusa de alcool:

- anxietate generalizata, atacuri de panica (mai ales in timpul abstinentei); disfunctia sexuala indusa de alcool:

- impotenta; tulburarea de somn indusa de alcool:

- insomnie.

Diagnostic diferential

Intoxicatia alcoolica: Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent consumul

de alcool si halena alcoolica; Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este

consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest diagnostic.- acidoza diabetica;- ataxia cerebeloasa;- scleroza multipla, etc.

Abstinenta alcoolica Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si

intreruperii consumului de alcool; Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este

consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest diagnostic.- hipoglicemia;- cetoacidoza diabetica, etc.

Tulburari induse de alcool Tulburari mentale primare (tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia,

tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, disfunctii sexuale, tulburari de somn) - exista si alte simptome care indeplinesc criteriile fiecarei tulburari in parte.

Delirul, dementa, tulburarea amnestica datorate unei conditii medicale generale - se pun in evidenta modificarile clinice si paraclinice.

Evolutie si prognostic Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar

dependenta se instaleaza intre 25-40 de ani. Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze:

- in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare;

- cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl), este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie);

- atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400 mg/dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma.

In linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se caracterizeaza prin perioade de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat, din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta.

Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive, cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de somn).

Tulburarile mentale primare aflate pe axa I ce se intalnesc adeseori in comorbiditate cu dependenta sau abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburarile anxioase.

Se inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta daca:- exista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala);- se mentine locul de munca;- se mentin relatiilor sociale;- se depasesc 2-4 saptamani de abstinenta.

Complicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de:- diferite accidente;- suicid;- infarct miocardic.

Tratament Se aplica masuri de urgenta, daca:

- in cazul existentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile ei, cardiomiopatie) se impune interventia medicala de urgenta;

- daca exista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament antidepresiv corespunzator;

- daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta care consta in hidratare, vitaminoterapie, etc;

Se recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care sufera subiectul si se pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale, financiare care se datoreaza consumului de alcool.

Se practica detoxifierea:- masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (B1, B6);- timp de 5-6 zile se administreaza de regula o benzodiazepina, cu timp de actiune

mai lung (Diazepam - 1 tb x 2,3 ori/zi)) datorita efectului sau de depresare a SNC (se face o trecere mai lina de la starea de inhibitie a SNC datorita consumului de alcool, la starea obisnuita, neinfluentata de alte conditii si astfel se evita un sindrom de abstinenta cu simptome mai severe ).

- daca apare un sindrom de abstinenta sever, cu agitatie, confuzie, sau se instaleaza deliurumul tremens, la medicatia benzodiazepinica (de aceasta data se administreza doze mai mari), se asociaza si antipsihotice (haloperidol);

- se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si mentinerea abstinentei:

- Disulfiram, un medicament care, in combinatie cu alcoolul, conduce la o reactie fizica neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale, tahicardie, rosirea fetei;

- Naltrexona, un agent antagonist al receptorilor opioizi este implicata in scaderea placerii obtinuta prin ingerarea de alcool si astfel, contribuie la diminuarea acestui comportament de intarire.

Se incearca mentinerea starii de abstinenta prin psihoterapie individuala sau de grup (cel mai adesea), timp de 3-6 luni si se recomanda inscrierea si participarea la sedintele Alcoolicilor Anonimi.