TULBURRI DE RITMRitmul normal = ritmul sinusal(RS):Ritmul cardiac e generat in nodul sino-atrial (nodul sinusal) Unda P sinusal (pozitiv n majoritatea derivaiilor, mai ales n DII i negativ n aVR) Toate undele P sunt urmate de complex ventricular Relaie constant intre P i QRS Intervalele (PP), (PR) i (RR) sunt constante Durata (PR) normala (*excepie prezenta BAV gr.I sau sd. de preexcitaie ventricular tip WPW sau LGL). Frecventa cardiac = 60 100/minut

Variaii ale ritmului sinusal: Tahicardie sinusal(TS):Ritmul cardiac e generat in nodul sino-atrial (nodul sinusal) dar cu frecven mai mare. Unda P sinusal (i are acelai aspect cu unda P pe care o are aceeai persoan cnd este n RS) Toate undele P sunt urmate de complex ventricular Relaie constant intre P i QRS Intervalele (PP), (PR) i (RR) sunt constante Durata (PR) normala (*excepie prezenta BAV gr.I sau sd. de preexcitaie ventriculara tip WPW sau LGL) Durata (PR) este mai mica in cursul TS dect n cursul RS la aceeai persoan (durata segmentului i intervalului PR variaz cu frecvena) - Frecvena cardiac > 100/minut; se considera ca limita maxim pe care o poate atinge: 220 vrsta Mecanismul = predominan vegetativ simpatic. Poate fi un rspuns fiziologic la un necesar metabolic crescut al organismului, ex. exerciiu fizic sau mecanism adaptativ ntr-o situaie patologic cum ar fi hipovolemia.

Bradicardia sinusala (BS)Ritmul cardiac e generat n nodul sino-atrial (nodul sinusal) Unda P sinusal (i are acelai aspect cu unda P pe care o are aceeai persoan cnd este n RS) Toate undele P sunt urmate de complex ventricular Relaie constant ntre P i QRS Intervalele (PP), (PR) i (RR) sunt constante Durata (PR) normal (*excepie prezena BAV gr.I sau sd. de preexcitaie ventricular tip WPW sau LGL) Durata (PR) este mai mare in cursul BS dect in cursul RS la aceeai persoana ( durata segmentului i intervalului PR variaz cu frecvena) - Frecvena cardiac = 40 60/minut Mecanism = predominan vagal fiziologic/patologic: in timpul somnului, la atlei de performan n perioada de repaos; dup manevre vagale (Valsalva, masajul sinusului carotidian etc.). Medicamente cum ar fi beta-blocantele sau Verapamilul (blocant de canale de calciu) pot determina BS.

Aritmii sinusale= variatia intervalului (PP) cu > 10%. Aritmia sinusala fazica (respiratorie): Variaie ciclic a ratei de autodepolarizare a nodului sino-atrial (i deci a ritmului cardiac) cu fazele respiratorii: - n timpul inspirului exist o predominan simpatic crete rata de autodepolarizare = crete frecvena cardiac (=> scad intervalele (PP) i (RR) ) - n timpul expirului exist o predominan parasimpatic scade rata de autodepolarizare = scade frecvena cardiac (=> cresc intervalele (PP) i (RR) ) Unda P are aspect sinusal. Acest tip de aritmie sinusal este o variant normala de ritm sinusal care apare la copii i tineri.1

exist i in cursul ritmului sinusal uzual o uoara variaie a ratei de autodepolarizare a nodului sinusal cu fazele respiraiei, dar aceast variaie este imperceptibil.

Aritmie sinusal non-fazic ( sau non-respiratorie) = ritm generat sinusal, variaie a ratei de descrcare a nodului sinusal independent de fazele respiraiei. Variant non-fiziologic; apare la persoane mai vrstnice, pe un fond de boala cardiaca ischemic/ intoxicaie cu digitalice/ sau variaii de tonus vagal non-respiratorii. Aritmia sinusal ventriculo-fazic Apare de obicei in context de BAV gr. III (complet) cnd atriile sunt depolarizate de pace-makerul sinusal i ventriculii de un pace-maker ventricular. Intervalul (PP) care conine un complex ventricular este de obicei mai scurt dect intervalul (PP) care nu conine o btaie ventricular.

BTI ECTOPICE, RITMURI ECTOPICE= generate in alta parte dect nodul sino-atrial.

BTI I RITMURI ECTOPICE PASIVEApar pe un fond de ncetinire sever sau oprire a ritmului sinusal, temporar/definitiv. n aceast situaie, un centru inferior ierarhic situat in esutul excito-conductor preia funcia de pace-maker al inimii. Dac oprirea RS e temporar si de scurt durat, centrul ectopic emite una sau cteva bti ectopice pasive. Daca oprirea RS e de durat sau permanent apare un ritm ectopic pasiv (se mai numete i ritm ectopic de nlocuire). Caracteristici generale: - Btile ectopice pasive apar tardiv fata de btile ritmului sinusal. - Ritmurile ectopice pasive: au frecvena mai joas dect ritmul sinusal normal i sunt regulate (conform proprietarilor fiziologice de autodepolarizare a centrilor respectivi).

1. Ritm jonctional pasiv:Centrul ectopic care preia comanda e situat in jonciunea AV (=jonciunea nodo-hisian) Regulat, frecvena mai mica dect a RS normal (bradicardic). Depolarizarea atrial debuteaz dinspre inferior=> vectorul de depolarizare atrial este orientat dinspre inferior spre superior => unda P negativa in derivaiile inferioare (DII, DIII, aVF). In funcie de situarea centrului mai aproape de atrii/de ventriculi relaia undei P cu complexul de depolarizare ventriculara e diferit unda P poate precede/se poate suprapune pe/poate succeda complexul QRS: - Dac centrul joncional e situat mai aproape de atrii dect de ventriculi (=centru joncional superior) => depolarizarea atrial precede depolarizarea ventricular => unda P precede complexul QRS i intervalul (PR) < 0,12. n acest caz ritmul se mai numete ritm joncional pasiv superior. - Dac centrul joncional determin depolarizarea concomitenta a atriilor i ventriculilor (=centru joncional mediu) atunci unda P se suprapune peste complexul QRS. Ritmul = ritm joncional pasiv mediu. - Dac centrul joncional e situat mai aproape de ventriculi (=centru joncional inferior), atunci depolarizarea ventricular o precede pe cea atrial: unda P apare dup complexul de depolarizare ventricular. Ritmul = joncional pasiv inferior. Pentru acelai ritm dat, relaia P cu QRS este constant. Complexul ventricular este ngust dac nu exist tulburri de conducere intraventricular.

2. Ritm idioventricularVezi BAV gr.III2

BTI ECTOPICE ACTIVE = EXTRASISTOLE (ES)Pot fi generate oriunde n miocard (specific sau de lucru). Centrul ectopic (focarul) care genereaz o ES capt capacitatea de a se depolariza mai repede, cu o frecven mai mare dect NS. ES apare precoce fa de btaia ritmului de baza i previne apariia unei bti normale. Durata ntre ES i urmtoarea btaie normal (a ritmului de baz) este mai lung dect durata ntre ES i precedenta btaie normal i se numete pauza post-extrasistolic. Pot fi generate n atrii (ESA), n jonciune(ESJ) sau n musculatura ventricular(ESV). Pot fi izolate sau asociate - sistematizate/ cuplate. Forme de sistematizare: bigeminism, trigeminism. Fenomen de cuplaj = minim 2 ES succesive. 2 ES succesive = dublet; 3 5 ES succesive = salv. 6 ES succesive = tahiaritmie. Dac exist mai multe ES pe acelai traseu: - Dac toate ES sunt de acelai aspect = sunt monomorfe. n acest caz sunt probabil generate n acelai centru; dac sunt generate n acelai centru = monofocale - Dac sunt ES de aspecte diferite = sunt polimorfe. n acest caz e probabil s existe mai multe centre ectopice= polifocale. Factori de risc pentru apariia unei tahiaritmii: ES numeroase, sistematizate, cuplate, existena mai multor focare. Pauze post-extrasistolice (post-ES) pauza noncompensatorie (decalant): PP+PP30ESV/ora) multifocale (polimorfe) sistematizate (bigeminism/trigeminism) dublete, triplete, salve fenomen R/T (= ESV e foarte precoce i debuteaz pe panta ascendent a undei T precedente)

Tahiaritmii (ritmuri ectopice active)Mecanisme de apariie a tahiaritmiilor: 1. Automatism crescut/anormal: Automatism crescut = creterea ratei de depolarizare n centre dotate fiziologic cu proprietatea de autodepolarizare. Automatism anormal = apariia capacitaii de automatism la celule care nu au la normal aceast proprietate. Acest fenomen poate apare n condiii care afecteaz fluxul ionic transmembranar i potenialul de repaos al membranelor (ex. ischemia). 2. Activitate declanat (trigger activity) sau postdepolarizare. E denumita aa pentru c apare dup o depolarizare precedenta a membranei celulare ( dup un alt potenial de aciune),+ are amplitudine crescut peste nivelul de prag declannd astfel poteniale cu caracter patologic:4

Postdepolarizari precoce = apar in faza 3 a potenialului de aciune precedent. Apar n condiii de interval QT lung (congenital sau dobndit). Postdepolarizari tardive = apar dup repolarizare, cnd membrana celulara s-a ntors la potenialul de repaos. Apar n asociere cu patologii care determin creterea concentraiei citosolice de calciu (ex. intoxicaia digitalic). 3. Reintrarea = cel mai frecvent mecanism de inducere a tahiaritmiilor. Necesit prezena unui circuit de reintrare: o zon n care stimulul e condus pe 2 ci: una poate conduce stimulul, cealalt nu, din cauz c se afl n perioad refractar. Dac cea de-a 2- a cale iese din perioada refractar i stimulul ajunge la acest nivel el poate reintra. De obicei circuitele de reintrare sunt iniiate de o extrasistol.

uneori exista microcircuite de reintrare care se pot comporta ca focare ectopice.

Tahiaritmii supraventriculare (TSV)Ritmul este iniiat in atrii/jonciunea atrioventricular. Complexul QRS este ngust (= de durat normal) dac nu exist anomalii de conducere intraventricular sau ci accesorii (fascicul Kent).

Exemple de tahiaritmii supraventriculareTahicardia atrial focal De cele mai multe ori este paroxistic (o form de TPSV = tahicardie paroxistica supraventriculara). Un centru ectopic atrial. Mecanism posibil: automatism anormal, postpoteniale sau microcircuit de reintrare care se comport ca un focar. Cauze posibile: intoxicaie digitalic, IM, cord pulmonar, exces de cofeina/alcool, etc. - Toate undele P ale ritmului sunt identice intre ele. Aspectul undei P depinde de locaia focarului ectopic. - Frecvena undelor P = 150 250/minut. - Transmiterea atrioventriculara poate fi 1/1 sau poate fi modificat de asocierea unui BAV gr. II tip 2/1 sau n/1 (sistematizat/ nu). - Undele P transmise la ventriculi sunt situate naintea complexului QRS. - La frecvene > 180/minut cu transmitere 1/1 unda P nu se mai vede deoarece e mascat de unda T a btii precedente. - Ritmul ventricular este regulat daca transmiterea AV este sistematizata. Manevrele vagale pot induce BAV gr. II 2/1 sau n/1 sau pot accentua gradul de bloc preexistent, dar nu opresc tahicardia atrial. Tahicardia atrial cu bloc (adic cu BAV) = semn de intoxicaie digitala (de cele mai multe ori). Tahicardia atrial multifocal (sau haotic) Prezena mai multor focare ectopice atriale, ceea ce determin pe EKG prezena mai multor tipuri de unde P (minim 3 tipuri identificabile pentru dg. pozitiv). Secundar intervalul PR este de asemenea variabil. Pentru ca exista mai multe focare, fiecare cu ritmul su ( + PR variabil) ritmul ventricular este neregulat. Mecanism: automatism anormal sau postpotentiale. Apare in conditii de hipoxie, boli pulmonare, miocardite, etc.5

Tahicardia joncional reintrant (tahicardia prin reintrare prin NAV) Mecanism: formarea unui circuit de reintrare prin NAV, de obicei iniiat de o ES. Poate aprea pe cord normal/ patologic. E o form de TPSV. - Unda P e negativ n derivaiile inferioare i poate precede/se suprapune pe/succede complexul ventricular. - Pentru unde P care preced QRS: PR scurt; iar la frecvene> 180/minut unda P este mascat de unda T precedent. - Ritmul cardiac este regulat. - Frecvena = 140 220/minut. Manevrele vagale pot opri acest tip de TPSV. Tahicardia joncional non-paroxistica = ritm joncional accelerat. Mecanism = automatism crescut. Apare de obicei in intoxicaie digitalic; alte cauze: IM, miocardite, postchirurgie cardiac. - Frecvena cardiac = 70 -120/minut (este considerata tahicardie pentru ca aceasta frecven este crescut pentru centrele joncionale). - Unda P este negativ n derivaiile inferioare, i poate precede/ suprapune pe/succede QRS. Tahicardia atrioventricular reintrant (reciproc) Mecanism = circuit de reintrare n care o cale = nodul AV(NAV) i cealalt cale = fascicul accesoriu. De obicei tahicardia e iniiata de o ES. Aparine TPSV. Frecvena cardiac = 140 250/minut 2 variante: Impulsul intr pe cale ortodromic = atrii NAV (conducere anterograd prin NAV) ventriculi fascicul accesoriu atrii. n acest caz complexul ventricular este ngust. Impulsul intr pe cale antidromic = atrii fascicul accesoriu ventriculi NAV (conducere retrograd prin NAV) atrii. n acest caz, dac fasciculul accesoriu este Kent, QRS este larg. Aceast form este mai rar. Observaie: la frecven >250/minut undele de depolarizare atrial sunt de flutter sau fibrilaie atrial i nu unde P. FLUTTERUL ATRIAL Mecanism de apariie: mec. de reintrare; un circuit mare de reintrare in esutul atrial situat de obicei ntre inelul valvei tricuspide i vena cav inferioar (istmul cavotricuspid). Circuitul are de obicei sens antiorar.

-

-

Unde F aspect ECG de dini de fierstru. Frecvena undelor F =250-350 b/min; adesea 300 b/min. Undele F au morfologie identic i ritm regulat. Nu exist unde P Nu mai exist linie izoelectric (activitatea electric atrial este continu). Transmiterea AV este de obicei cu BAV gr. II 2/1 sau n/1, tipic sistematizat (dar uneori nesistematizat). n transmiterea sistematizat ritmul ventricular este regulat. Rareori exist transmisie 1:1 (n sd. de preexcitaie) QRS nguste (de aspect supraventricular) dac nu se asociaz tulburri de conducere intraventriculare/alte patologii.

6

Manevrele vagale determin creterea gradului de BAV pe durata lor, dar nu opresc flutterul. La oprirea manevrei vagale se reia transmisia AV preexistent. FIBRILAIA ATRIAL (FiA) Cea mai frecvent form clinic de aritmie susinut. De obicei asociat cu o patologie cardiac/ alte condiii (exces de cofein/alcool/droguri; hipertiroidism; afeciuni intercurente acute, etc.). Rareori apare fr vreun factor cauzal/precipitant cunoscut identificabil (la persoane aparent sntoase). Exist forme paroxistice/cronice. Mecanism: exist numeroase microcircuite de reintrare la nivelul musculaturii atriale, care emit unde de depolarizare, care se intersecteaz/ se anuleaz/ se divid n unde mai mici, etc. Acestea determin o activitate electrica neregulat atrial. Pe EKG: nu mai exist unde P; n locul lor apar unde f de fibrilaie, relativ mici, cu frecven de 400 600/minut, neregulate. Nu mai exist linie izoelectric (exist activitate electric atrial continu). Ritmul(rspunsul) ventricular este neregulat i depinde de conducerea prin nodul AV a stimulilor atriali care ajung variabil la nivelul acestuia: o parte din stimuli sunt condui prin NAV i ajung s depolarizeze ventriculii, o parte ajung la nivelul NAV dar nu depolarizeaz ventriculii (conducere ascuns), i o parte din stimuli nu trec prin NAV pentru c acesta e n stare refractar.

Complexul ventricular e ngust (dac nu exist blocuri intraventriculare sau sd. WPW asociat). Datorita neregularitii transmisiei AV pot exista diverse grade de conducere intraventricular aberant, astfel nct, dei aspectul complexelor QRS este n mare similar, exist mici diferene ntre ele. Lucrul acesta devine mai evident in FiA cu rspuns ventricular mai lent (perioada refractar a sistemului HisPurkinje variaz invers cu frecvena). Frecvena cardiaca poate fi diferit, de la caz la caz: - De obicei rspunsul ventricular spontan este ntre 120 160/minut n absena medicaiei - n unele cazuri exist un ritm ventricular lent: daca exista patologie asociat la nivelul jonciunii AV sau dac pacientul primete digitala, beta-blocante. - n cazul n care rspunsul ventricular este foarte rapid trebuie suspectat existena unei ci accesorii. Pe EKG: Nu exist unde P Ritm ventricular total neregulat (excepie: asociere BAV gr. III) Fr linie izoelectrica Prezenta de unde f neregulate, mici, frecventa 400 600/minut (uneori greu observabile). Fibriloflutter atrial: pe EKG coexist unde f si F; noiune contestat de unii autori.

Tahiaritmii ventriculareTahicardia ventricular(TV)4 depolarizri succesive de origine ventricular, cu frecven >100/minut. (ESV succesive). Mecanisme: cel mai frecvent reintrare; postpoteniale; automatism anormal. Complexele ventriculare sunt largi ( 0,12), cu aspect aberant. ST i T sunt de asemenea dismorfice, modificate secundar (n opoziie de faz cu complexul ventricular).(aspect similar cu ESV). Tahicardia ventriculara e susinuta daca dureaz 30 sau nesusinuta daca dureaz mai puin de 30 secunde. TV poate evolua spre fibrilaie ventricular.7

De obicei in cursul TV exista disociere atrioventricular: ventriculii sunt depolarizai de ritmul ventricular, iar atriile de un ritm atrial ( ritm sinusal, FiA, etc.). Ritmul atrial este greu de evaluat pentru c este ascuns de complexele QRS i modificrile secundare ale repolarizrii ventriculare. Complex ventricular de captura = uneori se ntmpla ca un stimul atrial sa ajung la nivel ventricular i s depolarizeze o parte a musculaturii ventriculare, restul fiind depolarizata de stimulul emis ventricular; rezultnd un complex de depolarizare ventricular de fuziune sau de captur. n cazuri rare, depolarizarea atriilor este realizat de transmiterea retrograd a ritmului ventricular. Frecvena TV: ntre 100 i 250/minut. TV monomorf= un singur tip de complex ventricular pe tot traseul. Ritmul este regulat. TV polimorf = variaia aspectului complexului ventricular. Torsada vrfurilor = TV polimorf asociat cu interval QT lung; mecanism: postpoteniale precoce. Aspectul EKG: schimbarea progresiv a axei QRS.

Flutter ventricularFrecvena complexelor ventriculare 250 -300 b/min Aspect sinusoidal pe ECG De obicei face trecerea de la tahicardia paroxistic ventricular la fibrilaia ventricular Aspect intermediar ntre tahicardia i fibrilaia ventricular Frecven superioar TV dar morfologie mai uniform dect fibrilaia ventricular Degradare hemodinamic rapid contracii ineficiente

Fibrilaia ventricularaCea mai severa tulburare de ritm caracterizat de contracii ventriculare total ineficiente Dezorganizare total a traseului cu ondulaii cu morfologie, amplitudine, durat diferite Pe msur ce criza se prelungete, amplitudinea deflexiunilor scade i durata lor crete = traseu agonic, urmat apoi de linie izoelectric.

Tahicardie cu complexe ventriculare largi: = DD ntre TSV cu QRS largi (+ conducere intraventricular anormal sau sd. WPW) i TVAspecte care fac mai probabil dg. de TV: Angin pectoral recent; istoric de IM, insuficien cardiac (TV apare de obicei pe cord patologic) Prezena btilor de fuziune Disociere AV Deviere axiala dreapt extrem (a axei electrice a QRS) Durata QRS > 0,16 concordan precordial = complexele QRS sunt fie predominant pozitive n toate derivaiile precordiale (sugernd un pace-maker posterior), fie predominant negative n toate derivaiile precordiale. Absena unui complex de tip RS n derivaiile precordiale n cazul prezenei n V1 de complex negativ (aspect BRS-like): dac exist o unda r i dac aceasta are durata > 0,03 i/sau o pant descendent mai lent. n cazul unui complex pozitiv n V1 (aspect BRD-like): aspect QRS: qr, R monofazic sau Rsr, +/- un complex strict negativ sau strict pozitiv n V68