MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETARII, TINERETULUI I SPORTULUI UNIVERSITATEA DE MEDICIN I

FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

Tuberculoza pulmonar problem prioritar de sntate

n mediul carceral

REZUMAT CONDUCTOR TIINIFIC PROF. UNIV. DR. VALENTIN CRLIG

DOCTORAND: TANA CERNAT

CRAIOVA2011

CUPRINS

MOTIVAIA ALEGERII TEMEI......................................................................................................4

PARTEA A I -A. STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII..............5

CAPITOLUL I . TUBERCULOZA N ISTORIE..............................................................................5

CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI..................................................................6

II.1. DATE EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA FACTORII DETERMINANI AI TRANSMISIEI TUBERCULOZEI..............................................................................................................................................6

II.2. ISTORIA NATURAL A INFECIEI TUBERCULOASE.........................................................................6

CAPITOLUL III. PREZENTAREA CLINIC I METODE DE INVESTIGARE A TUBERCULOZEI PULMONARE..........................................................................................................7

CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA ADULT................................................7

PARTEA A II A. CONTRIBUII PERSONALE...................................8

CAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUI.................................................................................8

CAPITOLUL VI. MATERIAL I METOD.....................................................................................8

CAPITOLUL VII. REZULTATE.......................................................................................................9

VII.1. ANALIZA LOTULUI DE STUDIU......................................................................................................9VII.1.1.Distribuia pe categorii de vrst......................................................................................9VII.1.2. Distribuia dup mediul de provenien al pacienilor..................................................9VII.1.3. Distribuia dup unitatea de provenien.......................................................................9VII.1.4.Situaia rezultatelor testului HIV.....................................................................................10VII.1.5. Situaia afeciunilor asociate TB....................................................................................10VII.1.6.Distribuia dup localizarea tuberculozei......................................................................11VII.1.7.Prezena de obiceiuri vicioase........................................................................................11VII.1.8.Situaia radiologic de la internare................................................................................12VII.1.9.Tipul pacienilor n funcie de istoricul terapeutic.........................................................12VII.1.10.Situaia bacteriologic de la internare.........................................................................13

VII.2. ANALIZA EVOLUIEI SUB TRATAMENT I EVALUAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI ANTI TB...................................................................................................................................14

VII.2.1.Tratamentul utilizat...........................................................................................................14VII.2.2.Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos....................................................15VII.2.3.Reaciile adverse la tratamentul antituberculos...........................................................16VII.2.4.Analiza evaluarii tratamentului in functie de alte variabile.........................................17

CAPITOLUL VIII. DISCUII..........................................................................................................18

CAPITOLUL IX. CONCLUZII.......................................................................................................33

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA.......................................................................................................36

2

Abrevieri

ACSM = Advocacy, Communication and Social Mobilization ABG = Antibiogram AK = Amikacin ATS = American Toracic Society BAAR = Bacili acido-alcoolo rezisteni bK = Bacilul Koch C+ = Examen bK prin cultur pozitiv C- = Examen bK prin cultur negativ C = Cronic CDC = Centers for Disease Control CM = Capreomicin N = Caz nou CPX, Q = Ciprofloxacin, chinolone CS = Cicloserin DOT = Tratament direct observat DOTS = Directly Observed Treatment Strategy EMB = Etambutol ETM = Etionamida EU (UE) = Uniunea European HIV = Virusul imunodeficienei umane IDR = Intradermoreacie IL4 = Interleuchina 4 IL10 = Interleuchina 10 INH = Isoniazid IUATLD = International Union Against Tuberculosis and Lund Diseases KM = Kanamicin M = Examen bK prin microscopie MDR = Multidrog rezisten MDR-TB = Tuberculoza multidrogrezistent M.T. = Mycobacterium tuberculosis OMS (WHO) = Organizaia Mondial a Sntii PNCT = Programul Naional de Control al Tuberculozei PPD = Derivat proteic purificat PTM = Protionamida PZM = Pirazinamida R = Recidiv RA = Reacie advers RMP = Rifampicin SM = Streptomicina TB =Tuberculoza IPJ = Inspectorat Judeean de Poliie P = Unitate penitenciar P SP = Unitate penitenciar spital

3

MOTIVAIA ALEGERII TEMEI

Tuberculoza este o boal infecioas provocat de bacteria Mycobacterium

tuberculosis i reprezint o afeciune cu o rat de mortalitate nalt i costuri

socio-economice ridicate.

Caracteristicile nchisorilor le face setri unice pentru transmisia tuberculozei.

Prin definiie i design, nchisorile sunt spaii nchise, care contribuie la

transmitere, multe fiind supraaglomerate i cu o ventilaie necorespunztoare.

Screeningul de rutin pentru tuberculoz la intrarea n nchisoare i periodic, prin

testare cutanat, identificarea simptomatologiei, sau efectuarea radiografiei

toracice, nu este consecvent fcut i nici nu exist un acord cu privire la metoda

optim.

ncadrarea deinuilor n categoriile cu risc crescut se datoreaz i faptului c,

frecvent, deinuii provin din grupurile cele mai vulnerabile ale societii: cei sraci,

cu probleme psihice sau dependeni de alcool sau droguri. De aceea, acest grup

prezint un risc de mbolnvire anterior introducerii n sistemul penitenciar. Odat

ncarcerai, riscul de a fi infectat sau de a se mbolnvi este amplificat de

suprapopulare, ventilaia uneori inadecvat, coabitarea, stresul psihic i

modificarea aportului nutriional.

Am considerat important realizarea unui studiu asupra tuberculozei n

mediul carceral, deoarece transmiterea de tuberculoz n nchisori a fost raportat

la nivel mondial a fi mult mai mare dect cel raportat pentru populaia general

corespunztoare. Mai mult dect att, nchisorile reprezint un rezervor de

transmitere a bolii la comunitate; infecia TB se poate rspndi n populaie, n

general, prin personalul nchisorii, vizitatori, i contacte strnse de prizonieri

eliberai fenomen care poate fi controlat printr-o bun nelegere i documentare.

.

4

PARTEA a I a STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII

CAPITOLUL I . TUBERCULOZA N ISTORIE

Tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli infecioase documentate

i rmne i astzi o problem major de sntate public.

O analiz recent a datelor genetice efectuat la Institutul Pasteur a

concluzionat faptul c progenitorul M. Tuberculosis a aprut dintr-o ramur a unei

specii de micobacterii acum aproximativ 3 milioane de ani (Gutierrez, 2005.).

Boala a fost bine caracterizat in secolul al XIX-lea cu trei momente importante:

individualizarea clinic a bolii de ctre Laennec, demonstrarea naturii transmisibile

de ctre Villemin i n fine identificarea M. tuberculosis de catre Robert Koch, care

pune bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei.Antonin Marfan a sugerat

existena imunitii ctigate pentru tuberculoz nc din 1886, dar doar n 1919

Calmette i Guerin au reuit s produc un vaccin stabil (BCG) mpotriva bolii.

Benjamin Weill-Halle i Raymond Turpin au folosit acest vaccin pentru prima dat

n 1921 (McKinney, 1998.).

Secolul al XX-lea aduce o revoluie terapeutic n tuberculoz cu apariia

vaccinrii BCG, urmat de descoperirea secvenial a antituberculoaselor de

prima linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicina i pirazinamida;

ulterior au fost descoperite i alte medicamente antituberculoase, ultima grup

fiind cea a fluorochinolonelor. Sfritul secolului XX a fost marcat de ideea

integrrii chimioterapiei antituberculoase intr-un context de masuri socio-

economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse in Programe

Naionale de Control al Tuberculozei. n ciuda succeselor n lupta mpotriva TB-a lungul anilor, acum sunt mai

muli oameni care sufer de aceast boal dect oricnd n istorie. De la sfritul

5

anilor 1970 i nceputul anilor 1980 pn n prezent, lumea a asistat la o a doua

pandemie de TB, n special n rile n curs de dezvoltare afectate de HIV / SIDA.

CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI

II.1. Date epidemiologice referitoare la factorii determinani ai transmisiei tuberculozei

Trecerea cu succes a bacilului TB de la o persoan la alta necesit o surs

infecioas, un microorganism virulent, o gazd vulnerabil, i de condiii

favorabile de mediu. La o inspecie mai atent, exist un complex de factori care

contribuie la acest proces: factori care determin puterea i infeciozitatea sursei,

integritatea de aprare a individului expus, proprieti intrinseci ale bacilului n

sine, inclusiv viabilitatea, vulnerabilitatea sau rezistena la stres din mediul

nconjurtor, mutaii genetice, rezistena la medicamente, i virulena special

pentru o gazd. La toi aceti factori se adaug influenele biosociale asociate cu o

inciden crescut i prevalena TB n multe pri ale lumii, cum ar fi statutul socio-

economic, accesul la asisten medical, sau condiiile de trai aglomerate.

II.2. Istoria natural a infeciei tuberculoase

Agentul etiologic al infeciei tuberculoase este M. tuberculosis, din familia

Mycobacteriaceae i ordinului Actinomycetales. M. tuberculosis este o bacterie cu

form de bacil subire, nesporulat, slab aerob.

M. tuberculosis este transmis cel mai frecvent de la un pacient cu

tuberculoz pulmonar contagioas ctre alte persoane, prin intermediul

particulelor infectante ce sunt aerosolizate prin tuse, strnut sau vorbire. Picturile

de dimensiuni mici se usuc rapid, iar cele mai mici dintre ele (< 5-10 m

diametru) pot rmne suspendate n aer timp de mai multe ore i pot ptrunde n

cile aeriene terminale.

Ca i n cazul multor boli infecioase, evenimentele de dup infecie

variaz de la o persoan la alta i de nivelul de eficien al imunitii mediate

celular. Boala manifest clinic aprut imediat dup infectare este clasificat ca

tuberculoz primar i este frecvent la copiii cu vrsta de pn la 4 ani. Totui

6

bacilii dormani pot persista mai muli ani nainte de a fi reactivai pentru a produce

tuberculoza secundar, care este frecvent contagioas.

Multiplicarea local a bacililor la locul de implantare duce la formarea unei

mici leziuni numii foliculul Ghon. Din acest folicul, bacilii sunt trasportai prin

intermediul sistemelor limfatice la ganglionii limfatici adiaceni, unde multiplicarea

bacililor continu. Leziunea rezultat const n foliculul Ghon i ganglionii limfatici

regionali mrii i este numit complex primar (Collins, 1997).

CAPITOLUL III. PREZENTAREA CLINIC I METODE DE INVESTIGARE A

TUBERCULOZEI PULMONARE

Tuberculoza pulmonar poate fi clasificat n tuberculoza primar sau

postprimar (secundar). Cunoscut i sub denumirile de tuberculoz de tip adult,

tuberculoz de reactivare sau tuberculoz secundar, boala postprimar rezult

din reactivarea endogen a unei infecii latente i este localizat de obicei n

segmentele apicale i posterioare ale lobilor superiori, unde concentraia nalt de

oxigen favorizeaz creterea micobacteriilor.

Cheia diagnosticului de tuberculoz este un indice nalt de suspiciune.

Acest capitol rezum unele dintre metodele de anchet utilizate n diagnosticul de

tuberculoz i identific avantajele i dezavantajele fiecrei, subliniind metode

care sunt relevante pentru rile n curs de dezvoltare.

CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA ADULT

Tuberculoza este una din bolile foarte puine, pentru care standardele de

tratament au fost att de riguros definite i recomandrile att de universal

acceptate. Exist un consens internaional virtual cu privire la tratamentul adecvat,

astfel nct au fost emise ghiduri de tratament de ctre grupuri de experi n rile

dezvoltate cu niveluri sczute de TB. Cu toate acestea, aceleai principii se aplic

att pentru rile dezvoltate ct i pentru cele n curs de dezvoltare:

1. utilizarea de mai multe medicamente la care bacilii tuberculosi sunt

sensibili;

7

2. continuarea tratamentului o perioad de timp suficient pentru a

controla i de obicei a eradica boala;

3. ingerarea regulat a medicamentelor de ctre pacient.

PARTEA a II a CONTRIBUII PERSONALE

CAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivele urmrite de noi n cercetarea doctoral, fiecare regsindu-se n

cte un subcapitol al cercetrii, au fost:

Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos efectuat n condiii de detenie;

Identificarea factorilor de risc pentru infecii asociate cu istoria social a deinuilor ntr-o instituie corecionar;

Evaluarea succesului politicilor de abordare a infeciilor cu identificarea zonelor pentru mbuntirea acestora;

CAPITOLUL VI. MATERIAL I METOD

Cercetarea de fa este un studiu retrospectiv de tip analitic, de observaie,

efectuat pe o perioad de cinci ani (2005 - 2009) pe bolnavii diagnosticai cu

tuberculoz, indiferent de localizarea acesteia i internai n Spitalul Penitenciar

Colibai.

Pentru prelucrarea statistico-matematic a datelor s-au folosit pachetele

software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat in calcule statistice

tiinifice, produs de firma SPSS i modulul Data Analysis al programului

MICROSOFT EXCEL. nregistrarea cu ajutorul programului EXCEL a datelor

despre pacieni a produs baza de date iniial din care s-au extras aspectele

semnificative ale acestui studiu.

8

CAPITOLUL VII. REZULTATE

Lotul de studiu a inclus 260 subieci internai n Spitalul Penitenciar Colibai -

Secia TB cu diagnosticul de Tuberculoz pulmonar i/sau extrapulmonar, n

perioada 01.01.2005 - 15.09.2009.

VII.1. Analiza lotului de studiu VII.1.1.Distribuia pe categorii de vrst

Vrsta bolnavilor inclui n lotul de studiu a fost cuprins ntre 18 i 75 ani, cu

o medie de 35,9910,94 ani. Majoritatea cazurilor s-au situat n categoria de

vrst 25-34 de ani (85 cazuri), fiind urmai ndeaproape de cei din categoria de

vrst 35-44 ani (79 cazuri).

VII.1.2. Distribuia dup mediul de provenien al pacienilor

n urma centralizrii datelor s-a identificat un raport de 0,94:1 ntre mediul

urban i cel rural, raportat la numrul total de cazuri

n urma interogatoriul adresat deinuilor s-au obinut date n legtur cu

ocupaia acestora anterior ncarcerrii. Majoritatea au fost de condiie socio-

economic sczut. Nu s-au nregistrat alte detalii asupra locului de munc dect

de tipul mediu de munc normal/mediu de munc toxic. Majoritatea pacienilor

inclui n studiu nu au fost expui unui mediu de munc toxic anterior ncarcerrii

(205 cazuri).

VII.1.3. Distribuia dup unitatea de provenien

Din datele obinute din baza de date a celor 260 pacieni, am identificat

momentul diagnosticului TB n IPJ nainte de transferul n nchisoare (47 cazuri,

18,07%), n timpul evalurii medicale n alte secii penitenciar (38 cazuri, 14,61%)

i n timpul perioadei de detenie n penitenciare (175 cazuri, 67,30%).

9

VII.1.4.Situaia rezultatelor testului HIV

Persoanele infectate HIV au un risc mai mare de a dezvolta TB primar sau

secundar ca reactivri ale TB sau din surse exogene de infecie. Rezultatele

testelor HIV au fost documentate pentru 63 de subieci (24,23%), prezena

coinfeciei fiind identificat n 3 cazuri (4,7%).

VII.1.5. Situaia afeciunilor asociate TB

Rezultatele interogatoriilor anamnestice, precum i consultarea fielor

medicale ale bolnavilor au fost centralizate, identificndu-se astfel 106 de cazuri

(40,76%) care prezentau alte afeciuni concomitente tuberculozei. Afeciunile

ntlnite la pacienii inclui n studiul nostru sunt ilustrate n tabelul nr. 1.

Tabel 1 Situaia afeciunilor asociate tuberculozei

COMORBIDITATE TOTAL PROCENTE

Anemie 7 7,14%

Astm bronic 5 5,10%

BPOC 21 21,42%

Boal psihic 8 8,16%

Diabet zaharat 11 11,22%

HTA 7 7,14%

Fibroz pulmonar 6 6,12%

Hepatit 13 13,26%

Insuficien respiratorie 5 5,10%

Insuficien renal 1 1,02%

Infarct miocardic 2 2,04%

Neoplasm laringian 3 3,06%

Neoplasm pulmonar 7 7,14%

Ulcer duodenal 10 10,20%

Polimorfismul simptomatic i intensitatea diferit a acuzelor au fost o

caracteristic a ntregului lot de studiu, o parte din simptome fiind recunoscute de

bolnavi cu ocazia interogatoriului de la ncarcerare dar ignorate pn n acel

moment.

10

VII.1.6.Distribuia dup localizarea tuberculozei

Dintre cei 260 deinui inclui n studiul nostru, tratai pentru TB n Spitalul

Penitenciar Colibai, 230 au prezentat localizare pulmonar a bolii, 22 localizare

extrapulmonar, iar n 8 cazuri a coexistat localizarea pulmonar cu cea

extrapulmonar a tuberculozei.

Majoritatea cazurilor cu TB exclusiv extrapulmonar au avut localizare

pleural, identificat prin examenul radiologic i confirmat prin puncia toacic (20

cazuri). Vrsta medie a pacienilor cu TB extrapulmonar (32,514 ani, cu limite

de 19 i 69 ani) a fost mai sczut dect cea a pacienilor cu TB pulmonar

(36,4512,5 ani, cu limite de 18 i 75 ani).

VII.1.7.Prezena de obiceiuri vicioase

Majoritatea subiecilor inclui n lotul de studiu au fost fumtori (196

pacieni, 75,38%). Proporia de fumtori a fost mai crescut n rndul pacienilor

cu TB pulmonar (176 cazuri, 76,52%) n comparaie cu cei cu TB extrapulmonar

(20 cazuri, 66,66%).

Pentru nregistrarea rezultatelor privind consumul de alcool, am utilizat

ntrebri cu rspuns tip Da/Nu, unde Da a nsemnat a consumat alcool n

libertate i Nu a nsemnat nu a consumat alcool sau a consumat ocazional (cel

mult o dat/sptmn). (Tabel nr. 2).

Tabel 2 Distribuia subiecilor n funcie de consumul de alcool.

Consumatori de alcool

Nu Da Total

Total 98 162 260

% 37.69 62.31 100

O alta variabil important, cu impact att asupra vieii sociale ct i asupra

sntii, a fost consumul de droguri. Numrul deinuilor ce au declarat consumul

drogurilor n libertate a fost redus - 3 cazuri; toate proveneau din rndul bolnavilor

cu localizarea pulmonar a TB, fiind fumtori i consumatori de alcool n acelai

timp.

11

VII.1.8.Situaia radiologic de la internare

Toate cazurile incluse n studiu au fost supuse examenului radiologic la

nceputul tratamentului. Distribuia cazurilor n funcie de imaginea radiologic

identificat este redat n tabelul nr. 3.

Tabel 3 Distribuia dup aspectul radiologic

Aspect radiologic Nr. cazuri Cazeos infiltrat LIED 6

Cazeos infiltrat LIS 11

Cazeos infiltrat LSD 13

Cazeos infiltrat LSS 13

Cazeos infiltrat LSD+aspect de pleurezie 1

Cazeos infiltrat LSS+aspect de pleurezie 1

Cazeos ulcerat LIB 14

Cazeos ulcerat LSB 74

Cazeos ulcerat LSB+ aspect de pleurezie 2

Imagine cavitar 31

Infiltrativ nodular LIED 7

Infiltrativ nodular LIS 8

Infiltrativ nodular LSD 24

Infiltrativ nodular LSS 27

Leziune fibronodular LSS 2

Leziune fibronodular LSD 1

Opaciti micronodulare diseminate 3

Aspect de pleurezie 20

Aspect sechelar 2

Total 260

VII.1.9.Tipul pacienilor n funcie de istoricul terapeutic

Din totalul celor 260 de cazuri incluse n lotul de studiu, 159 cazuri erau la

prima mbolnvire tuberculoas (N), restul de 101 pacieni prezentnd

antecedente de boal TB n anii anteriori (R) (tabelul nr. 4).

12

Tabel 4 Distribuia n funcie de istoricul terapeutic (caz nou -N, recidiv -R, retratament

pentru eec - RE, retratament pentru abandon - RA i cronic - C ) Categorie caz

N R RA RE C TOTAL Nr. 159 67 13 4 17 260

% 61,15 25,77 5 1,54 6,54 100

Pentru investigarea cazurilor noi de mbolnvire descoperite n timpul

perioadei de ncarcerare s-au analizat comparativ datele privind unitatea de

provenien i categoria de caz nregistrat (Tabel nr. 5.).

Tabel 5 - Distribuia cazurilor n funcie de categoria de caz i unitatea de provenien

Categorie caz

Unitatea de provenien N R RA RE C Total

IPJ 27 12 3 0 5 47

P 108 46 8 3 10 175

P SP 24 9 2 1 2 38

Total 159 67 13 4 17 260

Au fost considerai cazuri noi de mbolnvire n timpul ncarcerrii toi

pacienii descoperii cu TB n perioada reinerii lor n penitenciare sau penitenciare

spital (132 cazuri).

VII.1.10.Situaia bacteriologic de la internare

Rezultatele examinrii bacteriologice s-au nregistrat n baza de date din a

crei analiz rezult c 107 cazuri au prezentat microscopie pozitiv (M+) la T0 iar

145 cazuri au prezentat cultur pozitiv (C+) la T0 indiferent de microscopie. Un

numr de 17 cazuri au prezentat BAAR la examenul microscopic al sputei din

minim 2 prelevate la T0, fr confirmri prin culturi (C-) dar cu aspect radiologic

sugestiv de TB activ.

Cazurile la care nu s-a identificat M. Tuberculosis prin M sau C, dar cu

manifestri clinice clasice de TB (precum tuse rar de cel puin 3 sptmni,

pierdere ponderal, astenie, transpiraii nocturne, hemoptizie) i imagini

13

radiologice compatibile cu TB activ au fost considerate cazuri de TB

neconfirmate bacteriologic.

Pentru 5 cazuri s-a obinut i confirmarea histopatologic a etiologiei

tuberculoase prin evidenierea granulomului epitelioid cu necroz central.

Rata confirmrilor etiologice n lotul de studiu a fost de 64,23%, 97% dintre

acestea fiind identificate din punct de vedere bacteriologic i 3% histopatologic.

Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de M. tuberculosis

izolate, este esenial efectuarea corect a testelor de sensibilitate la

medicamentele antituberculoase. In urma efecturii antibiogramei, 4 cazuri au

prezentat rezisten la Izoniazida, Rifampicina i Streptomicina, 3 cazuri au

prezentat rezisten i la Etambutol i n 2 cazuri s-a identificat rezisten la

quinolone.

VII.2. Analiza evoluiei sub tratament i evaluarea rezultatelor tratamentului anti TB

VII.2.1.Tratamentul utilizat

Un regim terapeutic a fost constituit din 2 faze: o faz iniial/intensiv i o

faz de continuare. Am utilizat n studiu urmtoarele scheme terapeutice

standardizate, recomandate de PNCT:

Schema I (E) - 2 HRZE + 4 HR 3; Schema I (S) - 2 HRZS + 4 HR 3; Schema II - 2 HRZES + 1 HRZE + 5 HRE 3; Schema III - 2 HRZ + 4 HR 3; Schema IV - individualizat.

Situaia schemelor terapeutice utilizate pentru tratarea bolnavilor inclui n

studiul nostru este redat n tabelul nr. 6.

Tabel 6. Schemele terapeutice utilizate n studiul nostru

Schema de tratament

I (E) I (S) II III IV Total

Nr. pacieni 73 67 79 13 28 260

% 28.08 25.77 30.38 5 10.77 100

14

n studiul nostru, TB-MDR a fost ntlnit doar la 4 cazuri. Nici unul dintre

aceste cazuri nu a fost caz nou (N). Dou cazuri au fost integrate n categoria

cronic (C), unul n categoria recidiv (R) i unul retratament pentru eec (RE).

Rezultatele antibiogramei, precum i schemele de tratament utilizate n aceste

cazuri sunt redate n tabelul nr. 7.

Tabel 7. Tratamentul cazurilor cu TB-MDR

Antibiograma: sensibil/rezistent.

TB-MDR tratament anterior:medicamente de linia 1/2

Schema de tratament

EKEtmCsPASQ/HRS 1 ZEPtmCpxCs

KCpxEtCsPAS/HRES 1 ZEPtmCpxCs

KEtmCsPAS/HRESQ 2 ZEOfxCsPASPtm

KEtmCsPAS/HRESQ 2 ZCsPtmCpx

Trei dintre pacieni cu TBMDR aflai n tratament au fost transferai, iar ntr-

un caz s-a nregistrat eec.

VII.2.2.Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos

Toate cazurile din lotul de studiu au fost evaluate, iar datele obinute au fost

nregistrate n fia de evaluare a tratamentului antituberculos.

Rezultatele tratamentului antituberculos au fost:

103 pacieni care au urmat o cur complet de tratament i care au fost negativi la sfritul tratamentului i cel puin la nc un control anterior,

nscrii n categoria vindecat,

67 pacieni care au urmat o cur complet de tratament, dar care nu au prezentat criteriile pentru a fi evaluai ca vindecat sau eec, nscrii n

categoria tratament complet,

3 pacieni iniial negativi la examenul bacteriologic i care au devenit pozitivi la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului,

nscrii n categoria eec,

15

1 pacient care a ntrerupt tratamentul mai mult de 20% din totalul prizelor indicate, nscris n categoria abandon,

3 pacieni care au decedat din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB, nscrii n categoria decedat,

77 pacieni transferai dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului antituberculos, ntr-un alt penitenciar pentru continuarea

tratamentului, nscrii n categoria transfer,

1 pacient care a abandonat tratamentul, eliberat din spitalul penitenciar i care nu a putut fi recuperat pn la data ncheierii studiului,

nregistrat n categoria pierdut,

5 pacieni transferai n unitatea noastr cu diagnostic TB, la care, dup nregistrare s-a constatat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect,

au fost ncadrai n categoria infirmat i s-a comunicat prin fia de

anunare a infirmrii diagnosticului de TB.

Am efectuat un studiu comparativ ntre rezultatele tratamentului i istoricul

terapeutic al cazurilor analizate (Tabel nr. 8.).

Tabel nr 8. Rezultatele evalurii tratamentului n funcie de tipul cazului TB

Rezultatele evalurii tratamentului

Caz Transferat Tratament

complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

N 42 43 67 2 5 159

R 22 18 24 2 1 67

RA 5 1 6 0 1 13

RE 4 0 0 0 0 4

C 4 5 6 1 1 17

Total 77 67 103 5 8 260

VII.2.3.Reaciile adverse la tratamentul antituberculos

Reaciile adverse (RA) sunt definite ca reacii nedorite, duntoare, ce apar

la dozele eficace terapeutic la un bolnav care primete un anumit medicament.

Dintre bolnavii din categoria N aflai n tratament, 7 au prezentat reacii

adverse n timpul tratamentului, att minore ct i majore. ntr-un caz, deinutul a

16

refuzat continuarea terapiei, acesta fiind nscris n categoria abandon. Pacienii cu

reacii adverse documentate anterior ncarcerrii prezente (21 cazuri) au urmat

regimuri alternative.

VII.2.4.Analiza evaluarii tratamentului in functie de alte variabile

Am considerat interesant i analiza evalurii tratamentului antiTB n funcie

de unitatea de provenien a pacienilor inclui n studiu. (Tabel nr. 9.)

Tabel 9. - Rezultatele evalurii tratamentului n funcie de unitatea de provenien Rezultatele evalurii tratamentului

Unitatea de provenien

Transferat Tratament

complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

IPJ 12 15 18 0 2 47

P 49 45 72 5 4 175

P SP 16 7 13 0 2 38

Total 77 67 103 5 8 260

Pentru ca un bolnav s fie evaluat vindecat post-tratament este necesar

confirmarea bacteriologic la iniierea tratamentului i negativarea la sfritul

acestuia. Prin studiul comparativ al acestor dou variabile s-a evideniat

ncadrarea corect a pacienilor n fiele de evaluare a tratamentului. Cea mai

mare rat de succes, identificat prin prezena evalurii ca vindecat sau tratament

complet, a fost observat n rndul pacienilor cu bK prezent (102 cazuri), fa de

cei cu bK absent (65 cazuri) (Tabel nr. 10.).

Tabel 10. - Rezultatele evalurii tratamentului n funcie de situaia bacteriologic i histopatologic

Rezultatele evalurii tratamentului

Confirmare bact./histopat.

Transferat Tratament

complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

bK- 28 65 0 5 2 100

bK+ 47 0 102 0 6 155

Histologic+ 2 2 1 0 0 5

Total 77 67 103 5 8 260

17

Comparnd rezultatele obinute n urma evalurii terapiei cu schemele de

tratament utilizate, am identificat pattern-uri variate de complian la terapie cu

evoluii de asemenea variate (Tabel nr. 11.).

Tabel 11. Rezultatele evalurii tratamentului n funcie de schema utilizat

Schema de tratament

Rezultatele evalurii I E I S II III IV Total

Infirmat 1 1 3 0 0 5

A/D/E/P 2 2 2 0 2 8

Transferat 25 13 27 2 10 77

Tratament complet 17 15 18 11 6 67

Vindecat 28 36 29 0 10 103

Total 73 67 79 13 28 260

Deoarece un numr important de pacieni a fost transferat n timpul terapiei,

nu am putut obine date exacte despre rspunsul terapeutic al tuturor pacienilor

din lot la schemele de tratament administrate. Pentru cei care au finalizat terapia

n cadrul instituiei noastre, am obinut vindecare i tratament complet n procent

de 65,4% (170 cazuri).

CAPITOLUL VIII DISCUII

Programele de urmrire TB trebuie s acorde o atenie specific anumitor

grupuri de populaie i comunitilor ce se confrunt cu situaii speciale ce le

plaseaz la risc mai mare de contractare a infeciei. n instituiile unde oamenii cu

sau fr TB activ i/sau HIV sunt frecvent aglomerai mpreun, riscul de

infectare cu M. tuberculosis este crescut (World Health Organization, 2004.).

ncarcerarea n sine a fost descris ca un factor de risc pentru infecia cu

agentul etiologic M. tuberculosis. Mai multe studii au concluzionat faptul c ratele

de infecie TB n nchisori sunt de 10 pn la 100 de ori mai mari dect n

populaia general (Coninx, 2000). nchisorile reprezint un punct important pentru

achiziionarea i transmiterea de TB cu progresie rapid a bolii, n special n

rndul persoanelor HIV-pozitive.

18

Muli deinui sunt instituionalizai n penitenciare aglomerate, crescnd riscul

de contractare a infeciei (MacIntyre, 1997). Deinuii prezint, de asemenea, un

risc mai mare de TB datorit mai multor factori prezeni nainte de ncarcerarea lor,

inclusiv accesul la asisten medical sczut, statutul socio-economic redus, i

abuzul de substane. Natura temporar a acestei populaii cu grad ridicat de risc

poate avea un impact negativ asupra sntii publice a populaiei n general

atunci cnd deinuii sunt eliberai (Flanagan, 2004). Dac o infecie nu este

detectat sau tratat corect n timpul ncarcerrii, deinutul poate dezvolta TB

activ i exist un risc crescut de a transmite micobacteria colegilor deinui,

personalului, sau altor membri ai comunitii n afara penitenciarului.

Impactul nchisorii asupra domeniului sntii publice poate fi vizualizat

direct prin notarea celor 159 cazuri noi diagnosticate la ncarcerarea lor actual.

Fr procesul de screening pus n aplicare de ctre penitenciare, este posibil ca

aceste cazuri s fi trecut neobservate, nebeneficiind astfel de tratament, ceea ce

ar putea duce la activarea bolii i creterea ratelor de infecie att n rndul

deinuilor, ct i n rndul populaiei generale n cazurile eliberate.

Din pcate nu toate penitenciarele beneficiaz de sisteme de nregistrare a

datelor medicale electronice. Dac informaiile privind screeningul, diagnosticul i

tratamentul tuberculozei ar fi disponibile n acest sistem electronic, acesta ar putea

mbunti identificarea si urmrirea deinuilor care au mai multe episoade de

ncarcerare. Un astfel de sistem ar mbunti, de asemenea, calitatea datelor de

cercetare colectate.

Rata de infecie este descris n literatur ca fiind dependent de vrst

(Sutherland, 1975), dei nu exist o relaie clar descris i variaz mult n cadrul

diverselor populaii. n Romnia, n conformitate cu rezultatele programului

naional de control al tuberculozei, repartiia pe grupe de vrste indic diferene

ntre cele dou sexe: cele mai multe mbolnviri apar la brbai la vrste adulte,

ntre 40 i 54 de ani, iar la femei la vrste mai tinere, ntre 20 i 34 de ani.

n studiul nostru majoritatea pacienilor au fost tineri (fig. 1), ncadrai n

categoriile de vrst 25-34 ani (32%) i 35-44 ani (30%), dar grupa de vrst este

influenat i de statutul de deinut al pacienilor.

19

GRUPA DE VRST

45-5415%

25-3432%

35-4430%

55-646%

651%

15-2416%

Fig1 - Distribuia pe grupe de vrst a pacienilor din studiu

Vulnerabilitatea la boal reprezint un rezultat al suprapunerii unor factori

biologici, factori socio-economici ce afecteaz indivizii i comunitatea i factori

sociali. Srcia transform persoanele mai vulnerabile la ocuri, le reduce

capacitatea de a tolera aceste ocuri. Excluderea social, accesul redus la servicii

de sntate poate aprea i ca urmare a rezidenei n comuniti marginalizate

rurale.

Raportul urban rural al infeciei TB sufer modificri n funcie de zona

demografic investigat. Astfel un studiu efectuat ntr-un district rural din Malawi

au identificat o rat semnificativ mai nalt n populaia urban (Banerjee, 1999). O

posibil explicaie ar putea fi ratele mai nalte de infecie HIV n mediul urban.

Informaiile privind factorii de risc provin din caracteristicile intrinseci ale

biologiei gazdei umane i a agentului patogen (micobacterii), precum i de la

caracteristicile mediului. n timp ce asociaia ntre anumii factori de risc si boala

TB este clar, este uneori dificil practic s se determine care parte a ciclului de

via al TB este afectat de ctre un factor de risc special (de exemplu, dac este

afectat riscul de infecie sau riscul de declanare a bolii).

Problema suprapunerilor mai multor factori complic i mai mult studiul

factorilor de risc; de exemplu factorii cum ar fi condiiile de via aglomerate,

malnutriie, i de expunere la poluarea aerului din interior sunt n mod clar toate

legate de srcie precum si de mediul ncarcerat, i astfel dificil de a fi studiate

independent.

Prizonierii noi, n timpul screeningului anterior ncarcerrii, pot descrie un

istoric de tratament anterior pentru TB activ, diagnosticat n comunitate, cu

diferite rezultate (recidiv, retratament pentru eec, retratament pentru abandon i

20

cronic) sau de asemenea pot prezenta suspiciune i s fie diagnosticai pentru

prima dat n timpul ncarcerrii.

nregistrarea pacienilor conform istoricului lor terapeutic real a identificat un

procent crescut de cazuri noi incluse n lotul de studiu (61,2%), urmat de cazurile

cu recidiv (25,8%) (fig. 2)

CATEGORIE CAZ

C6.5%

RE1.5%

N61.2%

R25.8%

RA5.0%

Fig.2 Distribuia n funcie de istoricul terapeutic a pacienilor din lot (caz nou N, recidiv -

R, retratament pentru eec - RE, retratament pentru abandon - RA i cronic C)

Astfel, studiul nostru a msurat riscurile asociate cu tuberculoz n rndul

populaiei ncarcerate. Riscul de mbolnvire a fost crescut la deinui care au avut

antecedente TB dar i la cazurile noi. Datele noastre au artat, de asemenea, c

un numr considerabil (19,61%) de cazuri de TB au fost identificate naintea

ederii lor n nchisoare i s confirme c independent de ncarcerare, deinui

prezint un risc mai mare de a dezvolta TB activ dect populaia general,

acesta putnd constitui unul dintre principalele motive pentru incidena crescut a

tuberculozei observate n nchisori. Totui, riscul de boala a fost mai mare pentru

persoanele ncarcerate (50,76%). Conform datelor noastre riscul de infectare a

fost mai mult de 2,58 ori mai mare n rndul celor care triau n mediul penitenciar

ceea ce sugereaz puternic c transmiterea n interiorul nchisorii, de asemenea,

contribuie la prevalena nalt.

Rezultate HIV documentate obinute prin testare serologic au fost

identificate pentru 24,23% din cazurile incluse n studiu. Aceast informaie este

vital pentru succesul unui program de tratament TB, deoarece persoanele co-

infectate au o probabilitate mult mai mare de conversie de la o infecie latent la o

infecie activ n decursul vieii (Vermund, 2007). n studiul nostru au existat 3

21

deinui de la care a fost identificat co-infectaia cu HIV i TB, reprezentnd

4,76% din cei testai.

Extrapolnd procentul de 4,76% cazuri pozitive la totalul de 260 de deinui

cu infecie TB, a reieit c aproximativ nc 9 pacieni ar putea fi infectai cu HIV.

Am considerat rezultatul ca un semnal de alarm n vederea unor msuri de

prevenie adecvate n cadrul unor comuniti cu mare densitate populaional

Studiile din literatur susin faptul c orice modificare a gradului de

homozigozitate normal, fie scdere sau cretere, indic posibilitatea unei

modificri la nivelul homeostaziei genetic-fiziologice a organismului i a reaciei

sale modificate ce duce la boal. (Pesut, 2004). Astfel sunt descrise n literatur

creteri ale homozigozitii n asocierile TB-astm i o scdere a acesteia n

asocierile TB-cancer pulmonar i TB-diabet zaharat (Tomic, 1994).

In cadrul sublotului ce au prezentat comorbiditi au fost ntlnite diferite

afeciuni n procente variabile, distribuia grafic a frecvenei fiind ilustrat n fig.3.

6%5%

20%

7%

10%7%6%

12%

5%

1%2% 3%

7%

9%

Anemie

Astm bronic

BPOC

Boal psihic

Diabet zaharat

HTA

Fibroz pulmonar

Hepatit

Insuficien respiratorie

Insuficien renal

Infarct miocardic

Neoplasm laringian

Neoplasm pulmonar

Ulcer duodenal Fig. 3 Distribuia grafic a subtipurilor de afeciuni concomitente la lotul studiat

Toate infeciile cronice, inclusv TB, pot fi cauze de anemie (Weiss , 2002).

Prezena anemiei a fost raportat n 16-94% din pacienii cu TB (Olaniyi, 2003),

dei probabil aceast variaie larg descris n literatur se datoreaz unor criterii

diferite de definire a anemiei.

n cazurile noastre anemia a fost identificat n 7,14% din cazuri. Dei exist

n literatur variate terorii cu privire la patogeneza anemiei n TB, majoritatea

cazurilor susin ca factor etiologic principal supresia eritropoezei de ctre

22

mediatorii inflamatori (Weiss, 2005). De asemenea n identificarea etiopatogenezei

anemiei asociate TB, mai ales la subieci instituionalizai, trebuie avut n vedere

mediul socioeconomic de provenien i posibilele deficiene nutriionale prezente.

Din cele 98 de cazuri cu comorbiditi asociate, un numr de cinci persoane

ncarcerate, cu infecie TB, incluse n studiul nostru (5,10 %) au prezentat i astm

bronic. Un studiu anterior privind relaia dintre infecia TB i astm bronic a

constatat c exista o asociere invers prezent la copii (Shirakawa, 1997). Autorii

au sugerat c infecia cu M. tuberculosis n timpul copilriei ar putea modifica

rspunsurile imunogene care ar putea aciona pentru a reduce incidena bolilor

atopice.

Acest raionament al unei asocieri inverse poate s nu fie valabil n condiiile

investigaiei noastre avnd n vedere c studiul nostru a inclus numai aduli n

vrst de peste 18 ani i vrsta exact la care acetia au fost infectai este

necunoscut. Caracterul retroactiv al studiului nostru complic, de asemenea,

aspectele legate de temporalitate. Nu se cunoate dac detinuii inclui n studiu

au fost infectai cu M. tuberculosis, nainte sau dup apariia astmului.

Att BPCO ct i TB au caractere comune n ceea ce privete impactul

asupra sntiin populaiei. BPCO i tuberculoza au coexistat la 21 (21,42%) din

cazuri, agravnd evoluia, accentund dificultatea diagnosticului, urmririi clinice i

tratamentului celor dou boli. Didilescu i col (Didilescu, 2000) au gsit BPOC la

10,6% din cazurile studiate.

n etiopatogeneza BPOC, fumatul a fost gsit ca factorul cel mai important.

Datele din literatur sunt reduse n ceea ce privete impactul comorbiditii BPCO-

TB n termeni de prevalen, rspuns terapeutic i prognostic al infeciei

tuberculoase.

Rata de hepatit C n populaia infectat TB cu comorbiditi asociate din

studiul nostru a fost de 13,26%. Aceast constatare este n concordan cu un

studiu realizat n cadrul Spitalului Veteranilor din SUA, care a identificat o

prevalen semnificativ mai mare de tuberculoz n rndul pacieni infectai cu

hepatita C (Hashem, 2003).

Cercetri moleculare recente au evideniat faptul ca TB implic o

component genetic cu cel puin un locus major cu o alel de susceptibilitate

dominant (Baghdadi, 2006).

23

Dei sunt realizate numeroase eforturi tiinifice pentru identificarea unui

factor unic dominant att n TB ct i n neoplasmul pulmonar, este mai probabil

situaia n care rolul principal n dezvoltarea acestor afeciuni nu este jucat de o

gen unic, ci de efectul pleiotropic al unui numr crescut de gene.

Am gsit asociat cancerul pulmonar la 7,14% din pacienii cu TB. n

literatur, a fost considerat rolul infeciei tuberculoase anterioare n apariia

cancerului pulmonar, rolul distrugerii tisulare i dezvoltrii ulterioare a fibrozei

locale i mai ales rolul negativ al fumatului. Investigaii recente au scos n eviden

o component genetic cu rol n patogeneza celor dou afeciuni (Baghdadi,

2006).

Conform analizei publicate de PLoS Medicine, pacienii cu diabet zaharat au

risc crescut de a dezvolta TB activ (Jeon, 2008). Noi am gsit TB asociat cu

diabetul zaharat la 11 pacieni (11,22%).

Deoarece diabetul zaharat i TB pulmonar coexist frecvent, diabetul zaharat

ar trebui s fie suspectat la orice pacient cu tuberculoz activ, i de asemenea

tuberculoza pulmonar ar trebui s fie inclus ca diagnostic diferenial la orice

pacient cu diabet zaharat i cu o radiografie toracic cu modificri (Socaci, 2009).

Tulburri mentale pot fi, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de TB

prin impactul asupra sistemului imunitar (Prince, 2007). Asocierea TB la bolile

psihice a fost raportat mai ales n spitalele de profil. Noi am ntlnit-o la 8 cazuri

(8,16%). n patogeneza asociaiei particip imunitatea sczut, condiiile socio-

economice etc.

Dup infecia primar, TB se poate reactiva oricnd i oriunde n corp. Studii

recente au sugerat c localizarea TB extrapulmonar poate varia n funcie de

locaia geografic i populaie (Yang, 2004).

Manifestrile clinice ale TB sunt variabile i depind de o serie de factori care

sunt legate de microb, gazd i mediul. nelegerea rolului factorilor gazd

responsabili pentru apariia de TB extrapulmonar este limitat. Unele studii au

raportat c proporia de TB extrapulmonar este n cretere ca urmare a epidemiei

de HIV (Narain, 2004.) i, probabil i datorit mbuntirii metodelor de diagnostic

(Solomon, 2006).

n investigarea factorilor de risc pentru TB extrapulmonar, numrul de cazuri

a fost mai redus dect cele de TB pulmonar, aceasta fiind i situaia ntlnit n

datele din literatur (Gonzalez, 2003).

24

Un factor de risc principal identificat pentru TB extrapulmonar n comparaie

cu TB pulmonar, a fost vrsta tnr. Acest lucru este n concordan cu studiile

din Statele Unite ale Americii i Europa, care au raportat c vrst mai tnr

reprezint un factor de risc independent pentru TB extrapulmonar. Alte studii din

Statele Unite ale Americii (Yang Z, 2004) i Turcia (Musellim, 2005), au raportat c

vrsta nu a fost asociat cu TB extrapulmonar. Aceste inconsecvene s-ar putea

datora diferenelor n prevalena factorilor de gazd sau prezenei unor co-

expuneri semnificative.

Investigarea comparativ a rezultatelor tratamentului n funcie de localizarea

pulmonara (fig.4) a identificat o proporie mai mare de cazuri cu localizare

pulmonara evaluate ca succes terapeutic fiind identificata o diferen de distribuie

nalt semnificativ din punct de vedere statistic a rezultatului evalurii

tratamentului n funcie de localizarea TB .

.

6

67

4

15

50

2

101

2 1 4 08

00102030405060708090

100110

Num

r p

acie

ni

TRANSFERAT TRAT.COMPLET

VINDECAT INFIRMAT A/D/E/P

Rezultatul evaluarii

EP P P+EP

Fig.4 - Distributia pacientilor in functie de rezultatele evaluarii terapeutice si localizarea infectiei TB

Rezultatul evalurii

Localizare Transferat Trat.complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

EP 6 15 0 1 0 22

P 67 50 101 4 8 230

P+EP 4 2 2 0 0 8

Total 77 67 103 5 8 260

25

Investigaia noastr cu privire la istoria social a subiecilor s-a axat pe

mediul de provenien (urban/rural), consumul de tutun, consumul de alcool,

abuzul de droguri intravenoase i non- intravenoase, mediul de lucru toxic.

Potenialul acestor variabile ca factori de risc pentru TB a fost anterior descris

(Bates, 2007).

In studiul nostru, n majoritatea cazurilor subiecii au fost fumtori activi

(75,4%), n aceast categorie nefiind inclui cei ce au fumat dar nu mai fumau.

Totui, i n cazul acestora din urm modificrile preexistente datorate consumului

anterior de tutun pot constitui factori de risc pentru apariia infeciei TB. De

asemenea am remarcat un procent crescut al fumtorilor n cazurile nou

identificate (73,85%).

n studiul nostru, fumatul a fost asociat n principal cu TB pulmonar, fiind

ntlnit n 76,52% din cazuri, comparativ cu 66,6% din cazurile de TB

extrapulmonar. Acest lucru este n concordan cu o meta-analiz, ce a raportat

faptul c fumatul este un factor de risc pentru infecie TB i pentru TB pulmonar

(Bates, 2007).

Un alt raport a sugerat c fumatul este asociat cu recderile TB i fumtorii

sunt mai puin susceptibili de a prezenta TB extrapulmonar izolat (Chiang,

2007).

Relaiile posibile de cauzalitate TB - consum alcool include modele specifice

de amestec social ntre persoanele cu tulburri de tipul consumului de alcool, ce

duce la un risc mai crescut de infecie, sau slbirea sistemul imunitar care s

conduc la un risc mai mare de infecie la TB. Acesta din urm poate avea loc

direct, prin efectele toxice ale alcoolului asupra sistemului imunitar, sau indirect,

prin deficit de micro-i macronutrieni, sau alte condiii medicale legate de alcool,

cum ar fi afeciunile maligne i depresia (Lnnroth, 2008).

Diferite grade de erori n clasificarea expunerii la alcool n studiile din

literatur poate explica heterogenitatea acestora. Subestimarea nivelului de

consum de alcool poate crea un bias din punct de vedere statistic n rezultatele

unor studii. Este rezonabil s se presupun c subestimarea consumului de alcool

de ctre subiecii din studiu ar fi condus la o subestimare a creterii riscului.

Aceiai situaie s-a aplicat i investigaiei n ceea ce privete consumul de

droguri. n studiul nostru un numr sczut de subieci a menionat utilizarea

acestora (1,2%) .

26

Fumatul poate provoca leziuni ale esutului pulmonar care pot duce la infecii

bacteriene. Efectele cumulative ale abuzului de alcool pot aciona, de asemenea,

n detrimentul corpului, mai ales a sistemul imunitar. Cu afectarea funciilor

imunitare, un individ poate fi mai predispus la infecii i boli. Caracterul social al

drogurilor intravenoase (IV), precum si medicamente non-IV poate crete riscul de

TB n rndul utilizatorilor.

n investigaia noastr noi nu am identificat consumul de tutun, consumul de

alcool, sau utilizarea de droguri ca factori de risc semnificativ statistic pentru

infecia TB. Aceste rezultate nu au fost deosebit de surprinztoare n studierea

acestei populaii specifice n ceea ce privete consumul de tutun i alcool, datorit

prevalenei ridicate n rndul deinuilor.

Dei nu am detectat corelaii statistice semnificative ntre infecia TB i aceti

factori de risc n investigaia noastr, obinerea unui istoric mai detaliat de abuz de

aceste substane ar putea oferi o precizie mai crescut la analizarea acestor

variabile.

n timpul colectrii noastre de date, am fost limitai de clasificarea consumului

de alcool, tutun sau droguri ca prezent sau absent. ncorporarea frecvenei i

duratei de utilizare ar putea oferi o mai mare flexibilitate n efectuarea analizei

statistice. Ar fi, de asemenea, avantajoas investigarea anumitor tipuri de

substane pe categorii mai detaliate.

De asemenea, exist posibilitatea ca investigarea separat a unor factori s

nu fie corect, deoarece acetia pot reprezenta elemente de pe calea de

cauzalitate. De exemplu, consumul de alcool poate duce la scderea condiiei

sociale i aceasta poate provoca sau contribui la malnutriie. Toate aceste

variabile sunt nc n discuie n datele din literatur.

Existena unei relaii ntre mediul de munc i sntate a fost evideniat mai

ales n studiile ce investigau condiii de munc dificile, cum a fi munca n mediu

toxic. Efectul acesteia asupra infeciei TB este unul indirect, afeciunile datorate

diverilor ageni poluani crescnd gradul de susceptibilitate la infecie. n studiul

nostru, pacienii au provenit n special din medii non toxice ( 78,8%), dar deoarece

examenul anamnestic nu a inclus detalii despre locul de munc ocupat anterior

ncarcerrii, o corelaie ntre o anumit meserie i infecia TB nu a fost realizat.

27

n afara parametrilor clinici i paraclinici clasici n evoluia unei tuberculoze

pulmonare, este obligatoriu s urmrim periodic aspectul radio-tomografic i n

ultima vreme computer-tomografic al procesului tuberculos.

Cu toate acestea, radiografia toracic simpl joac nc un rol central n

evaluarea pacienilor suspectai de infecii micobacteriene, i cunoaterea

modificrilor date de infeciile micobacteriene pe radiografia toracic, precum i a

limitrilor examenului radiologic este critic pentru ngrijirea pacienilor cu risc

crescut.

Diagnosticarea TB prin realizarea de radiografii toracice reprezint o

component necesar pentru reducerea infeciozitii n rndul populaiei generale

din nchisori i este vital ca aceste protocoale s fie respectate. Examenul

radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are

o sensibilitate nalt, dar specificitate joas. Modificrile radiologice sunt utilizate

ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

n studiul nostru a fost identificate un spectru larg de aspecte compatibile cu

TB (fig.5).

6 1113

13

1

1

14

74

2

3178

24

27

2

13

20

2

Nr cazuriCazeos infiltrat LID

Cazeos infiltrat LIS

Cazeos infiltrat LSD

Cazeos infiltrat LSS

Cazeos infiltrat LSD+aspect de pleurezieCazeos infiltrat LSS+aspect de pleurezieCazeos ulcerat LIB

Cazeos ulcerat LSB

Cazeos ulcerat LSB+ aspect de pleurezieImagine cavitar

Infiltrativ nodular LID

Infiltrativ nodular LIS

Infiltrativ nodular LSD

Fig.5 Distribuia aspectelor radiologice ntlnite n studiul nostru

Prin investigarea unor factori de risc socio-demografici corelai cu aspectele

radiologice, am identificat modificri cu semnificaie statistic doar n cazul

fumatului. Astfel am identificat o asociere crescut a modificrilor de tip cazeos

28

ulcerat i infiltrat nodular n rndul pacienilor fumtori comparativi cu cei

nefumtori.

Totui, deoarece asocierea ntre factorii de risc socio-demografici i

modificrile identificabile prin examen radiologic nu a fost, dup cunotinele

noastre, investigat n literatur, considerm necesar efectuarea de studii

suplimentare pentru validarea acestor date.

Pentru ca un pacient aflat n tratament pentru TB s fie evaluat vindecat la

sfritul terapiei este necesar un examen bacteriologic ce confirm faptul c boala

nu mai este activ. n practic, aceasta presupune confirmarea conversiei

bacteriologice, la un pacient iniial bacteriologic pozitiv, susinut de la a cincea

lun de tratament pn la final (Enarson, 2000).

n studiul nostru, la nceperea tratamentului s-a realizat examenul

bacteriologic pentru toi pacienii inclui n lot. Majoritatea cazurilor au fost

confirmate prin examenul direct, cultur sau examen histologic (61,5%), studiul lui

Sanchez et al (2009) identificnd procente asemntoare (69%).

Confirmarea bacteriologice rmne pilonul principal al diagnosticului, dar

chiar i la aduli sensibilitatea global este mai mic de 80%. Identificarea unui

numr mai mare de cazuri bK pozitive studiul nostru se poate datora i procentului

sczut de coinfecii HIV, deoarece n cazul acestor pacieni este de dou ori mai

probabil s aib un examen bacteriologic negativ ca urmare a statusului

imunocompromis ce mpiedic formarea de caverne (Siddiqi, 2003).

Tuberculoza este una din puinele boli pentru care standardele i

recomandrile de tratament au fost riguros definite universal acceptate.

Numeroase studii randomizate, controlate clinic au stabilit eficacitatea

chimioterapiei (dEsopo, 1982).

Chimioterapia eficient pentru TB, n afar de vindecarea indivizilor infectai,

reprezint, de asemenea, cel mai important mijloc de prevenire a transmiterii

Mycobacterium tuberculosis (Hopewell, 2005).

n mod ideal, toate cazurile ar trebui s beneficieze iniial de o antibiogram

pentru a determina schema corect de tratament. In general, tulpina de M.

tuberculosis izolat iniial trebuie testat pentru sensibilitate la medicamentele

principale utilizate n tratament: izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid i

streptomicin. n studiul nostru ntibigrama s-a realizat n 23,84% din cazuri.

29

Tratamentul supravegheat, ce a fost realizat i n cadrul studiului nostru, a

inclus observarea direct a terapiei, ce ajut pacienii s ia drogurile n mod

regulat i s finalizeze tratamentul, ceea ce conduce la reducerea rezistenei la

medicamente i apariia recderilor (Bayer, 1995).

Cazurile de TB activ din studiul nostru au fost tratate cu diverse scheme

terapeutice pentru o durat de minim ase luni. Decizia terapeutic s-a bazat pe

potenialele riscuri i beneficii pentru fiecare pacient individual.

O situaie ideal ar presupune prezena unui prizonier cu TB n aceeai

unitate pentru ntreaga durat a tratamentului. Acest lucru ar permite continuitatea

ngrijirii ntr-un serviciu clinic i cu servicii de supraveghere a administrrii

tratamentului anti-TB i ar oferi cea mai bun ans de a vindeca boala. n figura 6

sunt reprezentate schemele de tratament utilizate n funcie de istoricul terapeutic

al pacienilor.

0 0

12

05

7367

0

12 7

0 0

52

1

14

0 0

12

0 1 0 0 3 0 10

10

20

30

40

50

60

70

80

Num

r p

acie

ni

C N R RA RE

Categorie caz

I E I S II III IV

Fig. 6 Distribuia grafic n funcie de schemele de tratament utilizate i istoricul terapeutic al

pacienilor.

Studiile ce au investigat rezistena la terapii n nchisori provin att din rile

dezvoltate ct i cele n curs de dezvoltare (Valway, 1994).

Rata de apariie a TB i a fenotipului multidrog-rezistent (MDR) au crescut

semnificativ n Europa de Est (Zignol M, 2006)).

n toate cazurile din studiul nostru schema de retratament a pacienilor cu

TB-MDR a inclus fluorquinolone. Aceast strategie ofer un avantaj asupra altor

scheme, n conformitate cu studiul lui Chiang et al (2006).

30

Rezultatele tratamentului pot servi ca un control de calitate al tratamentului

TB furnizat de sistemul de ngrijire a sntii. Recomandrile cu privire la modul

de evaluare a rezultatelor tratamentului, folosind categoriile standard au fost emise

de ctre Organizaia Mondial a Sntii n colaborare cu Regiunea European a

Uniunii Internaionale mpotriva tuberculozei i bolii pulmonare (IUATLD) (Veen,

1998). Aceste categorii au fost definite pentru a evalua riscul de recidiv viitoare i

rezistena la medicamente. n mod ideal, rezultatul tratamentului la toi pacienii ar

trebui s fie monitorizate de ctre sistemul de supraveghere epidemiologic. Acest

lucru ar face posibil recunoaterea i modificarea erorilor sistemului nainte de

creterea incidenei i proporia cazurilor rezistente.

Din cei 260 pacieni inclui n studiu, 173 pacieni (66,54%) au finalizat

terapia n jurisdicia noastr. 29,62% au fost transferai ctre alt facilitate n timpul

terapiei, iar rezultatele tratamentului nu sunt cunoscute (Fig. 7).

103

67

3 1 3

77

15

0

20

40

60

80

100

120

Num

r p

acie

ni

VINDECAT T.COMPLET EEC ABANDON DECEDAT TRANSFER PIERDUT INFIRMAT

Rezultatele evalurii finale

Fig. 7 Rezultatele evalurii finale a pacienilor din studiu

n cazul n care un prizonier cu TB trebuie s fie transferat la o instituie

diferit, se realizeaz o avertizare de cel puin o sptmn pentru a permite

legtura cu serviciul clinic n prezent responsabil, i pentru referire la serviciile

clinice i de sntate public din noua locaie.

La liberare, persoana privat de libertate a primit o scrisoare medical

adresat medicului de familie, coninnd date privind evoluia strii de sntate pe

perioada deteniei. La cerere, persoanei private de libertate i s-a eliberat o copie a

Fiei medicale.

31

Potrivit raportului Organizaiei Mondiale pentru Sntate din 2005 cu privire

la controlul tuberculozei la nivel mondial (World Health Organization, 2005), ratele

tratamentului de succes identificate n 22 de ri cu risc crescut de infecie TB au

variat de la 60% n Uganda la 93% n China, cu o medie de 83%. Mai mult dect

att, studiul realizat de Shargie et al., n sudul Etiopia a artat c rata de succes a

tratamentului din toate cazurile de tuberculoz a fost de 49% (Shargie, 2005 ).

Studiul nostru a identificat faptul c rezultatul tratamentului pacienilor cu

tuberculoz ncarcerai tratai n cadrul Spitalului Penitenciar Colibai poate fi

considerat satisfctor. Rata de succes a tratamentului tuturor cazurilor de

tuberculoz a fost de 65,38%. Neobinerea unui procent mai mare al ratei de

succes a tratamentului observat n acest studiu s-ar putea datora ratei ridicate de

transfer (29,62%).

Rata de abandon obinut n studiul nostru, incluznd aici i categoria

pierdut, de 0,76% a fost mai mic dect media de 6,2% obinut n cele 22 de

ri cu risc crescut de infecie TB (World Health Organisation, 2005) i cea de 10%

dintr-un studiu efectuat n Etiopia (Getahun, 2001). Dac n unele studii sunt

descrise vizitele la domiciliu i motivaia pacienilor, precum i prezena unui nivel

mai ridicat al educaiei sanitare (White, 1999; Seetha, 1981; Dick, 1997), ca

metode folosite cu succes pentru reducerea ratei de abandon, n studiul nostru

rata sczut se datoreaz probabil unei mai bune supravegheri ca urmare a

mediul ncarcerat. Ca urmare a datelor obinute n acest studiu, putem considera

necesitatea consolidrii unui sistem de monitorizare i intervenie neinvaziv i n

rndul populaiei generale pentru a reduce rata de abandon a pacienilor cu TB.

Rata de abandon variaz n datele din literatur ntre 0,1% i 9,1%, cu o

medie de 1,5% n cadrul rilor cu risc crescut de infecie TB (World Health

Organisation, 2005). n studiul nostru rata de abandon a fost de 1,15%, procent

asemntor mediei. Obinerea acestui procent se poate datora i unei prevalene

sczute n studiul nostru a TB rezistent la tratament (1,53%).Din cauza ratelor

ridicate de deces precoce n cursul tratamentului ale persoanelor cu TB infectate

cu HIV, ratele de succes al tratamentului descrise n literatur sunt mult mai mici

dect la pacienii fr infecie cu HIV (Mukadi YD, 2001).

Prin compararea rezultatelor evalurii tratamentelor cu unitatea de

provenien a pacienilor din studiu, am identificat un procent mai crescut de

cazuri tratate cu succes n cadrul deinuilor provenii din Inspectoratele Judeene

32

de Poliie (70,21%), comparativ cu cele din penitenciare (66,85%) sau

penitenciare spital (52,63%).

Studiul comparativ al pacienilor n funcie de istoricul terapeutic i rezultatele

evalurii terapiei a identificat prezena unei rate de succes mai mari n rndul

cazurilor noi (42,30%) fa de cele cu istoric TB (23,07%) (fig. 8).

0

10

20

30

40

50

60

70

TRANSFERATTRAT. COMPLET VINDECAT INFIRMAT A/D/E/P

Num

ar p

acie

nti

Rezultate evaluare

C N R RA RE

Fig. 8 Distribuia pacienilor n funcie de istoricul terapeutic i rezultatele tratamentului (caz

nou -N, recidiv -R, retratament pentru eec - RE, retratament pentru abandon - RA i cronic C, A/D/E/P - abandon/deces/eec/pierdut)

Urmrind distribuia pacienilor n funcie de confirmarea bacteriologic i

rezultatele tratamentului, am identificat o rat de succes a tratamentului de

40,38% la cazurile cu bK pozitiv, fa de cea de 25% ntlnit la cele cu bK

negativ. Aceste procente sunt mai sczute dect cele obinute de Kazeonny B

(2001) n care rata de succes a terapiei a fost peste 80%. Aceast diferen poate

fi explicat att prin faptul ca n lotul de studiu au fost inclui i civili, ct i prin

faptul c n studiul lor numrul prizonierilor ce au efectuat un tratament crescut a

fost mai mare (97%) dect cel din lotul nostru (65,38%).

CAPITOLUL IX CONCLUZII

Deoarece caracteristicile specifice ale nchisorilor i ale deinuilor ca pacieni

necesit abordri specifice pentru un control eficient al TB, precum i datorit

faptului c literatura de specialitate naional nu a aprofundat, dup cunotinele noastre, pn n prezent aceast problem am considerat necesar realizarea

33

acestui studiu ce a evaluat rezultatele tratamentului i a identificat factori de risc

pentru infecii asociate cu istoria social a deinuilor ntr-o astfel de instituie.

1. Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 260 pacieni internai n

Spitalul Penitenciar Colibai n perioada 2005-2009, cu diagnosticul

de TB pulmonar i/sau extrapulmonar, cu vrsta medie de

35,99210,94 ani.

2. Studiul demografic al pacienilor a identificat un raport de 0,94:1

ntre urban:rural, identificndu-se proporii asemntoare de

rspuns la terapia anti TB.

3. Un numr considerabil (19,61%) de cazuri de TB au fost identificate

naintea ederii lor n nchisoare i au confirmat c, independent de

ncarcerare, deinuii prezint un risc mai mare de a dezvolta TB

activ dect populaia general, acesta putnd constitui unul dintre

principalele motive pentru incidena crescut a tuberculozei

observate n nchisori.

4. Riscul de boal tuberculoas pentru persoanele ncarcerate a fost

de 50,76%. Conform datelor noastre riscul de suprainfecie bacilar

a fost de 2,58 ori mai mare n rndul celor care triau n mediul

penitenciar ceea ce sugereaz puternic c transmiterea n interiorul

nchisorii contribuie la prevalena nalt a TB din rndul deinuilor.

5. Coinfecia HIV-bK a fost identificat n 1,15% cazuri din 24,23%

investigate, dar extrapolat la totalul de pacieni, procentul ar putea fi

modificat, ceea ce constituie un semnal de alarm n vederea unor

msuri de prevenie adecvate n cadrul unor comuniti cu mare

densitate populaional.

6. Localizarea pulmonar a TB a predominat (88,46%) fa de cea

extrapulmonar, constatndu-se o diferen semnificativ statistic

din punct de vedere al rezultatului evalurii tratamentului n funcie

de localizarea TB.

7. Studiul comparativ al rezultatelor evalurii terapiei`n funcie de

istoricul terapeutic al pacienilor a identificat prezena unei r!te de

succes mai mari n rndul cazurilor noi (42,30%) fa de cei cu

istoric de TB (23,07%).

34

8. Urmrind rezultatele tratamentului n funcie de confirmarea

bacteriologic, am identificat o rat de succes a tratamentului de

40,38% la cazurile cu bK pozitiv, fa de rata de 25% ntlnit la

cazurile cu bK negativ. Acest lucru indic o diferen nalt

semnificativ din punct de vedere statistic a rezultatului evalurii

tratamentului n funcie de detectarea BK.

9. n studiul nostru, TB-MDR a fost ntlnit doar n 1,53% cazuri,

toate cazurile fiind la retratament din diverse motive (bolnavi cronici,

recidive sau eec al tratamentului anterior).

10. Din datele obinute din fia de evaluare a tratamentului

antituberculos am identificat un procent de 65,38% de cazuri

nregistrate ca succes.

11. Impactul nchisorii asupra domeniului sntii publice a fost

vizualizat direct prin notarea evoluiei cazurilor noi; acestea au

prezentat succes terapeutic n procent de 69,18%.

12. Cea mai mare rat de succes, identificat prin categoria de

vindecat sau tratament complet, a fost observat majoritar n rndul

pacienilor confirmai bacteriologic, 105 cazuri (61,64%).

13. De asemenea, comparnd schemele de tratament utilizate cu

rezultatele obinute n urma evalurii terapiei, am identificat

patternuri variate de complian la terapie. Deoarece un numr

crescut de pacieni au fost transferai n timpul terapiei, nu am putut

obine date exacte despre rspunsul terapeutic al tuturor pacienilor

din lot la schemele administrate.

14. Astfel, n concluzie, am considerat c rezultatul tratamentului

pacienilor cu tuberculoz ncarcerai tratai n cadrul Spitalului

Penitenciar Colibai este satisfctor. Rata de succes a

tratamentului tuturor cazurilor analizate a fost de 65,38%. Procentul

ridicat al bolnavilor transferai (29,62%) pe perioada de tratament,

explic rata de succes terapeutic de numai 65,38%, fa de 85%

ct este prevzut de PNCT pentru cazurile cu TB pulmonar

confirmat bacteriologic.

35

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Baghdadi JE, Orlova M, Alter A, et al. An autosomal dominant major gene confers

predisposition to pulmonary tuberculosis in adults. J Exp Med 2006; 203(7): 1679-1684

2. Banerjee A., Harries A.D., Salaniponi F.M.L. Differences in tuberculosis incidence rates in township and in rural populations in Ntcheu district, Malawi Transactions of the Royal

Society of Tropical Medicine and Hygiene 1999; 93, (4): 392-393

3. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke. Arch Intern Med 2007;167:335-342.

4. Bayer R, Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet 1995;345: 15451548.

5. Chiang CY, Enarson DA, Yu MC, et al. Outcome of pulmonary multidrug-resistant tuberculosis: a six year follow-up study. Eur Respir J 2006;28(5):980985

6. Chiang CY, Slama K, Enarson DA. Associations between tobacco and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11:25862

7. Collins, C. H. Tuberculosis bacteriology: organisation and practice, Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997.

8. Coninx R, Maher D, Reyes H, Grzemska M. Tuberculosis in prisons in countries with high prevalence. BMJ. 2000;320(7232):4402

9. DEsopo ND. Clinical trials in tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982;125(3):8593

10. Daniel TM. The origins and precolonial epidemiology of tuberculosis in the Americas: can we figure them out? Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:395400

11. Dick J, Lombardt C: Shared vision--a health education project designed to enhance adherence to anti-tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis 1997 , 1:181-186

12. Didilescu C, Ibraim E, Plopeanu D. A study of the risk factors for relapse in pulmonary tuberculosis patients and the results of the re-treatment Pneumologia. 2000;49:24752.

13. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, et al. Management of Tuberculosis. A Guide for Low Income Countries, 5th edn. St-Just-La-Pendue: Compogravure Impression, Broachage

Imprimeriie, 2000: 10, 25.

14. Flanagan NA. Transitional health care for offenders being released from United States prisons. Can J Nurs Res 2004;36(2):38-58

15. Getahun H, Aragaw D: Tuberculosis in rural northwest Ethiopia: community perspective. Ethiop Med J 2001 , 39:283-291

16. Gonzalez OY, Adams G, Teeter LD, et al. Extra-pulmonary manifestations in a large metropolitan area with a low incidence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis.

2003;7:117885

17. Gutierrez, M. C., Brisse, S., Brosch, R., Fabre, M., Omais, B., Marmiesse, M., Supply, P. & Vincent, V. Ancient Origin and Gene Mosaicism of the Progenitor of Mycobacterium

tuberculosis. PLoS Pathogens, 2005; 1, e5.

36

18. Hashem EB, Anand B, Richardson P, Rabeneck L. Association between hepatitis C infection and other infectious diseases: a case for targeted screening? Am J Gastroenterol

2003;98:167-174

19. Hopewell PC, Pai M, Maher D, et al. International Standards for Tuberculosis Care. Lancet Infect Dis 2006;6:710725.

20. Kazeonny B, Khorosheva T, Aptekar T et al. Evaluation of a Directly Observed Therapy Short-Course Strategy for Treating Tuberculosis --- Orel Oblast, Russian Federation,

19992000 MMWR Weekly March 23, 2001 / 50(11);204-6.

21. Lnnroth K, Williams BG, Stadlin S, Jaramillo E, Dye C. Alcohol use as a risk factor for tuberculosisa systematic review. BMC Public Health 2008;8:289.

22. MacIntyre CR, Kendig N, Kummer L, et al Impact of tuberculosis control measures and crowding on the incidence of tuberculous infection in Maryland prisons. Clin Inf Dis

1997;24:1060-1067

23. McKinney, J. D., Jocobs Jr, W. R. & Bloom, B. R. (1998) Persisting problem in tuberculosis. IN KRAUSE, R. (Ed.) Emerging infections. San Diego, Academic Press.

24. Mukadi YD, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:143152.

25. Narain JP, Lo YR. Epidemiology of HIV-TB in Asia. Indian J Med Res. 2004;120:27789

26. Olaniyi JA, AkenOva YA. Haematological profile of patients with pulmonary tuberculosis in Ibadan, Nigeria. Afr J Med Med Sci 2003; 32: 239-42

27. Pesut D. Susceptibility to lung tuberculosis a population-genetic study. Med Pregl 2004; 57(Suppl 1): 21-24

28. Prince M, Patel V, Saxena S, et al: No health without mental health. Lancet 2007 , 370:859-77

29. Sanchez A, Larouz B, Espinola AB, et al . Screening for tuberculosis on admission to highly endemic prisons? The case of Rio de Janeiro State prisons. Int J Tuberc Lung Dis.

2009 Oct;13(10):1247-52

30. Seetha MA, Srikantaramu N, Aneja KS, Hardan Singh: Influence of motivation of patients and their family members on the drug collection by patients. Indian J Tuberc 1981 , 28:182-

190.

31. Shargie E, Lindtjrn B: DOTS improves treatment outcomes and service coverage for tuberculosis in South Ethiopia: a retrospective trend analysis. BMC Public Health 2005 ,

5:1471-77

32. Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S. Hopkin JM. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder. Science 1997;275:77-79

33. Siddiqi K, Lambert ML, Walley J: Clinical diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis in low-income countries: the current evidence. Lancet Infect Dis 2003 , 3:288-

296

37

38

34. Socaci A, Tudorache V, Nini G Localizarea radiografic a tuberculozei pulmonare la pacienii cu diabet zaharatJurnal Medical Ardean (Arad Medical Journal) Vol. XII, issue 2,

2009, pp. 31-35

35. Solomon SS, Kumarasamy N, Celentano DD, et al. Trends in HIV-related morbidity among patients admitted to a South Indian tertiary hospital between 1997 and 2003. AIDS Care.

2006;18:36670

36. Sutherland I, Fayers PM. The association of the risk of infection with age. Bull Int Union Tuberc 1975; 50: 7181

37. Tomic V, Jankovic S, Marinkovic D. Genetic homozygosity and the occurrence of allergic bronchial asthma. Acta Biol Iug Genetika 1994; 26(3):51-56.1

38. Valway SE, Greifinger RB, Papania M, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in the New York State prison system, 1990-1991. J Infect Dis 1994; 170(1):151156.

39. Vermund, S. H., N. Yamamoto. 2007. Co-infection with human immunodeficiency virus and tuberculosis in Asia. Tuberculosis 87:S18-S25

40. Weiss G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease.Blood Rev 2002; 16: 87-96

41. White AJ, Robinson-White CM, Luitel H: A report on home visiting practices conducted in remote districts of Nepal in an NGO-run tuberculosis control programme. Int J Tuberc Lung

Dis 1999 , 3:534-536.

42. World Health Organization. Addressing Poverty in Tuberculosis Control: Options for National TB Control Programmes. WHO/HTM/TB/2005.352. Geneva: World Health

Organization, 2005.

43. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report No.3, The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance

WHO/HTM/TB/2004.343. Geneva: World Health Organization, 2004.

44. Yang Z, Kong Y, Wilson F, Foxman B, Fowler AH, Marrs CF, Cave MD, Bates JH. Identification of risk factors for extra pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2004;38:199

205

45. Zignol M, et al. (2006) Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis. J Infect Dis 194:479485

CRAIOVACUPRINSAbrevieriMOTIVAIA ALEGERII TEMEIPARTEA a I aSTADIUL ACTUAL AL CUNOASTERIICAPITOLUL I . TUBERCULOZA N ISTORIECAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEIII.1. Date epidemiologice referitoare la factorii determinani ai transmisiei tuberculozeiII.2. Istoria natural a infeciei tuberculoase

CAPITOLUL III. PREZENTAREA CLINIC I METODE DE INVESTIGARE A TUBERCULOZEI PULMONARECAPITOLUL IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA ADULTPARTEA a II aCONTRIBUII PERSONALECAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUICAPITOLUL VI. MATERIAL I METODCAPITOLUL VII. REZULTATEVII.1. Analiza lotului de studiuVII.1.1.Distribuia pe categorii de vrstVII.1.2. Distribuia dup mediul de provenien al pacienilorVII.1.3. Distribuia dup unitatea de provenienVII.1.4.Situaia rezultatelor testului HIVVII.1.5. Situaia afeciunilor asociate TBVII.1.6.Distribuia dup localizarea tuberculozeiVII.1.7.Prezena de obiceiuri vicioaseVII.1.8.Situaia radiologic de la internareVII.1.9.Tipul pacienilor n funcie de istoricul terapeuticVII.1.10.Situaia bacteriologic de la internare

VII.2. Analiza evoluiei sub tratament i evaluarea rezultatelor tratamentului anti TBVII.2.1.Tratamentul utilizatVII.2.2.Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculosVII.2.3.Reaciile adverse la tratamentul antituberculosVII.2.4.Analiza evaluarii tratamentului in functie de alte variabile

CAPITOLUL IX CONCLUZIIBIBLIOGRAFIE SELECTIVA