ttiiijjj aaa r rreeettrrooogggrrr aadddaa...
TRANSCRIPT
1
UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN” SIBIU
REZUMAT
TEZA DE DOCTORAT
TTTIIIJJJAAA RRREEETTTRRROOOGGGRRRAAADDDAAA --- MMMEEETTTOOODDDAAA
MMMOOODDDEEERRRNNNAAA DDDEEE OOOSSSTTTEEEOOOSSSIIINNNTTTEEEZZZAAA AAA
FFFRRRAAACCCTTTUUURRRIIILLLOOORRR EEEXXXTTTRRREEEMMMIIITTTAAATTTIIIIII
DDDIIISSSTTTAAALLLEEE AAA FFFEEEMMMUUURRRUUULLLUUUIII
DOCTORAND CONDUCĂTOR DE DOCTORAT
Dr. DAN PUTINEANU Prof. Univ. Dr. IOAN BAIER
SIBIU 2012
2
CUPRINS
MOTIVATIE
PARTEA GENERALA
Capitolul 1. Fracturile extremitatii distale de femur
Capitolul 2. Fracturile extremitatii distale a femurului – metode moderne de osteosinteza
Capitolul 3. Particularitati anatomice si biomecanice in tratamentul fracturilor extremitatii
distale a femurului
Capitolul 4. Studii comparative mecanice ale diverselor metode de osteosinteza ale
fracturilor extremitatii distale a femurului
PARTEA SPECIALA
Capitolul. 5 Particularitati clinice ale osteosintezei fracturilor extremitatii distale a femurului
cu tija retrograda
Capitolul. 6 Studiu mecanic comparativ al fixarii fracturilor femurale distale cu placi si
suruburi si tije centromedulare
Capitolul 7. Dispozitiv de reducere si fixare provizorie intraoperatorie pentru fracturile
extremitatii distale de femur
Capitolul 8. Concluzii finale. Contributii personale.
Lucrarea de fata este dedicata tratamentului chirurgical al fracturilor extremitatii
distale a femurului si, in mod particular, osteosintezei cu tija retrograda, din mai multe
motive . In primal rand, fracturile femurului distal sunt leziuni complexe, cu un pattern variat
al componentei osoase, cu leziuni asociate ale partilor moi adesea importante. Complicatiile
pe termen lung apar frecvent si sunt greu de tratat. Diagnosticul, in aparenta facil, este
adeseori incomplet efectuat – atat in ceea ce priveste cunoasterea amanuntita a inventarului
fragmentelor osoase si a deplasarilor acestora, cat si a evaluarii corecte a leziunilor partilor
moi. Varietatea implanturilor disponibile este din ce in ce mai mare, insa necunoasterea
acestora in amanuntime, a principiilor de tratament care trebuie urmate, a tehnicilor de
reducere adecvate fiecarui tip de fractura si fiecarui tip de implant, a tehnicii de aplicare a
implantului respectiv, poate duce, in final, la esec. Fiecare implant are avantajele si
dezavantajele sale si poate fi mai potrivit sau nu unui anumit tip de fractura.
In consecinta, studiul amanuntit al acestei probleme si gasirea de solutii pentru
ameliorarea tratamentului a constituit ideea de baza a acestei lucrari.
Am plecat de la revizuirea elementelor de anatomie si biomecanica ce intervin nemijlocit
in diagnosticul si tratamentul acestei fracturi, am revizuit literatura de specialitate in ceea ce
priveste comparatiile mecanice dintre diversele metode de osteosinteza. Am continuat cu
analiza rezultatelor clinice in practica noastra, demonstrand care sunt punctele forte si cele
slabe ale metodei in mainile noastre si am efectuat, personal, o comparatie mecanica intre cele
mai noi implanturi utilizate la nivel mondial in tratamentul fracturilor extremitatii distale de
femur. In cele din urma, am conceput un sistem de reducere si fixare provizorie a fracturii
extremitatii distale de femur, care sa ajute chirurgul in timpul interventiei chirurgicale sa
obtina si, mai ales, sa mentina reducerea fracturii pana la stabilizarea definitiva a acesteia cu
implantul centromedular (la care, in opinia mea, acesta este punctul slab). Pozitionat intr-un
anumit mod, dispozitivul imaginat poate fi utilizat si pentru osteozinteza paracorticala, cu
placi si suruburi.
Nu in ultimul rand, lucrarea deschide drumul catre cercetari ulterioare, in ceea ce
priveste folosirea navigatiei pentru reducerea si osteosinteza fracturilor extremitatii distale de
3
femur, precum si o eventuala atasare a dispozitivului de reducere imaginat la un robot
chirurgical, care sa participe la faza de reducere a fracturii, scopul fiind acela de a scadea
iradierea si a creste acuratetea reducerii.
PARTEA GENERALA
Capitolul 1. Fracturile extremitatii distale de femur
Fracturile extremitatii distale de femur sunt leziuni putin frecvente, dar complexe si
greu de tratat. Spitalizarea prelungita, o interventie chirurgicala dificila, recuperarea greoaie
caracterizeaza, pe termen scurt, aceasta fractura. In plus, rezultatul pe termen lung al acestor
leziuni este, de multe ori, nesatisfacator, cu numeroase probleme de ordin functional pentru
pacient, datorita leziunilor intinse de cartilaj articular, a cominutiei severe sau leziunilor
asociate de parti moi.
Fracturile extremitatii distale de femur sunt definite ca acele fracturi care intereseaza
ultimii 15 cm ai femurului (masurati proximal de la interliniul articular al genunchiului), adica
atat fracturile metafizei (supracondiliene) cat si fracturile suprafetei articulare (intra-
articulare). Datorita similitudinii indicatiilor si tehnicilor chirurgicale, in lucrarea de fata
ne-am referit si la fracturile 1/3 distale a diafizei femurale.
In ceea ce priveste epidemiologia, spre deosebire de fracturile de sold, fracturile
extremitatii distale de femur sunt mult mai rare – reprezentand 7% din totalul fracturilor de
femur.
Daca ne referim la mecanismul de producere, cea mai mare parte a fracturilor
extremitatii distale de femur apar ca urmare a unei supraincarcari axiale exagerate, combinata
cu o miscare de valgus, varus sau rotatie. Exista, in principiu, doua mari categorii de pacienti
cu fracturi ale extremitatii distale de fémur: pacientii tineri, la care fractura se produce ca
urmare a unui traumatism de inalta energie – cum ar fi caderea de la inaltime sau in timpul
unui accident de circulatie - si pacientii varstnici, la care, de obicei, traumatismul este de
joasa energie, in urma unei alunecari – caderi pe membrul afectat, eventual cu genunchiul
flectat.
Diagnosticul acestei leziuni se face atat clinic, cat si prin examinari paraclinice.
In ciuda numeroaselor posibilitati de diagnostic paraclinic, examenul clinic nu si-a
pierdut din importanta nici in zilele noastre si trebuie efectuat sistematic. In cadrul acestuia,
este deosebit de importanta examinarea membrului inferior afectat din punct de vedere
circulator, precum si functia nervoasa, senzitiva si motorie.
Radiografia de fata si profil reprezinta examinarea standard atunci cand avem
suspiciunea unei fracturi a extremitatii distale de femur. Radiografiile oblice sunt utile pentru
a cauta sistematic fractura intercondiliana nedeplasata sau cu minima deplasare. Efectuarea
radiografiilor oblice devine inutila daca se decide, de la inceput, efectuarea unei tomografii
computerizate, utila in depistarea fracturilor osteocondrale precum si a fraturilor tip Hoffa,
care scapa examinarii radiologice intr-o proportie foarte ridicata. Deasemeni, tomografia
computerizata este utila in identificarea tuturor fragmentelor fracturare si efectuarea unui
planning preoperator minutios.
Efectuarea unei arteriografii este indicata in unele situatii particulare: daca fractura a
fost asociata cu o luxatie de genunchi, daca s-a constatat o diminuare a pulsului arterial distal,
pentru decelarea unui hematom de coapsa voluminos, daca exista o sangerare activa cu sange
rosu, arterial, care se exteriorizeaza printr-o plaga de deschidere a fracturii.
Examinarea RMN pentru depistarea eventualelor leziuni asociate ale partilor moi nu este
indicata in urgenta. Daca dupa stabilizarea fracturii ramane o suspiciune ridicata de leziune
ligamentara sau de cartilaj articular, efectuarea unui examen RMN in timpul doi se justifica.
4
Capitolul 2. Fracturile extremitatii distale a femurului – metode moderne de
osteosinteza
In ultimii 20 de ani s-au facut progrese semnificative in tratamentul fracturilor
supracondiliene de femur.
Mai multi autori din numeroase centre de traumatologie au propus, utilizat si sustinut
diverse materiale de osteosinteza. Concluzia este una singura: principiile de fixare interna
trebuie sa fie respectate indiferent de metoda aleasa pentru stabilizare. Acestea principii sunt:
1. Reducere anatomica a suprafetei articulare a femurului distal
2. Fixare interna stabila, cu restabilirea axului anatomic al femurului
3. Dezinsertie minima a partilor moi
4. Mobilizare activa cat mai rapida postoperator a membrului afectat
Raman in continuare numeroase dispute in ceea ce priveste implantul optim de fixare a
fracturilor femurului distal. Fixarea stabila este adesea dificila, mai ales pentru osul
osteoporotic, datorita gradului ridicat de cominutie si a capacitatii reduse a osului de retentie a
materialului de osteosinteza. Utilizarea implantului potrivit nu este sinonima cu fixarea
stabila. Exista cateva studii mai vechi care demonstreaza succesul clinic in tratamentul
fracturilor extremitatii distale a femurului cu lama-placa. Utilizarea lor necesita insa o
deperiostare intinsa si leziuni semnificative ale partilor moi, care pot afecta procesul fiziologic
de vindecare osoasa. Utilizare osteosintezei centromedulare ofera avantaje biomecanice
potentiale fata de placile cu suruburi, deoarece plasarea intramedulara a tijelor duce la un
stress mai mic asupra implantului, avand potential pentru „load-sharing”, si, deasemeni, ele
pot fi plasate cu o agresiune minima pentru partile moi.
Introducerea tijei retrograde in tratamentul fracturilor extremitatii distale a femurului a
reprezentat o noua optiune de tratament. Aceasta tija ofera un avantaj biomecanic fata de
metodele conventionale care plaseaza materialul de osteosinteza lateral de os (paracorticale),
datorita pozitiei sale centromedulare, si, fata de osteosinteza anterograda, ofera avantajul
practic al posibilitatii de manipulare si reducere directa a fragmentului fracturar distal.
Principalele optiuni de tratament chirurgical pot fi grupate astfel:
A. Metode clasice – cu reducere sangeranda cu abord chirurgical larg, deperiostari largi,
reducere anatomica, stabilizare paracorticala, uneori necesitand grefa osoasa pentru defectul
supracondilian rezultat in urma reducerii, sangerare moderata spre abundenta, necesitand
frecvent transfuzia de sange (lama placa, DCS, placile mulate)
B. Metode centromedulare – fara abordul direct sau cu abordul minim al focarului de fractura,
fara deperiostari largi, reducere indirecta, stabilizare centromedulara, nu necesita grefa de os,
sangerare mica, nu necesita, de cele mai multe ori, transfuzie sanguina (tija anterograda de
femur, tija retrograda de femur)
C. Placi cu stabilitate angulara - introduse paracortical miniminvaziv sau cu deschiderea
partiala a focarului de fractura intercondilian (LCP – cale de abord clasica, deschisa, LISS –
stabilitate angulara monoaxiala, abord miniminvaziv, NCB – placa cu stabilitate angulara si
suruburi poliaxiale).
Clasificarea cea mai utilizata in prezent pentru fracturile oaselor lungi este clasificarea
AO, folosita si in lucrarea de fata. Ea imparte fracturile extremitatii distale de femur in
fracturi extra-articulare (tip A), partial articulare (tip B) si articulare complete (tip C).
Lucrarea prezinta optiunile de tratament chirurgical pentru fiecare tip de fractura a
extremitatii distale de femur .
In continuare este descrisa tija retrograda folosita in Clinica de Ortopedie a Spitalului
de Urgenta Floreasca (tija SCN – Stryker). Din practica noastra am constatat ca principalul
dezavantaj al acestui model de tija retrograda il constituie distanta mare intre apexul tijei si
5
primul orificiu de zavorare distala. Acest lucru face ca, de multe ori, al doilea orificiu de
zavorare distala sa ajunga in focarul de fractura, atunci cand acesta este situat destul de distal.
Indicatiile osteosintezei cu tija retrograda sunt:
a) Fracturile 33 - A din clasificarea AO/ASIF – extraarticulare
b) Fracturile 33 – C1 si C2 din clasificarea AO (care au un traiect intraarticular simplu)
c) Fracturile 33 – C3, cu traiect intraarticular complex, au o indicatie relativa (dupa alti
autori, este o contrainndicatie formala) pentru osteosinteza cu tija retrograda
d) Fracturile 1/3 distale a diafizei femurale
e) Fracturile 1/3 distale a diafizei femurale la pacienti femur anterior operat (distal - cu
proteza de genunchi, proximal – DHS, tija gamma, proteza partial sau totala de sold)
f) „genunchiul flotant”– fractura ipsilaterala de tibie proximala si femur distal, la care se
poate tenta abordarea ambelor diafize prin aceeasi incizie transpatelara
g) Fractura diafizara situata in 1/3 medie sau 1/3 distala la pacienti/paciente cu obezitate,
la care gasirea punctului de intrare trohanterian pentru tija anterograda este foarte
dificila
h) Pacientul politraumatizat (metoda de osteosinteza rapida, putin invaziva, putin
sangeranda)
Contraindicatiile osteosintezei cu tija retrograda sunt:
1. Patella baja – la care un tendon patelar prea scurt nu permite „descoperirea” punctului
de intrare corect, si introducerea corecta a tijei, in axul femurului. Aceasta trebuie
apreciata corect preoperator prin efectuarea unei radiografii de profil a genunchiului
controlateral
2. Flexia genunchiului de operat mai mica de 80 de grade, care ar impiedica
pozitioanarea corecta a pacientului pe masa de operatie, gasirea punctului de intrare si
introducerea corecta a tijei
3. Cominutia intensa a fracturii articulare sau previziunea imposibilitatii reducerii
anatomice a acesteia
Capitolul 3. Particularitati anatomice si biomecanice in tratamentul fracturilor
extremitatii distale a femurului
Managementul fracturilor extremitatii distale a femurului asociate cu leziunile
tesuturilor moi adiacente, precum si tratamentul chirurgical al acestora, presupun cunoasterea
elementelor anatomice din aceasta zona si din zonele invecinate ei.
Capitolul nu isi propune, desigur, o simpla trecere in revista a elementelor de anatomie, ci
are 3 obiective :
1. Sublinierea relatiei dintre diverse structuri anatomice si fractura extremitatii distale a
femurului (deplasarea fragmentelor, posibilitati de reducere a fracturii in timpul
interventiei chirurgicale)
2. Relatia elementelor anatomice cu materialul de osteosinteza utilizat – tija retrograda –
astfel incat sa se foloseasa o tehnica de implantare cat mai corecta si sa se evite
aparitia complicatiilor prin lezarea elementelor anatomice
3. Documentarea (cu trimitere la surse bibliografice) diverselor leziuni anatomice
posibile in timpul osteosintezei cu tija retrograda
Din acest motiv pe parcursul capitolului vom intalni :
! Atentie ! - elemente anatomice la risc in timpul interventiei chirurgicale si modul in care ele
pot fi lezate
Recomandari - modalitati practice prin care pot fi evitate leziunile elementelor anatomice,
desprinse fie din consultarea surselor bibliografice, fie din experienta clinica personala
Observatie – observatii practice din experienta clinica personala
6
In aceasta parte a lucrarii vor fi descrise urmatoarele regiuni: regiunea anterioara si
posterioara a coapsei, planul osos, regiunea anterioara si posterioara a genunchiului si
articulatia genunchiului, care pot fi influentate in acest context. Descrierea anatomica nu va
urmari stilul clasic pe sisteme, ci mai degraba interrelatiile dintre diversele structuri.
Capitolul 4. Studii comparative mecanice ale diverselor metode de osteosinteza ale
fracturilor extremitatii distale a femurului
Cele mai folosite implanturi pentru fixarea fracturilor extremitatii distale a femurului
sunt : lama-placa de 95º, placa DCS (dynamic condylar screw), placile cu stabilitate angulara
(tip LISS) si tija retrograda de femur.
Rezultatele clinice obtinute in utilizarea tijei retrograde sunt bune, dar insertia sa in
fracturile cominutive ale extremitatii distale de femur este dificila, in experienta mai multor
autori. O alta problema pare sa fie si stabilitatea zavoarelor distale ale tijei retrograde in osul
osteoporotic.
In capitolul fata s-a efectuat un studiu extensiv al literaturii de specialitate in ceea ce
priveste articolele publicate referitoare la studiile biomecanice comparative, legate de tija
retrograda de femur. In urma acestui demers, se remarca mai multe tipuri de studii:
Studiile care compara osteosinteza cu tija retrograda cu cea cu tija anterograda
Studiile care compara osteosinteza cu lama-placa – DCS – tija retrograda – placi cu
stabilitate angulara in diverse combinatii
Studii care compara diverse tipuri de tije retrograde intre ele.
In ceea ce priveste studiile care compara rezulatele tijei anterograde cu cea
retrograda, consideram ca acestea sunt mai putin importante pentru lucrarea de fata, intrucat
indicatiile acestor doua tipuri de osteosinteza sunt diferite, tija anterograda nemaifiind,
practic, folosita in tratamentul fracturilor extremitatii distale de femur, datorita numeroaselor
complicatii legate de reducerea fracturii si stabiltatea montajului. Singura indicatie pentru care
cele doua metode de tratament se suprapun este osteosinteza centromedulara a fracturilor 1/3
distale diafizare de femur, pentru care rezultatele clinice si biomecanice ale acestor studii dau
rezultate comparabile.
Studiile care compara osteosinteza cu lama-placa – DHS – tija retrograda – placi cu
stabilitate angulara in diverse combinatii. Concluziile acestora sunt:
selectia indicatiei de tratament intre tija retrograda si DCS nu ar trebui facuta pe baza
severitatii fracturii.
In cazul in care este selectata placa DCS pentru tratament, se recomanda o
configuratie cu suruburi dispersate, incluzand gaura cea mai proximala in placa, pentru
a obtine o rezistenta superioara la torsiune si o rezistenta egala la incarcarea axiala – in
comparatie cu osteosinteza cu tija retrograda (GSH).
In cazul in care se selecteaza pentru tratament o tija retrograda (GSH), se recomanda o
configuratie grupata a suruburilor, care absorb mai multa energie in timpul incarcarii
axiale in comparatie cu osteosinteza cu placa DCS sau cu tija retrograda cu o
configuratie cu suruburi dispersate.
toate cele 3 implanturi (LISS, lama-placa si tija retrograda) ofera o stabilitate
suficienta la torsiune si o stabilitate proximala suficienta pentru a putea rezista
incarcarii axiale fara sa cedeze.
sistemul LISS dovedeste o mai buna fixare distala, mai ales in osul osteoporotic, prin
incarcare axiala mai mare si energii mai mari pana la cedare si o incidenta mai mica a
pierderii fixarii in fragmentul distal.
Din analiza acestor studii s-au desprins si cateva discutii interesante. Desi nu se cunoaste
inca cu exactitate echilibrul foarte fin intre rigiditate si micromiscare in focarul de fractura, se
7
stie totusi ca micromiscarile excesive in focarul de fractura (instabilitatea) duc la
pseudartroza. Pentru a permite pacientului mobilizarea precoce, micromiscarile in focarul de
fractura trebuie sa fie minime. Miscarile excesive, dimpotriva, pot duce la pseudartroza, calus
vicios sau ruperea implantului.
Nu am gasit studii efectuate pe modele de os osteoporotic, si de aceea rezultatele nu ar
trebui extrapolate si asupra osului osteoporotic.
Studii care compara diverse tije retrograde intre ele. In ultimele doua decenii au fost
imaginate cateva tipuri de tije retrograde, in mod special pentru fixarea fracturilor extremitatii
distale a femurului. Toate acestea si-au dovedit utilitatea si eficienta clinica, dar exista putine
date biomecanice care sa documenteze stabilitatea fixarii si rigiditatea mecanica a diferitelor
tipuri de tije.
Din analiza studiilor gasite in literatura de specialitate s-au desprins urmatoarele concluzii:
rezistenta la indoire a diverselor tipuri de tije retrograde disponibile nu pare sa fie dependenta
de variatiile de design, iar rezistenta la torsiune a variat de la o tija la alta, dar aceasta nu a
depins de numarul de gauri de zavorare pe care le prezinta tija
Toate evidentele duc la concluzia ca o tija retrograda supracondiliana de femur, daca este
bine introdusa (tehnica corecta), va oferi o rigiditate suficienta pentru a oferi suport femurului
si, deasemeni, va oferi stabilitate suficienta pe durata consolidarii osoase.
PARTEA SPECIALA
Capitolul. 5 Particularitati clinice ale osteosintezei fracturilor extremitatii distale a
femurului cu tija retrograda
Obiectivul acestui studiu clinic a fost acela de a evalua retrospectiv rezultatul
osteosintezei centromedulare a fracturilor extremitatii distale a femurului cu tija retrograda,
pe un lot de pacienti operati in 2 Spitale de Urgenta din Bucuresti. Aceste spitale au servicii
de ortopedie cu mare experienta in tratamentul fracturilor membrelor, fiind implicate in
rezolvarea atat a fracturilor produse prin traumatisme de joasa energie, cat si a celor rezultate
in urma traumatismelor de inalta energie (accidente de circulatie) in cadrul
politraumatismelor.
In studiu au fost introduse doua loturi de pacienti :
1. 62 pacienti operati in Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgenta cu tija retrograda
pentru o fractura a extremitatii distale a femurului intre anii 2001 – 2007
2. 71 pacienti operati in Clinica de Ortopedie a Spitalului Sf. Pantelimon intre anii 2001-2007
pentru acelasi tip de fractura.
In total, lotul studiat cuprinde 133 de pacienti cu fracturi ale extremitatii distale a femurului,
la care s-a practicat ostesinteza cu tija retrograda (in perioada 2001 – 2007).
In continuare este descrisa tehnica operatorie utilizata la Spitalul de Urgenta
Floreasca, insistandu-se pe acele aspecte, amanunte, desprinse din practica noastra si care
influenteaza in mod semnificativ rezultatul interventiei chirurgicale. Este vorba de aspecte
legate de pozitionarea corecta a pacientului pe masa de operatie, pozitionarea corecta, inainte
de inceperea chirurgicala, a aparatului radiologic, astfel incat sa se obtina o imagine buna de
fata si de profil atat in zona genunchiului dar si in zona de zavorare proximala, mai grea
accesibila (mai ales pentru tija retrograda lunga, la care un exista sistem de ochire proximal).
Sunt prezentate aspecte legate de abordul chirurgical, atat pentru fracturile extra-articulare cat
si pentru fracturile intra-articulare, la care este necesara vizualizarea condililor femurali si a
reducerii corecte a componenetei fracturare intra-articulare. Se continua cu prezentarea
tehnicii noastre de a fixa traiectele intra-articulare, astfel incat suruburile utilizate sa ne jeneze
insertia ulterioara a tijei retrograde, precum si aspecte importante legate de gasirea corecta a
8
punctului de intrare, reducerea fracturii, introducerea tijei, zavorarea distala si proximala. In
final sunt prezentate aspecte legate de ingrijirea postoperatorie a pacientilor la care s-a
efectuat osteosinteza cu tija retrograda.
In continuarea lucrarii este prezentata cazuistica din studiul nostru clinic.
De la momentul accidentului si pana la momentul consolidarii s-au evaluat urmatorii
parametrii:
a) timpul interventiei chirurgicale,
b) pierderea de sange, necesitatea transfuziei de sange,
c) gradul cominutiei,
d) gradul deschiderii (la fracturile deschise) dupa clasificarea Gustilo si Anderson,
e) durata consolidarii osoase, necesitatea reinterventiilor,
f) gradul de mobilitatea al genunchiului,
g) complicatiile.
Din cei 133 de pacienti care au fost introdusi in studiu, doar 119 dintre ei au putut fi
urmariti pana la consolidarea osoasa sau reinterventia chirurgicala, pentru toti insa au fost
inregistrati acei parametrii ce decurg din interventia chirurgicala si din radiografia de control
postoperator efectuata inainte de parasirea spitalului.
Din cei 119 de pacienti mentionati, in 15 cazuri (12.6%) a fost necesara reinterventia: 6
cazuri pentru reducere nesatisfacatoare, intr-un caz pentru a adauga o grefa osoasa (un caz cu
lipsa osoasa din momentul producerii accidentului), in 5 cazuri datorita evolutiei catre
pseudatroza cu deteriorarea montajului, in 3 cazuri pentru calus vicios. In lotul studiat a
existat o singura complicatie septica.
Rezultatele studiului clinic pot fi rezumate astfel:
133 de pacienti (76 de femei – 57.14% si 57 de barbati – 42.86%) cu fracturi ale extremitatii
distale a femurului au fost tratati prin osteosinteza cu tija retrograda. Varsta medie a fost de 54
de ani (intre 24 si 80 de ani).
Majoritatea pacientilor – 65.41% au suferit traumatisme de joasa energie (caderi de la
acelasi nivel), restul (34.59%) fiind victima unor traumatisme de inalta energie (accidente de
circulatie, cadere de la inaltime). Cu toate acestea, relativ frecvent fracturi intens cominutive
ale extremitatii distale a femurului au rezultat in urma unor traumatisme relativ usoare, de
joasa energie.
Conform clasificarii AO , din numarul total de fracturi : 50 (37.59%) au fost fracturi
tip A1 , 37 (27.81%) au fost fracturi tip A2, 18 (13.53%) au fost fracturi tip A3 , 14 (10.52%)
au fost fracturi tip C1 9 (6.76%) au fost fracturi tip C2 , (3.75%) au fost fracturi C3 .
24 de fracturi din lotul studiat au fost deschise conform clasificarii Gustilo-Anderson – tip I –
15 fracturi (11.27%), tip II – 5 fracturi (3.75%), tip III-A – 4 fracturi (3%), restul de 109
(81.95%) fiind fracturi inchise.
S-a facut deasemeni un studiu al indicatiilor speciale ale tijei retrograde :
1. Fracturile 1/3 distale a diafizei femurale la pacienti femur anterior operat : distal - cu
proteza de genunchi – 1 caz, proximal – DHS, tija gamma , proteza partiala sau totala
de sold -10 cazuri
2. Pacienti/paciente cu obezitate, la care punctul de intrare trohanterian pentru tija
anterograda este greu de gasit, sau la care, chiar daca se gaseste corect punctul de
intrare, este dificil de intrat „in axul” diafizei femurale – 15 cazuri
3. Pacienti politraumatizati – 12 cazuri
4. „Genunchiul flotant” – fractura ipsilaterala de tibie proximala si femur distal, la care
se abordeaza ambele diafize prin aceeasi incizie ce traverseaza tendonul rotulian – 5
cazuri
5. Un caz special – tratamentul unei pseudartroze septice de 1/3 distale de femur,
multiplu operata, cu defect osos important. Defectul osos a fost inlocuit cu un cage
9
executat pe masura defectului (lungime si diametru osos) si umplut cu grefa osoasa
spongioasa recoltata din creasta iliaca.
In ceea ce priveste incidentele intraoperatorii, acestea au fost de doua tipuri: fractura
intraoperatorie a femurului - incident a aparut la un singur pacient, necesitand schimbarea
tijei retrograde standard cu o tija retrograda lunga, pentru a fi “pontata” si fractura iatrogena
situate la varful tijei standard, si esecul in zavorarea proximala - incident intraoperator
constatat la 6 cazuri, chiar si pentru tijele standard unde exista dispozitiv de ochire proximala.
In toate cazurile eroarea a fost descoperita la controlul radiologic final intraoperator, si
corectia a fost facuta in timpul aceleiasi interventii chirurgicale.
In ceea ce priveste complicatiile imediate ale osteosintezei cu tija retrograda in lotul
studiat, s-au constatat urmatoarele:
A existat o singura infectie postoperatorie – artrita septica de genunchi. Nici una din
fracturile deschise tratate prin aceasta metoda de osteosinteza nu a dezvoltat postoperator o
complicatie septica.
Scurtarea membrului inferior operat a aparut la 5 cazuri: valoarea acesteia a fost de 1-2 cm
(3 cazuri) si 3-4 cm (2 cazuri).
Procentul de pacienti care au avut un rezultat postoperator nesatisfacator din punct de
vedere al reducerii fracturii – deci o reducere imperfecta - (in afara scurtarii singulare a
membrului operat) a fost relativ ridicat (18%), criteriul de apreciere fiind: deviere in
valgus/varus > 5 grade sau flexum/recurvatum >10 grade. Doar la 18 pacienti osteosinteza a
fost reluata, in toate cazurile utilizandu-se un implant paracortical pe focar deschis (de fiecare
data s-a considerat ca reducerea pe focar inchis a fost imposibila si, odata cu deschiderea
focarului de fractura, este mai logica utilizarea unui implant paracortical).
In continuarea lucrarii sunt prezentate cateva cazuri (din lotul studiat) cu dezaxare
postoperatorie importanta precum si discutia lor, avand in vedere faptul ca aceasta complicatie
este principalul motiv pentru care metoda (osteosinteza cu tija retrograda) este criticata.
Consider ca o atenta reducere preoperatorie si, eventual, utilizarea dispozitivului de reducere
si stabilizare a fracturii extremitatii distale de femur prezentat in Capitolul 7. pot reduce
semnificativ proportia in care apare aceasta complicatie.
Din analiza cazurilor studiate in acest lot , care au prezentat postoperator o reducere
insuficienta a fracturii, putem rezuma cauzele care au dus la aceasta complicatie astfel:
indicatie de utilizare a tijei retrograde (ca material de osteosinteza) pusa gresit, planning
preoperator insuficient, reducere incorecta sau incompleta a fracturii inainte de introducerea
tijei retrograde, tehnica chirurgicala defectuoasa, cu pierderea reducerii in timpul interventiei
chirurgicale, fixare insuficienta (suruburi intercondiliene pentru fracturile tip C dupa
clasificarea AO, zavoare distale si mai ales proximale insufiecient numeric).
In ceea ce priveste complicatiile tardive, in lotul studiat au existat 12 cazuri (10.08% din
cazurile urmarite pana la consolidarea osoasa) la care s-a constatat prezenta durerii anterioare
de genunchi la sfarsitul perioadei de urmarire. Principala cauza a acesteia a fost protruzia
intraarticulara, sub nivelul cartilajului articular, a capatului distal al tijei retrograde. A doua
cauza a fost iritatia la nivelul suruburilor de zavorare distala. O a doua complicatie tardiva a
fost calusul vicios.– valgus/varus/rotatie externa. In ciuda pozitiei incorecte, fracturile
extremitatii distale de femur la care s-a efectuat osteosinteza cu tija retrograda au tendinta de a
consolida, datorita faptului ca sunt fracturi situate in zona metafizo-epifizara si osteosinteza
este efectuata pe focar inchis. In cazuistica noastra 3 cazuri au fost reluate dupa un interval de
6 luni de la osteosinteza initiala, practicandu-se osteotomie de corectie si osteosinteza
paracorticala.
O a treia complicatie tardiva este artroza de genunchi datorata osteosintezei, aparuta
datorita migrarii distale a implantului si penetrarii capului tijei in articulatie – 1 caz in
statistica noastra. Acesta a forat, practic, in cartilajul articular tibial si apoi in osul subcondral,
10
producand deteriorarea grava a articulatiei. Solutia aleasa in acest caz a fost extragerea tijei
zavorate si osteosinteza cu placa cu stabilitate angulara si suruburi.
Concluziile studiului practicii noastre de inceput au fost urmatoarele:
Majoritatea fracturilor stabilizate cu tija retrograda (78.93%) au fost fracturi
extraarticulare ( tip A dupa clasificarea AO) - metafizare simple, metafizare cu
fragment intermediar sau metafizare complexe. Fracturile intra-articulare (tip C dupa
clasificarea AO raman o indicatie de exceptie pentru acest tip de osteosinteza
Proportia de tije retrograde introduse dupa ‘tehnica optima’ (cel putin 2 buloane
distal, doua zavoare proximal) a fost de doar 72%
La 12.6% dintre pacienti (15 cazuri) a fost necesara reinterventia: 6 cazuri pentru
reducere nesatisfacatoare, intr-un caz pentru a adauga o grefa osoasa (un caz cu lipsa
osoasa din momentul producerii accidentului), in 5 cazuri datorita evolutiei catre
pseudartroza cu deteriorarea montajului, in 3 cazuri pentru calus vicios
In 18.05 % din cazuri tija retrograda a fost utilizata pentru fracturi deschise ale
extremitatii distale de femur.
Rezultatele clinice sunt foarte bune la o proportie mare de pacienti, doar 4 prezentand
postoperator o redoare secundara de genunchi (3% din lotul studiat)
Riscul de infectie postoperatorie este foarte mic (doar 1% in lotul studiat, care include
si fracturi deschise, chiar Gustillo tip III)
Exista o proportie relativ ridicata de imperfectiuni de reducere a fracturii – 4% dintre
pacienti cu membrul inferior scurtat, 18.9% dintre pacienti cu defect de reducere
valg/var, flexum/recurvatum. Acest lucru se datoreaza, probabil, lipsei de experienta
in utilizarea metodei (perioada de inceput)
Exista o proportie relativ ridicata (10%) de pacienti care prezinta o durere anterioara
de genunchi ca si complicatie postoperatorie tardiva
Capitolul. 6 Studiu mecanic comparativ al fixarii fracturilor femurale distale cu placi si
suruburi si tije centromedulare
In ultimii ani in literatura de specialitate s-a vehiculat ideea ca stabilitatea osteosintezei
cu placi blocate ar fi mai mare decat cea a osteosintezei cu tija centromedulara in tratamentul
fracturilor extremitatii distale de femur.
Intrucat in studiul exhaustiv al literaturii de specialitate pe care l-am efectuat nu am
gasit un studiu mecanic care sa compare stabilitatea noilor tije retrograde cu suruburi distale
multiplanare cu placile blocate, am imaginat, impreuna cu un colectiv de cercetatori de la
Institutul National de Mecanica Fina Bucuresti un studiu mecanic in care am simulat trei
tipuri de fracturi – supracondiliana simpla, supra si intercondiliana si supra si intercondiliana
cu fragment intermediar – produse pe femure sintetice, la care s-a efectuat apoi osteosinteza
cu 4 tipuri de implant (pentru fiecare tip de fractura in parte) – DCS (Dynamic Condilar
Screw), LISS (Less Invasive Stabilisation System) pentru femurul distal , tija retrograda
simpla (suruburi monoplanare) si tija retrograda moderna , cu suruburi multiplanare. S-a testat
comportamentul acestor 12 montaje la solicitari mecanice similare celor in vivo – static si
dinamic - masurându-se deplasarea totală maximă, variaţia interstiţiului fracturii şi realizându-
se o analiză statistică a celor 4 modele de implanturi.
Asadar, scopul prezentului studiu a fost de elucidare a aspectelor legate de rigiditatea şi
rezistenţa la oboseală a patru modele de dispozitive de fixare a fracturilor supra- şi
intercondiliene, în vederea facilitării alegerii modelului care conferă cea mai bună stabilitate
şi durabilitate.
In ceea ce priveste materialele si ehipamentele utilizate, pentru teste au fost folosite un
număr de 13 femururi sintetice produse de firma SYNBONE AG.
11
Au fost utilizate următoarele modele de implanturi:
1. Placa LISS (Less Invasive Stabilization System) – Synthes
2. Placa DCS (Dynamic Condylar Screw) – Synthes
3. Tijă retrogradă intramedulară T2, Stryker, executată din titan;
4. Tijă intramedulară supracondilară SCN (Supracondylar Nailing Sistem - Stryker), executată
din oţel inoxidabil
Alegerea modelului de fractură s-a făcut astfel încât sistemele de fixare să fie solicitate
în principal la încărcarea cu o forţă axială. Pentru a maximiza efectul solicitării, la osteotomia
supracondiliană s-a optat pentru o distanţă de 10mm între marginile osteotomiei, distanţă ce
nu permite contactul osos direct în timpul solicitării, maximizându-se astfel efectul forţei
axiale. Prin secţionarea modelelor femurale s-au simulat trei tipuri de fracturi supra- şi
intercondilare şi anume:
1) fractură extra-articulară simplă, clasificare AO/OTA tip 33-A1 (metafizara orizontala);
2) fractură articulară completă simplă, clasificare AO/OTA tip 33-C1 (în formă de T cu
deplasare redusă);
3) fractură articulară completă simpla, clasificare AO/OTA tip 33-C2 (cu un fragment
metafizar “in fluture). La acest model experimental fragmentul intermediar obliga, in
situatia osteosintezei cu placi si suruburi, la o distanta mai mare intre suruburile situate
in imediata vecinatate a fracturii (proximal si distal de ea). De aici rezulta o
instabilitate mai mare a montajului si o rezistenta mai mica la incarcare axiala,
incovoiere sau torsiune. Pentru montajul care utilizeaza tija centromedulara (indiferent
de tip), prezenta fragmentului intermediar nu schimba cu nimic situatia
Pentru încercările statice s-a utilizat un echipament universal de încercare HOUNSFIELD
de tip H10KT care operează asistat de un calculator extern. Pentru realizarea încercărilor
statice sunt disponibile două tipuri de softuri: QMAT XT şi QMAT Professional, ambele
operând sub Windows Microsoft.
Echipamentul de încercare poate fi utilizat pentru determinarea comportamentului
materialelor şi dispozitivelor la solicitări de tracţiune, compresiune, încovoiere şi forfecare.
Curba caracteristică a solicitării la aplicarea forţei se afişează în timp real pe monitorul
calculatorului la care e cuplat echipamentul de încercare. Programul QMAT include 1157
subrutine de încercare, acestea având la bază norme internaţionale şi europene de determinare
a proprietăţilor fizice şi mecanice ale materialelor.
Încercarea la anduranţă a implanturilor s-a realizat cu un echipament universal de
testare INSTRON 8872 cu ajutorul căruia se pot efectua încercări statice şi dinamice.
Comanda echipamentului este servohidraulică, ceea ce permite realizarea de încercări
la oboseală şi încercări la solicitări statice (tracţiune, compresiune, încovoiere) cu viteze de
lucru foarte mari.
Caracteristicile echipamentului de încercare la anduranţă sunt: viteza de lucru: de la
0,005 până la 60.000mm/min; Temperatura de lucru: de la -70°C până la 250°C; Frecvenţa
maximă de lucru: 1 Khz; Presiune în gol: 24 bar; Presiune de lucru: 207 bar. Forma curbelor
de încărcare: sinusoidal, trapezoidal, tringhiular, dreptunghiular, fierăstrău, etc.
Echipamentul poate fi utilizat pentru evaluarea rezistenţei la oboseală a implanturilor în
condiţiile respectării cerinţelor standardelor aplicabile.
Probele au fost poziţionate pe masa maşinilor astfel încât capul femural să se afle în
lungul axei de lucru a echipamentului de încercare, iar pentru transmiterea forţei de apăsare pe
capul de lucru s-a montat un mecanism cu frecare redusă care are rolul de a minimiza forţele a
căror direcţie nu coincide cu cea de solicitare. Sprijinirea probei în partea inferioară s-a
realizat prin poziţionarea condililor femurali pe elementul intermediar antifricţiune al unei
proteze totale de genunchi, realizat din polietilenă de ultra înaltă densitate (UHMWPE).
12
Respectând aceste condiţii de poziţionare, fiecare probă a fost testată static
nedistructiv şi dinamic la 100.000 cicluri.
Într-o primă etapă a încercărilor statice montajele au fost testate nedestructiv la două
forţe de apăsare de 500N respectiv 700N, determinânu-se deplasările totale şi trasându-se
curbele caracteristice ale solicitării.
A doua etapă a încercărilor statice a constat în solicitarea montajelor cu forţe
crescătoare începând de la 100N, cu un increment de 100N. Forţa de apăsare maximă a fost de
800N, ceea ce corespunde unui număr total de 8 niveluri de solicitare. Pentru fiecare nivel de
solicitare s-au măsurat şi s-au notat atât deplasarea pe verticală a punctelor extreme lateral şi
medial , cât şi variaţia interstiţiului osteotomiei în 4 puncte din regiunea anterioară şi 4 puncte
din regiunea posterioară.
Diferenţele între implanturi în ceea ce priveşte deplasările totale şi variaţia
interstiţiului osteotomiei au fost analizate, au fost comparate curbele caracteristice ale
încercărilor şi au fost trasate grafice ale rigidităţii şi deplasărilor.
Încercarea la oboseală s-a desfăşurat prin controlul forţei de apăsare a montajelor
femurale. Forţa aplicată a variat sinusoidal între o forţă maximă (F0) şi una minimă (Fu), între
ele trebuind să existe relaţia: Fu=0,1·F0 - (1). Forţa de apăsare maximă a fost de 500N,
întrucât elasticitatea modelelor osoase nu a permis valori superioare şi corespunzător acestei
valori rezultă forţa de apăsare minimă: Fu=0,1·500=50N - (2).
Frecvenţa solicitării a fost de asemenea limitată de elasticitatea modelelor utilizate, cea
mai bună calibrare a maşinii fiind obţinută pentru o frecvenţă f=1Hz (1 apăsare/secundă).
Această frecvenţă a condus la mărirea duratei încercărilor, dar modul de încărcare reproduce
astfel solicitările ce apar în femur în timpul unei faze de păşire (sprijin pe un singur picior).
Probele au fost supuse la un număr de 100.000 cicluri, după acest număr de cicluri încercarea
fiind oprită, chiar dacă modelele nu s-au rupt.
Au fost testate un număr total de 13 specimene, câte unul pentru fiecare tip de implant
şi fiecare tip de fractură (4 implanturi x 3 tipuri de fractură) şi un femur sintetic neprotezat
pentru comparaţie. Primul rezultat al încercărilor statice este reprezentat de curbele
caracteristice (forţă/deplasare) ale solicitării la apăsarea cu 500N respectiv 700N. Pentru
aceste încercări, au fost trasate curbele caracteristice separat pentru fiecare model de implant,
pe graficele trasate introducându-se şi curba corespunzătoare femurului sintetic care este
utilizată ca bază de comparaţie.
A doua etapă a încercărilor statice a constat în măsurarea variaţiei interstiţiului
osteotomiei în 4 puncte din regiunea anterioară şi 4 puncte din regiunea posterioară precum şi
a deplasării pe verticală a punctelor extreme lateral şi medial pentru 8 niveluri de solicitare.
Evaluarea implantului s-a făcut pe baza calculului rigidităţii în fiecare dintre cele 4 x 2
puncte.
Analizând formula rigidităţii, rezultă că la aceeaşi forţă de apăsare, este mai rigid
corpul care se deformează mai puţin. Pe baza mărimii forţei de apăsare şi a variaţiei mărimii
interstiţiului osteotomiei s-au trasat nomogramele rigidităţii în cele 8 puncte de măsurare
pentru 200N, 400N, 600N şi 800N.
Datorită deformaţiilor relativ reduse s-a preferat exprimarea rigidităţii în N/μm. Pentru
uşurinţa comparării graficele au fost scalate pe ordonată la aceeaşi valoare (60N/μm), iar din
lipsă de spaţiu au fost prezentate numai nomogramele corespunzătoare forţelor de apăsare de
600N şi 800N.
În urma măsurării interstiţiului osteotomiei s-a constatat că deplasările absolute în
zona anterioară a montajelor sunt mai mari decât cele din zona posterioară, ceea ce înseamnă
că osteotomia tinde să se închidă în această zonă pe măsura creşterii forţei de apăsare. O
tendinţă similară s-a constatat la cele două plăci condilare testate, la care s-a putut observa
mărirea deplasărilor în direcţie opusă implantului, comportament care putea fi însă anticipat
13
încă dinaintea începerii încercărilor. Corespunzător acestor deplasări, rezultă o rigiditate
crescută a montajului testat în zonele situate în imediata apropiere a implantului.
Pe baza măsurării deplasărilor pe verticală a punctelor extreme lateral şi medial s-au trasat şi
diagramele de variaţie a poziţiei fragmentului/ fragmentelor de os condilar.
După realizarea încercărilor statice, toate probele au fost testate şi dinamic. Pentru
prima încercare valoarea forţei se apăsare a variat sinusoidal între 90N şi 900N conform
relaţiei (1), cu o frecvenţă de apăsare de 1Hz, însă proba astfel solicitată a cedat după
realizarea unui număr de cicluri n=8 cicluri, datorită deplasărilor totale foarte mari şi
deformării excesive a fibrei medii a osului.
Din acest motiv, forţa maximă de apăsare a fost scăzută la 500N, păstrându-se
frecvenţa de 1Hz. Înaintea începerii încercării la oboseală pentru fiecare montaj a fost
determinată deplasarea totală corespunzătoare forţei maxime de apăsare. Valorile determinate
au fost utilizate în programul de comandă al maşinii pentru stabilirea de limite
maxime/minime pentru forţă şi deplasare, urmând ca la depăşirea lor încercarea să se oprească
automat pentru protejarea probei de suprasarcini, precum şi pentru a împiedica apariţia unor
deplasări exagerate. Folosindu-se aceste valori, implanturile au fost supuse la un număr de
100.000 de cicluri, condiţiile de oprire a încercării fiind: slăbirea şuruburilor, ruperea
osului/implantului, depăşirea cu 25% a valorii deplasării totale determinate înaintea începerii
încercării, realizarea numărului de cicluri stabilit.
După terminarea încercărilor dinamice au fost comparate deplasările totale realizate la
ciclul 1 (D1) cu cele rezultate la ciclul cu numărul 100.000 (D100.000) şi s-au calculat
diferenţele (ΔD) . Pentru uşurinţa comparării s-a făcut reprezentarea grafică a diferenţelor de
deplasare, cele mai mari diferenţe de deplasare rezultând în cazul placii LISS.
Observaţiile facute in timpul studiului mecanic au fost urmatoarele:
deplasările cresc la toate modelele de implanturi la trecerea de la fractura de tip 33-A1
la cea de tip 33-C2;
comparativ cu femurul sintetic neprotezat, ambele placi condiliene au prezentat
deplasări totale mai mari, indiferent de tipul de fractură simulat;
deplasările măsurate pentru placa LISS au fost mai reduse decât cele ale modelului
DCS;
tijele intramedulare T2 şi SCN au avut deplasări totale mai mici decât femurul
neprotezat la primele două modele de fractură, ceea ce însemnă că acestea au condus
la mărirea rigidităţii totale;
datorită vitezei de apăsare reduse (1mm/min) pe unele dintre curbele caracteristice au
apărut distorsiuni datorate fenomenului de stick-slip, care nu influenţează însă
rezultatele finale.
Din studiul rigidităţii bazat pe deplasările interfragmentare s-a constatat în primul rând că
încercările la valori mici ale forţelor nu sunt concludente, de aceea acestea au fost excluse din
studiul de faţă, iar din lipsă de spaţiu au fost prezentate numai nomogramele corespunzătoare
forţelor de apăsare de 600N şi 800N. Studiind aceste nomograme putem face următoarele
remarci:
indiferent de tipul fracturii, valorile cele mai mari ale rigidităţii corespund tijelor
intramedulare, în speţă tija SCN şi tija T2;
tija intramedulară SCN, este mai rigidă decât T2, întrucât are şuruburile proximale
situate mai aproape de micul trohanter, ceea ce în opinia autorilor contribuie la
creşterea stabilităţii în raport cu tija T2.;
plăcuţele condilare sunt mai puţin rigide comparativ cu tijele intramedulare. Între cele
două modele (LISS-DCS), pe baza deplasărilor interfragmentare deducem că modelul
de plăcuţă DCS conduce la obţinerea unor deplasări mai reduse. Această constatare
14
vine în contradicţie cu concluziile rezultate în urma măsurătorilor la încercarea statică,
unde modelul LISS a prezentat deplasări totale mai mici
indiferent de tipul implantului, deplasările în zona posterioara sunt mai mici. Aceste
diferenţe pot fi atribuite neomogenităţii femururilor sintetice utilizate. Oooooo Pe
măsura creşterii forţelor de solicitatre, fractura tinde să se „închidă” în direcţie
posterioară, fenomenul putând fi explicat prin curbarea fibrei medii şi în plan sagital ;
indiferent de modelul implantului, deplasările sunt mai reduse în apropierea
implantului şi cresc pe măsura distanţării de acesta. Aceasta face ca rigiditatea tijelor
femurale să fie mai mare nu numai datorită poziţiei lor centrale, ci şi datorită scăderii
momentului aplicat prin reducerea braţului forţei, ceea ce conduce la reducerea
deplasărilor atât în plan sagital cât şi în plan coronal;
nu s-au constatat diferenţe majore între rigidităţile fracturilor de tip 33-C1 şi 33-C2,
iar valorile obţinute pentru cele patru tipuri de implanturi nu permit sintetizarea unei
concluzii clare privind diferenţele de stabilitate.
Pe baza măsurătorii deplasărilor pe verticală a punctelor extreme lateral şi medial s-au
trasat diagramele de variaţie a poziţiei fragmentului/fragmentelor de os condilar, din care se
remarcă rotirea în plan frontal a condililor pentru toate modelele de implanturi. Este puţin
surprinzătoare constatarea că deplasările în cazul fracturilor de tip 33-C1 şi 33-C2 sunt puţin
mai reduse decât la modelul 33-A1. Explicaţia fenomenului stă în tendinţa de rotire a
fragmentelor condilare , rotire care contribuie şi la mărirea deplasării totale.
Încercarea ciclică a montajelor, a venit în sprijinul concluziilor de la încercările statice în
sensul că a demonstrat faptul că rigiditatea tijelor femurale este mai mare decât a plăcuţelor
condilare. Deformaţiile permanente au fost mai mici la tijele SCN şi T2, comparativ cu
plăcuţele condilare. Ca şi la încercările statice diferenţele de rigiditate între tipurile de fractură
33-C1 şi 33-C2 nu a fost semnificativă, dar în cazul încercărilor ciclice valorile obţinute, au
indicat clar o instabilitate mai mare în cazul celui de-al treilea tip de fractură.
In concluzie, studiul demonstrează că utilizarea plăcuţelor condilare conduce la deplasări
mai mari la locul osteotomiei decât în cazul tijelor femurale, la aceleaşi sarcini de solicitare.
Încercările ciclice efectuate pe montajele femurale, au demonstrat încă o dată rigiditatea
sporită a tijelor SCN şi T2, întrucât pentru acestea deformaţiile permanente au fost mai reduse
comparativ cu cele ale plăcilor condiliene.
Capitolul 7. Dispozitiv de reducere si fixare provizorie intraoperatorie pentru fracturile
extremitatii distale de femur
In urma studiului biomecanic efectuat am ajuns la concluzia ca tija retrograda este, in
vitro, o metoda de osteosinteza mai stabila decat placa paracorticala, fie ca ea este blocata sau
nu. Asadar, cel putin din acest punct de vedere, utilizarea tijei retrograde pare sa fie mai
avantajoasa in osteosinteza fracturilor extremitatii distale de femur..
In urma studiului clinic efectuat am ajuns la concluzia ca, si din acest punct de vedre,
tija retrograda are numeroase avantaje : timp scurt al interventiei chirurgicale, sangerare
redusa, intra si postoperator, rata mare de consolidare.
Una din dificultatile cele mai mari in utilizarea tijei retrograde ca metoda de stabilizare a
fracturii extremitatii distale de femur este reducerea corecta, de la inceput, a fracturii, precum
si mentinerea acestei reduceri pe toata durata interventiei chirurgicale, pana la zavorarea
bipolara, definitiva. Incercarile de a reduce fractura cu ajutorul tijei sunt sortite, de cele mai
multe ori, esecului, si doar o mare experienta chirurgicala in general si in utilizarea acestui
implant in particular permite chirurgului o reducere secundara a fracturii, in timpul
introducerii tijei.
15
Din acest motiv apare logica necesitatea utilizarii in timpul interventiei chirurgicale a
unui dispozitiv de reducere si stabilizare intraoperatorie a fracturii extremitatii distale de
femur, care sa raspunda urmatoarelor necesitati identificate in practica:
1) posibilitatea manevrarii libere si independente a condililor femurali, intrucat acestia
urmeaza deplasari in grade diferite – separare, rotatie posterioara, translatie antero-
posterioara, eventual valgizare/varizare
2) posibilitatea compresiei interfragmentare a celor doi condili femurali – in cazul in care
traiectul de fractura intercondilian este unic si suprafetele fracturare stabile, cu os de
buna calitate
3) posibilitatea apropierii si pozitionarii corecte, fata in fata, a celor doi condili femurali
– in cazul in care traiectul de fractura intercondilian este cominutiv iar compresia
interfragmentara ar produce modificarea anatomiei normale a masivului condilian
femural
4) stabilitate suficienta a montajului dupa obtinerea reducerii corecte – astfel incat
manevrele de introducere a tijei retrograde sa nu compromita reducerea obtinuta la
inceputul interventiei chirurgicale
In colaborare cu colectivul de cercetare-proiectare al INCDMF Bucuresti am conceput si
proiectat un dispozitiv care sa inceplineasca aceste cerinte. El are urmatoarele componente :
doua fise de fixator extern, obisnuite, care se introduc dinspre lateral si superior,
percutanat, in cei doi condili femurali.
doua bare laterale prevazute cu dispozitive de orientare in care sunt introduse cele
doua fise de fixator extern. Aceste « nuci » au trei grade de libertate si au reprezentat
partea cea mai dificila in procesul de proiectare. Fiecare « grad » de libertate poate fi
ajustat si blocat cu cate o rozeta de fixare
bara centrala, de interconectare, pe care barele laterale pot glisa independent si pot fi
blocate separat. Ea permite fie compresia interfragmentara, fie apropierea si
mentinerea in pozitie corecta a condililor femurali pana la introducerea tijei
retrograde.
Proiectarea si executia acestui dispozitiv de reducere a fracturii extremitatii distale de
femur nu a fost deloc simpla. Cea mai mare dificultate am intampinat-o la gasirea solutiei de
proiectarea pentru ca dispozitivul sa aiba 3 grade de libertate, astfel incat condilul femural sa
poata fi rotat in 3 planuri iar reducerea fracturii intercondililiene sa fie perfecta.
In continuare sunt descrise si ilustrate schematic etapele de utilizare a dispozitivului de
reducere a fracturii extremitatii distale de femur, luand ca exemplu o fractura supra si
intercondiliana varianta 33 C1 dupa clasificarea AO.
In concluzie, dispozitivul imaginat si executat impreuna cu colectivul de cercetatori de la
Institutul National de Mecanica Fina este un instrument util pentru reducerea si stabilizarea
fracturii extremitatii distale de femur. In utilizarea lui insa trebuiesc respectate etapele
prezentate in acest Capitol.
Capitolul 8. Concluzii finale. Contributii personale.
Lucrarea de fata reprezinta o prezentare exhaustiva a problemei fracturii extremitatii
distale de femur. Fracturile femurului distal sunt leziuni complexe, cu un pattern variat al
componentei osoase, cu leziuni asociate ale partilor moi adesea importante (musculare,
ligamentare, meniscale, capsulare si chiar tegumentare in fracturile deschise)
Complicatiile pe termen lung sunt frecvente si greu de tratat – cel mai bun tratament
ramanand, desigur, preventia aparitie acestora, adica un tratament initial adecvat
Diagnosticul, in aparenta facil, este adesea incomplet efectuat – atat in ceea ce priveste
cunoasterea amanuntita a inventarului fragmentelor osoase si a deplasarilor acestora, cat si a
16
evaluarii corecte a leziunilor partilor moi a caror importanta in succesul tratamentului este
adeseori uitata.
Varietatea implanturilor disponibile este din ce in ce mai mare si da chirurgului liniste in
ceea ce priveste posibilitatile de tratament. Insa necunoasterea acestora in amanuntime, a
principiilor de tratament care trebuie urmate , a tehnicilor de reducere a fracturii adecvate
fiecarui tip de implant, a tehnicii de aplicare a implantului respectiv poate duce, in final, la
esec. Fiecare implant are avantajele si dezavantajele sale si poate fi mai potrivit sau nu unui
anumit tip de fractura.
In consecinta, studiul amanuntit al acestei probleme si gasirea de solutii pentru
ameliorarea tratamentului a constituit ideea de baza a acestei lucrari.
Concluziile lucrarii de fata sunt urmatoarele :
Exista numeroase elemente de anatomie a caror cunoastere amanuntita ajuta la o buna
reducere a fracturii si la o corecta executie a tehnicii chirurgicale de osteosinteza cu
tija retrograda a femurului
Cunoasterea sau, dimpotriva, necunoasterea a numeroase amanunte legate de anatomia
loco-regionala (pe care le-am remarcat in practica indelungata a acestui tip de
osteosinteza) pot duce la un rezultat final foarte bun sau, dimpotriva , la multiple
complicatii
In cazul in care este aleasa pentru tratament placa DCS, se recomanda o configuratie
cu suruburi dispersate, incluzand gaura cea mai proximala in placa, pentru a obtine o
rezistenta superioara la torsiune si o rezistenta egala la incarcarea axiala – in
comparatie cu osteosinteza cu tija retrograda.
Placa DCS cu suruburi dispersate are cea mai mare rigiditate rotationala (in
comparatie cu placa DCS cu suruburi grupate, tija retrograda cu suruburi grupate sau
tija retrograda cu suruburi dispersate)
Sistemul LISS, lama-placa si tija retrograda ofera o stabilitate suficienta la torsiune si
o stabilitate proximala suficienta pentru a putea rezista incarcarii axiale fara sa cedeze.
Sistemul LISS dovedeste o mai buna fixare distala, mai ales in osul osteoporotic, prin
incarcare axiala mai mare si energii mai mari pana la cedare si o incidenta mai mica a
pierderii fixarii in fragmentul distal.
In ceea ce priveste micromiscarile si rigiditatea montajului, tija centromedulara (IM)
retrograda are o rigiditate semnificativ mai mare si o cantitate semnificativ mai mica
de micromiscari in focarul de fractura in timpul compresiei axiale.
Tija retrograda are cea mai mare stabilitate pentru fractura tip 33-A, insa are cea mai
mica rezistenta la oboseala in fracturile tip 33-C
Rezistenta la indoire a diverselor tipuri de tije retrograde disponibile nu pare sa fie
dependenta de variatiile de design.
Tija retrograda supracondiliana de femur, daca este bine plasata (introdusa), va oferi o
rigiditate suficienta pentru a oferi suport femurului pe durata consolidarii osoase.
Din studiul clinic efectuat au rezultat urmatoarele concluzii:
Majoritatea fracturilor stabilizate cu tija retrograda (78.93%) au fost fracturi
extraarticulare (tip A dupa clasificarea AO) - metafizare simple, metafizare cu
fragment intermediar sau metafizare complexe. Fracturile intra-articulare (tip C dupa
clasificarea AO) raman o indicatie de exceptie pentru acest tip de osteosinteza, dat
fiind pericolul deplasarii sau chiar eclatarii traiectului de fractura intercondilian odata
cu introducerea tijei retrograde)
Proportia de tije retrograde introduse dupa ‘tehnica optima’ (cel putin 2 buloane
distal, doua zavoare proximal) a fost de doar 72%
17
La 12.6% dintre pacienti (15 cazuri) a fost necesara reinterventia: 6 cazuri pentru
reducere nesatisfacatoare, intr-un caz pentru a adauga o grefa osoasa (un caz cu lipsa
osoasa din momentul producerii accidentului), in 5 cazuri datorita evolutiei catre
pseudatroza cu deteriorarea montajului, in 3 cazuri pentru calus vicios
In 18.05 % din cazuri tija retrograda a fost utilizata pentru fracturi deschise ale
extremitatii distale de femur. Aceasta proportie seminificativa demonstreaza preferinta
chirurgului pentru o metoda centromedulara, putin invaziva, in tratamentul unei
leziuni cu risc crescut de infectie
Rezultatele clinice sunt foarte bune la o proportie mare de pacienti, doar 4 prezentand
postoperator o redoare secundara de genunchi (3% din lotul studiat)
Rata infectiei postoperatorii este foarte mica (doar 1% in lotul studiat)
Exista o proportie relativ ridicata de imperfectiuni de reducere a fracturii – 4% dintre
pacienti cu membrul inferior operat scurtat, 18.9% dintre pacienti cu defect de
reducere valg/var, flexum/recurvatum. Acest lucru se datoreaza, probabil, lipsei de
experienta in utilizarea metodei (perioada de inceput)
Exista o proportie relativ ridicata (10%) de pacienti care prezinta o durere anterioara
de genunchi ca si complicatie postoperatorie tardiva
Din studiul mecanic efectuat rezulta urmatoarele concluzii:
deplasările cresc la toate modelele de implanturi la trecerea de la fractura de tip 33-A1
la cea de tip 33-C2;
comparativ cu femurul sintetic neprotezat, ambele placi condiliene au prezentat
deplasări totale mai mari, indiferent de tipul de fractură simulat;
deplasările măsurate pentru placa LISS au fost mai reduse decât pentru DCS;
tijele intramedulare T2 şi SCN au avut deplasări totale mai mici decât femurul
nesintezat la primele două modele de fractură, ceea ce însemnă că acestea au condus la
mărirea rigidităţii totale;
în cazul tuturor modelelor, variaţia curbei caracteristice pentru forţa de 700N devine
pe a doua porţiune neliniară, sugerând astfel intrarea în domeniul deformaţiilor
plastice a modelelor femurale;
datorită vitezei de apăsare reduse (1mm/min) pe unele dintre curbele caracteristice au
apărut distorsiuni datorate fenomenului de stick-slip, care nu influenţează însă
rezultatele finale.
indiferent de tipul fracturii, valorile cele mai mari ale rigidităţii corespund tijelor
intramedulare, în speţă tija SCN şi tija T2;
plăcile condiliene sunt mai puţin rigide comparativ cu tijele intramedulare. Între cele
două modele (LISS-DCS), pe baza deplasărilor interfragmentare deducem că modelul
de plăcuţă DCS conduce la obţinerea unor deplasări mai reduse. Această constatare
vine în contradicţie cu concluziile rezultate în urma măsurătorilor la încercarea statică,
unde modelul LISS a prezentat deplasări totale mai mici
indiferent de tipul implantului, deplasările în zona posterioara sunt mai mici.
Deplasarile din zona anterioară a montajelor sunt mai mari decât cele din zona
posterioară. Aceste diferenţe pot fi atribuite neomogenităţii femururilor sintetice
utilizate
Contributii originale
Prin aceasta teza de doctorat am incercat si reusit sa aduc o serie de contributii
originale privind, in primul rand, alegerea tehnicii de osteosinteza cu tija retrograda in
fracturile extremitatii distale de femur. In al doilea rand, proiectarea si executia dispozitivului
de reducere a fracturii intercondiliene de femur va reprezenta un pas inainte in ameliorarea
18
tehnicii operatorii de ostesinteza cu tija retrograda pentru fracturile partial articulare sau
articulare complete ale extremitatii distale de femur.
Am introdus, pentru prima oara in literatura de specialitate, in studiul mecanic
comparativ cu alte metode de osteosinteza, tija retrograda T2, care ofera un plus de stabilitate
montajului tija-femur fracturat.
Rata mare a incidentelor intraoperatorii si a defectelor de reducere si stabilizare
intalnita in cazul utilizarii acestei tehnici poate fi ameliorata, prin utilizarea dispozitivului de
reducere si stabilizare temporara, intraoperatorie, a fracturii extremitatii distale de femur.
Ideea proiectarii unui astfel de dispozitiv a aparut, in mod firesc, de-a lungul perioadei de
utilizare a tijei retrograde ca metoda de stabilizare a fracturii extremitatii distale de femur.
Am constatat ca tija insasi nu poate fi utilizata in mod eficient ca instrument de
reducere, asa cum se intampla, de exemplu, pentru fracturile subtrohaneteriene.
Atitudinea chirurgului ortoped, atunci cand practica osteosinteza femurului distal cu
tija retrograda, trebuie sa semene mai degraba cu tactica utilizata in osteosinteza cu placi cu
stabilitate angulara, si anume: implantul este introdus abia dupa ce fractura este redusa.
Reducerea fracturii extremitatii distale de femur, dar mai ales mentinerea acesteia pana la
introducerea tijei si zavorare, este, de multe ori, extrem de dificila. Pentru unele cazuri,
fractura a fost initial bine redusa, dar pe parcursul introducerii tijei, reducerea s-a pierdut.
Intrucat obtinerea imaginii de profil este dificil de obtinut, lipsa controlului repetat al
reducerii a dus uneori la un rezultat final nesatisfacator. De aici au rezultat doua necesitati :
1. a codifica pozitionarea pacientului pe masa de operatie si a amplificatorului de imagine,
astfel incat sa nu intimpinam dificultati in a obtine rapid si usor o imagine scopica repetata de
fata si profil (si pe care am prezentat-o exhaustiv in aceasa lucrare)
2. a imagina un dispozitiv prin care reducerea fracturii, pe de o parte, sa fie mai usor de
obtinut, iar pe de alta parte, sa fie mentinuta pe toata perioada introducerii tijei retrograde.
Rezultatul - o rata mai mica a deficientelor de reducere a fracturii, un timp operator mai scurt,
o expunere mai mica la razele X pentru pacient si pentru echipa operatorie.
Proiectarea dispozitivului de reducere a fost un proces indelungat de cautari, pentru
punerea in practica a unei idei : un dispozitiv care sa dea posibilitatea manevrarii
independente, in trei planuri , a celor doi condili femurali, posibilitatea obtinerea compresiei
intercondiliene (in cazul fracturilor intercondiliene simple) sau mentinerea pozitiei corecte a
condililor femurali (in cazul fracturilor intercondiliene complexe), pana in momentul
terminarii osteosintezei. Punerea in practica s-a dovedit, insa, a fi foarte dificila. Obtinerea
celor trei grade de libertate dorite pentru condilii femurali a reprezentat un efort indelungat,
iar ingenozitatea echipei de proiectare si executie de la Institutul National de Mecanica Fina a
dat rezultatele dorite.
Directii ulterioare de cercetare
Lucrarea de fata va avea o continuare logica – si anume efectuarea conexiunii cu
chirurgia robotica. Reducerea corecta a condililor femurali poate fi facuta, teoretic, de catre
un robot chirurgical. In felul acesta, procedura este precisa si reproductibila, iar pe de alta
parte, echipa operatorie se poate indeparta de zona de actiune a aparatului radiologic, avand
drept consecinta o expunere semnificativ mai mica la razele X. Este cunoscut dealtfel faptul
ca majoritatea expunerii la razele X survine in timpul reducerii fracturii si nu in timpul
insertiei tijei retrograde.
Deasemenea, producerea unui soft special dedicat fracturii extremitatii distale de
femur si utilizarea pentru dispozitvele de navigatie este o alta directie posibila de cercetare. Se
stie deja ca un asemenea soft exista pentru osteosinteza diafizei femurale cu placa si suruburi
prin tehnica linim-invaziva. De aici si pana la osteosinteza cu tija retrograda nu mai este decat
un pas, obiectivul fiind mereu acelasi : scaderea cantitativa a iradierii si reproductibilitatea
interventiei chirurgicale.
19
CUVINTE CHEIE
- fractura extremitate distala femur
- osteosinteza femur
- tija retrograda
CUPRINS
MOTIVATIE ..................................................................... Error! Bookmark not defined.
PARTEA GENERALA ..................................................... Error! Bookmark not defined.
1 Capitolul 1. Fracturile extremitatii distale de femur . Error! Bookmark not defined.
1.1 Introducere ......................................................... Error! Bookmark not defined.
1.2 Definitie ............................................................. Error! Bookmark not defined.
1.3 Epidemiologie .................................................... Error! Bookmark not defined.
1.4 Mecanism de producere ..................................... Error! Bookmark not defined.
1.5 Leziuni asociate si complicatii ........................... Error! Bookmark not defined.
1.6 Diagnostic .......................................................... Error! Bookmark not defined.
1.6.1 Examenul clinic ......................................... Error! Bookmark not defined.
1.6.2 Examene paraclinice .................................. Error! Bookmark not defined.
2 Capitolul 2. Fracturile extremitatii distale a femurului – metode moderne de
osteosinteza ........................................................................ Error! Bookmark not defined.
2.1 Introducere ......................................................... Error! Bookmark not defined.
2.2 Optiuni de tratament chirurgical ........................ Error! Bookmark not defined.
2.3 Clasificare si indicatii de osteosinteza ............... Error! Bookmark not defined.
2.4 Tija retrograda de femur .................................... Error! Bookmark not defined.
2.4.1 Descrierea implantului ............................... Error! Bookmark not defined.
2.4.2 Indicatii si contraindicatii .......................... Error! Bookmark not defined.
2.4.3 Planningul preoperator ............................... Error! Bookmark not defined.
2.4.4 Complicatii postoperatorii ......................... Error! Bookmark not defined.
3 Capitolul 3. Particularitati anatomice si biomecanice in tratamentul fracturilor
extremitatii distale a femurului .......................................... Error! Bookmark not defined.
3.1 Introducere ......................................................... Error! Bookmark not defined.
3.2 Regiunea anterioara a coapsei ............................ Error! Bookmark not defined.
3.3 Regiunea posterioara a coapsei .......................... Error! Bookmark not defined.
3.4 Planul osos ......................................................... Error! Bookmark not defined.
3.5 Regiunea anterioara a genunchiului ................... Error! Bookmark not defined.
3.6 Regiunea posterioara a genunchiului ................. Error! Bookmark not defined.
20
3.7 Articulatia genunchiului..................................... Error! Bookmark not defined.
3.8 CONCLUZIE ..................................................... Error! Bookmark not defined.
4 Capitolul 4. Studii comparative mecanice ale diverselor metode de osteosinteza ale
fracturilor extremitatii distale a femurului ......................... Error! Bookmark not defined.
4.1 Introducere ......................................................... Error! Bookmark not defined.
4.2 Studiile care compara osteosinteza cu tija retrograda cu cea cu tija anterograda
............................................................................................................................E
rror! Bookmark not defined. 4.3 Studiile care compara osteosinteza cu lama-placa – DHS – tija retrograda –
placi cu stabilitate angulara in diverse combinatii .......................................................... 6
4.4 Studii care compara diverse tije retrograde intre ele. ......................................... 7
PARTEA SPECIALA ........................................................ Error! Bookmark not defined.
5 Capitolul. 5 Particularitati clinice ale osteosintezei fracturilor extremitatii distale a
femurului cu tija retrograda ............................................... Error! Bookmark not defined.
5.1 Introducere ......................................................... Error! Bookmark not defined.
5.2 Obiectiv: ............................................................. Error! Bookmark not defined.
5.3 Material si metoda: ............................................ Error! Bookmark not defined.
5.4 Tehnica operatorie ............................................. Error! Bookmark not defined.
5.4.1 Pozitionarea pacientului pe masa de operatie si pozitionarea aparatului
radiologic ................................................................... Error! Bookmark not defined.
5.4.2 Abordul chirurgical ..................................................................................... 7
5.4.3 Fixarea traiectelor articulare ...................... Error! Bookmark not defined.
5.4.4 Punctul de intrare ....................................... Error! Bookmark not defined.
5.4.5 Reducere, introducerea implantului ........... Error! Bookmark not defined.
5.4.6 Zavorare ..................................................... Error! Bookmark not defined.
5.4.7 Ingrijirea postoperatorie ............................. Error! Bookmark not defined.
5.5 Cazuistica: .......................................................... Error! Bookmark not defined.
5.6 Rezultate: ........................................................... Error! Bookmark not defined.
5.7 Indicatii speciale ................................................ Error! Bookmark not defined.
5.8 Incidente intraoperatorii ..................................... Error! Bookmark not defined.
5.8.1 Fractura intraoperatorie .............................. Error! Bookmark not defined.
5.8.2 Esecul in zavorarea proximala ................... Error! Bookmark not defined.
5.9 Complicatii imediate: ......................................... Error! Bookmark not defined.
5.9.1 Complicatii septice..................................... Error! Bookmark not defined.
5.9.2 Scurtarea membrului inferior operat .......... Error! Bookmark not defined.
5.9.3 Reducerea imperfecta ................................. Error! Bookmark not defined.
5.10 Complicatii tardive: ........................................... Error! Bookmark not defined.
5.10.1 Durerea anterioara de genunchi ................. Error! Bookmark not defined.
5.10.2 Calusul vicios ............................................. Error! Bookmark not defined.
5.10.3 Artroza de genunchi datorata osteosintezeiError! Bookmark not defined.
5.11 Discutii: .............................................................. Error! Bookmark not defined.
5.12 Concluzii: ........................................................... Error! Bookmark not defined.
21
6 Capitolul. 6 Studiu mecanic comparativ al fixarii fracturilor femurale distale cu placi
si suruburi si tije centromedulare ...................................... Error! Bookmark not defined.
6.1 Introducere ......................................................... Error! Bookmark not defined.
6.2 Materialele si eechipamentele utilizate .............. Error! Bookmark not defined.
6.3 Rezultatele obtinute ........................................... Error! Bookmark not defined.
6.4 Discutia rezultatelor ........................................... Error! Bookmark not defined.
6.5 Concluzii ............................................................ Error! Bookmark not defined.
7 Capitolul 7. Dispozitiv de reducere si fixare provizorie intraoperatorie pentru
fracturile extremitatii distale de femur ............................... Error! Bookmark not defined.
7.1 Introducere ......................................................... Error! Bookmark not defined.
7.2 Descrierea dispozitivului de reducere a fracturii extremitatii distale de femur
..........................................................................................................................Er
ror! Bookmark not defined. 7.3 Tehnica utilizarii dispozitivului ......................... Error! Bookmark not defined.
8. Capitolul 8. Concluzii finale. Contributii personale................................................143
BIBLIOGRAFIE ................................................................ Error! Bookmark not defined.
ANEXE............................................................................................................................153
ANEXA 1 Imagini capturate in cursul experimentului biomecanic...................153
ANEXA 2 Planse de proiectare ale dispozitivului de reducere si fixare provizorie
intraoperatorie a fracturii extremitatii distale de femur...................................................157
ANEXA 3 LISTA DE FIGURI SI TABELE…………………………………..176