Tromboza venoasa TVPrezenta trombusului intr-o vena superficiala sau profunda si raspunsul inflamator concomitent al peretelui vascular: TV sau tromboflebita. Initial, trombul e alcatuit in principal din plachete si fibrina. Hematiile se interpun intre fibrele de fibrina si trombul tinde sa se proe in directia fluxului sanguin. Raspunsul inflamator al peretelui vascular poate fi minim sau caracterizat prin infiltrare cu granulocite, denudare endoteliala si edem.Factorii care predispun la TV au fost initial descrisi de Virchow in 1856 si includ staza, leziunea vasculara si hipercoagulabilitatea. in consecinta, o varietate de situatii clinice sunt asociate cu risc crescut de tromboza venoasa (elul 248-2). TV poate aparea la m mult de 50% dintre pacientii carora li s-au practicat procedee chirurgicale ortopedice, in special cele afectand soldul sau genunchiul si la 10-40% dintre pacientii care au suferit interntii chirurgicale abdominale sau toracice. Prevalenta TV e mare in special la pacientii cu cancer al pancreasului, pulmonar, al tractului genitourinar, stomacului si sanului. Aproximativ 10-20% dintre pacientii cu tromboza noasa profunda idiopatica prezinta sau dezvolta cancer evident clinic; nu exista un consens in ceea ce priste supunerea acestor indivizi unei activitati diagnostice intensi pt a cauta malignitatea oculta. Riscul trombozei e crescut dupa traumatisme, cum ar fi fracturile coloanei rtebrale, pelvisului, femurului si tibiei. Imobilizarea, indiferent de boala de baza, e o cauza predispozanta majora a trombozei noase. Aceasta poate explica incidenta relativ mare la pacientii cu infarct miocardic acut sau insuficienta cardiaca congestiva. Incidenta TV e crescuta in timpul sarcinii, in special in trimestrul al treilea si in prima luna postpartum si la femeile care utilizeaza estrogeni. O varietate de boli clinice care produc hipercoagulabilitate sistemica, incluzand rezistenta la proteina C activata (factor V Leiden) deficientele de antitrombina III, proteina C si proteina S, sindromul antifosfolipidic, lupusul eritematos sistemic, bolile mieloproliferati, disfibrinogenemia si coagularea intravasculara diseminata, pot determina tromboza noasa. Venulita care apare in trombangeita obliteranta, boala Behcet si homocistinuria, poate induce de asemenea TV.

Tromboza venoasa superficialaTV safene mari sau mici si tributarelor lor, adica TV superficiala, nu determina embolie pulmonara. Ea e asociata cu catetere si perfuzii intranoase, apare la cei cu varice si se poate dezvolta in asociere cu TV profunda. TV superficiala migratorie e adesea un marker pt un carcinom si de asemenea poate aparea la pacientii cu vasculite, cum ar fi trombangeita obliteranta. Aspectele clinice ale TV superficiale sunt usor de diferentiat fata de cele ale TV profunde. Pacientii acuza durere localizata la nivelul trombului. Examenul evidentiaza un cordon rosiatic, cald si sensibil, care se extinde de-a lungul unei vene superficiale. Aria invecinata poate fi rosie si edematoasa.

TRATAMENTTratamentul e in principal suportiv. Initial, pacientii pot pastra repaus la pat cu ridicarea membrelor inferioare si aplicarea de comprese calde. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot asigura analgezia, dar, de asemenea, pot masca semnele clinice de proare a trombului. Daca o tromboza a unei vene safene mari se dezvolta la nivelul coapsei si se extinde catre jonctiunea venoasa safenofemurala, e mai bine sa am in vedere tratamentul anticoagulant pt a preveni extinderea trombusului catre sistemul profund si o posibila embolie pulmonara.

Tromboza venoasa profundaCele mai importante consecinte ale acestei afectiuni sunt embolia pulmonara (modulul 261) si sindromul de insuficienta venoasa cronica. Tromboza profunda a venelor iliace, femurale sau poplitee e sugerata de edem, cresterea temperaturii cutanate si eritem unilateral al piciorului. Sensibilitatea poate fi prezenta de-a lungul traiectului venei afectate care se poate palpa ca un cordon. Pot exista turgescenta tisulara crescuta, distensia venelor superficiale si aparitia colateralelor venoase proeminente. La unii pacienti hemoglobina neoxigenata din venele cu staza confera membrului o nuanta cianotica, conditie denumita phlegmasia cerulea dolens. La nivelul membrelor inferioare cu edem important presiunea interstitiala tisulara poate depasi presiunea de perfuzie capilara, determinand paloare, conditie denumita phlegmasia alba dolens.Diagnosticul de TV profunda a gambei e adesea dificil de realizat la patul bolnavului, deoarece numai una dintre venele multiple poate fi afectata, permitand intoarcere venoasa adecvata prin vasele ramase patente. Cea m obisnuita acuza e durerea la nilul gambei. Examenul poate evidentia sensibilitatea fetei posterioare a gambei, temperatura cutanata crescuta, turgescenta crescuta a tesuturilor sau edem moderat si rareori un cordon venos. Rezistenta crescuta sau durerea in timpul dorsoflexiei piciorului, (semnul Homans), e un semn diagnostic pe care nu ne putem bizui.TV profunda apare m rar la nivelul membrului sup decat la nivelul mem inf, dar incidenta e in crestere dat utiliz m frecvente a cateterelor venoase centrale. Aspectele clinice si complicatiile sunt similare cu cele membrul inf.Diagnostic Pt diagnosticul TV profunde sunt utilizate frecvent diferite teste neinvazive, incluzand ultrasonografia venoasa dubla (B-mod, adica imagine bidimensionala si examen Doppler pulsat). Pe imaginea venelor profunde, prezenta trombului poate fi descoperita prin vizualizare directa sau prin deductie daca vena nu colabeaza dupa manevre compresive. Ecografia Doppler masoara viteza fluxului sanguin din vene. in mod normal aceasta viteza e afectata de respiratie si de catre comprimarea cu mana a piciorului sau gambei. Atunci cand exista o obstructie venoasa profunda, apar anomalii ale fluxului. In cazul TV profunde proximale, valoarea predictiva pozitiva a ultrasonografiei venoase duble se apropie de 95%. intrucat venele gambei sunt mai dificil de vizualizat decat

1

venele proximale, sensibilitatea ac tehnici in cazul trombozei venelor gambei e de numai 50-75%, desi specificitatea ei e de 95%.Tehnicile pletismografice masoara modificarile capacitantei venoase in timpul manevrelor fiziologice. Obstructia venoasa diminua modificarile normale ale capacitantei vrnoase care apar dupa umflarea si dezumflarea unei mansete aplicate la nilul coapsei. Valoarea predictiva a acestor teste pt detectarea trombilor ocluzivi in nele proximale e de aprox 90%. Totusi, aceste teste sunt mult m putin sensibile pt descop TV profunde a gambelor.Rezonanta magnetica nucleara e o alta metoda neinvaziva pt detectarea trombozei noase profunde. Exactitatea diagnosticului pt aprecierea TV profunde e similar cu cea a duplexului echografic. Ea se foloseste la pacientii la care se suspecteaza tromboza de na cava superioara sau inferioara sau a nelor pelvine.De asemenea, tromboza noasa profunda poate fi diagnosticata prin nografie. Substanta de contrast e injectata intr-o vena superficiala a piciorului si directionata catre sistemul profund prin aplicarea de garouri. Prezenta unui defect de umplere sau absenta umplerii nelor profunde sunt necesare pt silirea diagnosticului.TV profunda trebuie sa fie diferentiata de o varietate de boli care determina durere si edem unilateral la nilul membrului inferior, incluzand ruptura, traumatismul sau hematomul muscular, un chist popliteal rupt si limfedem. Poate fi dificil de diferentiat edemul determinat de sindromul postflebitic fata de cel datorat trombozei noase profunde recurente acute. De asemenea, durerea la nilul membrului inferior poate fi determinata de compresia nervilor, artrite, tendinite, fracturi si boli ocluzi arteriale. Un istoric amanuntit si o examinare fizica pot, de obicei, sa determine cauza acestor simptome.

TRATAMENTAnticoagulante (si modulul 261) Prenirea embolismului pulmonar e cel m imp obiectiv al tratamentului pacientilor cu TV profunda, intrucat in stadiile precoce, trombul poate fi liber si putin aderent la peretele vascular. Pacientii vor sta in pat si extremitatea afectata va fi ridicata deasupra nilului cordului pana cand edemul si sensibilitatea diminua. Anticoagulantele previn proarea trombusului si permit sistemului litic endogen sa opereze. Heparina va fi administrata intranos sub forma unui bolus initial de 7.500-l0.000 UI urmat de o perfuzie continua cu 1.000-l.500 Ui/h. Ritmul perfuziei cu heparina va fi ajustat astfel incat timpul de tromboplastina activata partial (aPTT) sa fie de aproximativ 2 ori fata de valorile de control. Injectarile subcutanate de heparina au fost utilizate ca o forma alternativa de tratament. La mai putin de 5% dintre pacienti tratamentul cu heparina poate determina trombocitopenie. Rareori acesti pacienti dezvolta tromboza arteriala si ischemie. Tratamentul cu heparina va fi mentinut timp de cel putin 5-7 zile. Hep arin ele cu greutate moleculara mica (4.000-6.000 daltoni), au eficacitate egala sau mai mare decat heparina conntionala, nefractionata in prenirea extensiei sau recurentei trombozei noase. in functie de preparat, heparinele cu greutate moelculara mica se administreaza subcutanat in doza fixa o data sau de doua ori pe zi. Incidenta trombocitopeniei e mai mica pt heparinele cu greutate moleculara mica decat pt preparatele conntionale. Warfarina e administrata in timpul primei saptamani de tratament cu heparina si poate fi inceputa inca din prima zi a tratamentului cu heparina daca aPTT e in limite terapeutice. E important sa suprapunem tratamentul cu heparina si tratamentul cu anticoagulante orale timp de cel putin 4-5 zile, deoarece efectul anticoagulant complet al warfarinei e intarziat. Doza de warfarina va fi ajustata, astfel incat sa mentinem timpul de protrombina la o ratie internationala normalizata (INR) de 2,0-3,0. Utilizarea anticoagulantelor in cazul trombozei noase profunde izolate a gambei e controrsata. Totusi, aprox 20-30% dintre trombii de la nilul gambei se proa spre coapsa, crescand astfel riscul embolismului pulmonar. De asemenea, TV izolata a gambei a fost identificata drept cauza de accident vascular cerebral embolie prin foramen ovale patent.Tratamentul anticoagulant e indicat la pacientii cu TV profunda proximala, pt ca embolia pulmonara poate apare la aproximativ 50% din pacientii netratati. Incidenta emboliei pulmonare la pacientii care prezinta TV profunda la nilul gambei e de 5-20%. Astfel, pacientii cu TV a gambei fie vor primi anticoagulante, fie vor fi urmariti prin teste neinvazi seriate pt a determina daca a aparut proarea proximala. Tratamentul anticoagulant va fi continuat 3-6 luni la pacientii cu TV profunda idiopatica acuta si la toti cei cu factori de risc temporari pt tromboza noasa, pt a scadea riscul recurentei. La pacientii cu TV la nilul gambei, durata tratamentului cu anticoagulante va fi de cel putin 6 saptamani. Durata tratamentului e nelimitata in cazul pacientilor cu TV profunda recurenta si al celor la care nu au fost excluse cauzele asociate, cum ar fi malignitatea sau hipercoa-gulabilitatea. Daca tratamentul cu anticoagulante e contraindicat datorita unei diateze hemoragice sau riscului de hemoragie, prenirea emboliei pulmonare poate fi realizata prin intreruperea mecanica a fluxului sanguin catre na cava inferioara. Cutarea nei ca inferioare a fost in general inlocuita de insertia percutanata a unui filtru.Trombolitice Medicamentele trombolitice, cum ar fi streptokinaza, urokinaza si activatorul tisular al plasminogenului, au fost de asemenea utilizate, dar nu exista do ca tratamentul trombolitic e mai eficient decat anticoagulantele pt prenirea emboliei pulmonare. Cu toate acestea, administrarea precoce a medicamentelor trombolitice poate accelera liza trombului, poate conserva valle venoase si poate diminua posibilitatea dezv sindromului post-flebitic.Profilaxia Profilaxia va fi avuta in dere in situatiile clinice in care riscul TV profunde e mare. Sunt utilizate doze mici de heparina (5.000 UI cu 2 ore inainte de interntia chirurgicala si apoi cate 5.000 UI la fiecare 8-l2 ore

2

postoperator), warfarina si compresia pneumatica externa. Heparina in doze mici scade riscul TV profunde asociat chirurgiei toracice si abdominale si la pacientii cu imobilizare prelungita la pat. Heparina cu greutate moleculara mica previne TV profunda la pacientii care au suferit interntii chirurgicale sau ortopedice. S-a afirmat ca ea prezinta eficacitate mai mare si o incidenta egala sau m mica a hemoragiei decat heparina conntionala. Warfarina in doze care cresc timpul de protrombina, echivalent cu un INR de 2,0-3,0, e eficienta pt prenirea TV profunde asociate cu fracturi osoase si chirurgie ortopedica. Warfarina e inceputa in noaptea dinaintea operatiei si continuata pe toata durata perioadei de convalescenta. Atunci cand doze chiar mici de heparina sau warfarina pot induce hemoragie sera, cum ar fi in timpul interntiilor neurochirurgicale sau rezectiei transuretrale a prostatei, pt a preni tromboza noasa profunda sunt utilizate dispoziti de compresie pneumatica aplicate la nilul membrelor inferioare.

Tromboza venoasa profunda - simptome, diagnostic, tratamentTV profunda presupune un proces de coagulare a sangelui in venele profunde ale membrelor la care se poate asocia o reactie inflamatorie a peretelui venos. Cauzele aparitiei trombozei venoase

- o complicatie severa a actului operator, traumatismelor, actului obstetrical / variate afect medicale- defic de antitrombina III, proteina C, prot S si plasminogen (subst din sange cu rol de fluidizare)- staza venoasa (oprirea/incetinirea circulatiei sangelui in vene), care survine in circumstante variate:- deficienta pompei miocardice- hipovolemie (diminuarea volumului de sange circulant)- repaus la pat (mai ales in perioada postoperatorie)- varsta inaintata- ceva m putin de o treime din interv chirurg pt o boala maligna se complica cu o tromboza venoasa profunda- unele tratamente citostatice predispun la aparitia trombozei venoase profunde.

Factorii de risc ai trombozei venoase- varsta inaintata- pacientii care au primit transfuzii de sange- pacientii care sunt supusi unei interventii chirurgicale- pacientii care prezinta fracturi ale tibiei sau femurului- prezenta fracturilor pelvine (de bazin)- plasarea de linii venoase femurale- prezenta unui traumatism venos important sau prelungirea timpului partial de tromboplastina (enzima importanta in coagularea sangelui)- cei care prezinta traumatisme ale coloanei vertebrale- prezenta unei mutatii a genei care codifica protrombina- administrarea de contraceptive orale- medicatia fol pt supresia lactatiei, estrogenii folositi in tratam carcinomului de prostata si medicatia de inlocuire folosita in postmenopauza- obezitatea- tromboza venoasa profunda in antecedente- prezenta varicelor- infarctul acut de miocard- prezenta unei tumori maligne (cancer)

Cauzele trombozei venoaseIndiferent de etiologia sa, tromboza venoasa profunda debuteaza in zone in care fluxul de sange e redus (venele de la gamba), in special la persoanele imobilizate la pat sau cei cu insuficienta cardiaca.Semnele si simptomele trombozei venoase profunde- aparitia febrei de 38 - 39°C, in a 7-a sau a 8-a zi postoperator- durerea spontana, localizata in molet (muschii gambei), care se accentueaza in ortostatism (pozitia in picioare a corpului), la mers, la palpare si la flexia dorsala a piciorului (semnul Homans)- aparitia edemului (umflatura, acumulare de lichid seros) in vecinatatea segmentului venos trombozat; in general, edemul e usor cianotic si dureros- edemul maleolar (la ousor) de cauza inflamatoare- dilatarea venelor cutanate in partea anterioara a gambei- sensibilitatea la palpare pe traiectul venos profund al gambei.Tr venoasa majora a sist venos profund al membrelor inf determina uneori un tablou clinic caracteristic cu durere, edem masiv si paloare.Diagnosticul trombozei venoasePt diagnosticare sunt necesare o serie de determinari de laborator care evidentiaza activarea trombinica. Pt cresterea probabilitatii de diagnostic corect al trombozei venoase profunde s-a propus o abordare clinica categoriala. Au fost astfel stabilite:

3

- criterii clinice de mare probabilitate (majore): durere cu localizare caracteristica, tumefierea(umflarea) gambei si/sau coapsei, existenta unei neoplazii maligne, interventie chirurgicala majora in ultimele 4 saptamani- criterii clinice de probabilitate moderata (minore): edem moale, traumatism recent, dilatarea non-varicoasa a venelor superficiale la nivelul extremitatii simptomatice.Coexistenta m multor criterii indica o probabilitate m mare de existenta a TV profunde, cf unui sistem de punctare.Metoda paraclinica cea mai folosita si considerata astazi de baza pt diagnosticul trombozei venoase profunde e echografia Doppler venoasa (o explorare imagistica). Flebografia cu substanta de contrast, flebografia prin rezonanta magnetica nucleara, scintigrama cu fibrinogen marcat sunt metode invazive de diagnosticare a TV profunde care se utilizeaza rar, avand multe contraindicatii. Tipuri de tromboza venoasa profundaIn principiu, TV profunda aparuta in conditiile existentei a cel putin unui factor de risc recunoscut e denumita secundara, iar daca apare in absenta acestor factori de risc e denumita primara sau idiopatica.Complicatii posibile ale trombozei venoase profundeEmbolia pulmonara e complicatia cea mai de temut a TV profunde.Sindromul posttrombotic caracterizat prin dureri, edem, hiperpigmentare si/sau ulcere venoase .Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauzand usturimi, prurit (mancarimi) si tumefiere la nivelul membrului afectat.Flebotromboza = TV cu formarea unui cheag care circula in interiorul venei.Tromboflebita = inflamatie a venelor cu formare de cheaguri care pot bloca circulatia sangelui.Tratament pt tromboza venoasa profundaTrat curativ al TV profunde are 3 obiective principale: scaderea riscului de embolie pulmonara, oprirea evolutiei procesului trombotic si facilitarea rezolutiei trombilor deja existenti pt a evita aparitia sindromului posttrombotic.- administrarea de anticoagulante: Heparina, antivitamina K- repausul la pat cu membrele inferioare ridicate la 15-30 cm deasupra nivelului patului- tromboliza locala prin cateter venos („absorbtia" trombilor). Principala cale e vena poplitee (in spatele

genunchiului). Punctia venei poplitee se face sub control ecografic. In general durata tratam depaseste 48 de ore- tratamentul chirurgical al TV profunde consta in trombectomia ilio-femurala (indepartarea segmentului vascular trombozat). Interventia se desfasoara sub anestezie generala si inainte pacientului i se admin heparina- durerea, edemul si sensibilitatea accentuata se rezolva, in general, de la sine in 5-7 zile.Preventia trombozei venoase profundeAnticoagulantele orale pot fi utilizate pt profilaxia TV profunde preoperator, perioperator sau postoperator.Folosirea de ciorapi elastici special confectionati e o modalitate simpla, dar are din pacate doar o eficacitate moderata. Sg contraindicatie a purtarii lor e reprezentata de boala vasculara periferica. La pacientii cu risc mic de dezvoltare a TV profunde sg modalitate de profilaxie care se impune e reprez de mobilizarea precoce.Prognosticul trombozei venoase profundeRetromboza (reaparitia trombozei) e puternic influentata de tratam adecvat cu anticoagulante. Astfel, ea se intalneste la circa 5% din pacientii corect tratati si la 50% din pacientii care nu primesc tratament sau primesc doar tratament cu doze mici (inadecvate) de heparina. Mortalitatea intalnita la pacientii care sufera o tromboza venoasa profunda se explica mai ales prin faptul ca acesti pacienti au adesea o patologie asociata importanta.Bibliografie:1. Dr. Radu Popa, Seful Sectiei Clinice de Chirurgie Vasculara din cadrul Sp. „Sf. Spiridon" Iasi; Sef de lucrari UMF „Gr.T.Popa" Iasi - Cursuri2. Nicolae Angelescu - „Tratat de Patologie Chirurgicala".Ed. Medicala, Bucuresti, 2003

Tromboza venoasa profunda form unui cheag de sange (tromb) in venele profunde ale membrelor inf, pelvisului sau membrele sup. Trombii se pot forma fie la nivelul venelor superficiale (tromboflebita, flebita) sau la nivelul venelor profunde. Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzeaza rareori probleme, pe cand cei de la nivelul venelor profunde necesita evaluare medicala imediata. Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul sangiun pana la nivelul plamanilor, determinand embolism pulmonar ce poate ameninta viata. TV profunda poate avea si alte complicatii pe termen lung. In aprox 25% din cazuri, TV profunda lezeaza peretele venos si determina sindrom posttrombotic de lunga durata. Aceasta manifestare poate determina durere, edeme, tulburari de pigmentare (depigmentare) si rani la nivelul membrelor. Maj trombilor se dezvolta la nivelul venelor gambei si coapsei si m putin frecvent la nivelul venelor membrului sup sau pelvisului.Exista 3 factori ce cresc riscul de aparitie a TV profunde:- flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurg sau dupa o perioada de inactivitate (ex dupa clinostattism prelungit, de ex in zborurile cu avionul) fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor inf e incetinit si astfel e favorizata formarea trombilor- lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee chirurgicale sau prin traumatisme- modificari ale compozitiei sangelui. Cancer, afect ereditare pot cauza form trombilor m repede decat de obicei.

4

Factori de risc Exista m multi factori ce cresc riscul de aparitie a TV profunde. Anumiti factori de risc nu pot fi modificati (de exemplu afectiunile congenitale) pe cand altii sunt tranzitori si depind de circumstante (ex sarcina)

Factori de risc majoriFactorii de risc majori ai TV profunde includ:- repaus la pat pt o perioada mai mare de 3 zile- tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate=stare in care cheagurile se formeaza m repede), urmare a unei afect genetice mostenite. Ex: deficienta de prot S, deficienta de prot C, defic de antitrombina III si de factor V Leiden- traumatisme majore- procedee chirurg, in special la genunchi, sold, neurochirurgie sau chirurgie abdominala sau toracica pt cancer- procesele canceroase si terapiile folosite- paralizia datorata afectarii maduvei spinale- introducerea unui cateter venos central.

Factori de risc minoriMaj acestor factori au efecte minime daca apar singuri, dar in asociere cresc riscul de dezvoltare al bolii. Se fac in continuare cercetari pt a determina importanta acestor factori de risc si felul in care acestia interactioneaza.Riscul de dezvoltare a TV profunde e crescut de:- anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident vascular cerebral- o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite- sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana- varsta inaintata. Pers cu varsta peste 40 de ani au un risc m mare de a dezvolta TV profunda- supraponderalitatea- administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a face embolie pulmonara ca o complicatie a TV profunde este m mare la femeile ce iau anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de aparitia trombozei se pare ca nu creste riscul de embolie pulmonara- terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni, raloxifen pt osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite studii au demonstrat ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-progestin are un risc m mic de TV profunda decat administrarea sub forma de pastile- fumatul.Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea apar, pot include:- edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordon inflamat si poate fi simtit la palpare- cresterea temperaturii locale- durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei sau poate fi prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorul respectiv- eritem (inrosirea tegumentelor).Sunt m multe afectiuni cu simptome similare, de ex chistul Baker sau celulita, iar ac pot sa faca dificil diagnosticul.Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra TV profunde. Embolismul pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelul plamanilor. TV Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza cea mai frecventa de embolism pulmonar.Simptomele embolismului pulmonar includ:- dispnee (respiratie scurta, insuficienta) instalata brusc- durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir- tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange)- tahicardie (ritm cardiac crescut).

Mecanism fiziopatologicSuspiciunea TV profunde indica testarea imediata pt a determina prezenta sau absenta trombilor. De cele m multe ori boala e asimptomatica. In acest caz se va suspecta boala in cazul descoperirii unui tromb in plamani (embolism pulmonar). Tipic, embolul din plamani provine dintr-o TV asimptomatica. Dupa diagnosticarea TV profunde se va incepe tratamentul atunci cand exista probabilitatea ca trombul sa creasca in dimensiuni sau ca o portiune din tromb sa se detaseze, sa intre in torentul sangiun si sa produca embolism pulmonar. In cazul TV prof de la nivelul membrelor sup se face terapie anticoagulanta timp de 3-6 luni, uneori mai mult. Dupa cele 3-6 luni poate fi indicata continuarea terapiei cu warfarina pt a preveni recurenta trombozei. In cazul TV profunde de la nivelul membrelor inf, terapia anticoagulanta se face timp de 6-12 luni. Cand terapia anticoagulanta e contraindicata se prefera admin de antiinfl nesteriodiene, de genul ibuprofen si monitorizarea trombilor cu ultrasunete (ecografic).Scopul princip al terapiei e de a preveni cresterea in dimens a trombului si desprinderea unei portiuni din tromb. In cazul in care un tromb se va desprinde de la nivelul venelor si va ajunge in plamani se produce embolism pulmonar. Embolismul pulmonar se produce in 25% din cazurile de TV profunda netratata si diagnosticata. La persoanele tratate pt TV, incidenta embolismului scade drastic. Embolia pulmonara cu emboli de la nivelul venelor

5

e m frecventa in cazul TV profunde a coapsei decat ale gambei. Aprox 20% din trombii de la nivelul venelor gambei se vor mari in dimensiuni si se vor extinde in venele coapsei si ale pelvisului. Prezenta trombilor la nivelul venelor coapsei necesita de obicei terapie anticoagulanta pt a preveni aparitia embolismului pulmonar. Recurenta TV profunde depinde de cauza trombozei si de tipul tratamentului. Recurenta e m frecventa la pers cu factori de risc persistenti (cancer sau tulburari ale coagularii) sau la pers care au avut m multe episoade de tromboza. Recurenta e mica la pers care au avut pt un scurt timp factori de risc, de ex dupa procedeele chirurg sau inactivitate temporara. La aprox 30-50% dintre pers care au avut un episod de TV profunda simptomatica, exist riscul aparitiei sindromului posttrombotic dupa o perioada de pana la 8 ani de la tromboza. Acest sindrom poate determina durere, edeme, depigmentari tegumentare si leziuni la nivelul piciorului. Sindromul posttrombotic se produce de obicei in primii 2 ani de la tromboza. Fol ci medicinali elastici diminua riscul de dezv a sindromului posttrombotic.

Consult de specialitateSe indica consultul in urgenta atunci cand:- apare brusc imposibilitatea de a respira sau durere in piept- este prezenta tusea cu striuri de sange.Se indica consultul medicului atunci cand:- apar edeme, incalzirea tegumentelor sau sensibilitate la nivelul piciorului- apare durere la nivelul piciorului ce se accentueaza la mers sau la sprijin in picior.Medicii care pot diagnostica tromboza sunt:- medicul de familie- medicul de medicina interna- medicul chirurg- medicul de urgenta.

Expectativa vigilentaExpectativa nu e indicata in cazul in care se suspicioneaza o TV profunda. Se va apela la medic de urgenta in cazul aparitiei simptomelor de tromboza.

DiagnosticAnumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc riscul de formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod obisnuit.Screeningul e indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din urmatoarele manifestari:

- tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa- tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani- prezenta TV la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul familial de trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul venelor- trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau membre superioare.

Unii spec considera ca screeningul de rutina poate preveni instal TV profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intr-o situatie cu risc mare, de ex urmeaza o interventie chirurg, deoarece pot fi efectuate masuri de prevenire.

Investigatii Evaluarea risculuiTV profunda poate fi suspectata dupa anamneza si examenul fizic. Elementele obtinute dupa aceste investigari initiale vor permite medicului sa stabileasca daca riscul de dezvoltare al trombozei e mic, mediu sau mare. Stabilirea riscului va ajuta la stabilirea testelor adecvate pt diagnosticarea trombozei.

Teste frecvent utilizateEcografia re testul cel m des utilizat pt a diagnostica TV profunda. Aceasta investigatie permite vizualiz fluxului sanguin la nivelul venelor. Secventa investigatiilor pt TV prof e influentata de nivelul de risc si de rez ecografieiIn cazul in care sunt necesare investigatii suplimentare acestea pot include:- repetarea ecografiei, de obicei dupa o perioada de cateva zile. Aceasta poarta numele de testare seriata- venograma. presupune injectarea unei subst la nivelul venelor, ce va permite vizualiz acestora pe o radiografie.Venograma sau venografia e utila in cazul in care ecografia nu ofera un diagnostic precis. Ecografia nu ofera rezultate exacte in cazul in care e efectuata pt determinarea trombilor de la nivelul venelor profunde ale gambei. Desi trombii la acest nivel nu sunt periculosi in mod obisnuit, ei pot creste in dimens sau se pot extinde la coapsa si pot deveni peric. Trombii de la nivelul venelor coapsei au risc crescut de a produce embolie pulmonara. sunt necesare ecogr repetate, venografii sau alte teste pt a identifica trombii ce pot fi trecuti cu vederea la o sg ecografie.

Teste suplimentareTestele aditonale sunt utile in cazurile in care rezultatele ecografiei sunt neclare, venografia nu e disponibila sau rez venografiei nu poate stabili un diagnostic cert. Aceste investigatii pot diagnostica un tromb sau pot exclude tromboza la nivelul venelor profunde, dar nu sunt necesare in mod obisnuit. Teste aditionale pot fi:- dozarea D-dimerilor. Aceasta analiza de sange se realizeaza fie inaintea fie dupa ecografie in cazul in care rezultatele nu sunt destul de clare pt a exclude posibilitatea TV profunde la pers cu risc scazut

6

- rezonanta magnetica nucleara-tomografie computerizata.Persoanele tratate cu anticoagulante necesita analize de sange periodice pt a monitoriza efectele anticoagulantelor:- timpul partial de activare al tromboplastinei (APTT) pt monitorizarea terapiei standard cu heparina nefractionata- timpul de protrombina pt monitorizaea terapiei cu warfarina.In cazul in care se suspecteaza embolismul pulmonar se vor efectua radiografii pulmonare, tomografie computerizata sau angiograma pulmonara.Tratament - generalitatiScopurile principale ale tratamentului pt TV profunda sunt de a preveni:1. marirea dimensiunilor trombului2. desprinderea trombului si embolizarea plamanilor3. dezvoltarea sindromului posttrombotic, afectiune ce produce durere, edeme si rani la nivelul membrului afectat4. recurenta trombilor.

Tratament initialOdata stabilit diagnosticul de TV, tratamentul trebuie inceput imediat pt a preveni cresterea in dimensiuni a trombului sau desprinderea si embolizarea lui. Terapia precoce scade de asemenea riscul de sindrom posttrombotic.TV profunda e tratata de obicei cu anticoagulante: heparina sau warfarina. H e admin prin injectare intravenoasa, iar w se admin pe cale orala. H actioneaza imediat, pe cand w devine eficienta la cateva zile dupa administrare. Tratamentul se incepe cu ambele medicamente, dar administrarea de h va intrerupta dupa ce w va deveni eficienta.Pacientii cu TV la nivelul venelor coapsei continua tratam cu w timp de 3-6 luni, uneori chiar m mult. Dupa 3-6 luni, in fct de factorii de risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze m mici ca tratament de intretinere pt a preveni recurenta trombilor. Pt tratamentul TV profunde sunt disponibile 2 tipuri de heparina: heparina nefractionata, admin in spital si heparina fractionata (heparina cu greutate moleculara mica) ce poate fi administrata la domiciliu, e m usor de folosit si m ieftina. De asemenea, h cu greutate moleculara mica nu necesita efectuarea periodica de teste pt a monitoriza efectele ei. Ambele tipuri de heparina sunt la fel de eficiente.Pacientii cu TV profunda la nivelul venelor gambei necesita terapie anticoagulanta timp de 6-12 sapt. In cazul in care terapia anticoagulanta e contraindicata, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene, de genul aspirinei sau naproxenului si se fac monitorizari periodice ecografice ale trombului. Se pot recom si alte masuri de genul ridicarea picioarelor, atunci cand e posibil, utilizarea unor comprese calde si folosirea de ciorapi elastici. Aceste masuri ajuta la diminuarea durerii ce apare in TV profunda. In cazul in care terapia anticoagulanta e contraind sa pot instala filtre in vena cava inferioara sau se pot administra alte terapii medicamentoase.

Tratament de intretinerePacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de intretinere pt a preveni recurenta trombilor. In momentul de fata se fac studii pt a determi daca utilizarea unor doze mai mici de warfarina sunt la fel de eficiente ca cele conventionale, deoarece dozele mai mici au un risc mai mic de sangerare. Rezultatele acestor studii nu sunt concludente.In timpul terapiei anticoagulante se fac testari periodice pt a monitoriza actiunea anticoagulanta a medicamentelor. Testul care masoara timpul necesar formarii unui cheag de sange poarta numele de timp de protrombina.Anumite medicamente (in special antibioticele), dieta si anumite obiceiuri pot influenta efectele medicamentelor anticoagulante. Se indica efectuarea periodica a analizelor de sange pt ajustarea coresp a dozelor medicamentelor.

Tratament in cazul agravarii boliiIn cazul in care in timpul terapiei anticoagulante trombul va creste in dimensiuni sau va da embolie pulmonara se indica inserarea unui filtru in vena cava. Acest lucru este rar indicat.

De retinut!Desi utilitatea ciorapilor elastici nu e demonstrata, purtarea lor e uneori rec in cazul TV profunde insotita de simptome. Ci elastic poate diminua durerea si edemul la unele persoane. Anumite tipuri de ci compresivi (elastici) pot ajuta la prevenirea TV profunde la persoanele cu risc crescut de dezv a bolii. Ei pot de asemenea preveni aparitia sindromului posttrombotic. La gravide nu se admin anticoagulante orale-warfarina in mod obisnuit, deoarece pot cauza malformatii congenitale. Se pot admin totusi, in caz de necesitate anticoagulante intravenos. Terapia anticoagulanta orala poate fi inceputa imediat dupa nastere.Tratament ambulator (la domiciliu)Tratamentul la domiciliu se refera la realizarea unei sigurante in administrea tratamentului anticoagulant, deoarece acesta creste riscul de sangerare. Tratamentul anticoagulant la un prim episod de tromboza venoasa dureaza 3-6 luni. In timpul acestui tratament sunt indicate:- administrarea anticoagulantelor dupa prescrierea medicului- monitorizarea raspunsului la tratament. analize de sange 1-2 ori /sapt in primele 2-4 sapt de tratament- evitarea activitatilor ce au un risc crescut de leziuni

7

- urmarea unei alimentatii indicate. Anumite alimente pot interfera cu actiunea anticoagulantelor- consultul medicului inainte de a incepe administrarea altor medicamente sau inainte de a opri sau modifica dozele altor medicamente ce se administreaza simultan- consumul cu moderatie al alcoolului.Se pot folosi comprese calde 20-30 de min de 3-4 ori pe zi. Medicul poate rec efectuarea de plimbari de 5-6 ori /zi in cazul in care acestea sunt posibile. Aceste masuri pot ajuta la diminuarea durerii si edemului.Optiuni de medicamente

AnticoagulanteMedic anticoag previn formarea de noi trombi si previn marirea trombilor existenti, dar nu dizolva si nu rup trombii deja formati. Anticoagulantele sunt folosite pt:- tratamentul TV profunde deja instalate- prevenirea formarii trombilor dupa anumite tipuri de interventii chirurgicale- prevenirea formarii trombilor la persoanele cu risc crescut.Tipurile de anticoagulante folosite in tratamentul TV profunde sunt:- heparina - exista doua tipuri de heparina: cu greutate moleculara mica, ce poate fi administrata injectabil la domiciliu si heparina nefractionata ce se administreaza intravenos si necesita spitalizare- warfarina, anticoagulant oral.Heparina cu greutate moleculara mica e preferabila heparinei nefractionate, deoarece e la fel de eficienta si nu necesita internare. De asem, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita monitorizare prin analize de sange.Perioada ideala pt a realiza terapia anticoagulanta orala variaza si se considera inca in studiu. In general se continua timp de 3-6 luni. Astfel ca:- pers cu risc (de exemplu dupa anumite procedee chirurgicale) necesita terapie anticoag o perioada scurta de timp- pers cu factori de risc prezenti si cu episoade recurente de TV - terapie anticoag atata timp cat persista f de risc- persoanele cu tulburari congenitale de coagulare pot necesita terapie perioade nedefinite.Studiile au aratat ca terapia anticoag potrivita a redus riscul de recurenta a trombozelor de la 25% la 5% in primele 3 luni de trat. In cazul admin heparin pt trat initial al trombozei se reduce riscul de trombembolie pulm cu 60-70%.Dupa trat initial cu warfarina poate fi indicata admin continua in doze de intretinere de w pt a preveni recurenteleAdministrarea unui nou agent anticoagulant, numit ximelagastan, s-a demonstrat ca a redus riscul de recurenta al TV profunde la persoanele care au primit timp de 6 luni terapie conventionala cu warfarina. Spre deosebire de warfarina, ximelagastanul nu necesita teste frecvente de sange pt a ajusta dozele.

TromboliticeMedicamente ce dizolva rapid trombii sunt folosite uneori pt trat trombozei cu trombi de dimensiuni mari, recent formati ce produc simptome severe. Ac medicamente cresc rapid riscul de sangerare, de aceea ele se admin numai in anumite situatii in care riscul de sangerare este m mic decat riscul de a lasa trombul nedizolvat rapid. In general, tromboliticele sunt admin numai cand simptomele sunt severe, amenintatoare de viata sau cu pericol pt pierderea piciorului. Tromboliticele pot reduce riscul de dezvoltare al sindromului posttrombotic. Inhibitorii de trombina (hirudina si hirulog) sunt agenti nou introdusi ce intefera cu actiunea trombinei, component in form trombilor.De retinut!Aspirina poate preveni formarea trombilor si reduce riscul de embolism pulmonar. Un studiu a aratat ca administrarea de aspirina a redus riscul de aparitie a embolismului pulmonar in urma procedeelor chirurgicale cu 33%. Acest studiu a aratat ca aspirina poate fi administrata cu beneficii mari si la alte persoane cu risc de tromboza.Tratament chirurgicalTratamentul chirurgical ce consta in indepartarea trombului din tromboza venoasa profunda e o terapie luata in considerare numai in cazuri rare, in care trombul are dimensiuni mari si obstrueaza un vas major provocand simptome grave. Tratamentul chirurgical creste riscul de aparitie a noi trombi.Alte tratamenteInstalarea de filtre la nivelul venei cave e luata in considerare la pacientii cu tulburari de coagulare, boli maligne sau ulcer hemoragic recent ce nu pot urma terapia anticoagulanta. Aceste filtre previn transportul trombilor prin vene si ajungerea lor in vasele pulmonare. Filtrele in vena cava pot fi folosite si in cazurile in care:- apar trombi noi chiar si in timpul terapiei anticoagulante- apar recurente ale trombilor si hipertensiune pulmonara.Profilaxie Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce cresc riscul de aparitie a TV profunde:- admin de anticoagulante pt a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri de procedee chirurgic. Se folosesc de asemenea la pers care au un risc crescut de formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi- exercitii fizice care sa implice membrul inf pt a imbunatati circulatia la acest nivel. Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-i relaxeze (se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste ex sunt in special imp cand pers e obligata o anumita pozitie pt o perioada m mare de timp

8

- ridicarea din pat cat m curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. E f imp mobilizarea persoanei cat m curand posibil. In cazul in care este indicata mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei- folosirea ciorapilor elastici pt a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta TV profunda, chiar si la pers care nu au factori de risc. Multi medici rec folosirea ciorapilor elastici in cazul zborurilor m lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se indica ridicarea de pe scaun cu efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale gambelor la fiecare 20 min, admin de lichide in cantitate mare, un pahar mare la fiecare 2 ore si evitarea bauturilor alc sau cu cafeina ce pot da deshidratare si cresc riscul de dezvoltare a trombilor. Pers care au risc crescut de a dezvolta tromboze e indicat sa se prezinte la medic inainte de a efectua un zbor lung cu avionul. Pt profilaxia TV pot fi utilizate dispozitive cu compresii pneumatice. Ac dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor cizme ce acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina in picior. Aceste pompe sunt m frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.Dr. MIRCEA PEIA - specialist medicină complementară şi reflexoterapie - Timişoara, tel. 0256/43.18.91, 0747/22.20.24 Deşi aţi făcut tratament, pe parcursul m multor ani, cu Heparină şi, probabil, anticoagulante, problema dvs. a rămas, cel m probabil, nerezolvată, deoarece ac gen de trat se referă mai mult la fluidizarea sângelui, stoparea măririi trombilor şi prevenirea extinderii ac. Deşi medicamentele anticoagulante, precum Heparina sau Warfarina, sunt în mod specific prescrise pt trat tv profunde, dizolvarea cheagului (cheagurilor) sanguin(e) existent(e) s-ar putea realiza doar cu subst medic de tipul activatorilor de plasminogen, inaccesibile, deocamdată, pe piaţa autohtonă. Dacă tromboflebita superficială duce rar la complicaţii serioase, în cazul tv profunde, pericolul principal e posibila mobilizare a unui cheag şi deplasarea acestuia, împreună cu fluxul sanguin, către plămâni (embolie pulmonară), situaţie în care e nevoie urgentă de aplicarea unui tratament mai agresiv, de fază acută (doze mari de anticoagulant administrat intravenos). O altă complicaţie supărătoare, dar m puţin periculoasă, e formarea unei obstrucţii la nivelul venei (sindrom postflebitic), care va determina umflarea persistentă a picioarelor şi care poate să se manifeste după unul sau mai multe episoade de tv profundă. Aşa cum spuneam, scopul terapiei anticoag e de a preveni formarea altor emboli, în timp ce organismul încearcă să dizolve trombii existenţi, însă în cazul persoanelor care prezintă sângerări şi cărora nu li se poate administra medicaţie anticoagulantă, poate fi necesară inserarea unor filtre la nivelul venei principale a abdomenului, pt a preveni mobilizarea cheagurilor de la nivelul membrelor inferioare către plămâni. Luând în calcul cele menţionate mai sus şi ţinând cont de posibilele complicaţii ale tromboflebitei (uneori fatale), o abordare exclusiv naturistă, fără suportul medicaţiei de sinteză, nu e posibilă. Aşa stând lucrurile, tratamentul naturist complementar al tromboflebitei include următoarele remedii:* Ginkgo biloba - extractele din această specie au efecte nu numai asupra arteriolelor, ci şi asupra capilarelor venoase şi asupra venelor, acţionând f bine şi în complexul afecţiunilor varicoase, în sindromul post-trombotic şi în ulcerele varicoase. Recomand spre administrare (conform prospectului) prod Ginkgophyt, indicat în tulburări ale circul venoase, tromboze, tromboflebite, sindromul de "picioare grele”.* Extractul din muguri de plop - are o acţiune electivă pe arterele membrelor inferioare, restabileşte circulaţia colaterală şi combate tulburările trofice asociate, fiind indicat în tromboflebită şi tendinţă la manifestări tromboembolice. Se administrează cf prospectului.Trebuie menţionat că aceste două remedii pot fi asociate cu Ginsengul, care inhibă producerea de trombuşi prin stimularea producerii de prostaciclină şi reducerea trombogenezei. În plus, Ginsengul, în asociere cu Ginkgo biloba, acţionează prin reducerea concentraţiei plasmatice a fibrinogenului, care reprezintă unul dintre indicii precişi ai riscului tromboemboliei iminente.* F utile în combaterea trombofl sunt şi produsele (extracte, gemoderivate, capsule etc.) obţ din Scoarţă de salcie, Leurdă, ulei de sâmburi de struguri, Coacăz-negru, Sulfină, asociate cu unguente locale din Gălbenele, Tătăneasă, Propolis sau venin de albine. Efectele lor antiagregante plachetare şi antitrombotice sunt imp în procesul de vindecare a tromboflebitelor şi în prevenirea recidivelor.Restricţiile alim se referă la produsele din carne, mezeluri, afumături, tutun, alcool şi orice tip de prăjeli în ulei, acestea fiind, în general, la originea riscului de apariţie a tromboflebitei. Pe timpul tratamentului, e necesară efectuarea testelor care indică gradul de coagulare a sângelui (timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Quick, timpul Howell) pt a preveni la timp coagularea prea lentă a sângelui. Dumitru Elena Liliana, locuiesc in Caransebes, economist pensionar am 64 de ani. De 37 de ani, sufar de infectie urinara cu bacilul E.Coli. Inca de la inceput, boala s-a manifestat cu dureri mari de rinichi, cu febra care uneori depasea 41gr.C, cu cistite ingrozitoare cu hematurie, cu urina tulbure, care de multe ori cristaliza, varsaturi, stare generala alterata si toate complicatiile aferente. Desi am fost tratata cu antibiotice, conform antibiogramei, boala recidiva la 2-3 luni. In ultimul timp, bacilul, devenind rezistent la antibiotice, simptomele apareau imediat ce intrerupeam trat. Pe parcurs, am incercat diverse formule, cum ar fi - cate o sulfamida pe zi, timp de o jumatate de an, autovaccin la I Cantacuzino Bucuresti, dar fara rezultate persistente. Eram speriata si nu stiam ce se mai poate face. Antibioticele mi-au facut mult rau organismului si acum suport consecintele acestor trat. Toate acestea, pana a aparut in "F_AS" un articol al dl MP, spec in med compl, din Timisoara. Pt a stabili tratamentul, trebuie sa mergeti la dansul cu rezultatul ultimelor analize - trat fiind individualizat.Pe langa faptul ca am scapat de infectia urinara, s-au modificat in bine functiile renale, fiindca datorita infectiilor repetate, ma indreptam spre insuficienta renala. Domnul doctor trateaza si alte infectii ale aparatului urinar, cum ar ficele cu Proteus, Klebsiela, Pioceanic etc. - precum si multe alte afectiuni ale altor organe. Domnul doctor Mircea Peia, pe langa faptul ca este un medic competent, este si un om intelept, bun, care ajuta bolnavii cu ingaduinta. Tratamentul trebuie facut cu seriozitate, asa cum este prescris. Multumesc conducerii si colectivului "Formulei AS" care mijlocesc aparitia atat de multor informatii si este o revista atat de folositoare si complexa. Doresc sa-i multumesc d-lui dr. Mircea Peia pt ajutorul pe care mi l-a dat, pt intelegerea avuta si pt ca m-a scapat de o boala atat de sacaitoare, cu urmari grave. Ii doresc sanatate multa si lumina de la Dumnezeu, sa poata indruma si alti oameni care au nevoie de ajutorul domniei sale, pt a-i vindeca. D-l dr. Mircea Peia locuieste in Timisoara, str. T Ionescu nr. 11-13, sc. B, tel. 0256/43.18.91, 0747/22.20.24. Cu respect, DUMITRU ELENA LIANA - tel. 0255/51.74.52

detralex.trombostop, fraxiparine, aspenter, amoxiplus, omeran timp de 2 luni, dupa care durerile au disparut si am renuntat la tratament.Acum in continuare ma simt bine fara tratament sport nu mai fac ca mi s-a spus sa fac o pauza de 6 luni au trecut chiar 8 de atunci.

9