traheostomia curs asistenti medicali

14
Traheostomia Interventie chirurgicala constand in imbinarea traheei cu pielea. O traheostomie se practica dupa o laringectomie totala (ablatia intregului laringe, conduct situat deasupra traheei). La sfarsitul interventiei, chirurgul sutureaza traheea la o incizie cutanata deschisa pe gat. O canula de plastic sau de metal este pusa in trahee cu aceasta ocazie. Ea este lasata aici timp de un an cu scopul de a evita orice risc de stenoza (ingustare); subiectul trebuie sa si-o scoata in fiecare zi pentru a o spala cu apa si sapun. Consecinte - Din cauza disparitiei corzilor vocale (situate in laringe), pacientul trebuie sa urmeze sedinte de ortofonie pentru a invata sa vorbeasca cu o voce esofagiana (in felul ventrilocilor).

Upload: martapayer1675

Post on 28-Dec-2015

365 views

Category:

Documents


14 download

DESCRIPTION

Despre traheostomie si ingrijirea pacientului

TRANSCRIPT

Page 1: Traheostomia curs asistenti medicali

Traheostomia

Interventie chirurgicala constand in imbinarea traheei cu pielea. O traheostomie se practica dupa o laringectomie totala (ablatia intregului laringe, conduct situat deasupra traheei). La sfarsitul interventiei, chirurgul sutureaza traheea la o incizie cutanata deschisa pe gat. O canula de plastic sau de metal este pusa in trahee cu aceasta ocazie. Ea este lasata aici timp de un an cu scopul de a evita orice risc de stenoza (ingustare); subiectul trebuie sa si-o scoata in fiecare zi pentru a o spala cu apa si sapun.

Consecinte - Din cauza disparitiei corzilor vocale (situate in laringe), pacientul trebuie sa urmeze sedinte de ortofonie pentru a invata sa vorbeasca cu o voce esofagiana (in felul ventrilocilor).

Page 2: Traheostomia curs asistenti medicali

Termenul de „traheotomie' defineste procedeul chirurgical prin care lumenul traheal este pus in comunicare cu mediul extern; cel mai frecvent se realizeaza la nivelul traheei cervicale si are semnificatia unei deschideri temporare.

„Traheostomia' implica manopera de ancorare a marginilor bresei traheale la tegumentele cervicale, avand un caracter de durata mai mare sau permanent (de exemplu, traheostomia la pacientul laringectomizat total).

Page 3: Traheostomia curs asistenti medicali

Traheotomia, ca gest chirurgical, are o istorie de secole (primele relatari despre interventii chirurgicale asupra traheei si laringelui, denumite interventii pe „artere', le intalnim in secolul II i.e.n. la Galen si Aretaens; in secolul II e.n., Asclepides din Roma practica abordul cailor respiratorii in regiunea gatului).

Prima interventie rationala, in concordanta cu modul in care este privita astazi operatia, a fost efectuata de medicul italian Antonio Musa Brasovala, in secolul al XV-lea, la un pacient cu abces traheal. Trousseau a practicat deschiderea chirurgicala a traheei la un copil cu sindrom asfixic in contextul clinic al unei difterii, in prima jumatate a secolului al XIX-lea (1833). In secolul XX sunt remarcabile trei evenimente in istoria traheotomiei:

a) observatia clinica de mare rafinament a lui Jackson care demonstreaza ca indicele de mortalitate asociat cu traheotomia este scazut atunci cand manopera este efectuata tehnic corect si ingrijirile postoperatorii sunt corespunzatoare;

b) efectuarea unui numar considerabil de traheotomii in perioada 1952- 1954 in contextul epidemiei de poliomielita si al paraliziilor de tip Landry ale muschilor respiratori; in tarile nordice ale Europei au fost salvati astfel peste 12.000-15.000 de bolnavi care au beneficiat de protezare respiratorie (traheotomie si ventilatie asistata);

c) cresterea incidentei leziunilor neurotraumatice si politraumatice in a doua jumatate a secolului XX, cu deosebire in ultimele trei decenii; aceasta a dus la intubatii oro- si nazotraheale prelungite, in special la pacientii comatosi sau cu traumatisme toracice ce au necesitat traheostomii „de inlocuire' pentru a preveni stenozele laringo-traheale postintubationale.

Page 4: Traheostomia curs asistenti medicali

Asistam astazi la reabilitarea traheotomiei si a traheostomiilor efectuate dupa o indicatie corecta, desi metodele alternative la traheotomia „clasica' se remarca prin diversificare si eficienta. Sunt de subliniat in acelasi timp progresele exceptionale inregistrate in designul adecvat si calitatea materialului canulelor traheale siliconate. Ingrijirea pacientilor traheostomizati inregistreaza astazi rigori legate nu numai de plaga cervicala, ci si de buna functionare a unor dispozitive medicale protetice conexe stomei traheale, cum ar fi implantul fonator la nivelul unei microfistule traheoesofagiene create chirurgical sau filtrul de umidificare si emoliere a aerului inspirat la pacientul laringectomizat total.

Efectuarea traheotomiei la pacientii cu arsuri cervico-faciale, sindromul imuno- deficientei umane (infectia cu HIV), apneea obstructiva in somn, obezitatea morbida, „necesita consideratii speciale, gesturi chirurgicale bine justificate si precaute' (E.N. Myers). Atat problema deglutitiei, cat si posibilitatile de comunicare cu anturajul ale pacientului traheostomizat trebuie de asemenea avute in vedere in planul general al ingrijirilor postoperatorii. Constatam in practica medicala de zi cu zi ca pacientii purtatori de canula traheala cu comorbiditati cardiace, renale, hematologice etc. sunt greu acceptati in ingrijire in serviciile specialitatilor respective. Cauzele acestei repudieri (poate termenul nu este cel adecvat!) sunt elemente subiective emotionale, necunoasterea regulilor de ingrijire corecta nefamiliarizarea cu patologia cervicala si sechelele ei. Din fericire, pacientul insusi este uneori lectorul si efectorul acestui tip de ingrijiri specifice in baza instructiei pe care a capatat-o in serviciul in care a fost efectuata traheostoma, ORL, ATI, chirurgia OMF, alte servicii de chirurgie cervicala si toracica. Apelul nostru este destinat indeosebi medicului de familie, care poate si trebuie sa vegheze la ingrijirea si supravegherea traheostomei, cunoscand cateva principii de baza.

Ingrijirea postoperatorie a pacientului traheostomizat se bazeaza pe urmatoarele principii:

a) cunoasterea tipului de canula traheala la bolnavul respectiv (material, design adecvat);

Page 5: Traheostomia curs asistenti medicali

b) aspiratia traheala, verificarea permeabilizarii canulei traheale;

c) toaleta zonei peristomale traheale;

d) cunoasterea riscului septic si combaterea infectiei;

e) utilizarea canulelor traheale cu sau fara balonas la nivelul traheostomei (gradul umflarii balonasului; durata mentinerii canulei cu balonas);

f) regimul nutritional al pacientului traheostomizat (pacient cu sau fara sonda nazogastrica; pacientul cu gastrostoma).

Procedura aspiratiei este relativ simpla, dar nu este lipsita de riscuri. In momentul efectuarii aspiratiei s-au inregistrat cazuri de hipoxie, aritmie cardiaca, ranire a arborelui traheo-bronsic, atelectazie, hipoxemie si infectii. Aceasta situatie poate fi prevenita prin aplicarea aspiratiei timp de 12 sec., sau mai putin, cu un cateter mai putin de jumatate din marimea canulei traheale si ventiland pacientul cu 100% oxigen prin cel putin cinci respiratii inainte si dupa aspiratie.

Hiperoxigenarea este, de asemenea, folosita pentru prevenirea aritmiei cardiace. Este obligatoriu sa se foloseasca o tehnica sterila in timp ce se umbla cu cateterul, in vederea reducerii riscului de contaminare. La aceasta tehnica deschisa de aspiratie este obligatoriu sa se foloseasca catetere de unica folosinta. Cateterul trebuie introdus incet pana la nivelul bifurcatiei traheale. O presiune de aspiratie <150 mmHg se aplica numai cand se scoate cateterul. Urmandu-se aceste indicatii, se reduce riscul afectarii mucoasei arborelui traheo-bronsic. Instilarea serului fiziologic prin canula traheala inainte de aspiratie se face in mod obisnuit in multe centre, in vederea facilitarii indepartarii secretiilor vascoase.

Totusi, aceasta practica este controversata si nu s-a dovedit a fi categoric eficienta, de fapt, poate fi asociata cu unele riscuri. Serul fiziologic instilat nu ajunge dincolo de trahee si de bronhii, numai aproximativ 15% se recupereaza prin aspiratie, iar unele studii au demonstrat un efect advers asupra saturarii cu oxigen. Se produce, intr-adevar, stimularea tusei, avand ca rezultat eliberarea secretiilor, dar se poate argumenta ca simpla introducere a cateterului ar avea acelasi rezultat. Instilarea de rutina a serului fiziologic nu ajuta la indepartarea secretiilor vascoase, iar daca se foloseste, trebuie limitat la cantitati mici, de 2,5 ml.

Ingrijirea meticuloasa a canulei traheale si a zonei peristomale este foarte importanta pentru mentinerea unui aeraj bun, prevenirea infectiilor si a degradarii pielii. Introducerea unei canule cu mandren este obligatorie. Este posibil sa se murdareasca canula si sa se astupe complet cu sange, cruste si secretii, avand ca rezultat desaturarea oxigenului, hipoxia si chiar moartea. In aceasta situatie, indepartarea rapida a mandrenului inseamna salvarea vietii. Desi umidifierea permanenta este folositoare pentru scaderea vascozitatii secretiilor, mandrenul trebuie indepartat de mai multe ori pe zi in perioada imediat postoperatorie si curatat bine cu peroxid de hidrogen si cu o perie moale. Se stie ca zona peristomala este colonizata de bacterii, situatie care nu poate fi anihilata cu antibiotice.

Page 6: Traheostomia curs asistenti medicali

Ingrijirea atenta a ranii prin curatarea frecventa a secretiilor acumulate si a crustelor cu peroxid de hidrogen va impiedica degradarea pielii si infectarea ranii. Pielea de sub placa traheostomica de la gat trebuie tinuta uscata cu un pansament non-aderent. Produsele pe baza de petrol sunt evitate in cazul ranilor deschise, ele pot stimula granularea tesutului si duce la myospherulosis. Pansamentele murdare pot cauza macerarea pielii, drept pentru care trebuie inlocuite cat mai des este necesar. Acestea se pot schimba chiar si de trei ori pe zi in perioada imediat postoperatorie.

INFECTIA SI RISCUL SEPTIC

Bolnavii cu traheostomie sufera, aproape intotdeauna, o colonizare bacteriana polimicrobiana atat a ranii, cat si a arborelui traheo-bronsic (>80% la 48 de ore). O serie de factori pot predispune la aceasta colonizare initiala si contribuie la o evolutie spre infectie, care poate cauza stomita, traheita sau chiar pneumonie.

 

FACTORI DE RISC SEPTIC

In circumstante normale, apararea naturala a gazdei impotriva atat a colonizarii arborelui traheo-bronsic, cat si a infectiei pulmonare incepe in caile respiratorii superioare si cuprinde filtrarea si umidifierea eficienta a aerului, transportul ciliar si imunitatea locala asigurata de inelul lui Waldeyer. La nivelul laringelui, un reflex de tuse si transportarea mucozitatilor intacte in arborele traheobron sic asigura o protectie suplimentara.

In plaman, opsonii, macrofagii alveolari si leucocitele polimorfonucleare, asigura o linie suplimentara de aparare.

Pacientul cu traheostomie nu beneficiaza de cele mai multe dintre aceste mecanisme protectoare. Nasul, sinusurile paranazale si faringele, unde are loc filtrarea si umidifierea, precum si activitatea antibacteriana a leucocitelor locale sunt scoase din functie. Functia vocala afectata la pacientii cu traheostomie, precum si prezenta canulei impiedica o tuse eficienta. Prezenta aproape universala a disfagiei la acest grup de bolnavi complica si mai mult problema. Secretiile abundente oro-faringeale, ele insele fiind adeseori colonizate cu organisme gramnegative potential patogene, nu sunt curatate eficient sau sunt inghitite, permitand un grad oarecare de aspiratie si contaminare a arborelui traheo-bronsic.

Situatia este adeseori exacerbata la pacientii aflati in stare critica sau la cei pu ternic sedati. Transportul mucociliar in trahee si bronhii este compromis de efectul iritant local al canulei traheale, precum si de inspirarea aerului insuficient umidifiat.

CANULA TRAHEALA SI RISCUL SEPTIC

Majoritatea canulelor traheale si/sau balonetelor traheale sunt din clorura de polivinil. Dintre toate plasticele folosite pentru imbunatatirea vietii, clorura de polivinil constituie materialul la care bacteriile adera cel mai mult. Microscopia electronica a demonstrat patrunderea florei

Page 7: Traheostomia curs asistenti medicali

polimicrobiene intr-un biofilm polizaharid dens aderent la suprafata canulelor traheale. Acest biofilm este prezent la majoritatea (>80%) canulelor care au fost aplicate timp de 8 ore sau mai mult. Acest biofilm poate proteja bacteriile atat impotriva anticorpilor, cat si a sistemului imun de aparare. Microorganismele aderente produc o substanta numita glicocalix, un ciment polizaharid care le leaga intre ele si de alte microorganisme.

Grupuri de bacterii in forma de bagheta si de ciorchine au fost identificate in masa amorfa (in biofilm) aderenta la suprafata canulei. Culturile din acest material au dezvoltat o varietate de bacterii gram-negative si gram-pozitive, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus si Staphylococcus epidermidis - toate fiind producatoare excelente de glicocalix.

Majoritatea canulelor sunt, de asemenea, fabricate din clorura de polivinil si pot prezenta mecanisme similare de aderare si aglomerare a bacteriilor. Acesti ciorchini de bacterii pot ajunge in arborele traheo-bronsic si in plamani prin deta- sare si aspirare sau prin dislocare in timpul aspiratiei sau bronhoscopiei. Canulele traheale din clorura de polivinil, deci, pot servi ca rezervoare de contaminare persistenta a arborelui traheo-bronsic.

TRAHEITA

In termen de 48 de ore de la traheostomie, pana la 80% dintre bolnavi prezinta colonizare cu organisme in primul rand gram-negative, inclusiv Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa si E. Colli. Cel mai comun microb gram-pozitiv izolat este S. Aureus. Acest fapt, impreuna cu iritatia mecanica provocata de canula, de balon si de capatul canulei inseamna ca intotdeauna exista un grad de traheita reversibila localizata, care adeseori se manifesta prin secretii sporite. Progresarea acestei situatii poate duce la pierderea sprijinului traheal, avand ca urmare stenoza traheala sau traheo-malacia. Pierderea grosimii integrale poate crea complicatii care pot primejdui viata pacientului, cum ar fi fistule traheo-esofagine sau traheale. Iritarea poate fi minimalizata prin alegerea canulei, a materialului si a balonului de marime potrivita. Balonul trebuie umflat numai cand este necesar.

Bine cunoscuta, colonizarea bacteriana pe produsele din clorura de polivinil constituie un argument puternic in favoarea unei schimbari mai frecvente a canulei, de dorit zilnic, la bolnavii aflati in stare critica, dependent de ventilatie, dupa maximum 48-72 de ore trebuie inlocuita intubatia oro- sau nazo-traheala cu traheostomie si pansament zilnic.

Page 8: Traheostomia curs asistenti medicali

In cazul canulelor traheale cu balonas, riscul umflarii excesive cu presiune mare interioara poate fi minimalizat prin:

• folosirea balonului cu supapa de siguranta care impiedica umflarea dincolo de 20 mmHg;

• dezumflarea balonului pana la limita de siguranta la pacientii care nu necesita ventilatie asistata;

• utilizarea pe timp limitat 48-72 de ore a balonetului umflat previne infectia si necroza parietala traheala.

Pneumonia nosocomiala poate aparea la 10-20% dintre pacientii din acest grup (germeni implicati sunt Pseudomonas Aeruginosa, stafilococul auriu, Klebsiella Pneumoniae, E. Coli, Enterobacter; 40% dintre infectii sunt polimicrobiene; aceste consideratii au rol in alegerea antibioterapiei).

REGIMUL NUTRITIONAL LA PACIENTII CU TRAHEOSTOMA

Este bine cunoscuta importanta sprijinului nutritional la bolnavii aflati in stare critica. Folosindu-se tehnica examinarii la pat imbunatatita prin administrarea de bariu fluorescent, s-a constatat ca la bolnavii dependenti de ventilatie asistata si cu traheostomie, incidenta disfagiei ajunge la 80%. In cele mai multe cazuri, etiologia este multipla, putand cuprinde urmatorii factori:

• RANIRI GLOTICE provocate de intubari precedente oro- sau nazotraheale;

• LIMITAREA FUNCTIEI NORMALE a laringelui datorita efectului inhibitor al tubului de traheostomie;

• PRESIUNEA EXERCITATA asupra esofagului, in special in prezenta unui balon traheal;

• DESENSIBILIZAREA LARINGELUI si pierderea reflexelor protectoare, datorita devierii cronice a aerului prin tub;

• DEGRADAREA VOCII, datorita aductiunii coardelor vocale;

Page 9: Traheostomia curs asistenti medicali

• FOLOSIREA antialgicelor si/sau a agentilor care provoaca blocaj neuro-muscular;

• STARE MINTALA DEGRADATA sau afectiune neuro-musculara originara.

La pacientii dependenti de ventilator, cu anormalitati minime ale deglutitiei si aspiratie neglijabila, hranirea orala e posibila.

Alegerea consistentei potrivite a hranei si atentia acordata pozitiei corpului poate minimaliza sau impiedica aspiratia.

Un reflex de tuse urmat de inghitire poate imbunatati, de asemenea, functia deglutitiei. Plasarea sondelor nazogastrice poate fi indicata pe o perioada limitata la anumiti pacienti: laringectomizati partial sau total, pacienti in stare critica cu ventilatie asistata si deglutitie imposibila.

Pozitionarea corecta a sondelor este verificata atat clinic, cat si prin radiografie abdominala. Conditiile necesare folosirii acestei sonde includ o buna functionare a GI, prezenta sunetelor intestinale si absenta balonarii abdominale. Pentru reducerea aparitiei complicatiilor, in special a aspiratiei, patul va fi ridicat la 30-40 grade. Reziduurile gastrice trebuie verificate cu regularitate, daca acestea depasesc 100 ml, hranirea artificiala trebuie intrerupta timp de 4 ore. Prezenta sau aparitia balonarii abdominale necesita, de asemenea, intreruperea procedurii.

La pacientii cu sonde nazo-gastrice si nazo-jejunale, hranirea incepe incet, cu 25 ml pe ora, pentru a creste treptat, in functie de toleranta organismului, pana la satisfacerea necesarului zilnic de calorii. Aceasta poate dura de la 3 la 5 zile. Hranirea trebuie intrerupta daca apar dureri abdominale, voma, diaree sau balonari. Situatiile clinice in care bolnavul trebuie sa stea culcat sau in pozitie

Trendelenburg avertizeaza de asemenea in privinta intreruperii hranirii din cauza riscului ridicat de aspiratie. La pacientii cu sprijin nutritional de lunga durata trebuie avuta in vedere gastrostomia endoscopica percutana. Exemple in acest sens sunt bolnavii cu grave deteriorari neurologice si dereglari cronice neuro-musculare degenerative.

Page 10: Traheostomia curs asistenti medicali

IN CONCLUZIE:

• trebuie retinuta observatia unui clasic al chirurgiei ORL: „Always bear in mind that the tracheotomy is not the ultimate objective. The ultimate objective is to pipe air down the lungs. Tracheotomy is only a means to that end' - Chevalier Jackson;

• ingrijirea unui bolnav cu traheostoma necesita un efort de conlucrare intre medicul otorinolaringolog, medicul specialist ATI si medicul de familie; acesta din urma trebuie sa aiba documentatia teoretica si o experienta practica minimala pe care le poate dobandi intr-un stagiu practic specific in servicii de specialitate ORL

Asistentele medicale sunt cele in masura sa faca igiena acestor canule sis a instruiasca pacientii.

 

Canula pediatrie Canula nou-nascut Capastru de fixare