Tipuri de timpanogramaTehnica de obtinere a functiei complianta/presiune se numeste timpanometrie;Reprezentarea grafica a acestei functii se numeste timpanograma;

Timpanograma de tip ATimpanograma de tip A are urmatoarele caracteristici: Are forma de clopot cu un varf bine definit cu semnificatia ca in casa timpanului exista o perna de aer;Varful este centrat pe presinea 0 ( presiune atmosferica);Se considera ca presiunea din urechea medie este normala daca varful curbei este situat intre presiunile de + sau 100 daPa sau (mm coloana de apa)

Timpanograma de tip A

Ramurile clopotului au o deschidere bine definita astfel incat doua verticale ridicate de la valorile -50 si + 50 daPa trebuie sa intersecteze cursa de 40% din inaltime.Acest parametru se numeste gradient.La -200 daPa curba ramane la o distanta mai mare de abscisa decat la valoarea +200 daPa.Acest lucru se poate explica printr-o anumita rezisteanta a timpanului la tractiuni spre exterior.

Variante ale timpanogramei de tip AAs complianta este mai mica decat normalul si se intalneste in fixare de lant osicular ( otosleroza);

Ad complianta este cu mult peste normal si apare in timpane monomerice sau in intreruperi de lant osicular;

Timpanograma de tip BApare ca urmare a faptului ca variatiile de presiune nu mai pot modifica valoarea compliantei;Aerul din casa timpanului este inlocuit fie de lichid ( sange, serozitate), fie de substanta solida ( glomus de jugulara);Varful este absent sau foarte slab definit in zona presiunilor negative ( > - 200 mm);

Maximul complianta = sub nivelul normal;

Timpanograma de tip CDescrie situatia in care in casa timpanului exista o depresiune aeriana.Mecanismul de producere: daca aerul se rarefiaza in urechea medie datorita unei disfunctii tubare, pentru ca timpanul sa ia o pozitie mediana iar complianta sa atinga valorea maxima , trebuie creata in C.A.E o depresiune de aceeasi valoare.

Exista un varf foarte clar definit dar se afla in zona frecventelor negative;Varful este situat dupa 200 daPa;Varful compliantei poate fi normal;

Curba cu varfuri multipleSe datoreaza unor zone cu rezonanta diferita;Semnifica prezenta unor sechele postotitice;

Varfuri falseMimeaza timpanograma de tip As dar varful se datoreaza unor cicatrici timpanale;Nu exista o perna de aer in casa timpanului;Mimeaza otita seroasa dar in realitate este un timpan rigidizat ca urmare a sechelelor post-otitice insotit de o depresiune simpla;

Curbe plate falseApar timpanograme de tip B cand de fapt sunt timpanograme de tip C, dar cu varful la 600 daPa;Situatii care nu au legatura cu timpanul:1. sonda montata defectuos ( varful sondei este infundat in piesa de etanseizare)2. polip auricular care obtureaza C.A.E.;3. C.A.E. in fund de sac ( aplazie )4. dop de cerumen;

Urechi medii in care aerul a fost inlocuit:Colectii neinflamatorii( hemotimpan);Timpan bleu idiopatic:Tumori vasculare ( tumora glomica, glomus de jugulara, anevrism carotidian), acestea nu se manifesta decat daca intra in contact cu timpanul caruia ii transmit pulsatiile lor;Colesteatom sub timpan neperforat;

Concluzii:Sonda masoara cu prioritate impedanta a ceea ce se afla in fata ei, adica a timpanului;Manifestarile de rigiditate sau de elasticitate puse in evidenta depind in primul rand de supletea timpanului, care este dependenta de structura sa proprie, normala sau patologica sau de ceea ce se gaseste in urechea medie ( depresiune aeriana, colectie lichidiana, aderente) si abia in al doilea rand de lantul osicular, a carui mobiliate are influenta asupra mobilitatii timpanului.

Acest lucru este important deoarece, in caz de patologii asociate ce actioneaza simultan si asupra lantului osicular si asupra timpanului, ceea ce primeaza sunt manifestarile timpanice;

Diagnostic diferential prin complianta statica a urechii medii:Otoscleroza: timpanograma de tip As cu complianta mica datorita cresterii rigiditatii date fixarea platinei in fereastra ovala;Intrerupere de lan t osicular : tipanograma de tip Ad;Disfunctie tubara : timpanograma de tip CColectie lichidiana, otite seroase: timpanograma de tip B;

Sindromul de contractie a nuschiului Tensor- TimpaniFolosind un ton al sondei de 550 Hz s-a observat ca la unii dintre subiecti impedanta acustica a urechii fluctueaza destul de mult in mod neregulat;Inregistrarea arata o suprapunere a unor oscilatii sincrone cu pulsul peste o ondulatie mai larga;S-a concluzionat ca modificarile de impedanta se datoreaza contractiilor tonice fluctuante ale muschiului tensor timpani;

Argumente ce indica faptul ca muschiul care se contracta este tensor timpani ci nu muschiul stapedian 1. Schimbarile de impedanta au o amplitudine mai mare decat cea care poate fi obtinuta ca raspuns reflex al muschiului stapedian la stimularea acustica;2. Acest fenomen a fost observat la multe urechi in care interferenta muschiului stapedian a fost exclusa rin fixarea stapediana, discontinuitate a lantului osicular;

Simptome asociate sindromului de contractie a muschiului tensor timpaniSenzatie de presiune si plenitudine a urechii, cateodata otalgie;Tinitus;Anomalii ale perceptiei sonore (discriminare a vorbirii in ciuda unei audiograme tonale in limite normale);Senzatie de ameteala nespecifica ( teste vestibulare normale );

Reflexul stapedianUnul din macanismele de protectie a elementelor mobile din urechea interna ( celulele ciliate externe) este reprezentat de mecanismul reflex al muschilor din U.M.;Reflexul stapedian se declanseaza in urma unei stimulari sonore puternice 80 dB SL;Din pacate, mecanismul de aparare reprezentat de contractia reflexa a muschiului stapedian actioneaza ca un filtru trece- sus, permitand frecventelor acute sa afecteze organul lui Corti;De asemenea un alt defect este incapacitatea sa de a dura mai mult din cauza oboselii perstimulatorii.

Reflexul stapedian poate fi declansat si de stimuli neacustici : stimuli electrici aplicati la nivelul C.A.E. sau stimuli tactili jet de aer proiectat in C.A.E.Reflexul stapedian este bilateral chiar daca stimularea acustica se face unilaetral;S-a inceput prin a masura modificarea compliantei la una din urechi in timp ce stimularea sonora se efectua la urechea opusa;

In obtinerea reflexului stapedian contralateral stimularea si detectia sunt contralaetrale una in raport cu cealalta;Se va face distinctie intre urechea stimulata si urechea efectoare;Conditii preliminare: trebuie sa-i asiguram urechii efectoare conditii optime de complianta astfel incat cea mai mica modificare a tensiunii muschiului stapedian sa poata modifica complianta.

Aceasta conditie se realizeaza rin obtinerea unei echipresiuni intre casa timpanului si C.A.E.;In acel moment timpanul este in pozitie de repaus;Momentul de echipresiune este reprezentat pe timpanograma prin varful acesteia;O alta conditie preliminara se realizaeaza prin instruirea pacientului: sa nu se miste, sa nu vorbeasca, sa nu mestece, si sa nu inghita in timpul testarii;

Prezenta reflexului stapedian are o semnificatie diagnostica mai mare decat absenta lui;Stimularea sonora se poate face cu tonuri pure sau zgomot alb;Pragul reflexului stapedian este intensitatea cea mai mica la care se observa modificarea compliantei

S-a demonstrat prin studii ca muschiul stapedian incepe sa se contracte la intensitati mai mici ale stimularii sonore, dar numai modificarea compliantei acustice valideaza prezenta sau nu a reflexului stapedian acustic;

Arcul reflex Arcul reflex al reflexului stapedian este compus din 3 segmente:1. Segmentul aferent cuprinde: cohleea si nervul auditiv de partea urechii stimulate;2. Segmentul eferent cuprinde: nervul facial, nervul stapedian, lantul osicular si timpanul;3. Segmentul intermediar ( situat in trunchiul cerebral) asigura legatura intre nucleul cohlear si nucleii nervului facial situati ipsi si contralateral;

In functie de urechea stimulata, putem inregistra reflexul stapedian acustic contralateral prin stimularea urechii opuse aceleia in care se afla sonda impedansnetrului sau reflex stapedian acustic ipsilateral in care stimularea se face la urechea in care se afla sonda;Daca reflexul stapedian este prezent putem avea informatii despre: urechea stimulata si urechea efectoare;

Urechea stimulataIn caz de surditate profunda sau cofoza, reflexul stapedian nu va aparea daca urechea stimulata prezinta o hipoacuzie egala sau mai mare de 85 dB HL;In cazul leziunilor cohleare, reflexul stapedian va aparea la mai putin de 60 dB ( poate obiectiva prezenta recruitmentului);

Reflexul stapedian se comporta diferit (in functie de frecventa) la stimulare acustica prelungita: amplitudinea lui nu se modifica la frecvente grave ( 500 si 1000 Hz ), in timp ce la frecventele acute ( 2 si 4 kHz ) amplitudinea scade;Aplicatie importanta in diagnosticul diferential al hipoacuziilor neurosenzorilae o constituie: R.D.T ( Relex Decay Test )

Reflex Decay TestHenry Anderson a constatat ca daca se stimuleaza cu 10 dB peste pragul reflexului stapedian la 500 si 1000 Hz, timp de 10 sec. amplitudinea reflexului stapedian se va mentine la valorile initiale la pacientii fara leziuni retrocohleare , in timp ce la pacientii cu astfel de leziuni ( neurinom de acustic) se va observa scaderea amplitudinii sub 50% din valoarea initiala in primele 5 secunde.

Urechea efectoareLa nivelul urechii efectaore vor fi studiate contractia musculara si consecintele acesteia asupra compliantei urechii medii;H.T. mascheaza detectarea reflexului stapedian;Defectul mecanic al urechii medii actioneaza in doua sensuri: atat de la urechea externa la urechea interna ( leziunea produce atenuarea stimularii), cat si de la modificarea compliantei in C.A.E prin blocarea efectului contractiei muschiului stapedian asupra lanutului osicular;

Aplicatii clinice ale reflexului stapedianDiagnostic diferential intre H.T si H.N.SH.T este consecutiva unei leziuni situate in urechea medie si pentru obiectivizarea reflexului stapedian este necesar ca urechea medie sa fie normala;Concluzie: H.T aboleste reflexul stapedian acustic de aceeasi parte;

Diagnosticul diferential al H.T cu timpan inchis: afectarea lanutului osicular se manifesta fie prin fixarea lui , fie prin intreruperaea continuitatii lui;In ambele cazuri reflexul stapedian ar trebuie sa fie absent dar vom face 2 precizari:

1. Fixarea scaritei in fereastra ovala ( otoscleroza) poate fi surprinsa in diverse stadii de evolutie;Daca fixarea este completa, reflexul stapedian va fi absent;Daca fixarea platinara este incompleta va aparea efectul on/off caracterizat prin aparitia a doua deflexiuni la inceputul si la sfarsitul stimularii sonore, deflexiuni care sunt in sensul opus unui reflex stapedian acustic normal

2.Intreruperea lantului osicular la nivelul arcului stapedian ( malformativa sau posttraumatica) permite totusi aparitia si obiectivarea reflexului stapedian deoarece leziunea este situata distal fata de locul de insertie a tendonului muschiului stapedian;

Topodiagnosticul hipoacuziilor neurosenzorialeFace diferentierea intre hioacuziile cohleare si cele retrocohleare;Diagnosticul precoce al leziunilor retocohleare este esential pentru ca o astfel de patologie , de obicei tumorala(neurinom de acustic) pune in pericol viata daca nu este descoperita si tratata in timp util;In hipoacuziile cohleare pragul reflexului stapedian este egal sau mai mic de 60 dB;

In hipoacuziile retocohleare, reflexul stapedian este fie absent ( la stimularea urechii afectate) atunci cand ar trebui sa fie prezent ( prag tonal normal), fie testul Reflex Decay Test este patologic;In cazul unei leziuni centrale care intrerupe arcul reflexului stapedian contralateral la nivelul trunchiului cerebral se va obtine o configuratie orizontala, la care ambele reflexe stapediene contralaterale vor fi absente in timp ce reflexele declansate ipsilateral vor fi prezente;

Indicele de relaxare a reflexului stapedian A fost descris de NORRIS si permite sa se faca diferenta, la praguri egale ale reflexului stapedian intre un auz normal si o hipoacuzie neurosenzoriala;Metoda: se emite un sunet pur pulsat ( timp de ridicare si de cobaorare = 30 ms, durata semalului si durata pauzei = 180 ms) la 10 dB peste pragul reflexului stapedian

La o ureche normala , relaxarea musculara dupa fiecare stimulare este suficienta pentru ca impedanta sa scada cu 52-56%;In leziunile cohleare pulsatia este prea rapida pentru ca muschiul stapedian sa se decontracteze atat de repede si indicele de relaxare devine infinit mai mic( sub 30% putand ajunge chiar la 0 )

Deflexiunea in sens opus D.S.OD.S.O consta in aparitia doar la stimularea ipsilaterala cu tonuri pure de intensitati mari a unei deflexiuni in sens opus fata de modalitatea normala de scadere a compliantei prin contractia muschiului stapedian

Ca si in cazul reflexului stapedian, D.S.O se obtine doar la presiunea corespunzatoare maximului compliantei;La majoritatea pacientilor care au prezentat D.S.O s-a confirmat chirurgical fixarea platinara(otoscleroza), boala Lobstein-van der Hoeve, boala Paget;Absenta D.S.O ridica suspiciunea intreruperii lantului osicular in alta parte decat la nivelul platinei, precum si posibiliatea existentei unei leziuni multiple;

In cazul timpanogramei de tip C daca se stimuleaza la presiunea ambientala nu se va obtine deflexiunea in sens opus, in timp ce acelasi tip de stimularea dar efectuata la presiunea la care complianta este maxima va determina aparitia D.S.O;

Model audiologic tipic pentrucazurile cu fixare platinara:Hiopacuzie de transmisie;Timpanograma de tip As;Reflex stapedian contralateral absent;Deflexiune in sens opus ipsilateral;

Fixare platinara

D.S.O in functie de:Intensitate;Frecventa;Durata stimulului;

Amplitudinea deflexiunii in sens opus creste proportional cu frecventa tonului ( de la 0,5 la 2 kHz ), dupa care (la 4 kHz ) scade brusc iar deflexiunea in sens opus poate sa nu mai apara;Dinamica amplitudinii deflexiunii in sens opus de la prag la maxim este in functie de frecventa;

Spre deosebire de reflexul stapedian acustic, deflexiunea in sens opus apare in caz de fixare platinara pura;Este prezenta chiar si caz de absenta congenitala sau dobandita a tendonului muschiului stapedian;Nu oboseste la stimularea continua;Atat deflexiunea in sens opus cat si efectul ON-OFF obtinut dupa stimularea contralaterala pot sa apara la urechi aparent sanatoase ( cu prag la 20dB si Rinne pozitiv audiometric), fiind manifestari ale unor leziuni ascunse;

Cand D.S.O si efectul ON-OFF apar impreuna cu o hipoacuzie neurosenzoriala, diagnosticul de otoscleroza labirintizata este sigur si ajuta in incercarea de a stabili un diagnostic in unele sindroame vertiginoase;D.S.O este mai precoce si poate sa apara cand stimularea contralaterala inca declanseaza un reflex stapedian normal;

Importanta clinica rezulta din aceea ca o ureche la care a aparut deflexiunea in sens opus trebuie urmarita in timp pentru atingerea corecta a momentului interventiei chirurgicale functionale;Singura diferenta notabila este ca in evolutie, efectul ON-OFF dispare si in acest caz reflexul acustic contralaral devine absent, ceea ce nu va mai permite nici diagnostic etiologic , nici topodiagnostic in timp ce deflexiunea in sens opus ramane ca oamprenta a fixarii platinare;

Deflexiunea in sens opus apare si in malformatii congenitale cu leziune la nivel arcului stapedian intre insertia tendonului muschiului stapedian si platina;Defexiunea in sens opus apare si paralizie faciala periferica;Evolutia paraliziei spre recuperarea functiei nervului VII este marcata de revenirea aspectului impedansmetric de la D.S.O la cel normal, de reflex stapedian prezent;

Evaluarea functiei Trompei lui EustacheFunctia trompei lui Eustache este de a ventila urechea medie si de a asigura astfel echipresiunea pe cele doua fete ale timpanului punandu-l in conditii de maxima capacitate de vibratie;Disfunctia trompei duce , in special la copii, la afectiuni supurative ale urechii care pot deveni severe sau chiar netratabile;

Evaluarea functiei trompei lui Eustache se poate face prin masuratori timpanometrice atat pe urechi cu timpan intact cat si pe urechi cu perforatie timpanica;La urechi cu timpan intact aceste masuratori se fac pentru a aprecia pericolul de otite iarla urechile cu perforatii timpanice se executa pentru a aprecia functia trompei in vederea unei interventii chirurgicale functionale;Aceasta tehnica se bazeaza pe presupunerea ca plasamentul varfului timpnogramei aproximeaza presiunea existenta in casa timpanului;

Daca trompa este normala se observa o deplasare minora o varfului timpanogramei dupa ce pacientul a inghitit;Daca timpanul este perforat exista un protocol de examinare si anume: Testul Valsalva:Se introduce o presiune pozitiva ( 200 daPa) in C.A.E;I se cere pacientului sa inghita de 5 ori;Daca trompa este permeabila , la fiecare inghititura se observa o scadere a presiunii in C.A.E;Ultima manevra de inghitire aduce presiune din C.A.E la 0;

Evaluarea auzului prin pragurile reflexului stapedianS-a crezut ca determinand cu acuratete pragurile reflexului stapedian ( proba obiectiva) se poate trasa o curba asemanatoare cu cea obtinuta din audiometria tonala liminara (proba subiectiva);Acesta se dorea a fi un test de auz in special pentru copii;Din pacate, aceasta prezuntie nu este corecta datorita faptului ca nu sensibilatea absoluta determina declansarea reflexului stapedian ci sonoria stimulului activator;

Reflexul stapedian acustic depinde nu numai de intensitatea stimulului, ci si de frecventa sa;Pragul reflexului stapedian pentru stimuli de banda larga (zgomot alb) este mai scazut decat cel obtinut prin stimularea cu tonuri pure;Astfel, pentru un auz normal, pragul reflexului stapedian pentru tonuri pure este de 73-105 dB SPL, in timp ce pragul reflexului stapedian pentru zgomot alb este de 68,5 dB SPL;

NIEMEYER si SESTERHENN au stabilit urmatoarea formula:Pierderea medie a auzului pe 4 frecvente ( 500, 1000, 2000 si 4000 Hz) este egala cu nivelul mediu al pragurilor reflexului stapedian pe cele 4 frecvente -2,5 x dL2( in care dL2 reprezinta diferenta dintre media pragurilor reflexului stapedian pe cele 4 frecvente si pragul reflexului stapedian pentru zgomot alb);Aceasta formula da pierderea medie a auzului direct in dB HL si s-a dovedit a fi destul de exacta pentru curbele audiometrice plate