tipuri de leziuni cerebrale in traumatismele cranio

26
Managementul precoce al pacienţilor politraumatizaţi Secvenţe de bază în tratamentul pacienţilor traumatizaţi Examinarea primară rapidă Începerea manevrelor de resuscitare Examinarea secundară completă Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă sau transfer la o altă unitate medicală specializată Tratamentul definitiv Manevre specifice în asistenţa pacientului traumatizat Evaluarea primară şi secundară Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia Intubaţia orotraheală şi nazotraheală Instalarea unor linii intravenoase: periferice şi centrale Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologică a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasă, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura plăgilor Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este: anamneză, antecedentele medicale examinarea fizică „din cap până în picioare” diagnosticul diferenţial examinări paraclinice (laborator, radiologice, etc.) stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauză care ar putea determina moartea acestuia. „ABCDE” în asistenţa medicală de urgenţă a traumatizatului A (airways) - eliberarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale B (breathing) - evaluarea şi controlul respiraţiei C (circulation) - evaluarea circulaţiei şi controlul marilor hemoragii D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic – scala AVPU) E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu. Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic Măsurile de reanimare care trebuie efectuate în timpul examinării primare

Upload: mihai-bogdan

Post on 18-Feb-2016

266 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Chirurghie

TRANSCRIPT

Page 1: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Managementul precoce al pacienţilor politraumatizaţiSecvenţe de bază în tratamentul pacienţilor traumatizaţi

Examinarea primară rapidăÎnceperea manevrelor de resuscitareExaminarea secundară completăSe va aprecia dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă sau transfer la o altă unitate

medicală specializatăTratamentul definitivManevre specifice în asistenţa pacientului traumatizat

Evaluarea primară şi secundară Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia Intubaţia orotraheală şi nazotraheală Instalarea unor linii intravenoase: periferice şi centrale Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologică a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasă, pericardiocenteza, toracocenteza,

drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura plăgilorPentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este:

anamneză, antecedentele medicaleexaminarea fizică „din cap până în picioare”diagnosticul diferenţialexaminări paraclinice (laborator, radiologice, etc.) stabilirea diagnosticului finalAcest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauză care ar putea determina moartea acestuia.

„ABCDE” în asistenţa medicală de urgenţă a traumatizatului

A (airways) - eliberarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale B (breathing) - evaluarea şi controlul respiraţiei C (circulation) - evaluarea circulaţiei şi controlul marilor hemoragii D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic – scala AVPU) E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu.

Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic

Măsurile de reanimare care trebuie efectuate în timpul examinării primare

Căile aeriene: manevre de deschidere a căilor aeriene dacă este inconştient - cale orofaringiană

Respiraţia: ventilaţie pe mască şi balon dacă este necesară, manevra Heimlich IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este ineficientă

Intubaţia endotraheală de urgenţă

IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai indicată Se poate efectua intubaţie nazo-traheală dacă:

Page 2: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

se exclud fracturile nazale şi faciale se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT Circulaţia : în tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge:

se va monta cel puţin o linie i.v. utilizând o canulă groasă (cel puţin 18G, se preferă 16-14G) se administrează de preferinţă Ringer lactat sau ser fiziologic

soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este hipotensiv transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unităţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă) în cazul în care există o sângerare masivă externă:

presiune directă pe plagă cu un bandaj rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus garoul este rareori indicat

După examinarea toracelui: dacă se suspectează pneumotorace sufocant – toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj

toracic în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat în caz de penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu pansament şi se va efectua drenaj

toarcic în caz de suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent - pericardiocenteză (rar

indicată) + determinarea gazelor arteriale

Completarea examenului primar

EXAMINAREA SECUNDARĂ

În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului Anamneză amplă:

alergii medicaţie antecedente patologice ultima masă (la ce oră) evenimente care au precedat traumatismul

Se stabileşte mecanismul traumatismului Se evaluează prezenţa altor factori nocivi

hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

Examenul "din cap până în picioare"

Se evaluează starea de conştientă - GCS Se palpează scalpul Se examinează timpanul Se examinează nasul şi gura Se palpează faţa şi mandibula Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu întotdeauna este de folos

Page 3: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Intubaţia endotraheală de urgenţăProtecţia căilor aeriene şi controlul respiraţiei la un politrumatizat reprezintă un principiu de

bază al asistenţei primare de urgenţă. Aceasta se realizează prin intubaţie endotraheală, manevră ce presupune prezenţa unui personal calificat şi a materialelor necesare, inclusiv medicaţia de inducţie anestezică de urgenţă. Utilizarea în prespital a unor medicamente care să realizeze sedarea/anestezia şi relaxarea musculară a victimei politrumatizate a demonstrat a fi foarte eficientă, motiv pentru care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvenţa de Inducţie Rapidă (Rapid Sequence Induction sau Crush Induction) şi care descriu conduita terapeutică în condiţiile unei intubaţii endotraheale de urgenţă. Termenul de RSI se referă la administrarea unui relaxant muscular cu acţiune rapidă imediat după agentul de inducţie anestezică, fără a mai determina dacă respiraţia poate fi menţinută prin ventilaţie pe mască şi balon. Drept urmare RSI implică şi riscul de a nu putea intuba şi ventila un pacient relaxat muscular. Astfel este indicat ca în aceste situaţii să fie disponibile şi materialele necesare unei intubaţii dificile.

Pacienţii cu traumă majoră ce pot fi intubaţi fără utilizarea unui agent miorelaxant şi de inducţie anestezică, au un prognostic foarte grav, rata de supravieţuire fiind aproape zero. De asemenea, a încerca o intubaţie la un pacient politraumatizat, care prezintă reflexe glotice, fără utilizarea medicaţiei de urgenţă, va determina condiţii dificile de intubaţie, creşterea riscului de văsături şi aspiraţie, şi agravarea stării pacientului cu traumă craniocerebrală, de coloană cervicală şi cu şoc hemoragic.

Tehnica Secvenţei de Inducţie Rapidă

Tehnica SIR presupune regula celor “6 P”:

Pregătire Preoxigenare Premedicaţie Paralizie şi anestezie Plasarea sondei endotraheale şi verificarea poziţionării corecte Post-intubaţie management

1. Pregătirea:

► dacă este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaţiei şi o scurtă anamneză ce va cuprinde: alergii, medicaţie curentă, patologie anterioară, ultima masă şi condiţiile în care s-a produs evenimentul (AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history (including airway history), Last meal and Events surrounding the incident)

► acces venos periferic de calibru mare (16-18 G)► evaluarea căilor respiratorii superioare (cu evidenţierea eventualelor dificultăţi de intubaţie)► monitorizarea pacientului: SaO2, ECG, TA, EtCO2 (End Tidal CO2 = capnometrie)► verificarea materialelor de intubaţie şi inducţie – balonaşul sondei, laringoscop, aspirator► pregătirea unei pipe Guedel/pană de cauciuc► trusă de intubaţie dificilă► intubaţia este mult mai dificilă dacă pacientului i s-a imobilizat gâtul cu un guler cervical. Astfel

este de preferat ca imobilizarea să se facă de către un salvator, iar gulerul cervical să fie înlăturat.desemnarea personalului care să asigure presiune cricoidiană şi să înmâne sonda endotraheală, şi

personal care să administreze medicaţia2. Preoxigenarea:

Preoxigenarea asigură un surplus de oxigen în plămâni prin înlocuirea capacităţii funcţionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va creşte perioada de timp necesară intubaţiei în

Page 4: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

eventualitatea unei intubaţii dificile. CFR este redusă la copii, obezi şi pacienţi critici, astfel SaO 2 va scădea mai repede.

► pentru preoxigenare maximă pacientul va primi O2 100% pe mască, bine fixată pe faţă şi menţinând calea aeriană deschisă

► respiraţia nu trebuie asistată prin ventilaţie pe mască şi balon deoarece creşte distensia gastrică şi riscul de aspiraţie.

3. Premedicaţia:

Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica răspunsul cardiovascular şi al sistemului simpatic, inclusiv opioide şi anestezice locale, fiind agenţi care moderează creşterea presiunii intracraniene în timpul intubaţiei. Totuşi, episoadele de hipotensiune şi hipoxie sunt mult mai importante în prevenirea leziuniilor cerebrale secundare.

► Atropină 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) – tratamentul bradicardiei induse de miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii

► Lidocaină 1 mg/kgc (100 mg) – mai ales la pacienţii cu traumă craniocerebrală4. Paralizia şi anestezia:

► medicaţia trebuie administrată IV în bolus pentru a creşte viteza de instalare► imediat după agentul de inducţie anestezică se administrează miorelaxantul fără a mai determina

dacă respiraţia poate fi menţinută prin ventilaţie pe mască şi balon (aceasta fiind admisă numai în situaţia în care intubaţia nu este posibilă)

► odată cu administrarea agentului de inducţie, un salvator aplică presiune cricoidiană pentru a preveni regurgitarea gastrică pasivă, esofagul fiind comprimat între cartilajul criciod şi coloana cervicală; nu este indicată aplicarea unei presiuni excesive

► agenţi de inducţie anestezică : Etomidat 0,3 mg/kgc Thiopental sodic 2-4 mg/kgc Propofol 2 mg/kgc Ketamina 2 mg/kgc Midazolam 0,1 mg/kgc* Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc*

* Unii autori consideră că benzodiazepinele nu sunt agenţi de inducţie anestezică, ci sedative. Utilizarea lor ca agenţi de inducţie anestezică presupune doze mari, care pot avea efecte cardiovasculare dramatice.

► agenţi miorelaxanţi : Succinilcolina 1-2 mg/kgc Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc Vecuronium 0,1 mg/kgc Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc

► !! se poate asocia, în funcţie de caz, şi un agent analgezic – Fentanyl 1μg/kgc5. Plasarea sondei endotraheale şi verificarea poziţionării corecte:

Relaxarea musculară maximă se produce atunci când fasciculaţiile musculare s-au oprit. Fasciculaţiile muşchilor mari se vor opri înaintea celor mici, astfel se urmăreşte mai bine musculatura facială. Se introduce laringoscopul şi apoi sonda endotraheală printre corzile vocale.

Verificarea poziţionării corecte a sondei este esenţială deoarece intubaţia endoesofagiană este foarte frecventă, dar nu atât de evidentă. De asemenea, mai există şi posibilitatea introducerii sondei

Page 5: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

endotraheale în bronhia principală dreaptă, ducând la ventilaţie inadecvată şi interpretare greşită a examenului obiectiv al hemitoracelui stâng.

► cel mai evident semn de intubaţie corectă constă în vizualizarea sondei ce trece printre corzile vocale

► capnometria reprezintă standardul “de aur” în verificarea poziţionării corecte a sondei endotraheale

► trebuie urmărite mişcările respiratorii la nivelul toracelui, precum şi semne de inflaţie a regiunii epigastrice. Vapori de apă pot fi observaţi apărând pe interiorul sondei în expir şi dispărând în inspir

► auscultaţia regiunii antero-superioare a celor două câmpuri pulmonare, a ambelor axile şi regiunii epigastrice

murmurul vezicular trebuie să fie egal şi bilateral; dacă este absent la nivelul hemitoracelui stâng, sonda poate fi plasată prea adânc în bronhia principală dreaptă. Dacă murmurul vezicular lipseşte bilateral, atunci intubaţia este, cel mai probabil, endoesofagiană. Prezenţa de zgomote hidroaerice în regiunea epigastrică în absenţa mişcărilor respiratorii toracice sugerează, de asemenea, intubaţia în esofag. Absenţa murmurului vezicular uni- sau bilateral poate apărea şi în pneumotorax, hemotorax, pneumotorax sufocant, volet costal şi obstrucţia de căi aeriene6. Managementul post-intubaţie:

După confirmarea poziţionării corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixată la planul cutanat prin benzi adezive lipite pe faţă la nivelul colţului gurii. Din acest moment se va evita orice manipulare brutală a sondei; în caz contrar pot apărea: extubaţia accidentală, traumă severă a căilor aeriene şi stimulare a unor terminaţii nervoase orofaringiene.

► fixarea cu benzi adezive a sondei la adâncimea corespunzătoare, după confirmarea poziţionării corecte

► setarea corectă a parametrilor de ventilaţie şi conectarea sondei la ventilator; se menţine o monitorizare permanentă a valorilor de CO2 din aerul expirat

► reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaţie poate fi dată de intubaţia endoesofagiană, motiv pentru care se reevaluează poziţionarea sondei

► este necesară continuarea relaxării musculare şi a anesteziei (Midazolam, Propofol).

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)Definiţie: Totalitatea fenomenelor clinice şi paraclinice care apar ca urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene şi conţinutului acesteia.

Date anamnestice necesare

Se vor obţine DUPĂ efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil în momentul leziunii Loviri secundare ale capului Pierderea stării de conştienţă Greţuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaţia curentă şi alergii

Nivelul de conştienţă

Page 6: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important pas în examinarea pacientului cu TCC Orice scădere a nivelului de conştienţă poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală Alte cauze (adiţionale sau simultane) care duc la alterarea stării de conştienţă:

– Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

Semne de şoc (TA scăzută, tahicardie)– de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp

Bradicardie şi HTA– pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o hipertensiune intracraniană

Tahicardie apărută brusc şi hipotensiune arterială– Iminenţă de angajare

Bradipneea– Semn precoce de HIC

Respiraţia Cheyne – Stokes sau respiraţia centrală neurogenă– Leziune de trunchi cerebral

Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să fie observate întrucât pacientul trebuie intubat şi hiperventilat precoce

Temperatura pacientului trebuie monitorizată deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

Impedimente în stabilirea GCS

Leziuni orbitale– Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului

Leziuni ale membrelor– Fracturi ce împiedică mişcarea membrelor

Copii care nu vorbesc Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ EXISTENŢA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN

Comă & midriază fixă unilateral Slăbiciune lateralizată a extremităţilor “Poziţii deosebite” (in mod deosebit dacă există asimetrie)

– Decorticare (flexie de la nivelul cotului)– Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul

genunchiului)SEMNE CARE SUGEREAZĂ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de ţesut cerebral Fractură craniană cu înfundare sau deschisă Deteriorarea statusului neurologic Coma

Tratamentul de urgenţă a TTC majore

Pentru oricare pacient în comă sau care prezintă alte semne de TCC major, managementul constă din intubaţie endotraheală (cu inducţie anestezică rapidă, dacă starea pacientului şi timpul permit) cu hiperventilaţie şi administrare de volum în caz de şoc

Hiperventilaţia reduce pCO2 ceea ce determină vasoconstricţie cu reducerea HIC – Optimă este menţinerea unei normocapnii

Reevaluarea pacientului cu TTC

Page 7: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Reevaluarea frecventă este importantă pentru detectarea modificărilor stării pacientului Semnele deteriorării neurologice semnificative:

– GCS scade cu două sau mai multe puncte– Creşte intensitatea cefaleei– Creşte diametrul unei pupile– Slăbiciune unilaterală

SECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR

ABC - evaluarea primară Intubaţia endotraheală - Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dacă pacientul este în şoc Hemostaza în cazul sângerărilor din scalp (compresiune directă) Determinarea altor cauze de comă/obnubilare Completarea examinării neurologice şi examinarea secundară Efectuarea examinărilor radiologice şi computer – tomografice necesare Se va decide dacă este necesar transferul într-un centru de neurochirurgie sau de traumă Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

Evaluarea rapidă pentru alte cauze de alterare a stǎrii de conştienţă

Hipoxia– Iniţial toţi pacienţii se vor trata cu O2 la flux mare– Se vor verifica pulsoximetria şi gazele arteriale– Se va măsura nivelul de carboxihemoglobină (în caz de inhalare de fum)

Hipoglicemia– Se va măsura glicemia şi se va trata cu Glucoză 33% dacă < 70mg/dl

Hiper- sau Hipotermia– Corectarea rapidă a temperaturii

Alcool + / - droguri– Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin

excludere. Tratamentul HIC şi al edemului cerebral

Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între 28 – 32 mmHg Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în şoc şi nu există pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză de încărcare sau pentobarbital 3-6 mg/kg IV Steroizii se administrează numai dacă este asociată şi o leziune de coloană vertebrală Monitorizarea tensiunii intracraniene

Tratamente secundare

Antibiotice– Antistafilococice (cefalosporine de generaţia I) dacă leziunea este penetrantă

intracranian, contaminarea este majoră sau apar scurgeri de LCR ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică dacă ultima imunizare s-a făcut cu mai mult

de 5 ani în urmă) Diazepam

– 0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18 mg/kg la o rată de < 50mg/kg/min) pentru convulsii

Analgezie

Page 8: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

TRAUMATISMELE TORACICEConsecinţe fiziopatologice potenţiale

• Hipoxia• Hipercarbia• Şocul hipovolemic• Şocul “obstructiv”• Acidoza

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea primară):

• obstructia căilor aeriene• pneumotorace sufocant• pneumotorace deschis• hemotorace masiv• volet costal• tamponada cardiacă

Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea secundară):

• ruptura de aortă (disectia)• contuzia miocardică• ruptura traheobronşică• ruptura (perforatia) esofagiană• contuzia pulmonară• ruptura diafragmatică (hernia)

Leziuni toracice rapid letale:

1. OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE Se va face “blitz diagnostic” pe baza:

scăderea efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min. cianoză retractie intercostală / sternală / subcostală sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor agitaţie sau obnubilareTratament:

oxigen cu debit mare manevre de deschidere a căilor aeriene aspiraţie cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană manevre invazive:

intubatie endotraheală cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală

Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primară.2. PNEUMOTORACE SUFOCANT

Semne:– detresă respiratorie– deviaţia traheei pe partea opusă– murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată– expansiunea sau hiperinflaţia părtii lezate– timpanism la percuţie pe partea lezată– adesea distensia venelor gâtului

Page 9: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Tratament:– nu se va aştepta confirmarea radiologică– decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia

medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei - permite aerului sub presiune sa iasă diminuind tensiunea

– apoi se va monta şi cupla tubul de toracostomie la aspiraţie în circuit Aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare

3. PNEUMOTORACE DESCHIS Survine dacă deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin

trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument în trei laturi, permiţând astfel

ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) . Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea

simultană a unui tub de drenaj toracic4. HEMOTORACELE MASIV

Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală Semne:

şoc colabarea venelor gâtului murmur vezicular diminuat pe partea lezată matitate la percuţia hemitoracelui lezat

Tratament:– momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie importantă - dacă se realizează

prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare

– se recomandă începerea reumplerii volemice înaintea efectuării drenajului toracic– se va recolta dinainte sânge pentru grup şi Rh– toracotomie în aşteptare– autotransfuzia poate fi foarte utilă.

5. VOLETUL COSTAL Apare dacă sunt fracturate ³ 3 coaste în 2 sau mai multe locuri Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” ale peretelui toracic şi mişcări respiratorii paradoxale ale

acesteia, contribuind la insuficienţa respiratorie Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă Foarte rar este nevoie de terapie chirurgicală Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant, oxigen, restricţie

de fluide, aspiraţie, bloc intercostal Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubaţie, ventilaţie mecanică +/- PEEP dacă:

vârsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (> 44 mmHg) pO2 scăzut (< 60 mmHg la 40 % O2 pe masca facială) detresă respiratorie sau frecvenţa respiratorie crescută BPOC preexistent

6.TAMPONADA CARDIACĂ Diagnostic prin triada lui Beck:

– Hipotensiune– Distensia venelor gâtului– Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant şi tamponada cardiacă sunt singurele entitaţi ale şocului traumatic cu vene ale gâtului destinse

Tratament:– până când intervenţia chirurgicală este posibilă, pentru temporizare pot fi folosite metode

nechirurgicale

Page 10: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

– fluide IV pentru menţinerea PVC între 18-20 cm H2O– uneori Dopamina poate fi folositoare (în doză de 2-10 μg/kg/min)– consideră pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronară sau perete

ventricular)– consideră efectuarea, sub anestezie locală, a unei “ferestre” pericardiace subxifoidiene– toracotomia şi rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

Leziuni toracice potenţial letale

1. RUPTURA DE AORTĂ Cauza majoră de deces datorată ruperii unui anevrism ventricular sau căderii de la înălţime Semne radiologice:

– lărgirea mediastinului (> 8 cm, incidenţa AP la nivelul butonului aortic)

– blurring sau obliterarea butonului aortic

– dom pleural stâng +/- lichid pleural stâng

– devierea traheei sau tubului nazogastric la dreapta

– compresia bronhiei principale stângi

– separarea unei plăci ateromatoase de peretele aortic peste 3-5 mm.

Alte semne:– deficit de puls sau tensiune între cele două braţe

– paraplegie

– hipotensiune la nivelul extremităţii inferioare a corpului

Nivelul rupturii:– în 80-90% atinge doar partea distală stângă a subclavicularei (ligamentum arteriosum)

– în rest atinge emergenţa aortei sau aorta diafragmatică.

Diagnosticul este confirmat de:– angiografia = investigaţia de bază

– rapoarte recente indică echocardiografia transesofagiană, care este de o înaltă acurateţe, depinzând însă de specialistul care o efectuează

– CT toracic poate fi nerelevant în peste 30% din cazuri.

Tratament:– De evitat: reechilibrarea volemică intempestivă şi hipertensiunea (ruptura greu controlabilă a tensiune > 140/90 mmHg)

– grup sangvin, min 10 unităţi de comandat

– urgent intervenţie chirurgicală (de obicei plastie sintetică)

– primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sângerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie şi refacerea aortei.

2. CONTUZIA PULMONARĂ

Page 11: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Semne:– hemoptizie

– diminuarea murmurului vezicular

– submatitate la percuţie

– detresă respiratorie

– hipoxemie

– infiltrat (Rx)

Deseori asociat cu fracturi costale Tratament:

– oxigen

– toaleta bronsică

– restricţie lichidiană

– bronhodilatatoare în caz de wheezing

– contraindicată administrarea steroizilor

– antibioticele iniţial sunt fără efect

– de urmărit zilnic: radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste funcţionale pulmonare

3. RUPTURA TRAHEOBRONŞICĂ Datorată distrugerii majore a traheei sau a bronşiilor Diagnosticat prin evacuare importantă de aer pe tubul de drenaj toracic:

– deseori chiar şi al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul şi reexpansiona plămânul– deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:– drenaj toracic bilateral

– +/- intubatie endobronşică selectivă (tub Carlens)

– bronhoscopie, toracotomie şi tratament chirurgical de URGENŢĂ.

4. RUPTURA ESOFAGIANĂ Cel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare şi în urma traumatismelor închise Semne:

– disfagia

– dureri toracice profunde

– emfizem subcutanat +/- prezenţa aerului în mediastin

– pneumotorace +/- efuziune pleurală

– lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Dacă se suspectează:

Page 12: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

– radioscopie cu ingestie de gastrografin sau esofagoscopie

– drenaj toracic cât mai curând posibil

– antibioterapie (cu spectru larg)

Dacă se confirmă:– interventie chirurgicală de urgenţă.

5. RUPTURA DIAFRAGMATICĂ Risc de herniere şi ştrangulare a organelor abdominale în torace ceea ce poate cauza compresia

plamânilor şi insuficienţa respiratorie Leziunile nediagnosticate iniţial pot da complicaţii chiar şi peste ani Suspiciune de diagnostic dacă:

– radiografia toracică arată un infiltrat bazal dens

– dacă pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge

Diagnosticul este confirmat de:– radiografie care arată prezenţa în torace a intestinului, stomacului sau a sondei nasograstrice

– prezenţa lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic

– CT toracic inferior

– uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Tratament: – laparotomie de urgenţă

– sonda nazogastrică preoperatorie pentru evacuarea stomacului

6. CONTUZIA MIOCARDICĂ Are incidenţa rară, deşi este deseori suspicionată Din punct de vedere fiziopatologic şi prognostic nu se aseamănă cu IMA Diagnostic:

– EKG arată extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaţie atrială sau bloc de ramură

– ecocardiografia: arată mobilitatea anormală a peretelui; +/- lichid intrapericardic

– Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut

Tratament:– monitorizare cardiacă 24 - 48 ore

– Lidocaina pentru aritmii ventriculare

– ecocardiografia repetată în cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete

Prognostic:– de obicei bun (mai bun decât în IMA)

– de obicei fără sechele funcţionale cardiace.

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal (excepţie ruptura atrială închisă; câteodată tratabilă prin toracotomie şi sutură)

Page 13: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

Indicaţiile toracotomiei de urgenţă:

• Traumatism toracic penetrant cu cel puţin câteva semne vitale prezente initial (respiraţii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgenţă

• Traumatism toracic penetrant şi SCR după sosirea la Serviciul de Urgenţă• SCR cu anomalii ale toracelui (volet costal) sau cu sarcină avansată (pentru masaj cardiac intern)• Hemoragie intra-abdominală necontrolată (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)Măsuri pentru toracotomia de urgenţă:

Intubaţia şi ventilaţia pacientului Dezinfecţia cu iod a peretelui stâng toracic Incizie la 2 cm parasternal stâng, spre mamelon, în spaţiul intercostal IV, pe marginea superioară a

coastei subiacente (pentru a se evita vasele şi nervii intercostali), incizia poate fi extinsă cel mult până la nivelul liniei axilare anterioare

Inserţia depărtătorului de coaste şi deschiderea toracelui Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)Toracotomia de urgenţă:

• Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plăgi cardiace• Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculară), disecând iniţial ţesuturile

periaortice cu degetele• Folosirea pensei vasculare pentru orice plagă pulmonară hemoragică• Hemostaza oricărei sângerari majore în aria subclaviei• Pentru plasarea unui cateter IV în atriul drept cu sutura în bursa pentru resuscitarea volemică

rapidăToracostomia în t raumă :

• Indicată întotdeauna pentru:– Pneumotorace sufocant– Hemotorace masiv– Suspect leziune traheobronşică– Suspect ruptură esofagiană– Pneumotorace mic + IOT şi anestezie generală

• Nu este întotdeauna indicată pentru:– Pneumotorace simplu < 5 - 10 % – Hemotorace mic dacă provine din fracturi costale– Volet costal

Leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal

1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic

– De obicei trataţi prin drenaj toracic dupa examenul secundar2. Dislocatie sternoclaviculară

– Dacă este posterioară: reducerea de urgenţă (ridicarea) este necesară (poate cauza compresie asupra arterei brahiocefalice); se trage clavicula în sus cu un prosop sub braţ

– Daca este anterioară: analgetice şi bandaj triunghiular3. Fractura sternală

– De obicei necesită doar Rx şi analgetice– De obicei un se asociază cu contuzia miocardică

4. Fractura de claviculă

– Bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular– Tratamentul chirurgical este necesar doar în cazul unei fracturi deschise

Page 14: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

5. Fractura de s ca pulă

– De obicei se vindecă bine– Analgetice şi bandaj triunghiular– Tratament chirurgical numai dacă este fractură deschisă sau dacă este implicată suprafaţa

glenoidă6. Asfixia traumatică

– Apare din cauza compresiunii toracelui şi creşterea bruscă a presiunii în vena cavă– Semne: hemoragii subcutane, peteşii, hemoragii retiniene, edem facial– De obicei nu necesită tratament direct, ci doar tratamentul leziunilor asociate

7. Fractura costală simplă

– Tratament analgetic– Centurile costale contraindicate (predispoziţie la atelectazie şi pneumonie)– Nu necesită radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau

contuziei pulmonare; radiografia toracică este dureroasă pt. pacient, reprezintă cheltuieli fără rost şi expunere nejustificată )

8. Contuzie de perete toracic

– Tratament similar fracturii costale (radiografia nu schimbă tratamentul)– Informaţi pacientul că zona va ramâne dureroasă timp de zile sau săptămâni

TRAUMATISMELE ABDOMINALEDiagnostic şi Tratament: principii

I. Recunoaşterea prezenţei şocului sau hemoragiei intraabdominaleII. Măsuri de reanimare a şocului sau hemoragiei intraabdominale

III. Determinarea cauzei şocului sau sângerăriiIV. Determinarea necesităţii laparotomiei de urgenţăV. Examinarea secundară, RX, laborator

VI. ReevaluareSchema de decizie pentru laparotomia de urgenţă:

hipotensiune/şoc cu: - leziuni penetrante şi hemoragie externă- lavaj peritoneal +- deteriorare ulterioară- distensie abdominală rapidă

plăgi împuşcate corpi străini evisceraţii semne de iritaţie peritoneală sânge în rect aspiraţie de sânge pe sonda nazogastrică

Anamneza:

- mecanismul leziunii şi ora producerii traumatismului- leziuni asociate- probleme abdominale prioritare sau chirurgicale- consum de alcool sau droguri- madicaţie curentă / alergii

Examen obiectiv:

Inspecţia :

Page 15: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

- abraziuni / laceraţii – poate semnifica leziune de organe interne- distensie – poate semnifica obstrucţie intestinală sau sângerare- mase palpabile- reevaluare repetată

Percuţia :- în cele 4 cadrane- timpanism = ileus sau obstrucţie intestinală- matitate = colecţie sanguină sau lichidiană- sensibilitatea la percuţie, corelată cu cea la palpare

Palparea :- examinarea: durere, crepitaţii, apărare musculară- diferenţierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractură costală joasă- palparea spatelui- examinare aripilor iliace: stabilitate si durere

Auscultaţia :- în toate cele 4 cadrane absenţa zgomotelor = ileus prin leziune sau sângerare- zgomote cu tonalitate înaltă = obstrucţie intestinală- sufluri = leziuni vasculare

Examinarea organelor genitale:

Inspecţia: - sângerare la nivelul meatului uretral- hematoame perineale, scrotale

Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase- tuşeu vaginal- sângerarea vaginală masivă poate necesita meşa

Tuşeul rectal : - tonusul sfincterului- durere / masă palpabilă- poziţia prostatei (poziţie înaltă = ruptură de uretră)- proba de scaun- de efectuat înaintea punerii sondei vezicale

Indicaţiile lavajului peritoneal :

efectuat în cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric şi vezical se face înainte) în traumatisme nepenetrante:

- pacient instabil – posibilitatea hemoragiei interne- suspiciune de ruptură diafragmatică- pacient stabil cu examen clinic neconcludent

în traumatisme penetrante:- pacient stabil- plagă înjunghiată abdominală- plagă înjunghiată sau împuşcată toracică- plagă înjunghiată în flancuri

Condiţii esenţiale pentru lavaj:

decompresiune gastrică sondă vezicală examen abdominal complet RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice

Tehnica lavajului peritoneal închis:

dezinfecţie cu iod anestezie locală punctiformă pe linia mediană 1-4 cm sub ombilic crestarea pielii introducerea trocarului uşor, direct spre pelvis

Page 16: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

introducerea ghidului prin trocar se scoate trocarul introducerea cateterului pe ghid retragerea ghidului aspirarea cu o seringă pe cateter: - aspirare de sânge = intervenţie chirurgicală

- nu se aspiră sânge: se introduce SF

Necesitatea sondei nazo-gastrice:- decompresia gastrică

- scăderea riscului de aspiraţie

- îndepărtarea stazei, reziduurilor şi toxinelor

- evidenţierea HDS

- necesară înaintea lavajului peritoneal

Contraindicată: fracturi nazale, mediofaciale sau diateze hemoragice

TRAUMATISMELE PELVIENEUrmări imediate:

hemoragie masivă fracturile centurii pelvine leziuni vasculare leziuni urologice perforaţii intestinale leziuni neurologice

Hemoragia masivă:

gradul hemoragiei depinde de tipul fracturii: mai masive în fracturile posterioare retroperitoneal se poate acumula o mare cantitate de sânge

Examenul iniţial:

palpare: instabilitatea bazinului (dacă nu există, nu insistăm) fractura bilaterală este frecventă sânge la nivelul meatului urinar: cistoscopie nu se sondează vezica înaintea examenului uretrei tuşeu rectal / vezical examen neurologic fixatorul extern poate fi necesar imediat în fractura instabilă RX: - incidenţa AP evidenţiază majoritatea fracturilor

- incidenţa tangenţială evidenţiază fracturile sacrale, disjuncţia sacro-iliacă CT: - fractura acetabulară, fractura de arc posterior Lavajul peritoneal: - excluderea hemoragiei intraabdominale

- se foloseşte abord supraombilical

Fracturile pelvine :

– stabile: 1. Fracturi izolate ale oaselor - fără ruptura canalului pelvian

– fracturi prin avulsie: – spina iliacă antero-superioară

– spina iliacă antero-inferioară

Page 17: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

– tuberozitatea ischiatică.

– fractura pubelui sau ischiaticului (în jurul găurii obturatoare)

– fractura aripii iliace

– fractura sacrului

– fractura coccisului

2. Fracturi individuale în inelul pelvian: - fractura a două ramuri ipsilaterale

- fractura lângă pubis sau subluxaţie pube

- fractura lânga sau subluxaţie de art. sacro-iliacǎ

– instabile: = fracturi duble în inelul pelvian

– dubla fractură verticală sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)

– dubla fractură verticală sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)

– fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului).

Tratament:– analgezie– dacă nu apar semne neurologice: reducerea fracturii– repaus la pat– corset sacrat.

TRAUMATISMELE UROGENITALELeziunile ureterale:apar cel mai frecvent în plăgile penetrante retroperitoneale (iatrogen: în intervenţii pe

colon)rare în traumatismele închisede obicei necesită tratament chirurgical

Leziunile vezicii urinare: sunt de 2 tipuri: Ruptură extraperitoneală:

- dacă este mică se poate rezolva prin drenaj vezical cu sondă Foley- deseori necesită cateter suprapubian, drenaj şi antibioterapie

Ruptură intraperitoneală:- rezolvarea este chirurgicală prin laparotomie şi cateter suprapubian

Leziunile uretrale: diagnosticul se pune pe urografie pentru localizarea posterioară: cateter; intervenţia chirurgicală se poate amâna pentru localizare anterior de diafragma urogenitală:

- leziune parţială: sondă Foley- leziune extinsă: tratament chirurgical

Traumatismele scrotale: torsiunea de testicul: tratamentul este chirurgical (semnul Prehn) dubii cu privire la integritatea capsulei: ecografie, consult urologic lezarea sau ruptura capsulei: tratament chirurgical plagă penetrantă: antibioterapie

Traumatismele peniene:

Page 18: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio

urografie retrogradă cistografie antibiotice ruptura fasciei sau a corpilor cavernoşi: tratament chirurgical

Traumatismele labiale şi vaginale: dilacerări: sutură (pentru mucoasă – fir rezorbabil) antibioterapie

Traumatismele sexuale:- acordarea primului ajutor- se anunţă poliţia- VDRL, HIV, gonoree, clamidia- profilaxia bolilor venerice- profilaxia sarcinii

Semne şi simptome în traumatismele urogenitale: hematurie oligurie, anurie masă abdominală plăgi penetrante în flancuri, pelvis, abdomen, organe genitale durere în flancuri sau în spate echimoze!! severitatea traumatismului nu este proporţională cu hematuriaExamenul clinic:

examen genital / rectal înainte de montarea sondei Foley explorarea perineului: hematom, dilacerare examen ginecologic

secvenţe:- examen clinic-se stabilesc contraindicaţiile pentru sondaj-absenţa contraindicaţiilor: sonda Foley-contraindicaţie: urografie retrogradă-la nevoie: cistografie, pielografie IV, CT-la nevoie: cateter suprapubian

Contraindicaţiile sondajului vezical:- sânge la nivelul meatului uretral- leziuni penetrante în vecinătatea uretrei- prostată sus situată, nepalpabilă- hematom perineal în “fluture”

Sumar: - la examinarea secundară: evaluarea contraindicaţiei sondării- evaluarea necesităţii imagisticii- decizia tratamentului: conservator / chirurgical

Page 19: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio
Page 20: Tipuri de Leziuni Cerebrale in Traumatismele Cranio