tezĂ de doctorat - umfcv.ro _problemă_prioritar... · pdf file= caz nou . cpx, q =...

38
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETARII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT Tuberculoza pulmonară problemă prioritară de sănătate în mediul carceral REZUMAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. UNIV. DR. VALENTIN CÎRLIG DOCTORAND: TANŢA CERNAT CRAIOVA 2011

Upload: hacong

Post on 09-Feb-2018

216 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETARII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

Tuberculoza pulmonară problemă prioritară de sănătate

în mediul carceral

REZUMAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. UNIV. DR. VALENTIN CÎRLIG

DOCTORAND: TANŢA CERNAT

   

CRAIOVA 2011 

Page 2: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

CUPRINS

 

MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ...................................................................................................... 4 

PARTEA A I -A. STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII .............. 5 

CAPITOLUL I . TUBERCULOZA ÎN ISTORIE .............................................................................. 5 

CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI .................................................................. 6 

II.1. DATE EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA FACTORII DETERMINANŢI AI TRANSMISIEI TUBERCULOZEI .............................................................................................................................................. 6 

II.2. ISTORIA NATURALĂ A INFECŢIEI TUBERCULOASE ......................................................................... 6 

CAPITOLUL III. PREZENTAREA CLINICĂ ŞI METODE DE INVESTIGARE A TUBERCULOZEI PULMONARE .......................................................................................................... 7 

CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA ADULT ................................................ 7 

PARTEA A II – A. CONTRIBUŢII PERSONALE ................................... 8 

CAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUI ................................................................................. 8 

CAPITOLUL VI. MATERIAL ŞI METODĂ ..................................................................................... 8 

CAPITOLUL VII. REZULTATE....................................................................................................... 9 

VII.1. ANALIZA LOTULUI DE STUDIU ...................................................................................................... 9 VII.1.1.Distribuţia pe categorii de vârstă ...................................................................................... 9 VII.1.2. Distribuţia după mediul de provenienţă al pacienţilor .................................................. 9 VII.1.3. Distribuţia după unitatea de provenienţă ....................................................................... 9 VII.1.4.Situaţia rezultatelor testului HIV ..................................................................................... 10 VII.1.5. Situaţia afecţiunilor asociate TB .................................................................................... 10 VII.1.6.Distribuţia după localizarea tuberculozei ...................................................................... 11 VII.1.7.Prezenţa de obiceiuri vicioase ........................................................................................ 11 VII.1.8.Situaţia radiologică de la internare ................................................................................ 12 VII.1.9.Tipul pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic ......................................................... 12 VII.1.10.Situaţia bacteriologică de la internare ......................................................................... 13 

VII.2. ANALIZA EVOLUŢIEI SUB TRATAMENT ŞI EVALUAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI ANTI – TB ................................................................................................................................... 14 

VII.2.1.Tratamentul utilizat ........................................................................................................... 14 VII.2.2.Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos .................................................... 15 VII.2.3.Reacţiile adverse la tratamentul antituberculos ........................................................... 16 VII.2.4.Analiza evaluarii tratamentului in functie de alte variabile ......................................... 17 

CAPITOLUL VIII. DISCUŢII .......................................................................................................... 18 

CAPITOLUL IX. CONCLUZII ....................................................................................................... 33 

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA ....................................................................................................... 36 

  2

Page 3: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Abrevieri

ACSM = Advocacy, Communication and Social Mobilization ABG = Antibiogramă AK = Amikacină ATS = American Toracic Society BAAR = Bacili acido-alcoolo rezistenţi bK = Bacilul Koch C+ = Examen bK prin cultură pozitiv C- = Examen bK prin cultură negativ C = Cronic CDC = Centers for Disease Control CM = Capreomicină N = Caz nou CPX, Q = Ciprofloxacină, chinolone CS = Cicloserină DOT = Tratament direct observat DOTS = Directly Observed Treatment Strategy EMB = Etambutol ETM = Etionamida EU (UE) = Uniunea Europeană HIV = Virusul imunodeficienţei umane IDR = Intradermoreacţie IL4 = Interleuchina 4 IL10 = Interleuchina 10 INH = Isoniazidă IUATLD = International Union Against Tuberculosis and Lund Diseases KM = Kanamicină M = Examen bK prin microscopie MDR = Multidrog rezistenţă MDR-TB = Tuberculoza multidrogrezistentă M.T. = Mycobacterium tuberculosis OMS (WHO) = Organizaţia Mondială a Sănătăţii PNCT = Programul Naţional de Control al Tuberculozei PPD = Derivat proteic purificat PTM = Protionamida PZM = Pirazinamida R = Recidivă RA = Reacţie adversă RMP = Rifampicină SM = Streptomicina TB =Tuberculoza IPJ = Inspectorat Judeţean de Poliţie P = Unitate penitenciar P SP = Unitate penitenciar spital

  3

Page 4: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI

Tuberculoza este o boală infecţioasă provocată de bacteria Mycobacterium

tuberculosis şi reprezintă o afecţiune cu o rată de mortalitate înaltă şi costuri

socio-economice ridicate.

Caracteristicile închisorilor le face setări unice pentru transmisia tuberculozei.

Prin definiţie şi design, închisorile sunt spaţii închise, care contribuie la

transmitere, multe fiind supraaglomerate şi cu o ventilaţie necorespunzătoare.

Screeningul de rutină pentru tuberculoză la intrarea în închisoare şi periodic, prin

testare cutanată, identificarea simptomatologiei, sau efectuarea radiografiei

toracice, nu este consecvent făcut şi nici nu există un acord cu privire la metoda

optimă.

Încadrarea deţinuţilor în categoriile cu risc crescut se datorează şi faptului că,

frecvent, deţinuţii provin din grupurile cele mai vulnerabile ale societăţii: cei săraci,

cu probleme psihice sau dependenţi de alcool sau droguri. De aceea, acest grup

prezintă un risc de îmbolnăvire anterior introducerii în sistemul penitenciar. Odată

încarceraţi, riscul de a fi infectat sau de a se îmbolnăvi este amplificat de

suprapopulare, ventilaţia uneori inadecvată, coabitarea, stresul psihic şi

modificarea aportului nutriţional.

Am considerat importantă realizarea unui studiu asupra tuberculozei în

mediul carceral, deoarece transmiterea de tuberculoză în închisori a fost raportată

la nivel mondial a fi mult mai mare decât cel raportat pentru populaţia generală

corespunzătoare. Mai mult decât atât, închisorile reprezintă un rezervor de

transmitere a bolii la comunitate; infecţia TB se poate răspândi în populaţie, în

general, prin personalul închisorii, vizitatori, şi contacte strânse de prizonieri

eliberaţi – fenomen care poate fi controlat printr-o bună înţelegere şi documentare.

  

 

.

  4

Page 5: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

PARTEA a I – a STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII

CAPITOLUL I . TUBERCULOZA ÎN ISTORIE

Tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli infecţioase documentate

şi rămâne şi astăzi o problemă majoră de sănătate publică.

O analiză recentă a datelor genetice efectuată la Institutul Pasteur a

concluzionat faptul că progenitorul M. Tuberculosis a apărut dintr-o ramură a unei

specii de micobacterii acum aproximativ 3 milioane de ani (Gutierrez, 2005.).

Boala a fost bine caracterizată in secolul al XIX-lea cu trei momente importante:

individualizarea clinică a bolii de către Laennec, demonstrarea naturii transmisibile

de către Villemin şi în fine identificarea M. tuberculosis de catre Robert Koch, care

pune bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei.Antonin Marfan a sugerat

existenţa imunităţii câştigate pentru tuberculoză încă din 1886, dar doar în 1919

Calmette şi Guerin au reuşit să producă un vaccin stabil (BCG) împotriva bolii.

Benjamin Weill-Halle şi Raymond Turpin au folosit acest vaccin pentru prima dată

în 1921 (McKinney, 1998.).

Secolul al XX-lea aduce o revoluţie terapeutică în tuberculoză cu apariţia

vaccinării BCG, urmată de descoperirea secvenţială a antituberculoaselor de

prima linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicina şi pirazinamida;

ulterior au fost descoperite şi alte medicamente antituberculoase, ultima grupă

fiind cea a fluorochinolonelor. Sfârşitul secolului XX a fost marcat de ideea

integrării chimioterapiei antituberculoase intr-un context de masuri socio-

economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse in Programe

Naţionale de Control al Tuberculozei. În ciuda succeselor în lupta împotriva TB-a lungul anilor, acum sunt mai

mulţi oameni care suferă de această boală decât oricând în istorie. De la sfârşitul

  5

Page 6: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

anilor 1970 şi începutul anilor 1980 până în prezent, lumea a asistat la o a doua

pandemie de TB, în special în ţările în curs de dezvoltare afectate de HIV / SIDA.

CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI

II.1. Date epidemiologice referitoare la factorii determinanţi ai transmisiei tuberculozei

 Trecerea cu succes a bacilului TB de la o persoană la alta necesită o sursă

infecţioasă, un microorganism virulent, o gazdă vulnerabilă, şi de condiţii

favorabile de mediu. La o inspecţie mai atentă, există un complex de factori care

contribuie la acest proces: factori care determină puterea şi infecţiozitatea sursei,

integritatea de apărare a individului expus, proprietăţi intrinseci ale bacilului în

sine, inclusiv viabilitatea, vulnerabilitatea sau rezistenţa la stres din mediul

înconjurător, mutaţii genetice, rezistenţa la medicamente, şi virulenţa specială

pentru o gazdă. La toţi aceşti factori se adaugă influenţele biosociale asociate cu o

incidenţă crescută şi prevalenţa TB în multe părţi ale lumii, cum ar fi statutul socio-

economic, accesul la asistenţă medicală, sau condiţiile de trai aglomerate.

II.2. Istoria naturală a infecţiei tuberculoase

Agentul etiologic al infecţiei tuberculoase este M. tuberculosis, din familia

Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales. M. tuberculosis este o bacterie cu

formă de bacil subţire, nesporulată, slab aerobă.

M. tuberculosis este transmis cel mai frecvent de la un pacient cu

tuberculoză pulmonară contagioasă către alte persoane, prin intermediul

particulelor infectante ce sunt aerosolizate prin tuse, strănut sau vorbire. Picăturile

de dimensiuni mici se usucă rapid, iar cele mai mici dintre ele (< 5-10 μm

diametru) pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore şi pot pătrunde în

căile aeriene terminale.

Ca şi în cazul multor boli infecţioase, evenimentele de după infecţie

variază de la o persoană la alta şi de nivelul de eficienţă al imunităţii mediate

celular. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca

tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta de până la 4 ani. Totuşi

  6

Page 7: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

bacilii dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce

tuberculoza secundară, care este frecvent contagioasă.

Multiplicarea locală a bacililor la locul de implantare duce la formarea unei

mici leziuni numiţi foliculul Ghon. Din acest folicul, bacilii sunt trasportaţi prin

intermediul sistemelor limfatice la ganglionii limfatici adiacenţi, unde multiplicarea

bacililor continuă. Leziunea rezultată constă în foliculul Ghon şi ganglionii limfatici

regionali măriţi şi este numit complex primar (Collins, 1997).

CAPITOLUL III. PREZENTAREA CLINICĂ ŞI METODE DE INVESTIGARE A

TUBERCULOZEI PULMONARE

Tuberculoza pulmonară poate fi clasificată în tuberculoza primară sau

postprimară (secundară). Cunoscută şi sub denumirile de tuberculoză de tip adult,

tuberculoză de reactivare sau tuberculoză secundară, boala postprimară rezultă

din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în

segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori, unde concentraţia înaltă de

oxigen favorizează creşterea micobacteriilor.

Cheia diagnosticului de tuberculoză este un indice înalt de suspiciune.

Acest capitol rezumă unele dintre metodele de anchetă utilizate în diagnosticul de

tuberculoză şi identifică avantajele şi dezavantajele fiecărei, subliniind metode

care sunt relevante pentru ţările în curs de dezvoltare.

CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA ADULT

Tuberculoza este una din bolile foarte puţine, pentru care standardele de

tratament au fost atât de riguros definite şi recomandările atât de universal

acceptate. Există un consens internaţional virtual cu privire la tratamentul adecvat,

astfel încât au fost emise ghiduri de tratament de către grupuri de experţi în ţările

dezvoltate cu niveluri scăzute de TB. Cu toate acestea, aceleaşi principii se aplică

atât pentru ţările dezvoltate cât şi pentru cele în curs de dezvoltare:

1. utilizarea de mai multe medicamente la care bacilii tuberculosi sunt

sensibili;

  7

Page 8: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

2. continuarea tratamentului o perioadă de timp suficient pentru a

controla şi de obicei a eradica boala;

3. ingerarea regulată a medicamentelor de către pacient.

PARTEA a II – a CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivele urmărite de noi în cercetarea doctorală, fiecare regăsindu-se în

câte un subcapitol al cercetării, au fost:

Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos efectuat în condiţii de

detenţie;

Identificarea factorilor de risc pentru infecţii asociate cu istoria socială a

deţinuţilor într-o instituţie corecţionară;

Evaluarea succesului politicilor de abordare a infecţiilor cu identificarea

zonelor pentru îmbunătăţirea acestora;

CAPITOLUL VI. MATERIAL ŞI METODĂ

Cercetarea de faţă este un studiu retrospectiv de tip analitic, de observaţie,

efectuat pe o perioadă de cinci ani (2005 - 2009) pe bolnavii diagnosticaţi cu

tuberculoză, indiferent de localizarea acesteia şi internaţi în Spitalul Penitenciar

Colibaşi.

Pentru prelucrarea statistico-matematică a datelor s-au folosit pachetele

software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat in calcule statistice

ştiinţifice, produs de firma SPSS şi modulul Data Analysis al programului

MICROSOFT EXCEL. Înregistrarea cu ajutorul programului EXCEL a datelor

despre pacienţi a produs baza de date iniţială din care s-au extras aspectele

semnificative ale acestui studiu.

  8

Page 9: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

CAPITOLUL VII. REZULTATE

Lotul de studiu a inclus 260 subiecţi internaţi în Spitalul Penitenciar Colibaşi -

Secţia TB cu diagnosticul de Tuberculoză pulmonară şi/sau extrapulmonară, în

perioada 01.01.2005 - 15.09.2009.

VII.1. Analiza lotului de studiu VII.1.1.Distribuţia pe categorii de vârstă

 Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18 şi 75 ani, cu

o medie de 35,99±10,94 ani. Majoritatea cazurilor s-au situat în categoria de

vârstă 25-34 de ani (85 cazuri), fiind urmaţi îndeaproape de cei din categoria de

vîrstă 35-44 ani (79 cazuri).

VII.1.2. Distribuţia după mediul de provenienţă al pacienţilor

  În urma centralizării datelor s-a identificat un raport de 0,94:1 între mediul

urban şi cel rural, raportat la numărul total de cazuri

În urma interogatoriul adresat deţinuţilor s-au obţinut date în legătură cu

ocupaţia acestora anterior încarcerării. Majoritatea au fost de condiţie socio-

economică scăzută. Nu s-au înregistrat alte detalii asupra locului de muncă decât

de tipul mediu de muncă normal/mediu de muncă toxic. Majoritatea pacienţilor

incluşi în studiu nu au fost expuşi unui mediu de muncă toxic anterior încarcerării

(205 cazuri).

VII.1.3. Distribuţia după unitatea de provenienţă

 Din datele obţinute din baza de date a celor 260 pacienţi, am identificat

momentul diagnosticului TB – în IPJ înainte de transferul în închisoare (47 cazuri,

18,07%), în timpul evaluării medicale în alte secţii penitenciar (38 cazuri, 14,61%)

şi în timpul perioadei de detenţie în penitenciare (175 cazuri, 67,30%).

  9

Page 10: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

VII.1.4.Situaţia rezultatelor testului HIV

 Persoanele infectate HIV au un risc mai mare de a dezvolta TB primară sau

secundară ca reactivări ale TB sau din surse exogene de infecţie. Rezultatele

testelor HIV au fost documentate pentru 63 de subiecţi (24,23%), prezenţa

coinfecţiei fiind identificată în 3 cazuri (4,7%).

VII.1.5. Situaţia afecţiunilor asociate TB

 Rezultatele interogatoriilor anamnestice, precum şi consultarea fişelor

medicale ale bolnavilor au fost centralizate, identificându-se astfel 106 de cazuri

(40,76%) care prezentau alte afecţiuni concomitente tuberculozei. Afecţiunile

întâlnite la pacienţii incluşi în studiul nostru sunt ilustrate în tabelul nr. 1.

Tabel 1 – Situaţia afecţiunilor asociate tuberculozei

COMORBIDITATE TOTAL PROCENTE

Anemie 7 7,14%

Astm bronşic 5 5,10%

BPOC 21 21,42%

Boală psihică 8 8,16%

Diabet zaharat 11 11,22%

HTA 7 7,14%

Fibroză pulmonară 6 6,12%

Hepatită 13 13,26%

Insuficienţă respiratorie 5 5,10%

Insuficienţă renală 1 1,02%

Infarct miocardic 2 2,04%

Neoplasm laringian 3 3,06%

Neoplasm pulmonar 7 7,14%

Ulcer duodenal 10 10,20%

Polimorfismul simptomatic şi intensitatea diferită a acuzelor au fost o

caracteristică a întregului lot de studiu, o parte din simptome fiind recunoscute de

bolnavi cu ocazia interogatoriului de la încarcerare dar ignorate până în acel

moment.

  10

Page 11: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

VII.1.6.Distribuţia după localizarea tuberculozei

 Dintre cei 260 deţinuţi incluşi în studiul nostru, trataţi pentru TB în Spitalul

Penitenciar Colibaşi, 230 au prezentat localizare pulmonară a bolii, 22 localizare

extrapulmonară, iar în 8 cazuri a coexistat localizarea pulmonară cu cea

extrapulmonară a tuberculozei.

Majoritatea cazurilor cu TB exclusiv extrapulmonară au avut localizare

pleurală, identificată prin examenul radiologic şi confirmată prin puncţia toacică (20

cazuri). Vârsta medie a pacienţilor cu TB extrapulmonară (32,5±14 ani, cu limite

de 19 şi 69 ani) a fost mai scăzută decât cea a pacienţilor cu TB pulmonară

(36,45±12,5 ani, cu limite de 18 şi 75 ani).

VII.1.7.Prezenţa de obiceiuri vicioase

 Majoritatea subiecţilor incluşi în lotul de studiu au fost fumători (196

pacienţi, 75,38%). Proporţia de fumători a fost mai crescută în rândul pacienţilor

cu TB pulmonar (176 cazuri, 76,52%) în comparaţie cu cei cu TB extrapulmonar

(20 cazuri, 66,66%).

Pentru înregistrarea rezultatelor privind consumul de alcool, am utilizat

întrebări cu răspuns tip Da/Nu, unde Da a însemnat „a consumat alcool în

libertate” şi Nu a însemnat „nu a consumat alcool sau a consumat ocazional (cel

mult o dată/săptămână)”. (Tabel nr. 2).

Tabel 2– Distribuţia subiecţilor în funcţie de consumul de alcool.

Consumatori de alcool

Nu Da Total

Total 98 162 260

% 37.69 62.31 100

O alta variabilă importantă, cu impact atât asupra vieţii sociale cât şi asupra

sănătăţii, a fost consumul de droguri. Numărul deţinuţilor ce au declarat consumul

drogurilor în libertate a fost redus - 3 cazuri; toate proveneau din rândul bolnavilor

cu localizarea pulmonară a TB, fiind fumători şi consumatori de alcool în acelaşi

timp.

  11

Page 12: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

VII.1.8.Situaţia radiologică de la internare

 Toate cazurile incluse în studiu au fost supuse examenului radiologic la

începutul tratamentului. Distribuţia cazurilor în funcţie de imaginea radiologică

identificată este redată în tabelul nr. 3.

Tabel 3 – Distribuţia după aspectul radiologic

Aspect radiologic Nr. cazuri Cazeos infiltrat LIED 6

Cazeos infiltrat LIS 11

Cazeos infiltrat LSD 13

Cazeos infiltrat LSS 13

Cazeos infiltrat LSD+aspect de pleurezie 1

Cazeos infiltrat LSS+aspect de pleurezie 1

Cazeos ulcerat LIB 14

Cazeos ulcerat LSB 74

Cazeos ulcerat LSB+ aspect de pleurezie 2

Imagine cavitară 31

Infiltrativ nodular LIED 7

Infiltrativ nodular LIS 8

Infiltrativ nodular LSD 24

Infiltrativ nodular LSS 27

Leziune fibronodulară LSS 2

Leziune fibronodulară LSD 1

Opacităţi micronodulare diseminate 3

Aspect de pleurezie 20

Aspect sechelar 2

Total 260

VII.1.9.Tipul pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic

 Din totalul celor 260 de cazuri incluse în lotul de studiu, 159 cazuri erau la

prima îmbolnăvire tuberculoasă (N), restul de 101 pacienţi prezentând

antecedente de boală TB în anii anteriori (R) (tabelul nr. 4).

  12

Page 13: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Tabel 4– Distribuţia în funcţie de istoricul terapeutic (caz nou -N, recidivă -R, retratament

pentru eşec - RE, retratament pentru abandon - RA şi cronic - C ) Categorie caz

N R RA RE C TOTAL Nr. 159 67 13 4 17 260

% 61,15 25,77 5 1,54 6,54 100

Pentru investigarea cazurilor noi de îmbolnăvire descoperite în timpul

perioadei de încarcerare s-au analizat comparativ datele privind unitatea de

provenienţă şi categoria de caz înregistrat (Tabel nr. 5.).

Tabel 5 - Distribuţia cazurilor în funcţie de categoria de caz şi unitatea de provenienţă

Categorie caz

Unitatea de provenienţă N R RA RE C Total

IPJ 27 12 3 0 5 47

P 108 46 8 3 10 175

P SP 24 9 2 1 2 38

Total 159 67 13 4 17 260

Au fost consideraţi cazuri noi de îmbolnăvire în timpul încarcerării toţi

pacienţii descoperiţi cu TB în perioada reţinerii lor în penitenciare sau penitenciare

– spital (132 cazuri).

VII.1.10.Situaţia bacteriologică de la internare

 Rezultatele examinării bacteriologice s-au înregistrat în baza de date din a

cărei analiză rezultă că 107 cazuri au prezentat microscopie pozitivă (M+) la T0 iar

145 cazuri au prezentat cultură pozitivă (C+) la T0 indiferent de microscopie. Un

număr de 17 cazuri au prezentat BAAR la examenul microscopic al sputei din

minim 2 prelevate la T0, fără confirmări prin culturi (C-) dar cu aspect radiologic

sugestiv de TB activă.

Cazurile la care nu s-a identificat M. Tuberculosis prin M sau C, dar cu

manifestări clinice clasice de TB (precum tuse rară de cel puţin 3 săptămâni,

pierdere ponderală, astenie, transpiraţii nocturne, hemoptizie) şi imagini

  13

Page 14: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

radiologice compatibile cu TB activă au fost considerate cazuri de TB

neconfirmate bacteriologic.

Pentru 5 cazuri s-a obţinut şi confirmarea histopatologică a etiologiei

tuberculoase prin evidenţierea granulomului epitelioid cu necroză centrală.

Rata confirmărilor etiologice în lotul de studiu a fost de 64,23%, 97% dintre

acestea fiind identificate din punct de vedere bacteriologic şi 3% histopatologic.

Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de M. tuberculosis

izolate, este esenţială efectuarea corectă a testelor de sensibilitate la

medicamentele antituberculoase. In urma efectuării antibiogramei, 4 cazuri au

prezentat rezistenţă la Izoniazida, Rifampicina şi Streptomicina, 3 cazuri au

prezentat rezistenţă şi la Etambutol şi în 2 cazuri s-a identificat rezistenţă la

quinolone.

VII.2. Analiza evoluţiei sub tratament şi evaluarea rezultatelor tratamentului anti – TB

 VII.2.1.Tratamentul utilizat

 Un regim terapeutic a fost constituit din 2 faze: o fază iniţială/intensivă şi o

fază de continuare. Am utilizat în studiu următoarele scheme terapeutice

standardizate, recomandate de PNCT:

Schema I (E) - 2 HRZE + 4 HR 3;

Schema I (S) - 2 HRZS + 4 HR 3;

Schema II - 2 HRZES + 1 HRZE + 5 HRE 3;

Schema III - 2 HRZ + 4 HR 3;

Schema IV - individualizată.

Situaţia schemelor terapeutice utilizate pentru tratarea bolnavilor incluşi în

studiul nostru este redată în tabelul nr. 6.

Tabel 6. – Schemele terapeutice utilizate în studiul nostru

Schema de tratament

I (E) I (S) II III IV Total

Nr. pacienţi 73 67 79 13 28 260

% 28.08 25.77 30.38 5 10.77 100

  14

Page 15: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

În studiul nostru, TB-MDR a fost întâlnită doar la 4 cazuri. Nici unul dintre

aceste cazuri nu a fost caz nou (N). Două cazuri au fost integrate în categoria

cronic (C), unul în categoria recidivă (R) şi unul retratament pentru eşec (RE).

Rezultatele antibiogramei, precum şi schemele de tratament utilizate în aceste

cazuri sunt redate în tabelul nr. 7.

Tabel 7. – Tratamentul cazurilor cu TB-MDR

Antibiograma: sensibil/rezistent.

TB-MDR tratament anterior:medicamente de linia 1/2

Schema de tratament

EKEtmCsPASQ/HRS 1 ZEPtmCpxCs

KCpxEtCsPAS/HRES 1 ZEPtmCpxCs

KEtmCsPAS/HRESQ 2 ZEOfxCsPASPtm

KEtmCsPAS/HRESQ 2 ZCsPtmCpx

Trei dintre pacienţi cu TB–MDR aflaţi în tratament au fost transferaţi, iar într-

un caz s-a înregistrat eşec.

VII.2.2.Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos

 Toate cazurile din lotul de studiu au fost evaluate, iar datele obţinute au fost

înregistrate în fişa de evaluare a tratamentului antituberculos.

Rezultatele tratamentului antituberculos au fost:

103 pacienţi care au urmat o cură completă de tratament şi care au fost

negativi la sfârşitul tratamentului şi cel puţin la încă un control anterior,

înscrişi în categoria vindecat,

67 pacienţi care au urmat o cură completă de tratament, dar care nu au

prezentat criteriile pentru a fi evaluaţi ca vindecat sau eşec, înscrişi în

categoria tratament complet,

3 pacienţi iniţial negativi la examenul bacteriologic şi care au devenit

pozitivi la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului,

înscrişi în categoria eşec,

  15

Page 16: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

1 pacient care a întrerupt tratamentul mai mult de 20% din totalul

prizelor indicate, înscris în categoria abandon,

3 pacienţi care au decedat din orice cauză în timpul tratamentului

pentru TB, înscrişi în categoria decedat,

77 pacienţi transferaţi după înregistrare şi declarare, în timpul

tratamentului antituberculos, într-un alt penitenciar pentru continuarea

tratamentului, înscrişi în categoria transfer,

1 pacient care a abandonat tratamentul, eliberat din spitalul penitenciar

şi care nu a putut fi recuperat până la data încheierii studiului,

înregistrat în categoria pierdut,

5 pacienţi transferaţi în unitatea noastră cu diagnostic TB, la care, după

înregistrare s-a constatat că diagnosticul de TB activă nu a fost corect,

au fost încadraţi în categoria infirmat şi s-a comunicat prin „fişa de

anunţare a infirmării diagnosticului de TB”.

Am efectuat un studiu comparativ între rezultatele tratamentului şi istoricul

terapeutic al cazurilor analizate (Tabel nr. 8.).

Tabel nr 8. – Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de tipul cazului TB

Rezultatele evaluării tratamentului

Caz Transferat Tratament

complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

N 42 43 67 2 5 159

R 22 18 24 2 1 67

RA 5 1 6 0 1 13

RE 4 0 0 0 0 4

C 4 5 6 1 1 17

Total 77 67 103 5 8 260

 VII.2.3.Reacţiile adverse la tratamentul antituberculos

 Reacţiile adverse (RA) sunt definite ca reacţii nedorite, dăunătoare, ce apar

la dozele eficace terapeutic la un bolnav care primeşte un anumit medicament.

Dintre bolnavii din categoria N aflaţi în tratament, 7 au prezentat reacţii

adverse în timpul tratamentului, atât minore cât şi majore. Într-un caz, deţinutul a

  16

Page 17: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

refuzat continuarea terapiei, acesta fiind înscris în categoria abandon. Pacienţii cu

reacţii adverse documentate anterior încarcerării prezente (21 cazuri) au urmat

regimuri alternative.

VII.2.4.Analiza evaluarii tratamentului in functie de alte variabile

 Am considerat interesantă şi analiza evaluării tratamentului antiTB în funcţie

de unitatea de provenienţă a pacienţilor incluşi în studiu. (Tabel nr. 9.)

Tabel 9. - Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de unitatea de provenienţă Rezultatele evaluării tratamentului

Unitatea de provenienţă

Transferat Tratament

complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

IPJ 12 15 18 0 2 47

P 49 45 72 5 4 175

P SP 16 7 13 0 2 38

Total 77 67 103 5 8 260

Pentru ca un bolnav să fie evaluat vindecat post-tratament este necesară

confirmarea bacteriologică la iniţierea tratamentului şi negativarea la sfârşitul

acestuia. Prin studiul comparativ al acestor două variabile s-a evidenţiat

încadrarea corectă a pacienţilor în fişele de evaluare a tratamentului. Cea mai

mare rată de succes, identificată prin prezenţa evaluării ca vindecat sau tratament

complet, a fost observată în rândul pacienţilor cu bK prezent (102 cazuri), faţă de

cei cu bK absent (65 cazuri) (Tabel nr. 10.).

Tabel 10. - Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de situaţia bacteriologică şi histopatologică

Rezultatele evaluării tratamentului

Confirmare bact./histopat.

Transferat Tratament

complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

bK- 28 65 0 5 2 100

bK+ 47 0 102 0 6 155

Histologic+ 2 2 1 0 0 5

Total 77 67 103 5 8 260

  17

Page 18: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Comparând rezultatele obţinute în urma evaluării terapiei cu schemele de

tratament utilizate, am identificat pattern-uri variate de complianţă la terapie cu

evoluţii de asemenea variate (Tabel nr. 11.).

Tabel 11. – Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de schema utilizată

Schema de tratament

Rezultatele evaluării I E I S II III IV Total

Infirmat 1 1 3 0 0 5

A/D/E/P 2 2 2 0 2 8

Transferat 25 13 27 2 10 77

Tratament complet 17 15 18 11 6 67

Vindecat 28 36 29 0 10 103

Total 73 67 79 13 28 260

Deoarece un număr important de pacienţi a fost transferat în timpul terapiei,

nu am putut obţine date exacte despre răspunsul terapeutic al tuturor pacienţilor

din lot la schemele de tratament administrate. Pentru cei care au finalizat terapia

în cadrul instituţiei noastre, am obţinut vindecare şi tratament complet în procent

de 65,4% (170 cazuri).

CAPITOLUL VIII DISCUŢII

Programele de urmărire TB trebuie să acorde o atenţie specifică anumitor

grupuri de populaţie şi comunităţilor ce se confruntă cu situaţii speciale ce le

plasează la risc mai mare de contractare a infecţiei. În instituţiile unde oamenii cu

sau fără TB activă şi/sau HIV sunt frecvent aglomeraţi împreună, riscul de

infectare cu M. tuberculosis este crescut (World Health Organization, 2004.).

Încarcerarea în sine a fost descrisă ca un factor de risc pentru infecţia cu

agentul etiologic M. tuberculosis. Mai multe studii au concluzionat faptul că ratele

de infecţie TB în închisori sunt de 10 până la 100 de ori mai mari decât în

populaţia generală (Coninx, 2000). Închisorile reprezintă un punct important pentru

achiziţionarea şi transmiterea de TB cu progresie rapidă a bolii, în special în

rândul persoanelor HIV-pozitive.

  18

Page 19: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Mulţi deţinuţi sunt instituţionalizaţi în penitenciare aglomerate, crescând riscul

de contractare a infecţiei (MacIntyre, 1997). Deţinuţii prezintă, de asemenea, un

risc mai mare de TB datorită mai multor factori prezenţi înainte de încarcerarea lor,

inclusiv accesul la asistenţă medicală scăzut, statutul socio-economic redus, şi

abuzul de substanţe. Natura temporară a acestei populaţii cu grad ridicat de risc

poate avea un impact negativ asupra sănătăţii publice a populaţiei în general

atunci când deţinuţii sunt eliberaţi (Flanagan, 2004). Dacă o infecţie nu este

detectată sau tratată corect în timpul încarcerării, deţinutul poate dezvolta TB

activă şi există un risc crescut de a transmite micobacteria colegilor deţinuţi,

personalului, sau altor membri ai comunităţii în afara penitenciarului.

Impactul închisorii asupra domeniului sănătăţii publice poate fi vizualizat

direct prin notarea celor 159 cazuri noi diagnosticate la încarcerarea lor actuală.

Fără procesul de screening pus în aplicare de către penitenciare, este posibil ca

aceste cazuri să fi trecut neobservate, nebeneficiind astfel de tratament, ceea ce

ar putea duce la activarea bolii şi creşterea ratelor de infecţie atât în rândul

deţinuţilor, cât şi în rândul populaţiei generale în cazurile eliberate.

Din păcate nu toate penitenciarele beneficiază de sisteme de înregistrare a

datelor medicale electronice. Dacă informaţiile privind screeningul, diagnosticul şi

tratamentul tuberculozei ar fi disponibile în acest sistem electronic, acesta ar putea

îmbunătăţi identificarea si urmărirea deţinuţilor care au mai multe episoade de

încarcerare. Un astfel de sistem ar îmbunătăţi, de asemenea, calitatea datelor de

cercetare colectate.

Rata de infecţie este descrisă în literatură ca fiind dependentă de vârstă

(Sutherland, 1975), deşi nu există o relaţie clar descrisă şi variază mult în cadrul

diverselor populaţii. În România, în conformitate cu rezultatele programului

naţional de control al tuberculozei, repartiţia pe grupe de vârste indică diferenţe

între cele două sexe: cele mai multe îmbolnăviri apar la bărbaţi la vârste adulte,

între 40 şi 54 de ani, iar la femei la vârste mai tinere, între 20 şi 34 de ani.

În studiul nostru majoritatea pacienţilor au fost tineri (fig. 1), încadraţi în

categoriile de vârstă 25-34 ani (32%) şi 35-44 ani (30%), dar grupa de vârstă este

influenţată şi de statutul de deţinut al pacienţilor.

  19

Page 20: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

GRUPA DE VÂRSTĂ

45-5415%

25-3432%

35-4430%

55-646%

≥651%

15-2416%

Fig1 - Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor din studiu

Vulnerabilitatea la boală reprezintă un rezultat al suprapunerii unor factori

biologici, factori socio-economici ce afectează indivizii şi comunitatea şi factori

sociali. Sărăcia transformă persoanele mai vulnerabile la şocuri, le reduce

capacitatea de a tolera aceste şocuri. Excluderea socială, accesul redus la servicii

de sănătate poate apărea şi ca urmare a rezidenţei în comunităţi marginalizate

rurale.

Raportul urban – rural al infecţiei TB suferă modificări în funcţie de zona

demografică investigată. Astfel un studiu efectuat într-un district rural din Malawi

au identificat o rată semnificativ mai înaltă în populaţia urbană (Banerjee, 1999). O

posibilă explicaţie ar putea fi ratele mai înalte de infecţie HIV în mediul urban.

Informaţiile privind factorii de risc provin din caracteristicile intrinseci ale

biologiei gazdei umane şi a agentului patogen (micobacterii), precum şi de la

caracteristicile mediului. În timp ce asociaţia între anumiţi factori de risc si boala

TB este clară, este uneori dificil practic să se determine care parte a ciclului de

viaţă al TB este afectată de către un factor de risc special (de exemplu, dacă este

afectat riscul de infecţie sau riscul de declanşare a bolii).

Problema suprapunerilor mai multor factori complică şi mai mult studiul

factorilor de risc; de exemplu factorii cum ar fi condiţiile de viaţă aglomerate,

malnutriţie, şi de expunere la poluarea aerului din interior sunt în mod clar toate

legate de sărăcie precum si de mediul încarcerat, şi astfel dificil de a fi studiate

independent.

Prizonierii noi, în timpul screeningului anterior încarcerării, pot descrie un

istoric de tratament anterior pentru TB activă, diagnosticată în comunitate, cu

diferite rezultate (recidivă, retratament pentru eşec, retratament pentru abandon şi

  20

Page 21: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

cronic) sau de asemenea pot prezenta suspiciune şi să fie diagnosticaţi pentru

prima dată în timpul încarcerării.

Înregistrarea pacienţilor conform istoricului lor terapeutic real a identificat un

procent crescut de cazuri noi incluse în lotul de studiu (61,2%), urmat de cazurile

cu recidivă (25,8%) (fig. 2)

CATEGORIE CAZ

C6.5%

RE1.5%

N61.2%

R25.8%

RA5.0%

Fig.2 – Distribuţia în funcţie de istoricul terapeutic a pacienţilor din lot (caz nou N, recidivă -

R, retratament pentru eşec - RE, retratament pentru abandon - RA şi cronic C)

Astfel, studiul nostru a măsurat riscurile asociate cu tuberculoză în rândul

populaţiei încarcerate. Riscul de îmbolnăvire a fost crescut la deţinuţi care au avut

antecedente TB dar şi la cazurile noi. Datele noastre au arătat, de asemenea, că

un număr considerabil (19,61%) de cazuri de TB au fost identificate înaintea

şederii lor în închisoare şi să confirme că independent de încarcerare, deţinuţi

prezintă un risc mai mare de a dezvolta TB activă decât populaţia generală,

acesta putând constitui unul dintre principalele motive pentru incidenţa crescută a

tuberculozei observate în închisori. Totuşi, riscul de boala a fost mai mare pentru

persoanele încarcerate (50,76%). Conform datelor noastre riscul de infectare a

fost mai mult de 2,58 ori mai mare în rândul celor care trăiau în mediul penitenciar

ceea ce sugerează puternic că transmiterea în interiorul închisorii, de asemenea,

contribuie la prevalenţa înaltă.

Rezultate HIV documentate obţinute prin testare serologică au fost

identificate pentru 24,23% din cazurile incluse în studiu. Această informaţie este

vitală pentru succesul unui program de tratament TB, deoarece persoanele co-

infectate au o probabilitate mult mai mare de conversie de la o infecţie latentă la o

infecţie activă în decursul vieţii (Vermund, 2007). În studiul nostru au existat 3

  21

Page 22: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

deţinuţi de la care a fost identificată co-infectaţia cu HIV şi TB, reprezentând

4,76% din cei testaţi.

Extrapolând procentul de 4,76% cazuri pozitive la totalul de 260 de deţinuţi

cu infecţie TB, a reieşit că aproximativ încă 9 pacienţi ar putea fi infectaţi cu HIV.

Am considerat rezultatul ca un semnal de alarmă în vederea unor măsuri de

prevenţie adecvate în cadrul unor comunităţi cu mare densitate populaţională

Studiile din literatură susţin faptul că orice modificare a gradului de

homozigozitate normală, fie scădere sau creştere, indică posibilitatea unei

modificări la nivelul homeostaziei genetic-fiziologice a organismului şi a reacţiei

sale modificate ce duce la boală. (Pesut, 2004). Astfel sunt descrise în literatură

creşteri ale homozigozităţii în asocierile TB-astm şi o scădere a acesteia în

asocierile TB-cancer pulmonar şi TB-diabet zaharat (Tomic, 1994).

In cadrul sublotului ce au prezentat comorbidităţi au fost întâlnite diferite

afecţiuni în procente variabile, distribuţia grafică a frecvenţei fiind ilustrată în fig.3.

6%5%

20%

7%

10%7%6%

12%

5%

1%2% 3% 7%

9%

Anemie

Astm bronşic

BPOC

Boală psihică

Diabet zaharat

HTA

Fibroză pulmonară

Hepatită

Insuficienţă respiratorie

Insuficienţă renală

Infarct miocardic

Neoplasm laringian

Neoplasm pulmonar

Ulcer duodenal Fig. 3 – Distribuţia grafică a subtipurilor de afecţiuni concomitente la lotul studiat

Toate infecţiile cronice, inclusv TB, pot fi cauze de anemie (Weiss , 2002).

Prezenţa anemiei a fost raportată în 16-94% din pacienţii cu TB (Olaniyi, 2003),

deşi probabil această variaţie largă descrisă în literatură se datorează unor criterii

diferite de definire a anemiei.

În cazurile noastre anemia a fost identificată în 7,14% din cazuri. Deşi există

în literatură variate terorii cu privire la patogeneza anemiei în TB, majoritatea

cazurilor susţin ca factor etiologic principal supresia eritropoezei de către

  22

Page 23: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

mediatorii inflamatori (Weiss, 2005). De asemenea în identificarea etiopatogenezei

anemiei asociate TB, mai ales la subiecţi instituţionalizaţi, trebuie avut în vedere

mediul socioeconomic de provenienţă şi posibilele deficienţe nutriţionale prezente.

Din cele 98 de cazuri cu comorbidităţi asociate, un număr de cinci persoane

încarcerate, cu infecţie TB, incluse în studiul nostru (5,10 %) au prezentat şi astm

bronşic. Un studiu anterior privind relaţia dintre infecţia TB şi astm bronşic a

constatat că exista o asociere inversă prezentă la copii (Shirakawa, 1997). Autorii

au sugerat că infecţia cu M. tuberculosis în timpul copilăriei ar putea modifica

răspunsurile imunogene care ar putea acţiona pentru a reduce incidenţa bolilor

atopice.

Acest raţionament al unei asocieri inverse poate să nu fie valabil în condiţiile

investigaţiei noastre având în vedere că studiul nostru a inclus numai adulţi în

vârstă de peste 18 ani şi vârsta exactă la care aceştia au fost infectaţi este

necunoscută. Caracterul retroactiv al studiului nostru complică, de asemenea,

aspectele legate de temporalitate. Nu se cunoaşte dacă detinuţii incluşi în studiu

au fost infectaţi cu M. tuberculosis, înainte sau după apariţia astmului.

Atât BPCO cât şi TB au caractere comune în ceea ce priveşte impactul

asupra sănătăţiin populaţiei. BPCO şi tuberculoza au coexistat la 21 (21,42%) din

cazuri, agravând evoluţia, accentuând dificultatea diagnosticului, urmăririi clinice şi

tratamentului celor două boli. Didilescu şi col (Didilescu, 2000) au găsit BPOC la

10,6% din cazurile studiate.

În etiopatogeneza BPOC, fumatul a fost găsit ca factorul cel mai important.

Datele din literatură sunt reduse în ceea ce priveşte impactul comorbidităţii BPCO-

TB în termeni de prevalenţă, răspuns terapeutic şi prognostic al infecţiei

tuberculoase.

Rata de hepatită C în populaţia infectată TB cu comorbidităţi asociate din

studiul nostru a fost de 13,26%. Această constatare este în concordanţă cu un

studiu realizat în cadrul Spitalului Veteranilor din SUA, care a identificat o

prevalenţă semnificativ mai mare de tuberculoză în rândul pacienţi infectaţi cu

hepatita C (Hashem, 2003).

Cercetări moleculare recente au evidenţiat faptul ca TB implică o

componentă genetică cu cel puţin un locus major cu o alelă de susceptibilitate

dominantă (Baghdadi, 2006).

  23

Page 24: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Deşi sunt realizate numeroase eforturi ştiinţifice pentru identificarea unui

factor unic dominant atât în TB cât şi în neoplasmul pulmonar, este mai probabilă

situaţia în care rolul principal în dezvoltarea acestor afecţiuni nu este jucat de o

genă unică, ci de efectul pleiotropic al unui număr crescut de gene.

Am găsit asociat cancerul pulmonar la 7,14% din pacienţii cu TB. În

literatură, a fost considerat rolul infecţiei tuberculoase anterioare în apariţia

cancerului pulmonar, rolul distrugerii tisulare şi dezvoltării ulterioare a fibrozei

locale şi mai ales rolul negativ al fumatului. Investigaţii recente au scos în evidenţă

o componentă genetică cu rol în patogeneza celor două afecţiuni (Baghdadi,

2006).

Conform analizei publicate de PLoS Medicine, pacienţii cu diabet zaharat au

risc crescut de a dezvolta TB activă (Jeon, 2008). Noi am găsit TB asociat cu

diabetul zaharat la 11 pacienţi (11,22%).

Deoarece diabetul zaharat şi TB pulmonar coexistă frecvent, diabetul zaharat

ar trebui să fie suspectat la orice pacient cu tuberculoză activă, şi de asemenea

tuberculoza pulmonară ar trebui să fie inclusă ca diagnostic diferenţial la orice

pacient cu diabet zaharat şi cu o radiografie toracică cu modificări (Socaci, 2009).

Tulburări mentale pot fi, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de TB

prin impactul asupra sistemului imunitar (Prince, 2007). Asocierea TB la bolile

psihice a fost raportată mai ales în spitalele de profil. Noi am întâlnit-o la 8 cazuri

(8,16%). În patogeneza asociaţiei participă imunitatea scăzută, condiţiile socio-

economice etc.

După infecţia primară, TB se poate reactiva oricând şi oriunde în corp. Studii

recente au sugerat că localizarea TB extrapulmonară poate varia în funcţie de

locaţia geografică şi populaţie (Yang, 2004).

Manifestările clinice ale TB sunt variabile şi depind de o serie de factori care

sunt legate de microb, gazdă şi mediul. Înţelegerea rolului factorilor gazdă

responsabili pentru apariţia de TB extrapulmonară este limitat. Unele studii au

raportat că proporţia de TB extrapulmonară este în creştere ca urmare a epidemiei

de HIV (Narain, 2004.) şi, probabil şi datorită îmbunătăţirii metodelor de diagnostic

(Solomon, 2006).

În investigarea factorilor de risc pentru TB extrapulmonară, numărul de cazuri

a fost mai redus decât cele de TB pulmonară, aceasta fiind şi situaţia întâlnită în

datele din literatură (Gonzalez, 2003).

  24

Page 25: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Un factor de risc principal identificat pentru TB extrapulmonară în comparaţie

cu TB pulmonară, a fost vârsta tânără. Acest lucru este în concordanţă cu studiile

din Statele Unite ale Americii şi Europa, care au raportat că vârstă mai tânără

reprezintă un factor de risc independent pentru TB extrapulmonară. Alte studii din

Statele Unite ale Americii (Yang Z, 2004) şi Turcia (Musellim, 2005), au raportat că

vârsta nu a fost asociată cu TB extrapulmonară. Aceste inconsecvenţe s-ar putea

datora diferenţelor în prevalenţa factorilor de gazdă sau prezenţei unor co-

expuneri semnificative.

Investigarea comparativă a rezultatelor tratamentului în funcţie de localizarea

pulmonara (fig.4) a identificat o proporţie mai mare de cazuri cu localizare

pulmonara evaluate ca succes terapeutic fiind identificata o diferenţă de distribuţie

înalt semnificativă din punct de vedere statistic a rezultatului evaluării

tratamentului în funcţie de localizarea TB .

.

6

67

4

15

50

2

101

2 1 4 08

00102030405060708090

100110

Num

ăr p

acie

nţi

TRANSFERAT TRAT.COMPLET

VINDECAT INFIRMAT A/D/E/P

Rezultatul evaluarii

EP P P+EP

Fig.4 - Distributia pacientilor in functie de rezultatele evaluarii terapeutice si localizarea infectiei TB

Rezultatul evaluării

Localizare Transferat Trat.complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total

EP 6 15 0 1 0 22

P 67 50 101 4 8 230

P+EP 4 2 2 0 0 8

Total 77 67 103 5 8 260

  25

Page 26: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Investigaţia noastră cu privire la istoria socială a subiecţilor s-a axat pe

mediul de provenienţă (urban/rural), consumul de tutun, consumul de alcool,

abuzul de droguri intravenoase şi non- intravenoase, mediul de lucru toxic.

Potenţialul acestor variabile ca factori de risc pentru TB a fost anterior descris

(Bates, 2007).

In studiul nostru, în majoritatea cazurilor subiecţii au fost fumători activi

(75,4%), în această categorie nefiind incluşi cei ce au fumat dar nu mai fumau.

Totuşi, şi în cazul acestora din urmă modificările preexistente datorate consumului

anterior de tutun pot constitui factori de risc pentru apariţia infecţiei TB. De

asemenea am remarcat un procent crescut al fumătorilor în cazurile nou

identificate (73,85%).

În studiul nostru, fumatul a fost asociat în principal cu TB pulmonară, fiind

întâlnit în 76,52% din cazuri, comparativ cu 66,6% din cazurile de TB

extrapulmonară. Acest lucru este în concordanţă cu o meta-analiză, ce a raportat

faptul că fumatul este un factor de risc pentru infecţie TB şi pentru TB pulmonară

(Bates, 2007).

Un alt raport a sugerat că fumatul este asociat cu recăderile TB şi fumătorii

sunt mai puţin susceptibili de a prezenta TB extrapulmonară izolată (Chiang,

2007).

Relaţiile posibile de cauzalitate TB - consum alcool include modele specifice

de amestec social între persoanele cu tulburări de tipul consumului de alcool, ce

duce la un risc mai crescut de infecţie, sau slăbirea sistemul imunitar care să

conducă la un risc mai mare de infecţie la TB. Acesta din urmă poate avea loc

direct, prin efectele toxice ale alcoolului asupra sistemului imunitar, sau indirect,

prin deficit de micro-şi macronutrienţi, sau alte condiţii medicale legate de alcool,

cum ar fi afecţiunile maligne şi depresia (Lönnroth, 2008).

Diferite grade de erori în clasificarea expunerii la alcool în studiile din

literatură poate explica heterogenitatea acestora. Subestimarea nivelului de

consum de alcool poate crea un bias din punct de vedere statistic în rezultatele

unor studii. Este rezonabil să se presupună că subestimarea consumului de alcool

de către subiecţii din studiu ar fi condus la o subestimare a creşterii riscului.

Aceiaşi situaţie s-a aplicat şi investigaţiei în ceea ce priveşte consumul de

droguri. În studiul nostru un număr scăzut de subiecţi a menţionat utilizarea

acestora (1,2%) .

  26

Page 27: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Fumatul poate provoca leziuni ale ţesutului pulmonar care pot duce la infecţii

bacteriene. Efectele cumulative ale abuzului de alcool pot acţiona, de asemenea,

în detrimentul corpului, mai ales a sistemul imunitar. Cu afectarea funcţiilor

imunitare, un individ poate fi mai predispus la infecţii şi boli. Caracterul social al

drogurilor intravenoase (IV), precum si medicamente non-IV poate creşte riscul de

TB în rândul utilizatorilor.

În investigaţia noastră noi nu am identificat consumul de tutun, consumul de

alcool, sau utilizarea de droguri ca factori de risc semnificativ statistic pentru

infecţia TB. Aceste rezultate nu au fost deosebit de surprinzătoare în studierea

acestei populaţii specifice în ceea ce priveşte consumul de tutun şi alcool, datorită

prevalenţei ridicate în rândul deţinuţilor.

Deşi nu am detectat corelaţii statistice semnificative între infecţia TB şi aceşti

factori de risc în investigaţia noastră, obţinerea unui istoric mai detaliat de abuz de

aceste substanţe ar putea oferi o precizie mai crescută la analizarea acestor

variabile.

În timpul colectării noastre de date, am fost limitaţi de clasificarea consumului

de alcool, tutun sau droguri ca „prezent” sau „absent”. Încorporarea frecvenţei şi

duratei de utilizare ar putea oferi o mai mare flexibilitate în efectuarea analizei

statistice. Ar fi, de asemenea, avantajoasă investigarea anumitor tipuri de

substanţe pe categorii mai detaliate.

De asemenea, există posibilitatea ca investigarea separată a unor factori să

nu fie corectă, deoarece aceştia pot reprezenta elemente de pe calea de

cauzalitate. De exemplu, consumul de alcool poate duce la scăderea condiţiei

sociale şi aceasta poate provoca sau contribui la malnutriţie. Toate aceste

variabile sunt încă în discuţie în datele din literatură.

Existenţa unei relaţii între mediul de muncă şi sănătate a fost evidenţiată mai

ales în studiile ce investigau condiţii de muncă dificile, cum a fi munca în mediu

toxic. Efectul acesteia asupra infecţiei TB este unul indirect, afecţiunile datorate

diverşilor agenţi poluanţi crescând gradul de susceptibilitate la infecţie. În studiul

nostru, pacienţii au provenit în special din medii non toxice ( 78,8%), dar deoarece

examenul anamnestic nu a inclus detalii despre locul de muncă ocupat anterior

încarcerării, o corelaţie între o anumită meserie şi infecţia TB nu a fost realizată.

  27

Page 28: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

În afara parametrilor clinici şi paraclinici clasici în evoluţia unei tuberculoze

pulmonare, este obligatoriu să urmărim periodic aspectul radio-tomografic şi în

ultima vreme computer-tomografic al procesului tuberculos.

Cu toate acestea, radiografia toracică simplă joacă încă un rol central în

evaluarea pacienţilor suspectaţi de infecţii micobacteriene, şi cunoaşterea

modificărilor date de infecţiile micobacteriene pe radiografia toracică, precum şi a

limitărilor examenului radiologic este critică pentru îngrijirea pacienţilor cu risc

crescut.

Diagnosticarea TB prin realizarea de radiografii toracice reprezintă o

componentă necesară pentru reducerea infecţiozităţii în rândul populaţiei generale

din închisori şi este vital ca aceste protocoale să fie respectate. Examenul

radiologic este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are

o sensibilitate înaltă, dar specificitate joasă. Modificările radiologice sunt utilizate

ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

În studiul nostru a fost identificate un spectru larg de aspecte compatibile cu

TB (fig.5).

6 1113

13

1

1

14

74

2

3178

24

27

2

13

20

2

Nr cazuriCazeos infiltrat LID

Cazeos infiltrat LIS

Cazeos infiltrat LSD

Cazeos infiltrat LSS

Cazeos infiltrat LSD+aspect de pleurezieCazeos infiltrat LSS+aspect de pleurezieCazeos ulcerat LIB

Cazeos ulcerat LSB

Cazeos ulcerat LSB+ aspect de pleurezieImagine cavitară

Infiltrativ nodular LID

Infiltrativ nodular LIS

Infiltrativ nodular LSD

Fig.5 – Distribuţia aspectelor radiologice întâlnite în studiul nostru

Prin investigarea unor factori de risc socio-demografici corelaţi cu aspectele

radiologice, am identificat modificări cu semnificaţie statistică doar în cazul

fumatului. Astfel am identificat o asociere crescută a modificărilor de tip cazeos

  28

Page 29: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

ulcerat şi infiltrat nodular în rândul pacienţilor fumători comparativi cu cei

nefumători.

Totuşi, deoarece asocierea între factorii de risc socio-demografici şi

modificările identificabile prin examen radiologic nu a fost, după cunoştinţele

noastre, investigată în literatură, considerăm necesară efectuarea de studii

suplimentare pentru validarea acestor date.

Pentru ca un pacient aflat în tratament pentru TB să fie evaluat vindecat la

sfârşitul terapiei este necesar un examen bacteriologic ce confirmă faptul că boala

nu mai este activă. În practică, aceasta presupune confirmarea conversiei

bacteriologice, la un pacient iniţial bacteriologic pozitiv, susţinută de la a cincea

lună de tratament până la final (Enarson, 2000).

În studiul nostru, la începerea tratamentului s-a realizat examenul

bacteriologic pentru toţi pacienţii incluşi în lot. Majoritatea cazurilor au fost

confirmate prin examenul direct, cultură sau examen histologic (61,5%), studiul lui

Sanchez et al (2009) identificând procente asemănătoare (69%).

Confirmarea bacteriologice rămâne pilonul principal al diagnosticului, dar

chiar şi la adulţi sensibilitatea globală este mai mică de 80%. Identificarea unui

număr mai mare de cazuri bK pozitive studiul nostru se poate datora şi procentului

scăzut de coinfecţii HIV, deoarece în cazul acestor pacienţi este de două ori mai

probabil să aibă un examen bacteriologic negativ ca urmare a statusului

imunocompromis ce împiedică formarea de caverne (Siddiqi, 2003).

Tuberculoza este una din puţinele boli pentru care standardele şi

recomandările de tratament au fost riguros definite universal acceptate.

Numeroase studii randomizate, controlate clinic au stabilit eficacitatea

chimioterapiei (d’Esopo, 1982).

Chimioterapia eficientă pentru TB, în afară de vindecarea indivizilor infectaţi,

reprezintă, de asemenea, cel mai important mijloc de prevenire a transmiterii

Mycobacterium tuberculosis (Hopewell, 2005).

În mod ideal, toate cazurile ar trebui să beneficieze iniţial de o antibiogramă

pentru a determina schema corectă de tratament. In general, tulpina de M.

tuberculosis izolată iniţial trebuie testată pentru sensibilitate la medicamentele

principale utilizate în tratament: izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă şi

streptomicină. În studiul nostru ntibigrama s-a realizat în 23,84% din cazuri.

  29

Page 30: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Tratamentul supravegheat, ce a fost realizat şi în cadrul studiului nostru, a

inclus observarea directă a terapiei, ce ajută pacienţii să ia drogurile în mod

regulat şi să finalizeze tratamentul, ceea ce conduce la reducerea rezistenţei la

medicamente şi apariţia recăderilor (Bayer, 1995).

Cazurile de TB activă din studiul nostru au fost tratate cu diverse scheme

terapeutice pentru o durată de minim şase luni. Decizia terapeutică s-a bazat pe

potenţialele riscuri şi beneficii pentru fiecare pacient individual.

O situaţie ideală ar presupune prezenţa unui prizonier cu TB în aceeaşi

unitate pentru întreaga durată a tratamentului. Acest lucru ar permite continuitatea

îngrijirii într-un serviciu clinic şi cu servicii de supraveghere a administrării

tratamentului anti-TB şi ar oferi cea mai bună şansă de a vindeca boala. În figura 6

sunt reprezentate schemele de tratament utilizate în funcţie de istoricul terapeutic

al pacienţilor.

0 0

12

05

7367

0

12 7

0 0

52

1

14

0 0

12

0 1 0 0 3 0 10

10

20

30

40

50

60

70

80

Num

ăr p

acie

nţi

C N R RA RE

Categorie caz

I E I S II III IV

Fig. 6 – Distribuţia grafică în funcţie de schemele de tratament utilizate şi istoricul terapeutic al

pacienţilor.

Studiile ce au investigat rezistenţa la terapii în închisori provin atât din ţările

dezvoltate cât şi cele în curs de dezvoltare (Valway, 1994).

Rata de apariţie a TB şi a fenotipului multidrog-rezistent (MDR) au crescut

semnificativ în Europa de Est (Zignol M, 2006)).

În toate cazurile din studiul nostru schema de retratament a pacienţilor cu

TB-MDR a inclus fluorquinolone. Această strategie oferă un avantaj asupra altor

scheme, în conformitate cu studiul lui Chiang et al (2006).

  30

Page 31: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Rezultatele tratamentului pot servi ca un control de calitate al tratamentului

TB furnizat de sistemul de îngrijire a sănătăţii. Recomandările cu privire la modul

de evaluare a rezultatelor tratamentului, folosind categoriile standard au fost emise

de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii în colaborare cu Regiunea Europeană a

Uniunii Internaţionale împotriva tuberculozei şi bolii pulmonare (IUATLD) (Veen,

1998). Aceste categorii au fost definite pentru a evalua riscul de recidivă viitoare şi

rezistenţa la medicamente. În mod ideal, rezultatul tratamentului la toţi pacienţii ar

trebui să fie monitorizate de către sistemul de supraveghere epidemiologică. Acest

lucru ar face posibilă recunoaşterea şi modificarea erorilor sistemului înainte de

creşterea incidenţei şi proporţia cazurilor rezistente.

Din cei 260 pacienţi incluşi în studiu, 173 pacienţi (66,54%) au finalizat

terapia în jurisdicţia noastră. 29,62% au fost transferaţi către altă facilitate în timpul

terapiei, iar rezultatele tratamentului nu sunt cunoscute (Fig. 7).

103

67

3 1 3

77

15

0

20

40

60

80

100

120

Num

ăr p

acie

nţi

VINDECAT T.COMPLET EŞEC ABANDON DECEDAT TRANSFER PIERDUT INFIRMAT

Rezultatele evaluării finale

Fig. 7 – Rezultatele evaluării finale a pacienţilor din studiu

În cazul în care un prizonier cu TB trebuie să fie transferat la o instituţie

diferită, se realizează o avertizare de cel puţin o săptămână pentru a permite

legătura cu serviciul clinic în prezent responsabil, şi pentru referire la serviciile

clinice şi de sănătate publică din noua locaţie.

La liberare, persoana privată de libertate a primit o scrisoare medicală

adresată medicului de familie, conţinând date privind evoluţia stării de sănătate pe

perioada detenţiei. La cerere, persoanei private de libertate i s-a eliberat o copie a

Fişei medicale.

  31

Page 32: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

Potrivit raportului Organizaţiei Mondiale pentru Sănătate din 2005 cu privire

la controlul tuberculozei la nivel mondial (World Health Organization, 2005), ratele

tratamentului de succes identificate în 22 de ţări cu risc crescut de infecţie TB au

variat de la 60% în Uganda la 93% în China, cu o medie de 83%. Mai mult decât

atât, studiul realizat de Shargie et al., în sudul Etiopia a arătat că rata de succes a

tratamentului din toate cazurile de tuberculoză a fost de 49% (Shargie, 2005 ).

Studiul nostru a identificat faptul că rezultatul tratamentului pacienţilor cu

tuberculoză încarceraţi trataţi în cadrul Spitalului Penitenciar Colibaşi poate fi

considerat satisfăcător. Rata de succes a tratamentului tuturor cazurilor de

tuberculoză a fost de 65,38%. Neobţinerea unui procent mai mare al ratei de

succes a tratamentului observat în acest studiu s-ar putea datora ratei ridicate de

transfer (29,62%).

Rata de abandon obţinută în studiul nostru, incluzând aici şi categoria

„pierdut”, de 0,76% a fost mai mică decât media de 6,2% obţinută în cele 22 de

ţări cu risc crescut de infecţie TB (World Health Organisation, 2005) şi cea de 10%

dintr-un studiu efectuat în Etiopia (Getahun, 2001). Dacă în unele studii sunt

descrise vizitele la domiciliu şi motivaţia pacienţilor, precum şi prezenţa unui nivel

mai ridicat al educaţiei sanitare (White, 1999; Seetha, 1981; Dick, 1997), ca

metode folosite cu succes pentru reducerea ratei de abandon, în studiul nostru

rata scăzută se datorează probabil unei mai bune supravegheri ca urmare a

mediul încarcerat. Ca urmare a datelor obţinute în acest studiu, putem considera

necesitatea consolidării unui sistem de monitorizare şi intervenţie neinvaziv şi în

rândul populaţiei generale pentru a reduce rata de abandon a pacienţilor cu TB.

Rata de abandon variază în datele din literatură între 0,1% şi 9,1%, cu o

medie de 1,5% în cadrul ţărilor cu risc crescut de infecţie TB (World Health

Organisation, 2005). În studiul nostru rata de abandon a fost de 1,15%, procent

asemănător mediei. Obţinerea acestui procent se poate datora şi unei prevalenţe

scăzute în studiul nostru a TB rezistentă la tratament (1,53%).Din cauza ratelor

ridicate de deces precoce în cursul tratamentului ale persoanelor cu TB infectate

cu HIV, ratele de succes al tratamentului descrise în literatură sunt mult mai mici

decât la pacienţii fără infecţie cu HIV (Mukadi YD, 2001).

Prin compararea rezultatelor evaluării tratamentelor cu unitatea de

provenienţă a pacienţilor din studiu, am identificat un procent mai crescut de

cazuri tratate cu succes în cadrul deţinuţilor proveniţi din Inspectoratele Judeţene

  32

Page 33: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

de Poliţie (70,21%), comparativ cu cele din penitenciare (66,85%) sau

penitenciare spital (52,63%).

Studiul comparativ al pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic şi rezultatele

evaluării terapiei a identificat prezenţa unei rate de succes mai mari în rândul

cazurilor noi (42,30%) faţă de cele cu istoric TB (23,07%) (fig. 8).

0

10

20

30

40

50

60

70

TRANSFERATTRAT. COMPLET VINDECAT INFIRMAT A/D/E/P

Num

ar p

acie

nti

Rezultate evaluare

C N R RA RE

Fig. 8 – Distribuţia pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic şi rezultatele tratamentului (caz

nou -N, recidivă -R, retratament pentru eşec - RE, retratament pentru abandon - RA şi cronic – C, A/D/E/P - abandon/deces/eşec/pierdut)

Urmărind distribuţia pacienţilor în funcţie de confirmarea bacteriologică şi

rezultatele tratamentului, am identificat o rată de succes a tratamentului de

40,38% la cazurile cu bK pozitiv, faţă de cea de 25% întâlnită la cele cu bK

negativ. Aceste procente sunt mai scăzute decât cele obţinute de Kazeonny B

(2001) în care rata de succes a terapiei a fost peste 80%. Această diferenţă poate

fi explicată atât prin faptul ca în lotul de studiu au fost incluşi şi civili, cât şi prin

faptul că în studiul lor numărul prizonierilor ce au efectuat un tratament crescut a

fost mai mare (97%) decât cel din lotul nostru (65,38%).

CAPITOLUL IX CONCLUZII

Deoarece caracteristicile specifice ale închisorilor şi ale deţinuţilor ca pacienţi

necesită abordări specifice pentru un control eficient al TB, precum şi datorită

faptului că literatura de specialitate naţională nu a aprofundat, după cunoştinţele

noastre, până în prezent această problemă am considerat necesară realizarea

  33

Page 34: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

acestui studiu ce a evaluat rezultatele tratamentului şi a identificat factori de risc

pentru infecţii asociate cu istoria socială a deţinuţilor într-o astfel de instituţie.

1. Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 260 pacienţi internaţi în

Spitalul Penitenciar Colibaşi în perioada 2005-2009, cu diagnosticul

de TB pulmonară şi/sau extrapulmonară, cu vârsta medie de

35,992±10,94 ani.

2. Studiul demografic al pacienţilor a identificat un raport de 0,94:1

între urban:rural, identificându-se proporţii asemănătoare de

răspuns la terapia anti TB.

3. Un număr considerabil (19,61%) de cazuri de TB au fost identificate

înaintea şederii lor în închisoare şi au confirmat că, independent de

încarcerare, deţinuţii prezintă un risc mai mare de a dezvolta TB

activă decât populaţia generală, acesta putând constitui unul dintre

principalele motive pentru incidenţa crescută a tuberculozei

observate în închisori.

4. Riscul de boală tuberculoasă pentru persoanele încarcerate a fost

de 50,76%. Conform datelor noastre riscul de suprainfecţie bacilară

a fost de 2,58 ori mai mare în rândul celor care trăiau în mediul

penitenciar ceea ce sugerează puternic că transmiterea în interiorul

închisorii contribuie la prevalenţa înaltă a TB din rândul deţinuţilor.

5. Coinfecţia HIV-bK a fost identificată în 1,15% cazuri din 24,23%

investigate, dar extrapolat la totalul de pacienţi, procentul ar putea fi

modificat, ceea ce constituie un semnal de alarmă în vederea unor

măsuri de prevenţie adecvate în cadrul unor comunităţi cu mare

densitate populaţională.

6. Localizarea pulmonară a TB a predominat (88,46%) faţă de cea

extrapulmonară, constatându-se o diferenţă semnificativă statistic

din punct de vedere al rezultatului evaluării tratamentului în funcţie

de localizarea TB.

7. Studiul comparativ al rezultatelor evaluării terapiei`în funcţie de

istoricul terapeutic al pacienţilor a identificat prezenţa unei r!te de

succes mai mari în rândul cazurilor noi (42,30%) faţă de cei cu

istoric de TB (23,07%).

  34

Page 35: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

8. Urmărind rezultatele tratamentului în funcţie de confirmarea

bacteriologică, am identificat o rată de succes a tratamentului de

40,38% la cazurile cu bK pozitiv, faţă de rata de 25% întâlnită la

cazurile cu bK negativ. Acest lucru indică o diferenţă înalt

semnificativă din punct de vedere statistic a rezultatului evaluării

tratamentului în funcţie de detectarea BK.

9. În studiul nostru, TB-MDR a fost întâlnită doar în 1,53% cazuri,

toate cazurile fiind la retratament din diverse motive (bolnavi cronici,

recidive sau eşec al tratamentului anterior).

10. Din datele obţinute din fişa de evaluare a tratamentului

antituberculos am identificat un procent de 65,38% de cazuri

înregistrate ca succes.

11. Impactul închisorii asupra domeniului sănătăţii publice a fost

vizualizat direct prin notarea evoluţiei cazurilor noi; acestea au

prezentat succes terapeutic în procent de 69,18%.

12. Cea mai mare rată de succes, identificată prin categoria de

vindecat sau tratament complet, a fost observată majoritar în rândul

pacienţilor confirmaţi bacteriologic, 105 cazuri (61,64%).

13. De asemenea, comparând schemele de tratament utilizate cu

rezultatele obţinute în urma evaluării terapiei, am identificat

patternuri variate de complianţă la terapie. Deoarece un număr

crescut de pacienţi au fost transferaţi în timpul terapiei, nu am putut

obţine date exacte despre răspunsul terapeutic al tuturor pacienţilor

din lot la schemele administrate.

14. Astfel, în concluzie, am considerat că rezultatul tratamentului

pacienţilor cu tuberculoză încarceraţi trataţi în cadrul Spitalului

Penitenciar Colibaşi este satisfăcător. Rata de succes a

tratamentului tuturor cazurilor analizate a fost de 65,38%. Procentul

ridicat al bolnavilor transferaţi (29,62%) pe perioada de tratament,

explică rata de succes terapeutic de numai 65,38%, faţă de 85%

cât este prevăzut de PNCT pentru cazurile cu TB pulmonară

confirmată bacteriologic.

  35

Page 36: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Baghdadi JE, Orlova M, Alter A, et al. An autosomal dominant major gene confers

predisposition to pulmonary tuberculosis in adults. J Exp Med 2006; 203(7): 1679-1684

2. Banerjee A., Harries A.D., Salaniponi F.M.L. Differences in tuberculosis incidence rates in

township and in rural populations in Ntcheu district, Malawi Transactions of the Royal

Society of Tropical Medicine and Hygiene – 1999; 93, (4): 392-393

3. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from

exposure to tobacco smoke. Arch Intern Med 2007;167:335-342.

4. Bayer R, Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet

1995;345: 1545–1548.

5. Chiang CY, Enarson DA, Yu MC, et al. Outcome of pulmonary multidrug-resistant

tuberculosis: a six year follow-up study. Eur Respir J 2006;28(5):980–985

6. Chiang CY, Slama K, Enarson DA. Associations between tobacco and tuberculosis. Int J

Tuberc Lung Dis. 2007;11:258–62

7. Collins, C. H. Tuberculosis bacteriology: organisation and practice, Oxford, Butterworth-

Heinemann, 1997.

8. Coninx R, Maher D, Reyes H, Grzemska M. Tuberculosis in prisons in countries with high

prevalence. BMJ. 2000;320(7232):440–2

9. D’Esopo ND. Clinical trials in tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982;125(3):85–93

10. Daniel TM. The origins and precolonial epidemiology of tuberculosis in the Americas: can

we figure them out? Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:395–400

11. Dick J, Lombardt C: Shared vision--a health education project designed to enhance

adherence to anti-tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis 1997 , 1:181-186

12. Didilescu C, Ibraim E, Plopeanu D. A study of the risk factors for relapse in pulmonary

tuberculosis patients and the results of the re-treatment Pneumologia. 2000;49:247–52.

13. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, et al. Management of Tuberculosis. A Guide for Low

Income Countries, 5th edn. St-Just-La-Pendue: Compogravure Impression, Broachage

Imprimeriie, 2000: 10, 25.

14. Flanagan NA. Transitional health care for offenders being released from United States

prisons. Can J Nurs Res 2004;36(2):38-58

15. Getahun H, Aragaw D: Tuberculosis in rural northwest Ethiopia: community perspective.

Ethiop Med J 2001 , 39:283-291

16. Gonzalez OY, Adams G, Teeter LD, et al. Extra-pulmonary manifestations in a large

metropolitan area with a low incidence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis.

2003;7:1178–85

17. Gutierrez, M. C., Brisse, S., Brosch, R., Fabre, M., Omais, B., Marmiesse, M., Supply, P. &

Vincent, V. Ancient Origin and Gene Mosaicism of the Progenitor of Mycobacterium

tuberculosis. PLoS Pathogens, 2005; 1, e5.

  36

Page 37: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

18. Hashem EB, Anand B, Richardson P, Rabeneck L. Association between hepatitis C

infection and other infectious diseases: a case for targeted screening? Am J Gastroenterol

2003;98:167-174

19. Hopewell PC, Pai M, Maher D, et al. International Standards for Tuberculosis Care. Lancet

Infect Dis 2006;6:710–725.

20. Kazeonny B, Khorosheva T, Aptekar T et al. Evaluation of a Directly Observed Therapy

Short-Course Strategy for Treating Tuberculosis --- Orel Oblast, Russian Federation,

1999—2000 MMWR Weekly March 23, 2001 / 50(11);204-6.

21. Lönnroth K, Williams BG, Stadlin S, Jaramillo E, Dye C. Alcohol use as a risk factor for

tuberculosis—a systematic review. BMC Public Health 2008;8:289.

22. MacIntyre CR, Kendig N, Kummer L, et al Impact of tuberculosis control measures and

crowding on the incidence of tuberculous infection in Maryland prisons. Clin Inf Dis

1997;24:1060-1067

23. McKinney, J. D., Jocobs Jr, W. R. & Bloom, B. R. (1998) Persisting problem in

tuberculosis. IN KRAUSE, R. (Ed.) Emerging infections. San Diego, Academic Press.

24. Mukadi YD, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence

populations in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:143–152.

25. Narain JP, Lo YR. Epidemiology of HIV-TB in Asia. Indian J Med Res. 2004;120:277–89

26. Olaniyi JA, Aken’Ova YA. Haematological profile of patients with pulmonary tuberculosis in

Ibadan, Nigeria. Afr J Med Med Sci 2003; 32: 239-42

27. Pesut D. Susceptibility to lung tuberculosis – a population-genetic study. Med Pregl 2004;

57(Suppl 1): 21-24

28. Prince M, Patel V, Saxena S, et al: No health without mental health. Lancet 2007 ,

370:859-77

29. Sanchez A, Larouzé B, Espinola AB, et al . Screening for tuberculosis on admission to

highly endemic prisons? The case of Rio de Janeiro State prisons. Int J Tuberc Lung Dis.

2009 Oct;13(10):1247-52

30. Seetha MA, Srikantaramu N, Aneja KS, Hardan Singh: Influence of motivation of patients

and their family members on the drug collection by patients. Indian J Tuberc 1981 , 28:182-

190.

31. Shargie E, Lindtjørn B: DOTS improves treatment outcomes and service coverage for

tuberculosis in South Ethiopia: a retrospective trend analysis. BMC Public Health 2005 ,

5:1471-77

32. Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S. Hopkin JM. The inverse association between

tuberculin responses and atopic disorder. Science 1997;275:77-79

33. Siddiqi K, Lambert ML, Walley J: Clinical diagnosis of smear-negative pulmonary

tuberculosis in low-income countries: the current evidence. Lancet Infect Dis 2003 , 3:288-

296

  37

Page 38: TEZĂ DE DOCTORAT - umfcv.ro _problemă_prioritar... · PDF file= Caz nou . CPX, Q = Ciprofloxacină, ... Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18

  38

34. Socaci A, Tudorache V, Nini G Localizarea radiografică a tuberculozei pulmonare la

pacienţii cu diabet zaharatJurnal Medical Arădean (Arad Medical Journal) Vol. XII, issue 2,

2009, pp. 31-35

35. Solomon SS, Kumarasamy N, Celentano DD, et al. Trends in HIV-related morbidity among

patients admitted to a South Indian tertiary hospital between 1997 and 2003. AIDS Care.

2006;18:366–70

36. Sutherland I, Fayers PM. The association of the risk of infection with age. Bull Int Union

Tuberc 1975; 50: 71±81

37. Tomic V, Jankovic S, Marinkovic D. Genetic homozygosity and the occurrence of allergic

bronchial asthma. Acta Biol Iug Genetika 1994; 26(3):51-56.1

38. Valway SE, Greifinger RB, Papania M, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in the New

York State prison system, 1990-1991. J Infect Dis 1994; 170(1):151–156.

39. Vermund, S. H., N. Yamamoto. 2007. Co-infection with human immunodeficiency virus and

tuberculosis in Asia. Tuberculosis 87:S18-S25

40. Weiss G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease.Blood Rev 2002; 16:

87-96

41. White AJ, Robinson-White CM, Luitel H: A report on home visiting practices conducted in

remote districts of Nepal in an NGO-run tuberculosis control programme. Int J Tuberc Lung

Dis 1999 , 3:534-536.

42. World Health Organization. Addressing Poverty in Tuberculosis Control: Options for

National TB Control Programmes. WHO/HTM/TB/2005.352. Geneva: World Health

Organization, 2005.

43. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report No.3,

The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance

WHO/HTM/TB/2004.343. Geneva: World Health Organization, 2004.

44. Yang Z, Kong Y, Wilson F, Foxman B, Fowler AH, Marrs CF, Cave MD, Bates JH.

Identification of risk factors for extra pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2004;38:199–

205

45. Zignol M, et al. (2006) Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis. J Infect Dis

194:479–485