TROMBOZA

VENOASA

PROFUNDA

TROMBOZA

VENOASA

PROFUNDA

Sistemul venos superficial al membrelor inferioare

Sistemul venos superficial al membrelor inferioare

Sistemul venos profund al membrelor inferioareSistemul venos profund al membrelor inferioare

Fiziologia intoarcerii venoaseFiziologia intoarcerii venoase

“vidul” toracic inspirator

Valvele venoase

Contractia musculara

“vidul” toracic inspirator

Valvele venoase

Contractia musculara

Definitia TVPDefinitia TVP

Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:

Membrelor inferioare

Micului bazin

Membrelor superioare

Tromboza determinata de:

Staza sanguina

Hipercoagulare

Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara

Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:

Membrelor inferioare

Micului bazin

Membrelor superioare

Tromboza determinata de:

Staza sanguina

Hipercoagulare

Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara

Tromboza venoasa profunda

Tromboza venoasa profunda

TVP si TEP: principala cauza

de mortalitate

intraspitaliceasca

prevenibila din SUA

260.000 cazuri / an in SUA

Peste 50% din cazuri raman

nediagnosticate

Cauza de deces la pacienti

terminali (+ TEP)

In asociere cu TEP 50-

100.000 decese / an in SUA

TVP si TEP: principala cauza

de mortalitate

intraspitaliceasca

prevenibila din SUA

260.000 cazuri / an in SUA

Peste 50% din cazuri raman

nediagnosticate

Cauza de deces la pacienti

terminali (+ TEP)

In asociere cu TEP 50-

100.000 decese / an in SUA

Tromboza venoasa profunda

Tromboza venoasa profunda

Incidenta:

Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii

1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii

80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA

1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani

Pacienti spitalizati: 20-70%

Mai frecventa iarna decat vara

M / F = 1.2 / 1

Apare dupa 40 ani:

0.005% sub 15 ani

0.5% dupa 80 ani

1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate

Incidenta:

Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii

1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii

80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA

1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani

Pacienti spitalizati: 20-70%

Mai frecventa iarna decat vara

M / F = 1.2 / 1

Apare dupa 40 ani:

0.005% sub 15 ani

0.5% dupa 80 ani

1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate

White RH. Circulation 2003;107:I-4 – I-8.White RH. Circulation 2003;107:I-4 – I-8.

FiziopatologieFiziopatologieActivarea trombozei prin asocierea “triadei Virchow”

Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala

Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti

circulanti si sistemul fibrinolitic)

Hipertensiunea venoasa:

Edem

Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:

Edem al unui membru inferior

RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP

iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA

VENOASA

Activarea trombozei prin asocierea “triadei Virchow”

Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala

Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti

circulanti si sistemul fibrinolitic)

Hipertensiunea venoasa:

Edem

Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:

Edem al unui membru inferior

RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP

iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA

VENOASA

Factorii predispozanti ai TVP si TEP

Factorii predispozanti ai TVP si TEP

Primari:

Deficitul de AT III (1-3% din TVP)

Deficitul de proteina C, S (2-5%)

Factorul V Leiden

AC anticardiolipinici

Deficitul de plasminogen (0.5-2% din

TVP)

Excesul de PAI-1

Deficitul de F V, XII

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Primari:

Deficitul de AT III (1-3% din TVP)

Deficitul de proteina C, S (2-5%)

Factorul V Leiden

AC anticardiolipinici

Deficitul de plasminogen (0.5-2% din

TVP)

Excesul de PAI-1

Deficitul de F V, XII

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Secundari:Traume/fracturi

AVC

Imobilizarea la pat

Varsta avansata

Interventii chirurgicale

Sarcina/lauzia

Obezitatea

ICC

Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac, carcinoame localizare obscura

Contraceptivele orale

Sdr. nefrotic

Hipervascozitatea (policitemia vera)

Insuficienta venoasa cronica

Calatoriile lungi

Secundari:Traume/fracturi

AVC

Imobilizarea la pat

Varsta avansata

Interventii chirurgicale

Sarcina/lauzia

Obezitatea

ICC

Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac, carcinoame localizare obscura

Contraceptivele orale

Sdr. nefrotic

Hipervascozitatea (policitemia vera)

Insuficienta venoasa cronica

Calatoriile lungi

Riscul relativ de dezvoltare a TVP in functie de factorul favorizant principal

Riscul relativ de dezvoltare a TVP in functie de factorul favorizant principal

Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77. Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.

Manifestari clinice: simptome

Manifestari clinice: simptome

Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea procesului inflamator parietal

Asimptomatica in 30-50% din cazuri

DUREREA SPONTANA:

Durere in planta la mers

Durere in molet (50% din cazuri)

Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:

Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)

Durere la compresia moletului

Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP

10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea procesului inflamator parietal

Asimptomatica in 30-50% din cazuri

DUREREA SPONTANA:

Durere in planta la mers

Durere in molet (50% din cazuri)

Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:

Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)

Durere la compresia moletului

Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP

10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Manifestari clinice: semneManifestari clinice: semneEx clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:

Edem unilateral:

Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Edem masiv,alb,moale,nedurereos,uniform

Circulatie venoasa superficiala turgida-semnul Pratt

Cianoza a tegumentului m.afectat,mai ales in ortostatism

Molet de consistenta crescuta

Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale

In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)

Progresia la crosa safenei mari: idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:

Edem unilateral:

Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Edem masiv,alb,moale,nedurereos,uniform

Circulatie venoasa superficiala turgida-semnul Pratt

Cianoza a tegumentului m.afectat,mai ales in ortostatism

Molet de consistenta crescuta

Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale

In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)

Progresia la crosa safenei mari: idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

Forme clinice de TVPForme clinice de TVP

TVP a membrelor inferioare:

a gambei (vena poplitee-femurala distala)

a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)

a intregului membru inferior (ax iliofemural)

Phlegmatia alba dolens

Phlegmatia coerulea dolens

TV a cavei inferioare

TV profunda a membrelor superioare (vena axilara

sau subclavie)

TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de

compresie mediastinala

TVP a membrelor inferioare:

a gambei (vena poplitee-femurala distala)

a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)

a intregului membru inferior (ax iliofemural)

Phlegmatia alba dolens

Phlegmatia coerulea dolens

TV a cavei inferioare

TV profunda a membrelor superioare (vena axilara

sau subclavie)

TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de

compresie mediastinala

Sdr. de cava superioara Sdr. de cava superioara

Sdr. cav superiorSdr. cav superior

TEP in Sdr. Paget-SchrotterTEP in Sdr. Paget-Schrotter

Diagnostic paraclinic in TVP

Diagnostic paraclinic in TVP

METODE IMAGISTICE

Ecografia duplex cu

compresie

Scintigrama cu fibrinogen

marcat cu I-125

Pletismografie de

impedanta

Flebografia

RMN

METODE IMAGISTICE

Ecografia duplex cu

compresie

Scintigrama cu fibrinogen

marcat cu I-125

Pletismografie de

impedanta

Flebografia

RMN

METODE DE LABORATOR

D-dimerii (> 500 gamma/l =

dg de TEP sau TVP)

Sensibilitate 93% ptr TVP proximala

Determinarea proteinei C si

S, AT-III, F V Leiden in ser

METODE DE LABORATOR

D-dimerii (> 500 gamma/l =

dg de TEP sau TVP)

Sensibilitate 93% ptr TVP proximala

Determinarea proteinei C si

S, AT-III, F V Leiden in ser

1. Ecografia duplex +/- compresie

1. Ecografia duplex +/- compresie

Metoda diagnostica de

electie, prima utilizata in caz

de suspiciune

Sensibilitate si specificitate =

98% in formele proximale

Nu are acuratete ptr formele

distale (TVP a gambei)

Metoda diagnostica de

electie, prima utilizata in caz

de suspiciune

Sensibilitate si specificitate =

98% in formele proximale

Nu are acuratete ptr formele

distale (TVP a gambei)

2. Pletismografia de impedanta

2. Pletismografia de impedanta

Inregistrarea modificarilor

volumului sanguin al

membrului

Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP

proximala

Nu este fiabila in:

TVP a gambei

TVP proximala non ocluziva

TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in

arteriopatia obliteranta

Inregistrarea modificarilor

volumului sanguin al

membrului

Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP

proximala

Nu este fiabila in:

TVP a gambei

TVP proximala non ocluziva

TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in

arteriopatia obliteranta

3. Diagnosticul TVP prin RMN

3. Diagnosticul TVP prin RMN

Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.

Semnal exacerbat T1 fata de sange si

tesut adipos

Vizualizare directa a trombusului

Caracteristicile trombusului

Explorarea concomitenta a arterelor

pulmonare

Semnal exacerbat T1 fata de sange si

tesut adipos

Vizualizare directa a trombusului

Caracteristicile trombusului

Explorarea concomitenta a arterelor

pulmonare

RMNRMN

TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durataTVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata

4. Flebografia4. FlebografiaDezavantaje:

Iradiere

Administrare de substanta de contrast iodata

Toxicitate renala

Reactii alergice

Imagini artefactuale, probleme de interpretare

Dezavantaje:

Iradiere

Administrare de substanta de contrast iodata

Toxicitate renala

Reactii alergice

Imagini artefactuale, probleme de interpretare

Diagnosticul pozitiv al TVPDiagnosticul pozitiv al TVPScorul WELLS:

Neoplazie activa (in tratament): 1 p

AVC, imobilizare in gips:1 p

Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt: 1 p

Durere la compresia axelor venoase: 1 p

Edem al intregului membru inferior: 1 p

Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus1 p

Edem cu godeu:1 p

Circulatie venoasa superficiala turgida: 1 p

Suspiciunea unei alte boli cu edeme: - 2 p

Probabilitate inalta: scor > 3Probabilitate medie: scor 1 -2Probabilitate redusa: scor 0

Scorul WELLS:Neoplazie activa (in tratament): 1 p

AVC, imobilizare in gips:1 p

Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt: 1 p

Durere la compresia axelor venoase: 1 p

Edem al intregului membru inferior: 1 p

Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus1 p

Edem cu godeu:1 p

Circulatie venoasa superficiala turgida: 1 p

Suspiciunea unei alte boli cu edeme: - 2 p

Probabilitate inalta: scor > 3Probabilitate medie: scor 1 -2Probabilitate redusa: scor 0

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–420Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–420

Diagnostic diferential al TVP

Diagnostic diferential al TVP

Tromboflebita superficiala pe fond varicos

Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa

cronica

Celulita, dermohipodermita unilaterala

infectioasa (ex. erizipel)

Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney

Edemele hidrostatice din ICC

Chistul Baker rupt

Hematomul muscular, ruptura musculara

Tromboflebita superficiala pe fond varicos

Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa

cronica

Celulita, dermohipodermita unilaterala

infectioasa (ex. erizipel)

Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney

Edemele hidrostatice din ICC

Chistul Baker rupt

Hematomul muscular, ruptura musculara

Chistul Baker ruptChistul Baker rupt

HematomulmuscularHematomulmuscular

Complicatiile si evolutia TVP

Complicatiile si evolutia TVP

EMBOLIA PULMONARA

Asociata cu extensia proximala a TVP

Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD

EXTENSIA PROXIMALA

20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:

7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)

Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:

6% din TVP

12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:

Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 – 10 zile de la formare

Liza spontana apare la < 10% din cazuri

EMBOLIA PULMONARA

Asociata cu extensia proximala a TVP

Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD

EXTENSIA PROXIMALA

20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:

7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)

Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:

6% din TVP

12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:

Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 – 10 zile de la formare

Liza spontana apare la < 10% din cazuri

Sdr. post tromboticSdr. post trombotic

Incidenta:

• 17% la un an

• 23% la 2 ani

• 28% la 5 ani

• 29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa

Incidenta:

• 17% la un an

• 23% la 2 ani

• 28% la 5 ani

• 29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa

Flegmatia coerulea dolensFlegmatia coerulea dolensCea mai grava.se poate complica cu gangrena-amputatieSe asociaza frecv. cu neoplazii , traumatisme,boli cardiace,Fiziopatologie:obstructie masiva venoasa,fara circulatie colaterala care genereaza spasm reflex arterial

Clinic:edem masiv cu instalare rapida,tegumente destinse cu culoare rosie purpurica cianotica,uneori flictene;durere puternica,puls arterial slab sau absentComplicatii:gangrena umeda cu evolutie grava 55%.Se poate transforma in gangrena gazoasa

Cea mai grava.se poate complica cu gangrena-amputatieSe asociaza frecv. cu neoplazii , traumatisme,boli cardiace,Fiziopatologie:obstructie masiva venoasa,fara circulatie colaterala care genereaza spasm reflex arterial

Clinic:edem masiv cu instalare rapida,tegumente destinse cu culoare rosie purpurica cianotica,uneori flictene;durere puternica,puls arterial slab sau absentComplicatii:gangrena umeda cu evolutie grava 55%.Se poate transforma in gangrena gazoasa

Tratament trombectomie si anticuagulant;

-la nevoie fasciotomie -antibioterapie in doze mari

Tratament trombectomie si anticuagulant;

-la nevoie fasciotomie -antibioterapie in doze mari

Tratamentul curativTratamentul curativTromboliza:

SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile

UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile

tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h

Heparinoterapia:

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 – 2.5

valoarea de baza (concentratie serica 0.3 – 0.7 U/ml)

Heparina cu MMM: alternativa:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:

3-6 luni dupa primul episod

Timp nedefinit daca factorul de risc persista

Tromboliza:

SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile

UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile

tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h

Heparinoterapia:

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 – 2.5

valoarea de baza (concentratie serica 0.3 – 0.7 U/ml)

Heparina cu MMM: alternativa:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:

3-6 luni dupa primul episod

Timp nedefinit daca factorul de risc persista

Factorul V Leiden determina rezistenţă laproteina C activată este cel mai frecvent factor de risc congenital si este prezent la 5% din populaţie

Factorul V Leiden determina rezistenţă laproteina C activată este cel mai frecvent factor de risc congenital si este prezent la 5% din populaţie

Tratamentul profilacticTratamentul profilacticTratament non farmacologic:

Evitarea imobilizarii prelungite

Miscari active in caz de imobilizare la pat

Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI

Evitarea deshidratarii

Heparina nefractionata:

5000 U sc la 8-12 ore Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 – 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie

Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii

Fondaparinux 2.5 mg / zi SC

Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN

Aspirina:

cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii

imobilizati

Tratament non farmacologic:

Evitarea imobilizarii prelungite

Miscari active in caz de imobilizare la pat

Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI

Evitarea deshidratarii

Heparina nefractionata:

5000 U sc la 8-12 ore Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 – 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie

Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii

Fondaparinux 2.5 mg / zi SC

Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN

Aspirina:

cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii

imobilizati

Compresia externa intermitenta

Compresia externa intermitenta

Tromboembolismul pulmonar

Tromboembolismul pulmonar

Consecinţele respiratorii

- spaţiu mort alveolar

- modificarea raporturilor V/Q, descresterea complianţei pulmonare si cresterea rezistenţei la flux

- hipoxemie, suntul dreapta-stânga si scăderea suprafeţei de schimb gazos.

Consecinţele respiratorii

- spaţiu mort alveolar

- modificarea raporturilor V/Q, descresterea complianţei pulmonare si cresterea rezistenţei la flux

- hipoxemie, suntul dreapta-stânga si scăderea suprafeţei de schimb gazos.

Consecinţele hemodinamice :

- cresterea rezistenţei vasculare pulmonare si cresterea presiunii în artera pulmonară

- HTP acută

- supraîncărcarea acută prin presiune a ventricului drept - cresterea volumului si presiunii telediastolice în ventriculul drept, scăderea debitului cardiac si insuficienţa cardiacă dreaptă

Consecinţele hemodinamice :

- cresterea rezistenţei vasculare pulmonare si cresterea presiunii în artera pulmonară

- HTP acută

- supraîncărcarea acută prin presiune a ventricului drept - cresterea volumului si presiunii telediastolice în ventriculul drept, scăderea debitului cardiac si insuficienţa cardiacă dreaptă

Algoritm de management al TEP

Algoritm de management al TEP

1. Suspiciunea clinică

• Identificarea factorilor de risc• Simptomatologie

2. Investigaţii paraclinice

3. Strategii diagnostice

1. Suspiciunea clinică

• Identificarea factorilor de risc• Simptomatologie

2. Investigaţii paraclinice

3. Strategii diagnostice

TEP este prezent la 60-80% dintre pacienţii cu TVP, chiar dacă mai mult de jumătate

dintreacestia sunt asimptomatici

TEP este prezent la 60-80% dintre pacienţii cu TVP, chiar dacă mai mult de jumătate

dintreacestia sunt asimptomatici

1. Suspiciunea clinică

Identificarea factorilor de risc

1. Suspiciunea clinică

Identificarea factorilor de risc

Factori de risc majoriFactori de risc majori

Fractura de şold sau a membrului inferior

Protezare articulară (genunchi sau şold)

Intervenţii majore de chirurgie generală

Politrauma

Traumatismul maduvei spinării

Fractura de şold sau a membrului inferior

Protezare articulară (genunchi sau şold)

Intervenţii majore de chirurgie generală

Politrauma

Traumatismul maduvei spinării

Factori de risc moderaţiFactori de risc moderaţiIntervenţie chirurgicală artroscopică a genunchiuluiCatetere centraleChimioterapiaInsuficienţă cardiacă sau respiratorie cronicăTerapie hormonală de substituţieMalignitateUtilizarea de contraceptive oraleAVCÎn sarcină, post-partumTVP sau TEP in antecedenteTrombofilia

Intervenţie chirurgicală artroscopică a genunchiuluiCatetere centraleChimioterapiaInsuficienţă cardiacă sau respiratorie cronicăTerapie hormonală de substituţieMalignitateUtilizarea de contraceptive oraleAVCÎn sarcină, post-partumTVP sau TEP in antecedenteTrombofilia

Factori de risc minoriFactori de risc minori

Imobilizarea la pat de peste 3 zile

Călătorii prelungite

Vărsta avansată

Intervenţii chirurgicale laparoscopice

Obezitatea

În sarcină, ante-partum

Varice

Imobilizarea la pat de peste 3 zile

Călătorii prelungite

Vărsta avansată

Intervenţii chirurgicale laparoscopice

Obezitatea

În sarcină, ante-partum

Varice

Markeri utili pentru stratificarea riscului in TEP

Markeri utili pentru stratificarea riscului in TEP

Markeri clinici Şoc

Hipotensiune

Markeri ai disfuncţiei de VD

Dilataţie de VD, hipokinezie sau HTP - ecocord

Dilataţia de VD – CT

↑ BNP sau NT-proBNP

HTP - cateterism cardiac

Markeri ai afectării miocardului

Troponina T sau I pozitivă

Stratificarea riscului în TEP în funcţie de mortalitate

Stratificarea riscului în TEP în funcţie de mortalitate

Risc de decesMarkeri de risc Atitudine

terapeuticăClinici Disfuncţie VD Injurie miocardică

Înalt

> 15%+ (+)* (+)*

Tromboliză sau

embolectomie

Scăzut

Intermediar

3-15% -+ +

Internare in spital+ -

- +

Foarte scăzut

> 1%- - -

Internare scurtă sau

tratament la domiciliu

1. Suspiciunea clinică

Simptomatologie

1. Suspiciunea clinică

Simptomatologie

TEPTEPdg. dificil se suspicionează la orice pacient cu dispnee paroxistică + factori de risc pt. TVP + hTAClinic:

simptome: dispnee paroxistică, polipnee, hemoptizie, tuse iritativă, durere pleuritică

obiectiv: ±raluri, ±frecătură pleurală, AV>100/min, Z2 întărit în focarul pulmonarei, febră (±semne de IC dr.)

dg. dificil se suspicionează la orice pacient cu dispnee paroxistică + factori de risc pt. TVP + hTAClinic:

simptome: dispnee paroxistică, polipnee, hemoptizie, tuse iritativă, durere pleuritică

obiectiv: ±raluri, ±frecătură pleurală, AV>100/min, Z2 întărit în focarul pulmonarei, febră (±semne de IC dr.)

Prevalenţa semnelor si simptomelor in TEP in funcţie de diagnosticul final

Prevalenţa semnelor si simptomelor in TEP in funcţie de diagnosticul final

TEP confirmat (n = 219)

TEP exclus (n = 546)

Simptome–Dispnee–Durere toracică–Tuse –Hemoptizii–Sincopă

80%

52%

20%

11%

19%

59%

43%

25%

7%

11%

Semne–Tahipnee (>20/min)–Tahicardie (>100/min)–Semne de TVP–Febră (>38.5 °C)–Cianoză

70%

26%

15%

7%

11%

68%

23%

10%

17%

9%

Scorurile de predicţie clinicăScorurile de predicţie clinicăGenevaGeneva WellsWells

Variabila Pct

Factori predispozanţi

Vârsta > 65 ani

TEP sau TVP în antecedente

Fractură/interv. chir. < 1 lună

Neoplasm activ

+ 1

+ 3

+ 2

+ 2

Simptome

Durere unilaterală mbr. inf.

Hemoptizii

+ 3

+ 2

Semne

AV 75-94/min

AV ≥ 95/min

Semne clinice de TVP

+ 3

+ 5

+ 4

Variabila Pct

Factori predispozanţi

TEP sau TVP în antecedente

Imobilizare/interv. chir. recentă

Cancer

+ 1,5

+ 1,5

+ 1

Simptome

Hemoptizii + 1

Semne

AV > 100/min

Semne clinice de TVP

+ 1,5

+ 3

Alt diagnostic puţin probabil de TEP + 3

Probabilitatea clinică Total

Scăzută

Intermediară

Înaltă

0 - 3

4 - 10

≥ 11

Probabilitatea clinică (3 nivele) Total

Scăzută

Intermediară

Înaltă

0-1

2-6

≥7

Probabilitatea clinică (2 nivele)

TEP probabil

TEP puţin probabil

0-1

> 4

Scorul PESI

Varsta pe ste 80 de ani Neoplazii cunoscuteInsuficienta cardiac cronnicaBoli pulmonare cornicePuls > 110b/minTAS < 100mmHgSaO2 < 90%

Scor > 1 – risc inalt (mortalitatea la 30 de zile – 10%)

Scorul PESI

Varsta pe ste 80 de ani Neoplazii cunoscuteInsuficienta cardiac cronnicaBoli pulmonare cornicePuls > 110b/minTAS < 100mmHgSaO2 < 90%

Scor > 1 – risc inalt (mortalitatea la 30 de zile – 10%)

Markeri de severitate

- disfunctie de VD : BNP sau NT-proBNP

- injurie miocardica : troponina si Heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP),

Markeri de severitate

- disfunctie de VD : BNP sau NT-proBNP

- injurie miocardica : troponina si Heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP),

2. Investigaţii paraclinice2. Investigaţii paraclinice

D-Dimerii D-Dimerii Nivelele plasmatice sunt crescute datorită activării coagulării şi fibrinolizei

Au doar valoare prectivă negativă

Utili in excluderea diagnosticului de TEP la pacienţii cu probabilitate clinică scăzută sau moderată

Sunt descrise cazuri de TEP cu D-Dimeri negativi

Nivelele plasmatice sunt crescute datorită activării coagulării şi fibrinolizei

Au doar valoare prectivă negativă

Utili in excluderea diagnosticului de TEP la pacienţii cu probabilitate clinică scăzută sau moderată

Sunt descrise cazuri de TEP cu D-Dimeri negativi

Diagnosticul ecografic al TVP

Diagnosticul ecografic al TVP

30-50% din pacienţii cu TEP asociază si TVP

Dezavantaje:Rezultate fals pozitive (până la 3%)

Utilitatea variază in funcţie de experienţa tehnicianului

Utilitate:Nu sunt semne de TEP la examenul CT single-detector

Examinarea CT cu substanţă de contrast este contraindicată (insuficienţa renală, pacient alergic)

30-50% din pacienţii cu TEP asociază si TVP

Dezavantaje:Rezultate fals pozitive (până la 3%)

Utilitatea variază in funcţie de experienţa tehnicianului

Utilitate:Nu sunt semne de TEP la examenul CT single-detector

Examinarea CT cu substanţă de contrast este contraindicată (insuficienţa renală, pacient alergic)

Radiografie pulmonara TEPRadiografie pulmonara TEP

Zona de hipertransparenta (semn Westermark) cu diminuarea desenului pulmonarAscensionarea unui hemidiafragmDilarea arterei pulmonareZona de condensare cu aspect triunghiular cu virful la hil-semnul Hampton

Zona de hipertransparenta (semn Westermark) cu diminuarea desenului pulmonarAscensionarea unui hemidiafragmDilarea arterei pulmonareZona de condensare cu aspect triunghiular cu virful la hil-semnul Hampton

Rx în TEPRx în TEP

Modificări EKGModificări EKG70% din pacienţii cu TEP au modificări EKG, majoritatea având modificări nespecifice de segment ST sau ale undei T

“S1Q3T3” şi semnele de suprasolicitare ale cordului drept sunt nespecifice dar frecvente in TEP masive

Modificări asociate cu prognostic negativ:Aritmii supraventriculareBRD majorUnde Q în derivaţiile inferioareUnde T negative in derivaţiile precordiale şi modificări de segment ST

70% din pacienţii cu TEP au modificări EKG, majoritatea având modificări nespecifice de segment ST sau ale undei T

“S1Q3T3” şi semnele de suprasolicitare ale cordului drept sunt nespecifice dar frecvente in TEP masive

Modificări asociate cu prognostic negativ:Aritmii supraventriculareBRD majorUnde Q în derivaţiile inferioareUnde T negative in derivaţiile precordiale şi modificări de segment ST

Ecografia cardiacăEcografia cardiacăDoar 30-40% din pacienţi prezintă semne ecografice de TEP:

Dilataţia de VD

Scăderea funcţiei VD

Regurgitare tricuspidiană

Semnul McConnellSemnul 60/60(timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar scurt,asociat cu gradient sistolic transtricuspidian >30mm dar <60

Utilă când pacientul este in stare generală gravă, nedeplasabil (şoc, hipotensiune) → absenţa semnelor ecografice exclude TEP

Doar 30-40% din pacienţi prezintă semne ecografice de TEP:

Dilataţia de VD

Scăderea funcţiei VD

Regurgitare tricuspidiană

Semnul McConnellSemnul 60/60(timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar scurt,asociat cu gradient sistolic transtricuspidian >30mm dar <60

Utilă când pacientul este in stare generală gravă, nedeplasabil (şoc, hipotensiune) → absenţa semnelor ecografice exclude TEP

Ecocadiografia în TEPEcocadiografia în TEP

TEP: scintigramă de perfuzie şi de ventilaţie

Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie

Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie

Deşi mai puţin validată in studii, poate exclude TEP la pacienţii cu probabilitate clinica scăzută sau moderată

Deşi mai puţin validată in studii, poate exclude TEP la pacienţii cu probabilitate clinica scăzută sau moderată

Probabilitatea de TEP în funcţie de suspiciunea clinică si de suspiciuneala scintigrafie in studiul PIOPED*

Suspiciunea scintigraficăProbabilitatea clinică

Înaltă Intermediară Scăzută

Înaltă 95 86 56

Intermediară 66 28 15

Scăzută 40 15 4

Normală sau aproape normală 0 6 2

* Studiul PIOPED, JAMA 1990; 263:2753.

CT în TEP

Examinarea CTExaminarea CTValoarea diagnostică depinde de posibilităţile tehnice (CT single-detector (CTSD) faţă de CT multi-detector (CTMD))

Studiul PIOPED II (a utilizat CT4MD): Sensibilitate 83%

Specificitate 96%

Valoarea predictivă pozitivă (86%)

Valoarea predictivă negativă (97%)

CTMD 64 de ultima generaţie pot detecta trombi până la a 6-a subsegmentară într-un singur inspir

Valoarea diagnostică depinde de posibilităţile tehnice (CT single-detector (CTSD) faţă de CT multi-detector (CTMD))

Studiul PIOPED II (a utilizat CT4MD): Sensibilitate 83%

Specificitate 96%

Valoarea predictivă pozitivă (86%)

Valoarea predictivă negativă (97%)

CTMD 64 de ultima generaţie pot detecta trombi până la a 6-a subsegmentară într-un singur inspir

Angiografia pulmonarăAngiografia pulmonarăMetodă invazivă dar de încredere in diagnosticul TEPRar utilizată astăzi datorită apariţiei CT spiralMortalitate de 0,2%Indicată când rezultatele explorărilor noninvazive sunt neconcludenteSimultan, se pot masura şi presiunile intracavitare

Metodă invazivă dar de încredere in diagnosticul TEPRar utilizată astăzi datorită apariţiei CT spiralMortalitate de 0,2%Indicată când rezultatele explorărilor noninvazive sunt neconcludenteSimultan, se pot masura şi presiunile intracavitare

Alte investigaţii de laborator

Alte investigaţii de laborator

Leucocitoză, VSH, LDH, TGO ↑Gazometrie: hipoxie, hipocapnie, alcaloză respiratorie↑ BNP – se corelează mai bine cu prognosticul ulterior decât cu diagnosticul pozitiv↑ Troponinei T sau I – în special la pacienţii cu TEP masiv

Leucocitoză, VSH, LDH, TGO ↑Gazometrie: hipoxie, hipocapnie, alcaloză respiratorie↑ BNP – se corelează mai bine cu prognosticul ulterior decât cu diagnosticul pozitiv↑ Troponinei T sau I – în special la pacienţii cu TEP masiv

EKG in TEPEKG in TEPTahicardie sinusalaSuprasolicitare de presiune in VD:

- QRS deviat la dreapta

- bloc de ramura dreapta incomplet sau complet tranzitoriu - unde T neg in V1-V3 - aspect de P pulmonar

Aspectul clasic S1Q3T3 apare in nr.redus de cazuri

Tahicardie sinusalaSuprasolicitare de presiune in VD:

- QRS deviat la dreapta

- bloc de ramura dreapta incomplet sau complet tranzitoriu - unde T neg in V1-V3 - aspect de P pulmonar

Aspectul clasic S1Q3T3 apare in nr.redus de cazuri

Suspiciune TEP cu risc înalt(şoc, hipotensiune)

CT imediat disponibil *

Ecografie cardiaca

Supraîncărcare VD

Fără alte investigaţii disponibile,sau pacient instabil hemodinamic

Căutaţi diagnostice alternativeTromboliza/embolectomia

nu se justifică

CT disponibil, pacient stabilizat CT

Tratament TEPDe luat în considerare

tromboliza / embolectomia

Căutaţi diagnostice alternativeTromboliza/embolectomia

nu se justifică

NU

NU

DA

DA

pozitiv negativ

Suspiciune TEP fără risc înalt(fără şoc, hipotensiune)

Determinati probabilitatea clinică de TEP(conform scorurilor clinice)

Probabilitate scăzută / intermediară(TEP puţin probabil)

Probabilitate crescută(TEP probabil)

D-Dimeri

pozitivnegativ

CT multidetectorFără tratament

Negativ pt. TEP Negativ pt. TEPPozitiv pt. TEP

Tratament TEP Fără tratament,± investigaţii suplimentare

Fără tratament

CT multidetector

Pozitiv pt. TEP

Tratament TEP

Scorul PERC pt. pacienţii ambulatori, cu risc scăzut de

TEP

Scorul PERC pt. pacienţii ambulatori, cu risc scăzut de

TEPCriteriile PERC:

1. Vârsta < 50 ani

2. Frecvenţa cardiacă < 100 bpm

3. SaO2 ≥ 95%

4. Fără hemoptizii

5. Fără tratament estrogenic

6. Fara antecedente de TEP/TVP

7. Fără edeme gambiere unilaterale

8. Fără intervenţii chirurgicale sau traumatisme necesitând spitalizare în ultima lună

Criteriile PERC:1. Vârsta < 50 ani

2. Frecvenţa cardiacă < 100 bpm

3. SaO2 ≥ 95%

4. Fără hemoptizii

5. Fără tratament estrogenic

6. Fara antecedente de TEP/TVP

7. Fără edeme gambiere unilaterale

8. Fără intervenţii chirurgicale sau traumatisme necesitând spitalizare în ultima lună

Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria, Kline JA, Courtney DM, J Thromb Haemost. 2008;6(5):772.

+ probabilitate clinică scăzută de TEP (conform scorului Wells)

exclud TEP

TEPTEPheparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-2000 UI/h (reglat de valoarea aPTT)

Heparine cu greutate mpleculara mica

măsuri adjuvante:

oxigenAINSdextran 40 20ml/h timp de 24-48 ore la

pacientii cu risc crescut de hemoragii prin trombocitopenie

filtre GREENFIELD sau clame ADAMS

heparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-2000 UI/h (reglat de valoarea aPTT)

Heparine cu greutate mpleculara mica

măsuri adjuvante:

oxigenAINSdextran 40 20ml/h timp de 24-48 ore la

pacientii cu risc crescut de hemoragii prin trombocitopenie

filtre GREENFIELD sau clame ADAMS

TEPTEPInhibitorii de factor Xa. Inhibiţia factorului Xa întrerupe atât calea intrinsecă cât si cea extrinsecă a coagulării, împiedicând atât formarea de trombină, cât si formarea trombilor

- Rivaroxabanul

Apixabanul

Dabigatranul

Inhibitorii de factor Xa. Inhibiţia factorului Xa întrerupe atât calea intrinsecă cât si cea extrinsecă a coagulării, împiedicând atât formarea de trombină, cât si formarea trombilor

- Rivaroxabanul

Apixabanul

Dabigatranul

TEPTEPTromboliza:

SK: 250.000 UI iv în 30 min, apoi piv cu 100.000UI/oră timp de 24 de ore (se asociază HSHC 100mg)

UK: 4400 UI/kg în 10 min, apoi piv 4400 UI/kg/h x 12-24h

tPA piv cu 100mg/2h

Indicaţia majoră a fibrinolizei o reprezintă TEP-ul masiv, la pacienţii care se prezintă cu soc si hipotensiune

Embolectomia pulmonară

Tromboliza:SK: 250.000 UI iv în 30 min, apoi piv cu

100.000UI/oră timp de 24 de ore (se asociază HSHC 100mg)

UK: 4400 UI/kg în 10 min, apoi piv 4400 UI/kg/h x 12-24h

tPA piv cu 100mg/2h

Indicaţia majoră a fibrinolizei o reprezintă TEP-ul masiv, la pacienţii care se prezintă cu soc si hipotensiune

Embolectomia pulmonară

TEPTEPDurata anticoagulării

Durata anticoagulării este dependentă de cauza TEP si de riscul de recurenţe - minim 6 luni

Durata anticoagulării

Durata anticoagulării este dependentă de cauza TEP si de riscul de recurenţe - minim 6 luni

TEPTEPTEP la gradive

TEP in cancer

TEP la gradive

TEP in cancer