Epidemiologie Incidenta 0,5-1/1000 locuitori/an-50% - raman nediagnosticate

simptome atipice lipsa completa a acestora mortalitatea 30% (TEP netratat ) 2-8% cu tratament (adecvat)Supravietuitorii unui TEP netratat recurenta emboliei, HTAP cr, deces

Definitieconditia patologica determinata de obstructia patului vascular pulmonar de catre emboli cu originea in tractul venos profund sau cordul drept

Include si situatiile in care embolul se formeaza in situ

Etiologie

Triada Wirchow

Staza sangvinaHipercoagulabilitateaLeziune vasculara

Stari de hipercoagulabilitate primaraMutatii ale genelor factorului 5Rezistenta factorului 5 la actiunea proteinei C activataMutatii ale genelor protrombineiMutatii ale genelor proteinei cDeficit de proteina SDeficit de AT3HiperhomocisteinemiaAc antifosfolipidici

A!! tb. intodeauna suspectate la pac. cu TVP, TEP fara cauza clinica decelabila,care apar < 40 ani

Stari de hipercoagulabilitate castigateInterventii chirurgicale majorePolitraumatismeImobilizare la pat ( AVC, leziuni medulare, cauze medicale )ObezitateVarsta FumatulHTAContraceptive orale, sarcina (varsta , cezariana, risc )

Stari de hipercoagulabilitate castigateCateter venos centralNeoplazii ( ovarian, prostatic, pancreatic, hepatic)Chemoterapia pentru cancer de sanICC, IMA, insuicienta venoasa profunda, varice ale mb. inferioareLES, sdr. nefrotic, policitemiiAntecedente de TEP, TVP

Sursa trombemboluluiDetectata in 50-70% din cazuri90% - vene ilio-femurale + VCIVenele pelvine (periprostatice, periuterine)VCS / venele mb.sup fv. afectate de cateterizarea centralaOrigine cardiaca rara (IMA VD)Trombozele in situ favorizate de :staza sg. pulmonara (SM), hipoxia alveolara (BPOC), leziunea unui vas pulmonar (infiltrari neo., b. venoocluziva pulmonara)

Fiziopatologie

Marimea embolusului

Raspunsul neurohormonal

Statusul cardiopulmonar anterior episodului embolic

Tulburari respiratoriiTEP masiv/TEP submasiv in afectiuni cardiorespiratorii anterioareHTAP reducerea patului vascular: obstructie mecanica, neurohormonala, vasoconstrictie reflexaSchimb gazos afectat cresterea spatiului mort , modificari ale rap. V/Q, hipoventilatie alveolara, sunt dr-st (deschiderea anastomozelor arterio-venoase), scaderea suprafetei de schimb ( alterarea surfactantului) hipoxemieHiperventilatia alveolelor reziduale normale determinata reflex (receptori J ) hipocapnie, tahipnee rezistentei la flux deterinata de bronhoconstrictie + pneumoconstrictie dispnee compliantei pulmonare determinata de edem interstitial, intralveolar, congestie hemoragica pulmonara, activitatii surfactantului dispnee

Tulburari cardiovasculare

HTAP acuta

Suprasolicitarea VD prin presiune ( dilatare VD)

hTA, soc cardiogen

Ischemie miocardica (dr, dar si st )Tahicardie/Tahiaritmii hiparsimpaticotoniei reactive

Diagnostic clinic

Manifestari nespecifice, polimorfe

Dg de mare probabilitate de TEP tb. facut pe baze clinice ( viata bv. rapiditatea aplicarii trat.)

Manifestari cliniceSIMPTOME : dispnee , junghi toracic, durere retrosternala, tuse, hemoptizii, sincopaSEMNE : tahipnee ( >20/min), taficardie ( >100/min), febra, cinoza, semne de TVP

Anxietate ( sine materia), transpiratii, agitatie psihomotorieEx plaminului- !A- strict normal/ raluri sibilante/ sindrom lichidian pleural EX cordului- Zg2focarul pulmonarei, galop VD, insuficienta tricuspidiana, TA N/

Sindroame cliniceTEP masiv

TEP moderat

Infarct pulmonar

TEP mic

Hipertensiune tromboembolica

Embolism pulmonar non-trombotic

TEP masiv>50% din suprafata vasculara obstruataDispnee, tahipnee brusc instalate Durere toracica (substernala angina-like)Sincopa MShTA soc cardiogen +/-semne de ICdr ac!!!disfunctia de VD invariabil prezentaTerapie trombolitica+anticoagulanta/embolectomie, filtru de VCI

TEP moderat>30% suprafata vasculara obstruata

Disfunctia de VD +/- prezenta

TA in limite normale

Terapie trombolitica(-CI) + anticoagulare / Interventii mecanice

Infarct pulmonarEmbolism mediu, eventual cu embolizare distaladurere toracala de tip pleural, tuse, hemoptizii mici, repetate, febra/subfebrilitati, dispnee sau/si sdr.lichidian mic-moderat, frecatura pleuralaRx condensare sau/si sdr.lichidian pleuralBiologic : semne inflamatorii prezenteDisfunctie de VD absenta, TA NTerapie anticoagulanta

TEP mic-moderat

Intereseaza pat vascular < 1mm

Adese asimptomatic, recurent

Devine simptomatic prin complicatii HTAP trmoboembolica

Embolism pulmonar non-trombotic

Embolii tumorale

Embolii grasoase

Embolii aerice

Diagnostic paraclinicECGRx cord-pulmonD-dimeriBiologieGazometriaEchocardiografiaScintigrama pulmonara perfuzieCT spiralRMNAngiografiaIdentificarea sursei emboliei

EKGSemne nespecifice (apar n orice suprasolicitare prin presiune a ventriculului drept); caracteristic TEP masiv sau submasivCaracteristica : marea labilitate a modificrilor Tahicardia sinusal / tahiaritmiiBRD incomplet / complet-tranzitoriu Ax > 90; Ax nedeterminabil S1Q3T3 ( S D1 > 1,5 mm)Qs D3,AVF si nu n D2T- D3, AVFT- V1-V4MicrovoltajZon de tranziie - V5, V6A! Diagnosticul diferenial cu IMA inferior / antero-septal

Radiografia cord-pulmon Radiografia aparent normal cu sindrom dispneic acut ce ridic o mare suspiciune de TEPModificri radiologice cvasipermanente, dar discrete, descoperite adesea retroactivLeziune infiltrativ neregulat, ovalar sau rotundCondensare pulmonar, triunghiular (infarct pulmonar)Ascensionarea unui diafragmAtelectazii lamelare sau discoidale, frecvent bazaleRevrsat lichidian mic, moderat Olighemie focalDistensia arterei pulmonare, cu ntreruperea brusc a traiectului juxtahilarHipervascularizaia plmnului contralateralDilatarea ventriculului drept

D-DimeriProdui ai fibrinolizei endogene

Sensibilitate > 99 % - identificarea TEP / TVP; valoare > 500 mg/l

Specificitate redus: cresc i n cancer, inflamaii, infecii, necroze, la btrni

Valoare predictiv negativ mare (absena lor exclude diagnosticul de TEP)

Biologie sindrom inflamator nespecific

LDH

bilirubin

ASAT, CK (A! Nu CKMB)-fr valoare diagnostic

Gazometria Fr sensibilitate sau specificitate

Hipoxemia, hipocapnia - TEP masive

20% - TEP masive fr modificri gazometrice

Echocardiografia dilatarea, hipokinezia ventriculului drept vizualizarea direct a trombului VD, AD, Tr.APcalcularea presiunii n artera pulmonar regurgitarea tricuspidian micarea paradoxal de septabsena colapsului venei caveA! Valoare diagnostic, prognostic, terapeutic

Scintigrama pulmonar - perfuzie Agregate / Microsfere de albumin marcate cu TC 99M (ce se fixeaz n capilarul pulmonar) imagine cald, omogenTEP imagine rece-la niv. segmentar, lobar ; valoarea crete dac scintigrama de ventilaie este normal Normal exclude TEPSuspiciune clinic mare de TEP i scintigram cu modificri nespecifice se impune angiografie sau AngioRMN sau CT spiral

CT spiral

Eficace n TEP masiv / mediu-mareTrombul : imagine lacunara in lumenul patului arterialn formele mici rezultate contradictorii ( sensibilitate si specificitate mai mica)

Angiografia

Diagnostic de certitudine : defect de umplere luminala la niv. unei artere pulmonare/ ocluzia completa /amputarea brusca a vasului

Scump, invaziv

Indicaii: suspiciune clinic foarte mare, iar testele noninvazive sunt nediagnostice

ALGORITM DE DIAGNOSTICTEP non-masivAnamneza, examenul clinic, EKG, factorii de risc ai TEPRadiografia toracic; D-Dimeri (ELISA)Dac A. i B. sunt nondiagnostice, TEP este exclusDac A. sau B. sunt anormale Echo venos- TVP se ncepe tratamentul anticoagulant; dac nu exist semne de TVP, dar persist suspiciunea clinic de TEP Scintigrama pulmonar / CTSDac E. este neconcludent, dar suspiciune clinic mare de TEP Angiografie ( angio-RMN)

ALGORITM DE DIAGNOSTIC TEP masivA! diagnosticul diferenial cu tamponada cardiac, disecia de aort, oc cardiogen

Echocardiografia semne indirecte / directe de TEP (embol n artera pulmonar) i pacient instabil hemodinamic tratament trombolitic; dac pacientul poate fi stabilizat prin tratament de susinere hemodinamic

Este necesar un diagnostic definitiv scintigrama de perfuzie, CTs, echoTEE, AngioRMN, angiografie- ce vizualizeaz mai bine trombii n sistemul circulator pulmonar

TratamentObiective:

Prevenirea morii subitePrevenirea extensiei TVP sau a recurenei TEPPrevenirea hipertensiunii arteriale pulmonare croniceStabilizarea hemodinamic, clinic prin tromboliz

Susinere cardiocirculatorie

Dopamin/Dobutamin/Noradrenalin

Oxigenoterapie la cei cu hipoxemie

Administrarea de lichide este controversat; nu mai mult de 500 ml

Terapia fibrinoliticIndicaii:TEP masiv cu hTA / oc cardiogen TEP submasiv (se pare c ar crete mai mult supravieuirea comparativ cu heparina) Nu se administreaz la cei fr suprasolicitare de i ventricul drept Tratamentul se va aplica dup obiectivarea TEP

Majoritatea contraindicaiilor terapiei trombolitice sunt relative n tratamentul TEP (contraindicaii absolute rmn hemoragia intracranian spontan recent, hemoragiile active)

Preparate: streptokinaza, rt-PA, urokinaza

Regimuri de tromboliticetPA- 100mg/oreStreptokinaza-1,5 mil UI/2 oreUrokinaza-4400 UI/kg/ora, iv, 12-24 ore

Terapia anticoagulantIndicaii:

TEP non-masiv

Pentru consolidarea fibrinolizei

Pentru prevenie secundar

Terapia anticoagulantPrincipii de tratament: se administreaz heparin nefracionat cu meninerea APTT la valori mai mari de 1,5-2,5 ori fa de martorn TEP non-masiv poate fi folosit o heparin cu greutate molecular mic anticoagulantele orale se iniiaz din primele trei zile cu o suprapunere cu heparina timp de 4-5 zile cu oprirea acesteia atunci cnd INR atinge valori ntre 2-3 pentru dou zile consecutivpacienii aflai la primul episod de TEP se trateaz cel puin trei luni sau cel puin ase luni, dac au tromboembolism v idiopaticanticoagulantele orale se continu indefinit la cei cu TEP recurent sau la cei care au persistena factorilor de risc

Trombectomia Indicaii:

TEP masiv i contraindicaiile trombolizei

TEP masiv ce nu rspunde sau se repet sub tratament trombolitic; se combin cu aplicare de fitru VCI.

Filtru VCI Indicaii:

Cei cu contraindicaie de anticoagulare sau cei cu TEP recurent n ciuda terapiei anticoagulante

Dup trombectomie

CT spiral

Angiografie pulmonara

CT spiral