1

TEMA 1. REANIMAREA I TERAPIA INTENSIV. REECHILIBRAREA FUNCIONAL N CHIRURGIE. Reanimarea combate diferite dereglri care au aprut n aparatul respirator i cardio-vascular. n evoluia ei, reanimarea a avut iniial o sfer destul de ngust i s-a referit mai des la strile de oc.Noiunea de resuscitare iniial s-a referit la mijloacele artificiale imediate (respiraia artificial, masaj cardiac, defibrilaie), pe cnd astzi avem un progres evident prin construirea unui aparataj complex de resuscitare cardio-respiratorie.Noiunea de terapie intensiv sau resuscitare (reanimare) i reechilibrarea funcional constituie un ansamblu de msuri i mijloace terapeutice cu caracter de urgen care au ca obiectiv principal, restabilirea, meninerea i reechilibrarea principalelor funcii vitale ale organismului: respiratorie, cardio-vascular, hidro-electrolitic, acido-bazic, nutritiv-energetic, neuroendocrin, traumatisme, intoxicaii, anestezia general inadecvat, supradozri medicamentoase, greeli terapeutice.Reanimarea cuprinde un grup de metode terapeutice:

1. Resuscitarea cardiac

2. Resuscitarea i reanimarea respiratorie

3. Reechilibrarea hidroelectrolitic, volemic i nutritiv-energetic1.1. Resuscitarea cardiac este o metod foarte important care trebuie aplicat ct mai urgent posibil, cnd funcia cardiac este perturbat. Aceasta se impune n accidente grave sau manopere operatorii cu focar lezional mare, soldate cu urmri grave asupra funciei cardiace.Trebuie de menionat c, stopul cardiac este cel mai frecvent nregistrat accident, care poate surveni n urma traumatismelor accidentale, n intervenii operatorii cu traumatism mare sau cu pierderi sanguine importante, dar i ca o consecin a anesteziei generale. Acest accident poate fi nlturat dac se intervine prin resuscitarea cardiac, n primele 3-4 minute de la instalarea lui.Dup 3-4 minute, msurile de resuscitare nu mai sunt nsoite de succes, pentru c se instaleaz leziuni cerebrale ireversibile.Exist trei modaliti de sistare a activitii cardiace:stopul cardiacfibrilaia ventricularcordul ineficace

Etiologia stopului cardiac: hemoragia mare;hipoxia cauzat de o insuficient ventilaie pulmonar;afeciuni localizate n cavitatea toracic (hidrotorax, pneumotorax, hemotorax, edem pulmonar, miocardit, pericardit, hernie diafragmatic, tamponada cardiac, embolii aerogene, compresiuni pe sinusul carotidian, tracionarea brutal pe mezenter i viscere, accidente grave pe regiunea toracic).Stopul cardiac se manifest prin:

pierderea cunotinei;

lipsa activitii cardiace audibile;

abolirea sau absena pulsului;

scderea tensiunii arteriale la zero;

absena respiraiei;

dilatarea pupilelor.Msuri de reanimare. Succesul reanimrii depinde, n mare parte, de rapiditatea aplicrii masajului cardiac, care nu trebuie s ntrzie peste 1-2 minute.crearea unui confort adecvat animalului, prin poziionarea lui cu trenul anterior i capul n jos, pentru a favoriza umplerea distolic i irigarea sistemului nervos central;restabilirea ventilaiei pulmonare prin respiraie artificial i asigurarea de oxigen de la o surs controlat;restabilirea circulaiei prin aplicarea masajului cardiac prin metode externe, prin traversul toracelui sau prin traversul diafragmei, atunci cnd abdomenul este deschis. La animalele mari prezint importan aplicarea ctorva lovituri puternice cu latul palmei sau cu pumnul n zona cardiac, el putnd fi aplicat i la animalele mici. Se aplic 4-6 lovituri n regiunea cardiac, repetate la nevoie dup cteva secunde. n unele cazuri acest procedeu poate determina reluarea activitii cardiace.- cardiostimulatoare n doze terapeutice. Pentetrazol n doz de 10-20 ml la A.M., 2-5 ml la a.M., i 0,2-0,5 ml la a.m. este contraindicat la pisic. n urma administrrii se mbuntete respiraia, tensiunea sanguin, se amelioreaz activitatea cardiac slbit prin vasodilataie coronarian. Efortil cu aciune stimulant vascular i cardiac indicat n accidente, traumatisme, stop cardiac. se administreaz i.m sau i.v n doz de 40-50 mg la A.M., 10-15 mg la a.M. i 5-10 mg la a.m. Lobelina stimulator cardio-respirator. Epinefrina provoac contracii cardiace. Doza de 0,2-0,4 mg/kg. Dopamina pentru meninerea presiunii sanguine. Adrenalina i Noradrenalina se vor administra numai dac se asigur o circulaie coronar i o oxigenare corespunztoare;

- lichidele perfuzabile se prescriu pentru compensarea pierderilor de snge prin hemoragie sau dehidratare.

Masajul cardiac extern se face concomitent cu respiraia artificial. Se recomand dac nu au trecut 4 minute de la declanarea stopului cardiac. Animalele mici se culc pe un plan dur, n decubit dorsal, cu trenul posterior mai ridicat (30-350). Reanimatorul cu palmele suprapuse, va presa pe limita dintre treimea mijlocie i cea inferioar a sternului. compresiunea se face cu toat greutatea corpului reanimatorului, n aa fel nct sternul s se nfunde cu 2-4 cm. Dup compresii, braele se relaxeaz, dar fr a se ridica de pe stern, iar toracele revine la normal. Ritmul compresiunilor pe stern este de 60-80 pe minut. Compresiunea se face pe peretele toracic stng, n dreptul regiunii condrocostale. Efectul masajului se apreciaz prin examenul pulsului pe artera femural.Masajul cardiac intern se face n decurs de cteva minute de la masajul cardiac extern, dac cordul nu-i reia activitatea. Se face toracotomia n spaiu 4 intercostal stng, fie transpericardic, fie dup incizia pericardului. Masajul se execut la animalele mari cu ambele mini prin presiuni ritmice (40-60 pe minut) cu podul palmei pe ventricule n direcia septului intraventricular. La cine se face cu o singur mn, prin compresiuni energice pe ambele ventricule, pentru a se nchide valvulele. Pereii atriilor nu se maseaz ntruct sunt fragili.

Complicaiile din cauza masajului extern/intern brutal:fracturi condrocostale;rupturi de miocard, ficat;ruptura peretelui cardiac, hemopericard;leziuni subpericardiace.Semnele prin care se apreciaz eficiena circulaiei realizat prin masajul cardiac extern sunt:apariia pulsaiilor arteriale sincrone cu compresia sternului. Se va urmri unda peristaltic la artera femural, brahial, radial;reapariia reflexului pupilar. Dilataia constant a pupilelor i absena rspunsului palpebral sau cornean indic un pronostic grav;restaurarea respiraiei spontane;revenirea la coloraia fiziologic a tegumentelor i mucoaselor;apariia relaiei cu mediu.Aceste semne arat eficiena masajului cardiac, dar lipsa lor nu infirm n totalitate eficiena sa.1.2. Resuscitarea i reanimarea respiraiei. Prin resuscitare respiratorie se urmrete restabilirea activitii respiratorii perturbate, asigurarea aportului de oxigen i utilizarea lui de ctre esuturi, evitarea hipo- i anorexiei tisulare, dar n acelai timp i eliminarea de CO2.Cauzele care afecteaz buna funcionare a aparatului respirator sunt multiple, ns predomin totui cauzele de origine traumatic. Disfunciile respiratorii pot fi provocate prin:fracturi costale multiple cu modificri a cavitii toracice care provoac tulburri de ventilaie pulmonar;pneumotorax, hemotorax, hidrotorax;leziuni parenchimatoase cu fistule bronhice;hemoragii n cile respiratorii;rupturi diafragmatice cu invadarea cavitii toracice a organelor digestive;afeciuni ale centrelor respiratorii (traumatisme, infecii .a.);intoxicaii cu supradozri de droguri deprimate a SNC prin narcotice, analgezice .a.;nevralgii toracale.Ordinea reanimrii respiratorii:eliberarea cilor aerofore Se realizeaz poziionarea trenului anterior, extensia capului, deschiderea gurii i fixarea limbii printr-o fa de tifon sau cu pensa de limb. Eliberarea cilor aerofore se face prin ndeprtarea oricrui material strin care se afl n cavitatea bucal (secreii, snge etc.) care ar obstructa laringele i traheea . Aceasta se realizeaz cu ajutorul unor seringi de capacitate mare (seringa Janet, de plastic). Poate fi folosit aspiratorul chirurgical. La animalele mici, mijlocii i la tineretul animalelor mari se poate recurge la suspendarea lor de membrele posterioare sau prin declanarea reflexului de tuse sau strnut prin excitarea mucoasei nazale. La aceste animale se mai poate aplica intubaia traheal.ventilaia pulmonar artificial reprezint una din metodele de urgen de reanimare a animalelor cu scop cardio-respirator. Ea se poate face prin mai multe metode manuale.Ventilaia pulmonar artificial:Comprimarea ritmic a cavitii toracice, uor de aplicat la animalele mici i mijlocii i mai greu la animalele mari.Respiraia gur la gur sau gur la nas sau gur la sonda traheal. Metoda se bazeaz pe insuflarea n pulmoni a aerului expirat de operator care conine aproximativ 16% O2 i 2% CO2, suficient n aceste momente pentru a oxigena sistemul nervos central.Respiraia artificial prin mijloace mecanice constituie cel mai eficient mijloc de reanimare respiratorie. Butelii de oxigen prin intermediul mtilor improvizate sau prin intermediul sondelor pulmonare. Asemntor ca i n medicina uman saci cu oxigen.

Stimularea activitii respiratorii medicamentos:- Pentetrazol (Kardiazol) stimuleaz activitatea centrelor nervoi superiori, dar mai cu seam centrii subcorticali i bulbari, ridic presiunea sanguin, amelioreaz activitatea cardiac. Doza este de 10-20ml la A.M., 2-5 ml la a.M., i 0,2-0,5 ml la a.m. Se administreaz i.v sau s.c.- Lobelina este un foarte bun stimulator al centrului respirator bulbar i la acre efectul apare imediat dup administrarea i.venoas, dar acioneaz cca 10 minute. Doza este de 0,1 g la A.M., i 0,005 g la cine.- Nicetamida (Kardiamina, Caramina) stimuleaz centrii respiratori deprimai prin narcoz. Doza este de 15-20 ml la A.M., 3-6 ml la a.M., i 0,5-2 ml la a.m. - Cofeina stimuleaz SNC i activitatea cardio-respiratorie. Administrat parenteral, diminueaz efectele depresive ale drogurilor. Dozele sunt de 2-5 g la A.M. i 0,1-0,3 g la a.m. soluie de 25%. Se poate administra de 2-4 ori pe zi la interval de 3-4 zile.1.3. Reechilibrarea hidroelectrolitic, volemic i nutritiv-energeticTulburrile echilibrului hidroelectrolitic i nutritiv-energetic deseori sunt provocate de: -unele stri de oc, -operaii cu hemoragii mari, -hemoragiile provocate de intoxicaii. Terapia intensiv n aceste cazuri trebuie s intereseze n primul rnd dezechilibrrile hidroelectrolitice, pentru c acestea cauzeaz ntr-un ritm crescut dereglrile ntregului organism i n final moartea animalului.Sindromul acut de deshidratare se manifest clinic n raport cu tipul deshidratrii astfel:

Deshidratare uoar pn la 5%. Botul i mucoasa bucal sunt uscate i lipicioase, pielea cu prul fr luciu, uoar tahicardie, desen vascular periferic puin evident, sete;

Deshidratare moderat 5-10%. Ochii sunt teri, oglinda nazal uscat, mucoasele devitalizate i lipicioase, uoar adinamie, tahicardie, puls accelerat i cu volum redus, temperatura periferic sczut;

Deshidratare grav peste 10%. Ochii sunt oftalmici, adinamie, facies trist, bot uscat, pliul cutanat persistent, tugor mamelonar absent, tahicardie, extremiti reci.Investigaiile clinice i paraclinice n vederea precizrii gradului de dehidratare:

timpul de reevoluie a pliului cutanat;

timpul de resorbie a serului fiziologic injectat subcutan;

temperatura extremitilor;

aprecierea pH-ului.

Refacerea pierderilor volemice, rehidratarea, normalizarea echilibrului electrolitic sau acido-bazic se realizeaz prin aport exogen (pe diferite ci) a unor lichide naturale sau preparate farmaceutice (fluidoterapia). Procedeul terapeutic de administrare a lichidelor se numete perfuzie, iar lichidele lichide perfuzabile.Dup proprietile lor fizico-chimice i biologice lichidele se pot clasifica n mai multe grupe:

snge integral, proaspt sau conservat;

plasm proaspt sau conservat;

lichidele electrolitice (NaCl 0,9%, sol. Ringer, sol. Ringer lactat, Dextran 40, Dextran 70);

substituieni macro-moleculari;

lichidele nutritive (Glucoza, Aminosteril);

lichidele mixte.Riscurile perfuziei:

Hiperhidratarea cantiti mari de soluii perfuzabile, manifestat clinic prin salivaie accentuat, agitaie, lacrimare (se prescriu diuretice);Alcaloza n cazul unui aport crescut de bicarbonat, cnd se administreaz n scopul corectrii acidozei;Infeciile locale mai ales subcutanate, cnd nu se respect asepsia i antisepsia;Emfizemul subcutan ptrunderea aerului sub piele;Embolia gazoas ptrunderea aerului n vene;Necroza pielii administrarea n exces a soluiilor s.c. ntr-un singur loc;Frisoane administrarea i.v a lichidelor reci sau care conin substane pirogene;Flebite i periflebite administrarea soluiilor iritante perivenos.