Tehnica autopsiei medico-legale

Autopsia medico-legala

Termenii autopsie si necropsie vin din lb. greaca autos = sine, insusi, necros = mort i psios= a vedea si desemneaz examinarea macroscopic cadaverica, externa si interna, att n medicina legal, ct i n anatomia patologic. Aceast metod se bazeaz pe seciuni i rezecii fcute pe cadavru pentru evidenierea modificarilor, ce reprezinta substatul morfopatologic in diverse boli sau ca urmare a actiunii unor agenti traumatici (agresiuni, accidente, suicid). Scopul este stabilirea cauzelor de deces, a mecanismelor tanatogeneratoare, etc

Autopsia se face n scop:

medico-legal; anatomo-patologic, aducand precizari suplimentare examenelor clinice si imagistice (rol stiinific); are si scop epidemiologic - studiul morbiditii i mortalitii; pentru recoltarea de organe sau esuturi n vederea transplantului.

Autopsia medico-legala este obligatorie in cazurile strict prevtute de lege (art. 114 C. proc.pen., L. 459/2001): moarte violent, suspect si de cauza necunoscuta.

* * *Art.114- Constatarea medico-legal

n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate ori este suspect sau cnd este necesar o examinare corporal asupra invinuitului ori persoanei vtmate pentru a constata pe corpul acestora existena urmelor infraciunii, organul de urmrire penal dispune efectuarea unei constatri medico-legale i cere organului medico-legal, cruia i revine competena potrivit legii, s efectueze aceast constatare.

Exhumarea n vederea constatrii cauzelor morii se face numai cu ncuviinarea procurorului.

Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale (publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr.459/19.09.2000)

SECIUNEA 5 - Constatarea i expertiza medico-legal pe cadavre

Art.34

1) Constatarea i expertiza medico-legal pe cadavru implic:

a) examinri la locul unde s-a gsit cadavrul sau n alte locuri, pentru constatarea indiciilor privind cauza morii i circumstanele ei;

b) examinarea exterioar a cadavrului i autopsia, inclusiv exhumarea, dup caz;

c) examinri complementare de laborator, cum ar fi cele histopatologice, bacteriologice, toxicologice, hematologice, serologice, biocriminalistice.

2) Autopsia medico-legal a cadavrului se efectueaz la solicitarea organelor judiciare, numai de ctre medicul legist, fiind obligatorie n urmtoarele cazuri:

1. moarte violent, chiar i atunci cnd exist o anumit perioad ntre evenimentele cauzale i deces;

2. cauza morii nu este cunoscut;

3. cauza mortii este suspect. Un deces este considerat moarte suspect n urmtoarele situaii:

a) moarte subit;

b) decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului, este verificat periodic din punct de vedere medical;

c) deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei ntreprinderi sau instituii;

d) deces care survine n custodie, precum moartea persoanelor aflate n detenie sau private de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele n spitale penitenciare, n nchisoare sau n arestul poliiei, moartea asociat cu activitile poliiei sau ale armatei n cazul n care decesul survine n cursul manifestaiilor publice sau orice deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortur sau oricare alt form de tratament violent sau inuman;

e) multiple decese repetate n serie sau concomitent;

f) cadavre neidentificate sau scheletizate;

g) decese survenite n locuri publice sau izolate;

h) moartea este pus n legatur cu o deficien n acordarea asistenei medicale sau n aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecie a muncii;

i) decesul pacientului a survenit n timpul sau la scurt timp dup o intervenie diagnostic sau terapeutic medico-chirurgical.

3) Autopsia cadavrului, respectiv a parilor de cadavru sau a pieselor scheletice, se efectueaz numai n cazul n care organele judiciare pun la dispoziia medicului legist:

a) ordonana procurorului sau ncheierea instanei de efectuare a autopsiei, care conine obiectivele acesteia;

b) procesul verbal de cercetare la faa locului;

c) copia de pe foaia de observaie clinic complet, n cazul persoanelor decedate n cursul spitalizrii.

HG nr. 909/2011 pentru modificarea si completarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 104/2003 privind manipularea cadavrelor umane si prelevarea organelor si tesuturilor de la cadavre in vederea transplantului

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 673 din 21 septembrie 2011 articol unic

Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 104/2003 privind manipularea cadavrelor umane si prelevarea organelor si tesuturilor de la cadavre in vederea transplantului, aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 451/2004, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 340 din 19 aprilie 2004, se modifica si se completeaza dupa cum urmeaza:

1. La articolul 3 alineatul (1), litera b) se modifica si va avea urmatorul cuprins: "b) dupa constatarea decesului, cadavrul este pastrat doua ore in sectia unde a fost internat pacientul, intr-o camera special amenajata; in situatia in care nu este posibila amenajarea unei camere in fiecare sectie, spitalul amenajeaza o incapere destinata acestui scop;".

2. La articolul 3, alineatul (4) se modifica si va avea urmatorul cuprins: "(4) Urmatoarele acte/manevre medicale post-mortem se efectueaza dupa confirmarea medicala a mortii cerebrale, la interval de cel putin 6 ore pentru adulti si copii cu varsta de peste 7 ani si dupa un interval de cel putin 12 ore pentru copii sub varsta de 7 ani:

a) autopsia; b) eliberarea certificatului medical constatator de deces, in acelasi timp cu eliberarea decedatului imbalsamat si/sau autopsiat;c)imbalsamarea."

3. La articolul 3, dupa alineatul (4) se introduce un nou alineat, alineatul (5), cu urmatorul cuprins: "(5) Externarea persoanelor decedate, de religie islamica, se realizeaza, la cererea familiei, intr-un interval de 24 de ore de la constatarea decesului, in conditiile in care nu exista suspiciunea unor implicatii medico-legale prevazute de lege."

* * *

Autopsia medico-legala este menita a raspunde la cateva obiective principale:

identificarea cadavrului;

stabilirea realitatii morii, a tipului acesteia: violent, neviolent (patologica); stabilirea cauzelor medicale, care au determinat sau favorizat decesul; constatarea leziunilor traumatice, a topografiei; precizarea mecanismelor, datei si a succesiunii producerii lor, precum si a raportului de cauzalitate dintre acestea i moarte; diferentierea leziunilor vitale de cele produse posmortem; stabilirea datei morii; precizari legate de ingrijirile medicale anterioare decesului;

prezenta unor substante straine in organism (alcool, substante psihoactive, medicamente, toxice, etc); alte date solicitate de organele judiciare.

Autopsia anatomo-patologica urmreste: evaluarea i constatarea modificarilor de la nivelul diferitelor structuri;

cercetarea relaiilor dintre aceste modificari; cercetarea proceselor morfo-patologice i a stadiului modificarilor;

stabilirea diagnosticului anatomo-patologic; corelarea diagnosticului clinic cu cel morfo-patologic; punerea n eviden a cauzelor medicale imediate (determinante) i a celor care au favorizat decesul.Autopsia prin metoda clasica se face dup o serie de reguli:

se face minim 6 de ore de la momentul morii; mai frecvent, dupa 24 ore, de la deces. n cazul necesitii recoltrilor de esuturi sau organe n vederea transplantului, de suspiciune de culpa profesionala, necropsia se va face la 1-2 ore de la deces; trebuie s fie complet i sistematic; inspecia, palparea si, eventual, percutia vor preceda necropsia propriu-zis; organele se examineaza in situ si dupa ce au fost extrase din cadavru; se examineaza, atat exteriorul, cat si interiorul (organe cavitare, tubulare) sau pe sectiune (organe parenchimatoase); astfel, dupa deschiderea cavitatilor, se va pune n eviden prezena, poziia, dimensiunile i raporturile anatomice ale organelor, continutul patologic sau fiziologic; scoaterea organelor se poate face cu pstrarea legturilor anatomice dintre ele (piesa multiviscerala, in bloc) sau se pot extrage separat; respectarea unei anumite succesiuni la scoaterea organelor: - organele aparatului circulator si aparatului respirator; - organele aparatului digestiv;

- organele aparatului excretor;

- organele aparatului reproducator.

necesitatea aplicrii corecte a tehnicii de necropsie pentru a asigura veridicitate rezultatelor.Examinarea in situ (n poziia lor in cadavru):

Inspecia reprezint examenul vizual i pune n eviden: prezena sau absena organului (agenezie, ablatie anterioara); prezena de organe suplimentare, supranumerare; pozitia i raporturile organului cu cele nvecinate; volumul organului (normal, mrit, micorat); forma: normal sau modificat; aspectul suprafaei organului: neted, neregulat, etc modificri de culoare ale organului; formaiuni patologice; se va face o descriere amanuntita a acestora.

Organele se examinez atat pe suprafata, cat si in interior, respectiv pe sectiune. Inspecia relev cantitatea i calitatea lichidelor patologice, aduce informaii cu privire la aspectul pe sectiune al organelor parenchimatoase, peretilor si coninutului organelor cavitare.

Palparea pune n eviden:

mobilitatea: normal, sczut (aderente) sau crescut (prin relaxarea sau alungirea structurilor de susinere); consistena: normal, sczut sau crescut; se studiaz i mobilitatea eventualelor formaiuni patologice.Percuia se poate decela hipersonoritate in pneumotorax, pneumoperitoneu.

Descrierea organelor extrase din cadavru:

despre organe se vor retine, in ordine: poziia i raporturile anatomice; dimensiunile: lungime, lime, grosime, cicumferinta, etc. greutatea; aspectul si culoarea suprafeelor exterioara si interioara; consistena, elasticitatea sau friabilitatea; coninutul; formatiuni patologice atasate.

in cazul organelor cavitare, in legatura cu coninutul lor, se vor descrie: localizarea; cantitatea, dimensiunile (n cazul structurilor solide); culoarea, transparen/ opacitate; consistena, adezivitatea; tipul coninutului: purulent, seros, mucos, sangvinolent; omogen/neomogen; mirosul (alcool, toxice diverse, etc); aspectele particulare.

Timpii autopsiei medico-legale1. Examenul la locul gasirii cadavrului - timp facultativ, la cererea organelor judiciare, cand se procedeaza la: constatarea semnelor mortii, putandu-se aprecia data mortii; identificarea cadavrului;

inspectia zonelor invecinate locului in care se afla cadavrul;

identificarea corpurilor delicte si a urmelor biologice;

inspectia hainelor;

inspectia leziunilor traumatice de pe corpul cadavrului.

2. Timpul pregatitor antenecropsic: luarea de relatii de la apartinatori sau de la organele judiciare; studierea documentatiei medicale; msuri de protecie personal (mnui, halat, etc) pregtirea instrumentarului necesar; identificarea cadavrului; se vor consulta datele inscrise in solicitarea oficiala a organelor judiciare (adresa si rezolutia de efectuare a constatarii medico-legale), precum si actul de identitate cu fotografie al decedatului (carte de identitate, pasaport); in lipsa acestuia din urma, identificarea se va face prin metode criminalistice si antropologice; examinarea hainelor; inlaturarea vestimentatiei, examenul extern al cadavrului; examenul intern al cadavrului si prelevarea de probe biologice pentru examene complementare; imbalsamarea, urmata de reconstituirea cadavrului.Examenul hainelorEste un examen important, de multe ori acest timp aducand date relevante la caz. Frecvent, hainele poart urme materiale ale infractiunii: urme de sol, unde a czut sau a fost gasita victima; indica mecanismul de producere a unor leziuni de pe corpul victimei (trre, cdere) sau evideniaza dinamica agresiunii (rupturi, sfieri); urme de pneuri (desene), resturi din automobil sau urme de vopsea n cazul accidentelor rutiere; urmele unui obiect tios, n cazul agresiunii cu arme albe (cuit); aduce informaii asupra caracteristicilor armei cu care s-a produs agresiunea;

n cazul armelor de foc, hainele pstreaz urme de fum, particule de pulbere nears, arsuri; urme biologice: snge (de la victim sau de la agresor), urme de sperm n violuri, urin, fire de pr, fecale.

3. Examenul extern al cadavrului

examenul tegumentelor; examinarea modificrilor cadaverice; se evidentiaza semnele sigure de moarte; stabilirea tipului constituional, a taliei si greutatii; examinarea ganglionilor limfatici superficiali.Examinarea tegumentelor:Se face prin inspecie de cap spre picioare, faa anterioar, feele laterale, axilele, feele mediale ale membrelor, faa posterioar a corpului i orificiile naturale. n urma inspeciei se pot obine informaii cu privire la: aspectul i culoarea pielii; prezena modificrilor cadaverice;

semnele de identificare;

semnele de violen;

semnele de tratament medical; semnele diverse (tatuaje, petesii, cicatrice, aspecte particulare legate de cauza mortii sau de imprejurarile in care a survenit, etc).Examinarea modificrilor cadaverice- vezi manualulStabilirea tipului constituional

Tipul constituional este dat de totalitatea caracteristicilor morfologice ale unui organism. Se cunoasc mai multe tipuri constituionale:

normostenic: dimensiunile corporale sunt armonioase; astenic: dimensiunile verticale domin pe cele transversale; hiperstenic: dimensiunile transversale sunt cele dominante; eutrofic: esutul celular subcutanat uniform repartizat, pliul cutanat abdominal de 1,5-2 cm; distrofic: esut celular subcutanat redus, are trei grade: gradul I reducerea greutii corporale cu 20% i a pliului cutanat pn 1 cm, gradul II greutatea corporal e sczut cu 40% i plicul cutanat sub 1 cm i gradul III esutul subcutanat dispare (atrepsie) i greutatea corporal scade cu 60% fa de normal.Examinarea ganglionilor limfatici superficiali

Se examineaz prin inspecie i palpare, in sens cranio-caudal. Se va urmri i nota mrimea lor, consistena, mobilitatea pe planurile subiacente.

Examenul extern pe segmente si regiuni topograficeCapul la acest nivel se va constata i nota:

la nou-nscut: bosa sero-sanguina, cefalhematomul; prul: aspect, modificri, calviie, hirsutism, peri albi, etc.; faa: cianoz, malformaii, leziuni;cicatrice ochii: exo- sau endoftalmie, edem palpebral, opacifierea corneei; se va nota aspectul sclerei, corneei, pupilelor i irisului; nasul: forma, aspectul nrilor i eventualele modificri; se va examina cavitatea bucal, buzele, mucoasa bucal, dintii, limba; urechea: se vor examina pavilionul i conductul auditiv extern.Gtul la acest nivel se urmrete:

aspectul i eventualele modificri (cianoza n pelerin, etc); volumul tiroidei; ganglionii cervicali.Toracele :

forma, aspectul i se vor nota eventualele modificri: torace n butoi, torace n caren, bombarea unui hemitorace, cercetarea anurilor supra- i subclavicular i intercostal; ganglionii limfatici; axilele, glandele mamare; se vor nota eventualele modificri; aspectul coloanei vertebrale, eventuale deformri.Abdomenul:

modificri date de hernii, eventraii, circulaie colateral, cicatrice postoperatorii; distensia abdominal prin raportarea la nivelul toracelui.Organele genitale externe si cele situate la niv. perineului posterior penis; scrot; testicule; labii, vagin; anus, canal anal.La nivelul membrelor superioare i inferioare se pot constata: malformaii congenitale, edem, hipertrofii / atrofii, ulcere, necroz, etc.

Examenul intern al cadavruluiExaminarea se face in sens cranio-caudal: extremitatea cefalic, gt, torace, abdomen, membre superioare si inferioare.Autopsia capului corpul in decubit dorsal, membrele superioare pe langa corp; sub cap - un sul, suport de lemn sau plastic; se incepe cu o incizie de la baza unei mastoide la cealalta, ce trece prin vertex, n urma careia rezulta dou lambouri cutanate, care vor fi rsfrnte: unul anterior, peste fata i cellalt posterior, peste ceafa; normal: alb-roziu; (fig. 1, fig.2); se secioneaz/dezinsera i apoi se decoleaz muchiul temporal; se observa epicraniul: infiltrate sanguine, petesii asfixice, etc. se fierastruieste calota cranian. Se ndeprteaz, studiindu-se grosimea i aspectul ei, precum i cel al suturilor; se noteaza cu rigurozitate leziunile traumatice (fig. 3); urmeaz incizia durei mater cu o foarfec, incizia se face pe linia de tiere a calotei craniene. Se rsfrnge spre medial i se vor face observaii asupra suprafeei encefalului; se deschide sinusul sagital superior; apoi dura este indepartata; se vor traciona n sus lobii frontali, se secioneaz nervii cranieni i chiasma optic (fig. 4); se secioneaz cortul cerebelului (de la nivelul marginilor superioare ale stancilor temporale) i bulbul rahidian ct mai adnc n canalul medular. Se extrage encefalul, se aeaz cu faa bazal n jos pe o planseta pentru a fi observat aspectul su exterior;

dura mater se ndeprteaz de pe baza craniului pentru a se observa aspectul ei i eventualele fracturi;

se extrage hipofiza;

opional, se pot deschide sinusurile paranazale, mastoida i stncile temporalului

encefalul este asezat cu baza n sus si se observa aceasta fata . se disec artere poligonului lui Willis;

se secioneaz la limita dintre pedunculii cerebrali si punte, pentru a separa rombencefalul (bulb, punte, cerebel) de restul encefalului;

se deschide cavitatea ventriculului IV cerebral; se poate evidentia sange, puroi; se vor efectua seciuni transversale prin emisferele cerebeloase i seriate prin trunchiul cerebral (fig. 5); se deschid pe rand cavitatile vetriculilor laterali, prin sectionare cu varful cutitului pe fata mediala a emisferului cerebral; se examineaza continutul, peretii, plexurile coroide; sectionarea creierului se face prin mai multe metode: metoda Pitres - in plan frontal se vor face minimum 6 seciuni, organul fiind asezat, de obicei, cu fata bazala pe planseta; (fig. 6); metoda Virchow, in plan sagital si oblic, medio-lateral, pentru fiecare emisfera; metoda Flechsig, in plan orizontal, pentru fiecare emisfera; permite examinarea nucleilor bazali - n.lenticular, n. caudat si a talamusului; eventual, se va preleva substana cerebral i meninge, din zonele modificate pentru examen histopatologic Fig. 1. Secionarea scalpului (dup M. Kernbach)

Fig. 2. Decolarea lambourilor cutanate anterior i posterior

Fig 3. ndeprtarea calotei craniene, dup fierastruire

Fig. 4. Scoaterea creierului prin tracionarea in sus a lobilor frontali

Fig. 5. Seciuni transversale prin emisferele cerebeloase i prin trunchiul cerebral

Fig. 6. Seciunile transversale la nivelul encefalului

Autopsia canalului rahidianCadavrul va fi aezat n decubit ventral. Autopsia se face dup urmtorii timpi:

secionarea, urmat de decolarea tegumentelor i a muchilor de pe faa posterioar a rahisului incizia este verticala, mediana, de la protuberana occipital extern pn la creasta sacrat (fig. 7);

secionarea lamelor vertebrale, urmat de ndeprtarea n bloc a lamelor vertebrale, apofizelor spinoase i a ligamentelor galbene, ce formeaza peretele poterior al canalului rahidian.Examinarea meningelui rahidian pune n eviden pe faa posterioar a durei mater o grsime roietic, ce o separ de lamele osoase vertebrale sau o serozitate vscoas caracteristic, rezultat al procesului postmortem. Urmeaz scoaterea i secionarea meningelui rahidian i a mduvei spinrii i cercetarea aspectului canalului rahidian.

Fig. 7. Secionarea verticala de la protuberana occipital pn la creasta sacrat

Autopsia toracelui i abdomenului cadavrul este aezat n decubit dorsal, un suport de lemn sau plastic se aplic sub omoplai pentru a accentua extensia capului; se practic o incizie submento-suprapubian, trecand prin stanga cicatricei ombilicale (pentru conservarea ligamentului rotund al ficatului) (fig. 8); n cazul decelrii unor eventuale procese patologice se va trece la ocolirea acestora i se va evita strpungerea lor de ctre linia de incizie;

se ndeprteaza pielea i prile moi de pe torace spre lateral (fig. 9.); n cazul existenei unui indiciu de pneumotorax, acesta va fi investigat i descris; se vor sectiona coastele cu costotomul n treimea anterioar, lateral de articulatiile condro-costale i se va ndeprta plastronul sterno-costal; se inspecteaza cavitatile pleurale si peretilor toracici: aderente, lichide, infiltrate sanguine, etc se examineaza in situ pericardul si cordul; pericardul fibros este incizat in Y intors; se descrie cantitatea, culoarea lichidului percardic; o cantitate de lichid pericardic poate fi va fi extras pentru a fi analizat tanatochimic sau toxicologic; se extrage limba din cavitatea bucala, dupa sectionarea muschilor suprahioideni, ce formeaza planseul, apoi intreaga piesa buco-cervico-toracica, prin sectionarea tuturor formatiunilor anatomice, razant cu convexitatea cupolei diafragmatice; piesa conine organele cavitii bucale, gatului i ale cavitii toracice; piesa buco-cervico-toracic se va pune cu fata ventrala pe planet; urmeaz splarea si examinarea ei; limba, glanda tiroida, glandele paratiroide vor fi secionate transversal;

se deschide aorta toracica; se examineaza intima - placi de aterom, uneori ulcerate si cacificate si continutul-sange fluid, coagulat; urmeaz secionarea esofagului i examinarea lui; in treimea inferioara mucoasa este lizata partial, la momentul autopsiei (esofagomalacie); laringele, traheea sunt secionate, pe linia mediana, posterior; linia de incizie se prelungete la bronhiile principale, sectionandu-se si parenchimul pulmonar adiacent; pulmonii sunt secionai parahilar, sectiuni seriate (fig. 10); se pot recolta fragmente pulmonare (obisnuit, cate doua din fiecare pulmon, de la varfuri sau din zone modificate macroscopic); se efectueaza proba docimaziei hidrostatice; se vor inciza muschii intercostali de la nivelul plastronului si peretelui toracic (desolidarizarea coastelor, vizualizarea fracturilor); piesa buco-cervico-toracic se ntoarce cu faa ventrala n sus, pentru autopsia cordului (fig. 11): cordul se detaeaz de piesa buco-cervico-toracic ; se cantareste si se masoara; se examineaza suprafata exterioara; arterele coronare se vor diseca i se va nota unghiul pe care coronarele l fac cu planul longitudinal al peretelui aortic, apoi arterele coronare vor fi disecate si deschise printr-o incizie longitudinal sau transversal, seriata; deschiderea cordului ncepe cu o sectiune pe marginea dreapt a cordului, pn pe faa anterioar a atriului; se controleaza cu indexul drept largimea orificiului tricuspidian; autopsia cordului stng se face asemntor celui drept; se apreciaza dimensiunile orificiului mitral; se va face o examinare atent a peretilor si cavitilor atriilor i ventriculelor: grosime, procese patologice: cicatrice, fibroza, scleroza, aspectul muschilor papilari, cordajelor tendinoase, valvulelor atrio-ventriculare, orificiilor arteriale aortic si pulmonar, valvulelor sigmoide, endocardul, etc; cordul se va seciona transversal seriat, de la baza spre varf;

se poate preleva esut miocardic din zona sistemului excitoconductor sau din zone modificate;

Deschiderea cavitii abdominale se face dup urmtorii timpi: efectuarea butonierei epigastrice; se execut n regiunea epigastric, median, sub apendicele xifoid; cu un cuit se face o butonier de 5-6 cm, fiind interesate fascia, muchii i peritoneul parietal; secionarea peretelui abdominal; se introduce indexul i mediusul n butonier pn vin n contact cu peritoneul parietal. Cele dou degete se vor ndeprta n form de V, se va ridica peretele abdominal i se va seciona cu ajutorul bisturiului pn la nivelul simfizei pubiene; se examineaza fundul de sac Douglas, lojele hepatica si splenica: daca exista continut lichidian se noteaza cantitatea, aspectul, culoarea, etcAutopsia organelor abdominale se va izola si extrage stomacul, dupa ligaturarea sau pensarea esofagului abdominal si primei portiuni a duodenului; stomacul va fi deschis pe marea curbur, pentru a conserva formatiunile patologice, mai frecvente la nivelul micii curburi: ulcer, neoplasm (fig. 12); se va examina continutul gastric si mucoasa; se vor preleva probe din coninutul acestuia pentru examen de laborator (toxicologic); intestinul se va ligatura sau pensa la unghiul duodeno-jejunal; o alta ligatura se face la nivelul 1/3 inferioare a ampulei rectale; se va seciona mezenterul, cat mai aproape de insertia intestinala, cu miscari de arcus; cand se ajunge la cec, se examineaza apendicele, apoi se continua cu sectionarea fasciei de coalescenta a colonului ascendent, mezocolonului transvers, ligamentului gastro-colic, fasciei de coalescenta a colonului descendent, mezosigmei; se sectioneaza rectul, sub ligatura; in felul acesta se va extrage intestinul si rectul; ulterior se vor deschide, notandu-se caracteristicile peretilor si coninutului; eventual, se va preleva coninut pentru investigatii de laborator (toxicologic); se deschide duodenul in situ; se verific permeabilitatea cilor biliare extrahepatice, prin apasare pe colecist; in cazul in care nu este obstacol, apare bila la nivelul sfincterului Oddi; se va extrage splina, se masoara si se cantareste; se examineaza capsula; apoi este secionata longitudinal si se examineaza si pe sectiune; se va extrage ficatul; se examineaza caile biliare extrahepatice; se sectioneaza peretele inferior al vezicii biliare; se examineaza continutul biliar, putand fi prelevat pentru examene complementare; ficatul va fi secionat transversal si longitudinal; se va opri un fragment pentru examen histopatologic; se poate preleva un lob pentru examen toxicologic se extrage pancreasul, care va fi secionat longitudinal; se va extrage rinichiul stng cu glanda suprarenal corespunzatoare; urmeaz extragerea rinichiului drept i a glandei suprarenale drepte (fig. 13); rinichii vor fi decapsulati, secionati pe convexitate; se va extrage un fragment de esut pentru examenul histopatologic; rinichii pot fi extrasi in bloc, injectati cu masa plastica, urmata de corodare controlata; glanda suprarenal va fi secionata separat; medulara se lizeaza in primele ore dupa deces, continutul transformandu-se lichidian (autoliza); se extrage si se deschide vezica urinar; se examineaza si se masoara continutul; se recolteaz pentru examene de laborator (toxicologic, microbiologic, etc) (fig. 14); se secioneaz muchiul ilio-psoas; se pot decela infiltrate sanguine (in leziuni osoase subjacente, lombare, sacro-iliace); la femeie organele genitale interne vor fi extrase i secionate ovarul longitudinal i uterul median; se vor deschide si caile genitale. bazinul si scheletul membrelor vor fi examinate manual.

Fig. 8. Incizia submento-suprapubian

Fig. 9. ndeprtarea pielii i a prilor moi de pe torace spre lateral

Fig. 10. Secionarea i disecia pulmonilor

Fig. 11. Liniile de incizie ale cordului

Fig. 12. Liniile de incizie ale stomacului Fig. 13. Liniile de incizie ale rinichiului

Fig. 14. Liniile de incizie ale ficatului

nchiderea cadavrului

Toate organele vor fi introduse n cavitatea abdominal i toracic, ca atare sau ambalate intr-un sac de naylon, intr-o atmosfera antiputrifica (formol, formalina). In cutia cranian si in zona gatului se vor pune materiale hidrofile (vata), pentru absorbtia lichidului hematic si refacerea relifului. Apoi, cadavrului se coase (fig. 15).

Fig. 15. nchiderea cadavrului

Tehnici speciale de necropsie

Pe lng tehnica de disecie descris anterior (clasic), necropsia se mai poate face i dup alte tehnici, cu modaliti variate de incizie a tegumentelor, de abordare, examinare si de ablatie a organelor interne.

O variant de incizie pentru cea submento-suprapubiana este incizia cutanat n form de T:

se practic dou linii de incizie: o linie de incizie va lega vrful ambilor umeri, trece pe deasupra manubriului sternal; va descrie o curb cu concavitatea n sus; cea de-a doua linie de incizie pleac de la manubriul sternal, de la mijlocul primei linii de incizie, trece prin linia median anterioar a cutiei toracice i linia median anterioar a cavitii abdominale pn la nivelul simfizei pubiene.

Autopsia cavitii abdominale se face similar cu tehnica clasic, ns deschiderea cavitii toracice presupune executarea unor manevre: se efectueaz un lambou cutanat toracic prin decolarea muchilor i a tegumentelor la nivelul intersectrii inciziei transversale cu cea median;

marginea secionat a tegumentelor se tracioneaza cu mna stng lateral i n jos;

disectia plastronului sterno-costal se poate efectua prin tehnica clasic.

O alt variant de incizie este cea elipic, cu dou linii de incizie (fig. 16). O prim linie se ntinde de la menton pn la manubriul sternal, pe linia median a feei anterioare a gtului. Cea de-a doua linie de incizie va merge spre stnga, se va face sub clavicula, paralel cu aceasta, apoi coboar spre torace i abdomen pe linia mamar i axilar pn la nivelul pubisului, manevra continund la fel i pe dreapta. Incizia va fi superficial la nivelul gtului, secionnd doar pielea, la fel ca i n cazul abdomenului, numai la nivelul toracelui incizia va interesa tegumentul, muchii i planul profund costal.

Fig. 16. Incizia eliptic

Exist i tehnici speciale pentru scoaterea organelor, fr a mai realiza piesa buco-cervico-toracic. Aceste tehnici presupun extragerea separat a cordului i a plmnilor, rmnnd ca organele cavitii bucale sa fie scose n bloc.

Extragerea separata a cordului aceast manevr se practic mai frecvent n cadrul autopsiei anatomo-patologice; vrful inimii este prins cu dou degete i este tracionat n sus; vena cav inferioar este evideniat, i va fi secionat ct mai aproape de pericardul parietal; cuitul de disecie se poziioneaz n partea stng a bazei inimii; inima va fi tras n sus i spre stnga; n acest fel se vor seciona, pe rnd venele pulmonare, aorta, artera pulmonar i vena cav superioar.Examinare cordul va fi examinat prin seciuni transversale;

seciunea principal transversal se face la 2 cm sub anul atrioventricular;

urmeaz deschiderea conului, orificiului i a trunchiului pulmonar cu ajutorul unui foarfece de-a lungul septului interventricular;

se va deschide orificiul aortic i aorta ascendente;

urmeaz secionarea arterelor coronare, ncepnd cu artera coronar stng;

deschiderea atriului drept i a orificiului atrioventricular drept se va face cu foarfeca;

secionarea atriului stng i a orificiului atrioventricular stng; secionarea atriului stng se face ntre orificiile venelor pulmonare; se mai efectueaz 3-4 seciuni transversale suplimentare paralele cu cea principal la aproximativ 1,5-2 cm de cea principal.Extragerea separat a plmnilor se ncepe cu plmnul stng; mna stanga va fi introdus n hemitoracele stng, pe fata mediala a organului si va decela hilul pulmonar; plmnul va fi ridicat n sus i spre median; structurile hilare vor fi secionate ct mai aproape de plmn;

prin manevre similare se va proceda i la extracia plmnului drept.

Examinare iniial se vor seciona artera i venele pulmonare;

se vor diseca bronhiile principale i lobare;

plmnul stng va fi aezat cu faa posterioar n jos i vrful distal de examinator;

se fixeaz plmnul la nivelul hilului;

se va realiza o seciune pe convexitatea cea mai mare a plmnului n direcia hilului pulmonar;

cu ajutorul foarfecelui, care va fi introdus n bronhia principal, se va seciona n dou pri lobul superior;

plmnul drept va avea o singur linie de incizie orientat dinspre baz spre vrf.

Extragerea si examinarea intestinului

O tehnic special presupune eviscerarea organului dup o metod descris de M. Kernbach, N. Minovici.

se execut dou ligaturi la nivelul rectului, urmate de o seciune transversal

masa intestinal va fi tras spre dreapta; urmeaz desprinderea colonului de pe peretele abdominal posterior, respectiv mozocolon, ncepnd n ordine cu colonul descendent, colonul transvers, colon ascendent, cec; la nivelul unghiului drept al colonului, ansele intestinale vor fi tracionate spre stnga; dezinseria colonului se face pn la nivelul cecului, de unde ncepe dezinseria intestinului subire prin sectionarea mezenterului; la nivelul duodenului se vor practic dou ligaturri cu o seciune transversal ntre ele; intestinul va fi scos din cavitatea abdominal i examinat; secionarea intestinului gros se poate face imediat dup scoaterea lui sau la sfritul autopsiei, recoltndu-se probe din coninutul su pentru examene de laborator.Extragerea si sectionarea rinichilor i a suprarenalelor suprarenala stng se deceleaz la nivelul polului renal superior stng; se secioneaza esutul adipos din jurul glandei i glanda este extrasa; glanda va fi examinat, msurat, cntrit; se va vace o incizie perpendicular pe axul su lung i se va examina; obisnuit, la cca 12 ore de la deces medulara este complet lizata; rinichiul va fi scos n timpul autopsiei organelor uro-genitale.Organele cavitii bucale, ale gtului i mediastinului vor fi scose n bloc prin tehnica similar cu cea folosit pentru extracia piesei buco-cervico-toracice.

Tehnica eviscerrii totale

Se practic i este util n cazul examinrii sistematice a fiecrui aparat sau sistem, sau n cazuri speciale dictate de o anumit patologie.

Timpii acestei tehnici sunt asemntori cu cei ai necropsiei clasice, tehnica avnd anumite particulariti.

Necropsia capului, a coloanei vertebrale i a mduvei spinrii se face urmnd tehnica necropsiei clasice.

Tehnica ncepe cu incizia submento-suprapubian i examinarea organelor n situ, apoi urmeaz o serie de tehnici particulare:

organele cavittii bucale, gtului, toracelui nu se vor mai seciona la nivelul diafragmului; diafragmul se va dezinsera pn la nivelul coastelor, ncepnd cu partea stng, in sens antero-posterior, pn la nivelul coloanei vertebrale, unde va fi secionat; se repet manevra i de partea dreapt; urmeaz extracia organelor abdominale mpreun cu peritoneul parietal; manevra de extracie se face nti pe partea stnga, apoi pe dreapta; peritoneul se decoleaz manual de pe pereii cavitii abdominale, de pe coloana vertebral, de pe muchiul iliopsoas, de pe sacru i esutul conjunctiv retroperitoneal; ultimul se va decola peritoneul pelvin

urmeaz secionarea uretrei i a rectului la brbat; la femeie - vaginul, uretra i rectul; secionarea i examinarea organelor se face conform tehnicii clasice.PAGE 8