tb secundara

97
TUBERCULOZA TUBERCULOZA PULMONARA SECUNDARA PULMONARA SECUNDARA Conf. Dr. Doina Todea Conf. Dr. Doina Todea Clinica Pneumoftiziologie “LEON Clinica Pneumoftiziologie “LEON DANIELLO” DANIELLO”

Upload: andrea-augustanemes

Post on 09-Feb-2016

438 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

curs pneumo

TRANSCRIPT

Page 1: TB Secundara

TUBERCULOZATUBERCULOZAPULMONARA PULMONARA SECUNDARASECUNDARA

Conf. Dr. Doina TodeaConf. Dr. Doina TodeaClinica Pneumoftiziologie “LEON DANIELLO”Clinica Pneumoftiziologie “LEON DANIELLO”

Page 2: TB Secundara

CARACTERISTICI GENERALE (I)CARACTERISTICI GENERALE (I)

TBTB secundară secundară = = formele formele clinice clinice de tuberculoză pulmonară care survin de tuberculoză pulmonară care survin dupa primoinfectie, de obicei vindecata sau in continuarea acesteiadupa primoinfectie, de obicei vindecata sau in continuarea acesteia

Se produc prin reactivarea pe loc sau la distanţă, prin mecanism Se produc prin reactivarea pe loc sau la distanţă, prin mecanism endogen şi exogen, a unuia sau mai multor focare postprimare latenteendogen şi exogen, a unuia sau mai multor focare postprimare latente

Este caracteristică vîrstei adulteEste caracteristică vîrstei adulte

Evoluează cu afectarea unui organ, pulmonară în peste 90% din Evoluează cu afectarea unui organ, pulmonară în peste 90% din cazuri, cazuri, Predomină diseminarea bronhogenă fără a depăşi limita Predomină diseminarea bronhogenă fără a depăşi limita organului respectivorganului respectiv

Este o TB de suprainfecţie dezvoltată într-un organism deja infectat Este o TB de suprainfecţie dezvoltată într-un organism deja infectat (BK)(BK)

Page 3: TB Secundara

MECANISMELE FTIZIOGENEZEIMECANISMELE FTIZIOGENEZEI (I) (I)

• Teoria clasică apico-caudalăTeoria clasică apico-caudală - - Laennec Laennec

- - ftizia debutează prin - leziuni de tip folicular localizate radiologic ftizia debutează prin - leziuni de tip folicular localizate radiologic pulmonar apical („extremul vîrf”) pulmonar apical („extremul vîrf”) - are un debut insidios şi- are un debut insidios şi- evoluează în pusee succesive cu extindere apico- evoluează în pusee succesive cu extindere apico -caudală-caudală

• Teoria infiltratului precoceTeoria infiltratului precoce -- Asmann, Redeker, Simon Asmann, Redeker, Simon

- - ftizia are un debut acut sau subacut şi nu insidios, ftizia are un debut acut sau subacut şi nu insidios, - - prin leziuni de tip pneumonic (alveolită exudativă)prin leziuni de tip pneumonic (alveolită exudativă)- cu localizare radiologică subapicală (subclavivulară) sub forma unor - cu localizare radiologică subapicală (subclavivulară) sub forma unor opacităţi izolate estompate, cu diametrul de 2 – 4 cm (denumite opacităţi izolate estompate, cu diametrul de 2 – 4 cm (denumite Fruhinfiltrate sau infiltrate precoce)Fruhinfiltrate sau infiltrate precoce)

Page 4: TB Secundara

MECANISMELE FTIZIOGENEZEIMECANISMELE FTIZIOGENEZEI (II) (II)

• Teoria modernă a ftiziogenezei apicale - Focarele lezionale Teoria modernă a ftiziogenezei apicale - Focarele lezionale ftiziogene apicaleftiziogene apicale ( leziuni minime) ( leziuni minime)

Teoria modernă a debutului apical al tuberculozei pulmonare Teoria modernă a debutului apical al tuberculozei pulmonare - - Abrikosov, Abrikosov, Simon, Simon, Loschke Loschke

- - ftizia începe prin reactivarea unor focare nodulare apicale, consecinţa ftizia începe prin reactivarea unor focare nodulare apicale, consecinţa diseminărilor discrete hematogene postprimare, din elementele complexului diseminărilor discrete hematogene postprimare, din elementele complexului primarprimar

- - acestea nu încep sub forma unor infiltrate precoce subclaviculare, ci sub acestea nu încep sub forma unor infiltrate precoce subclaviculare, ci sub forma reactivării acestor leziuni nodulare apicaleforma reactivării acestor leziuni nodulare apicale

- leziunile nodulare stabilizate, pot evolua dat ruperii echilibrului imunologic - leziunile nodulare stabilizate, pot evolua dat ruperii echilibrului imunologic local, cu extinderea inflamatiei specifice exudative in jur local, cu extinderea inflamatiei specifice exudative in jur

- - sursa de infecţie este considerată în majoritatea cazurilor endogenă, fără a sursa de infecţie este considerată în majoritatea cazurilor endogenă, fără a exclude şi posibilitatea suprainfecţiilor exogeneexclude şi posibilitatea suprainfecţiilor exogene

Page 5: TB Secundara

MECANISMELE FTIZIOGENEZEIMECANISMELE FTIZIOGENEZEI (IV) (IV)

aaceste ceste „leziuni minmime”„leziuni minmime” de diverse tipuri, pot în de diverse tipuri, pot în anumite condiţii să evolueze în decurs de 1-anumite condiţii să evolueze în decurs de 1- 4 ani, 4 ani, spre leziuni de tip ftizic spre leziuni de tip ftizic

rezultă importanţa diagnosticului precoce al acestor rezultă importanţa diagnosticului precoce al acestor leziuni, care, deşi nu reprezintă întotdeauna leziuni leziuni, care, deşi nu reprezintă întotdeauna leziuni active, au un înalt potenţial de reactivare active, au un înalt potenţial de reactivare

ppurtătorii acestor leziuni, sunt consideraţi o categorie urtătorii acestor leziuni, sunt consideraţi o categorie de risc crescut de îmbolnăviri prin reactivare de risc crescut de îmbolnăviri prin reactivare

Page 6: TB Secundara

MECANISMELE FTIZIOGENEZEIMECANISMELE FTIZIOGENEZEI (V) (V)

• Concepţia ganglio bronşicăConcepţia ganglio bronşică – – SchwartzSchwartz

- - infiltratele de tip ftizicinfiltratele de tip ftizic se produc prin fistulizarea unei adenopatii se produc prin fistulizarea unei adenopatii cazeoase în bronşii, cazeoase în bronşii,

- - urmată de aspiraţia conţinutului cazeos bacilifer în segmentul urmată de aspiraţia conţinutului cazeos bacilifer în segmentul pulmonar tributar bronşiei (echisectorial) pulmonar tributar bronşiei (echisectorial)

- a- această teorie este admisă la cazurile la care infiltratele ftizice au ceastă teorie este admisă la cazurile la care infiltratele ftizice au debut brusc, debut brusc,

& & sunt situate peri şi parahilar, de regulă plurifocalesunt situate peri şi parahilar, de regulă plurifocale & & cu evoluţie mai rară spre excavare, cu evoluţie mai rară spre excavare,

& & fibrobronhoscopicfibrobronhoscopic- - fistule gangliobronşice, fistule gangliobronşice, & r& radiologic leziunile nodulare apicale nu pot fi adiologic leziunile nodulare apicale nu pot fi

individualizateindividualizate

Page 7: TB Secundara

FORMELE FORMELE CLINICE CLINICE ALE ALE

TUBERCULOZEITUBERCULOZEI PULMONARE PULMONARE

SECUNDARESECUNDARE

Page 8: TB Secundara

I. TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎN FOCARE NODULAREI. TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎN FOCARE NODULARE (I) (I)

De regulă o descoperire radiologică şi se referă la formele cu leziuni minime active

Nu trebuie confundată cu noţiunea de “leziuni minime” inactive (sau leziuni fibrotice) cu potenţial ftiziogen situate predominant apical la indivizii sănătoşi

Clinic = sindromul de impregnare bacilară

VSH-ul este uşor accelerat

Baciloscopia poate fi pozitivă dar numai la culturi, repetate

IDR la tuberculină pozitivă

Page 9: TB Secundara

I. TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎN FOCARE NODULAREI. TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎN FOCARE NODULARE (II (II))

RRadioadiologic , logic , tomografitomograficc

- - mici modificări ale vechilor leziuni fibrotice de tipul unor zone mai mici modificări ale vechilor leziuni fibrotice de tipul unor zone mai discrete de opacitate perinodulară de intensitate mai scăzută, cu discrete de opacitate perinodulară de intensitate mai scăzută, cu contur flu, cu tendinţă uneori la confluarecontur flu, cu tendinţă uneori la confluare

Surprinderea acestui “viraj radiologic” constituie un element de Surprinderea acestui “viraj radiologic” constituie un element de activitate care trebuie luat acut în considerare activitate care trebuie luat acut în considerare

DinDintretre acest acestee leziuni “instabile” numai o parte (25%) din cazuri vor leziuni “instabile” numai o parte (25%) din cazuri vor evolua spre ftizie, chimioprofilaxia putând prevenii această evoluţieevolua spre ftizie, chimioprofilaxia putând prevenii această evoluţie

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

- examenul repetat al sputei (5 – 6 eşantioane) prelevată spontan dar - examenul repetat al sputei (5 – 6 eşantioane) prelevată spontan dar şi prin spălătură bronşică, cu însămânţarea pe mediul de culturăşi prin spălătură bronşică, cu însămânţarea pe mediul de cultură

- examenul radiotomografic în special al apexului pulmonar în poziţii - examenul radiotomografic în special al apexului pulmonar în poziţii multiple şi urmărirea în dinamică a modificărilor nodularemultiple şi urmărirea în dinamică a modificărilor nodulare

Page 10: TB Secundara

II.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂII.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂ – FTIZIA INCIPIENTA – FTIZIA INCIPIENTA

FFormele de tuberculoză secundară caracterizate prin prezenţa unor infiltrate cu ormele de tuberculoză secundară caracterizate prin prezenţa unor infiltrate cu extindere variată, cu sau fără focare de ramolisment, extindere variată, cu sau fără focare de ramolisment, dar fără prezenţa de caverne constituitedar fără prezenţa de caverne constituite ( ( ““ftizie incipientă”ftizie incipientă”))

AnatomopatologicAnatomopatologic - - procesul de alveolită exudativă nespecifică apoi procesul de alveolită exudativă nespecifică apoi specificăspecifică →→ cazeifică şi se ramolesccazeifică şi se ramolescIn unele cazuri se resorb sau se fibrozează In unele cazuri se resorb sau se fibrozează Alteori se excavează sau se extind prin propagare endobronşică Alteori se excavează sau se extind prin propagare endobronşică

Simtomatologia clinicăSimtomatologia clinică – nu este patognomonica– nu este patognomonica

Debutul clinic Debutul clinic a) a) insidiosinsidios ((60%) 60%) -- tablou de impregnare “intoxicaţie bacilară” datorat tablou de impregnare “intoxicaţie bacilară” datorat activităţii activităţii

bacilare bacilare b)b) acut acut (3 (30%0%))

pneumonicpneumonic - - stare febrilă cu 380stare febrilă cu 380 – 390C– 390C, care se reduce treptat, stabilizindu-se la 37-38 , care se reduce treptat, stabilizindu-se la 37-38 0C0C

pseudogripalpseudogripal -p-printr-o “gripă” prelungită cu febrărintr-o “gripă” prelungită cu febră 38-39 0C, 38-39 0C, , mialgii, adinamie, , mialgii, adinamie, fenomene catarale cu sau fără coriză, cu alterarea progresivă a stării generalefenomene catarale cu sau fără coriză, cu alterarea progresivă a stării generale

Page 11: TB Secundara

II.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂII.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂ (II) (II)

pleureticpleuretic - - cu febră, cu febră, transpiratii, transpiratii, junghi, interpretată iniţial ca o „nevralgie junghi, interpretată iniţial ca o „nevralgie inercostală”inercostală”, , pleurezie serofibrinoasă pleurezie serofibrinoasă

HemoptoicHemoptoic - - prima manifestare fiind o prima manifestare fiind o sputasputa sanghinolentă sau o adevărată sanghinolentă sau o adevărată

hemoptizie apărută “din senin” sau cu ocazia unui efort fizic, expunere la soare, hemoptizie apărută “din senin” sau cu ocazia unui efort fizic, expunere la soare, schimbarea presiunii atmosferice schimbarea presiunii atmosferice

c) c) “asimptomatic”“asimptomatic” - f- ftizia incipientă se instalează fără o simptomatologie sesizabilă tizia incipientă se instalează fără o simptomatologie sesizabilă de către bolnav, fiind descoperită întâmplător cu ocazia unui control clinico-de către bolnav, fiind descoperită întâmplător cu ocazia unui control clinico-radiologic de rutină radiologic de rutină

d) d) “mascat”“mascat” – TB– TB pulmonara realizează o simptomatologie de “împrumut” pulmonara realizează o simptomatologie de “împrumut” imitând imitând alte afecţiuni extrarespiratoriialte afecţiuni extrarespiratorii

dispepticdispeptic cu greţuri, inapetenţă, tulburări de tranzit intestinal, scădere în cu greţuri, inapetenţă, tulburări de tranzit intestinal, scădere în greutate, greutate, diagnosticate iniţial ca dispepsie sau colitediagnosticate iniţial ca dispepsie sau colite

anemicanemic cu paloare, astenie, fatigabilitate, palpitaţii cu paloare, astenie, fatigabilitate, palpitaţii , , neuroticneurotic cu excitabilitate, cu excitabilitate, insomnii, astenie insomnii, astenie astenie fizicăastenie fizică, , endocrinendocrin, tiro-ovarian, tiro-ovarian

Examenul clinic obiectivExamenul clinic obiectiv – adesea negativ – adesea negativ

Page 12: TB Secundara

II.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂII.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂ (IV) (IV)

TabloulTabloul anatomoradiologic anatomoradiologic - - variat variat

ininfiltratele precoce se localizează în special în regiunea filtratele precoce se localizează în special în regiunea - - apico-subapicală (sub, retro, supraclavicular) pulmonarăapico-subapicală (sub, retro, supraclavicular) pulmonară

-- segmentului apical al segmentului apical al LI LI (Nelson-Fowler) (Nelson-Fowler)

• Infiltratul nodular apicalInfiltratul nodular apical • Infiltratul precoce rotund AssmanInfiltratul precoce rotund Assman • Infiltratul nebulos descris de RedeckerInfiltratul nebulos descris de Redecker • Infiltratul segmentar pneumonicInfiltratul segmentar pneumonic sistematizat sistematizat • Infiltratul în focare multiplInfiltratul în focare multiplee• Infiltratele gangliobronhogeneInfiltratele gangliobronhogene

Page 13: TB Secundara

II.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂII.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂ (VII) (VII)

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

- - datele clinice datele clinice

- d- datele radiologice atele radiologice !!!!!!!!

- - bacteriologice (sputa frecvent microscopic bacteriologice (sputa frecvent microscopic negativănegativă,, dar pozitivă la culturi), dar pozitivă la culturi),

- - endoscopice, endoscopice,

- - biologice biologice - IDR normala sau hiperergic- IDR normala sau hiperergic , , VSH VSH moderat moderat crescut, limfocitoză crescut, limfocitoză

Page 14: TB Secundara

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

* * pneumonia acută bacteriană – pneumococicăpneumonia acută bacteriană – pneumococică

* pneumoniile bacteriene cronice cu aspect radiologic de “zonită * pneumoniile bacteriene cronice cu aspect radiologic de “zonită trenantă” se diferenţiază mai dificil de un infiltrat tuberculos trenantă” se diferenţiază mai dificil de un infiltrat tuberculos

* pneumoniile virale cu baciloscopia negativă şi resorbţia spontană* pneumoniile virale cu baciloscopia negativă şi resorbţia spontană

* infiltratele labile eozinofilice (sindromul Loeffler)* infiltratele labile eozinofilice (sindromul Loeffler), alergice, alergice- difuze, de - difuze, de intensitate intensitate redusăredusă,, eozinofilie evidentă (10-25%) în sânge sau eozinofilie evidentă (10-25%) în sânge sau sputăspută

* chistul hidatic neevacuat descoperit întâmplător - bine delimitat, * chistul hidatic neevacuat descoperit întâmplător - bine delimitat, omogenomogen, , eozinofilieeozinofilie

• bolile pulmonare cu evoluţie cronică – supuraţii, bronşiectazii bolile pulmonare cu evoluţie cronică – supuraţii, bronşiectazii suprainfectate, carcinomul bronhopulmonr, infarctul pulmonar, suprainfectate, carcinomul bronhopulmonr, infarctul pulmonar, pneumoconiozele (silicoza) pneumoconiozele (silicoza)

care realizează aspecte radiologic asemănătoare necesită investigaţiicare realizează aspecte radiologic asemănătoare necesită investigaţii suplimentaresuplimentare

Page 15: TB Secundara

Infiltrat precoce subclavicular dreapta

Page 16: TB Secundara

II.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂII.TUBERCULOZA INFILTRATIVĂ (VIII) (VIII)

EvoluţiaEvoluţia - - poate urma anumite direcţii în funcţie de reactivitatea poate urma anumite direcţii în funcţie de reactivitatea organismului şi a tratamenrului aplicatorganismului şi a tratamenrului aplicat

regresivăregresivă prin resorbţia parţială lezională exudativ pneumonică şi prin resorbţia parţială lezională exudativ pneumonică şi remanierea fibroasă a proceselor cazeoaseremanierea fibroasă a proceselor cazeoase

restituţio ad integrumrestituţio ad integrum după necroza de cazeificare a parenchimului după necroza de cazeificare a parenchimului

este puţin probabilăeste puţin probabilă

extensivă,extensivă, prin ramolirea cazeumului, evacuarea cu apariţia leziunii prin ramolirea cazeumului, evacuarea cu apariţia leziunii cavitare cavitare

staţionarăstaţionară pe durată variabilă de săptămîni sau luni, fără a se agrava pe durată variabilă de săptămîni sau luni, fără a se agrava sau regresa, pentru ca ulterior să evolueze totuşi spre sau regresa, pentru ca ulterior să evolueze totuşi spre

excavareexcavare

încapsulareaîncapsularea şi transformarea într-o masă cazeoasă înconjurată de o şi transformarea într-o masă cazeoasă înconjurată de o cochilie fibroasă, devenind un tuberculomcochilie fibroasă, devenind un tuberculom

Page 17: TB Secundara

IIII II TUBERCULOZA FIBROCAZEOASĂ – TUBERCULOZA FIBROCAZEOASĂ – FTIZIA MANIFESTĂFTIZIA MANIFESTĂ (I) (I)

CARACTERISTICI GENERALECARACTERISTICI GENERALE

RReprezintă o etapă evolutivă a tuberculozei pulmonare, eprezintă o etapă evolutivă a tuberculozei pulmonare, consecutivă infiltratului precoce, care netratat sau incorect tratat, consecutivă infiltratului precoce, care netratat sau incorect tratat, trece din stadiul exudativ pneumonic în cel de cazeificare, ramolire şi trece din stadiul exudativ pneumonic în cel de cazeificare, ramolire şi excavareexcavare a carei leziune principala este a carei leziune principala este CAVERNA PULMONARACAVERNA PULMONARA

Evoluţia Evoluţia - - în etape succesive cu alternarea puseelor acute (extensia în etape succesive cu alternarea puseelor acute (extensia procesului) şi a perioadelor de remisiune procesului) şi a perioadelor de remisiune

Constituie forma comună şi cea mai răspândită între formele Constituie forma comună şi cea mai răspândită între formele tuberculozei secundare tuberculozei secundare

Page 18: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASĂCAVERNA TUBERCULOASĂ (I) (I)

FFrecvenţrecvenţaa - - 70 – 80% 70 – 80%

Formata ca urmare a necrozei tisulare cazeoase, caverna ofera toate conditiile biologice de inmultire a germenilor care se dezvolta in interiorul sau ca intr-un termostat

Patogenia Patogenia – – CavernogenezaCavernogeneza

* * CavernCavernaa -- necroza, ramolirea şi ulterior lichefierea cu evacuarea cazeumului, sub influenţa necroza, ramolirea şi ulterior lichefierea cu evacuarea cazeumului, sub influenţa constituenţilor bacilari, lipide, proteine şi a enzimelor lipo şi proteolitice ale organismului, constituenţilor bacilari, lipide, proteine şi a enzimelor lipo şi proteolitice ale organismului, printr-o bronşie de drenaj, lăsând în loc o cavitate cu conţinut aeriaprintr-o bronşie de drenaj, lăsând în loc o cavitate cu conţinut aeriann

* * BronşiaBronşia de drenajde drenaj - - Laennec şi definită ca atare de Ameuille Laennec şi definită ca atare de Ameuille- - reprezintă segmentul bronşic care realizează joncţiunea între cavernă şi hil reprezintă segmentul bronşic care realizează joncţiunea între cavernă şi hil - p- pe această cale de eliminare se scurg secreţiile patologice din cavernă şi e această cale de eliminare se scurg secreţiile patologice din cavernă şi pătrunde în aceasta aerul din exterior, asigurând oxigenul proaspăt pătrunde în aceasta aerul din exterior, asigurând oxigenul proaspăt pentru vitalitatea pentru vitalitatea bacililorbacililor- p- peretele bronşiei de drenaj este întotdeauna cuprins în procesul de evoluţie eretele bronşiei de drenaj este întotdeauna cuprins în procesul de evoluţie bacilar, bacilar, formând un tot funcţional şi fiziopatologic cu caverna formând un tot funcţional şi fiziopatologic cu caverna

Page 19: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASA (II)CAVERNA TUBERCULOASA (II)

Structura caverneiStructura cavernei - - perete şi conţinutperete şi conţinut

* * InternIntern - format dintr-o zonă de necroză cazeoasă cremoasă, lichidă sau secretantă,- este zona infectantă, zona de maxima activitate a BK- In acest strat bogat în bacili se desfăşoară o intensă activitate bacteriană,

înmulţirea acestora găsind condiţii ca într-un “adevărat termostat

* * MijlociuMijlociu - - “coca cavitară” “coca cavitară”

- este un granulom nespecific, constituit din ţesut de granulaţie alături de procese inflamatorii nespecifice

- existenţa în acest strat a numeroşilor fibroblaşti permite evoluţia spre scleroza cicatricială, potenţial de vindecare pe care peretele cavernei îl păstrează în permanenţă

- este impropriu dezvoltării bacililor

Page 20: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASA (III)CAVERNA TUBERCULOASA (III)

* * ExternExtern

- periferic care delimitează caverna de ţesutul înconjurătorperiferic care delimitează caverna de ţesutul înconjurător- în cavernele recente reprezentat de atelectazia pericavitară, zonă în care în cavernele recente reprezentat de atelectazia pericavitară, zonă în care

alveolele pulmonare sunt turtite până la dispariţia aerului din interiorul acestoraalveolele pulmonare sunt turtite până la dispariţia aerului din interiorul acestora- iin cavernele mai vechi stratul extern este fibroscleros, compus din ţesut de n cavernele mai vechi stratul extern este fibroscleros, compus din ţesut de

granulaţie nespecific şi lipsit de baciligranulaţie nespecific şi lipsit de bacili

Semnificaţia structurii peretelui cavitar Semnificaţia structurii peretelui cavitar

- stratul intern cazeos reprezintă zona de activitate bacilarăstratul intern cazeos reprezintă zona de activitate bacilară- celelalte două zona de reacţie de închistare fibroasă, de limitare a extinderi celelalte două zona de reacţie de închistare fibroasă, de limitare a extinderi

proceselor distructive necrotico-cazeoase şi apărare a organismuluiproceselor distructive necrotico-cazeoase şi apărare a organismului

* * ConţinutulConţinutul cavernei cavernei - - masa cazeoasă masa cazeoasă - - magma purulentă, cu aspect brânzos – magma purulentă, cu aspect brânzos – cazeumcazeum

Page 21: TB Secundara
Page 22: TB Secundara

Cavernă tuberculoasă intercleidohilar dreapta Multiple imagini hipertransparente

localizate pe ambele arii pulmonare - caverne tbc

Page 23: TB Secundara

Tuberculoză fibro-cavitară

Page 24: TB Secundara

Imagine cavitaraImagine cavitara

Page 25: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASA (IV)CAVERNA TUBERCULOASA (IV)

Aspectul radiologic al cavernei depinde de stadiul şi Aspectul radiologic al cavernei depinde de stadiul şi vechimea sa.vechimea sa.

În funcţie de vechimea lor cavernele se împart în 3 stadii În funcţie de vechimea lor cavernele se împart în 3 stadii sau grade (Jacquerod)sau grade (Jacquerod)

* * caverna de gradul Icaverna de gradul I - - recentă fără perete propriu - se recentă fără perete propriu - se descriu două variante de excavare recentă a infiltratului:descriu două variante de excavare recentă a infiltratului:

- apariţia de mici focare de ramolisment în masa cazeoasă apariţia de mici focare de ramolisment în masa cazeoasă cu aspectul radiologic de "plămân mâncat de molii" sau cu aspectul radiologic de "plămân mâncat de molii" sau "în miez de pâine" "în miez de pâine"

Page 26: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASA (V)CAVERNA TUBERCULOASA (V)

* * caverna de gradul II caverna de gradul II elasticăelastică

- - un perete propriu şi elastic, - radiologic - hipertransparenţă rotundă sau ovalară delimitată de un

inel de ~ 1-2 mm grosime, net conturat, de intensitate scăzută, vizibilă mai bine tomografic, cu sau fără discret nivel la polul inferior

- uneori se percepe şi umbra peretelui bronşic care, împreună cu inelul cavernei, determină aspectul de imagine “în rachetă ”

**caverna de gradul IIIcaverna de gradul III fibroasă fibroasă

- in jurul cavernei s-a constituit un ţesut de granulaţie abundent, cu perete parţial fibrozat, de intensitate crescută şi mai puţin elastic decât stadiul precedent - caverna rigidă- la polul inferior un mic menisc opac dat de secretia purulenta

Page 27: TB Secundara

Caverna gr. II cu bronsie de drenaj

Caverna gr II cu perete propriu , elastica, Cu discret nivel la polul inferior

Page 28: TB Secundara

Caverna plina – nivel de crestereCaverna plina – nivel de crestere

Page 29: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASA (X)CAVERNA TUBERCULOASA (X)

Simptomatologia clinicăSimptomatologia clinică - - realiz realizeazaeaza o alternanţă între puseele evolutive o alternanţă între puseele evolutive şi fazele de remisiuneşi fazele de remisiune

Puseul acut evolutivPuseul acut evolutiv

- - Baciloscopie constant pozitivaBaciloscopie constant pozitiva- caracterizat prin evoluţia lezională cu apariţia unor noi focare bacilare plecate din altele

mai vechi - localizările leziunilor noi sunt cu predilecţie spre baza lobilor superiori sau vârful lobilor

inferiori, leziuni dinamice- durata variabilă între 8–14 zile, alteori câteva săptămâni sau luni în funcţie de extinderea

şi tipul leziunilor FFaza de remisiuneaza de remisiune

- Morfologic, Morfologic, predomină procesele reparatorii, fibroticepredomină procesele reparatorii, fibrotice- Radiologic leziuni cu tendinta partiala la organizare fibroasaRadiologic leziuni cu tendinta partiala la organizare fibroasa- cclinic apare câştigul în linic apare câştigul în G, G, febra se remite şi starea generală se redreseazăfebra se remite şi starea generală se redresează- ppacientul îşi reia activitatea cotidiană neglijând etapa de consolidare spre vindecare, acientul îşi reia activitatea cotidiană neglijând etapa de consolidare spre vindecare, - astfel încât eforturile realizate timpuriu pot determina aparăţia unei recăderi, a unui nou astfel încât eforturile realizate timpuriu pot determina aparăţia unei recăderi, a unui nou

puseu evolutivpuseu evolutiv

Page 30: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASA (XIII)CAVERNA TUBERCULOASA (XIII)

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

anamnesticeanamnestice = noţiunea de contact infectant cert sau = noţiunea de contact infectant cert sau probabilprobabil

cliniceclinice = sindrom de impregnare bacilară sau aocierea = sindrom de impregnare bacilară sau aocierea cu alte afecţiuni care favorizează apariţia sau evoluţicu alte afecţiuni care favorizează apariţia sau evoluţia TBa TB

radiologiceradiologice = evidenţierea cavernei şi a leziunilor = evidenţierea cavernei şi a leziunilor asociate asociate

bacteriologicebacteriologice = evidenţierea B.K. în spută la examenul = evidenţierea B.K. în spută la examenul microscopic şi /sau culturămicroscopic şi /sau cultură

BiologiceBiologice – VSH crescut, etc – VSH crescut, etc

Page 31: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial A. Cavităţi infecţioase sau abcese pulmonare

Pneumopatiile acute microbiene

Pneumonia, bronhopneumonia stafilococică, streptococica

- radiologic - imagini transparente rotunde sau ovalare, unice sau multiple, uni- sau bilaterale, uneori cu minim nivel de lichid. Cavităţile pot fi În cursul procesului, în timp ce unele imagini transparente dispar, apar alte opacităţi fiice, imagini suflate în alte teritorii

Pneumoniile cu germeni gram negativi

- Klebsiella pneumonie (bacilul Friedlander)predilecţie la lobul superior drept, cu evoluţie rapidă spre abcedare (uneori în primele 48 ore), datorită necrozei pulmonare “în iceberg“, - Pseudomonas aeruginosa focare multiple bronhopneumonice cu necroze parenchimatoase şi microabcese localizate frecvent în lobii superiori

Page 32: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial

Abcesul pulmonar drenat

survine în situaţiile care compromit apărarea antiinfecţioasă- diabet zaharat, ciroză hepatică, neoplazii avansate, alcoolism cronic, corticoterapie….

Determinat de tulburări ale mecanismelor aspirative din căile aero-digestive superioare sau de diseminare hematogenă, mai rar propagarea prin contiguitate de la abcese amoebiene hepatice, plăgi toracice infectate

comunicarea cu arborele bronşic şi apariţia vomicii → imaginea mixtă hidro-aerică constituită dintr-o zonă transparentă deasupra uneia opace, cele două zone fiind separate printr-un nivel orizontal care poate prezenta mişcări de sucusiune, dar rămâne ca atare indiferent de poziţia bolnavului (aspectul gurii de cuptor)

prezenţa sindromului supurativ (bronhoreea purulentă, fetidă) remarcat şi fibrobronhoscopic, leucocitoza cu polinucleoză,

examenul bacteriologic - lipsa B.K

Page 33: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţialB. Cavităţi neoplazice

Cancerul bronhopulmonar excavat

- constatată în tipul histopatologic scuamos şi mai rar în adenodarcinom şi nediferenţiat cu celule mari

- excavarea- proces de necrobioză determină apariţia unei imagini cavitare “în chenar“ sau “în ramă”

- radiologic ca o opacitate inelară, neregulată, cu perete gros, contur intern neregulat, burjonat, iar cel extern cu prelungiri în bandă spre parenchimul pericavitar sau polilobat

- adenopatia hilară constituie împreună cu tumora un aspect bipolar, asemănător tuberculozei pulmonare primare

Metastazele hematogene ale sarcoamelor, adenocarci-noamelor (tubul digestiv, testicul, tiroidă, sân, prostată)

- pot evolua cu imagini cavitare cu pereţii subţiri sau mai groşi şi sunt multiple, - diseminate pe ambele câmpuri pulmonare

Page 34: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial

Limfogranulomatoza Hodgkin - radiologic - reprezentat de adenopatia mediastinală anterioară, adesea

bilaterală, asimetrică, policiclică, - urmată de afectarea parenchimului cu aspect de infiltrat - opacităţi

punctiforme, micronodulare, macronodulare întinse, neregulate şi nesistematizate, care prin confluare se pot excava, determinând apariţia cavităţilor, cu perete mai subţire sau mai gros

- dificultăţi de diagnostic apar când boala Hodgkin se asociază cu tuberculoza, eventualitate nu tocmai rară, determinată de afectarea sistemului imunitar indusă de limfogranulomatoza malignă.

Leucozele acute şi cronice pot să apară în plămân leziuni nodulare, infiltrative dar şi cavitare

Page 35: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţialC. Cavităţi parazitare

Chistul hidatic pulmonar complicat

- ruptura chistului sfârşeşte prin infecţie şi abcedare, constituindu-se o cavitate hidro-aerică localizată frevent bazal (lobii inferiori), cu pereţii mai îngroşaţi, cu nivel hidric deplasabil

- peretele chistului este mult mai net conturat decât al celorlalte entităţi cavitare- pentru diagnosticul de chist pledează vomica fracţionată, dinamica radiologică

a opacităţii chistului întărită de examinarea ecografică şi tomodensitometrică, probele biologice şi hematologice, provenienţa din anumite zone geografice endemice şi, nu în ultimul rând, examenul histopatologic al piesei de exereză chirurgicală.

Entamoeba histolytica

pătrunde în plămân, via diafragm de la nivelul unui abces hepatic şi determină imagine cavitară localizată la nivelul lobului inferior, cu pereţi groşi şi contur intern neregulat, putând sau nu să fie însoţit de colecţie pleurală.

Page 36: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial

D. Cavităţi fungice

Micetomul (aspergilomul cavitar)

- se dezvoltă mai adesea într-o cavitate persistentă (caverna tuberculoasă deterjată şi negativată, chiste aeriene sau hidatice evacuate persistente, bule emfizematoase etc).

- radiologic - o masă omogenă, rotundă sau ovoidă, uneori lobulată cu contur net sau mamelonat care menajează la polul superior al cavităţii o zonă clară, aerică, “în calotă”, socotită patognomonică, dar întâlnită mai rar şi în chistul cu membrană retenţionată, tuberculomul pulmonar, abcesul pulmonar, hematomul intracavitar etc.

- masa situată în partea declivă a cavităţii este caracterizată prin mobilitatea sa

- localizarea de obicei respectă topografia cavităţii, mai precis la nivelul lobilor superiori, acolo unde este mai frecventă tuberculoza

Page 37: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţialE. Cavităţi din boli de sistem

Poliartrita reumatoidă - se descrie apariţia cavităţilor obişnuit cu pereţii îngroşaţi şi contur intern

neted, apărute prin excavarea opacităţilor macronodulare confluate- se pot asocia cu colecţii pleurale şi pneumotorace spontan.

Spondilita anchilozantă

- frecventă la sexul masculin, - tabloul radiologic - modificări de fibroză apicală acompaniată de bronşiectazii

şi cavităţi, unele cu perete îngroşat, altele cu aspect bulos- la debut leziunile pot fi unilaterale, dar pe parcurs se bilateralizează

devenind simetrice.

Granulomatoza Wegener

- radiologic opacităţi macronodulare dense, bine delimitate, unice sau multiple, - la o treime din cazuri se pot excava şi să determine cavităţi cu pereţi îngroşaţi,

contur extern neregulat şi intern neted.

Page 38: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial

F. Cavităţi în bolile profesionale

Pneumoconiozele

- silicoza mai ales cea “pură” poate pune probleme de diagnostic deoarece în cursul evoluţiei se complică adesea cu tuberculoza

- tabloul radiologic al silicozei se modifică treptat în cursul evoluţiei sale, trecând de la stadiul presilicotic la stadiul I, II, iar în stadiul III, în caz de progresie, opacifierile nodulare se măresc şi se extind, conglomerează, determinând prin aspectele ovoidale sau neregulate, adevărate mase pseudotumorale

- ceea ce complică diagnosticul este că aceste opacităţi pseudo-tumorale se pot excava în absenţa oricărei complicaţii specifice, lăsând în urmă caverna pneumoconiotică.

- Cavernele sunt consecinţa unor procese de necroză aseptică, datorată arteritei obliterante de la nivelul formaţiunii silicotice, a cărei expresie radiologică este întru totul similară cavernei tuberculoase

- elementele de orientare în diagnosticul silicozei sunt anamneza profesională, aspectul radiologic în dinamică, examenul bacteriologic al sputei ( B.K. negativ) şi tabloul clinico- funcţional

Page 39: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţialG. Cavităţi chistice

Bronşiectaziile chistice ampulare sau sacciformei, suprainfectate

- radiografia - leziuni cu fixitate, cu localizare în special bazală, inferioară- CT şi bronhografia cu substanţă de contrast confirmă dilataţiile bronşice şi

aspectul lorStabilirea diagnosticului - coroborarea datelor clinice (sindromul bronho-

supurativ), absenţa micobacteriei din sputa, aspectelor radioimagistice, bronhografice

Chistele aeriene - solitare sau mutiple, congenitale sau dobândite, - radiografic - imagini cavitare, inelare cu perete fin, subţire şi uniform (lizereul

periferic abia vizibil pe radiografie, devine net pe tomografie), în parenchim pulmonar nereacţionat

- devin manifeste clinic prin suprainfecţie sau hemoragie intrachistică.Pentru diagnostic sunt necesare radiografii anterioare cu mai mulţi ani în urmă

care atestă imaginea, lipsa antecedentelor tuberculoase, tomografii computerizate

Page 40: TB Secundara

CAVERNA TUBERCULOASACAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial

H. H. Alte imagini cavitareAlte imagini cavitare

Emfizemul bulosEmfizemul bulos - - poate realiza uneori aspecte similare cavernelor cu perete subţirepoate realiza uneori aspecte similare cavernelor cu perete subţire- e- este localizat superior, dar şi bazal, uni sau bilateralste localizat superior, dar şi bazal, uni sau bilateral- s- se prezintă sub forma unor clarefieri întinse, fără structură pulmonară sau fin e prezintă sub forma unor clarefieri întinse, fără structură pulmonară sau fin

septată, fără o delimitare netă în raport cu parenchimul din jur, confundându-se septată, fără o delimitare netă în raport cu parenchimul din jur, confundându-se uneori cu un pneumotorace spontan tuberculosuneori cu un pneumotorace spontan tuberculos

Pneumotoracele spontan benign, închistatPneumotoracele spontan benign, închistat

- - poate avea înfăţişarea unei caverne, chiar cu nivel de lichidpoate avea înfăţişarea unei caverne, chiar cu nivel de lichid- aare o situaţie marginală, apicală sau bazalăre o situaţie marginală, apicală sau bazală- pentrupentru diagnostic diagnostic - - lipsa desenului pulmonar şi semnul Bernou, care arată că lipsa desenului pulmonar şi semnul Bernou, care arată că

unghiul de joncţiune al peretelui imaginii aeriene cu peretele toracic este obtuz, unghiul de joncţiune al peretelui imaginii aeriene cu peretele toracic este obtuz, pe câtă vreme în caverne este ascuţitpe câtă vreme în caverne este ascuţit

Page 41: TB Secundara

EVOLUTIA, VINDECAREA EVOLUTIA, VINDECAREA

- dacă este bine conceput şi condus fără întrerupere sau neregularităţi, dacă este bine conceput şi condus fără întrerupere sau neregularităţi, tratamentul poate să rezolve şi să limiteze tuberculoza pulmonară tratamentul poate să rezolve şi să limiteze tuberculoza pulmonară fibrocazeoasă la un singur puseu iniţialfibrocazeoasă la un singur puseu iniţial

- nerespectarea principiilor de administrare terapeutică determină nerespectarea principiilor de administrare terapeutică determină recăderea şi reactivarea lezionalărecăderea şi reactivarea lezională → CH rezistentei → CH rezistentei secundare secundare

- tratamentul eficace tratamentul eficace →→ procesul fibrocazeos cavitar regresează, leziunile procesul fibrocazeos cavitar regresează, leziunile infiltrative se resorb şi se fibrozează, cavernele se deterjează îşi reduc infiltrative se resorb şi se fibrozează, cavernele se deterjează îşi reduc volumul cu închidere completă până la o cicatrice stelară sau linearăvolumul cu închidere completă până la o cicatrice stelară sau lineară

- persistenţpersistenţaa bronşiei de drenaj permeabile, caverna poate rămâne bronşiei de drenaj permeabile, caverna poate rămâne deschisă –vindecare deschisă ( “open healing”)deschisă –vindecare deschisă ( “open healing”)

- obstrucţia bronşiei de drenaj obstrucţia bronşiei de drenaj →→ cavernele se umplu cu secreţii se cavernele se umplu cu secreţii se densifică şi se transformă într-un tuberculom organizatdensifică şi se transformă într-un tuberculom organizat

- cavernele recente au evoluţie favorabilă cu resorbţie completăcavernele recente au evoluţie favorabilă cu resorbţie completă

Page 42: TB Secundara

PrognosticulPrognosticul depinde dedepinde de

* * corectitudinea, precocitatea şi eficienţa tratamentului corectitudinea, precocitatea şi eficienţa tratamentului

* * extinderea lezională extinderea lezională

* * reactivitatea organismului reactivitatea organismului

* * incidenţa complicaţiilo incidenţa complicaţiilorr

Page 43: TB Secundara

TUBERCULOZA TUBERCULOZA PULMONARA CRONICA/ HIPERCRONICA PULMONARA CRONICA/ HIPERCRONICA

Dacă tratamentul nu este eficace, după citeva luni sau ani de la terminarea lui, Dacă tratamentul nu este eficace, după citeva luni sau ani de la terminarea lui, survin noi pusee evolutive cu extinderea şi agravarea leziunilor survin noi pusee evolutive cu extinderea şi agravarea leziunilor

Extinderea lezională se realizează apico-caudal, prin diseminări homolaterale sau Extinderea lezională se realizează apico-caudal, prin diseminări homolaterale sau « încrucişate » dintr-un plămîn în celălalt, fiecare nou puseu agravînd situaţia mai « încrucişate » dintr-un plămîn în celălalt, fiecare nou puseu agravînd situaţia mai mult decît puseul precedent mult decît puseul precedent

Factorii principali care intervin în geneza cronicităţii suntFactorii principali care intervin în geneza cronicităţii sunt

Bacteriologici Bacteriologici

- - instalarea chimiorezistenţei primare şi secundare, care limitează eficienţa chimioterapiei şi favorizează cronicizarea

- bogăţia bacilară (106 – 109 bacili) a cavernelor tuberculoase cronicizate măreşte considerabil riscul selecţionării mutanţilor rezistenţi, cu fiecare ciclu terapeutic de reluare

- persistenţa intralezională a germenilor vii, cu virulenţă păstrată- prin lipsa pătrunderii tuberculostaticelor în leziune

Page 44: TB Secundara

TUBERCULOZA TUBERCULOZA CRONICA/HIPERCRONICA CRONICA/HIPERCRONICA

LocaliLocali

- caracterul predominant cazeos sau fibros precum şi volumul lezional caracterul predominant cazeos sau fibros precum şi volumul lezional poate condiţiona eficienţa terapeuticăpoate condiţiona eficienţa terapeutică

- depistarea tardivă a cazurilor de tuberculoză cu leziuni modificate ca depistarea tardivă a cazurilor de tuberculoză cu leziuni modificate ca structură, volum, intensitate, localizare, pot concura la cronicizarea structură, volum, intensitate, localizare, pot concura la cronicizarea lezională lezională

- leziunile bronşice nu răspund toate în aceeaşi măsură la acţiunea leziunile bronşice nu răspund toate în aceeaşi măsură la acţiunea tuberculostaticelor, unele cedând mai uşor, altele sunt rezistente, tuberculostaticelor, unele cedând mai uşor, altele sunt rezistente,

- conducând la instalarea unor tulburări de ventilaţie şi eliminare conducând la instalarea unor tulburări de ventilaţie şi eliminare cazeoasă canaliculară deficitară cu consecinţe gravecazeoasă canaliculară deficitară cu consecinţe grave

Page 45: TB Secundara

TUBERCULOZA TUBERCULOZA CRONICA CRONICA

Asocierea cu alte afecţiunAsocierea cu alte afecţiunii

diabetul zaharat, alcoolismul cronic, constituie factor de cronicizare în diabetul zaharat, alcoolismul cronic, constituie factor de cronicizare în măsura în care tratamentul este incorect efectuatmăsura în care tratamentul este incorect efectuat

Factorii legaţi de chimioterapieFactorii legaţi de chimioterapie

care conduc la cronicizare sunt legaţi de proprietăţile farmacodinamice, care conduc la cronicizare sunt legaţi de proprietăţile farmacodinamice, si si de tratamentul incorect administrat (intoleranţă) de tratamentul incorect administrat (intoleranţă)

Factorii ce ţin de pacientFactorii ce ţin de pacient::

necooperanţi, indisciplinaţi, asociali, negativişti, psihoneurotici, necooperanţi, indisciplinaţi, asociali, negativişti, psihoneurotici, alcoolici, etcalcoolici, etc

Page 46: TB Secundara

TUBERCULOZA TUBERCULOZA CRONICA CRONICA

Tabloul morfopatologicTabloul morfopatologic - - diversitate şi extindere lezională cu predominenţa componentei fibroase alături de leziuni

cavitare şi decalibrări bronşice

CCliniclinic::

Forma atenuată, benignăForma atenuată, benignă

cu stare generală relativ bună discordantă cu tabloul radiologic lezional extins cu stare generală relativ bună discordantă cu tabloul radiologic lezional extins

Forma gravă, „malignă”Forma gravă, „malignă”

- - cu simptomatologie severă cu simptomatologie severă - - cu evoluţie progresivă asociată cu procese supurativecu evoluţie progresivă asociată cu procese supurative- i- in cursul evoluţiei apare cordul pulmonar cronic prin cuprinderea unei porţiuni importante a n cursul evoluţiei apare cordul pulmonar cronic prin cuprinderea unei porţiuni importante a

parenchimului pulmonar funcţional iar parenchimului pulmonar funcţional iar - - pacientul sucombă prin insuficienţă respiratorie sau cardio-respiratorie, după episoade pacientul sucombă prin insuficienţă respiratorie sau cardio-respiratorie, după episoade

infecţioase intercurente, aparent minoreinfecţioase intercurente, aparent minore

Page 47: TB Secundara

TUBERCULOZA TUBERCULOZA CRONICA CRONICA

RadiologicRadiologic apar modificăriapar modificări

ConţinătoruluiConţinătorului – – retracţii costale, hipomobilitatea cupolelor diafragmatice, retracţii costale, hipomobilitatea cupolelor diafragmatice, empieme reziduale, simfize pleurale, retracţii mediastinaleempieme reziduale, simfize pleurale, retracţii mediastinale

ConţinutuluiConţinutului – – leziuni distructive leziuni distructive -- cavitare de dimensiuni, număr şi forme cavitare de dimensiuni, număr şi forme variate variate - - intricate cu leziuni parenchimatoase, bronşice sau intricate cu leziuni parenchimatoase, bronşice sau pleurale pleurale rezultînd grave mutilări arhitecturalerezultînd grave mutilări arhitecturale-- p pllămînul distrusămînul distrus

FibrobronhoscopicFibrobronhoscopic - - modificări bronşimodificări bronşicece de tip de tip- intracanalicular – infiltrative, ulcerative- intracanalicular – infiltrative, ulcerative- parietale – dischinezii hipotone, decalibrări- parietale – dischinezii hipotone, decalibrări- extracanaliculare – compresiuni, retracţii ce determină - extracanaliculare – compresiuni, retracţii ce determină torsiuni, cuduri, torsiuni, cuduri, colabăricolabări

Page 48: TB Secundara

TUBERCULOZA TUBERCULOZA CRONICA CRONICA

BacteriologicBacteriologic – peste 85% din cazuri sunt eliminatoare – peste 85% din cazuri sunt eliminatoare de bacili de bacili chimiorezistenţichimiorezistenţi

Probele funcţionale respiratoriiProbele funcţionale respiratorii

- prezenţa disfuncţionalităţilor respiratorii şi cardiocirculatorii prezenţa disfuncţionalităţilor respiratorii şi cardiocirculatorii

- cu tulburări de ventilaţie şi modificări ale raportului ventilaţie/perfuzie, cu tulburări de ventilaţie şi modificări ale raportului ventilaţie/perfuzie, difuziunii la nivelul membranei alveolo-capilare difuziunii la nivelul membranei alveolo-capilare

- cu instalarea hipertensiunii în mica circulaţie şi cu instalarea hipertensiunii în mica circulaţie şi

- apariţia cordului pulmonar cronic, insuficienţa respiratorie devenind mixtă, apariţia cordului pulmonar cronic, insuficienţa respiratorie devenind mixtă, cardio-respiratoriecardio-respiratorie

Page 49: TB Secundara

IIVV. TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – . TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – TUBERCULOMUL TUBERCULOMUL (I)(I)

FFrecvenţărecvenţă 4 – 8 % 4 – 8 %

MMorfopatologicorfopatologic

- - masă cazeoasă, necrotică solidă,de formă sferică, masă cazeoasă, necrotică solidă,de formă sferică, - - închistată într-o capsulă fibroasăînchistată într-o capsulă fibroasă- in- in interior interior p pot ot fifi focare de ramolisment uscat sau puncte de focare de ramolisment uscat sau puncte de calcificarecalcificare

In majoritatea lor, tuberculoamele sunt de tip cazeom în care bacilii In majoritatea lor, tuberculoamele sunt de tip cazeom în care bacilii supravieţuiesc în stare de supravieţuiesc în stare de latentlatentă, dar cu virulenţă potenţială ă, dar cu virulenţă potenţială

Cu cât tuberculoamele sunt mai vechi şi fibrozate, populaţia Cu cât tuberculoamele sunt mai vechi şi fibrozate, populaţia bacilară şi virulenţa, sunt bacilară şi virulenţa, sunt mai mai diminuate diminuate

Page 50: TB Secundara

IIVV. TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS . TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – TUBERCULOMUL CIRCUMSCRISĂ – TUBERCULOMUL (II)(II)

Tabloul clinicTabloul clinic

- cele staţionare (peste 70% din situaţii) nu prea mari, fără ramolisment, sunt cele staţionare (peste 70% din situaţii) nu prea mari, fără ramolisment, sunt bine tolerate şi asimptomatice fiind descoperite cu ocazia unui control bine tolerate şi asimptomatice fiind descoperite cu ocazia unui control radiologic (inactive)radiologic (inactive)

- cele mai mari (20% din cazuri) pe cale de lichefiere întreţin o simptomatologie - cele mai mari (20% din cazuri) pe cale de lichefiere întreţin o simptomatologie discretă cu subfebrilităţi, uneori spute hemoptoice, stări astenice, pierderi în discretă cu subfebrilităţi, uneori spute hemoptoice, stări astenice, pierderi în greutate şi cu baciloscopie pozitivă în spută de regulă la culturi (active) greutate şi cu baciloscopie pozitivă în spută de regulă la culturi (active)

RadiologicRadiologic

- imagine destul de caracteristică: opacitate rotundă sau ovalarimagine destul de caracteristică: opacitate rotundă sau ovalaraa- izolată, relativ omogenă incluzând uneori calcificăriizolată, relativ omogenă incluzând uneori calcificări- intensitate costalăintensitate costală -- supracostală, cu contur regulat bine delimitatsupracostală, cu contur regulat bine delimitat- diametru mediu de 2 – 4 cm, diametru mediu de 2 – 4 cm, - localizată cu predilecţie în lobii superiori ca de altfel şi infiltratele precoce din localizată cu predilecţie în lobii superiori ca de altfel şi infiltratele precoce din

care provincare provin

Page 51: TB Secundara

TuberculomTuberculom

Tuberculom calcificat subclavicular stânga

Page 52: TB Secundara

IIVV. TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ . TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – TUBERCULOMUL – TUBERCULOMUL (III)(III)

EvoluţiaEvoluţia

- persistenţă ca atare nemodificat, ani de zile sau chiar toată viaţa- persistenţă ca atare nemodificat, ani de zile sau chiar toată viaţa

- poate prezenta o creştere lentă de volum de la o examinare la alta - poate prezenta o creştere lentă de volum de la o examinare la alta (activitate)(activitate)

- - diminuarea parţială prin condensare şi fibrozare, transformându-se diminuarea parţială prin condensare şi fibrozare, transformându-se într-un macronodul fibrocalcarîntr-un macronodul fibrocalcar

- ramolirea şi excavarea cu apariţia unor cavităţi neregulate cu perete - ramolirea şi excavarea cu apariţia unor cavităţi neregulate cu perete gros, rigid, net delimitat şi cu repermeabilizarea bronşiei de drenajgros, rigid, net delimitat şi cu repermeabilizarea bronşiei de drenaj

- deşi în general “liniştit”, tuberculomul cu focare de ramolisment poate - deşi în general “liniştit”, tuberculomul cu focare de ramolisment poate deveni “un exploziv” dând naştere la diseminări fiind asemuit unui deveni “un exploziv” dând naştere la diseminări fiind asemuit unui “vulcan stins” capabil oricând să erupă (tuberculoame explozive) “vulcan stins” capabil oricând să erupă (tuberculoame explozive)

Page 53: TB Secundara

IIVV. TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – . TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – TUBERCULOMUL TUBERCULOMUL (IV)(IV)

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

* urmărire în dinamică, prin radiografii anterioare şi CT toracic* urmărire în dinamică, prin radiografii anterioare şi CT toracic

* datele bacteriologice cu prezenţa B. K. în special la culturi (90%* datele bacteriologice cu prezenţa B. K. în special la culturi (90%))

* antecedentele personale (infiltrat,cavităţi tuberculoase, etc)* antecedentele personale (infiltrat,cavităţi tuberculoase, etc)

* semnele clinice de activitate bacilară* semnele clinice de activitate bacilară

* puncţia transtoracică sub ghidaj CT sau toracotomia exploratorie se * puncţia transtoracică sub ghidaj CT sau toracotomia exploratorie se indică în cazurile unde ar putea aduce îmbunătăţiri diagnostice în indică în cazurile unde ar putea aduce îmbunătăţiri diagnostice în vederea deciziei terapeuticevederea deciziei terapeutice

Page 54: TB Secundara

IVIV. TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – . TUBERCULOZA PULMONARĂ CAZEOS CIRCUMSCRISĂ – TUBERCULOMUL TUBERCULOMUL (V)(V)

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

* alte leziuni tuberculoase cu aspect de opacitate rotundă: şancrul de inoculare gigant, nodulii Aschoff- * alte leziuni tuberculoase cu aspect de opacitate rotundă: şancrul de inoculare gigant, nodulii Aschoff- Pull şi Malmros – Hedval de talie mai mare, infiltrate rotunde tip Assman, cavernele pline, dar la care Pull şi Malmros – Hedval de talie mai mare, infiltrate rotunde tip Assman, cavernele pline, dar la care contextul tuberculos are o mare valoare diagnosticăcontextul tuberculos are o mare valoare diagnostică

* chistul hidatic pulmonar necomplicat * chistul hidatic pulmonar necomplicat * carcinomul pulmonar rotund periferic * carcinomul pulmonar rotund periferic * carcinomul metastatic (este cunoscut sau trebuie căutat focarul primitiv- mamar, tiroidian, renal, * carcinomul metastatic (este cunoscut sau trebuie căutat focarul primitiv- mamar, tiroidian, renal,

prostată, etc).prostată, etc).* carcinoidul bronşic * carcinoidul bronşic * sarcomul metastatic - mai frecvent multiplu, bine conturat, apare la indivizii tineri, uneori după * sarcomul metastatic - mai frecvent multiplu, bine conturat, apare la indivizii tineri, uneori după

osteosarcoame operate.osteosarcoame operate.* tumorile pulmonare benigne (fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom) * tumorile pulmonare benigne (fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom) * infiltratele eozinofile Loeffler * infiltratele eozinofile Loeffler * pneumonia cronică organizată fibros * pneumonia cronică organizată fibros * abcesul pulmonar ca focar rotund * abcesul pulmonar ca focar rotund * micetomul (aspergilomul) * micetomul (aspergilomul) * infarctul pulmonar mai frecvent cu antecedente de tromboflebită * infarctul pulmonar mai frecvent cu antecedente de tromboflebită * chistul bronhogenic * chistul bronhogenic * sechestraţia pulmonară intra sau extralobară * sechestraţia pulmonară intra sau extralobară * pleurezia închistată, anevrismul arteriovenos, granulomul reumatoid, placardul silicotic, histoplasmomul, * pleurezia închistată, anevrismul arteriovenos, granulomul reumatoid, placardul silicotic, histoplasmomul,

atelectazii rotunde şi alte formaţiuni rotunde pot crea de asemenea confuzii diagnostice atelectazii rotunde şi alte formaţiuni rotunde pot crea de asemenea confuzii diagnostice

Page 55: TB Secundara

COMPLICATIICOMPLICATIILE FTIZIEI LE FTIZIEI

1 1 HemoptiziaHemoptizia

MMecanisme patogeneticeecanisme patogenetice - fisura, erodarea, ulcerarea sau ruptura unui vas de calibru mare fisura, erodarea, ulcerarea sau ruptura unui vas de calibru mare

(per rhexin) sau a unor anevrisme de tip Rasmussen intracavitare(per rhexin) sau a unor anevrisme de tip Rasmussen intracavitare

- apariţia hemoragiilor prin diapedeză (per diapedesis) la nivelul apariţia hemoragiilor prin diapedeză (per diapedesis) la nivelul reţelei arteriale şi capilare mai ales în focarele congestive, reţelei arteriale şi capilare mai ales în focarele congestive, perifocale, datorate unei alveolite hemoragiceperifocale, datorate unei alveolite hemoragice

- hemoptiziile prin stază sanguină în mica circulaţie apărute în hemoptiziile prin stază sanguină în mica circulaţie apărute în formele de tuberculoză asociate unor cardiopatii (exemplu stenoza formele de tuberculoză asociate unor cardiopatii (exemplu stenoza mitrală) mitrală)

- ulceraţii sau rupturi vasculare ale unor vase de calibru redus, ce ulceraţii sau rupturi vasculare ale unor vase de calibru redus, ce

apar pe fondul unor leziuni regresive sau sclerogeneapar pe fondul unor leziuni regresive sau sclerogene

Page 56: TB Secundara

HemoptiziaHemoptizia

Simptomatologia clinicăSimptomatologia clinică - - variabilă în funcţie de cantitatea de sânge eliminată variabilă în funcţie de cantitatea de sânge eliminată

• Hemoptiziile mariHemoptiziile mari

- cu pierderi până la 1-2 litrii de sânge, apar brusc, fără o cauză aparentăcu pierderi până la 1-2 litrii de sânge, apar brusc, fără o cauză aparentă- declanşate uneori de un efort, dimineaţa la sculare sau alteori chiar în timpul somnuluideclanşate uneori de un efort, dimineaţa la sculare sau alteori chiar în timpul somnului- ddupă o senzaţie de căldură retrosternală, pacientul evacuează, tuşind, pe gură sau pe upă o senzaţie de căldură retrosternală, pacientul evacuează, tuşind, pe gură sau pe

nas, sânge amestecat cu bule de aer, cu un aspect spumosnas, sânge amestecat cu bule de aer, cu un aspect spumos- ppacientul devine anxios, palid, agitat şi tahicardic, apare dispneea, cianoza, acientul devine anxios, palid, agitat şi tahicardic, apare dispneea, cianoza,

hipotensiune, transpiraţii reci, cu senzaţia morţii iminentehipotensiune, transpiraţii reci, cu senzaţia morţii iminente

• HemoptiziileHemoptiziile mijlocii şi micimijlocii şi mici

- se pot declanşa brusc cu ocazia unui acces de tusese pot declanşa brusc cu ocazia unui acces de tuse- însoţite de aceeaşi senzaţie de căldură retrosternală sau “gâdilitură a laringelui” însoţite de aceeaşi senzaţie de căldură retrosternală sau “gâdilitură a laringelui” - cu apariţia în cavitatea bucală a unui lichid sărat cald, de obicei roşu (aprins), rutilant, cu apariţia în cavitatea bucală a unui lichid sărat cald, de obicei roşu (aprins), rutilant,

parţial spumos, aerat, cu un conţinut mucos sau muco-purulent şi reacţie alcalinăparţial spumos, aerat, cu un conţinut mucos sau muco-purulent şi reacţie alcalină

Hemoptizia sfârşeşte progresiv prin spută hemoptoică, cu coaguli de sînge, din ce în Hemoptizia sfârşeşte progresiv prin spută hemoptoică, cu coaguli de sînge, din ce în ce mai redusă – „coada” hemoptiziei ce mai redusă – „coada” hemoptiziei

Page 57: TB Secundara

ComplicaţiileComplicaţiile hemoptiziei hemoptiziei

- atelectazia unui lob sau a unui plămân, prin obstruarea unei atelectazia unui lob sau a unui plămân, prin obstruarea unei

bronşii importante de către cheagul de sângebronşii importante de către cheagul de sânge

- pneumonia posthemoptoică (de aspiraţie), cu suprainfecţii pneumonia posthemoptoică (de aspiraţie), cu suprainfecţii banale, bazal, uni sau bilateralbanale, bazal, uni sau bilateral

- diseminările micronodulare posthemoptoice (“pseudomiliare”), diseminările micronodulare posthemoptoice (“pseudomiliare”), sub forma unei miliare pulmonare, unisub forma unei miliare pulmonare, uni - sau bilaterale- sau bilaterale

Page 58: TB Secundara

Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei al hemoptiziei

HHematemezaematemeza -- însuşi pacientul poate informa greşit medicul “că varsă sânge” sau însuşi pacientul poate informa greşit medicul “că varsă sânge” sau pentru că sângele poate fi iniţial înghiţit şi apoi eliminat, prezentând caracter de pentru că sângele poate fi iniţial înghiţit şi apoi eliminat, prezentând caracter de hematemezăhematemeză

hematemeza este însoţită de greaţă şi vărsăturihematemeza este însoţită de greaţă şi vărsăturisângele eliminat prin hematemeză este negru, macerat, amestecat cu sângele eliminat prin hematemeză este negru, macerat, amestecat cu resturi resturi alimentare şi nu roşu, aerat cum apare în hemoptiziealimentare şi nu roşu, aerat cum apare în hemoptiziereacţia hematemezei este acidă, iar a hemoptiziei alcalină,reacţia hematemezei este acidă, iar a hemoptiziei alcalină,antecedentele digestive (gastrice, ulceroase) în cazul hematemezei şi antecedentele digestive (gastrice, ulceroase) în cazul hematemezei şi a celor a celor pulmonare şi / sau cardiace la hemoptoicipulmonare şi / sau cardiace la hemoptoicimodalitatea de oprire este bruscă şi urmată de scaune negricioase în modalitatea de oprire este bruscă şi urmată de scaune negricioase în cazul cazul hematemezei, pe când hemoptizia se termină progresiv, hematemezei, pe când hemoptizia se termină progresiv, prin spute prin spute hemoptoice din ce în ce mai reduse cantitativhemoptoice din ce în ce mai reduse cantitativ realizând “coada realizând “coada hemoptiziei” hemoptiziei”

Hemoragiile rinofaringieneHemoragiile rinofaringiene = = cu episaxis anterior sau posteriorcu episaxis anterior sau posterior

SStomatoragia şi gingivoragiatomatoragia şi gingivoragia = = diagnostic prin examenul local diagnostic prin examenul local de de specialitate (O.R.L., stomatologic)specialitate (O.R.L., stomatologic)

Page 59: TB Secundara

Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei al hemoptiziei

Alte cauze ale hemoptiziei Alte cauze ale hemoptiziei

• sindroamelor posttuberculoasesindroamelor posttuberculoase (bronşiectazii, micoze,..) care (bronşiectazii, micoze,..) care împreună cu cele tuberculoase, necesită a fii diferenţiate de împreună cu cele tuberculoase, necesită a fii diferenţiate de hemoptizia determinată de alte afecţiuni pulmonare:hemoptizia determinată de alte afecţiuni pulmonare:

• carcinomul bronhopulmonarcarcinomul bronhopulmonar (hemoptizii mici, persistente) (hemoptizii mici, persistente)

• dilataţiile bronşicedilataţiile bronşice (hemoptizii periodice) (hemoptizii periodice)

• micozele pulmonaremicozele pulmonare (hemoptizii importante şi persistente) (hemoptizii importante şi persistente)

• chistul hidatic perforatchistul hidatic perforat (hemoptizii abundente), etc. (hemoptizii abundente), etc.

PrognosticulPrognosticul - - variabil în funcţie de mecanismul de variabil în funcţie de mecanismul de prproducere şi oducere şi cantitatea de sânge pierdutăcantitatea de sânge pierdută

Page 60: TB Secundara

Tratamentul Tratamentul

- Repaus absolut la pat in pozitie semisezinda (favorizeaza eliminarea resturilor de singe)Repaus absolut la pat in pozitie semisezinda (favorizeaza eliminarea resturilor de singe)

- Repaus vocal, in conditii de calm si linisteRepaus vocal, in conditii de calm si liniste

- Psihoterapie adresata pacientului anxios, dar si apartinatorilor ingrijoratiPsihoterapie adresata pacientului anxios, dar si apartinatorilor ingrijorati

- Alimentatia se reia la citeva ore de la episod, cu mici cantit de lichide, la temp camerei (mai calde det VD)Alimentatia se reia la citeva ore de la episod, cu mici cantit de lichide, la temp camerei (mai calde det VD)

- Aplicarea unei pungi cu gheata pe hemitoracele in cauza (det VC)Aplicarea unei pungi cu gheata pe hemitoracele in cauza (det VC)

- Peroral – solutie hipertona de sare de bucatarie ( o lingura sare la o cana de 250 ml)- prin osmoza atrage apa din patul Peroral – solutie hipertona de sare de bucatarie ( o lingura sare la o cana de 250 ml)- prin osmoza atrage apa din patul vascular spre intestin vascular spre intestin → ↓ → ↓ volemia, si secundar ↓ presiunea sg la nivelul leziuniivolemia, si secundar ↓ presiunea sg la nivelul leziunii

- Parenteral – preparate hemostatice in functie de gravitateParenteral – preparate hemostatice in functie de gravitate

- TSS se incepe chiar din prima zi la cazurile de TBTSS se incepe chiar din prima zi la cazurile de TB

- Legarea cu garoul a membrelor in treimea superioara, det staza venoasa in circulatia sistemica Legarea cu garoul a membrelor in treimea superioara, det staza venoasa in circulatia sistemica → → scoate volum din scoate volum din circulatia pulmonara → scade presiunea pulmonaracirculatia pulmonara → scade presiunea pulmonara

- Emfizemul subcutanat in regiunea pectorala – adm a 150 cc aer introdus cu seringa, cu efect vasoconstrictiv reflexEmfizemul subcutanat in regiunea pectorala – adm a 150 cc aer introdus cu seringa, cu efect vasoconstrictiv reflex

- Pneumo-peritoneul, -toracele hemostatic –det colabarea plaminului cu repausul relativ functionalPneumo-peritoneul, -toracele hemostatic –det colabarea plaminului cu repausul relativ functional

- Embolizarea tinta a arterei lezateEmbolizarea tinta a arterei lezate

- Exereza plaminului cu leziunea cauzatoare Exereza plaminului cu leziunea cauzatoare

Page 61: TB Secundara

COMPLICATIICOMPLICATIILE TBLE TB22. Afectarea pleural. Afectarea pleuralaa

* * Pleurezia serofibrinoasăPleurezia serofibrinoasă

llezezarea area pleurei prin contiguitate, respectiv propagării directe a pleurei prin contiguitate, respectiv propagării directe a leziunilor de la plămân la pleurăleziunilor de la plămân la pleură

dde obicei sunt limitate şi prezintă tendinţă la inchistare e obicei sunt limitate şi prezintă tendinţă la inchistare

incorect tratate şi cronicizate incorect tratate şi cronicizate →→ apariţia pahipleuritelor şi simfizelor apariţia pahipleuritelor şi simfizelor pleurale cu importante sechele funcţional respiratoriipleurale cu importante sechele funcţional respiratorii

ttransformarea purulentă a pleureziei serofibrinoase sau prin perforarea ransformarea purulentă a pleureziei serofibrinoase sau prin perforarea unor leziuni cazeoase din parenchimul vecin în pleurăunor leziuni cazeoase din parenchimul vecin în pleură

→→ empiemul tuberculos empiemul tuberculos - - tratament: puncţii evacuatorii, drenaj aspirativ tratament: puncţii evacuatorii, drenaj aspirativ continuu, intervenţie chirurgicală.continuu, intervenţie chirurgicală.

Page 62: TB Secundara

COMPLICATIICOMPLICATIILE TBLE TB• Perforaţia pleuro–pulmonarăPerforaţia pleuro–pulmonară PNEUMOTORACELEPNEUMOTORACELE

- - la nivelul cavernei sau a unui nodul cazeos subpleural la nivelul cavernei sau a unui nodul cazeos subpleural →→ pneumotorace spontan pneumotorace spontan de obicei parţial datorită simfizelor preexistentede obicei parţial datorită simfizelor preexistente

- ddeschiderea în pleură a unei caverne eschiderea în pleură a unei caverne →→ pneumotorace deschis cu fistulă pleuro pneumotorace deschis cu fistulă pleuro – pulmonară persistent – pulmonară persistent

- instalat brusc cu junghi toracic, febră, stare generală alterată, nelinişte, instalat brusc cu junghi toracic, febră, stare generală alterată, nelinişte, hipersonoritate, respiraţie diminuată sau abolită, dislocarea matităţii cardiacehipersonoritate, respiraţie diminuată sau abolită, dislocarea matităţii cardiace

- radiologic radiologic -- transparenţă – pungă aeriană, cu aderenţe multiple şi uneori, deplasarea transparenţă – pungă aeriană, cu aderenţe multiple şi uneori, deplasarea mediastinului spre partea opusă mediastinului spre partea opusă

- ddacă fistula este cu supapăacă fistula este cu supapă →→ un mecanism de ventil cu acumularea continuă a un mecanism de ventil cu acumularea continuă a aerului fără posibilitate de eliminare se instaleazăaerului fără posibilitate de eliminare se instalează pneumotoracele hipertensiv pneumotoracele hipertensiv sufocant sufocant

- cclinic linic -- tablou grav cu insuficienţă respiratorie acută, dispnee, cianoză tablou grav cu insuficienţă respiratorie acută, dispnee, cianoză- necesită în urgenţă exuflaţii, puncţii evacuatorii, drenaj aspirativ necesită în urgenţă exuflaţii, puncţii evacuatorii, drenaj aspirativ

- i- in evoluţie, în punga de pneumotorace poate să apară un exudat care dacă nu se n evoluţie, în punga de pneumotorace poate să apară un exudat care dacă nu se intervine eficace, se va „vindeca” cu fistulă cu transformare într-un empiemintervine eficace, se va „vindeca” cu fistulă cu transformare într-un empiem

Page 63: TB Secundara

PNEUMOTORACELEPNEUMOTORACELE

Pneumotorax drept, colabarea pulmonului drept

Page 64: TB Secundara

COMPLICATIICOMPLICATIILE TBLE TB

33. Diseminările bronhogene. Diseminările bronhogene

44. Dilataţiile bronşice. Dilataţiile bronşice

55. . SSupuraţii secundareupuraţii secundare

66.. In cele deterjate se pot instala In cele deterjate se pot instala infecţiile fungiceinfecţiile fungice (Aspergillus niger sau fumigatus) - “micetoame”

77. Laringita tuberculoasă. Laringita tuberculoasă

88. . Tuberculoza intestinalăTuberculoza intestinală

99. Funcţia respiratorie. Funcţia respiratorie

1100. Alterări hepatice. Alterări hepatice

1111. Disfuncţiile renale. Disfuncţiile renale

1122. . SSistemul endocrinistemul endocrin

1133. Amiloidoza. Amiloidoza

Page 65: TB Secundara

COMPLICATIICOMPLICATIILE TBLE TB

1144. Sindroamele posttuberculoase. Sindroamele posttuberculoase (SPTB) (SPTB)

-- EExpresia defecţiunii în depistarea şi tratarea corectă a bolnavilor cu xpresia defecţiunii în depistarea şi tratarea corectă a bolnavilor cu tuberculoză pulmonarătuberculoză pulmonară

- P- Pentru a se enunţa diagnosticul de SPTB sunt necesare anumite criterii entru a se enunţa diagnosticul de SPTB sunt necesare anumite criterii de vindecare ale tuberculozei active de vindecare ale tuberculozei active negativitatea sputei pentru BK la culturi repetate (eventual aspirate negativitatea sputei pentru BK la culturi repetate (eventual aspirate bronşice) cel puţin 2 ani şibronşice) cel puţin 2 ani şistabilitatea anatomo -radiologică a leziunilor pulmonare rezidualestabilitatea anatomo -radiologică a leziunilor pulmonare reziduale

- - DeceseleDecesele - - determinate de evoluţia sindroamelor ca atare determinate de evoluţia sindroamelor ca atare - cordul pulmonar cronic cordul pulmonar cronic - insuficienţa respiratorie cronică cu fibroză extinsă insuficienţa respiratorie cronică cu fibroză extinsă - amiloidoza generală amiloidoza generală - accidentelaccidentelee şi complicaţiil şi complicaţiilee imprevizibile ale acestora imprevizibile ale acestora

Page 66: TB Secundara

COMPLICATIICOMPLICATIILE TBLE TB

Clasificarea sindroamelor postClasificarea sindroamelor postttuberculoaseuberculoase

BBronho-pulmonareronho-pulmonare - - bronşitic cronic, bronşiectazic, bronşitic cronic, bronşiectazic, bronhoastmatic, de bronholitiază pulmonară, supurativ cronic, bronhoastmatic, de bronholitiază pulmonară, supurativ cronic, micotic, de distrofie buloasă pulmonară, cavitar negativ, de fibroză micotic, de distrofie buloasă pulmonară, cavitar negativ, de fibroză (scleroză cicatriceală)(scleroză cicatriceală)

PleuralePleurale - - simfiză pleurală, plămân încarcerat, calcifieri pleurale, simfiză pleurală, plămân încarcerat, calcifieri pleurale, fibrotoraxul post-pleuretic, sindromul cavitar pleural rezidual, fibrotoraxul post-pleuretic, sindromul cavitar pleural rezidual, pneumotoraxul spontan benignpneumotoraxul spontan benign

Alte sindroameAlte sindroame - - de diskinezie traheo-bronşică, traheopatia de diskinezie traheo-bronşică, traheopatia condro-osteoplastică, fistule eso-bronşice, relaxare sau retracţie condro-osteoplastică, fistule eso-bronşice, relaxare sau retracţie diafragmatică posttuberculoasă, mediastinită cronică fibroblastică, diafragmatică posttuberculoasă, mediastinită cronică fibroblastică, cancer bronşic cicatriceal, etccancer bronşic cicatriceal, etc

Page 67: TB Secundara

V. TUBERCULOZA V. TUBERCULOZA SECUNDARA SECUNDARA FIBROASĂFIBROASĂ (I) (I) CCaracterizatăaracterizată prin prin - - predominenţa proceselor proliferative fibroase, ireversibilepredominenţa proceselor proliferative fibroase, ireversibile- - evoluţie lentă şi prin absenţa manifestărilor hiperergiceevoluţie lentă şi prin absenţa manifestărilor hiperergice

AnatomopatologicAnatomopatologic • Scleroze nodulare apicaleScleroze nodulare apicale - - leziuni fibroase consecutive leziuni fibroase consecutive

diseminări limfohematogene postprimare sau “leziunile minime” diseminări limfohematogene postprimare sau “leziunile minime” (nodulii Simon- Puhl)(nodulii Simon- Puhl)

* * Scleroze difuze sistematizateScleroze difuze sistematizate - - consecinţa unor diseminări hematogene de tip granulic, cu fibroză consecinţa unor diseminări hematogene de tip granulic, cu fibroză

perivasculară şi perilobulară fără caracter specific perivasculară şi perilobulară fără caracter specific

- - limitate limitate sau sau extinse la unul sau ambii plămâni extinse la unul sau ambii plămâni

- - asociate cu leziuni nodulare realizînd aspectul “reticulo-nodular”asociate cu leziuni nodulare realizînd aspectul “reticulo-nodular”

Page 68: TB Secundara

V. TUBERCULOZA FIBROASĂV. TUBERCULOZA FIBROASĂ (II) (II)

* * Tuberculoza fibroasă densăTuberculoza fibroasă densă (localizata) (localizata)

- d- de obicei unilaterală, cu extindere lobară sub forma unei e obicei unilaterală, cu extindere lobară sub forma unei ““lobite retractilelobite retractile””

BBacteriologicacteriologic - frecvent- frecvent negativ, ceea ce nu implică absenţa negativ, ceea ce nu implică absenţa

certă a BK certă a BK ––

RRadiologicadiologic - - opacifieri neomogene cu intensitate crescută opacifieri neomogene cu intensitate crescută localizate localizate frecvent la nivelul frecvent la nivelul LSLS, uni sau bilateral, , uni sau bilateral, realizând aspectul “lobitei realizând aspectul “lobitei retractile” retractile” BBronhoscopicronhoscopic - - modificări de calibru bronşic modificări de calibru bronşic//traheal traheal (stenoze, dilataţii) (stenoze, dilataţii)

Page 69: TB Secundara

V. TUBERCULOZA FIBROASĂV. TUBERCULOZA FIBROASĂ (III) (III)

FFibrotorace (Vincenti 1925)ibrotorace (Vincenti 1925)

- formă particulară de sceroză densă, procesul de remaniere fibroasă formă particulară de sceroză densă, procesul de remaniere fibroasă interesează un plămân întreginteresează un plămân întreg (s (stângultângul))

AnatomopatologicAnatomopatologic - - “plămân distrus” opac “plămân distrus” opac - - secundar unor leziuni fibrocazeoase extinse unilateral sau secundar unor leziuni fibrocazeoase extinse unilateral sau - - a unei participări pleurale cu scleroză pleurogenă a unei participări pleurale cu scleroză pleurogenă

(pleurezii(pleurezii//pneumotorace) pneumotorace)

CCliniclinic - - tuse şi expectoraţie redusă, dispnee de eforttuse şi expectoraţie redusă, dispnee de efort, s, stare generală bunătare generală bună

RRadiologicadiologic - - „plămîn opac” „plămîn opac” – – opacifiere masivă a unui hemitorace, mai opacifiere masivă a unui hemitorace, mai frecvent stîng, cu semne evidente de retracţie, cu devierea frecvent stîng, cu semne evidente de retracţie, cu devierea homolaterală a traheei, ascensiunea diafragmului, homolaterală a traheei, ascensiunea diafragmului, deplasarea cordului, retracţie şi ptoză costalădeplasarea cordului, retracţie şi ptoză costală

BBacteriologicacteriologic - - inactiv (B.K. negativi) inactiv (B.K. negativi) sasau activ (B.K. pozitivi)u activ (B.K. pozitivi)

PFR PFR - - ↓↓ volumelor respiratorii în cadrul disfuncţiilor ventilatorii restrictive şi volumelor respiratorii în cadrul disfuncţiilor ventilatorii restrictive şi mixtemixte

Page 70: TB Secundara

Fibrotorax, placarde pleurale Pahipleurită apicală bilaterală

Placarde de pahipleurită apicală

Page 71: TB Secundara

V. TUBERCULOZA FIBROASĂV. TUBERCULOZA FIBROASĂDiagnosticulDiagnosticul diferenţialdiferenţial

Fibroza densă localizatăFibroza densă localizată - - pneumonia cronică, atelectazie, boală pneumonia cronică, atelectazie, boală bronşiectatică, pleurezie închistată, neoplasm pulmonar, etc bronşiectatică, pleurezie închistată, neoplasm pulmonar, etc

Fibrozele difuze (reticulonodulareFibrozele difuze (reticulonodulare)) - - fibrozelefibrozele interstiţiale difuze interstiţiale difuze nontuberculoase:nontuberculoase:

* scleroza progresivă Hamman – Rich cu evoluţie accelerată şi malignă* scleroza progresivă Hamman – Rich cu evoluţie accelerată şi malignă

* pneumoconiozele de tip fibroreticular cu antecedente profesionale* pneumoconiozele de tip fibroreticular cu antecedente profesionale

* sarcoidoza stadiile finale* sarcoidoza stadiile finale

* afectarea pulmonară dn colagenoze * afectarea pulmonară dn colagenoze

* alveolitele alergice fibrozante (plămânul de fermier, boala * alveolitele alergice fibrozante (plămânul de fermier, boala crescătorilor de păsări) crescătorilor de păsări)

* fibroze difuze prin expunere la gaze toxice, etc* fibroze difuze prin expunere la gaze toxice, etc

Page 72: TB Secundara

V. TUBERCULOZA FIBROASĂV. TUBERCULOZA FIBROASĂ

FibrotoraceleFibrotoracele - si- sindromul “hemitoracelui opac”:ndromul “hemitoracelui opac”:

* * Pleureziile masivePleureziile masive - - sindrom de matitate pleurală, fără retracţii eventual cu sindrom de matitate pleurală, fără retracţii eventual cu bombarea toracelui şi deplasarea sa, împingerea mediastinului, lărgirea bombarea toracelui şi deplasarea sa, împingerea mediastinului, lărgirea spaţiilor intercostalespaţiilor intercostale

* * Atelectaziile masiveAtelectaziile masive -- opacităţi omogene, dense, cu instalare bruscă uneori, opacităţi omogene, dense, cu instalare bruscă uneori, dispnee accentuată, deplasarea homolaterală în inspir a mediastinuluidispnee accentuată, deplasarea homolaterală în inspir a mediastinului

* * Pahipleuritele masivePahipleuritele masive recunosc în antecedente empiemele pleurale recunosc în antecedente empiemele pleurale

• ““Plămânul distrus”Plămânul distrus” poate realiza aspectul plămânului opac şi se poate realiza aspectul plămânului opac şi se caracterizează prin leziuni activ evolutive specifice, cu B.K. pozitive la caracterizează prin leziuni activ evolutive specifice, cu B.K. pozitive la examenul bacteriologic. examenul bacteriologic. Radiologic se prezintă ca o opacitate masivă inomogenă cu leziuni cavitare Radiologic se prezintă ca o opacitate masivă inomogenă cu leziuni cavitare evidente şi lipsa fenomenelor de retracţie a hemitoracelui afectatevidente şi lipsa fenomenelor de retracţie a hemitoracelui afectat

* * Statusul postpneumonectomieStatusul postpneumonectomie

Page 73: TB Secundara

Atelectazia pulmonului stâng cu atragerea mediastinului (evidenţiată prin retracţia traheei) Pleurezie masivă stânga cu

deplasarea traheei contralateral

Page 74: TB Secundara

V. TUBERCULOZA FIBROASĂV. TUBERCULOZA FIBROASĂ

EvoluţiaEvoluţia

- favorabilă, lentă în timp, determinând o scleroză - favorabilă, lentă în timp, determinând o scleroză progresivă pleuro-pulmonară totală cu progresivă pleuro-pulmonară totală cu ““vindecarevindecare””

- nefavorabilă - nefavorabilă - - de cele mai multe ori după o perioadă de de cele mai multe ori după o perioadă de evoluţie oscilantă se instalează insuficienţa cardio-evoluţie oscilantă se instalează insuficienţa cardio-respiratorie prin cord pulmonar cronic respiratorie prin cord pulmonar cronic

- apariţia diseminărilor bronhogene controlaterale cu - apariţia diseminărilor bronhogene controlaterale cu extinderea leziunilorextinderea leziunilor

Page 75: TB Secundara

VI. TUBERCULOZA BRONŞICAVI. TUBERCULOZA BRONŞICA (I) (I)Caracteristici Caracteristici

- - mai rar întâlnită ca o localizare primitivămai rar întâlnită ca o localizare primitivă- - mai frecvent secundară, de însoţire a leziunilor cavitare din parenchimmai frecvent secundară, de însoţire a leziunilor cavitare din parenchim

Aspectul endoscopic şi anatomopatologic Aspectul endoscopic şi anatomopatologic

- leziuni infiltrativ-congestive simple ale mucoasei, - leziuni infiltrativ-congestive simple ale mucoasei, ulcerative de mărimi variabile, ulcerative de mărimi variabile, proliferativ- stenozante, proliferativ- stenozante, stenozant- cicatriceale, stenozant- cicatriceale, fistule ganglio -bronşice, unice sau multiple fistule ganglio -bronşice, unice sau multiple

ClinicClinic - - simptomatologia dificil de diferenţiat de contextul general al bolii simptomatologia dificil de diferenţiat de contextul general al bolii

- tuse chintoasă persistentă - tuse chintoasă persistentă ± ex± expectoraţie redusă, sanghinolentă fără pectoraţie redusă, sanghinolentă fără corespondent parenchimatos, corespondent parenchimatos, - subfebrilităţi sau febră, - subfebrilităţi sau febră, - fenomene pseudoastmatice cu sindroame obstructive caracterizate prin - fenomene pseudoastmatice cu sindroame obstructive caracterizate prin dispnee şi wheezing, raluri bronşice sibilantedispnee şi wheezing, raluri bronşice sibilante

Page 76: TB Secundara

VI. TUBERCULOZA BRONŞICAVI. TUBERCULOZA BRONŞICA (II) (II)

SSediuediu

- - în majoritatea cazurilor la nivelul bronşiilor primitive drepte (54%) sau în majoritatea cazurilor la nivelul bronşiilor primitive drepte (54%) sau stângi (25%) stângi (25%) - - mai rar de cele lobare inferioare sau superioare mai rar de cele lobare inferioare sau superioare

RadiologicRadiologic

- - opacifieri atelectatice delimitate topografic (segmentare, lobare) în raport opacifieri atelectatice delimitate topografic (segmentare, lobare) în raport cu calibrul bronşiei stenozatecu calibrul bronşiei stenozate- d- dezobstruarea bronşiei este urmată de reaerarea parenchimului afectat şi ezobstruarea bronşiei este urmată de reaerarea parenchimului afectat şi dispariţia atelectaziei dispariţia atelectaziei - necesită a fi menţionate şi leziunile bronşice aparent primitive ce coexistă - necesită a fi menţionate şi leziunile bronşice aparent primitive ce coexistă cu un plămîn radiologic, indemn cu un plămîn radiologic, indemn

BacteriologicBacteriologic

- baciloscopia pozitivă fără a avea explicaţie parenchimatoasă- baciloscopia pozitivă fără a avea explicaţie parenchimatoasă

Page 77: TB Secundara

VI. TUBERCULOZA BRONŞICAVI. TUBERCULOZA BRONŞICA (III) (III)

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

- fibrobronhoscopia - leziuni ulcerative ale mucoasei, uneori purulente, foliculi tuberculoşi diseminaţi şi modificări de calibru bronşic

In primoinfecţie - fistulele ganglio-bronşice- baciloscopia pozitivă întăreşte diagnosticul

Purtătorii de leziuni bronşice bacilifere sunt adesea etichetaţi ca “bronşitici cronici”, Purtătorii de leziuni bronşice bacilifere sunt adesea etichetaţi ca “bronşitici cronici”, deşi în fapt sunt surse de contaminaredeşi în fapt sunt surse de contaminare

Evoluţia şi prognosticulEvoluţia şi prognosticul depinde de depinde de

- concomitenţa leziuni parenchimatoase care i-a determinat apariţia - concomitenţa leziuni parenchimatoase care i-a determinat apariţia - eficienţa tratamentului antituberculos şi cortizonic - eficienţa tratamentului antituberculos şi cortizonic

Omişi de obicei la examinările radiologice de rutină, purtătorii de leziuni Omişi de obicei la examinările radiologice de rutină, purtătorii de leziuni bronşice bacilifere sunt etichetaţi adesea ca “bronşitici cronici”, fiind de fapt bronşice bacilifere sunt etichetaţi adesea ca “bronşitici cronici”, fiind de fapt surse importante de contaminaresurse importante de contaminare

Page 78: TB Secundara

FORME CLINICE PARTICULARE ALE TFORME CLINICE PARTICULARE ALE TBB SECUNDARE SECUNDARE (I) (I)

Tuberculoza pulmonară la vârstniciTuberculoza pulmonară la vârstnici

formă din ce în ce mai frecventă, pe măsură ce medicamentele formă din ce în ce mai frecventă, pe măsură ce medicamentele antituberculoase prelungesc durata vieţii antituberculoase prelungesc durata vieţii

PatogeneticPatogenetic - - vârstnicii au fost infectaţi cu bacili tuberculoşi în tinereţe când vârstnicii au fost infectaţi cu bacili tuberculoşi în tinereţe când prevalenţa surselor de contaminare era crescută prevalenţa surselor de contaminare era crescută →→ se explică reactivarea la vârstnici a focarelor vechi persistente se explică reactivarea la vârstnici a focarelor vechi persistente

Un caracter de gravitate îl imprimă asocierile morbide (digestive, cardiace, Un caracter de gravitate îl imprimă asocierile morbide (digestive, cardiace, metabolice, renale, hepatice) metabolice, renale, hepatice)

care diminuă imunitatea celulară cu creşterea susceptibilităţi bătrânilor care diminuă imunitatea celulară cu creşterea susceptibilităţi bătrânilor pentru tuberculoză pentru tuberculoză

CCliniclinic

- - debut insidios ce face ca depistarea să fie uneori tardivă debut insidios ce face ca depistarea să fie uneori tardivă - s- simptomatologia este atenuată necaracteristică, fiind uneori mascată de imptomatologia este atenuată necaracteristică, fiind uneori mascată de

alte afecţiuni extrarespiratorii alte afecţiuni extrarespiratorii - h- hemoptiziile sunt relativ frecvente emoptiziile sunt relativ frecvente

Page 79: TB Secundara

FORME CLINICE PARTICULARE ALE TFORME CLINICE PARTICULARE ALE TBB SECUNDARE SECUNDARE (II) (II)

Tuberculoza pulmonară la vârstniciTuberculoza pulmonară la vârstnici

MorfopatologicMorfopatologic- - leziuni cavitare pe fond fibros leziuni cavitare pe fond fibros - - procesele exudativ pneumonice procesele exudativ pneumonice suntsunt mai puţin exprimate mai puţin exprimate

IDR la tuberculinăIDR la tuberculină este este frecvent frecvent negativă negativă

Negativitatea acestei testări nu scuteşte de efectuarea în continuare Negativitatea acestei testări nu scuteşte de efectuarea în continuare a celorlalte investigaţii pentru confirmarea tuberculozei a celorlalte investigaţii pentru confirmarea tuberculozei

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

- - afecţiunile bronhopneumonice nespecificeafecţiunile bronhopneumonice nespecifice- - tumorile maligne primitive sau secundare, etc.tumorile maligne primitive sau secundare, etc.

Prognosticul Prognosticul bolii este ceva mai sever, iar aplicarea tratamentelor bolii este ceva mai sever, iar aplicarea tratamentelor prezintă dificultăţi (complianţă redusă) şi restricţii (intoleranţe prezintă dificultăţi (complianţă redusă) şi restricţii (intoleranţe multiple) ceea ce creşte riscul eşecurilor şi recidivelormultiple) ceea ce creşte riscul eşecurilor şi recidivelor

Page 80: TB Secundara

TB si infectia HIVTB si infectia HIV

TB este cea mai comună şi mai frecventă infecţie la pacienţii HIV TB este cea mai comună şi mai frecventă infecţie la pacienţii HIV pozitivi, cele două infecţii fiind o pozitivi, cele două infecţii fiind o asociere reciproc dezavantajoasăasociere reciproc dezavantajoasă::

iinfecţia HIV/AIDS accelerează evoluţia nfecţia HIV/AIDS accelerează evoluţia infecinfecţţiei iei TB, recentă sau latentă, TB, recentă sau latentă, către TB boală, către TB boală,

TB este cea mai frecventă cauză de deces pentru infectaţii HIV.TB este cea mai frecventă cauză de deces pentru infectaţii HIV.

Asocierea TBAsocierea TB -- SIDA a fost pentru prima dată semnalată la haitienii din Florida în SIDA a fost pentru prima dată semnalată la haitienii din Florida în 19841984

1987 - TB extrapulmonare şi micobacteriozele atipice diseminate sunt 1987 - TB extrapulmonare şi micobacteriozele atipice diseminate sunt considerate criterii de definire a stadiului IV de boală AIDS. considerate criterii de definire a stadiului IV de boală AIDS.

1993 - TB pulmonară reprezintă unul din criteriile de definire a cazului 1993 - TB pulmonară reprezintă unul din criteriile de definire a cazului AIDS la adulţi. AIDS la adulţi.

Page 81: TB Secundara

Patogeneza tuberculozei la infectaţii HIV Patogeneza tuberculozei la infectaţii HIV

- La populaţia seropozitivă HIV - M. tuberculosis se comportă ca un oportunist fiind unul dintre cei mai agresivi

- Ca moment cronologic, la infectaţii HIV tuberculoza reprezintă primul marker al degradării imunităţii mediate celular

Susceptibilitatea crescută la TB a infectaţilor HIV se datorează în Susceptibilitatea crescută la TB a infectaţilor HIV se datorează în principal principal limfopeniei T CD4. limfopeniei T CD4.

Formele clinico-radiologiceFormele clinico-radiologice de TB la infectaţii HIV depind de: de TB la infectaţii HIV depind de:

vârsta bolnavului,vârsta bolnavului, gradul de imunosupresie indusă de HIV,gradul de imunosupresie indusă de HIV, nivelul endemiei TB în zona respectivănivelul endemiei TB în zona respectivă. .

Page 82: TB Secundara

Formele clinico-radiologice de TB Formele clinico-radiologice de TB în în

funcţie de gradul de funcţie de gradul de imunosupresieimunosupresie

MANIFESTĂRIMANIFESTĂRI STADIU PRECOCE STADIU PRECOCE (>200 CD4/ mm3)(>200 CD4/ mm3)

STADIU AVANSAT STADIU AVANSAT (<200 CD4/ mm3)(<200 CD4/ mm3)

CliniceClinice EExprimarea clinico-xprimarea clinico-radiologică nu are nimic radiologică nu are nimic particular particular

Tuberculoză pulmonară Tuberculoză pulmonară severăseveră

RadiologiceRadiologice Afectarea specifică în Afectarea specifică în lobii superiori lobii superiori CavităţiCavităţi

Afectare interstiţială, Afectare interstiţială, miliară, adenopatii, miliară, adenopatii, pleurezie pleurezie Absenţa cavităţilorAbsenţa cavităţilor

BacteriologiceBacteriologice Frotiu frecvent pozitivFrotiu frecvent pozitiv Frotiu frecvent negativ Frotiu frecvent negativ IDR negativIDR negativ

Page 83: TB Secundara

Suspicionarea infecţiei HIV la un bolnav cu TB

Semne şi simptome Semne şi simptome sugestive pentru infecţia HIVsugestive pentru infecţia HIV

Pierdere marcată în greutatePierdere marcată în greutate Diaree cu durată Diaree cu durată >> o lună o lună Dureri la deglutiţie (produse Dureri la deglutiţie (produse

de candidoza esofagiană)de candidoza esofagiană) Dermatita generalizată Dermatita generalizată

pruriginoasăpruriginoasă Adenopatie generalizatăAdenopatie generalizată Infecţie extinsă cu Infecţie extinsă cu Herpes Herpes

zosterzoster

Istoric sugestiv pentru Istoric sugestiv pentru infecţia HIVinfecţia HIV

Pneumonii recurentePneumonii recurente Herpes zosterHerpes zoster Tratamente parenterale, Tratamente parenterale,

administrare de sânge sau de administrare de sânge sau de produse de sângeproduse de sânge

Infecţii transmise sexualInfecţii transmise sexual Partener sexual infectat HIVPartener sexual infectat HIV

Modificări de laborator Modificări de laborator sugestivesugestive

Anemie, leucopenie sau Anemie, leucopenie sau trombocitopenie fără o cauză trombocitopenie fără o cauză aparentăaparentă

BacteriemieBacteriemie

Page 84: TB Secundara

Exprimarea clinico - radiologică a TB în stadiile avansate

Frecvenţă egală de repartiţie a leziunilor între lobii superiori şi cei Frecvenţă egală de repartiţie a leziunilor între lobii superiori şi cei inferiori. inferiori.

Frecvenţă crescută a adenopatiei mediastinale izolate sau asociate Frecvenţă crescută a adenopatiei mediastinale izolate sau asociate cu leziuni parenchimatoase (leziuni de TB primară + TB secundară).cu leziuni parenchimatoase (leziuni de TB primară + TB secundară).

Frecvenţă crescută a localizărilor extrapulmonare cu tendinţă Frecvenţă crescută a localizărilor extrapulmonare cu tendinţă marcată de diseminare limfohematogenă. marcată de diseminare limfohematogenă.

Localizările preferenţiale suntLocalizările preferenţiale sunt:: pentru adulţi - la nivel hepatosplenic şi ganglionar periferic, cel mai pentru adulţi - la nivel hepatosplenic şi ganglionar periferic, cel mai

frecvent asociate TB pulmonare, frecvent asociate TB pulmonare, pentru copii - ganglionare, osteo-articulare şi meningo-encefalitice.pentru copii - ganglionare, osteo-articulare şi meningo-encefalitice.

Page 85: TB Secundara

Particularităţi de diagnostic ale TB la infectaţii HIV

Aspectul radiologicAspectul radiologic este cu atât mai puţin sugestiv cu cât gradul este cu atât mai puţin sugestiv cu cât gradul imunosupresiei este mai avansat. imunosupresiei este mai avansat.

Dg. bacteriologicDg. bacteriologic facilitat de aspiratul bronşic şi lavajul bronhioloalveolarfacilitat de aspiratul bronşic şi lavajul bronhioloalveolar ssunt de preferat metodele moderne de izolare a germenilor pe medii lichide unt de preferat metodele moderne de izolare a germenilor pe medii lichide

şi detectarea lor radio-colorimetrică, precum şi tehnologiile bazate pe şi detectarea lor radio-colorimetrică, precum şi tehnologiile bazate pe genetica micobacteriilor (PCR, sonde de hibridizare, etc.).genetica micobacteriilor (PCR, sonde de hibridizare, etc.).

Testul tuberculinicTestul tuberculinic este considerat pozitiv când zona de induraţie este considerat pozitiv când zona de induraţie prezintă un diametru transversal de dimensiune prezintă un diametru transversal de dimensiune 5 mm. 5 mm.

Morfologia leziunilor tuberculoaseMorfologia leziunilor tuberculoase este diferită: este diferită: aspect non-reactiv cu granuloame slab organizate sau chiar absente, aspect non-reactiv cu granuloame slab organizate sau chiar absente, absenţa necrozei de cazeificare, absenţa celulelor gigantice, absenţa necrozei de cazeificare, absenţa celulelor gigantice, foarte puţine celule epiteliale şi foarte multe macrofage şi monocite.foarte puţine celule epiteliale şi foarte multe macrofage şi monocite.

Page 86: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPATOLOGICE

1. 1. Tuberculoza si sarcinaTuberculoza si sarcina - - se influenţează reciproc se influenţează reciproc

In cadrul acestei corelaţii pot fi examinateIn cadrul acestei corelaţii pot fi examinateinfluenţa tuberculozei asupra sarcinii, naşterii, lăuzieiinfluenţa tuberculozei asupra sarcinii, naşterii, lăuzieiinfluenţa sarcinii asupra tuberculozei influenţa sarcinii asupra tuberculozei

TB TB influenţează într-un mod redus evoluţia sarcinii, naşterii şinfluenţează într-un mod redus evoluţia sarcinii, naşterii ş i i lăuziei, lăuziei, deoarece deoarece această evoluţie poate fi „neutralizată” prinaceastă evoluţie poate fi „neutralizată” prin acţiunea acţiunea TSS- terapia modernaTSS- terapia moderna

Sarcina → flectarea imunităţii organismului cu consecinţe asupraSarcina → flectarea imunităţii organismului cu consecinţe asupraapariţiei sau agravării apariţiei sau agravării TBTB, dar şi reactivării unor leziuni ftizice, dar şi reactivării unor leziuni ftizice stabilizate stabilizate

IInfluenţa sarcinii asupra nfluenţa sarcinii asupra TB TB - - nu impune întreruperea acesteia mai ales după primele trei luni, când efectul nu impune întreruperea acesteia mai ales după primele trei luni, când efectul traumatizant al avortului ar avea efect negativ asupra evoluţiei tuberculozeitraumatizant al avortului ar avea efect negativ asupra evoluţiei tuberculozei-- cu condiţia însă ca leziunile să nu fie prea extinse, iar tratamentul să fie cu condiţia însă ca leziunile să nu fie prea extinse, iar tratamentul să fie corespunzător fără efecte teratogenecorespunzător fără efecte teratogene- a- altfel în primele trei luni.se indică întreruperea sarciniiltfel în primele trei luni.se indică întreruperea sarcinii

S este contraindicata, in orice TB evolutiva, intreruperea in primele 3- 4 luni fiind autorizata

Page 87: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (II) (II)

Tuberculoza si sarcinaTuberculoza si sarcina

În timpul sarcinii - evitarea streptomicinei datorită efectelor toxice asupra fătului. - experienţa cu pirazinamida limitează administrarea de rutină în S

A doua jumătate a gravidităţii → influenţă favorabilă asupra evoluţiei leziunilor tuberculoase, prin

- accentuarea proceselor biologice pozitive din organism şi prin „colapsul” relativ constituit de sarcină datorită ascensiunii diafragmului

Naşterea şi lăuzele sunt observate de medicul ginecolog şi pneumolog

Dacă leziunile sunt stabile şi nu implică risc epidemiologic pentru noul născut, va fi permisă alăptarea

La nou născut din mamă cu tuberculoză vaccinarea BCG poate fi aplicată concomitent cu chimioprofilaxia şi izolarea acestuia

Căsătoria a doi parteneri, dintre care unul cu leziuni specifice implică cunoaşterea situaţiei bolii precum şi modalităţile de instruire profilactică (casatorie temporizata)

Page 88: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (III) (III)

2. 2. Tuberculoza şi diabetulTuberculoza şi diabetul - - aproximativ 66% dintre diabetici dezvoltă pe parcursul evoluţiei, aproximativ 66% dintre diabetici dezvoltă pe parcursul evoluţiei, infecţia tuberculoasăinfecţia tuberculoasă

Hiperglicemia, acidoza diabeticăHiperglicemia, acidoza diabetică ↓ ↓rreactivităţii generale a organismului şi implicit pentru M. tuberculosiseactivităţii generale a organismului şi implicit pentru M. tuberculosis actioneaza - actioneaza - direct prin prezenţa în exces a glucozei în ţesuturi şi direct prin prezenţa în exces a glucozei în ţesuturi şi - - indirect prin intermediul sistemului reticulohistiocitarindirect prin intermediul sistemului reticulohistiocitar DZID -DZID -↓↓capacităţii fagocitare a leucocitelor faţă de agenţii microbienicapacităţii fagocitare a leucocitelor faţă de agenţii microbieni

PPacienţil cu acienţil cu DZDZ care prezintă leziuni minime apicale care prezintă leziuni minime apicale = = incluşi fiind în grupa de risc incluşi fiind în grupa de risc- - controlul radiologic sistematic pentru depistarea la timp a reactivărilor specifice controlul radiologic sistematic pentru depistarea la timp a reactivărilor specifice- - simptomele respiratoriisimptomele respiratorii-- tuse persistent tuse persistentaa

RadiologicRadiologic - - leziuni infiltrative sau extinse ulcero- cazeoase , caverne leziuni infiltrative sau extinse ulcero- cazeoase , caverne - - se propagă pe cale bronhogenă şi excepţional hematogen se propagă pe cale bronhogenă şi excepţional hematogen

TratamentTratament - TSS - TSS administra administratt în funcţie de toleranţă în funcţie de toleranţă - - se exclude cortizonul datorită efectelor asupra metabolismului glucidicse exclude cortizonul datorită efectelor asupra metabolismului glucidic- - PZM să nu lipsească din schemele terapeutice, fiind un medicament cu actiune in mediul acid şi PZM să nu lipsească din schemele terapeutice, fiind un medicament cu actiune in mediul acid şi sterilizantăsterilizantă- re- regimul, fără restricţii inutile, va fi bogat în glucide şi bine echilibrat cu insulinăgimul, fără restricţii inutile, va fi bogat în glucide şi bine echilibrat cu insulină

Page 89: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (IV) (IV)

3.3.Tuberculoza şi cancerul bronhopulmonarTuberculoza şi cancerul bronhopulmonar - - sexul masculin sexul masculin

Anatomopatologic Anatomopatologic predomina capredomina caleziune tuberculoasă leziune tuberculoasă --sechelele fibrocalcaresechelele fibrocalcare, , ulcerate şi cazeosulcerate şi cazeos c cavitare avitare ca proces malign ca proces malign - - tipul epidermoid tipul epidermoid

Localizarea topograficăLocalizarea topografică - - lobilobiii superiori şi unilateral superiori şi unilateral

AAariţiariţiaa cronologic cronologicaa a celor două entităţi a celor două entităţi - - sunt prezente trei situaţii:sunt prezente trei situaţii:

a. Preexistenţa tuberculozei pulmonarea. Preexistenţa tuberculozei pulmonare- cea mai frecventă situaţie- cea mai frecventă situaţie

b. Evoluţia simultană a celor două b. Evoluţia simultană a celor două c. Preexistenţa cancerului bronhopulmonarc. Preexistenţa cancerului bronhopulmonar

Page 90: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (VI) (VI)

4. 4. Tuberculoza şi pneumoconiozeleTuberculoza şi pneumoconiozele

Silicoza se intrică şi se complică frecvent cu tuberculoza Silicoza se intrică şi se complică frecvent cu tuberculoza - - cu cât cu cât pneumoconioza este în stadii mai avansate (stadiul III)pneumoconioza este în stadii mai avansate (stadiul III)- p- perturbările clearenceu-lui alveolar şi mucociliarerturbările clearenceu-lui alveolar şi mucociliar- - obstruarea căilor limfatice de drenaj prin depunerile particulelor de SiO2obstruarea căilor limfatice de drenaj prin depunerile particulelor de SiO2→→ influenţează defavorabil mecanismele locale de apărare ale plămânului influenţează defavorabil mecanismele locale de apărare ale plămânului faţă de BK faţă de BK

TTrei variante de asociererei variante de asociere

apariţia tuberculozei pe fondul unei silicoze constituiteapariţia tuberculozei pe fondul unei silicoze constituiteleziuni de silicoză cu tuberculoză d’emblee intricateleziuni de silicoză cu tuberculoză d’emblee intricatelocalizarea diferită şi evoluţie „pe cont propriu” a celor două localizarea diferită şi evoluţie „pe cont propriu” a celor două lleziunieziuni

ClinicClinic – – aparitia TBaparitia TB la silicotici la silicotici - det. sim- det. simptomatologia proprie impregnării bacilare în special ptomatologia proprie impregnării bacilare în special

tuse cu expectoraţie mucopurulentă şi hemoptizii, tuse cu expectoraţie mucopurulentă şi hemoptizii, excepţionale în silicoza purăexcepţionale în silicoza pură

Page 91: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (VII) (VII)

Tuberculoza şi pneumoconiozeleTuberculoza şi pneumoconiozele

RadiologicRadiologic

- asimetri- asimetriaa infiltratelor infiltratelor- dinamismul leziunilor în sens progresiv- dinamismul leziunilor în sens progresiv- dezvolt- dezvoltareaarea leziuni cavernoase leziuni cavernoase

Focarele tuberculoase sunt mai flu conturate, cu sediul la nivelul lobilor superiori şi tendinţă la Focarele tuberculoase sunt mai flu conturate, cu sediul la nivelul lobilor superiori şi tendinţă la confluare, ceea ce lipseşte nodulilor silicoticiconfluare, ceea ce lipseşte nodulilor silicotici

Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv

* * evidenţierea BK în spută – microscopie şi /sau culturievidenţierea BK în spută – microscopie şi /sau culturi* simptomatologia mai bogată decât în silicoza pură şi evoluţie mai rapidă* simptomatologia mai bogată decât în silicoza pură şi evoluţie mai rapidă* asimetria lezională şi topografia predominant apicală* asimetria lezională şi topografia predominant apicală* IDR la tuberculină pozitivă* IDR la tuberculină pozitivă

EEvoluţievoluţie == silicotuberculoza este lent progresivă în funcţie de gravitatea silicozei şi silicotuberculoza este lent progresivă în funcţie de gravitatea silicozei şi a leziunilor tuberculoase asociatea leziunilor tuberculoase asociate

Page 92: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (VIII) (VIII)

5. 5. Tuberculoza şi supuraţiile bronhopulmonareTuberculoza şi supuraţiile bronhopulmonare

PPe fondul unei e fondul unei TBTB pulmonar preexistente se poate dezvolta un proces pulmonar preexistente se poate dezvolta un proces supurativsupurativ

- - fie în cadrul leziunilor sclerocicatriceale care se complică cu fie în cadrul leziunilor sclerocicatriceale care se complică cu un proces supurativ bronşiectaticun proces supurativ bronşiectatic- - fie în formele cronicizate parenchimatoase, cavitare deterjate fie în formele cronicizate parenchimatoase, cavitare deterjate persistentepersistentecînd se pot suprainfecta cu floră mixtă aerob-anaerobă cînd se pot suprainfecta cu floră mixtă aerob-anaerobă

Fetiditatea sputei poate fi un element orientativ în diagnostic.Fetiditatea sputei poate fi un element orientativ în diagnostic.

SSupuraţiile, în activitatea lor evolutivă upuraţiile, în activitatea lor evolutivă potpot induce ramolirea unor focare induce ramolirea unor focare specifice latente cu apariţia bacililor „de sortie”.specifice latente cu apariţia bacililor „de sortie”.

Tratamentul este mixt antituberculos şi nespecific, utilizând antibiotice cu Tratamentul este mixt antituberculos şi nespecific, utilizând antibiotice cu spectrul larg spectrul larg

Page 93: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (IX) (IX)

6. 6. Tuberculoza şi alcoolismulTuberculoza şi alcoolismul prevalenţa alcoolismului la bolnavii cuprevalenţa alcoolismului la bolnavii cu TB = TB = 16-60% 16-60% de 10-20 ori mai mare decât la restul populaţiei de 10-20 ori mai mare decât la restul populaţiei

Vindecarea tuberculozei cavitare la alcoolicii cronici este redusă (28,8%) comparativ cu Vindecarea tuberculozei cavitare la alcoolicii cronici este redusă (28,8%) comparativ cu cea a nealcoolicilor, peste 90%cea a nealcoolicilor, peste 90%

EEtiopatogenetictiopatogenetic - - alcoolismul constituie “promotorul “ tuberculozei favorizând alcoolismul constituie “promotorul “ tuberculozei favorizând apariţia apariţia şi agravarea acesteia şi agravarea acesteia

Prin consecinţele sale Prin consecinţele sale biologice biologice - - alterări citohistologice, alterări citohistologice, ↓↓ aaaa, carenţele vitaminice , carenţele vitaminice sociale sociale - - mizeria fiziologică, promis-cuitatea, lipsa igienei mizeria fiziologică, promis-cuitatea, lipsa igienei psihologicepsihologice - - tulburări de comportament cu noncooperanţă, tulburări de comportament cu noncooperanţă, neregularitatea neregularitatea tratamentului, refuzul măsurilor profilactice tratamentului, refuzul măsurilor profilactice

alcoolalcoolulul influenţează negativ rezistenţa organismului şi evoluţia nefavorabilă a influenţează negativ rezistenţa organismului şi evoluţia nefavorabilă a leziunilor leziunilor specifice specifice

Alcoolismul determină afectarea gastrică şi hepatică, cu conseciţe grave asupra Alcoolismul determină afectarea gastrică şi hepatică, cu conseciţe grave asupra tolerabilităţii medicamentelortolerabilităţii medicamentelor ( ( HIN si RMP)HIN si RMP)

Tratamentul Tratamentul – TSS + – TSS + a alcoolismului (dezalcolizare a alcoolismului (dezalcolizare

Page 94: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (X) (X)

7. 7. Tuberculoza şi sarcoidozaTuberculoza şi sarcoidoza

Sarcoidoza Sarcoidoza - - se poate asocia în cazuri mai rare cu se poate asocia în cazuri mai rare cu TBTB pulmonară pulmonară 3,1% (Leback) – 25%(Riley).3,1% (Leback) – 25%(Riley).

- n- nu se poate afirma certitudine un raport clar între cele două afecţiuni u se poate afirma certitudine un raport clar între cele două afecţiuni

- m- morfopatologicorfopatologic - - granulomul sarcoidozic nu prezintă necroză de granulomul sarcoidozic nu prezintă necroză de cazeificare şi BK, dar conţine celule cazeificare şi BK, dar conţine celule epitelioide, gigante, limfoideepitelioide, gigante, limfoide

8. 8. Tuberculoza şi aspergilozaTuberculoza şi aspergiloza

LLeziunieziunilele cavitare cronice – caverne reziduale, deterjate cavitare cronice – caverne reziduale, deterjate → → dezvoltarea secundară a micozelor dezvoltarea secundară a micozelor ( ( Aspergilus Aspergilus fumigatusfumigatus))

Radiologic Radiologic –– opacit opacitate ate rotund rotunda a sau ovalarsau ovalaraa ce ocupă spaţiul cavitar menajând o clarefiere în semilună la ce ocupă spaţiul cavitar menajând o clarefiere în semilună la polul superior al cavităţi polul superior al cavităţi

Bacteriologic Bacteriologic - - se constată lipsa BK. în sputăse constată lipsa BK. în spută

Diagnosticul micologicDiagnosticul micologic - - pozitivitatea examenului direct pozitivitatea examenului direct însămânţare pe mediul de cultură special- însămânţare pe mediul de cultură special- Saboureau Saboureau

Page 95: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (XI) (XI)

9.9.Tuberculoza şi boala ulceroasă (stomacul operat)Tuberculoza şi boala ulceroasă (stomacul operat)

SSintropie cu influenţă reciproc negativă intropie cu influenţă reciproc negativă - - la un bolnav ulceros sau la un bolnav ulceros sau gastrectomizat, evoluţia gastrectomizat, evoluţia TBTB este mai severă decât la restul populaţiei este mai severă decât la restul populaţiei

La La aceşti pacienţi anumite condiţii aceşti pacienţi anumite condiţii

- hipoproteinemia cu hipoalbuminemie şi hiperglobulinemiehipoproteinemia cu hipoalbuminemie şi hiperglobulinemie

- restricţiile în regimul alimentar restricţiile în regimul alimentar

- - tulburările de absorbţie şi tranzitul intestinal, consecutive intervenţieitulburările de absorbţie şi tranzitul intestinal, consecutive intervenţieichirurgicale chirurgicale

sunt factori care determină scăderea rezistenţei organismului sunt factori care determină scăderea rezistenţei organismului

TToleranţa oleranţa mmedicamentoasă a pacienţilor cu ulcer impune adaptarea schemelor edicamentoasă a pacienţilor cu ulcer impune adaptarea schemelor individualuzate alături de gastroprotectoareindividualuzate alături de gastroprotectoare

Page 96: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (XII) (XII)

10. 10. Tuberculoza şi hepatita epidemicăTuberculoza şi hepatita epidemică

Influenţa neconcludentăInfluenţa neconcludentă

FFicatul poate fi lezat specific în cursul diseminărilor icatul poate fi lezat specific în cursul diseminărilor limfohematogene postprimare limfohematogene postprimare

Se recomandă o atenţie deosebită la pacienţii cu afectare Se recomandă o atenţie deosebită la pacienţii cu afectare hepatică (tip hepatită acută sau cronică) în antecedente sau hepatică (tip hepatită acută sau cronică) în antecedente sau concomitentă, cu leziunile activ evolutive, în timpul tratamentului concomitentă, cu leziunile activ evolutive, în timpul tratamentului cu tuberculostatice (HIN, RMPcu tuberculostatice (HIN, RMP,, PZM) PZM)

Modificările de laborator ale testelor hepatice impune renunţarea Modificările de laborator ale testelor hepatice impune renunţarea temporară la administrarea acestor medicamente temporară la administrarea acestor medicamente

Page 97: TB Secundara

TTB B PULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICEPULMONARĂ ASOCIATĂ CU STĂRI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE (XIII) (XIII)

11.11.Tuberculoza la bolnavii psihiciTuberculoza la bolnavii psihici

RRealizează asocieri nefavorabile în special la cei cu schizofrenie, epilepsie, ealizează asocieri nefavorabile în special la cei cu schizofrenie, epilepsie, sindroame paranoide, confuzionalesindroame paranoide, confuzionale

TTablouri clinice mai grave şi mai greu influenţabile prin tratamenablouri clinice mai grave şi mai greu influenţabile prin tratamenttTratamentul antituberculos va evita Tratamentul antituberculos va evita HIN, HIN, cicloserina, datorită reacţiilor cicloserina, datorită reacţiilor

secundare ale celor două medicamente cu potenţarea efectelor secundare ale celor două medicamente cu potenţarea efectelor psihoticepsihotice

12.12.Tuberculoza şi virozele respiratorii, gripaTuberculoza şi virozele respiratorii, gripa

In cursul epidemiilor de gripă se constată o creştere a îmbolnăvirilor şi a In cursul epidemiilor de gripă se constată o creştere a îmbolnăvirilor şi a puseelor evolutive de tuberculozăpuseelor evolutive de tuberculozăUneori pneumopatia virală poate masca pentru un timp o tuberculoză Uneori pneumopatia virală poate masca pentru un timp o tuberculoză pulmonară, orientând iniţial spre un diagnostic eronatpulmonară, orientând iniţial spre un diagnostic eronat