1

MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII,

TINERETULUI I SPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SZILGYI Gheorghe

TEZ DE DOCTORAT

ALTERNATIVE DE TRATAMENT N

FRACTURA DESCHIS DE GLEZN

Conductor tiinific

Prof. univ. Dr. MAGHIAR Adrian

Oradea, 2011

2

CUPRINS

Introducere

PARTEA I BAZE TEORETICE

Capitolul 1. Introducere

1.1. Introducere

1.2. Anatomia gleznei

1.3. Statica gleznei

1.4. Biomecanica gleznei

Capitolul 2. Fiziopatologie

2.1. Leziunile tegumentare

2.2. Leziunile esuturilor moi subcutanate

2.3. Leziuni osoase 2.4 Striviri de membre 2.5 Fracturi deschise prin arme de foc 2.6. Clasificarea fracturilor gleznei

Capitolul 3. Tratamentul fracturilor

3.1. Istoric

3.2. Principii generale ale tratamentului fracturilor deschise de glezn

3.3. Obiectivele tratamentului chirurgical al fracturilor

3.4. Etapele tratamentului fracturilor deschise de glezn

3.4.1. Pregtirea tegumentului

3.4.2. Mediul slii de operaie

3.4.3. Antibioterapia profilactic

3.4.4. Fixarea intern

a) Bazele fixrii interne a fracturilor b) Reducerea i fixarea fracturii

c) uruburi d) Tehnicile de fixare a uruburilor e) Plcile f) Compresia axial i banda de tensiune

g) Compresia dinamic h) Plcile de legtur i) Plcile de autocompresie i) Compresia dinamic j) Compresia dinamic 3.4.5. Fixarea extern

a) Fixatorul extern tubular

b) Principiile fixrii externe

3

c) Aplicarea unui fixator extern

3.5. Tratamentul postoperator

3.5.1. Recomandri generale

3.5.2. Planul pentru ncrcarea cu greutate i controlul radiologic

3.5.3. Schema ncrcrii graduale dup fracturile maleolare

3.5.4. ndeprtarea materialului de osteosintez

3.6. Evoluie postoperator

3.6.1. Vindecarea osului

3.6.2. Infecia

3.6.3. Hematomul postoperator

PARTEA a II-a CONTRIBUIA PERSONAL

Capitolul 1. Justificarea alegerii temei

Capitolul 2. Ipoteze de lucru

Capitolul 3. Obiective

Capitolul 4. Material i metod

4.1. Cazuistic

4.2. Designul cercetrii

4.3. Analiza statistic

Capitolul 5. Rezultate

5.1. Date generale

5.2. Caracteristicile pacientului cu fractur deschis de glezn

5.3. Leziunile pacientului cu fractur dechis de glezn

5.4. Circumstanele producerii accidentului

5.5. Tratament

5.5.1. Tratament chirurgical

5.5.2. Tratament medicamentos

5.6.Evoluie

5.6.1. Vindecarea leziunii tegumentare

5.6.2. Consolidarea osoas

5.6.3. Tratament reparator prin chirurgie plastic

5.6.4. Complicaii

Capitolul 6. Discuii

Capitolul 7. Concluzii generale

Bibliografie

Anexe. Lucrri publicate

4

Rezumat

Introducere

Fractura deschis era pn n anii 1970 apanajul vrstei active

angrenate n munca activ, unde rzboaiele, condiiile de munc

fizic grea n agricultur i industrie sau construcii secerau oamenii.

n ultimele decenii se noteaz accelerarea ritmului cotidian - i anume

motorizarea i industrializarea masiv, creterea numrului de maini

cu amplificarea vitezelor acestora i implicit a frecvenei accidentelor

- n paralel cu prelungirea semnificativ a speranei de via.

O abordare epidemiologic limitat spaial, dar semnificativ

tocmai din acest punct de vedere, reprezint numai una dintre faetele

care contureaz importana studiului. Mult mai nsemnat este

identificarea, descrierea i argumentarea patologiei ortopedice

caracteristice arealului nostru geografic, n condiiile demografice

date ale unei populaii cu spor natural negativ, cu creterea

semnificativ a vrstei medii la care se noteaz aceast categorie

nosologic. Descrierea alternativelor de tratament ortpedic n funcie

de premisele fiecrui pacient, se constituie n elementul central al

lucrrii.

Obiective

Primul obiectiv al lucrrii const n identificarea

particularitilor demografice, sociale, economice, cultural-educative

ale pacientului care sufer un traumatism de glezn concretizat n

fractur deschis. Al doilea obiectiv este reprezentat de descrierea

exact a circumstanelor n care a avut loc traumatismul, al treilea

obiectiv se refer la descrierea ct mai detailat a ngrijirilor medicale

de care a beneficiat pacientul dup prezentarea la serviciul de urgen

al spitalului, urmat de aprecierea gradului de vindecare i recuperare

a fracturii de glezn.

Material i metod

Lotul de studiu a fost reprezentat de pacienii care s-au

prezentat n perioada ianuarie 2008- decembrie 2010, la Spitalul

Clinic Judeean de Urgen din Oradea, Seciile de Ortopedie i

Traumatologie.

5

Designul studiului este prospectiv, de cohort, cu caracter

descriptiv.

Datele au fost colectate prin metoda chestionarului i

completate cu informaii din foile de observaie. Analiza statistic a

fost efectuat cu programul de statistic medical MedCalc, prin

testul chi ptrat pentru frecvene, dar i prin testul t pentru medii;

evaluarea factorilor de risc s-a realizat prin coeficientul risc relativ;

am procedat la identificarea unor corelaii referitoare la factorii care

influeneaz vindecarea tegumentar i consolidarea osului, prin

testul Spearman de corelare a rangurilor.

Rezultate

Am supravegheat 72 pacieni cu fractur deschis de glezn,

survenit mai ales la brbai (55,6%), dar fr a prezenta o

superioritate semnificativ statistic fa de femei (p=0,73). Pn la 65

ani sunt mai muli pacieni brbai iar peste 65 ani predomin femeile

(risc relativ 2,32; IC95%=1,05-5,12; p=0,03). Victimele acestui tip de

traumatism sunt majoritar romni (59,7%) i provin n egal msur

din mediul urban i rural (cte 50%). Brbaii au avut un grad de

colarizare mediu / superior (risc relativ 1,26; IC95%= 0,90-1,77;

p=0,17), iar femeile au fost cu studii elementare (risc relativ 1,62;

IC95%=0,82-3,21; p=0,16). Femeile au provenit din familii cu nivel

economic redus (risc relativ 1,36; IC95%=0,69-2,67; p=0,36), iar

brbaii din familii cu nivel economic ridicat (risc relativ 1,30;

IC95%=0,61-2,74; p=0,49). S-a consemnat o diferen semnificativ

statistic n ceea ce privete ocupaia pacienilor n funcie de sex,

majoritatea pacienilor angajai n cmpul muncii fiind de sex

masculin (2=10,28; p=0,0058). Riscul relativ ca o femeie s nu fie

angajat este de 1,84 (IC95%=1,29-2,61; p=0,0006), iar riscul relativ

ca un brbat s fie salariat este de 3,01 (IC95%=1,18-7,71; p=0,02).

Riscul ca un brbat cu fractur deschis de glezn s fumeze este de

1,68 (IC95%=0,88-3,21; p=0,10).

Greutatea medie a pacientelor de sex feminin a fost

71,6815,59 kg (limite cuprinse ntre 43 i 110 kg), iar greutatea

medie a brbailor a fost 76,058,41 kg (limite cuprinse ntre 56 i 98

kg) (t=-1,74; p=0,08). Predomin pacienii cu supragreutate (2=

9,29; p= 0,002). Femeile obeze au fost de dou ori mai multe dect

brbaii obezi (risc relativ 2,08; IC95%=0,53-8,06; p=0,28), n timp

ce pacienii brbai cu fractur deschis de glezn au riscul de a fi cu

greutatea ntre 71-90 kg (risc relativ = 2,31; IC95%=1,26-4,20;

p=0,0061). Pacientele prezint un risc de 1,38 (IC95%=0,91-2,08;

6

p=0,12) fa de brbai pentru a avea o boal preexistent: anemie de

(risc relativ 8,69; IC95%=0,46-162,47; p=0,14), osteoporoz (risc

relativ 19,83; IC95%=1,17-334,33; p=0,038), diabet (risc relativ

1,56; IC95%=0,45-5,34; p=0,47) i obezitate (risc relativ 2,08;

IC95%=0,53-8,06; p=0,28). Brbaii prezint un risc de 1,92

(IC95%=0,75-4,88; p=0,17) pentru cardiopatie i/sau hipertensiune.

Cauza cea mai frecvent a traumatismului care a determinat

fractura deschis de glezn este accidentul la domiciliul pacientului,

n cas, gospodrie sau n timpul muncilor agricole (56,9%), urmat,

n ordinea frecvenei, de accidentele rutiere (30,5%), accidente n

cadrul activitilor de agrement, sport, timp liber (5,5%), accidente de

munc (4,2%) i agresiune (2,8%). Femeile sufer accidente n cas

sau gospodrie, n timpul lucrrilor agricole (risc relativ 1,59; IC95%

=1,06-2,39; p=0,02), n timp ce brbaii prezint risc pentru accidente

rutiere (risc relativ = 1,71; IC95%=0,79-3,69; p=0,16), pentru

accidente de munc (risc relativ = 4,02; IC95%=0,2-80,96; p=0,36) i

pentru agresiune (risc relativ = 5,63; IC95%=0,30-105,25; p=0,24).

Victima accidentului rutier cu fractur deschis de glezn a fost cel

mai des pasager n automobile (81,8%), i mai rar, pieton (18,2%) de

automobile (2=3,65; p=0,05).

Femeile se accidenteaz nafara localitilor, pe cmp n timpul

lucrrilor agricole, (risc relativ 1,80; IC95%=0,88-3,67; p=0,10), prin

cdere la acelai nivel (risc relativ 1,96; IC95%=1,13-3,40; p=0,01),

n lunile de primvar (risc relativ 1,87; IC95%=0,74-4,71; p=0,18),

iar brbaii - n locuin (risc relativ 1,46; IC95%=0,60-3,53; p=0,39),

prin cdere la acelai nivel (risc relativ 2,09; IC95%=1,23-3,55;

p=0,006) sau pe drumuri (risc relativ 1,71; IC95%=0,79-3,69;

p=0,16) prin lovire direct (risc relativ 14,25; IC95%=5,17-39,25;

p