GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMARE: - pacientul, echipa de sustinere. DATE FIXE: - nume si prenume: ……………………………………………………………………… -nationalitate: …………………………………………………………………………….. -varsta:………………………………………………………………………………………… -grupa sanguina:…………………………………………………………………………… -sexul:…………………………………………………………………………………………… -alergic:……………………………………………………………………………………….. DATE VARIABILE: - Domiciliu:……………………………………………………………………………………………. - Conditii de locuit:……………………………………………………………………………….. - Ocupatia:……………………………………………………………………………………………. - Echipa de sustinere:…………………………………………………………………………… ISTORIC: MOTIVELE INTERNARII………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA INTERNARII: …………………………………………………. DATA EXTERNARII: …………………………………………………. NR. ZILE SPITALIZARE: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. DG. LA INTERNARE:…………………………………………………………………………………………………………………………………… ISTORICUL BOLII: ……………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELORSURSE DE INFORMARE: - pacientul,
echipa de sustinere.
DATE FIXE: - nume si prenume: -nationalitate: .. -varsta: -grupa
sanguina: -sexul: -alergic:..
DATE VARIABILE: Domiciliu:. Conditii de locuit:.. Ocupatia:.
Echipa de sustinere:ISTORIC:MOTIVELE INTERNARII..DATA INTERNARII: .
DATA EXTERNARII: .NR. ZILE SPITALIZARE:..DG. LA INTERNARE:ISTORICUL
BOLII: .... .
