45

care sunt cauzele hematuriei+definitia?

Fiziologic, urina nu contine sange. Prezenta sangelui in urina defineste hematuria. Pierderea fiziologica de hematii in urina: 5 /camp= fenomen pathologic.

Dpdv cantitativ si calitativ, hematuria poate fi:

Microscopica , pierdere 1 mil/min (=cheaguri in urina, cand hematocritul urinar>40-50%)

Hematuria poate reprezenta prima manifestare a unei boli, sau faza agravata, finala a acesteia. Orice hematurie are o cauza, nu exista hematurie essentiala, in spatele acestui termen ascunzandu-se un diagnostic incert.

Cauze: tumori, litiaza, traumatisme, infectii, rinichi poolichistic, parazitoze, fistule, hemangioame, amiloidoza, guta, diabet, soc, necroza tubulara acuta

Afectiuni sisemice :aterocleroza, endocardita microbiana generatoare de infarct renal, leukemia, glomerulonefrite, sindrom hemolitic-uremic[anemie hemolitica, insuf renala acuta & trombocitopenie], hemofilie,scorbut, infectii sistemice acute: septicemia, CID; sunturi arterio-venoaseAf de veciantate: cancere uterine ,rectal; tumori embrionare; salpingo-ovarite acute; tbc intestinal; anevrisme, fistule vasculare

Diag dif hematurie ?

1. hemoglobinurie

Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, CID, hemoliza imuna, paroxistica nocturna sau de mars

2. mioglobinuria

Sindroame de zdrobire, soc electric, arsuri

3. alcaptonuria

In tulburarile metab acidului homogentizic (metab tirozinei)

4. melanuria

Sindroame melanotice

5. sindromul scutecelor albastre

Tulb ale metab triptofanului

6. porfirinuria

Elim urinara de hematoporfirina, rezultata din descompunereaa hematinei; frecvent congenital sau medicamentoasa (barbiturice)

7. uretroragia intre mictiuni sau ca hematurie initiala

Lez situate sub sfincterul striat

8. fiziologic

Dupa ingestia de sfecla, mure, coloranti sau unele medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia in exces; cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora urina in rosu, daca este pastrata in aerobioza.

Care este Decalogul hematuriei? nu intra??

Hematuria este intotdeauna un semnal de alarma ce nu poate fi ignoratHematuria este provocata intotdeauna de o leziune anatomicaHematuria nu este nici fiziologica, nici functionalaNu exista hematurie fara cauza. Hematuria zisa esentiala are o cauza pe care inca nu o cunoastemHematuria este un semn casrdinal in patologia aparatului urinar, dar nu apartine exclusiv acestuia, putand fi expresia altor afectiuni cardinale sau sistemiceHematuria microscopica are aceeasi semnificatie si gravitate ca cea macroscopicaHematuria macroscopica importanta este asimilata hemodinamic cu orice alta hemoragie importanta: hematemeza, melena, hemoptizieHematuria este urgenta de diagnosticHematuria este urgenta terapeutica, cand impiedica evacuarea urinara prin cheaguri sau cand produce dezechilibru hemodinamicTratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grava eroare terapeutica, cand se limiteaza la atat.

Definitie + cauze de polachiurie ??

Definim polakiuria= urinare frecventa, cu scaderea volumului urinar mictional, neexplicata prin cresterea diurezei. Mecanisme de producer a polachiuriei:

Reducerea capacitatii vezicaleMecanisme intrinseciTumori vezicaleLitiaza vezicala voluminoasaCistita acutaPancistitaTuberculoza urinaraAdenoma prostatic, cancer prostatic, cu evolutie endoveziclaMecanisme extrinseciSarcinaFibrom uterinPatologie anexiala compresivaNeoplasme abd sau pelvi-subperitoneale

Staza vezicala ->reziduu vezical

Cauze de obstructii subvezicale:

Adenoma & cancer prostaticStricutri uretraleValve uretraleStenoze de meatPeriuretriteFimozeTumori uretrale/peniene cu invazie uretralaCalculi inclavati in uretra

Vezica neurologica flasca, paralitica, ce nu poate evacua intregul continut, det staza vezicala

Iritatia sfincteriana sau a detrusorului lez cervico-uretrale, date de tumori vezicale sa prostatice, calculi sau substante iritante, secundar lez nv, calcul uretral juxta-vezical

Poliuria- urinare frecventa cu cant normal per mictiune si diureza depasind 2000-2500 ml/zi.Poate fi fiziologica dupa ingestia crescuta de lichideApare ca mechanism compensator in IRC, in care procesul de concentrare este alteratApare in regresia IRA, tot ca mechanism compensatorInsoteste boli endocrine DZ, D insipidIn tratamente diuretice

Alte mecanisme:Modificari ale pH-ului urinarCristalurie persistentCistopatie endocrinaCause psihogene(emotii puternice)Abuzul de alcool, cafea

definitie + cauzele disuriei ??

Disuria= dificultate mictionala, golirea cu effort a VU. Disuria poate fi initiala (patologie col vezical), totala (obstructii subvezicale) si terminala (infl + tumori VU). EO: vad pozitia pe care o adopta, cum urineaza, effort depus. Jetul urinar poate fi interrupt (litiaza vezicala) sau mictiune in doi timpi (diverticul vezical).

Cauze:

prin disectazia col vezical la nivelul elementelor ce il compun mucoasa, muscular, inervatie, t conj, vasc: tumori vezicale, prostatice, scleroza de col vezical, tulb de vasc & inervatie ale colului

secundara obstructiilor subvezicale de la col la meat uretral extern: hipertrofia prostatica benigna si maligna, tumori uretrale, supuratii prostatice si periuretrale, litiaza uretrala, uretrite ac si cr, stricture uretrale (+/-congenitale, la copii), valve uretrale, hipertrofie de veru montanum (vez semin)

de cauza vezicala-tumori vezicale ce obstrueaza colul, calculi vezicali obstructive, vezica paralitica, lez nv centrale (mielita, tabes, AVC) sau periferice (amputatie de rect). Disuria este mai intensa spre sf mictiunii(mucoasa vine in ct cu calculul). secundara neconcordantei detrusor /col vezical- acalazia: megavezica, sindrom Innes-Williams

prin afectiuni ale organelor vecine la gravid, tumori benign si maligne de uter, col si anexe, t rectal, flegmoane de fosa ischio rectale, abces perianal, hemoroizi trombozati, supuratie pelvi subperitoneala

Cauze care pot duce la retentie completa de urina ??

Retentia complete de urina=imposibilitatea mictionala, cu VU plina.

Retentia acuta complete de urina= imposibilitatea mictionala survenita ca accident acut, brusc, fara prodroame urologice.

FP, distensie VU (glob vezical)->ureterohidronefroza-> IRA

Cauze:

Urinare

Obstructii subvezicale: hipertrofii benign, maligne, inflam, stricture, trumatisme, stenoze, tumori, fimoza, parafimoza, stenoza de meat, corpi straini in uretra, litiaza uretrala, balanita, balanoprostita. Copii: valve uretrale, stenoze uretrale congen

Cauze vezicale: tumori vu cu obstructive de col, scleroza, cheaguri sg in col, litiaza vez cu calcul inclavat in col

Cauze inalte (renale): pielonefrita, tbc urinara ->retentive complete de urina pe cale reflexa

Traumatisme aparat urinar

Traumatisme subvezicale: rupture uretra, hematoame compressive

Traumatisme vezicale:->compresie prin revarsat urinar pelvisubperitoneal -> efect compresiv,, hematurie obstructive prin cheaguri

Traumatisme inalte, grave: obstr col vezical prin cheaguri (hematocrit urinar 30-40%)

Extraurinare:traumatism medio rahidiene cu sd de sectiune: initial-faza de soc vezical cu paralizie (cu retentive complete de urina). In timp se poate instala mictiunea automata (arc reflex medular), dc lez este sup de central lombar al mictiunii. Dc lex este sub centrul medular, nu se mai manifesta mictiunea automata, ramne definitive paretica. fibromul uterin, sarcina, patologia inflame, tumori utero-anexiale, hematocolpos, menstruatie, retroversie/retroflexie uter gravidCause neurologice: boli cerebro-spinale ac/cr, lez sist simpatico. Sectionarea nervilor erector prod tulb de sensibilitate, dar si retentie completa de urina (!!neurectomie presacrata si amputaie de rect); tabes; ectodermoze neurotrope (herpes, zona zoster)- cand se loc pe plexul sacrat.

Def si cauza anuriei obstructive ??

Anuria este imposibilitatea mictionala cu VU goala. Bolnavul nu urineaza pt ca nu se produce urina, sau se produce si nu poate ajunge in VU. Anuria= suprimarea diurezei. Diureza normal: 800-1800 ml/zi. Oligurie relative: 400-800ml/zi. Oligurie absoluta: 100-400 ml/zi. Anurie: calculi fosfato-amoniaco magnezieni.

Chiluria prin coloraie acid osmic s einegreste

Cauze: comunicari cai urinare-limfatice prin trauma, cauze iatrogene, parazitoze tropicale (Schistosoma hematobium, Filaria sanguinis)

Spermaturia- dupa act sexual sau ejacularer retrograda

Nubecula nor alburiu ce pluteste la suprafata urinei in recipient, formata din celule epit si leucocite, fara semnificatie patologicaHematuria microscopic poate tulbura urina

Infectie urinara= bacteriurie+ semne clinice

enumerati malformatiile rinichiului ??

Pot apare in orice etapa a organogenezei

Anomalii de numar:agenezia renala bilaterala- oligohidramnios, incompatibil cu viataagenezia renala unilateral (rinichi unic congenital)rinichi supranumerar (trei sau mai multi rinichi)dedublare renala unilateral: ureterul apare prin dedublarea ureterului unic, cu orif unic de deschidere in VU

Anomalii de pozitie rinichi ectopic ectopie renala simpla inalta/joasaectopie renala incrucisata: R ectopic depaseste linia mediana si trece de parte opusaectopia renala bilateral- se insoteste frecvent de fuziune si malrotatieptoza renala gradul 1: sub rebordul costal, fara a atinge creasta iliacagradul 2: polul inf in ct cu creasta iliacagradul 3: R este sub creasta iliaca

Anomalii de rotatie rinichi cu hil anterior: incomplete rotatrinichi cu hil post sau excesiv rotat: super-rotatrinichi cu hil lateral sau invers rotat: anormal rotat

Anomalii de volum si structura R mare congenitalR mic congenital: aplazia R (mezenhim nedif), hipoplazia R(nr mic de nefroni->IRC) si R miniatural (nefroni mature, N, insuf caantitativ)

Anomalii de forma si fuziune Rinichi in potcoava inelar sigmoid LIn disc: fuzinea ambilor R, in regiunea lor medSimfiza renala cu ectopie incrucisataSimfiza renala cu ectopie incrucisata superioara

De obicei aceste anomalii se asoc cu malformatii osoase (50%) si gonadale (40%).

Anomalii de vascularizatie

Artere polare inferioareAnevrism de artera renalaFistule arterio-venoase

Anomalii ale calicelor

Diverticuli caliceali

Hidrocalicoza

megacalicoza

Anomaliile bazinetului MegabazinetBasinet extrarenalBasinet bifida

rinichiul in potcoava ??

Cea mai frecventa forma de simfiza renala, predom la sexul masculin, apare prin fuziunea polilor inferiori ai R (8o% din cazuri) cu aspect de potcoava deschisa cranial, restul la niv polilor sup. Rinichiul in potcoava este situat de obcei in reg lombara inf, iar istmul poate fi parenchimatos sau fibros.

Elemente clinic-imagistice caracteristice:

Rinichii sunt situati mai jos decat normal, cu istmul in dreptul L3-L4Greutatea globala a unui rinichi in potcoava este ischemie renala->elib renina->HTA) nefromegalie, febra prin suprainfectie

Crirerii eco/ simplu necomplicat- absenta ecourilor intrachistice, prezenta contur bine delimitate forma rotund ovalara; daca se deceleaza separi calcificari se impune CT/RMN cu punctie aspirativa.

Criteri tomografice asemanatoare celor eco iar densitatile admise de la -10 la +20, hu similare apei

Criterii nesugestive pt forma simpla: perete gros, calcificari, septari, continut hiperdens neomogen, ecouri intrachistice

Complicatii: se pot infecta (peretele poate fi gros, calcificat, fluid purulent, detritus in interior), hemoragia intrachistica, efractia chistului, HTA,distrugerea rinichiului cand chistul este f mare

Urografic, imag circumscrisa slab radioopaca. Angiographic, tumora avasculara

enumerati malformatiile ureterului si jonctiunii pieloureterale ??

Anomalii de numar: agenezia ureterala uni sau bi/duplicitate pieloureterala (cu doua sisteme peilo-caliceale separate: superior-pielon superior- si inferior pielon inferior-)Anomalii de pozitie si deschidere: ureter retrocav ,ectopii ureterale putandu-se deschide oriunde in afara trigonului, in uretra sau chiar in afara tractului urinar

Anomalii de structura: ureterocelul= dilatarea chistica a ureterului terminal; aplazia ureterala =cordon fibros fara lumen

Insertia inalta a ureterului congenital

Anomalii de calibru: megaureter (refluant, obstructive, mixt, non-refluant, non-obstructiv; fiecare putand fi primar si secundar dat unor obstacole vezicale/subvezicale); megadolicoureter (alungire+dilatatie); megatip dilatare numai a segmentului pelvin ureteralReflux vezico-ureteral

Anomaliile jonctiunii pielo-ureterale -> det. Hidronefroza congenital (durere, nefralgie sau colica renala, semne de infectie urinara, litiaza, rinichi marit de volum, palpabil)

gradele imagistice de reflux vezico ureteral ??

RVU= pasaj retrograde VU->ureter/rinichi dat incompetentei mec. antireflux

Risc principal il reprezinta infectia ce progreseaza si altereaza parenchimul renal.

Cauze congenitale: ectopia de meat ureteral, traiect ureteral submucos scurt, duplicitate ureterala completa, ureterocelul. Clinic: dureri lombare acc in timpul mictiunii,HTA si pielonefrita cr la adult

Dg: eco, urografie cu cliseu mictional si post-mictional (orificii ureterale incomplete: gaura de golf), cistografia retrograde si mictionala (reflux pasiv-activ), cistoscopia obligatorie. 5 grade:

Grad 1: Reflux ureteral

Grad 2: reflux uretero-pielo-caliceal cu cupe caliceale normale

Grad 3: reflux uretero-pielo-caliceal cu calice dilatate si aplatizarea cupelor caliceale

Grad 4:reflux uretero-pielo-caliceal cu calice dilatate si cupe inversate,cu reducera parenchimului R

Grad 5: reflux uretero-pielo-caliceal cu dilatare mare caliceala cu parenchim subtiat

hidronefroza congenitala prin obstructia jonctiunii pielo ureterale ??

Clinic: durere, nefralgie sau colica, semn de infectie, litiaza, rinichi marit de volum, palpabil. Majoritatea pacientilor raman asimptomatici. Elemental principal este staza supraiacenta secundara stenozei congenitale.

Eco +urografic: absenta opacifierii ureterului si dilatarea pielocaliceala de diferite grade ->ajunge pana la rinichi nefunctional.

RMN si examen urodinamic- pt dg complet

Consecinta hidronefrozei litiaza, infectii. Urografia si renograma sub diuretic pot sa clarifice diagnosticul, daca celelalte metode nu reusesc.

Tratament: pieloplastie cu sau fara drenaj in scopul recuperaii unitatii renale, deschis sau laparoscopic. Endopielotomia- prin endourologie.

enumerati malformatiile vezicii urinare ??

Agenezie VU, vezica septata (dubla, in clepsydra sau multiloculara), divertriculi vezicali congenitali, sindrom de megavezica-megaureter, extrofia vezicala. Uneori exista vezica dubla, complet septata, ce implica doua vezici, fiecare cu ureterul si uretra ei, putand asocial si alte naomalii

. enumerati malformatiile uretrei ??

.

Agenezia uretrala/stricturi congenitale/hierplazia de veru montanum-se poate insoti de sd obstructiv/divertricul congenital uretral ant-pierderi de urina dupa mictiune, pseudo-incontinenta/uretre duble/valve uretrale post/valve uretra ant /fistule uretero-rectale si vezico-rectale/epispadias /hipospadias

valve uretrale post ??

Falduri mucoase la nivelul uretrei post cu punct de plecare coliculul seminal si care se insera pe perete ant uretra= Constitue obstacol in evacuarea urinara, se deschid in timpul mictiunii ,retrograd nu opun rezistenta

Tip 1 valve ce pornesc din veru montanum in jos spre uretra membranoasa (95%)Tip 2 valve ce pornesc din veru montanum cu directie craniala spre colul vezical, neobstructive

Tip 3 sunt diafragme ce nu apartin de veru m, situate distal de acesta, circumferentiale si au orificiu punctiform in centru ca o mb inelara perforate

Dg: Clinic: obstructie de diferite grade, infectie urinara se asociaza frecvent, masa abdominal palpabila (hidronefroza/VU destinsa), ascita??, hipoplazie pulmonara (pres abd crescuta), cianoza la nastere.

Simptomatologie joasa, infectie, incontineneta urinara, IRC, asoc RVU

Urografia cu cliseu mictional-obstacol, RVU, obstacol mictional, dilatatrea uretrei post cu decalibrari bruste

Ecografia: gradul de dilatatie, marimea rezervelor parenchimatoase renale, poate dg intrauterine afectiunea

Ureterocistoscopia sub anestezie arata vezia cu celule si coloane, uneori divertricul si identifica valvele.

epispadias ??

Anomalie rara, deschiderea uretrei pe partea post a penisului, la distanta mai mica sau mai mare de gland.

In fct de locul deschideri poate fi balanic, penian, peno- pubian. La cei peno pubian incontinenta 70%, prin dezv defectuasa a ap sfincterian

Asoc. reflux vezico uretral prin incompetent jonctiunii uretero-vezicale. In epispadiasul peno-pubian, intreaga uretra peniana este deschisa, colul vezical este vizibil la examinarea clinica (introd degetului in vezica)

Epispadias poate fi complet intereseaza toata lungimea uretrei peniene, aasoc frecvent cu extrofia vezicala (+anomalii organe genital externe, osoase, incontinent urinara, anomalii urinare sup si ale jonctiunii uretero-vezicale)

Incomplet- penian sau distal balanic ambele respecta ap sfincterin

Tratamentul este chirurgical prin asigurarea corectiei incontinentei si reconstructiei ap genital si uretrei

Epispadiasul feminine este mai rar. Forme: subsimfizara, retrosimfizara, clitoridiana

Dg: clinic, eco, urografie, cistoscopie

hipospadias ??

Deschiderea meatului uretral pe fata ant a penisului datorita fuziunii incomplete a plicilor uretrale sau aplaziei uretrei anterioare. Orificiul poate fi oriunde intre fata ventrala a glandului si perineu.

Pacient prezinta si o incurbarea ventrala a penisului si anomalii ale preputului. Forme: glandular, coronal, subcoronal, penian distal, mediopenian, penian proximal, peno-scrotal, scrotal, perineal. Distal+coronal=70%.

1 caz la 200 -300 nasteri (dat trantament estrogeni in timpul sarcinii, defecte in sinteza progesteronului si DHTasociaza criptorhidie, hernie inghinala, hidrocel

Ex urografic este necesar. Cistoscopia-facultativa.

T chirurgical- se corecteaza anomaliile si refacerea vietii sexuale Nu este usoara de aceea sa facut o subspecuializare Hipospatologie

Inlaturarea coardei ventrale cauza a poziteie peniene vicioase

enumerati si definiti malformatiile peniene ??

Consecinta a viciului de dezv sapt 6 viata iu

Apenia sau agenezia peniana datorita lipsei tubercului genital asociata cu malf cardio p / osoase, anus imperforat/uretra se deschide in perineu sau la nivel ano-rectal

Megalopenia cresterea rapida a penisului in copilarie .hiperproductia de testosteron prin tlb testiculare sau corticosuprarenale sau tumori CSR

Micropenia sau hipoplazia penianacrestere insuf, raport lung /grosime este normal. Deficit de testorteron

Se asociaza cu cromozomopatii. Cariotipul se face obligatoriu la toti pacientii

Tratament cu testosteronasa fel incat sa nu blocheze cartilajele de crestere 25mg la fiecare 3 sapt

enumerati si definiti malf testiculare ??

anomalii numar - anorhidie absenta

Monorhidie,poliorhidie (mai multe in acelasi scrot) ,sinorhidie (fuziunea celor doua testicule in acelasi sac scrotal)

Anomalii de dezvoltare- testicule mici, hipotrofice libidoul si potenta scazute adipozitate tip femin (hipogonadism) Anomalii de migratie criptorhidism/testicul ascuns

De coborare in scrot 70% vor cobara in prilmele 3 luni de viata Pot fi palpabile si nepalpabile.

Pozitie abdominal, intracanalar inghinal, extracanalar, ectopice.

definitia si clasificarea infectiilor urinare ??

ITU- inflame tactului urinar= Inflamatie simtomatica a uroteliului cauzata de invazia microbiana se caracterizeaza prin bateriurie si piurie

Dc 100.000 de germeni/ml este intotdeauna semnificativ.

Clasificarea Stamey

Termen

Definitie

prima infectie

prima infectie de tract urinar documentata bacteriologic

Infectie nerezolvata

Germenele i s-a eliminate permanent in timpul tratamentului si dupa acesta

Persistent bacteriana (Recadere)

Urina a fost sterilizata, dar sursa de infectie nu a fost eradicata

Reinfectie

o noua infectie cu un nou microorganism

Prima infectie: prima documentata bacteriologica a unei bacteriurii semnificative.

Inf nerezolvata :microbul nu eniciodata eliminate din urina

Peristenta bacteriana:urina a fost sterilizata dar o sursa persistent de infecite ramane in calea urinara. Ex: calculi infectati, corpi straini, prostatita bact cr, diverticuli vezicali sau uretrali, abces R

Reinfectia o noua infectie cu alt microorganism

care sunt germenii are provoaca infectii urinare ??

Dezechilibru intre invazia microbiana a aparatului urinar si mijloacele de aparare ale organismului gazda. Pot aparea mai frecvennt in copilarie=anomalii ale tractului urinar. La adult sunt mai frecvente la femeie, favorizata de partic anatomice si traumatice (graviditate), creste semnif la varsta a treia (post-menopauza, modificari de static pelvina) sau obstacole la niv ap urinar inf (hipertrofie de prost)

g-: E. coli, enterobacter, klebsielle, Proteus mirabilis, piocianic (Pseudomonas aeruginosa), serratia. g+: 20%stafilococul aureus si streptococul fecalis

alti germnei- clostridium perfringens, bacteroides fragilis, Listeria sp., Candida albicans, Chlamyndia trachomatis

ce este flora comensala si nasocomiala ??

Urina, in mod normal, este sterile, ca urmare a simbiozei ce se creeaza inrte gazda si microorganismele reprezentate, in mod obisnuit, de flora normala, saprofita, situate in intestine, vagin sau piele si care, prin echilibrul stability, au actiune reciproc benefica (flora comensala). Flora comensala (E.coli, Enterobacter) provine idn flora autologa, intestinala, iar flora nosocomiala (Klebsiella, Proteus) e repr de germenii selectati din infectiile intraspitalicesti.

patogenia inf urinare cu germni comuni ??

Rezervor intestinal->etapa perineala->vulvo-perineatica->etapa uretrala (cantaminare asimpt)->cistita (incep simptomele) >etapa ureterala >pielo interstitiala>modif papilare->refluxuri->pielonefrita acuta (PNA)

Inf urinara cu germeni comuni se realizeaza pe cai :

ascendenta canaliculara, cea mai frecventa Hematogena cand intereseaza parenchimul renal la inceput LimfaticComunicari anormale (fistule uro-degestive)

Factorii inhibitori ai dezv infectiei:

integritatea anatomica a aparatului urinarfunctia mictionala normalaintegrit sistem imunintegrit strat glicozaminoglicani ce protejeaza uroteliulfactori generali de rezistenta la agresiunea agentilor patogeni

Factori favorizanti:

alterarea factorilor de protective locala:

staza locala mecanica (tumori, litiaza,malf congen) sau functionale (tulb neurologice sau anomalii ce fav RVU)scadera debit urinar prin oligurie (arsuri, lipsa aport)leziuni uroteliu.corpi straini.inocularea directa a germenilor prin manevre iatrogene

alterarea fc de protective generala

in deficite imunitaretulb metab (DZ, uremie)agresiune microbiana masiva si deosebit de virulentcauze diverse: igiena locala deficitara, util necrontrolata de Ab

diag de lab inf urinare ??

Depinde de modalitatea de recoltare care trebue sa evite contaminarea, Cultura se face la cel mult o ora de la recoltare (daca nu, refrigerare).

Examenul urinii proaspete putem observa una sau mai multe bacterii pe camp sau leucocite

Urina centrifugata prezenta leucocite are semnificatie scazuta deoarece 25%pacienti fara inf au piurie. Prezenta microbilor in urina centrifugata se coreleaza cu rezultatul uroculturii

Interpretarea uroculturii depinde de: metoda recoltarii, tipul microorg, simptomatologie si nr colonii/ml de urina.

Tipul organismului:E.coli se gaseste la 80% dintre pac cu cistita sau pielonefrita necomplicataKlebsiella, Enterobacter- germeni spitalicestiPseudomonas si Candida- pac cu rezistenta scazute (multiple cure cu Ab)S.auriu, S.alb- pac cu inf urinare inalte sau manevre incorecte de recoltareProteus- calculi de struvita in calea urinaraStp. Alfa hemolytic- recoltare defectuoasa

Numarul de colonii

Kass: Legea celor 100.000 de colonii. Probabilitatea infectiei in fct de nr de colonii/ml difera in functie de modalitatea de recoltaare

Secretia prostatica. La barbatii cu infectii urinare recidivante, cea mai comuna sursa de inf este prostate. Se real spermocultura si cultura secretiei prostatice. 4 probe:

Proba 1- primii 10ml, flora uretrala

Proba 2- jet din mijloc, flora vezicala

Proba 3- exprimarea secretiei prost, flora prost

Proba 4-primii 10 ml dupa masaj, flora prost+vezicala

Cea mai imp cauza de neconcordanta intre nr de colonii si severitatrea infectiei este intarzierea insamnatarii urinei care perminte multiplicarwea bacteriilor de suprafata

sindroamen clinice ale inf urinare si genitale la barbat enumerare ??

Pielonefrita acuta- febra, frisoane, nefralgii, piurie si bacteriurie semnificativaPielonefrita cronica= termen radiologic= cicatrici renale si bule caliceale situate sub aceste cicatrici care au aparut in urma unei infectii renale antCistita= dureri hipoG, polachiurie, piurie si bacteriurie semnificativa + lipsa altor simptome si semne generaleProstatita ac(/cr)- usturimi mictionale severe, simptomatologie urinara obstructive (intarziere in initierea actului mictional, disurie, jet slab, interrupt, subtire), bacteriurie, +/-bacteriemieUretrita. La femei- usturimi mictionale, polachiurie, tenesme vezicale (inf urinara, BTS). Simptome urinare cornice+>100.000germeni/ml din jetul urinar de mijloc=sindrom uretral. La barbati- usturimi mictionale si secretie uretrala (infectii veneriene)

sindromul septic in urologie (urosepsis)- febra, hipotermie, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, oligurie, leucocitoza sau leucopenia.

complicatii supurative ale iu cu loc renala enumerare ??

Etapele procesului septic

Sepsis- bacteriemie care asoc:tahicardie >90bpm

tahipnee >20resp/min

febra>38 (sau hipotermie antibioterapie specifica.

In formele necomplicate fara obstructir adm fluorchinolone(norfloxacin) sau cefalosporine orale(cefaclor, cefuroxim), Amoxicilina, acid clavulanic timp de 7-10-14 zile. Daca nu avem raspuns sau dak este slab dupa 48-72 ore, facem eco si urografie (eventual TC)pt a excude un abces intrarenal sau perirenal si uropionefroza obstructive (acestea sunt formele septic complicate). Pt acestea se real o cura de atac si una de intretinere.

Cura de atac

monoterapie

Amoxicilina /acid clavulinic (augmentin) 1g/8oreFluorochinolona sistemica

Cefalosporina generatia 3 :ceftriaxona 2g pe zibiterapia: un Ab de mai sus + aminoglicozid

Alte elemente terapeutice:

Repaos la pat, regim alimentar de crutare, regim hidric, Analgetice(piafen, algocalmin), antispastice(no-spa, scobutil), trat greturi si varsaturi (metoclorpramid), AINS (indometacin), antipiretice (paracetamol, algocalmin)

t pna gravide ??

Antibiotice din grupa betalctamine: Aminopeniciline (augmentin)

Cefalosporine generatia 2-3 (cefuroxim, ceftazidim), timp de 10 14 zile, in spital, urmat de betalactamine orale

pna cronica diagnostic ??

Poate fi etapa finala amai multor etape de pna acute: stari febrile, dureri lombare, piurie sau poate debuta cu IRC. Cicatrizare parenchimatoasa .calice dilatate inflamatie si fibroza. Bola din copilarie in special cand exista si rvu

Bonavul se prezinta cu semne de azotemie decat cu Inf urinara. Poate prezenta: febra, astenie, cefale, inapetenta, paloare/pigmentare, poliurie, HTA, IRC, dureri lombare

Radio cicatrici in special polare, calice dilatate subiacente. In afectiune bilat, ambii rinichi sunt mici.

Unilateral- celalalt marit compensatror.

Lab: Bacteriurie, leucociturie >6000/min

Criterii de cronicizare: un istoric de peste 3 luni.

Diag dif cu tbc, boala reno vasculara, nefropatia analgetica.

pielonefrita cronica tratament ??

Combatera factorilor care fav si mentin infectia: staza, reflux, asocierea focare infectie, diabet Hta

Antibioterapie tintita 14 -21 zile pana la afebrilitate urocultura sterila sediment urinar normal apoi adm de intretinere

Regim alimentar aport de proteine conform clearenceului reatininei Cura de diureza 2,5 -3 litri

Corectarea ph urinar Medicatia simtomatica

semne clinice pionefrite ??

Leziuni supurative colectate(abcese) ale parenchimului renal ca urmare a unei metastaze pe cale hematogena a unei inf de focar stafilococ cutanat sau de origine intestinala/ complic a unei inf ascendente cu obstructive urinara.

Clinic

Febra persistent, neregulata, intermitenta, remitenta, in platou sau ondulanta

durere lombara sau la baza toracelui, urinal impede cat timp procesul supurativ nu se deschide in caile urinare

Leucocitoza tc/rmn pun diag

T antibio

Eco urografie semne inlocuitoere de spatiu

pionefroza def diag ??

Reprezinta supuratia cavitatilor si a parenchimului renal.

Stadiul final al supuratiilor pielo renale sau al complicatilorsupurative litiazice sau malformatii renale.

Rinchiul este marit cu cavitati dilatate parenchim practic distrus; simtome in formele acute sunt zgomotoase febra rinichi mare dureros si fixat,piurie stare generala alterata

Evolutie torpida cu semne generale comsumptive fara febra si dureri lombare mai ales dupa tratament antibotic care decapiteaza simtomatologia. Piuria poate fi singurul symptom.

Diag-urocultura

Radio rinihi marit nefuct urografic(R nefunctional si cu calculi)

Eco tc parenchim distrus inlocuit de numeroase cav transsonice, uneori cu calculi.

Tratament nefrectomie

perinefritele (flegmon perirenal)diag ??

Extindere perirenala a unei supuratii renale, inoculare hematogena sau suprainfectarea unui hematom perirenal.

AP: Faza de infiltratie, de supuratie colectata ,si una de difuziune.

Semne generale: Febra de tip septic stare generala alterata

Semne locale:

Semne pleuro pulmonare in localizarea sup

Abdominale digestive in loc ant

Durere si contractura lombara cand evoluiaza post pana la infiltrarea tegumentelor si fistulizare

Psoita cu contractura antalgica a copasei cand evolueaza inf

Rx-stergerea umbrei renale si a m. psoas, scolioza lombara cu concavitatea spre partea afectata

Urografie semne de infectie renala

Eco ct semne de colectie lichidiana si localizarea ei

Tratament derenajul colectiei + Ab cu spectru larg

clinica cistita acuta bacteriana ??

Apare prin ascensionare bacteriana dupa colonizarea perineala: E. coli, Enterobacter, Klebsiella.

Clinic: usturime mictionala, polachiurie, tenesmre vezicale, durere suprapubiana cu vezica plina, piurie, hematurie, toate cu debut brusc. Febra si sensi dureroasa nivel lombar sunt indicatori ai asoc infectiei urinare inalte.

tratament cistita acuta ??

Prima infectie: debut acut al usturimii mictionale+piurie si hematurie microscopic= cistita bacteriana cu E.coli.=> trat empiric chiar si fara urocultura (inaintrea iceperii trat recoltam urina pt urocltura).

Biseptol(trimetoprim-sulfametoxazol) 2X2 cp pe zi 3 zile, fluorochicolone ( Ciprofloxacin 2x250mg zi 3 zile Ofloxacin 2x200mg zi). Alternativ: fosfomicin trometamol o doza unica; Pivmecilina 7zile 200mg zi; Nitrofurantoin 50 mg 4 pe zi

Ampicilina nu poate fi folosita ca trat empiric, pt k unele tulpini sunt rezistente

Forma recidiva sau reinfectia

50% din femeile care au avut infectia de mai sus se pot astepta la producerea unei alte infectii in urmatoarele 12 luni. Important sa se realizeze o profilaxie adecvata

Timetropim - sulfametaxonol 40/200mg pe zinitrofurantoin 50 mg zi 6 luni

Aceste regimuri trebuie continuate timp de 6 luni. Daca in decurs de 3 luni de a oprirea terapiei se produce o reinfectie, trebuie reinstituit tratamentul profilactic pt o durata de 1-2 ani.

uretrita acuta gonococica tratament ??

Diplococi gram Neisseria gonorrhoeae

daca tulpinile rezistente sunt rarecefixime 400mg oral, 1 dozaceftriaxone 250 mg oral, 1 dozaciprofloxacin 500 mg oral, 1 dozaofloxacin 400 mg oral, 1 dozaasoc cu Chlamydia trachomatis:azitromicin 1g oral, 1 dozadoxiciclin 2 cpx100mg/zi, 7 zilealternative: eritromicina, ofloxacinaAsoc cu /thricomonas si/sau MycoplasmaMetronidazol 2 goral, 1 dozaEritromicin 4x500mg/zi, 7 zile

Daca se costata o epididimita, probabilitatea unei infectii concomitente cu Chlamydia este foarte mare, iar tratamentul descris mai sus trebuie adm timp de 7 zile.

gangrena fournier ??=periuretrita difuza

Inflamatie supurativa a tesutului periuretral=gangrene organelor genitale. 3 caracteristici ale bolii: debut brutal, progresie extreme de rapida si absenta cauzei evidente. Incepe la niv organelor genitale, progreseaza de-a lungul fasciilor.

Clinic:

debut brutal, durere scrotal, apoi edeme si marirea progresiva in volum. Scrotul= dur, rosu, dureros, exudativ, cyanotic. Concomitent apre sindromul general toxic, cu alterara starii generale, frison, febra, tahicardie,tahipnee, hipota

Semne digestive: varsaturi, meteorism abdominalCrepitatii subcutanate

Etiologie: aerobi(E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus) si anaerobi(stp, bacteroides, clostridium.

Acest amestec are un efect sinergic. aerobii fav pe cei anaerobi scazand %o2 din plaga Anaerobii produc hidrogen si azot, responsabili de crepitatiile subcutanate.

Poarta de intrare traumatism local uro-genital- leziuni grataj, intepaturi insect. Alteori, stricture uretrale infectate, afectiuni ano-rectale, gesture chirurgicale invecinate.

Tratament: debridare larga pana la tesut sanatos sub anestezie, respectand urmatoarele principii:

Debridare larga de urgentRecoltare pt examenele bacteriologiceDerivatie urinara temporara prin cistostomieAntibioterapie cu spectru largReanimare active pt sustinere active hidroelectrolitica si volemica, CV si _etabolicOxigenoterapia hiperbara

!!Evolutia este ondulanta. 30-40% deces.

orhiepidimita acuta semne clinice ??

Punct de plecare uretral, prin contaminare retrograde a epididimului prin canalul deferent. Simptomele sunt de obicei unilateral si constau in durere surda, persistent si de intensitate moderata de partea afectata, iradiaza spre funiculul spermatic, hipogastru sau flanc. Durerea este atenuata prin ridicare testicolului (semnul Prehn), util in diferentierea epidimitei acute de torsiunea testiculara, unde ridicarea testiculului nu amelioreaza durerea. Testiculul si epididimul devin o masa inflamata si dureroasa. Semne celsiene:tumor rubor calor dolor

Etiologie clamidia trachomatis neisseria gonorrhoeae

orhiepidimita acuta tratamnet ??

2 tipuri de infectie:

BTS(C.thracomatis, N.gonorea)-cel mai frecvent la barbati sub 35 de ani. Chlamydia este greu de izolat =>un tratament empiric al dg de Chlamydia (daca gonoreea a fost eliminata).

Doxiciclina 100mg 2x/zi, 14 zile (pt clamidia&gono). Daca gonoreea este unica, atunci se va adm trat specific. +trat. partenerei

Infectii genito-urinara bacteriana cea mai obisnuita cauza a epididimitei acute, la barbate peste 40 de ani. Acesti pacienti trebuie evaluati pt o cauza obstructiva. Tratament pe baza ex urocultura; pana la obtinerea rezultatului adm fluorhinolona po2x pe zi

Cefalosporina 2-3 si aminoglicozid -la cei cu febra mare si septicemia Dupa rezolvarea puseului acut continua cu preparat oral 4 sapt.

Masuri specifice: Repaos la pat, ridicarea si sustinera scrotului cu un suspensor, gheata locala, analgezice(piafen), AINS(diclofenac, indometacin), antitermice(algocalmin). Reducerea simtome in 7 zile semen locale 4 -6 sapt

Poate evolua cu abces care se incizeaza si dreneaza

antibiotice contraindicate in sarcina ??

Majoritate efecte teraogene apar in primele 8 sapt de sarcina.

Adm posibil ampicilina, alte peniciline, cefalosporine sau eritromicina.

Evitam

Aminoglicozide- nefrotoxic si ototoxicitate, atat pt mama cat si pt fat.

Tetraciclinele- coloreaza dantura si oasele fetale, daca sunt folosite dupa luna a patra.

Trimetoprim-sulfametoxazon si sulfonamidele -pot provoca icter neonatal , daca se folosesc in ult trimestru Acid nalidixic ,cinoxacina r adverse nu au fost identificate

Metronidazol mutatii

55. Caracterizai agentul patogen al tuberculozei urogenitale ??

Agentul patogen al tuberculozei face parte din ordinul actinomicetelor, clasa Mycobacterium.

Numai unele micobacterii au potenial patogen la om. Cel mai virulent - M. tuberculosis, descoperit i izolat de ctre Robert Koch n martie 1882. Alte micobacterii cu potenial patogen crescut la om pot fi: M. bovis, M. africanum i M. leprae, iar cu potenial patogen sczut: M. avium, M. scrofulaceum, M. kansasii, M.ulcerans i M. simiae.

M. tuberculosis este un agent patogen strict aerob, parazit, imobil, nesporulat, extrem de agresiv, rezistent la frig, cldur, acizi, alcooli i care se poate multiplica n alveolele pulmonare. Este distrus de raze ultraviolete, fenoli, crezol i de concurena microbian. Ca o comparaie, M. bovis este parial anaerob i poate fi distrus prin pasteurizare

Particularitati

Rata de multiplicare foarte scazut (M. tuberculosis se divide o dat la 20-24 ore, fa de E. coli care se divide la fiecare 20 min) - rspunsul la antibioterapie mult redus

Rezistena la fagocitoz (chiar dac a fost fagocitat, M. tuberculosis nu este distrus, supravieuiete i cltorete n interiorul fagocitului, n tot organismul gazd)

Un procent variabil de bacili poate rmne cantonat n esuturi n stare inactiv, dormant, o lung perioad de timp, chiar i toat viaa, fr diviziuni celulare i deci fr a putea fi distrus de aciunea antibioticelorM. tuberculosis dezvolt rezisten mult mai uor dect orice alt bacteria, mai ales in monoterapie.

56. Descriei etapele patogenice ale tuberculozei urogenitale ??

Dou etape (trei dup Ranke) n evoluia infeciei tuberculoase:

primul contact cu M. tuberculosis = infecia primar sau tuberculoza primar. reacie inflamatorie = complex primar, localizat n 95% din cazuri n plmni formnd ancrul alveolar cu limfangit i adenopatii satelite. In aceasta perioada, organismul dezvolta o stare de hipersensibilitate, iar macrofagele dezvolta cpac de a inhiba multiplicarea bacililor, prin imunitate celulara castigata.

Tuberculoza secundar sau reactivat - apare la intervale de timp foarte variabile (luni - ani), n situaia n care bacilii n stare dormant sunt reactivai, reincep sa se multiplice. Circumstane: maladii care scad imunitatea, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticosteroizi, anemiile i diabetul zaharat.

Diseminarea se produce din focarul primar pe cale sanguin sau limfatic(acum se instaleaza imunitatea specifica); Ranke descrie i stadiul teriar n care maladia se localizeaz la un singur organ, scade hipersensibilitatea la bacil crescnd rezistena i imunitatea organism. Tuberculoza uro-genital = secundar, nsmnarea metastazare sanguin

Poarta de intrare n organism = pulmonar sau digestiv, niciodat urinar sau genital. Localizarea renal dou etape: parenchimatoas (nchis) i ulcero-cazeoas (deschis) Localizarea parenchimatoas este pivot i iniial este bilateral, cu evoluie ulterioar asimetric.

De la nivelul complexului primar pulmonar bacilii ajung pe cale hematogen, la nivelul rinichilor, unde bacilii se cantoneaz n vasele de snge vecine glomerulilor i formeaz focare microscopice cu aspect clasic de tuberculoz secundar (etapa nchis). Dispar leucocitele polimorfonucleare i apar macrofagele dnd natere unei reacii inflamatorii care conflueaz i formeaz granulomul.

Evoluia poate fi spre vindecare cu cicatrizare prin fibroz i calcificare sau s evolueze, extinzndu-se n pat de ulei spre medular, iar prin erodarea papilei renale s se deschid n caviti (etapa deschis), aprnd baciluria.

Odat erodat i distrus papila renal, se produce ulcerarea calicelui i apare leziunea tipic ulcero-cavernoas.Reacia de fibroz tisular ulterioar apariia stenozei caliceale

TBC Ureterala

Interesarea ureterului prin nsmnare direct, n sensul de curgere al urinii. n ureter, bacilii se localizeaz cel mai frecvent distal, la nivelul jonciunii uretero-vezicale, unde produc leziuni de ureterit cu hiperemie a mucoasei, edem i stenoza meatului ureteral. n unele cazuri, ulceraiile mucoasei orificiului ureteral deformeaz zona lrgind lumenul acestuia, conferindu-i aspect de stadion sau de gaur de golf.

A doua localizare ca frecven este jonciunea pielo-ureteral unde, datorit stenozei secundare leziunilor de fibroz, se produce dilatarea sistemului pielo-caliceal.

n cazul n care este interesat n totalitate, ureterul se transform ntr-un cordon voluminos, scleros, cu zone de dilataie alternnd cu zone de stenoz, cu aspect de irag de mtnii

Tuberculoza vezical este secundar tuberculozei renale.

n stadiul incipient, leziunile apar n jurul orificiului ureteral, apoi leziuni de granulaie i edem bulos care acoper meatul ureteral, extinzndu-se n form de triunghi.

n continuare se dezvolt leziuni ulcerative care prezint deobicei o zon central cu aspect inflamator nconjurat de un inel de granulaie. De la nivelul meatului ureteral, leziunile cuprind ntreaga vezic urinar, aceasta cptnd un aspect pestri, peticit, se extind n profunzime interesnd stratul muscular, iar scleroza secundar duce la pierderea elasticitii peretelui vezical i micorarea capacitii acesteia.

TBC epididim

Mult vreme s-a crezut c apare prin nsmnare pe cale canalicular retrograd Astzi este unanim acceptat metastazarea pe cale sanguin. Bacilii se cantoneaz mai nti n globus minor. Poate aprea n paralel cu tuberculoza urinar, independent sau ca maladie de sine stttoare. Un alt mecanism incriminat este traumatismul local cu leziuni tisulare severe.

Local apar inflamaia i induraia dureroas a epididimului

TBC Prostata

Este un eveniment rar i se produce tot pe cale hematogen. n cazurile cu evoluie fulminant apar caverne prostatice care, prin erodare i fistulizare se deschid n perineu sau rect. Prostata capt aspect nodular, fr sa-i modifice dimensiunile

Uretra penis

Tuberculoza uretrei este i mai rar. Nu este foarte clar dac apare ca urmare a nsmnrii de la un alt focar genital sau ca urmare a trecerii constante a urinii infectate prin uretr.

Modul de manifestare poate fi acut sau cronic. Episodul acut presupune colonizarea cu bacili a uretrei mpreun cu epididimul, prostata i unele segmente ale tractului urinar.

Forma cronic este foarte greu de diagnosticat deoarece manifestrile clinice sunt reduse i nespecifice. Tuberculoza penisului apare numai la adult i poate fi att primar ct i secundar. Tuberculoza primar apare prin contact direct cu bacilii care colonizeaz tractul genital feminin, n urma actului sexual. Forma secundar nsmnare.

57. clinica tbc urogenitala ??

TBC renala inchisa este asimptomatica.

Forme simptomatice (ulcero-cazeoasa): hematurie macro, dureri lombare, urina tulbure, febra, marirea in volum a testiculului si epididimului care devin dureroase. Interesarea secundara a VU: urinary frecvente atat ziua, cat si noaptea, cu senzatia de arsura, disurie i polachiurie (cistita tuberculoasa)

Forme asociate: cu insuficient renal, cu hipertensiune arterial, cu litiaz, cu anomalii, malformaii congenitale sau cancer

58. testul la tuberculina ??

Injectare intradermic a unei proteine purificate din tuberculin. Dup 48-72 ore, la locul injectrii apare o reacie zon central indurat, nconjurat de o zon de inflamaie ca rspuns mediat-celular de limfocitele T.

Se masoara diametrul zonei de reactive. Daca15mm: grad ridicat de hipersensibilitate=boala in stadiu activ.

59. Examenul urinii n tuberculoza urogenital ??

Diagnosticul de tuberculoz urinar se pune numai dup evidenierea bacilului Koch n urin. Determinarea baciluriei recoltarea a cinci probe zilnice consecutive de urin, n prezena acidului sulfuric (pentru decontaminarea probei) i nsmanarea pe medii de cultur specifice. [decsracarea bacilara nu este continua, ci intermitenta->simptomatologie saraca a bolii].

Pentru izolarea culturii de M. tuberculosis nsmnarea se face (n timp ct mai scurt) pe mediu Lwenstein-Jensen, iar pentru M. bovis pe mediu de cultur mbogait cu ou i care conine penicilin.

60. Explorarile imagistice n diagnosticul tuberculozei urogenitale ??

Eco Valoare foarte scazut n diagnosticul tuberculozei uro-genitaleOfer date coerente n urmrirea leziunilor, anterior diagnosticate, prin alte metode.

Utilizat pentru: monitorizarea capacitii vezicii urinare n cursul tratamentului, dimensiunilor i leziunilor renale, a evoluiei cavernelor sau a gradului de dilataie al cilor urinare

Radiografia pulmonar confirm sau infirm maladia activ sau sechele pulmonare. Radiografia reno-vezical simpl evideniaz calcificri n aria de proiecie a rinichilor sau a aparatului urinar inferior. Alte localizri ale tuberculozei: coloan, calcificri ganglionare, etc.

Urografia intravenoas distorsiuni caliceale secundare fibrozei, absena unuia sau mai multor calice (prin obstrucie complet) cu aspect de spin caliceal, distrucie complet de parenchim i arbore pielocaliceal (aspect de margaret, lab de elefant).Rinichiul nefuncional arat tuberculoz ireversibil.

Afectarea ureteral urografic uretero-hidronefroz n diverse grade, iar n stadii avansate ca ureter rigid, fibrotic, cu multiple stricturi supraetajate cu aspect de irag de mtnii

Cistografie: VU cu contur neregulat (scleroza peretilor vezicali), cu capacitate mult diminuata (vezica mica tuberculoasa)

Uretero-pielografie retrograda (UPR), in cazul rinichiului nefunctional urografic sau pt delim lungimii unei stenoze si aprecierea gradului de dilatatie supraiacent.

Pielografia anterograd percutan - alternativ tot mai important la UPR, permite opacifierea cavitilor unui rinichi nefuncional concomitent cu recoltarea de specimen pentru diagnostic.

Cistoscopia (sun AG sau rahidiana)- vizualizarea directa a leziunilor tuberculoase, recoltarea de biopsii si evaluarea raspunsului la tuberculostatice.

ureteroscopia

TC- - val lim, coexistent carcinomului renal

61. indicatii trartament chirurgical ablativ tbc ?? 2 mari grupe

De excizie

De reconstrucie

Fie ca este vorba de chirurgie de exereza sau de reconstrucite, interventia chirurgicala ar trebui programata in primele doua luni de chimioterapie agresiva. Drenajul ureteral precoce cu sonda double J sau nefrostomie percutanata (NST) in cazul pc ce dezv stricture ureterale, creste rata de success a unei operatii reconstructive ulterioare si scade numarul de unitati renale pierdute.

Nefrectomia

Indicaii: - rinichi nefuncional cu sau fr calcificri

boal extins ce cuprinde ntreg rinichiul + HTA + obstrucia JUP

coexistena carcinomului renal.

Aproape 90% din rinichii nefuncionali sunt distrui i necesit nefrectomie

n ciuda sterilizrii urinii dup tratament, 50% din rinichi nc conin bacili activi.

Nefroureterectomia Este rareori indicat, pentru a ndeprta ct mai mult din ureter odat cu rinichiul

Nefrectomia partial- doua indicatii:

Cnd leziunea este localizat n unul din polii renali si contine calcificri ce nu au rspuns la tratament dup 6 sptmni de chimioterapie.

Pentru o zon de calcificare ce crete lent i amenin degradarea ntregului rinichi Epididimectomia Cnd un abces cazeos ce nu rspunde la terapia medicamentoas

NB!!! Nefrectomia partiala nu se justifica in absenta calcificarii.

Drenaj abces continutul acestuia este aspirat printro portiune minim invaziva

Stricturi ureterale Cateterele double J pot fi utilizatre n toate tipurile de stricturi ale ureterului

- pentru meninerea unui drenaj adecvat

Cateterul ureteral trebuie lsat pe loc cel puin 6 sptmni

Dac dup 6 sptmni situaia nu se mbuntete reimplantarea ureteral

n caz de vezic mic tuberculoas cistoplastia de mrire cu segmente digestive (ileon, colon)

Epididimectomie are 2 indicatii:

1.un abces cazeos ce nu raspunde la terapia medicamentoasa

2.formatiune indurate ce nu se modifica sau creste lent in dimensiuni, in ciuda tratamentului

62. descrieti schemele modern tratament medicamentos ??

Tratamentul medicamentos terapia de prim linie

Tuberculostaticele de prim linie sunt reprezentate de: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, streptomicin i etambutol. Primele patru sunt bactericide

Rifampicina

Este asociatul obligatoriu al izoniazidei, Ab cu spectru larg, este bactericid prin inhibarea sintezei ARN-ului bacterian. Difuzeaz bine n toate esuturile i fluidele organismului.

Efectele adverse reactii alergice pn la oc i colaps, purpur trombocitopenic, anemie hemolitic acut, IRA prin nefrit interstiial sau necroz tubular, sindroame icterice,, cefalee, disconfort digestiv

izoniazida

Hidrazida acidului izonicotinic, determina ruperea peretelui celular a micobacteriilor sensibile. Metabolizarea se face la nivel hepatic, eliminarea se face pe cale renal dar mici cantiti se elimin i n saliv, sput.

Poate fi administrat fr precauii la gravide.

Reaciile adverse sunt - hepatite , nevrit periferic, sindrom pelagroid,

pirazinamida

Este un derivat de nicotinamid, activa la pH acid.Este hepatotoxic , ef b-cid sau b-static in fct de conc

Etambutol

Activ numai asupra micobacteriilor n diviziune, efectul su este bacteriostatic. Realizeaz concentraii nalte n rinichi i urin, n plmni i sput.

Efecte secundare minore: citeaz greuri, vrsturi, disconfort digestiv

La doze 25 mg/kgc n administrare zilnic poate provoca nevrit optic retrobulbar Riscul toxic este exacerbat de insuficiena renal

Aminoglicozide

Bactericide care altereaz peretele bacterian cu liz bacterian secundar

Sunt contraindicate la gravide deoarece traverseaz placenta prezentnd risc de toxicitate pentru ft.

Faza de tratament intensive

Faza de intretinere

3 luni

INH, RMP, EMB (SM)

Zilnic

3 luni

INH, RMP

De 2 sau de 3 ori pe saptamana

2 luni

INH, RMP, PZA, EMB

Zilnic

4 luni

INH, RMP

De 2 sau de 3 ori pe saptamana

63. Tipuri de calculi(n funcie de compoziia chimic i aspectul radiologic ??

Studiul structurii chimice sew face prin:

Analiza chimicSpectrofotometrie n infrarou

Cristalografie Unici/ Multipli /CoraliformiLitiaza urinara se clasifica in: 1. Litiaza radioopaca

2.Litiaza radiotransparenta

Calculi calcici incidenta globala 70%

oxalat de calciu preponderent = 33%fosfat de calciu preponderent = 5%

mixt = oxalat + fosfat = 33

Calculi Necalcici incidenta globala 29%

fosfat amoniaco-magnezian = 20%* acid uric = 6%

cistin = 3%

Calculi Rari (1%): urai, proteine, xantin, medicamentoi (acetazolamid, silicai, etc)

Continutul calcic diferit al calculului se traduce radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii sale radioopace, acest lucur corelandu-se bine cu densitatea fizica a calculului.

64. Manifestrile clinice ale litiazei urinare:enumerare ??

Manif clinice: de la calcul complet asymptomatic descoperit intamplator, la calcul clinic manifest, ajungand panala pionefroza sau soc endotoxic.

In ordinea descrescatoare a frecevntei de descarcare:

Durerea are character provocat: colica renala, nefralgie, durere hipogastrica (pg 113)Hematurie- mobilizarea calculului, are character provocat (hematuria de efort)- micro sau macro Infectie- deprezenta (urina tulbure, piurie) sau de tip parenchimatos (PNA, pionefroza litiazica) ->soc endotoxicNefromegalia hidro/pionefroza uni/bilat (asoc durere, piurie, semne de insuf renala).

insuf renala- cand obstructia survine bilat sau pe rinichi unic

IRA tablou clinic al anuriei obstructive

IRC- stadiul compensate poliuric, uremie decompensate, uremic terminal.

Tulburari mictionale: polachiurie diurnal de efort, jena dureroasa hipoG, hematurie de effort, jet urinar interrupt (taiat cu foarfeca)

.obstructia-anurie

65. anuria litiazica ??

Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor urinare superioare. Este o urgent medico-chirurgicala (hiperpotasemie!!). tradeaza existent unui singur rinichi functional sau anatomic. Suprimarea diurezei (VU goala, uscata) este precedata de colici renale.

Dg. se stabilete dup 24 de ore de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri normale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei hemodinamici normale

Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric

se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care nsoete migrarea calculului alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric .Obstrucia litiazic- cauza principal a anuriilor obstructive (80%)Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor prin tumori de vecinatate

Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor in chirurgia ablativa a patologiei tumorale micului bazin

Anuria obstructive are 2 faze clinice:

Faza de toleranta clinica

Semne loco-regionale:

bolnavul este anuric

vezica urinar este goal la cateterism

starea general este bun

dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil

tulburrile humorale lipsesc

Faza critica sau uremica

n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale IRA n timp ce manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar

tulburri digestive

tulburri cardio-vasculare

tulburri respiratorii

tulburri hematologice

tulburri neuro-psihice, etc

Sidrom umoral al anuriei obstructive:

hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc)

tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular

tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie

acidoz metabolic

tulburri hematologice

Diag

antecedente caracteristice litiazei, colica reno-ureteral

semne locale

vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical

explorri paraclinice

echografie

RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci

cateterism ureteral explorator

Trat

urgen medico-chirurgical = restabilirea diurezei

nefrostomie percutanat sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ)

concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc.

uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgen concomitent cu dezobstrucia cii urinare superioare

extragerea calculului (chirurgical, endourologic, etc.) efectuat ulterior, la rece

66. protocol diag obligatori litiaza urinara ??

Anamneza, ex clinic general si urologic, RRSV, UIV cu cliseu mictional si postmictional,eco Biochimie:uree creatinina acid uric, Ex urina: sumar, urocultura, cristalurie; Analiza chimica acalculului

67. Enumerati explorarile imagistice pentru diagnosticul litiazei urinare ??

Ecografie: detecteaza calculi radioopaci si radiotransparenti R+VU. Stabileste gradul obstructive al litiazei (dilatatie cavitara, grosimea parenchimului renal). Ideala in urgent,dar nu ofera info functionaleRRVS calculi radioopaci (util in dg calculilor ureterali, cand eco vede doar dilatatie)- in dg primar si de urgentaUIV cu cliseu mictional si post-mictional- calculi radiotransparenti, test morfofct

UPR (litiaza radiotransparent cu R. nefuncional) opacifierea pielo-ureterala retrograda sau PGA (anterograda percutana)- util in drenajul intern sau extern de urgenta, minim invaziv al caii urinare sup in staza. UPR util pt rinichiul mut urografic

TC util restrans

Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopic). Scinti e utila pt investigatia morfo-functionala a rinichiului mut urografic, la pacientul uremic sua pac cu intolerant la produsii de contrast.

Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie

68. eco ap urinar ?? vezi 67

69. Investigatii radiologica in litiaza aparatului urinar ??

70. masuri terapeutice in litiaz aurinara ??

Adaptat formei anatomo-clinice a bolii

A. Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare)

B.Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat)

Indicaii generale de tratament urologic Modaliti de tratament urologic litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L.) intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic

chirurgie clasic, deschis

C.Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)

Metafilaxia nespecific Metafilaxia specific

71. Indicaiile pentru intervenie urologic n litiaza aparatului urinar superior ??

Indicatii absolute:

calculii cu > 1 cm (eliminare spontan improbabil)

calculii asociind durere persistent, necontrolat medicamentos ("calcul ru tolerat clinic")

calculii asociind obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit, secundar obstruciei litiazice induce degradarea progresiv a parenchimului renal) calculii asociind infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis)

Indicaii relative: calculi caliceali prizonieri, inactive clinic (asimptomatici, cu urina sterila) si metabolic (fara tendinta de rcestere)->tendinta de tratament active a acestor calculi prin ESWL

72. Indicaiile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior ??

Indicaie absolut de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic)

Obligatoriu: rezolvarea concomitent a patologiei obstructive cauzale a litiazei, calculul avand, cel mai des, character secundar, de organ: HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva uretral, etc.)

73. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale ??

Extragerea unui calcul renal se face prin abord lombar (lombotomie) si incizia bazinetului (pielotomie) sau a parenchimului renal (nefrotomie), sau combinat

Pielolitotomia. In functie de dimensiunea calculului se poate face incizie prelungita: pielocalicotomie, calicopielocalicotomie si, la nevoie, pielotomia si nefrotomia in continuitate.

Nefrolitotomia: clamparea a.R, coloratie intravitala si hipotermie locala (20-22*C): litiaza multipla, compleza, cu basinet inaccesibil (intrasinusal)nefrotomie anatrofica: rinichiul este deschis ca o valvaNefrectomia parial (polara sup sau inf)- in cazul litiazelor polare + dilat cavit R afectate si atrofia zonala a parenchimului R

Ex vivo bench surgery + autotranplant renal in cazul litiazelor complexe, pe rinichi unic sic ale urinara impracticabila

Nefrectomia total in litiaze complicate cu R distrus morfo-fct, in hidro sau pionefroza litiazica.

74. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei ureterale ?

Abord prin incizie lombara, ilaca sau pelvina a ureterului: ureterolitotomia (lombar, iliac, pelvin). Calculii vor fi extrasi prin ureterolitotomie longitudinal pe calcul. Concomitenta PNA, litiazei renale impun asoc unei forme de drenaj: (ureterostomie in situ sau cateter COOK)

75. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei vezicale ??

Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrica. Cistolitotomia (cistostomie+extragerea calculului)

Rezolvare concomienta a obstacolului subvezical, cel mai probabil prin adenom prostatic(adenomectomie transvezicala). Uretra impracticabila impune drenaj vezical si cistostomie

76. accesarea endoscopica a calculului urinar ??

Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei nalte:

nefrolitotomie percutanat (NLP)

ureterorenoscopie anterograd percutanat (URSA) ureterorenoscopie retrograd (URSR)

Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei joase

cistoscopie + extragere/prelucrare

uretroscopie + extragere/dislocare n vezic + prelucrare

Terapia calculului (dimensiune + forma) prin :- extragere in toto litolopaxie

- fragmentare litotriie i extragere

77. Indicaiile i contraindicaiile ESWL ??

Litotritia extracorporeala cu unde de soc este un procedeu adresat litiazei reno-ureterale. Reprezinta prima optiune terapeutica.

Acoper 90% din terapia litiazei renoureterale

indicaii: calculi renali cu maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari i pelvini

Conditii:

rinichi funcional, fr o dilataie mare de caviti, fr PN ac.

cale urinar liber n aval

teste de coagulare, probe de funcie renal i TA normale

Contraindicatii : ir., tlb echilibru fluido coagulant, graviditatea

78. Indicaiile NLP ?? nefrolitotomie percutanata

Indicatii:

calculi mari, cu diametru >1.5- 2 cm

calculi coraliformi

calculi cistinici

care asociaza stenoza jonctiunii pielo ureterale

+esecul celorlalte metode (ESWL)

79. Carcinom renal cu celule clare, carcinomul renal papilar, carcinom cromofob

(aspecte macroscopice,evoluie, prognostic) ??

cu celule clare (carcinoma renal conventional)

Reprezint aproximativ 60% din tumorile renale.

Aspecte macroscopice. Sunt tumori circumscrise, cu o pseudocapsul rezultat din parenchimul comprimat i esut fibros, avnd pe seciune aspect galben-ofraniu (n cazurile clasice) datorit coninutului ridicat de lipide n citoplasma celulelor tumorale;

Evoluie. Carcinomul convenional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal. Supravieuirea se coreleaz strns cu gradul nuclear i stadiul tumoral. Tratamentul de elecie rmne excizia chirurgical.

Cu celule cromofile (carcinoma papilar renal)

Reprezint 7 - 14% din tumorile renale epiteliale primitive.

Majoritatea pacienilor prezint tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracterizeaz prin multifocalitate (peste 45% din cazuri).

Macro: 1/3 din cazuri sunt dleim de o pseudocapsula fibroasa. Multifocalitatea macro si microscopic- in 45%din cazuri.

Evoluie. Prognosticul carcinomului papilar este mai bun dect cel al carcinomului convenional i mai nefavorabil dect cel al carcinomului cu celule cromofobe. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii cu tumori n stadiul I este de 87 100%.

Carcinom renal cu celule cromofobe

Reprezint 6 11% din tumorile epiteliale. Are un prognostic mai bun dect carcinomul convenional si din punct de vedere morfologic seamn foarte mult cu oncocitomul, tumor benign cu care deseori se poate confunda.

Macro: mase tumorale solide, circumscrise, 2-23cm, cea mai voluminoasa tumora renala epiteliala. Tesutul tumoral este bej sau galben-cafeniu, aspect vag lobulat. Cicatrice central radiara in 15% din cazuri.

80. Manifestrile clinice ale tumorilor renale parenchimatoase ??

TRIADA: durere, hematurie si tumora

Hematurie: macroscopic, spontana, capricioasa, repetata, abundenta sau slaba, indolora sau dureroasa. Apare consecutive penetratiei tumorilor in caile urinare.Durere : 40% din pacienti nefralgia surda si permanenta provocata de distensia capsule si tractiunea pediculului renal. Pos cheaguri->colica renala.Tumora : se palpeaza mai usor daca are localizare polara inf: masa retroperitoneala, dura, neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala, mobile sau fixata.

Sindroame paraneoplazice

Febra- permanenta, rezistenta la Ab, fara infectie urinara, fara alte semne de inf, in platou 38.5-39*C

SGA: Scade G, astenie, paloare, anemie

Sindrom hematologic: hiperglobulie, anemie si reactii leucemoide

Afectarea hepatica: HM nemetastatica, difuza, cu splina normal sau rar marita= sd Stauffer

Hipercalcemia: secr PTH-like-> calcificari intratumorale, depozite calcice in miocard, creier sau periarticular (sd Sanarelli)Sd Cushing, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteica (enteroglucagon), galactoree

HTA, IC (10-40% din cazuri)

81. ex fizic t parenchimatoase ??

Sarac in fazele initiale

Nu da simdomatologietumora palpabila decat atunci cand cand devine voluminoasa. Se face cu blandete pt a nu fav detasarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorilor. Tumora este relative friabila, se poate rupe spontan, mai ales cand prezinta zone chistice sau necrotice intinse-> durere lombara brutal, hematom, retroperitoneal voluminous, semne de iritatie retro si intraperitoneala (++semne de hemoragie interna)

In 4% din cazuri se gaseste varicocel symptomatic, ca prim semn clinic, in obstructive vene spermatice in t voluminoase

82. Examenul paraclinic n tumorile renale parenchimatoase ??

*Examene de laborator. Anemia se ntlnete la aproximativ 80% din pacienii cu carcinom renal. Hematuria, macroscopic sau microscopic, se ntlnete ntr-un procentaj de pn la 60% din pacienii cu carcinom renal parenchimatos. Creterea calcemiei sau a fosfatazei alkaline se coreleaz cu prezena metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil.

*Markeri biologici. Au valoare diagnostic redus, sugestiv, dar nu cert, fiind n curs studii pentru depistarea unor markeri moleculari ce pot constitui factori independeni de prognostic cu identificarea tumorilor cu risc crescut ce necesit urmrire special i tratament adjuvant.

Markeri de proliferare: Ki-67, AgNORS, PCNA

MArkeri apoptotici: p53, bcl2, p21

Factori de crestere vasculara sau de adeziune a celulelor neurale

83. ex imagistic n tumorile renale parenchimatoase ??

Ecografia (ultrasonografia) renal este, de regul, prima investigaie recomandabil unui pacient cu suspiciunea de tumor renal. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil i cu un pre de cost relativ redus, care permite diferenierea ntre tumorile lichide i solide cu o specificitate ce poate ajunge la 98%.

Ecografia Doppler poate certifica cu mare acuratee prezena trombului tumoral n vena cav inferioar (fig.7) i extensia lui n amonte, inclusiv n cavitile cardiace drepte (fig.8), situaie n are este obligatorie i ecocardiografia transesofagian

RRVS

Evid calcificari in masa tumorala, nefromegalie cu deformari ale conturului renal si stergerea umbrei psoasului.

Uiv

Permite aprecierea funciei renale n special a rinichiului sntos, dar i a morfologiei sistemului pielo-caliceal

Tc

Metoda de elective pt detectarea, caracterizarea si stadializarea unei mase tumorale renale.

TC spiral, cu seciuni de 5 mm, permite actualmente diagnosticarea corect a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Practic, orice mas renal cu caractere ecografice de formaiune solid are indicaie de tomografie computerizat cu administrare de substan de contrast. TC cranian, la pacientii cu simptomatologie neurologica (metastaze cerebale), TC pulmonar (metastaze)

Rmn

IRM este o metod neiradiant, are sensibilitate i specificitate similare cu TC n aprecierea extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor i a metastazelor abdominale pentru cancerele renale. Principalul avantaj al IRM fa de TC pentru tumorile renale este capacitatea de a detecta invazia vascular fr substan de contrast

Izotopice

Valoarea deosebit a acestor investigaii const, de fapt, n evaluarea extensiilor metastatice osoase, tiind c scintigrama osoas poate evidenia metastazele cu circa 9 - 12 luni nainte de expresia lor radiologic

Radiografia pulmonar

face parte din screening-ul preoperator al pacienilor cu tumori renale, metoda putnd depista, cu o sensibilitate satisfctoare, leziuni > 5 mm.

arteriografia renala

cavografia

investigatiile radioizotopice metastaze osoase

RX pulmonar

84. Diagnosticul diferenial al tumorilor renale parenchimatoase ??

Antrax renal /chist solidar renal/rinichi pionefrotic/polichistic/tumori suprarenale

Cu afectiuni care maresc rinichiul sis au produc hematurie: r polichistic, hidronefroza, tbc, pionefroza, pielonefrita, xantogranulomatoza, CHIST SOLITAR RENA (coexista uneroi)L. Diag dif greu cu adenomul renal. Orice tumora >2 cm este maligna, tumorile benign cresc rar peste aceste valori.

Angiomiolipoamele- tumori benigne mari, diag la ct au densitate mai mica decat a apei

Abces renal sugerat de fbra dureri lombare leucocitoza la care gasim poarta de intrare.

Limfoame renale (H/NH), carcinoame renale tranzitionale, cancerele glandei SR, tumori renale secundare.

85. Tratamentul cancerului renal localizat (stadiile I, II, III) ??

Nefrectomia radical

Operaia standard care asigur acest deziderat este nefrectomia radical, care const n ligatura primar a arterei i venei renale, cu excizia n bloc a rinichiului i a esutului celulo-grsos perirenal, glandei suprarenale n afara fasciei Gerota, asociat cu limfodisecie regional de la nivelul hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei mezenterice inferioare/ abprd toraco-abdominal sau transperitoneal.

Limfodisectie

local ndeprtarea esutului peripedicular. regional ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasul adiacent aorta sau vena cav inferioar de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare.

extins ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace

In 10% din cazuri: extensie VCI (pot depasi diafragmul->atriul drept).

Extragerea trombusului prin cavotomie(de obicei trombii sunt flotanti, nu invadeaza peretele venei)Tromb adherent: rezecctia lateral a VCI sau totala a unui segm VCI abdTromb Cavo cardiac->interventii complexe

86. Operaii conservatoare, chirurgia laparoscopic i tratamentul minim invaziv n tumorile renale parenchimatoase ??

Operatii conservatoare

indicaii imperative, la pacienii cu tumori bilaterale sincrone, pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional) sau cu afeciuni benigne cu potenial evolutiv pe rinichiul controlateral (litiaz, pielonefrit, nefroangioscleroz diabetic, etc).

indicaii elective, la pacienii cu rinichi controlateral normal, n special la cei cu vrste sub 55 de ani, cu tumor unic, periferic, cu diametrul sub 4 cm, fr depirea capsulei (T1), fr adenopatii (N0) sau metastaze la distan (M0)

Enucleerea simpl

Enucleorezecia

Nefrectomia parial

polar superioar mediorenal (wedge-resection) polar inferioar heminefrectomia

extracorporeal (bench surgery) urmat de autotransplantare

Laparoscopic si minim invaziv: nefrectomia radical laparoscopica pt tomori t1- t2 care nu pot beneficia de t conservator

87. Manifestrile clinice ale tumorilor Wilms Manifestri paraclinice i imagistice n tumorile Wilms ??

Tumora Wilms reprezinta cea mai comuna maligna a tractului urinar la copiisi este responsabila de 8% din totalul tumorilor solide la acestia.

Tumor cu origine retroperitoneala, abdominalizata prin volum. Isi tradeaza originea retroperitoneala prin pastrarea contactului lombar la palpare, care trebuie facuta bland, tumora este friabila.

! De regula, tumora este neteda sau putin neregulata, mobile si mobilizabila, nedureroasa. Sub tegumentul flancului si al lombei se pot observa venectazii.

Durere, distensii abd, g&v, anorexie

Febr

Tuse + expectoraie ( hemoptizii) Anemie, slbire

Hematurie revelatoare rar (5%)

Diaree, HTA (60%)=nivele crescute de renina

Anomalii asocIate

1. rinichi n potcoav, ren duplex, etc.

Macroglosie

Aniridie

Hemi-hipertrofie corporeal

Paraclinic

HTA (compresie artera renala sauhipersecretie de renina)

Policitemie (hipersecr de EPO)

Sd nefrotic (nefrita Wilms)

Citoliza hepatica/obstructive canaliculara= metastaze hepatice

Imagistic

Ecografie- in evaluarea riniciului mut urografic. Diferentiaza t de hidronefroza, chist renal, rinichi polchistic. Adenopatii, metast hepatice etc

RRVS & UIV- calcificari=inele periferice=sangerari vechi tumorale. UIV: lez inloc de spatiu. Rinichiul mut urografic se intalneste in apx 10% din cazuri.

Tomografie computerizat- extensie, adenopatii, metastaze

Radiografie pulmonar- metastaze

RMN- la fel ca CT

Cavografie

Arteriografie

Studii radioizitopice- pt metastaze osoase

Biopsia percutanata- in cazurile care necesita tratament citostatic sau iradiere neoadjuvanta, intumorile f mari, car enecesita confirmarea histological si gradul de anaplazie.

88. Diagnosticul diferenial al tumorilor Wilms ??

hidronefroza congenital

chistele renale

neuroblastomul intrarenal dezv din SR si lant ggl S

nefrom mezoblastic

sarcoame de diferite origini

89. tratament t wilms ??

Chirurgical extirparea complete a tumorii= nefrectomie radicala perifasciala, pe cale ant transperitoneala, incluzand limfadenectomia regional +/- abord VCI, viscerectomii interesate de invazia tumorala stadia 1 si 2 este suficientaTumori renale bilaterale- chimioterapie neoadjuvanta si operatii conservatoare. (excizii renale cu conservarea partial a parenchimului renal)

Chimioterapia- vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida, doxorubicina, cisplatina

Radioterapia atentie: tulb de crestere + efecte toxice pe cord, plaman si ficat.

Radioterapia postoperatorie este recomandata pacientilor cu histology nefavorabila, pentru stadiile I-IV

90. prognostic t w ??-enumerare

Factorii de prognostic nefavorabil:

Histologiametastaze hematogeneadenopatia tumoralaextensia loco regional a tumoriii

Tratamentul multimodal a dus la ameliorare prognosticului. Std 3 fara recidiva- supravietuire 85- 92 %

Std 3 bilateral pana la 3 ani 80%

91. Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar ??

Hematurie macro (70- 90%) cel mai frecvent semn care domina simptomatologia. Aceasta are toate caracteristicile hematuriei descries la tumorile renale parenchimatoase, cu mentiunea ca durerile sunt mai intese, datorita trecerii cheagurilor prin conductul ureteral. Este mai frecventa in carcinoamele tranzitionale superficial, moi si mai rarar in tumorile epidermoide sau ADKTumora lombara sau in flanc- frecvent cauzata de hidronefroza sec, mai rar de masa tumoralaFebra- rar. Scadere ponderala, paloare, anemie, astenie, semne generale de intoxicatie neoplazica.=agresivitate clinica si stadia avansate de evolutie, cu meta limfoggl

92. Investigaiile imagistice n diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar ??

Ecografie-format tumorala, dilat cavitati supraiacente, extensie limfoggl, meta

Urografie sugestiva pt cancerul de cai urinare

RRSV- system osos, metastaze cu liza osoasa

Rx

discret defect de umplere a pielogramei,

(2)obliterare a unui calice-stenoze,

(3) rinichi nefunctional consecutive obstructiilor tumorale complete.

hidronefroz sau ureterohidronefroza cu creterea de volum a rinichiului, reducerea funciei renale sau mutism renal. Ureteropielografia

Tumorile ureterale sunt caracterizate printr-o dilatatie a ureterului distal de leziune, creand imaginea unei cupa de sampanie (semnul Bergman), spre deosebire de calculi radiotransparenti care produc ingustarea lumenuluiureteral distal de obstacol

+ stenoza care antreneaza dilatatia conductului supraiacent.

Ureteropielonefroscopie+biopsie- realizata anterograd(transcutanat) sau retrograde. Se realizeaza cand exista imagini lacunare, hematurie unilateral totala si/sau citologie exfoliativa maligna.

Este si o metoda terapeutica, nu doar diagnostica: biopsie+rezectie a tumorilor

Uretereopieloscopia ascendenta este foarte utila ca metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii consevratoare effectuate pt tumori uroteliale inalte.

Tomografie computerizat si RMN- identifica tesuturi noi anormale tumorale de la nivelul bazinetului- imagini lacunare

Angiografia renal

93. Rolul investigaiilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar ??

Ureteropielonefroscopia

94. diag dif tumori u inalte ??

Cancerul parenchimului renal

Litiaza radiotransparent

Hidronefroza congenital

Rinichiul mut urografic

95. Enumerai factorii de prognostic n tumorile de cale urinar superioar ??

Stadiul tumorii

Grading tumoral

Localizarea tumorii

Multiplicitatea tumorala

Starea morfofunctionala a rinichiului opus

96. Enumerai alternativele de tratament chirurgical n tumorile de cale urinar superioar ??

Tratament chirurgical- pt tumori uroteliale inalte, sunt radiorezistente, chimioterapia are rezultate inconstant.

1.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(chirurgical) gold standard: pt tumori sit in calice, basinet si ureter proximal

2.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(endoscopic)

Nefroureterectomia radicala(totala)= extirparea rinichiului, ureterului, pastila vezicala atasata ureterului terminal pe cale extre sau transvezicala, limfodisectie

3.nefrectomie parial, pielotomie

4.rezecie de ureter

Tumorile uroteliale distal pot fi tratate conservator, prin rezectia segmentului ureteral purtator de tumora si reimplantare uretero-vezicala, decizie posibila cu conditie absentei concomitente a unor leziuni tumorale supraiacente.

Alternative terapeutice pt bontul ureteral:

Rezectia endoscopica si strppingulAbordul laparoscopic

Pentru cazuri selectionate, cu tumori unice, neinfiltrative (Ta-T1, cel mult T2), dar cu un grad mic de anaplazie (G1), cu N0, M0-operatii conservatoare.

Nefrectomii partiale

Excizii partiale de basinet, incluzand baza de implantare a tumorii si cel putin 1 cm de perete bazinal in jurul acesteia

Ureterectomie segmentara, cu anast ureterala T-T, pe cateter tutore, de drenaj si modelant

Ureterectomie segmentara distal cu UCNS

97. Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacienilor cu tumor de cale urinare superioar

Examen clinic, citologie urinara (numai pt leziuni cu grad inailt de anaplazie) si cistoscopie

La 3 luni in primul an dupa operatie

La 6 luni in anii 2 si 3, apoi annual toata viata

UIV sau UPR annual

Endoscopie ipsilaterala (la pacientii cu tratament conservator de organ)

La 6 luni, in primii ani, apoi anual

Evaluarea metastazelor

Examen clinic, RX toraco-pulm, analize (probe hepatice)

La 3 luni in primul an dupa operatie

La 6 luni in anii 2 si 3

Annual in anii 4 si 5

Dupa 5 ani evaluarea numai a uroteliului

TC/RMN abd si pelvis

La 6 luni in anii 1 si 2

Annual in anii 3 si 5

Scintigrafie osoasa- numai daca cresc fosfatazele alcaline sau prezinta dureri osoase

98. Tipuri histopatologice de tumori vezicale epiteliale ??

Hiperplazie PlanaPapilara Leziuni plane cu atipii atipii reactionale ( inflamatorii)atipii cu semnificatie necunoscutadisplazii (neoplazii intruroteliale cu grad jos)carcinoame in situ (neoplazii intra-uroteliale cu grad inalt)

Tumori papilare Papiloamepapilom inversattumori papilare cu potential de malignizare reduscarcinoame cu grad inalt de anaplazie carcinoame papilare cu grad jos

Tumori infiltranteInfiltratie a corionului Infiltratie a m detrusorTumori epiteliale maligne : Carcinoame tranziionale Carcinoame epidermoide Adenocarcinoame

75% se localizeaza in trigon. Tumori: sessile/pediculate; infiltrante: vegetative/ulcerate

99. Semnele clinice ale tumorilor vezicale ??

Hematurie 60 80%, cel mai frecvent symptom, este intermitenta, variabila ca intensitate, capricioasa ca orar, semne vezicale; capacitate mai mica

Piuria- tradeaza tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supuratie asociata

Polakiuria: 20% -mai frecvent in formele infiltrative, scade capac si supletea organului

Disuria: 2%- infiltrare col vezical (poate surveni ca urmare a inclavarii cheagurilor, fracture tumorale)

Durerea pelvian: 2 15% - infiltratie tumorala pelvina sau metastaze osoase in bazin. Este spontana sau declansata de mictiune, iradieri in perineu, rect, gland

Cistita tumoral: 45%- sindrom cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate=invazia detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si infiltratii neoplazice parietale.

100. Investigaiile imagistice n diagnosticul i stadierea tumorilor vezicale: enumerare

Rrvs si uiv- examen de baza al oricarui pacient cu hamaturie

eco

tc, rmn

rx osoasa si pulmonara

scintigrama osoasa

101. Investigaia ecografic n diagnosticul tumorilor vezicale ??

Se poate executa pe cale abdominal, transrectala sau transuretrala. Tumorile apar ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu isi schiba pozitia cu miscarile pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii.

102. Rrvs si uiv in diag t vezicale ??

Examene de baza pt dg etiologic al oricarui pacient cu hematurie. Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinaI imagine lacunara pe cistograma urografica

Cele infiltrative aduc modif de suplete ale peretelui vezical (devine rigid, inextensibil, retractat). Ureterohidronefroza si rinichi mut rezultatul invaziei si obstructiei ureterului.

103. ct si rmn in stadierea t vezicale ??

CT- Ridica procentajul acuratetii diag la 85%, in aprecierea infiltrarii parieto vezicale a tumorilor (T) si 90 % pt decelarea de adenopatii pelvine.

RMN Nu poate face dif intre t1 si t2 t2 si t3, dar poate face diferentiere corecta a tumorii infiltrative dar inca intra organ (pana la T2b) de cele cu extensie extravezicala (T3-T4a sau b)

Prin ambele metode se pot id ggl>1cm (invazie tumorala). Adenopatiile cu ureterohidronefroza bilateral-> IR

113. fiziopatologia hbp ??

Adenoma de prostata= obstacol n evacuarea urinei ->disectazie (deschidere insuficient sau tulb de deschidre a colului vezical); pres. endovezical creste de la 20 40 cm la 50- 100 cmH2O-> rezistenta cer ico-prostatica->hipertrofia ff muscular-> perete VU ingrosat, contur festonat. Endoscopic,aspect de cellule si coloane (coloane=fascicule musc hipertrofiate; cellule=spatiile dintre ele). Clinic: polachiurie, mictiune imperioasa, intarziere in declansarea mictiunii.

Obstacolul persista-> VU hipotona, reziduu vezical, diverticuli vezicali= retentive incomleta de urina fara distensie vezicala .

Reziduul vezical creste, polachiuria se accentueaza, disuria se intensifica-> distensie vezicala= retentive incomplete de urina cu distensie vezicala. Polachiuria devine permanenta.

Staza vezicala-> ureterohidronefroza bilateral->> insuficienta renala.

muscular hipoton reziduu vezical sub 300 ml = ret. incomp. de urin fr distensie

peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezical (polachiurie permanent, UHN, IRC, fals incontinen

evolutia obstructiei adenomatoase poate include episoade de retentive complete de urina, traduse prin glob vezical, sau in perioada de distensie vezicala glob moale

114. fazele clinice hbp ??

faza de prostatism

Polachiurie nocturn, moderata (2-3 mictiuni), diminuarea fortei jetului urinar, durata prelungita a mictiunilorExacerbari ale polachiuriilor nocturne (4-5-6 mictiuni), de durata variabila, legate de excese alimentare, de ingestia de bauturi alcoolice

Disurie- la TR se evidentiaza lobul median

Senzatie de corp strain in rect, erectii si polutii nocturne

Faza de retentie incompleta fara distensie= reziduu vezical, care nu depaseste capacitatea normal a VU. Apare polachiuria diurnal. VU nu se palpeaza si nici nu se percuta suprapubian, dar poate fi perceputa prin TR bimanual.

Faza de retentie completa cu distensie vezicala (reziduu>300ml)

Manifestari urinare: polachiuria si disuria se accentueaza atat ziua, cat si noaptea. Polachiuria nocturna apare in a doua jum a noptii, se insoteste de polachiurie diurnal si fen obstructive. (daca nu se insot de polakiurie diurnal-insuf cardiaca). Apare falsa incontinenta prin prea plin. Urina are aspect palid, datorita pierderii capac R de conc a urinii

Manif de ordin general: IR: paloare, sete, edeme mb inf, apatie, inapetenta, g&v, tegum uscate

115. complicatii in evolutia hbp ??

Litiaz vezical ca urmare a stazei VU si infectiei urinare. Mictiuni frecvente si dureroase, cu iradiere in gland, cu character provocat de efort. Poate fi intrerupta cand calculul obstrueaza colul si se poate relua cu schimbarea pozitiei. Apare hematurie ca urmare a traumatizarii mucoasei vezicale.

Hematuria macroscopica nu e un smen frecvent in evolutia adenoma prost. Hematuria de origine prostatica este de obicei initiala, redusa cant, indolora; poate fi si abundenta (rupture vasculareale mucoasei care acopera adenomul). Hematuria totala necesita exploratri complete eco uro,uretrocistoscopie Prin abundenta sau retentive completa de urina prin cheaguri, se impune cateterism uretro-vezical, sau chiar adenomectomie de urgenta.

Infecii ap. uro-genital: cistite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite acute si cronice (febra, frisoane, dureri si senzatia de greutate perineala cu iradiere spre gland-> distensie->retentive completa de urina). Evolutia formelor colectate: inchistare si deschiderea in rect sau uretra. Evolutie spre cronicizare-> adenoma dur, scleros, diferentiindu-se greu de un cancer prost.

Etiologie: Gram coli proteus klebsiela +enterococ stafilococ

Pseudoincontinen sau urinarea prin prea plin la pac cu retentive incomplete de urina cu distensie vezicala. Este mai intai nocturna, apoi diurna. La ex reg hipoG, se palpeaza globul vezical, uneori este vizibil si la inpectie.

Retenie acut (completa) de urin. Poate aparea brusc sau sa fie precedata d eaccentuarea disuriei. Excesele alimentare, ingestia de alcool, frigul, medicatia sedative sau trnahcilizant, AG sau rahidiana sunt factori favorizanti. Gesture terapeutice: alfa-blocant+PSmimetic, punctie suprapubiana, cistostomie minima prin trocardiazare sau sonda uretro-vezicala. Ulterior, adenomectomie (TURP)

Ureterohidronefroz reflux vezico-ureteral- uremie asoc cu glob vezical, moale si rinichi mari, sensibili bilateral. Frecvent-dureri lombare in cursul mictiunilor, dat refluxului vezico-ureteral.

116. litiaza vezicala complicatie a adenomului ?? vezi 115

117. hematuria macroscopic complicatie a adenoma prostatic ?? vezi 115

118. infectii complicatii adenoma p ??vezi 115

119. Pseudoincontinenta sau urinarea prin prea plin ?? vezi 115

120. retentia complete de urina ?? vezi 115

121. _iagnostic HBP ??

Scorul international al simptomatologiei prostatice IPSS sau scorul BoyarskiPSACreatinina sericaEco: dimensiune prost, vol residual, dg complicatii (litiaza vezicala, diverticuli vezicali, UHN).

Metoda de elective pt det vol prost= ecografia transrectala (recom inaintea trat medical sau chiru).

Analiza uriniiTR-obligatoriu la toti pacientii cu simptomatologie urinara joasa (LUTS)UIV a pac cu LUTS, in urmatoarele conditii:Istoric de infectie urinaraIstoric de litiaza urinaraInterv chiru la niv ap urinarIstoric de tumori urotelialeHematurie prezenta sau anamnesticaRetentive completa de urinaCT/RMNCistografia retrogradaStudii de uroflowmetrie

122. EXAMINAREA ECO HBP ?? ++vezi 121

Transabdominal

Transrectal

Transuretral

123. TRATAMENT NON CHIRURGICAL HBP ??

Supraveghere atenta - la pacienti cu simptomatologie moderata; incidenta scazuta a retentiei urinare (7%din pacienti)

ALFA BLOCANTE antagonizeaza receptorii adrenergici responsabili de tonusul musculaturii netede de la nivelul prostate si colului vezical. Se adm pac cu LUTS ce nu au indicatie ansoluta d etrat chirurgical. Terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin.

Inhibitori de 5-alfa reductaza fol in HBP ce are un volum mai mare de 40 ml si care produce LUTS important. Ei scad vol prost cu 20-30%, imbunatatesc IPSS cu 15 %, imbunatatesc debitul urinar. Proscar(finasterida), avodart

124. tratament chirurgical hbp ??

Exista 3 tipuri:

TUR-P: rezectia transuretrala a prostatei, cu prostata60g si/sau patologie vezicala asociata (calculi, diverticuli).

Indicatii

LUTS refractare la tratamentul medicamentosInfecii urinare recurenteHematurie repetataRetenie acuta de urinInsuf renalaLitiaza vezicala

125. complicatii post operatorii imediate ??

Deces 1.18%, legata de comorbiditatile pacientului

Sindrom post-TURP- dezorientare temporo spatial, greata var