Examenul clinic al articulatiei temporomandibulare

Metodele de examen clinic al ATM sunt cele clasice: inspectie, palpare, ascultatie,

ele realizandu-se simetric dreapta-stanga, simultan, static si dinamic. Percutia nu da

informatii despre articulatii, dar exista o alta metoda pe care o utilizam in examinarea

articulatiei temporomandibulare, si anume compresiunea pe menton.

Inspectia se realizeaza static si dinamic, din fata si din profil. Astfel la inspectia

statica examinam regiunile pretragiene, acolo unde se proiecteaza articulatiile

temporomandibulare, mai precis la 13 mm inaintea tragusului, pe linia ce uneste tragusul cu

unghiul extern al ochiului. Zonele mentionate trebuie sa fie acoperite de un tegument cu

aspect normal colorat, fara deformari, simetrice. Orice deformare, asimetrie, modificare de

culoare, textura, cicatrici trebuie descrise si notate atent in fisa de observatie.

In dinamica examinarea va oferi mult mai multe informatii, practicianul va urmari

atat zonele mentionate mai sus, dar mai ales mentonul pacientului. Deoarece cele doua

articulatii sunt unite prin osul mandibular, ele vor functiona in tandem, iar eventualele

probleme se vor reflecta in traiectoriile mentoniere. Astfel la deschiderea maximala a gurii

vom urmari din fata si din profil aspectul miscarii mentonului; din fata miscarea trebuie sa

fie dreapta si pe linia mediana, iar din profil sa aiba aspectul unui arc de cerc cu

convexitatea plasata anterior, continuu. Patologic, din fata miscarea poate fi deviata spre

dreapta sau stanga, in baioneta, zig-zag, iar din profil poate fi intrerupta, in treapta, etc.

Palparea se realizeaza prin doua metode si in aceeasi maniera ca anterior, respectiv

static si dinamic, dreapta stanga. Prima metoda de palpare este cu patru degete plasate in

zona pretragiana si dupa examinarea statica se invita pacientul sa deschida maximal gura,

apoi sa inchida, repetand de cateva ori. A doua metoda de palpare consta in aplicarea

indexului in conductul auditiv extern si a policelui pretragian. Se utilizeaza ambele metode

de palpare, deoarece prima surprinde intreaga traiectorie condiliana in miscarea de

deschidere a gurii, dar pierde informatiile din momentul final al inchiderii; a doua metoda

va surprinde momentul inchiderii, dar nu va surprinde deschiderea maxima. Combinarea

celor doua metode va aduce intregul bagaj informational privind excursiile condiliene.

Astfel static vom palpa imediat sub arcada zigomatica o usoara depresiune si polii

externi condilieni; dinamic vom aprecia miscarile condililor mandibulari ca si simetrie,

sinergie, amplitudine. Patologic miscarile condiliene pot fi asimetrice, asinergice si de

amplitudine inegala.

Auscultatia aduce informatii privind zgomotele articulare, localizarea acestora

dreapta sau stanga, in momentul deschiderii, inchiderii gurii, sau a altor traiectorii de

dinamica mandibulara, amplitudinea aproximativa a acestor traiectorii. Ascultatia se

realizeaza analizand (subiectiv) zgomotele auzite de examinator, cu stetoscopul sau

stetoscopul stereoacustic. Zgomotele pot fi unice, intensitate mare si se numesc cracmente;

sau pot fi multiple, de intensitate scazuta, comparabile cu mersul pe zapada inghetata, si se

numesc crepitatii.

Compresiunea pe menton este caracteristica examenului clinic al ATM si consta in

presiuni usoare pe menton spre posterior si usor superior; prezenta sensibilitatii sau chiar a

durerii in articulatie facand diagnosticul diferential cu durerea musculara din zona

maseterina.

Examenul clinic al muschilor sistemului stomatognat

Examinarea clinica a muschilor oro-faciali se realizeaza cu ajutorul a doua dintre

metodele clasice de examinare inspectie si palpare, static, dar si dinamic, in relatie de

postura, centrica, precum si in timpul contractiilor musculare active.

Se vor examina insertiile musculare si masa musculara din punct devedere a

tonusului si al contractiilor musculare, pentru acuratete fiind necesara abordarea bilateral

simetrica. Experienta clinicianului va putea reduce din doza de subiectivism a examinarii.

Tonicitatea muschilor buzelor si obrajilor se apreciaza prin intermediul manevrelor

Netter, sau prin umflarea obrajilor. Astfel manevra Netter presupune utilizarea a doua

oglinzi dentare, sau a degetelor examinatorului, plasate in interiorul comisurilor bucale si

cerand pacientului sa contracte muschii periorali; dar si presarea usoara a muschilor fetei pe

planul dur osos. Se mai poate cere pacientului sa umfle obrajii, air cu degetele examinatorul

ii va comprima urmarind cat de rapid pierde aerul din cavitatea orala. Pentru aprecierea

muschilor limbii se cere pacientului sa impinga limba spre anterior, examinatorul opunandu-

se cu un instrument sau cu un deget.

La inspectia muschilor mobilizatori ai mandibulei trebuie sa observam simetria

acestora dreapta-stanga, volumul, eventualele deformari ale regiunii de care apartin, iar la

inspectia dinamica urmarim daca miscarea generata este simultana si simetrica.

Palparea se realizeaza dupa un tipar clar stabilit pentru fiecare muschi in parte,

bilateral si simetric, apreciind insertiile din punct de vedere al sensibilitatii si masa

musculara ca si consistenta, prezenta durerii, asimetrii, atat in momentul tonusului, dar mai

ales in timpul contractiilor.

Muschiul temporal- insertia superioara se palpeaza pe scuama osului temporal cu

primele degete ale mainilor, prin presiuni usuare apupra zonei. Insetia inferioara

aflata pe apofiza coronoida se palpeaza intraoral cu indexul partii opuse de examinat

plasat in vestibului maxilar si invitand pacientul sa deschida gura. Masa musculara

se palpeaza extraoral cu patru degete, cele trei fascicule musculare pe toata lungimea

lor, cu directii drept, oblic, orizontal.

Maseterul - se palpeaza insertia superioara extraoral pe marginea inferioara a arcadei

zigomatice, iar inferior in apropierea marginii bazilare a mandibulei pornind de la

gonion si mergand putin spre anterior. Masa musculara se palpeaza extraoral prin

pensarea sau presarea acesteia pe fata externa a ramului ascendent mandibular.

Intraoral se poate palpa marginea anterioara a muschiului prin alunecarea indexului

corespunzator partii de examinat, dupa reperarea marginii anterioare a ramului

ascendent mandibular extern.

Pterigoidianul intern – se poate palpa doar insertia inferioara extraoral intern de

gonion dupa ce pacientul a flectat capul spre zona de examinat. Masa musculara se

palpeaza intraoral cu indexul mainii opuse partii de examinat pe fata interna a

ramului ascendent mandibular.

Milohioidianul – se palpeaza insertiile pe liniile oblice interne, cu indexul mainii

opuse partii de examinat, iar masa musculara cu doua degete intraoral si patru

plasate submandibular.

Digastricul burta anterioara – insertia anterioara se palpeaza retrosimfizar (foseta

digactricului), iar cea posterioara pe osul hioid; masa musculara palpandu-se cu

indexul intre cele doua insertii.

Digastricul burta posterioara – palpam insertiile pe hioid (dificil) si retromastoidian,

iar masa musculara pe liniile ce unesc insertiile.

Pterigoidianul extern – palpam doar parte din insertia anterioara a fasciculului

inferior, plasand indexul de aceeasi parte a muschiului examinat para si

retrotuberozitar.

Sternocleodomastoidianul – insertiile se palpeaza pe apofiza mastoida, clacicula si

furculita sternala, iar masa musculara prin pensare usoara.

Examinarea clinica a muschilor sistemului stomatognat poate avea ca rezultat

inregistrarea unei normotonii si contractii musculare echilibrate, dar si a unor simptome ca

durere, hiper-, hipo-tonie, spasm, hipertrofie, oboseala musculara, modificarea traiectoriilor

de dinamica musculara.

Sistemul stomatognat prezintă un suport morfologic caracterizat prin integralitate,

integrativitate, autoreglare, dar mai ales prin convergenţă funcţională. Rezultă că buna

desfăşurare a funcţiilor sistemice necesită stabilirea unor relaţii clare statice, dar şi dinamice

între elementele sistemului, acestea primind denumirea generică de relaţii fundamentale

cranio-mandibulare.

Relaţiile fundamentale se disting dintr-o infinitate de poziţii care se pot stabili între

mandibulă şi craniu, utilitatea lor remarcându-se atât din punct de vedere didactic, dar mai

ales clinic şi al tratamentelor care se pot aplica la nivelul sistemului stomatognat. Ele

reprezintă repere de referinţă în evaluarea stării de normalitate, precum şi a gradului de

afectare a morfologiei şi a funcţiilor sistemului. Aceste relaţii fundamentale se pot clasifica

în relaţii cranio-mandibulare statice şi dinamice.

Relaţii cranio-mandibulare statice

Relaţiile fundamentale cranio-mandibulare statice sunt reprezentate de:

Relaţia de postură,

Relaţia centrică,

Relaţia de ocluzie.

Relaţia de ocluzie este de fapt impropriu denumită relaţie cranio-mandibulară, ea fiind

de fapt o relaţie interarcadică, dar rolul ei extrem de important îi conferă locul acesta în

cadrul relaţiilor fundamentale.

Relaţia de postură

Scoala ieseana de Gnatologie defineste relaţia de postură ca suma rapoartelor cranio-

mandibulare atunci când mandibula se află sub efectul echilibrului tonic antigravific al

musculaturii manducatoare.

La obtinerea relatiei de postura concura o serie de elemente pasive si active

clasificate dupa cum urmeaza:

Elementele pasive sunt reprezentate de:

complexul structural muşchi-tendon,

acţiunea pasivă a ţesuturilor articulate şi periarticulare,

acţiunea barică negativă.

Dar implicarea majoră în stabilirea relaţiei de postură revine elementelor active şi

anume:

Factorul muscular,

Factorul nervos.

Factorul muscular acţionează prin triplul antagonism care se regăseşte în schema ce

aparţine lui Brodie, Ackerman şi Lejoyeux, iar factorul nervos intervine direct în reglarea

tonusului muscular. Astfel influenţele nervoase se regăsesc la toate nivelele, pornind de la

cel cortical şi până la nivelul joncţiunii neuro-musculare.

Reglarea tonusului muscular se realizează prin următoarele mecanisme:

circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw;

aferenţele corticale;

aferenţele subcorticale;

aferenţele periferice (40, 41, 44).

Fig. 1. Circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw

Inducerea relaţiei de postură se realizează într-un cabinet cu atmosferă calmă, plăcută,

fără zgomote puternice, fără lumini şi culori stridente, comunicând cu pacientul pe un ton

calm. Pacientul va adopta o poziţie în fotoliul dentar nesprijinit, va respira calm, lăsând

mandibula sub influenţa reflexului muscular antigravific. Practic pacientii isi autoinduc

relatia de postura, ei trebuind incurajati sa se relaxeze, astfel incat relatia obtinuta sa fie una

corecta.

Pentru a facilita inducerea relaţiei de postură se pot realiza teste fonetice care au de

fapt semnificaţie funcţională şi nu de postură: testul Wild, Silverman, Robinson,

numărătoarea de la 60 la 70.

Astfel testul Wild presupune pronuntarea repetata a cuvintelor care contin fonema “a”

ca de exemplu mama, ema, nana, etc. (la pronuntia cuvintelor cu o frecventa repetata a

literei “a” se obtine distanta cea mai mare intre cele doua arcade dentare din timpul fonatiei.

Testul Silverman consta in repetarea sacadata a cuvintelor ce contin cat mai multe

consoane “s”, precum Mississipi, dus, intors, adus, sus-jos, jos-sus, etc, in acest moment

distanta interarcadica fiind minim posibila.

Este recomandabil sa se alterneze cele doua teste fonetice, deoarece dimensiunile

verticale de postura rezultate sunt diferite si astfel am elimina neconcordantele si am

eleimina posibilele erori.

Testul Robinson este un test prin care cerem pacientului sa pronunte cuvinte in care se

regasesc frecvent silabe gen ”fe”, “ve”. Cele mai uzuale sunt ferfenita, veverita, etc.

Numaratul de la 60 la 70 este adjuvant in masura in care el presupune utilizarea in

masura sporita a consoanei “s”.

De asemenea se poate cere pacientului sa realizeze deglutitie, dupa care muschii

manducatori aflati in contractii echilibrate se vor relaxa si se vor afla sub influenta tonusului

muscular, deci mandibula se va plasa in relatie de postura fata de craniu.

Fig. 2.Poziţia pacientului pentru determinarea relaţiei de postură

O relaţie de postură corect indusă va putea fi apreciată clinic prin verificarea unor

repere caracteristice, obligatoriu de examinat in vederea formularii unui diagnostic corect:

Reper articular,

Reper muscular,

Reper osos,

Reper dentar,

Reper labial,

Reper lingual (40, 41, 43, 44).

Corectitudinea reperelor va indica diagnosticul, respectiv daca toate reperele sunt

normale, relatia de postura este corecta, daca un singur reper este modificat ne confruntam

cu o malrelaţie statica extraposturala, modificarea reperului indicând şi direcţia de deplasare

a mandibulei faţă de craniu.

În ceea ce priveşte reperele normale, la nivelul articulaţiei temporomandibulare,

condilii trebuie să se afle centraţi în cavităţile glenoide, acceptându-se ca şi normală şi

poziţia uşor anterioară faţă de centric (0,2-1,7 mm) la bolnavii cu long-centric. Examinarea

reperului se face prin inspectie si prin ambele metode de palpare: cu patru degete, respectiv

cu policele si indexul.

Normalitatea consta in aspect plat, nedeformat, fara modificari de relief si culoare a

regiunilor pretragiene. La palpare examinatorul va percepe imediat sub arcada zigomatica

polii externi ai condililor mandibulari. Orice deformare, asimetrie, modificare de culoare,

cicatrice, durere se noteaza in fisa de observatie.

Fig. 3. Verificarea reperului articular al relaţiei de postură

Reperul muscular corect constă în faptul că muşchii mobilizatori mandibulei, ai cefei,

prevertebrali, ai limbii se află în echilibru tonic antigravific. Manifestarea clinica a acestui

echilibru decelabila atat prin inspectie, dar mai ales prin palpare este reprezentata de normo-

tonia musculara. Situatiile de hiper-, respectiv hipo-tonie trebuie notate clar ca si localizare,

simetrie, deoarece ele vor sustine diagnosticul de malrelatie extraposturala.

Fig. 4. Verificarea reperului muscular al relaţiei de postură

Fig. 5. Verificarea reperului muscular al relaţiei de postură

Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei numită şi dimensiunea verticală de

postură, reprezintă reperul osos. Aceasta dimensiune se noteaza in fisa cu valoarea sa in

milimetri, fiind un parametru util in stabilirea diagnosticului, planului de tratament , a

supravegherii evolutie pe perioada dispensarizarii. Valoarea masurata se compara cu aceasi

dimensiune cand arcadele pacientului se afla in contact. Diferenta dintre cele doua valori

trebuie să fie de 2-4 mm. Există o multitudine de metode de determinare a dimensiunii

verticale de postură şi anume metode antropometrice fără repere preextracţionale (Leonardo

da Vinci simplă şi modificată, Boianov simplă şi modificată, Willis, a planului de la

Frankfurt, a compasului de aur Appenrodt), precum şi metode funcţionale (metoda

electromiografică, fonetice) (263).

Fig. 9. Verificarea reperului osos al relaţiei de postură –metoda Boianov/ Boianov modificată

Recomandam masurarea dimensiunii etajului inferior in trei situatii, respectiv:

pacientul isi autoinduce relatia de postura

pacientul ramane in pozitie indusa in urma pronuntarii fonemei “a”

pacientul ramane in pozitie indusa prin pronuntarea consoanei “s”. Este utila o

asemenea examinare pentru a putea elimina erorile de examinare.

Reperul dentar constă în existenţa între arcadele dentare a spaţiului de inocluzie

fiziologic, numit şi clearance ocluzal, “free way space”, spaţiu minim de vorbire, Thomson

şi Izard şi care are ca dimensiune aproximativ 2-4 mm (300).

Există două metode de determinare a acestui spaţiu:

realizarea diferenţei dintre dimensiunile verticale de postură şi centrică sau de

ocluzie, sau

trasarea pe faţa vestibulară a incisivilor centrali mandibulari a locului de proiecţie a

marginii incizale a incisivilor centrali maxilari atât în relatie de postură, cât şi în

relaţie centrică sau de ocluzie. (40, 41, 43, 44). Examinarea acestui spatiu este

esentiala in reabilitarea functionala asigurand pacientului spatiu suficient pentru

pronuntarea corecta a cuvintelor si evitarea situatiilor de inadaptare functionala

fonetica

Fig. 10. Verificarea reperului dentar al relaţiei de postură

În ceea ce priveşte reperul labial, buzele trebuie să închidă fanta labială fără a se contracta

sau răsfrânge, intr-un raport nefortat, nespasmat.

Fig. 11. Verificarea reperelor labial şi lingual ale relaţiei de postură

Între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină trebuie să existe un spaţiu, numit Donders

echivalentul spaţiului interocluzal şi care reprezintă de fapt reperul lingual corect. Ca si

examinatori nu avem acces direct la evaluarea acestui spatiu, dar putem intreba pacientul

daca sesizeaza contactul sau nu intre limba si bolta palatina.

Este absolut necesara investigarea clinica a tuturor celor sase repere descrise anterior,

astfel incat sa putem aprecia fara echivoc corectitudinea relatiei, sau dimpotriva prezenta

unei malrelatii cranio-mandibulare. Cu putina experienta clinica, dar mai ales cu ajutorul

investigatiilor paraclinice se va putea formula diagnosticul de malrelatie extraposturala,

precum si subclasa malrelatiei.

Relaţia centrică

Echilibrul sistemului stomatognat indiferent că trebuie conservat sau refăcut necesită şi

existenta unei alte relatii fundamentale cranio-mandibulatre si anume relaţia centrică.

Şcoala ieşeană are contribuţie în ceea ce priveşte definirea relaţiei centrice pe care o

priveşte ca “acea poziţie mandibulară obţinută prin contracţia echilibrată a muşchilor

manducatori, care determină corespondenţa planurilor mediane mandibulo-craniene, o

dimensiune verticală corectă (în ocluzie pentru pacientul dentat), cu condilii centraţi în

cavitatea glenoidă” (V. Burlui). Practic se descrie relatia prin prisma unei viziuni

tridimensionale, ceea ce inseamna o pozitionare exacta in sens sagital (condilii centraţi în

cavitatea glenoidă), sens frontal (dimensiune verticală corectă), respectiv in sens transversal

(corespondenţa planurilor mediane mandibulo-craniene).

Determinarea relaţiei centrice interesează gnatologul, parodontologul, ortodontul,

chirurgul maxilo-facial, succesul oricărei terapii stomatologice depinzând de păstrarea si/sau

refacerea cât mai exactă a relaţiei centrice.

În ceea ce priveşte determinarea relaţiei centrice trebuie “să se plaseze pacietul în

condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic” (Lejoyeux).

Fig. 12.Poziţia pacientului pentru determinarea relaţiei centrice

Bolnavul trebuie aşezat în fotoliul dentar, cu capul sprijinit în tetieră şi în

continuarea trunchiului. De asemenea trebuie îndepărtate orice reflexe cu punct de plecare

articular sau muscular care ar putea influenţa poziţia mandibulei. Metodele utilizate sunt de

relaxare musculară, îndepărtare a durerii, a spasmelor, contracţiilor prin miogimnastică,

miorelaxare, fizioterapie, intercepţie ocluzală, tratamentul afecţiunilor articulare.

De foarte putine ori putem determina relatia centrica corecta inca de la prima sedinta

a pacientului, acesta fiind crispat, emotionat, sau poate prezenta o patologie care pur si

simplu nu permite determinarea relatiei corecte. Avem la indemana numeroase metode prin

care sa facilitam sau usuram obtinerea relatiei, acestea fiind de la cele mai simple la relativ

complicate.

Determinarea relaţiei centrice este diferită ea depinzând de tipul de edentaţie al

pacientului şi de stabilitatea ocluzală pe care o oferă dinţii restanţi. Instabilitatea relaţiei

centrice duce la utilizarea unor machete de ocluzie şi a unor metode mai complexe.

Determinarea relaţiei centrice la pacientul dentat se poate realiza prin mai multe

metode mai mult sau mai puţin agreate de medicii stomatologi: Ramfjord, Lauritzen-

Barrelle, Dawson, Jankelson.

Metoda Ramfjord

Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxat, cu tetiera aşezată suboccipital, iar spătarul la

un unghi de 60-70º. Operatorul cere pacientului să-şi relaxeze muşchii membrelor

superioare, inferioare şi spatelui, cefei şi feţei. Pacientul este invitat să respire liniştit pe nas,

fixând cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obţine o relaxare musculară cât mai

perfectă se recomandă pacientului să-şi obosească muşchii prin mişcări de deschidere largă

a gurii şi menţinerea poziţiei 1-2 minute. În cursul determinării trebuie asigurate condiţii de

mediu corespunzătoare, îndepărtând posibilităţile de stresare a pacientului, prin introducerea

acestuia într-un cabinet liniştit, fără

zgomot, variaţii de lumină, pentru a-i oferi o atmosferă calmă, propice concentrării asupra

probei pe care o executăm. În timpul determinării, practicianul trebuie să vorbească cu voce

joasă, monotonă şi fermă, exercitându-şi astfel influenţa asupra bolnavului, până la inducţia

hipnotică, dacă este posibil (41, 254, 255).

Operatorul plasează indexul mâinii drepte sub menton, iar policele aceleiaşi mâini pe

faţa vestibulară a incisivilor mandibulari, dirijând mandibula în mişcările sale de închidere

şi deschidere.

Fig. 13. Determinarea RC prin metoda Ramfjord

Policele va împiedica contactul cu antagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să sprijine limba

pe planşeul gurii sau în zona anterioară a palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării

vârfului limbii spre posterior sau faringe, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului

înapoi şi în jos. În momentul în care practicianul are senzaţia că pacientul nu se mai opune

mişcării mandibulare, se caută mai întâi limitarea mişcării de închidere şi deschidere, în aşa

fel încât condilul să efectueze o mişcare de rotaţie pură.

Fig. 14. Metoda Ramfjord

Se prinde cu mâna stângă răsturnată arcada maxilară, astfel ca policele şi indexul să se

plaseze cu pulpa pe faţa ocluzală a premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul este

invitat să închidă gura până la primul contact dentar, timp în care degetele mâinii stângi se

retrag treptat de pe faţa ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa

degetelor are drept efect îndepărtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal, iar

unghia policelui de la mâna dreaptă, în contact cu incisivii superiori, joacă rolul unui plan

înclinat pe care lunecă mandibula. Mişcarea este repetată până avem siguranţa

reproductibilităţii poziţiei centrice.

Metoda Barrelle – Lauritzen

În scopul înregistrării relaţiei centrice, Barrelle recomandă presiunea mandibulei către

supero-posterior, practicată cu o singură mână. Policele este aşezat prementonier, iar

indexul îndoit sub menton. Bolnavul este aşezat în fotoliu cu capul sprijinit în tetieră.

Operatorul, aşezat în dreapta şi în faţa subiectului prinde mentonul acestuia cu mâna dreaptă

având indexul îndoit sub menton şi policele prementonier. Realizând o presiune dirijată spre

articulaţia temporo-mandibulară, el imprimă mişcări de închidere şi deschidere, cu

amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind plasarea centrică a mandibulei în raport cu

craniul.

Fig. 15. Metoda Barrelle-Lauritzen

Pentru a nu realiza compresiunea în articulaţia temporo-mandibulară se recomandă ca

pe măsură ce amplitudinea scade în faza finală a determinării presiunea să se reducă.

Bolnavul este invitat să păstreze poziţia mandibulo-craniană a primului contact dentar, după

care se controlează reperele relaţiei centrice. Dacă reperele articular şi muscular sunt

normale, iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzală trebuie îndepărtată pentru a

se obţine relaţia centrică.

Metoda Peter Dawson

Metoda lui Dawson se bazează pe obţinerea relaţiei centrice în poziţie pasivă,

ligamentară. Pacientul este aşezat în poziţie culcat, cu capul în uşoară extensie, astfel ca

bărbia să fie îndreptată în sus, iar gâtul întins.

Medicul se află în poziţie aşezat, postero-lateral, ţinând capul pacientului bine fixat

între antebraţul stâng şi cutia toracică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini se aşează sub

marginea bazilară a mandibulei, fără a exercita presiuni pe ţesuturile moi ale gâtului,

orientând mandibula în sus şi înapoi. Policele ambelor mâini se aşează prementonier în

dreptul simfizei, fără a produce presiuni dureroase pe părţile moi, exercitând presiune uşor

în jos şi înapoi. Mâinile nu trebuie să facă presiuni intempestive, mandibula fiind dirijată

uşor către relaţia centrică. Se imprimă mandibulei mişcări de deschidere şi închidere, de

amplitudine redusă (2-3 mm), invitând pacientul la relaxare şi colaborare. După părerea

autorului, deschiderea largă pune muşchii în tensiune şi face ca pacientul să se opună

mişcării; în cazul unui trismus strâns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficientă

pentru reperarea relaţiei centrice.

Fig. 16. Poziţia medicului şi pacientului

Autorul este împotriva contactului dentar în fazele terminale cel puţin pentru începutul

probei, deoarece interferenţele ocluzale activează spasmele musculare şi duc la dureri şi

imposibilitatea relaxării, deviind mandibula de la relaţia centrică. Se repetă mişcarea până se

simte absenţa oricărei opoziţii din partea pacientului (75).

Fig. 17. Metoda Peter DawsonO presiune dirijată spre înapoi şi superior, face ca mandibula să basculeze în jurul

inserţiei ligamentare, determinând coborârea condilului în cavitatea glenoidă. Din această

cauză, Peter Dawson recomandă presiunea către superior, exercitată pe marginea bazilară a

mandibulei imediat înaintea gonionului, în timp ce policele ambelor mâini acţionează

prementonier, către înapoi şi inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei până când

extremitatea sa superioară şi posterioară se fixează pe inserţia ligamentară şi panta articulară

a tuberculului temporal anterior.

Metoda Jankelson

În stabilirea relaţiei mandibulo-craniene normale literatura de specialitate atribuie, în

ultimul timp, un rol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducând în

literatura şi practica stomatologică noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie miocentrică şi

ocluzie miocentrică, bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradată a

contracţiei grupelor musculare antagonice. În scopul obţinerii relaţiei miocentrice,

Jankelson recomandă utilizarea miomonitorului – un sistem electronic cu ajutorul căruia

dezaferentează reflexele proprioceptive anormale de obţinere a relaţiei miocentrice,

încercând să inducă relaţia miocentrică prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă a

impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.

Fig. 18. Metoda Jankelson

Lucia propune o metoda originala care utilizeaza o piesa mica acrilica, numita jig

anterior si care un design astfel conceput incat sa se poata adapta la nivelul incisivilor

centrali maxilari cu ajutorul unui material termoplastic. Jig-ul are o suprafata plana care

vine in contact cu marginea incizala a incisivilor mandibulari.

Este absolut esential ca axul incisivilor mandibulari sa fie perpendicular pe

suprafata plana a jig-ului, astfel incat sa nu apara deflectarea mandibulei spre anterior sau

posterior. Cand i se cere pacientului sa realizeze ocluzie, el va contacta doar la nivelul jig-

ului. Se cere pacientului sa realizeze usoare propulsii si retropulsii ale mandibulei avand

aplicata o hartie de articulatie la nivel frontal. Spatiul dintre arcade se va umple cu material

siliconic special. Lucia considera ca pozitia cea mai posterior inscrisa este relatia centrica

(196).

Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat parţial se realizează diferit în

funcţie de păstrarea, sau nu a suficiente stopuri ocluzale care să poată asigura stabilitatea

relaţiei. Dacă relaţia centrică poate fi modificată datorită amplitudinii edentaţiei sau trecerii

treptate spre o poziţie excentrică prin deraparea mandibulei spre o anumită direcţie a

spaţiului, ne vedem nevoiţi să apelăm la machetele de ocluzie. De asemenea în condiţiile

exitenţei unor interferenţe ocluzale care determină relaţii anormale cranio-mandibulare se

impun aplicarea unor metode de dezangajare ocluzală care să permită restabilirea

rapoartelor normale.

Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total presupune utilizarea

obligatorie a machetelor de ocluzie şi respectarea postulatelor lui Lejoyeux. Există două

mari grupe de metode de determinare a relaţiei centrice, respectiv metode simple şi

complexe.

Dintre metodele simple cel mai frecvent utilizate sunt metoda homotropismului

linguo-mandibular, compresiunii pe menton, deglutiţiei, flexiei forţate, extensiei forţate,

manevra condiliană, manevra maseterină, temporală, stimularea reflexului de ocluzie

molară, metoda Petterson. Toate aceste metode au diferite de grade de imprecizie şi de

aceea s-au creat metodele complexe mai precise chiar dacă sunt mai dificile ca şi utilizare.

Ele necesită aparatură specială şi sunt metoda Lande, a centrocordului Optow, memoriei

ocluzale Lejoyeux, înscrierii grafice Gysi, stimulării electrice bilaterale Jankelson.

După determinarea relaţiei centrice prin una din metodele amintite se verifică

corectitudinea acesteia prin aprecierea reperelor articular, muscular, osos, dentar.

Reperul articular urmăreşte aprecierea prin inspectie si palpare a plasarii centrice a

condililor în cavităţile glenoide. Normalitatea reperului consta in aspectul plat, uneori usor

escavat al regiunii pretragiene (la 13mm anterior de tragus pe linia ce uneste tragusul cu

unghiul extern al ochiului), fara modificari de culoare. La palpare se percep polii externi ai

condililor mandibulari plasati centrati in cavitatile glenoide.

Fig. 20. Verificarea reperelor articular şi muscular ale relaţiei centrice

În ceea ce priveşte reperul muscular se palpează muschii manducatori posibil de

examinat in pozitia indusa şi se constată prezenţa contracţiilor musculare echilibrate. In

numeroase cazuri se poate apela la examinari paraclinice electromiografice care sa confirme

simtul clinic al examinatorului.

Reperul osos presupune existenţa unei distanţe gnation-subnazale, adică a unui etaj

facial inferior convenabile. Această distanţă se numeşte dimensiune verticală centrică sau

dimensiune verticală anterioară şi trebuie să fie egală cu cea a etajului mijlociu. Metodele de

masurare a etajelor fetei sunt cele descrise anterior.

Fig. 21. Verificarea reperului osos al relaţiei centrice

Trebuie apreciata obligatoriu şi dimensiunea verticală posterioară care în momentul

în care este modificată ne oferă date privind basculările mandibulare. Astfel la distanţe

Gonion-Condilion dreaptă şi stângă egale trebuie să corespundă distanţe Gonion Zygion

egale.

Fig. 22. Dimensiunea verticală posterioară

Reperul dentar urmăreşte distribuţia contactelelor dento-dentare stabilite în relaţie

centrică. Se urmareste daca contactele ocluzale inregistrate cu hartie de articulatie sunt

punctiforme, multiple, stabile, uniform distribuite. Ele trebuie notate in fisa de analiza

ocluzala pentru a putea fi comparate ulterior cu contactele inregistrate in intercuspidare

maxima. Există numeroase cazuri în care relaţie centrică nu îndeplineşte condiţiile de

normalitate, respectiv cel putin un reper nu este corect. In aceasta situatie ne confruntam cu

o malrelatie excentrica.

Fig. 23.

Restaurarea morfologică şi funcţională a relaţiei centrice trebuie să constituie

obiectivul fundamental al oricărei intervenţii terapeutice asupra sistemului stomatognat,

deoarece reabilitarea acestei relaţii presupune condiţii normale la nivelul tuturor

componentelor sistemului stomatognat.

Relaţia de ocluzie

Ocluzia poate fi considerată “nodul gordian” al stomatologiei, în evoluţia căreia a

generat o serie de concepte şi teorii care au dus la contradicţii (40, 41).

Şcoala de gnatologie ieşeană defineşte ocluzia ca “suma rapoartelor interarcadice în

contact dento-dentar static sau dinamic” (40, 41, 43, 44).

Fig. 24

Rezultă deci împărţirea în scop didactic a ocluziei în ocluzie statică şi dinamică.

Ocluzia statică este caracterizată printr-o serie de parametri, rapoarte interarcadice (cheia

Angle) şi contacte dento-dentare cu localizare precisă (ocluzograma), repere obligatoriu de

investigat in algoritmul de examinare clinica a oricarui pacient.

Parametrii ocluziei statice sunt reprezentaţi de ariile ocluzale, cuspizii de sprijin,

cuspizii de ghidaj, ghidajul anterior, curba de ocluzie sagitală, curba de ocluzie transversală,

curbura frontală, planul de ocluzie.

1. Ariile ocluzale rezultă din alăturarea tuturor suprafeţelor de ocluzie a dinţilor,

respectiv feţele ocluzale ale dinţilor laterali, marginile incizale ale frontalilor

mandibulari şi feţele palatinale ale frontalilor maxilari. Anormal aria ocluzala se

poate plasa la nivelul fetei vestibulare a dintilor maxilari, fetei linguale a celor

mandibulari. Trebuie descrise in fisa de analiza ocluzala atat aria maxilara, cat si

cea mandibulara din punct de vedere al integritatii, lungimii, caracterului natural

sau artificial al ariei.

Fig. 25. Aria ocluzală maxilară

Fig. 26. Aria ocluzală mandibulară

Ariile ocluzale maxilară şi mandibulară pot fi:

- naturale, artificiale, mixte,

- complete sau incomplete, scurtate datorita edentatiilor terminale

- continui sau întrerupte prin diastemă, treme, leziuni odontale coronare, edentaţie.

Diastema reprezinta absenta punctului de contact strict intre incisivii centrali maxilari sau

mandibulari. Trema reprezinta absenta punctului de contact intre oricare dinti vecini cu

exceptia incisivilor centrali.

2. Cuspizii de sprijin au rol esenţial în stabilitatea ocluziei şi a dimensiunii

verticale. Ei se împart în trei grupe:

Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari,

Marginile incizale ale incisivilor şi caninilor mandibulari,

Cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari.

Fig. 27.Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari,

Marginile incizale ale incisivilor şi caninilor mandibulari,

Fig. 28. Cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari.

Aprecierea cuspizilor de sprijin se face din punct de vedere a faptului daca:

- sunt naturali, artificiali sau mixti

- integri sau desfiintati prin leziuni odontale coronare

- sunt au inaltime mare, medie sau redusa.

3. Cuspizii de ghidaj participă la realizarea mişcărilor de lateralitate dreaptă şi stângă

şi sunt reprezentaţi de cuspizii linguali mandibulari şi cei vestibulari maxilari. Cuspizii de

ghidaj pot fi:

- naturali, mixti sau artificiali,

- integri sau desfiinţaţi prin leziuni odontale, edentaţie,

- cu cuspidare ştearsă, medie sau accentuată,

- cu înclinarea pantei cuspidiene verticală, medie, orizontală.

Fig. 29. Cuspizii de ghidaj

4. Există şi o zonă de ghidaj în zona anterioară a arcadelor dentare, conturându-se

ghidajul anterior. Acest parametru ocluzal spre deosebire de ceilalţi parametri

care sunt doar morfologici, prezintă pe lângă componenta morfologică şi o

componentă funcţională. Astfel componenta morfologică a ghidajului anterior

este reprezentată de panta retroincisivă (169, 170), ce rezultă prin alăturarea

feţelor palatinale ale frontalilor maxilari, iar componenta ce combină factorii

morfologici şi funcţionali este traiectoria incisivă. Ea este de fapt traiectoria de

mişcare a marginilor incizale ale frontalilor mandibulari la nivelul feţelor

palatinale ale frontalilor maxilari.

Fig. 30.Ghidajul anterior

La nivelul pantei retroincisive trebuie sa apreciem daca aceasta este:

- Naturala, artificiala, mixta,

- Continua sau intrerupta prin treme, diastema, edentatie, leziuni odontale

coronare,

- Cu inclinare mare, medie, redusa

- Cu inaltime mare, medie, redusa

- Cu cingulum proeminent, mediu, sters.

In ceea ce priveste traiectoria incisiva aceasta trebuie sa fie dreapta si pe linia

mediana. Apreciem continuitatea sau discontinuitatea acesteia, modificarile de directie,

forma, fapt esential in aprecierea ocluziei dinamice.

5. Curba de ocluzie sagitală numită şi curba Spee, rezultă din unirea vârfurilor

cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali şi este convexă la maxilar şi concavă la

mandibulă. Centrul curbei se află la nivelul cristei galli, iar semnificaţia

dispunerii dinţilor pe această curbură este că ea permite dezangreanarea

unitatilor odonto-parodontale din zonele laterale ale arcadelor în timpul mişcării

de propulsie, reducând astfel solicitarea elementelor articulare şi parodontale în

timpul dinamicii mandibulare (70).

De asemenea dispunerea dintilor in aceasta maniera permite existenta fenomenului

Christensen sagital.

Trebuie sa analizam 4 curbe sagitale, 2 maxilare si doua mandibulare; apreciem

gradul de convexitate, respectiv concavitate (accentuata, medie, redusa, inversata),

regularitatea curbelor (regulate, neregulate), simetria sau asimetria lor (dreapta, stanga).

Fig. 31. Curba Spee

6. Curba de ocluzie transversală Monson şi Villain rezultă din înclinarea feţelor

ocluzale ale premolarilor şi molarilor maxilari spre în jos şi în afară, iar a dinţilor

mandibulari spre în sus şi înăuntru. Rolul unei astfel de dispuneri a dinţilor se

observă în mişcarea de lateralitate, când datorită existenţei curbei nu se produc

contacte dento-dentare pe partea inactivă a mişcării. Apreciem aceasta curba

clinic unind „imaginar” varfurile cuspidiene vestibulare si orale ale dintilor si

omologilor lor. Curba trebuie apreciata daca este normala, accentuata, aplatizata,

inversata.

Fig. 32. Curba transversală de ocluzie

7. Curbura frontală rezultă din succesiunea feţelor vestibulare ale dinţilor frontali.

Exită deci două curburi frontale una maxilară şi una mandibulară. Ea poate fi

naturală, mixtă sau artificială, întreruptă sau continuă, accentuată, aplatizată,

neregulată.

Fig. 33. Curbura frontală

8. Planul de ocluzie este un plan imaginar, cu înclinare variabilă, un plan

convenţional care trece prin marginea incizală a incisivilor centrali mandibulari

şi vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi maxilari. El este

format de cele două corzi ale arcului de cerc ce reprezintă curbele de ocluzie

sagitale ale celor două hemiarcade. Trebuie apreciata inclinarea si regularitatea

planului de ocluzie.

Fig. 34. Planul de ocluzie

Între arcadele dentare se stabilesc în condiţii statice o serie de rapoarte care poartă

denumirea de RAPOARTE OCLUZALE INTERARCADICE sau cheia lui Angle. Ele

poziţionează extrem de precis arcul mandibular în raport cu cel maxilar urmărind o serie de

repere în cele trei planuri ale spaţiului: sagital, transversal, respectiv frontal.

Aceste repere: molar, premolar, canin, incisiv se urmăresc cu atenţie şi se notează

orice deviere de la normal putându-se astfel stabili diagnosticul de malocluzie dentară (41,

93).

In plan sagital:

Reperul molar: axul cuspidului mezio-vestibular al molarului unu maxilar trebuie

sa se proiecteze in santul intercuspidian dintre cuspizii mezio-vestibular si centro-vestibular

al molarului unu mandibular. Daca unul dintre molarii 1 lipseste de pe arcada reperul nu se

poate aprecia. Exista si situatii clinice in care molarul este absent, dar edentatia este tratata

prin aparate fixe (punte dentara, implant dentar) trebuie sa precizam ca reperul lipseste, dar

putem aprecia corectitudinea tratamentului protetic si din punct de vedere al rapoartelor

statice interarcadice.

Daca reperul exista si este in situatia mentionata anterior apreciem ca pacientul

prezinta clasa I Angle. Daca reperul este distalizat (santul intercuspidian este plasat distal

fata de axul cuspidului MV maxilar) pacientul prezinta clasa II Angle. Pacientii care

prezinta repere mezializate se incadreaza in clasa III Angle.

Reperul premolar: premolarii mandibulari trebuie sa fie mezializati fata de cei

maxilari (antagonistii principali) cu jumatate de cuspid. Daca mezializarea este mai

accentuata (mare) diagnosticam o malocluzie clasa a III a Angle. Daca mezializarea este

mai mica de jumatate de cuspid ne aflam in situatia de clasa a II a Angle. Revenim cu

atentionarea ca se urmareste unde se „deplaseaza” partea mandibulara a reperului.

Reperul canin: axul caninului maxilar trebuie sa se proiecteze la nivelul fetei distale

a caninului mandibular, situatie incadrabila in clasa I Angle. O pozitie distalizata a fetei

distale a caninului mandibular fata de axul celui maxilar corespunde clasei II Angle, iar una

meziala se incadreaza in clasa III Angle. Absenta unui canin face imposibila aprecierea

reperului.

Reperul incisiv: intre fata vestibulara a incisivilor mandibulari si cea palatinala a

celor maxilari, exista un spatiu, masurat intre marginile incizale maxilare si mandibulare

numit overjet. In mod normal aceasta distanta trebuie sa fie aproximativ 0-2 mm.

Exista situatii in care overjet este marit (peste 2 mm) situatie clinica numita

inocluzie sagitala pozitiva.

Daca unul sau maxim 2 incisivi mandibulari depasesc pe cei maxilari apreciem ca

pacientul prezinta angrenaj invers. Daca trei sau toti incisivii mandibulari ii depasesc in

sens sagital pe cei maxilari diagnosticam inocluzie sagitala negativa. Gradul de inocluzie

sagitala, mezializarile sau distalizarile reperelor se apreciaza in mm.

In plan transversal:

Reperul molar, premolar, canin: unitalile odontoparodontale corespondente

maxilare trebuie sa le circumscrie pe cele mandibulare cu un cuspid, respectiv la nivel

molar, premolar, canin arcada maxilara trebuie sa o circumscrie pe cea mandibulara cu un

cuspid.

Daca la nivelul vreunui reper circumscrierea este mai mare de 1 cuspid apreciem ca

pacientul are reperul lingualizat (cu cati mm). Dimpotriva daca circumscrierea este sub

dimensiunea unui cuspid, sau contactele sunt cuspid vestibular pe cuspid vestibular, sau

arcada mandibulara circumscrie pe cea maxilara, reperul este vestibularizat (aproximativ

cati mm). In situatia in care unul sau maxim doi dinti mandibulari circumscriu pe

antagonistii maxilari pacientul prezinta angrenaj invers. Daca trei sau mai multi dinti

mandibulari circumscriu pe cei maxilari apreciem ca pacientul are ocluzie inversa.

Reperul incisiv: liniile interincisive maxilara si mandibulara trebuie sa fie una in

continuarea celeilalte. Daca acest fapt nu se constata, vom aprecia ca pacientul prezinta

laterod1eviatie mandibulara dreapta sau stanga si valoarea ei in milimetri. Pentru

corectitudinea directiei de laterodeviere urmarim daca linia interincisiva mandibulara s-a

deplasat dreapta sau stanga fata de cea maxilara.

In sens vertical:

Reperul molar, premolar, canin: trebuie sa verificam daca intre fetele ocluzale ale

molarilor de 6 ani, premolarilor, respectiv fata palatinala a caninilor exista contacte cu

antagonistii si daca se inscriu sau nu la nivelul planului si curbelor de ocluzie. Patologic

putem constata infraocluzie / infraalveolodontie sau supraocluzie/ supraalveolodontie.

Reperul incisiv: incisivii mandibulari sunt ”acoperiti” de cei maxilari intr-o

proportie ce variaza de la 0 la 1/3 din inaltimea fetelor lor vestibulare, parametru ce poarta

numele de over-bite. O acoperire mai mare de 1/3 se numeste supraocluzie frontala, valorile

acesteia putand fi si pana 1/1. De asemenea putem intalni valori „negative”, adica ocluzie

deschisa.

Rezultatele

examenului

rapoartelor

interarcadice statice

se noteaza intr-un

tabel de forma celui

de mai jos:PLAN REPER MOLAR REPER

PREMOLAR

REPER CANIN REPER INCISIV

Dreapta Stanga Dreapta Stanga Dreapt

a

Stanga

SAGITAL

TRANSVERSAL

VERTICAL

Dupa completarea tabelului trebuie sa tragem concluzii vis a vis de corectitudinea

rapoartelor interarcadice statice sau de tipul de malocluzie prezentat de pacient.

CLASIFICAREA OCLUZIEI

Există mai multe tipuri de ocluzie, funcţie de mobilitatea articulaţiei

temporomandibulare, muşchilor manducatori, patologiilor dentare, vârsta subiectului

examinat.

Ocluzia de intercuspidare maximă cuprinde numărul maxim de contacte dento-

dentare, când arcadele dentare prezintă o congruenţă maximă într-o anumită poziţie cranio-

mandibulară. Această poziţie cranio-mandibulară poate fi centrică sau excentrică.

Fig 35. Relaţie de ocluzie-aspect clinic

Ocluzia stabilită în relaţia centrică se numeşte ocluzie centrică şi reprezintă de fapt

reperul dentar al relaţiei centrice. Este evident că o ocluzie centrică va fi asociată unor

repere normale ale relaţiei centrice: reper articular, muscular, osos. De asemenea ocluzia

centrică mai are următoarele caracteristici:

orice dinte, exceptând incisivii centrali mandibulari şi molarii, vine în contact cu doi

dinţi antagonişti;

datorită dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari în raport cu cei maxilari, dinţii

maxilari se află într-o poziţie distalizată faţă de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind

în contact cu jumătatea distală a omologului mandibular şi jumătatea mezială a dintelui

mandibular imediat următor;

arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară atât în zona frontală cât şi în zona

laterală. În zona frontală se întâlneşte de obicei o ocluzie psalidodontă cu depăşire

sagitală şi verticală moderată sau o ocluzie cap la cap. În zona laterală ocluzia centrică

normală presupune depăşirea dinţilor mandibulari de către cei maxilari cu jumătate de

faţă ocluzală către vestibular, astfel încât cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspizii

vestibulari mandibulari care se vor proiecta în şanţul intercuspidian al arcadei maxilare,

iar cuspizii mandibulari linguali vor circumscrie spre lingual cuspizii orali maxilari;

cuspidul mezio-vestibular al primului molar maxilar se angrenează între cuspidul mezio-

vestibular şi medio-vestibular al primului molar mandibular;

liniile mediene ale celor două arcade dentare se află în acelaşi plan;

feţele distale ale ultimilor molari mandibulari şi maxilari se găsesc în acelaşi plan

frontal.

Fig. 36. Ocluzie centrică

Intre intercuspidarea maxima si ocluzia centrica se stabilesc anumite raporturi care

trebuie obligatoriu investigate si anume ele pot sa coincida, situatie intalnita la 15% din

populatie si numita „point-centric”, acesti subiecti fiind incapabili sa realizeze miscare de

retruzie. Restul de 85% din populatie cele doua tipuri de ocluzie nu conicid si se incadreaza

in una dintre categoriile urmatoare:

„long-centric”: intre contactele din intercuspidare maxima(IM) si cele din

ocluzie centrica (OC) exista o diferenta in sens sagital de 0,2 mm pana la

1,75 mm, datorate unei alunecari anterioare condilene din relatie centrica.

„wide-centric”: intre intercuspidarea maxima(IM) si ocluzia centrica(OC)

poate exista o diferenta in sens transversal de 1 mm.

„freedom in centric”: daca diferenta dintre cele doua IM si OC se realizeaza

pe o alta directie diferita de cele anterioare, dar in interiorul triunghiului

rezultat din combinarea dimensiunilor anterioare.

Rezulta un triunghi numit triunghi de toleranta ocluzala al lui Spirgi, oricare din

situatiile anterioare este considerata normala, o diferenta mai mare dintre IM si OC,

neincadrabila in triunghiul lui Spirgi este patologica si considerata malocluzie.

Ocluzia habituală este poziţia de obişnuinţă, de confort, de convenienţă, o

intercuspidare maximă obţinută în condiţii de dezvoltare anormală a sistemului stomatognat

care conduce mandibula în poziţie excentrică faţă de craniu.

Din punct de vedere al intervenţiilor terapetice practicate la nivel ocluzal, ocluzia se

poate împărţi în naturală, mixtă şi artificială, iar dacă criteriul de clasificare este cel al

vârstei atunci putem vorbi de ocluzie temporară, mixtă sau definitivă (permanenta).

Contactele ocluzale ideale –OCLUZOGRAMA

Relaţia de ocluzie aduce cele două arcade în contact şi fiecare cuspid maxilar sau

mandibular va contacta în foseta sau ambrazura dinţilor antagonişti. De asemenea marginile

incizale ale dintilor frontali mandibulari vor contacta o zona precisa pe fata palatinala a

frontalilor mandibulari. În cazul unei ocluzii ideale contactele dento-dentare trebuie să se

înscrie într-o serie de parametri:

să fie punctiforme,

de tip cuspid-fosetă; cuspid-ambrazură, margine incizală-faţă palatinală,

să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe,

să fie multiple,

să fie stabile,

să fie uniform şi armonios distribuite,

să fie localizate precis.

Exista trei tipuri de contacte:

margine incizala- fata palatinala

cuspid-foseta

cuspid –ambrazura.

Cuspidul dentar prezinta o morfologie complexa, cu varf, versanti vestibular,

respectiv oral, muchie cuspidiana, pante meziala si distala, forma lui in asamblu putand fi

asimilata cu a unei piramide triunghiulare. Cert este ca niciodata, in cazul contactelor dento-

dentare varful cuspidian nu atinge fundul fosetei sau a ambrazurii contactate, pentru ca

miscarile functionale sa nu fie blocate; contactul fiind facut prin intermediul muchiilor

cuspidiene, rezultand contact „tripodal” (in trei puncte) in fosete si „bipodal” (in doua

puncte) in ambrazura.

Suprafaţa totală a contactelor ocluzale este de 4mm², iar numărul lor este de 172.

Pentru ca ocluzia să poată fi considerată stabilă trebuie să existe cel puţin 100 contacte

dento-dentare (164).

Asa cum precizam anterior fiecare dinte contacteaza cu doi antagonisti, numiti

principal si secundar, cu exceptia incisivilor centrali mandibulari si molarilor trei maxilari.

Stabilirea antagonistilor este relativ simpla si se realizeaza astfel:

Daca dintele in cauza este un dinte maxilar si dorim stabilirea antagonistilor sai,

antagonistul principal este cel cu aceeasi cifra, respectiv daca dintele este 1.5 antagonistul

principal este 4.5. Antagonistul secundar, datorita pozitie usor mezializate a dintilor

mandibulari fata de cei maxilari, este „x+1”. Adica in cazul de mai sus 4.6.

Pentru dintii mandibulari antagonistul principal este cel cu aceeasi cifra (3.7 are

antagonist principal pe 2.7), iar antagonistul secundar este „x-1”, in exemplu dat adica 2.6.

In mod ideal doar cuspizii de sprijin contacteaza fosetele si ambrazurile ocluzale ale

antagonistilor, inscrierea acestor valori realizandu-se intr-o fisa speciala numita

ocluzograma. Cuspizii se vor marca pe aceasta prin desenarea unor puncte (rosii de

exemplu), iar locul de contact se va marca cu alta culoare (de preferat) la nivelul

antagonistilor, cele doua fiind unite prin sageti. Ocluzograma se realizeaza atat in

intercuspidare maxima, cat si in ocluzie centrica.

La modul ideal contactele ocluzogramei sunt urmatoarele:

-Marginea incizala a incisivului central mandibular contacteaza 2/3 meziale ale fetei

palatinale a incisivului central maxilar(antagonist principal),

-marginea incizala a incisivului lateral mandibular contacteaza 1/3 distala a fetei palatinale a

incisivului central maxilar si 2/3 meziale ale fetei palatinale a incisivului lateral maxilar,

-muchia meziala incizala a caninului mandibular contacteaza 1/3 distala a incisivului lateral

maxilar, iar muchia distala contacteaza panta meziala a fetei palatinale a caninului maxilar,

-cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari contacteaza foseta distala (D) a antagonistilor

principali,

-cuspizii mezio-palatinali ai molarilor maxilari contacteaza foseta centrala (C) a

antagonistilor principali,

-cuspizii disto-palatinali ai molarilor maxilari contacteaza ambrazura (A) dintre cei doi

antagonisti,

-cuspizii vestibulari ai premolarilor mandibulari si mezio-vestibulari ai molarilor

mandibulari contacteaza ambrazura (A) dintre antagonisti,

-cuspidul centro-vestibular al molarului unu mandibular si disto-vestibularii molarilor doi si

trei contacteaza foseta centrala (C) a antagonistului principal,

-cuspidul disto-vestibular al molarului unu mandibular contacteaza foseta distala (D) a

antagonistului principal.

Putem realiza analiza contactelor dento-dentare ale intregii arcade, dar si pe cele ale

fiecarui dinte in parte. In acest ultim caz se analizeaza atat contactele cuspizilor dintelui in

cauza, dar si ce primeste in fosetele si ambrazurile lui. De exemplu sa anlizam contactele lui

1.5. Astfel, cuspidul palatinal al lui 1.5 contacteaza foseta distala a lui 4.5, iar in ambrazura

dintre 1.4-1.5 contacteaza cuspidul vestibular al lui 4.5, iar in ambrazura dintre 1.5- 1.6

contacteaza cuspidul mezio-vestibular al lui 4.6.

OCLUZIA DINAMICA

Ocluzia dinamica reprezinta totalitatea contactelor interarcadice in momentul

efectuarii miscarilor mandibulare (cu contact dentar). Rapoartele ocluzale statice sunt strâns

corelate cu cele dinamice, funcţiile sau parafuncţiile find acelea care au ca şi suport

morfologic ocluzia dinamică. Mişcările care se pot realiza în ocluzia dinamică sunt

propulsia (protruzia), lateralitatea şi retropulsia. Fiecare din aceste mişcări prezintă o parte

activă şi una inactivă. Partea activă este partea spre care se produce mişcarea, pe când partea

opusă se numeşte inactivă. Parametrii părţii active sunt mişcarea test şi poziţia test. Pe

partea inactivă nu trebuie să existe contacte dento-dentare.

Astfel protruzia reprezinta miscarea mandibulei spre anterior, cu contact dentar,

avand ca suport ghidajul anterior. Mai precis se cere pacientului sa deplaseze frontalii

mandibulari pe panta retroincisiva a celor maxilari pana in pozitia margine incizala pe

margine incizala.

Se examineaza o parte activa si o parte inactiva, partea activa fiind cea spre care se

realizeaza miscarea, respectiv anterior (frontal), iar partea inactiva este partea opusa miscarii

si anume distal.

Pe partea activa examinam miscarea test si pozitia test.

Miscarea test reprezinta traiectoria mandibulei din intercuspidare maxima pana in

pozitia test. Aceasta trebuie sa fie dreapta si pe linia mediana. Patologic poate avea

diferite forme: zig-zag, litera C, S, baioneta, poate fi deplasata stanga, dreapta

Pozitia test reprezinta aspectul margine incizala pe margine incizala. La modul ideal

ar trebui sa contacteze 6 frontali maxilari cu 6 frontali mandibulari; normal 4 cu 4.

Pe partea inactiva trebuie sa urmarim sa nu existe contacte dento-dentare care ar

traumatiza dintii implicati, parodontiul acestora, ulterior articulatia temporomandibulara,

muschii manducatori. Daca exista aceste contacte numite interferente ocluzale trebuie

eliminate dupa reguli specifice de slefuire selectiva.

In ceea ce priveste miscarea de lateralitate examinam lateralitatea dreapta si cea stanga.

Pacientul este invitat sa miste mandibula tinad dintii in contact spre dreapta, respectiv

stanga pana cand varfurile cuspizilor vestibulari maxilari ajung in contact cu varfurile

cuspizilor mandibulari.

Vom examina partea activa si partea inactiva, dupa acelasi tipic ca si in cazul miscarii

de protruzie. Pe partea activa examinam:

Micsarea test (reprezinta traiectoria strabatuta de mandibula, cu contact dentar

din intercuspidare maxima pana in pozitia test) trebuie sa fie continua, usor

descendenta spre lateral functie de gradul de inclinare a pantelor cuspizilor de

ghidaj mandibulari. Patologic ea poate fi intrerupta, modificata ca si forma sau

chiar imposibil de efectuat in cazul unor angrenaje inverse pe partea activa.

Pozitia test consta in contactul dintre varfurile cuspizilor vestibulari maxilari si

varfurile cuspizilor vestibulari mandibulari. In mod normal exista doua situatii

de contact si anume. Daca in pozitie test contacteaza doar varfurile caninilor,

pacientul prezinta conductie canina sau functie canina, respectiv pot contacta

varfurile cuspidiene vestibulare ale premolarilor plus / minus caninul si / sau

molarul unu, situatie numita conductie grup sau functie grup.

conductie canina conductie grup

Pe partea inactiva nu trebuie sa existe contacte, situatie numita disocluzie completa;

daca exista contacte ele sunt patologice, se numesc interferente ocluzale, sunt traumatizante

si trebuie eliminate prin slefuiri selective.

De o importanta deosebita este examinarea miscarii de retruzie, respectiv alunecarea

spre posterior a mandibulei, cu contact dentar din intercuspidare maxima pana in ocluzie

centrica. Este destul de dificil de examinat necesitand rabdare si multa experienta pentru

clinician. Aceasta miscare este posibil de efectuat doar de aproximativ 85% din populatie,

respectiv cei care prezinta freedom in centric, cei cu point centric (intercuspidarea maxima

coincide cu ocluzia centrica) fiind incapabili sa realizeze retruzie. Aceasta miscare este

necesar de investigat, deoarece interferentele ocluzale aparute in acet caz sunt extrem de

traumatizante, nu atat prin dimensiune cat prin frecventa cu care se produc; deglutitia

realizandu-se in ocluzie centrica de aproximativ 3000-3200 ori zilnic.

Practic intregistrarea propriu-zisa a miscarii de retruzie se face cu un indicator

ocluzal (hartie de articulate) si se invita pacientul ca din pozitia de intercuspidare maxima sa

realizeze deglutitie. Se va inscrie traseul dorit, de cele mai multe ori dimensiunea acestuia

fiind redusa si relativ dificil de examinat. Interferentele din aceasta miscare trebuie

obligatoriu eliminate, fiind sursa cea mai importanta de disfunctie ocluzala, dar mai ales a

intregului sistem stomatognat.

Vizualizarea propriu-zisa a contactelor dento-dentare statice si dinamice se

realizeaza prin metode variate, notarea lor in fise spreciale poarta numele de bilant ocluzal.

Astfel dintre incatorii ocluzali amintim: hartia de articulare, folia de ceara ramolita,

tusul, materialele siliconice, firul de matase, metoda fotoelastica, metoda T-Scan.

Există numeroase teorii privind ocluzia dinamică care este de fapt parte a dinamicii

mandibulare, este echivalentă cu dinamica mandibulară cu contact dentar. Diverselor teorii,

pot spune că relativ restrictive: teoria sferei, cilindrilor, gnatologică, funcţionalistă, ocluziei

miocentrice, Şcoala ieşeană, respectiv Prof. Dr. V. Burlui adaugă teoria ocluziei naturale

care prin faptul că admite posibilitatea existenţei long-centricului la 85% dintre pacienţi şi a

point-centric-ului la 15%, a ghidajului canin dar si a celui grup, eventual chiar la acelaşi

pacient, a realizării mişcărilor de propulsie şi lateralitate în prezenţa fenomenului

Christensen sagital şi transversal, devine aplicabilă în toate cazurile clinice cu care ne putem

confrunta în cabinetul de stomatologie (40, 41).

Ocluzia dinamică se află în strânsă corelaţie cu parametri ca distanţa intercondiliană,

înclinarea pantei retroincisive, morfologia cavităţii glenoide (respectiv forma peretilor intern

si superior ai acesteia), angularea pantei articulare, a planului de ocluzie, valoarea over-bite-

ului, a over-jet-ului, profunzimea curbei Spee, înălţimea si inclinarea cuspidiană. (Huffman

şi Regenos).

Descrierea ocluziei statice se realizează separat de cea dinamică doar din raţiuni pur

didactice, de fapt prima reprezintă staţii, momente ale dinamicii ocluzale. De aceea un loc

aparte în ocluzie revine ocluziei terminale. Există o multitudine de posibilităţi de realizare a

ocluziei terminale, dar importanţă clinică deosebită are ocluzia terminală centrică şi ocluzia

terminala posturală. Exact în momentul realizării acestor două tipuri de ocluzie terminală se

pot detecta contactele premature deflective sau nedeflective care au un potenţial

traumatogen ridicat.

Astfel pentru determinarea clinica a ocluzie terminale posturale se aseaza pacientul

in relatie de postura, verificandu-se obligatoriu reperele relatiei pentru validarea

corectitudinii acesteia. Apoi se invita pacientul sa realizeze intercuspidare maxima, intre

arcadele sale fiind plasat un indicator de ocluzie. Se urmaresc directia si aspectul traiectoriei

de inchidere, precum si calitatea contactelor dento-dentare rezultate. Traseul de deplasare

trebuie sa fie drept, pe linia mediana, cu o lungime egala cu a spatiului minim de vorbire, iar

contactele dento-dentare rezultate sa fie stabile, multiple, uniform distribuite, punctiforme,

intre suprafete convexe. Orice modificare in aspectele enumerate anterior constituie trauma

si necesita corectare.

In ceea ce priveste ocluzia terminala centrica determinarea clinica presupune

experienta clinica si o acomodare cu cel putin una din metodele de determinare a relatiei

centrice. Pacientul se aseaza in pozitie specifica metodei de determinare a relatiei centrice

aleasa si practicianul realizeaza miscarile caracteristice, pacientul avand plasat intre arcade

un indicator de ocluzie. Practic inregistrarea ocluziei terminale se realizeaza in momentul

trecerii de la o miscare de rotatie pura de amplitudine redusa fara contact dentar la ocluzie

centrica. Contactele rezultate si traiectoria de inchidere trebuie sa respecte aceleasi cerinte

ca si cele din ocluzia treminala posturala; devierea traiectoriei sau interferentale aparute se

datoreaza in principal contactelor premature deflective sau deviante (modifica traiectoria

miscarii), ori celor nedeflective (nedeviante, opresc miscarea intr-un anumit punct). Cert

este ca toate contactele premature trebuie corectate dupa reguli precise de slefuire selectiva.

Relaţii cranio-mandibulare dinamice

Relaţiile cranio-mandibulare dinamice reprezintă o achiziţie relativ recentă în

clasificarea relaţiilor fundamentale cranio-mandibulare. Ele includ “totalitatea mişcărilor

mandibulei în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat ca urmare a interacţiunii

factorilor neuromusculari, articulaţiei temporomandibulare, ocluziei statice şi dinamice (40).

La rândul lor, relaţiile cranio-mandibulare dinamice se împart în:

Relaţii cranio-mandibulare cu contact dentar,

Relaţii cranio-mandibulare fără contact dentar

Relaţii cranio-mandibulare funcţionale.

Dupa cum se observa din clasificarea anterioara ocluzia dinamica reprezinta de fapt

relatiile cranio-mandibulare dinamice cu contact dentar.

Mişcările mandibulare posibile se clasifică în:

1. Mişcări mandibulare fundamentale:

Mişcarea de rotaţie

Mişcarea de translaţie

2. Mişcări mandibulare combiante:

Mişcări limită

Mişcări funcţionale.

Relaţiile cranio-mandibulare dinamice sunt mult mai complexe decât cele statice,

datorită antrenării în stabilirea lor a tuturor elementelor sistemului stomatognat, sub

influenţa unei coordonări neuro-musculare complexe. Orice modificare a lor va conduce la

malrelaţie cranio-mandibulară şi implicit la disfuncţie sistemică.

Sistemul stomatognat poate realiza dinamică mandibulară cu contact dentar şi fără

contact dentar, primul caz se referă la mişcările de lateralitate, protruzie si retruzie, iar în al

doilea caz la mişcarea de deschidere-închidere a gurii, lateralitate şi propulsie.

În mişcarile cu contact dentar se descriu: o parte activă şi una inactivă, pe partea

activă având de urmărit mişcarea şi respectiv poziţia test, iar pe partea inactivă vom cerceta

existenţa sau inexistenţa interferenţelor ocluzale (asa cum a fost expus anterior).

Mişcările de dinamică mandibulară fără contact dentar trebuie să se realizeze pe

amplitudini bine precizate şi fără devieri.

Miscarea de deschidere a gurii aflata sub directa influenta a factorilor articular si

neuro-muscular trebuie sa se realizeze drept, pe linia mediana, iar amplitudinea masurata

intre marginile incizale maxilare si mandibulare sa fie de aproximativ 40mm. Mentionam ca

din aceasta dimensiune masurata la deschiderea maxima a gurii vom scade valoarea over-

bite-ului. Pentru acuratetea examinarii se folosesc doua metode:

Daca pacientul are liniile interincisive una in continuarea celeilalte si suprapuse cu

linia mediana a fetei (practic nu prezinta laterodeviatie mandibulara) se plaseaza

intre incisivii centrali maxilari si mandibulari doua scobitori sau matrici si se invita

pacientul sa deschida gura maxim. Se urmareste daca cele doua markere raman pe

aceeasi linie sau deviaza. Ulterior masuram cu rigla distanta intre marginile incizale

si scadem over-bite.

Daca liniile interincisive nu sunt una in continuarea celeilalte este de preferat

urmarirea frenurilor labiale maxilar si mandibular dupa aceleasi criterii ca anterior.

Este interesant de urmarit si daca o laterodeviatie statica se corecteaza in dinamica.

Mişcarea de deschidere a gurii cu devierea mandibulei de la linia mediană

Miscarea de lateralitate a mandibulei fara contact dentar trebuie examinata dupa

acelasi tipic ca si miscarea de deschidere a gurii, respectiv urmarind traiectoria miscarii, cat

si amplitudinea acesteia. Pacientul, avand plasat interincisiv 2 scobitori sau matrici, este

invitat sa intre-deschida gura usor si apoi sa deplaseze mandibula maximal spre dreapta,

apoi spre stanga, practicianul masurand distanta dintre markerii aplicati interincisiv; valorile

rezultate reprezentand amplitudinile miscarilor respective. Daca pacientul prezinta

laterodeviatie trebuie calculata amplitudinea reala a traiectoriilor, respectiv daca este

prezenta o laterodeviatie dreapta de „x” mm, iar amplitudinea miscarii de lateralitate dreapta

masurata interincisiv este de „y” mm, valoarea reala a amplitudinii este „y-x”. In acelasi

caz, daca amplitudinea masurata a miscarii de lateralitate stanga este „z”, valoarea reala este

„z+x”. In mod normal amplitudinile normale se incadreaza intre 10-13mm.

Relaţiile fundamentale cranio-mandibulare reprezintă piatra de temelie a medicinii

stomatologice, ele sunt markerii echilibrului sistemului stomatognat, menţinerea şi respectiv

reabilitarea lor fiind fundamentală în instaurarea homeostaziei sistemice în context biologic

şi biomecanic.

Cunoaşterea aprofundată a lor este un act de conştienciozitate din partea medicului şi

de aceea aprofundarea studiului lor, precum şi a metodelor de reabilitare reprezintă

dezideratul acestui studiu.