1

2

SUB REDACTIA

CONF. UNIV. DR. DANIEL POPESCU

3

Ghid de prevenire

a cancerului de san

si col uterin

SUB REDACTIA

Conf. Univ. Dr. DANIEL POPESCU Medic primar obst.-ginecologie

Doctor in stiinte medicale UMF Carol Davila

Secretar General al Societatii de Senologie din Romania

Directorul coordonator al Directiei de Sanatate Publica a Municipiului Bucuresti

AUTORI

Sef de lucrari dr. GABRIELA POPESCU Medic primar radiodiagnostic

Doctor in stiinte medicale Competenta senologie imagistica

UMF Carol Davila

Conf. Univ. Dr. GEORGICA LUPU Medic primar radiodiagnostic

Doctor in stiinte medicale UMF Carol Davila

Asistent medical generalist ALEXANDRA SOFRON

Licentiat FMAM

Asistent universitar dr. VICTOR PANUS Resident radiodiagnostic

UMF Carol Davila

Schemele din lucrare realizate Stud.arh. Mara Popescu

Fotografiile de microscopie Colectia Conf. Dr. D.Popescu

4

CUVANT INAINTE

Aparitia Ghidului de prevenire a cancerului de san si col uterin sub redactia dlui Conf. Dr. Daniel

Popescu era un moment asteptat de catre specialisti si viitorii specialisti ginecologi, dar si de catre

specialistii apartinand unor domenii invecinate.

Este practic o lucrare de interes multidisciplinar care incearca si reuseste sa sistematizeze

informatiile legate de cancerul mamar si de col uterin prin prisma celor mai noi date general acceptate in

cadrul subiectului abordat.

Modalitatea de prezentare a lucrarii, pe structura agreata in prezent ca ghid, permite accesul rapid la

informatie.

Continutul celor 5 capitole ale lucrarii este consistent si bazat atat pe experineta autorilor cat si pe

datele din literatura de specialitate, sustinute de o bibliografie actuala si convingatoare.

Felicitari autorilor pentru initiativa de acoperi un segment insuficient abordat pana in prezent in

literatura de specialitate din Romania.

Recomand cu caldura aceasta lucrare medicilor tineri precum si celor mai putin tineri in vederea unei

mai bune comunicari cu pacientele in scopul cresterii calitatii vietii acestora.

PROF. UNIV. DR. IOAN LASCAR

Prorector UMF Carol Davila-Bucuresti Presedintele Colegiului Medicilor din Bucuresti

Presedintele Asociatiei Chirurgilor Plastici din Romania Vicepresedintele Societatii de Senologie din Romania

5

Cuprins

1. Repere anatomice 1.1 Anatomia regiunii mamare

1.2 Anatomia colului uterin

2. Generalitati privind maladia

canceroasa 2.1 Ce este cancerul?

2.2 Notiuni despre cancerul de san

2.3 Notiuni despre cancerul de col uterin

3. Diagnosticul cancerului de san 3.1 Tehnica de palpare a sanului

3.2 Ecografia

3.3 Mamografia

3.4 Biopsia

4. Diagnosticul cancerului de col uterin 4.1 Testul Papanicolau

4.2 Biopsia

5. Prevenirea cancerului 5.1 Reguli de nutritie pentru prevenirea cancerului

5.2 Exercitiile fizice

5.3 Vaccinarea impotriva virusului papilomatozei umane (HPV)

6

Capitolul 1

Repere anatomice

Pentru a putea preveni o anumita boala, trebuie mai intai sa o intelegem; sa cunoastem mai intai

terenul pe care ea se dezvolta. Iata de ce trebuie sa parcurgem notiunile anatomice elementare privitoare la

cele doua regiuni de interes, regiunea mamara si colul uterin.

1.1 Anatomia regiunii mamare

REGIUNEA MAMARĂ este o regiune topografica situata pe faţa anterioară a fiecărui hemitorace,

fiind prezenta atat la barbat cat si la femeie. Ea conţine glanda mamară. Este separată de cea de partea opusă,

prin şanţul intermamar, situat la nivelul liniei mediosternale. Regiunea prezintă urmatoarele limite: superior,

coasta II sau III; inferior, şanţul submamar, corespunzător coastei VI-VII; medial, linia parasternală, iar

lateral linia axilară anterioară sau mijlocie.

Noţiunea de sân sau mamelă, include glanda mamară, ţesutul adipos peri şi retromamar, fasciile

sânului şi tegumentul regiunii, cu areola mamară şi papila mamară. Sânul se găseşte situat pe fascia

superficială a toracelui şi este separat de toracele osos prin muşchii antero- laterali ai toracelui, reprezentaţi

de muschii pectoral mare, pectoral mic, dinţat anterior, împreună cu fasciile lor. Regiunea mamară se poate

împărţi topografic, prin două axe ce se intersectează în unghi drept la nivelul papilei, în patru cadrane:

supero-lateral, infero- lateral, supero-medial şi infero-medial.

Glanda mamară poate avea prelungiri, ce pot depăşi limitele acestei regiuni, şi care prezintă riscul de

a fi interpretate, la prima vedere, ca modificări tumorale regionale: prelungire posterioară, în cadranul

infero- lateral; prelungire medială, în cadranul infero-medial; prelungire superioară, cea mai frecventă, ce

ocoleşte marginea inferioară a m.pectoral mare şi se extinde în regiunea axilară, până spre vârful axilei.

Glandele mamare sunt, din punct de vedere embriologic, glande sudoripare modificate, ce se

dezvoltă din crestele mamare primitive, pe o “linie a laptelui”. Această linie leagă, topografic, linia

medioclaviculară cu jumătatea ligamentului inghinal, de aceeaşi parte. La specia umană, ca şi la majoritatea

primatelor, există o singură pereche de glande mamare, dezvoltată în regiunea pectorală, fiind câte o glandă

pe un hemitorace. La aproximativ un procent din populaţia feminină se pot întâlni şi deviaţii de la acest

normal, în sensul glandelor sau a papilelor supranumerare (polimastie sau politelie), distribuite de-a lungul

“liniei laptelui”, ca şi situaţia inversă, a lipsei glandei (amastie) sau papilei (atelie), ce poate fi uni sau

bilaterală.

Dezvoltarea glandelor mamare, şi implicit a sânilor, este legată de modificările hormonale survenite

în organism, în diferitele etape ale vieţii femeii, fiind maximă la vârsta de 20 de ani, iar după 40 de ani

intrând într-un proces progresiv de atrofie. La menopauză, glanda mamară involuează şi este înlocuită de

ţesut conjunctiv. Se consideră, actual, că o femeie din zece suferă de afecţiuni ale sânului.

Forma şi dimensiunile depind de factori genetici, rasiali, alimentari, vârstă, nuli sau multiparitate ,

menopauză, ca şi de momentul hormonal al ciclului menstrual. Sânul poate avea formă hemisferică, conică,

piriformă sau plată.

Stratigrafia regiunii mamare:

1.Tegumentul este lipsit de folicului piloşi şi prezintă în centrul regiunii o zonă circulară, numită

areola mamară ce este centrată de o formaţiune cilindrică proeminentă, numită papila mamară sau

mamelon.

Areola mamară este o formaţiune discoidală, tegumentară, a cărei culoare variază de la roz la maro

închis, culoare determinată de aglomerarea melanocitelor de la acest nivel. La nivelul areolei se găsesc

numeroase glande superficiale. Glandele sebacee, dezvoltate şi proeminente, în special în sarcină, se numesc

7

tuberculi Morgagni şi au ca rol protecţia papilei, în timpul lactaţiei, printr-o secreţie lubrefiantă. Alte glande,

cu o structură intermediară între glandele mamare si sudoripare, situate tot la nivelul areolei formeaza

tuberculii Montgomery. La periferia areolei se găsesc glande sudoripare şi sebacee hipertrofiate.

Sub areolă nu se găseşte ţesut adipos, dar la acest nivel se află muşchiul areolar, format din fibre

musculare netede, circulare şi radiare. Contracţia acestor fibre musculare duce la erecţia papilei şi formarea

cutelor la nivelul areolei.

Papila mamară sau mamelonul, centrează areola mamară. Normal, este proeminentă, cu forme

diferite (conică, cilindrică, aplatizată), dar există şi varianta de a fi retractată (ombilicată), ceea ce crează

probleme majore pentru alăptare. Culoarea este dată de numărul melanocitelor prezente, normal mai mare

decât la nivelul areolei, şi prezintă o hiperpigmentare în timpul sarcinii şi a lăuziei. Papila este acoperită de

tegument fără foliculi piloşi, iar suprafaţa ei este neregulată. La baza papilei se găsesc fibre musculare

netede, circulare şi radiare, ce aparţin de muşchiul areolar şi au ca rol, prin contracţie, erecţia papilei.

Factorii termici (frigul), tactili sau emoţionali sunt responsabili de erecţia papilei.

Ductele lactifere străbat papila şi se deschid prin 15 – 20 de orificii (pori galactofori) în capătul

terminal al papilei. Ductele prezintă, înainte de deschidere, mici dilataţii (sinusuri) lactifere în care se

strânge laptele secretat între două supturi ale sugarului. Expulzia acestui lapte, în timpul suptului, este

favorizată prin contracţia musculaturii netede.

2.Ţesutul adipos periglandular înveleşte glanda mamară, la periferie, în totalitate, dar lipseşte la nive-

lul areolei mamare. Acest ţesut este străbătut, în special în partea superioară a sânului, de tracturi conjunc-

tive, ce reprezintă condensări fibroase ale stromei conjunctive interlobare, care se fixează la nivelul dermu-

lui, formând ligamentele suspensoare ale sânului Cooper. Ligamentele menţin sânul în poziţie şi participă la

asigurarea formei, alături de ţesutul fibros periglandular. Diverşi autori descriu chiar spaţii (loje), delimitate

de aceste tracturi conjunctive, în interiorul ţesutului adipos. In invazia carcinomatoasă, ligamentele sunt res-

ponsabile de retracţia tegumentului, dând aspectul cunoscut de “coajă de portocală”.

Ţesutul adipos periglandular comunică, interlobular, cu ţesutul adipos retroglandular şi este străbătut

de vase sanguine şi nervi.

3.Fascia glandei mamare, formează o capsulă glandei şi este formată dintr-o lamă anterioară

preglandulară (superficială) şi o lamă posterioară retroglandulară (profundă), ce fuzionează la periferie. Intre

fascia retroglandulară şi fascia m. pectoral mare există o bursă de ţesut conjunctiv lax, ce conferă mobilitate

glandei în raport cu m. pectoral mare. In invaziile neoplazice, ce penetrează acest spaţiu, glanda mamară

devine fixată de faţa anterioară a m. pectoral mare.

8

Fascia aderă, superior de glandă, de fascia m. pectoral mare şi periostul claviculei, formând un

ligament suspensor al mamelei.

4.Glanda mamară este alcătuită din parenchimul glandular şi stromă conjunctivă. Are forma

discoidală, cu o faţă anterioară convexă şi o faţă posterioară plană, în raport cu m. pectoral mare.

Parenchimul glandular este format din ramificaţii ductale lactifere şi lobuli secretori terminali

(unităţi ducto- lobulare terminale).

Ramificaţiile ductale lactifere, cu aspect arborescent, au origine intralobulară şi converg în 15 – 20

de ducte lactifere ce se deschid, printr-un orificiu (por), la nivelul suprafeţei papilei. Înainte de deschidere,

ductele prezintă o dilatare (sinus lactifer).

Lobulii sunt entităţi glandulare secretorii (sau cu potenţial secretor) formate, la rândul lor, din acini.

Acinul se prezintă ca o terminaţie în deget de mănuşă a ductelor lactifere intralobulare şi reprezintă locul de

producere a laptelui.

Acinii au pereţii formaţi din două straturi celulare: intern, secretor, format din celule cilindrice glan-

dulare şi extern, format din celule mioepiteliale. O membrană bazală subţire înveleşte, la exterior, aceste

două straturi. Acinii converg, între 10 şi 100, şi formează un duct lactifer mai voluminos, ce defineşte

unitatea lobulară. Ductele mici au pereţii formaţi dintr-un singur strat de celule cilindrice, în timp ce ductele

mari au două straturi celulare cilindrice. La periferie se găsesc celulele mioepiteliale ce crează impresia unui

strat celular bilaminat.

Mai mulţi lobuli formează un lob glandular mamar. Intre lobi se găseşte ţesut conjunctiv lax, ce

permite dilatarea unităţii secretorii în timpul lactaţiei.

În timpul sarcinii se asociează proliferarea ductală şi lobulară cu o dezvoltare epitelială, ce are ca

efect creşterea numărului de acini secretori, per lobul. Această creştere este încheiată până în luna a VI-a,

după care mamela creşte în volum pe seama afluxului mărit de sânge şi a secreţiei de colostru. Lactaţia

începe să se producă după 1–4 zile de la parturiţie şi poate continua până la 3 ani şi jumătate, dacă secreţia

este stimulată. După lactaţie are loc o atrofie progresivă a lobulilor glandulari, înlocuiţi cu ţesut adipos.

Până la pubertate glandele mamare sunt reprezentate de muguri glandulari, care încep să se dezvolte

sub stimulare endocrină şi să confere caracterele sexuale secundare feminine.

În timpul ciclului menstrual, ţesutul glandular suferă modificări sub acţiunea hormonilor.

În faza foliculară (ziua 3 – 14) stroma devine mai densă şi au loc modificări la nivelul ductelor,

inclusiv creştere în diametru, fără, însă, a avea fază secretorie.

În faza luteală (ziua 15 –25) are loc o descreştere a densităţii stromei, ductele au lumenul deschis şi

are loc o turtire a celulelor epiteliale. Proliferarea celulară este maximă în ziua 26, după care are loc o

descreştere, cu apoptoză celulară, maximă în ziua 28. Această activitate are semnificaţie clinică în alegerea

momentului chirurgical, pentru intervenţia în cancerul de sân.

Modificările din climax se traduc printr-o atrofie progresivă a lobulilor şi ductelor, înlocuirea

parenchimului glandular cu ţesut adipos, iar sânul se poate reîntoarce la condiţia etapei prepubertale. În

această etapă, de postmenopauză, cancerul de sân este o afecţiune des întâlnită, originea lui fiind joncţiunea

dintre lobuli şi ductele lactifere.

Stroma conjunctivă se găseşte în spaţiile dintre lobuli şi pătrunde şi în lobuli, periacinar. Participă la

delimitarea unităţilor funcţionale ale glandei mamare. Stroma prezintă o textură săracă, ceea ce permite

dilatarea unităţilor secretorii în timpul alăptării. Condensarea acestui ţesut spre periferia glandei, în special

în partea superioară a sânului, duce la formarea ligamentelor suspensoare COOPER, ce se inseră pe dermul

regiunii. Ele sunt responsabile alături de edem, de apariţia retracţiei tegumentare (“coaja de portocală”). În

stromă se găsesc ramificaţii vasculare, limfatice şi nervoase.

5.Ţesutul adipos retroglandular, slab dezvoltat, se găseşte între faţa posterioară, plană, a glandei

mamare şi lama fascială retroglandulară. Comunică cu ţesutul adipos periglandular, prin spaţiile interlobare

şi este străbătut de ramificaţii vasculare, limfatice şi nervoase.

9

Vascularizaţia regiunii mamare: Vascularizaţia arterială are, ca surse principale, aorta toracică,

artera subclavie şi artera axilară, cu ramurile lor.

Aorta toracică, prin arterele intercostale posterioare şi, mai exact, prin ramurile cutanate laterale (cele

din intercostalele II –V se numesc ramuri mamare laterale), se desprind la nivelul liniei axilare anterioare şi

irigă regiunea mamară.

Artera subclavie, prin ramura ei, artera toracică internă, vascularizează regiunea. Ramurile arterei

toracice interne ce participă la acest proces sunt: ramurile mamare şi ramurile perforante ale arterelor

intercostale anterioare II – V, de asemenea ramuri ale arterei toracice interne.

Artera axilară asigură irigaţia prin ramurile sale: artera toracică supremă, artera toracoacromială,

artera toracică laterală şi artera subscapulară.

Întoarcerea venoasă are originea într-o reţea venoasă periareolară ce drenează în venele regiunii.

Acestea sunt tributare fie venelor toracice interne, fie venelor axilare sau venelor intercostale posterioare,

prin ramurile venoase însoţitoare ale arterelor şi, implicit, venelor brahiocefalice şi sistemului venos azygos.

În timpul sarcinii, datorită creşterii afluxului vascular, reţeaua venoasă superficială devine vizibilă, formând

reţeaua Haller.

Drenajul limfatic prezintă o importanţă clinică majoră, fiind calea de diseminare în cancerul de sân.

Limfa glandei mamare este colectată de o reţea limfatică superficială (cutanată) şi de o reţea

profundă (glandulară).

A. Reţeaua limfatică superficială (cutanată) formează, în stratul profund al dermului, două plex-

uri: plexul papilar şi plexul subdermal.

Plexul papilar are o parte centrală, plexul areolar, situat la nivelul areolei mamare şi o componentă

periferică, plexul superficial cutanat. Profund de plexul papilar se găseşte al doilea plex, plexul subdermal.

Acesta, la rândul lui, are o componentă centrală, situată tot la nivelul areolei mamare şi anume plexul suba-

reolar şi o componentă periferică, plexul circumareolar.

Limfa areolară drenează în plexul subareolar. Acest plex are legătură, prin canalele limfatice interlo-

bulare, cu ganglionii prepectorali, situaţi pe fascia m. pectoral mare. De aici limfa poate urma: o cale

transpectorală (subclaviculară), ce străbate mm. pectorali, între care se găseşte un ganglion limfatic, numit

Rotter, situat în jurul mănunchiului vasculo-nervos pectoral mare, şi ajunge, însoţind vasele perforante ale

arterei toracice interne, în ganglionii limfatici toracici interni; sau poate urma o cale subpectorală, ce

ocoleşte marginea inferioară a m. pectoral mare, întâlnind, la acest nivel, un ganglion limfatic, numit Sor-

gius, şi ajunge, însoţind artera toracică laterală, în grupurile medial şi central al ganglionilor limfatici axilari.

10

Limfa din plexurile periferice drenează în ganglionii regiunilor învecinate: ganglionii parasternali,

subclaviculari şi chiar axilari opuşi (calea accesorie presternală – aceasta este funcţională numai în cazul

blocării metastatice a drenajului limfatic normal).

Ocazional, vasele limfatice pot însoţi ramurile cutanate laterale ale arterei intercostale posterioare şi

ajung în ganglionii intercostali posteriori.

B. Reţeaua limfatică profundă (glandulară) are o cale de drenaj principală şi o cale secundară.

Calea principală este reprezentată de sacii limfatici perilobulari ce drenează în canalele limfatice

interlobulare. Acestea, la rândul lor, dreneză limfa în două direcţii: plexul subareolar şi plexul prepectoral,

realizând cu această ocazie o cale de comunicare între plexuri. Din plexul prepectoral limfa urmează calea

descrisă anterior.

Calea secundară drenează limfa după împărţirea topografică a regiunii mamare în cadrane: din

cadranul supero–lateral şi infero–lateral drenează în grupurile central şi pectoral al ganglionilor axilari; din

cadranul supero-medial drenează în ganglionii supraclaviculari şi parasternali; din cadranul infero-medial

drenează în ganglionii cardiei şi ai ligamentului falciform, după ce au perforat teaca şi m. drept abdominal

(calea lui Gerota), ceea ce explică metastazele ganglionare intraabdominale.

Există şi o cale retrosternală (substernală), care uneşte lanţurile parasternale drept cu stâng, şi are

legături cu limfaticele diafragmatice şi mediastinale.

Inervaţia regiunii mamare: Inervaţia vegetativă ajunge la glandă însoţind vasele sanguine. Inervaţia

senzitivă provine din plexul cervical, prin nervii supraclaviculari; din plexul brahial, prin legăturile

intercostale ale nervului cutanat brahial medial şi din nervii intercostali II-VI, prin ramurile cutanate. Toţi

aceşti nervi au ramuri areolare şi papilare, ceea ce face ca acestă zonă să fie una dintre cele mai sensibile ale

organismului.

Pentru intelegerea aspectelor prezentate in continuare privind cancerul de san si mai ales diseminarea

metastatica a acestuia, trebuie trecuta in revista si anatomia regiunii axilare.

REGIUNEA AXILARĂ este o regiune topografică situată intre rădăcina membrului superior şi

peretele toracic. Are formă de piramidă patrulateră, cu patru pereţi, vârf şi bază.

Peretele anterior este alcătuit din muşchii pectorali mare şi mic, acoperiţi de fascii, ţesut adipos şi

tegument.

Peretele posterior este format, superior, de m.subscapular, iar inferior de mm. rotund mare şi

latissimus dorsi.

Peretele medial este constituit din m.dinţat anterior, situat pe peretele toracic. În fascia lui sunt

n.toracic lung şi artera toracică laterală.

Peretele lateral este reprezentat de articulaţia umărului şi partea proximala a humerusului, acoperit

de mm. coracobrahial şi biceps brahial.

Vârful este delimitat de claviculă şi prima coastă.

Baza este reprezentată de tegument cu foliculi pilosi hormonodependenti si glande sebacee, concav

inferior, care poartă numele şi de fosă axilară. Forma specifica este data de ligamentul suspensor al axilei.

Conţinutul axilei este reprezentat de artera axilară, vena axilară şi ramurile lor, plexul brahial,

ganglioni limfatici, totul cuprins într-un strat important de ţesut adipos. Vasele mari şi ramurile terminale ale

plexului brahial constituie mănunchiul vasculo-nervos principal (format din artera axilară, vena axilară,

nervii median, ulnar, radial, axilar, musculocutan, cutanat brahial medial şi cutanat antebrahial medial şi

ganglioni limfatici), iar ramurile lor, după cum se găsesc pe pereţii axilei, mănunchiuri vasculo-nervoase

secundare: medial, posterior şi lateral. Cel medial este alcătuit din a.toracică supremă, a.toracoacromială,

nervii pectorali, a.toracică laterală şi nervul toracic lung. Mănunchiul vasculo-nervos posterior este format

din nervii subscapulari, a.subscapulară, nervul toracodorsal. Mănunchiul vasculo-nervos lateral este alcătuit

din nervul radial şi aa.circumflexe humerale anterioară şi posterioară.

11

In aceasta regiune gasim si ganglionii limfatici axilari. Acestia sunt sistematizati in mai multe

grupuri: medial sau pectoral (situat in unghiul dintre pereţii anterior si medial ai axilei), lateral sau brahial

(situat pe traiectul manunchiului vasculonervos lateral), posterior sau subscapular (situat pe peretele

posterior), central (pe traiectul manunchiului vasculonervos principal), apical (situat la varful axilei).

Drenajul limfatic este orientat astfel: grupurile pectoral, brahial si subscapular drenează in grupul central si

acesta dreneaza mai departe in grupul apical.

1.2 Anatomia colului uterin

Colul uterin reprezintă porţiunea inferioară a uterului, care măsoară 3 centimetri lungime si 2,5

centimetri diametru. Forma sa este cilindrică si usor bombat la mijloc. Extremitatea superioară a vaginului

se inseră pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte oblice de sus în jos si dinapoi înainte. Astfel, vaginul

urcă mai mult pe faţa posterioară a colului (până la treimea mijlocie), decât pe faţa lui anterioară (până la

treimea inferioară). Inserţia vaginului pe colul uterin îl împarte pe acesta in două parţi, şi anume: porţiunea

supravaginală care este de forma aproximativ cilindrică şi este situată deasupra ostiului uterin; şi porţiunea

vaginală care are o formă tronconică.

La virgine şi la nulipare, colul uterin este mai subţire, are o suprafaţa netedă si regulată, iar la palpare

prezintă o consistentă fermă, dar elastic, asemănătoare cu cea a cartilajului vârfului nasului. La multipare,

colul devine mai voluminos, cilindric, uneori în forma de “ dop de şampanie ” iar consistenţa sa se

diminueze şi suprafaţa devine neregulată.

Suprafaţa externă a porţiunii vaginale se numeşte exocervix, iar in centrul acestei suprafeţe se

găseste orificiul extern al canalului endocervical. Acest orificiu este rotund la nulipare, in timp ce la

multipare are forma unei fante transversal, impărţind exocervixul în două porţiuni: buza anterioară şi buza

posterioară.

Canalul endocervical se extinde de la orificiul extern şi până la orificiul intern, denumit impropriu

aşa, el fiind o cavitate eliptică, măsurînd 8 milimetri in diametrul cel mai mare. Mucoasa care tapetează

canalul endocervical prezintă pliuri longitudinale, numite plicae palmatae.

Buza posterioară are o lungime mai mare, este mai subţire şi mai puţin proeminentă decât cea

anterioară. La uterul situat normal (in anteversiune), degetul explorator întâlneşte întâi buza anterioară, iar la

cel retrodeviat – buza posterioară.

Joncţiunea dintre col si corpul uterin se face la nivelul orificiului intern, istmul uterin reprezentând,

de fapt, porţiunea inferioară a corpului uterin, unde se modifică atât structura mucoasei, cât şi a peretelui.

Ostiul uterin la multipare are marginile neregulate, prezentând un număr de şanţuri cicatriciale,

provenite în urma micilor rupturi ale colului în timpul naşterilor. Adeseori, pe buzele colului se gasesc mici

proeminenţe hemisferice, cu aspect perlat(chisturi).

Colul uterin este vascularizat de ramuri descendente din artera cervico-vaginale, cu origine in

arterele uterine. Aceste vase se desprind din arterele uterine, la nivelul orificiului intern, şi se extind de-a

lungul marginilor laterale ale colului. La nivelul ţesutului cervical, aceste vase se anastomozează cu ramuri

din artera vaginală.

Circulaţia venoasă corespunde cu cea a sistemului arterial. Venele colului uterin drenează către

plexul venos utero-vaginal. Acest plex venos comunică anterior cu plexul vezical şi posterior cu plexul

rectal.

Vasele limfatice dreneaza pe de o parte limfa de la nivel submucos, iar pe de alta parte, din stroma

fibroasă profundă. Aceste vase drenează in sistemul vascular limfatic, compus din trei canale principale de

drenaj: primul care drenează în nodulii limfatici iliaci externi (inclusive nodulii limfatici obturatori), al

12

doilea drenează în nodulii limfatici iliaci interni si al treilea drenează în nodulii limfatici latero-sacraţi.

Aceştia drenează în nodulii limfatici comuni. Există unele variaţii anatomice, în sensul că la unele paciente

limfaticele cervical drenează direct în nodulii limfatici paraaortici.

Inervaţia colului uterin este asigurată de către sistemul nervos simpatic şi parasimpatic şi este

limitată la nivelul endocervixului şi a stromei cervicale profunde.

Colul uterin are un rol anatomic important în susţinerea celorlalte organe genitale interne, în sarcina

si naştere, dar si ca organ producător de mucus cervical.

ASPECTE HISTOLOGICE ALE COLULUI UTERIN

La nivelul colului uterin se pot evidentia mai multe tipuri de tesuturi, ce pot contribui diferit la

patologia neoplazica.

A.Epiteliul scuamos

În mod normal, epiteliul scuamos matur acoperă exocervixul şi este un epiteliu necheratinizat, care

conţine glicogen (în relaţie cu nivelul estradiolului circulant).

În primii ani de viaţa, precum şi în perioada postmenopauză, atunci când nivelul estrogenului

circulant este scăzut, epiteliul scuamos nu este matur şi nu se acumulează glicogen la nivelul lui. Doar

imediat după naştere, epiteliul este matur datorită estrogenilor materni, că mai apoi să se atrofieze ca rezultat

al scăderii bruşte a nivelului estrogenului circulant.

Din punct de vedere histologic, epiteliul scuamos cervical este similar cu cel vaginal, dar nu prezintă

crestele epiteliale caracteristice epiteliului vaginal.

În epiteliul scuamos cervical matur se recunosc trei straturi: stratul bazal/parabazal, stratul

intermediar si stratul superficial.

Stratul bazal este constituit din două tipuri de celule: bazale si parabazale. Regenerarea epitelială se

datorează mai ales stratului bazal. Celulele acestui strat se comporta ca celulele stem sau de rezervă, iar

regenerarea se face, de fapt, pe baza celulelor parabazale.

Ambele tipuri de celule sunt pozitive din punct de vedere imunohistochimic, la factorul de creştere

epidermal si la HER-2/neu, precum şi la receptorii hormonali, estrogenici şi progesteronici. De asemenea,

celulele parabazale sunt pozitive la markeri pentru proliferarea celulara: Ki-67 si PCNA (proliferating cell

nuclear antigen), ceea ce demonstrează faptul că aceste celule au rol in regenerarea epiteliului. In contrast,

bcl-2, care este o proteină celulară ce protejează împotriva apoptozei, este prezentă doar in celulele bazale.

Stratul intermediar este compus din celule care se maturează, cu citoplasma abundentă si nuclei

dispuşi cu axul lung paralel cu membrana bazală. Citoplasma lor conţine glicogen, PAS-pozitiv şi de aceea

este fin granulară sau clară.

Stratul superficial este format din celule aplatizate, cu citoplasmă abundentă si clară (rezultat al

acumulării de glicogen) şi cu nuclei mici, picnotici.

Acumularea de glicogen în citoplasma celulelor din stratul superficial şi intermediar se poate localiza

difuz sau perinuclear (în acest ultim caz, celulele semănând cu coilocitele, produse de infecţia cu HPV).

Atât în stratul intermediar, cât şi în stratul superficial se poate observa procesul de cheratinizare.

Acest proces are rolul de a proteja restul celulelor epiteliale şi vascularizaţia subepitelială de diferite traume

si infecţii.

Epiteliul exocervical se regenerează, fiind complet înlocuit de o altă populatie celulară, la un interval

de 4-5 zile. Această regenerare poate fi accelerată la 3 zile, prin administrarea de hormoni estrogeni, căci în

nucleii stratului bazal şi intermediar au fost puşi în evidenţă receptori estrogenici. În epiteliul atrofic, precum

şi în cel care prezintă infiltrat inflamator, expresia receptorilor estrogenici este redusă. În celulele stromale

ale colului sunt evidenţiaţi receptori estrogenici şi progesteronici, în ambele faze ale ciclului menstrual.

Procesul de regenerare al epiteliului exocervical mai este influenţat şi de retinoizi, un grup de

molecule care reglează diferenţierea scuamoasă, dar şi cea mucinoasă a epiteliului. Deficitul lor favorizează

metaplazia scuamoasă si hipercheratoza, iar excesul formarea epiteliului mucinos .

13

B. Epiteliul endocervical este compus dintr-un singur strat de celule cilindrice, care prezintă nuclei mici,

dispuşi la baza celulei şi care secretă mucină, localizată în citoplasmă abundentă, fin granulară.

Într-un epiteliu endocervical normal se observă rareori figuri mitotice, iar nucleolii sunt indinstincti.

Ei devin proeminenţi şi figurile mitotice sunt numeroase în procesele regenerative şi în diferitele leziuni

neoplazice.

În afara de aceste celule, în epiteliul endocervical se mai întâlnesc celule caliciforme, celule ciliate,

celule de rezervă, subcolumnare. De asemenea, există şi celule endocrine argirofile şi argentafin-pozitive,

care conform unui studiu, se pare că sunt la originea tumorilor carcinoide şi carcinoamelor neuroendocrine

cervicale in proporţie de 20 % la paciente.

Epiteliul endocervical tapetează suprafaţa canalului endocervical (acoperind structuri de tip vilos ale

stromei, care prezintă central un capilar), dar pătrunde si in stroma subiacenta, formând cripte alungite.

Adâncimea până la care criptele endocervicale se pot extinde în stroma cervicală variază de la un col

la altul, dar de obicei nu depăşeşte 5 milimetrii (deşi poate ajunge până la 1 centimetru). Acest lucru trebuie

cunoscut de către patologi pentru a evita confuzia cu un adenom malign (numit si adenocarcinom cu deviaţie

minimă), în care aspectele citologice diferă puţin de cele ale epiteliului endocervical normal, iar diagnosticul

se stabileşte doar pe baza extinderii glandelor endocervicale în profunzimea stromei endocervicale. Criteriul

care pledează în favoarea unei leziuni benigne este prezentă mataplaziei ciliate, in timp ce criteriile pentru

un adenocarcinom cu deviaţie minimă sunt: prezenţa unui ţesut de granulaţie, localizarea glandelor în jurul

vaselor şi nervilor şi configuraţia neregulată a glandelor.

Epiteliul endocervical suferă modificări morfologice minime de-a lungul ciclului menstrual, acestea

fiind reprezentate doar de modificarea poziţiei nucleilor, care în faza proliferativă a ciclului se dispun în

mijlocul celulei. Modificările biochimice sunt mai importante şi constau în scăderea vâscozităţii si

alcalinizarea mucusului în faza proliferativă, facilitând penetrarea spermei, în timp ce în faza luteală,

vâscozitatea mucusului creşte, acesta devine acid şi conţine numeroase leucocite, acţionând ca o barieră

împotriva penetrării spermei. Conţinutul epiteliului normal în mucina acidă se modifică de-a lungul ciclului

menstrual, sialomucina crescând în perioada ovulatorie, în timp ce sulfomucina creşte în faza secretorie.

C. Epiteliul zonei de transformare.

Epiteliul endocervical are o localizare diferită de-a lungul vieţii. La naştere, epiteliul endocervical

apare la majoritatea fetiţelor la nivelul exocervixului. Dar la 1 an după naştere, epiteliul se deplasează în

canalul endocervical, unde rămâne până la primul ciclu menstrual. La pubertate se deplasează din nou la

nivelul exocervixului mai proeminent la nivelul buzei anterioare decât posterioare.

Aceasta deplasare a epiteliului este considerată un răspuns la stimularea hormonală. Pe măsură ce

colul uterin creşte în dimensiuni, epiteliul endocervical rulează şi mai mult spre exterior, dând naştere

ectopiei cervicale (ectropion). Ectopia se accentuează şi mai mult în timpul sarcinii sau după terapia cu

progesteron.

Pe măsura ce femeia înaintează în vârstă, la nivelul ectropionului, epiteliul endocervical se

înlocuieşte treptat cu epiteliul scuamos. Această zona de transformare a epiteliului endocervical în epiteliu

scuamos se numeşte zona de transformare sau zona "T" .

Practic există doua zone de joncţiune scuamo-columnară:

• prima reprezentată de punctul în care epiteliul scuamos exocervical se continuă cu epiteliul

glandular endocervical, la naştere (joncţiunea scuamo-columnara originală);

• a doua, în care această joncţiune se produce în timpul vieţii reproductive (joncţiunea scuamo-

columnară funcţională).

La naştere joncţiunea este bine delimitată, ca mai apoi, pe parcursul vieţii să devină neregulată.

Zona de transformare este considerată a fi zonă în care apar majoritatea proceselor neoplazice.

Datorită faptului că ea se localizează în timpul vieţii reproductive pe exocervix, poate fi vizualizată prin

examinare colposcopică şi poate fi biopsiată. În premenopauză, joncţiunea funcţională se deplasează spre

14

orificiul extern al canalului cervical. Ulterior ea se deplasează în canalul endocervical datorită micşorării

dimensiunii colului.

Pentru transformarea epiteliului endocervical în epiteliu scuamos sunt încriminate două mecanisme:

epitelizarea scuamoasă şi metaplazia scuamoasă. Aceastea sunt fenomene care apar consecutiv unei

inflamaţii cronice sau unui traumatism local, inclusiv electrocauterizare, terapie cu laser, care se asociază cu

scăderea pH vaginal, dar se pare că şi influenţele hormonale joacă un rol important în acest proces.

D. Stroma cervicală este compusă dintr-un amestec de ţesut fibros, muscular si elastic, cu predominanţa

componentei fibroase, care în porţiunea superioară a colului se continuă cu stroma endometrială.

Delimitarea dintre cele doua tipuri de stromă nu este netă, ceea ce creează confuzii în interpretarea

produselor de chiuretaj.

Structura stratului muscular mai abundent la nivelul endocervixului decât în exocervix are ca scop

dilatarea marcată a colului în momentul naşterii. La nivelul istmului, stroma cervicală conţine un număr

mare de fibre musculare netede şi dispuse concentric, care au rolul unui sfincter.

Stroma cervicală conţine un număr mare de vase, existând o reţea bogată de capilare, la joncţiunea

dintre epiteliu şi stroma. Epiteliul exocervical, care acoperă stroma, prezintă în unele cazuri extensii cu

aspect digitiform, iar stroma dintre aceste prelungiri formează papile stromale. În aceste papile se observă

ramuri vasculare cu rolul de a hrăni epiteliul supraadiacent, precum şi ramuri nervoase.

În mod normal, în stroma endocervicală, există o populaţie de limfocite care pot forma agregate

nodulare, cu sau fără centrii germinali, asigurând astfel imunitatea mucoasei şi participând la mecanismele

de apărare împotriva agenţilor patogeni virali si bacterieni. Unele limfocite sunt de tipul B şi secretă IgA si

IgG şi altele sunt de tipul T, pozitive la CD3. Acestea din urmă, se pot găsi sub forma limfocitelor T

citotoxice (CD8 mozitive) sau sub forma limfocitelor T-helper (CD4 pozitiv). Ele pot migra şi în epiteliul

endocervical, dând aspectul de "celule clare".

În stroma mai există şi o populaţie de celule dendritice, mature si imature (cele din urma denumite si

celule Langerhans, unele conţinând si granule Birbeck).

Pentru diagnosticul de cervicita cronică este necesar un număr mare de celule inflamatorii. La acest

nivel dar mai rar, poate apărea si cervicită acută, caracterizată prin prezenţa granulocitelor, a microabceselor

şi a eroziunilor.

În stroma cervicală mai pot exista şi resturi mezonefritice (peste 22% din cazuri), mai ales în

porţiunea laterală a colului în stroma profundă, dar şi sub epiteliul endocervical.

Aceste resturi apar la sexul feminin în absenţa testosteronului producându-se o regresie a tubilor şi

duetului mezonefritic. Prezenţa acestor resturi a căror funcţie nu se cunoaşte, nu trebuie confundată cu un

adenocarcinom bine diferenţiat. La nivelul acestora se pot dezvolta hiperplazii sau adenocarcinoame de tip

mezonefric.

E. Adventicea

La nivelul colului, în porţiunea externă a peretelui se observă un strat format din ţesut conjunctiv lax,

cu numeroase vase, numit adventice. Acesta se extinde în porţiunea inferioară a colului până la nivelul

fornixului vaginal, iar în porţiunea superioară se continuă cu adventicea de la nivelul istmului uterin.

15

Capitolul 2

Generalitati privind maladia

canceroasa

2.1 Ce este cancerul?

Cancerul reprezinta o multiplicare anormala, accelerata, anarhica, independenta, a unei clone

celulare. Aproape oricare dintre celulele corpului uman (si sunt aproximativ 100.000 miliarde de celule care

formeaza tesuturile diferitelor organe) pot fi punctul de plecare al unui cancer.

Fiziologic, celulele primesc si emit in permanenta semnale asemanatoare unor ordine: de

multiplicare, de diferentiere, de stopare a diviziunii, ordine ce sunt in concordanta cu nevoile organismului.

Daca o celula nu mai raspunde acestor semnale, ea scapa de sub orice reglare si poate sa se multiplice la

nesfarsit, intr-un mod anarhic, in detrimentul celulelor vecine. Devenita maligna, ea da nastere unui cancer,

un grup de celule asemanatoare ei, o clona celulara.

Malignizarea atrage dupa sine si modificari pe suprafata celulei, astfel ca ea poate fi recunoscuta de

sistemul imunitar. In mod curent, in jur de 500 de celule sufera astfel de modificari in fiecare zi, in

organism, dar ele sunt recunoscute si neutralizate de sistemul imunitar. Daca o celula maligna reuseste sa

scape de filtrul sistemului imunitar, ea se multiplica, iar intr-o perioada variabile de timp, de ordinul anilor,

in functie de tipul celular si de intensitatea metabolismului, celulele fiice care se acumuleaza vor forma o

tumora primara. Celulele maligne pot sa si migreze pe diferite cai, generand tumori secundare sau metastaze.

2.2 Notiuni despre cancerul mamar Cancerul mamar ocupa primul loc in statisticele cazurilor nou aparute de cancer. In majoritatea

zonelor geografice, de-a lungul sec. XX, incidenta cancerului si mortalitatea aferenta au inregistrat o

continua crestere.

In Romania, cancerul mamar este situat pe locul al II lea in rata deceselor dupa bolile

cardiovasculare. Desi au fost initiate multiple campanii de depistare precoce a acestei maladii, incidenta

cancerului de san este in continua crestere.

Istoria naturala a cancerului de san

Cancerul mamar se poate defini ca fiind o maladie genetica somatica complexa ce implica o

acumulare clonala de alterari genice, conferind celulelor, avantajul unei proliferari selective. Istoria naturala

a cancerului mamar este indelungata. Perioada pana in faza diagnosticarii cat si in faza clinica se poate

masura in ani, considerandu-se ca este nevoie de 10 ani ca tumora sa devina palpabila.

In aproximativ 80% din cazuri tumoarea este depistata accidental. Majoritaea cazurilor de cancer

mamar sunt asimptomatice. Astfel la oricare examen ginecologul nu trebuie sa omita evaluarea starii de

sanatate a sanilor. Femeile trebuie instruite sa-si autoexamineze sanii lunar, iar orice modificari de structura

aparute, trebuiesc semnalate medicului specialist ( ginecolog, endocrinolog sau oncolog ). Primele simptome

aparute la nivelul sanului si a axilei pot fi : durere, aspect de coaja de portocala, inrosirea tegumentului sanu-

lui, tumoare palpabila, retractia mamelonului, scurgere mamelonara, durere la nivelul axilei, cresterea de

volum a membrului superior (edem limfatic), dureri osoase localizate la nivelul coloanei, pelvisului si coas-

telor.

16

Simptomul de debut in

cancerul mamar

Durere la nivelul sanului

Aspect de coaja de portocala

Inrosirea tegumentului sanului

Tumora palpabila

Retractia mamelonului

Scurgere mamelonara

Durere la nivelul axilei

Cresterea de volum a membrului supe-

rior (edem limfatic)

Dureri osoase localizate la nivelul co-

loanei, pelvisului si coastelor

Cancerul mamar debuteaza la nivelul celulelor din zonele terminale canaliculare. Leziunile

precanceroase se dezvolta prin evolutia unor procese benigne in etape succesive: hiperplazia simpla,

hiperplazia atipica, cancer in situ, cancer invaziv.

Impactul factorilor de risc este dificil de evaluat. In proportie de 70% cancerul mamar apare la femei

care nu au fost afectate de anumiti factori d risc . Majoritatea factorilor de risc influenteaza cazurile de can-

cer mamar la femeile cu varsta peste 50 de ani. Nici unul dintre acesti factori de risc nu este determinant si

nu are efect cumulativ. Factorii de risc pot fi sistematizati dupa cum urmeaza:

1. Factorii genetici

- femeile care au rude de gradul I (frati, surori) diagnosticati cu cancer de san prezinta un risc crescut cu pa-

na la 80% de a dezvolta aceasta maladie.

- mutatiile genice (genele BRCA-1, BRCA-2) au un grad de risc crescut pentru a dezvolta diferite neoplazii.

2. Varsta

- riscul aparitia cancerului mamar creste totodata cu trecerea anilor. El poate sa apara la femeile pana in 35

de ani intr-o proportie de 5% iar la femeile care au depasit 50 de ani raportul este de pana la 55%.

3. Factorii endocrini

- menarha aparuta inaintea varstei de 13 ani si care dureaza peste varsta de 50 de ani amplifica riscul apari-

tiei cancerului la san.

- femeile cu varsta mai mare de 30 de ani care nu au avut nici o sarcina sau cele la care prima sarcina nu s-a

produs pana la o varsta inaintata prezinta un risc crescut de a dezvolta cancer de san.

- folosirea tratamentelor hormonale si a contraceptivelor orale pe o perioada indelungata (mai mare de 5

ani) amplifica cresterea riscului de cancer la san.

4. Factorii de mediu

- radiatiile ionizante

- dietele

- dietele bogate in grasimi de origine animale

- obezitatea

- alcoolul

5. Alti factori de risc

17

- leziunile precanceroase

- antecedentele oncologice

- traumatismele mamare

2.3 Notiuni despre cancerul

de col uterin

Cancerul de col uterin Cancerul de col uterin este principala cauză de mortalitate ginecologică a femeilor cu vârsta cuprinsă

între 15 şi 45 de ani, deci active sexual, fără a avea, încă, un tratament eficient pentru formele avansate, care

sunt cele mai frecvente. În România, mor zilnic 3 femei din aceasta cauză, în condiţiile în care acest tip de

cancer este una dintre formele cel mai uşor de prevenit, dacă leziunile precanceroase sunt descoperite la

timp. Între apariţia unei leziuni precanceroase şi transformarea ei în cancer trec între 7 şi 10 ani, timp sufi-

cient pentru depistarea leziunii în timpul unui simplu consult ginecologic. Chiar daca metodele de prevenire

ale acestor maladii au devenit la indemana oricui, cancerul de col uterin inregistreaza o continua crestere a

deceselor in randul femeilor. Din cauza debutului asimptomatic majoritatea femeilor ajung prea tarziu la

medic, leziunea fiind prea avansata pentru a mai putea fi tratata.

Primele semne de invazie apar sub forma de insule de epiteliu, extinzandu-se de la baza spre stroma.

Aceste leziuni poarta numele de invazie stromala precoce. Cu cat invazia inainteaza, micile tumori devin

macroscopic vizibile in sectiuni, acest moment purtand numele de carcinom microinvaziv. In final, carcino-

mul invaziv clinic, poate fi diagnosticat prin simpla metoda a inspectiei si palparii. Severitatea leziunilor

cervicale intraepiteliale a fost identificata dupa gradul de atipie celulara si dezordinea arhitecturii epiteliale.

CIN1(L-SIL- neoplaziile intraepiteliale de grad scăzut) ce este caracterizat prin slaba atipie celulara si nuc-

leara dar cu pastrarea stratigrafiei celulare

Epiteliu atipic

Cand limitele dintre celulele cu atipii si straturile celulare normale devin neclare s-a pus diagnosticul

de CIN2 sau CIN3 (H-SIL).

18

Carcinom in situ

Colul uterin prezintă o particularitate anatomică care îl face vulnerabil la apariţia leziunilor precance-

roase: la nivelul său se întâlnesc două tipuri de mucoase: una acoperă porţiunea externă, dinspre vagin şi este

adaptată condiţiilor de mediu din această cavitate - ph uşor acid, floră microbiană variată - şi alta coboară de

la nivelul cavităţii uterine, pe care o căptuşeşte, nefiind adaptată mediului extern din vagin. La nivelul aces-

tei joncţiuni se află punctul de plecare al majorităţii cancerelor de col uterin.

Primele modificări apar la nivelul joncţiunii între cele două tipuri de ţesuturi ce căptuşesc porţiunea

externă, respectiv internă a colului. Acolo, ţesutul ce coboară din interiorul uterului încearcă să se adapteze

la conditiile vitrege de mediu din vagin şi începe să se transforme în alt tip de ţesut, mai adaptat acestor

condiţii. Fenomenul poartă numele de metaplazie , adică transformarea unui tip de ţesut în alt ţesut, fără a

fi o modificare malignă. Astfel, multor femei li se spune că au o modificare de tip metaplazie la nivelul

colului, fără ca acest lucru să aibă semnificaţie patologică, tesutul va evolua către un tip normal spre vagin.

Există, însă, posibilitatea ca unele celule aflate în proces de transformare să se modifice atipic, adică nu vor

mai ajunge la forma şi dimensiunile celulare şi nucleare propuse şi să se oprească pe parcurs. Dacă

organismul gazdă are o bună apărare imunitară, celulele respective vor fi izolate şi nu vor mai evolua,

rezultând o displazie neprogresivă. Dacă organismul gazdă este deprimat imunitar, metaplazia atipică va

evolua către o displazie progresivă, care este o leziune precanceroasă . Nedepistată, displazia se va transfor-

ma, în aproximativ 7 ani, în carcinom în situ, o formă de cancer ce nu depăşeşte bariera epiteliului, fiind

perfect curabil, care, la rândul lui, nedepistat evoluează în 14 ani în cancer cu invazie locală. În continuare,

evoluţia naturală este accelerată.

Intervalul de timp în care se poate face această depistare este suficient de lung - aproape 10 ani - cu

condiţia ca femeia să se controleze regulat la medicul ginecolog.

Atat prevenirea cat si depistarea precoce a maladiei ar putea avea un efect benefic in randul femeilor,

daca metodele de informare, programele de screaning sau educatia continua in randul adolescentilor ar fi

mai mult promovate.

Factorii de risc potential implicati in aparitia cancerului de col uterin pot fi:

1. Factorii sexuali

- viata sexuala debutata la o varsta frageda poate duce la un risc de 2 ori mai mare in aparitia cance-

rului

- numarul partenerilor sexuali multipli (peste 10) creste de pana la 3 ori mai mult riscul

2. Factorii infectiosi

- virusul HPV este considerat cel mai important factor de risc al acestei maladii

- bolile transmisibile pe cale sexuala

- infectia cu chlamidia

19

- infectia cu CMV (citomegalovirus)

- infectia cu Tricomonas vaginalis

3. Factorii ereditari

- prezenta acestei maladii la descendentii din familie creste riscul de aparitie a cancerului de col,

considerandu-se o boala genetica

4. Antecedentele ginecologice

- existenta primei sarcini la o varsta frageda (risc crescut de 10-14 ori mai mare)

- numarul de avorturi

- multiparitatea

- leziunile cervicale

5. Factorii hormonali

- utilizarea contraceptivelor orale pe o perioada indelungata

6. Fumatul

- femeile fumatoare prezinta un risc crescut de a dezvolta cancer fata de femeile nefumatoare

7. Factorii alimentari

- alimentele care contin substante carcinogene cum ar fi:

· acetaldehida existente in alcool

· acrilamida (alimente formate din carbohidrati prajite sau coapte)

· hidrocarburi aromate (alimente afumate sau arse)

· aflatoxinele (alune)

- anumite carente de vitamine (carenta de vitamina A)

20

Capitolul 3

Diagnosticul cancerului de san

Stabilirea diagnosticului de cancer de san reprezinta un demers complex, de mare importanta, cu im-

plicatii medicale, afectiv emotionale sau chiar vitale pentru pacienta. Pentru realizarea lui este necesara con-

lucrarea pacientei cu sistemul medical, reprezentat de medicul de familie, ginecolog, anatomo-patolog, radi-

olog, eventual chirurg.

Diagnosticul de certitudine este cel anatomo-patologic, dupa examinare unei piese de biopsie sau a

tesutului excizat intraoperator. Totusi, de mare importanta pentru grabirea momentului diagnosticului si pen-

tru un raspuns favorabil la tratament, sunt etapele preliminare care ridica de timpuriu suspiciunea existentei

unui cancer de san. Parcurgerea lor ajuta la prevenirea diagnosticului tardiv, in stadii avansate, si creste con-

siderabil sansele de vindecare ale pacientei.

Intr-o succesiune de la simplu si neinvaziv la complex si invaziv, metodele cu aport in orientarea di-

agnosticului catre cancerul de san sunt: autopalparea sanului de catre pacienta, examenul clinic periodic,

incluzand palparea sanului de catre medic, ecografia, mamografia si biopsia.

3.1 Tehnica de palpare a sanului Palparea sanului se regaseste primele doua etape de diagnostic precoceal cancerului de san, respec-

tiv autopalparea periodica ce poate face parte din obiceiurile sanogene ale oricarei femei, si palparea sanului

de catre medic, in cadrul consultului specializat. Frecvent, acesta din urma este alertat chiar de o descoperire

a pacientei.

Inspectia sanilor se va face in pozitie vertical, atat din fata cat si din profil, cu bratele relaxate pe

langa trunchi , unde se vor analiza urmatoarele aspect: simetria sanilor, forma si culoarea tesutului, aspectul

si pozitia mamelonului.

Aceleasi aspecte se vor urmari tot in pozitie vertical, cu bratele ridicate deasupra capului.

Pentru orice modificare depistata la nivelul sanilor (roseate, umflaturi, noduli vizibili, modificari de

pozitie a mamelonului, secretii mamelonare, adancituri asimetrice) trebuie solicitat sfatul medicului in vede-

rea stabilirii precoce a diagnosticului.

Palparea urmareste modificarea de consistenta a sanului. Examenul se efectuaza cu degetele III-

IV-V unite, respective cu mana stanga pentru sanul drept si mana dreapta pentru sanul stang, palpand de jur

imprejur dupa un model circular, in sus si in jos, sau dupa dispunerea spitelor de roata. Se va acorda aceeasi

atentie regiunii axilare si foselor supraclaviculare.

Examinarile pot fi facute atat in pozitie vertical, palpand sanul opus bratului cu care se face examina-

rea, bratul din dreptul sanului examinat fiind ridicat deasupra capului si invers; manevrele se pot face totoda-

21

ta sub dus deoarece modificarile sunt mai usor sesizabile (pielea fiind umeda si alunecoasa datorita sapunu-

lui); o alta metoda de examinare se face in pozitie culcat, cu bratul sub ceafa, asezand o perna sub umarul

partii examinate.

Autoexaminarea este considerate o modalitate eficienta ca metoda de screaning si o importanta ma-

sura de diagnosticare a cancerului de san in faze incipiente.

3.2 Ecografia

Ecografia este cea mai simpla si mai acccesibila metoda imagistica utila in orientarea diagnosticului

catre cancerul de san. Ea poate surveni identificarii unor anomalii in cadrul exa-menului clinic, aducand

informatii referitoare la natura nodulului descoperit sau poate fi folosita ca si metoda de screening. De ase-

menea, ecografia poate fi folosita si pentru ghidare unei punctii- biopsie intr-o etapa ulterioara a diagnosticu-

lui.

Ecografia aduce informatii complementare, legate de natura acestei tumori. Ea se poate asocia cu

prelevarea catorva celule din leziune (citopunctie), care confirma sau infirma prezenta de celule canceroase.

Daca in acest stadiu persista dubii cu privire la benignitatea sau malignitatea tumorii, este necesara o biopsie

(prelevarea, apoi analizarea unui fragment de tesut mamar).

3.3 Mamografia Mamografia este o radiografie realizata cu raze X cu penetranta redusa si evidentiaza diferentele de

densitate ale tesutului mamar, traduse prin opacitati pe filmul radiologic. Ea permite decelarea tumorilor

foarte mici (incepand de la 3 mm) care nu pot fi depistate la palparea sanilor, aceasta din urma permitand

decelarea unor formatiuni de peste 0,5/1 cm.

Este o tehnica esentiala pentru depistarea precoce a cancerului de san, deoarece permite reperarea

unei tumori cu ani de zile inainte de a intra in faza clinica, adica inainte sa apara semnele decelabile de catre

medic. Totusi, pentru ca nu este lipsita de efecte nocive, si pentru ca nu se poate repeta prea frecvent, ma-

mografia nu se poate substitui autoexaminarii sau examenului clinic.

In functie de profilul pacientei privind factorii de risc, se foloseste un protocol de recomandare a ex-

amenelor mamografice. Datorita densitatii crescute a tesutului mamar pana la varsta de 40 de ani nu se re-

comanda examenul mamografic. Uzual, se recomanda depistarea sistematica de la varsta de 40 de ani, prin

mamografie la 2 sau 3 ani. Inainte de aceasta varsta, este important ca orice femeie sa fie consultata regulat

de catre medicul de familie sau ginecolog pentru examenul clinic (palparea sanilor).

3.4 Biopsia Biopsia reprezinta prelevarea unui fragment de tesut sau de organ in scopul de a fi examinat micro-

scopic de catre medicul anatomopatolog. Fragmentul de tesut poate fi analizat din punct de vedere morfolog-

ic anatomopatologic (structura globala a fragmentului vazut la microscop), biochimic (cercetarea diverselor

22

substante), imunologic (punerea in evidenta a unor antigene prin intermediul unor seruri specifice), genetic

(evidentierea unor gene la nivelul celulelor din fragmentul studiat) sau bacteriologic (evidentierea agentului

patologic cauzator in cazul proceselor infectioase). Biopsia este indicata atat in procesele patologice locali-

zate cat si in bolile de sistem.

De cele mai multe ori, in afectiunile localizate, biopsia este indicata pentru a decela prezenta sau ab-

senta celulelor maligne la nivelul leziunii, deoarece existenta unui cancer schimba radical atitudinea terapeu-

tica de urmat. Tot prin biopsie repetata poate fi monitorizat apoi si raspunsul la tratament.

Momentul realizarii biopsiei precede diagnosticul de certitudine (care este exclusiv anatomopatolog-

ic in cancer), dar este ulterior altor metode de diagnostic prezumtiv, mai accesibile, mai usor de realizat si

mai putin traumatizante pentru pacient, cum ar fi examenul clinic, ecografia sau mamografia.

Dupa modul de realizare, in cazul suspiciunii de cancer mamar se pot utiliza mai multe tipuri de bi-

opsie: biopsia aspirativa cu ac fin, biopsia cu prelevare de tesut sau biopsia deschisa (chirurgicala). In func-

tie de dimensiunea si profunzimea nodulului biopsiat, poate fi necesara ghidarea acului de punctie printr-o

metoda imagistica, ecografie sau computer-tomograf.

23

Capitolul 4

Diagnosticul cancerului de col uterin

4.1 Testul Papanicolau

Testul Papanicolau (care se mai numeste si frotiul Papanicolau) face parte din examenul ginecologic

de rutina. Testul Papanicolau este folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul

cervixului si pentru screeningul cancerului de col uterin. Un test Papanicolau anormal arata ca celulele din cervix sunt modificate. Un rezultat anormal la acest

test nu este neobisnuit, intrucat in mod normal celulele din cervix sufera in permanenta modificari. Aprox-

imativ 5% pana la 10% din femeile care fac anual un test Papanicolau au un rezultat anormal, dar numai un

mic procent din aceste rezultate anormale arata modificari care ar putea evolua spre cancer de col uterin.

Multe teste Papanicolau anormale sunt cauzate de infectii virale, cum ar fi infectia cu papilomaviru-

sul uman (HPV) sau alte tipuri de infectie, precum cele determinate de bacterii, fungi sau protozoare (Tri-

chomonas). Modificarile naturale ale celulelor din colul uterin (vaginita atrofica) aparute la menopauza pot

si ele da un test Papanicolau anormal. De regula modificarile celulare revin la normal in mod spontan sau

dupa ce infectia s-a vindecat de la sine sau in urma tratamentului.

In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale (din colul uterin) care dau un test Papanicolau anor-

mal si care nu sunt tratate pot evolua spre stadii precanceroase sau canceroase.

Metodele de diagnostic morfologic s-au impus în depistarea si diagnosticul cancerului genital femi-

nin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta neoplaziei, chiar în absenta unor date clinice con-

cludente. Victor Babes si Constantin Daniel comunica în 1928, la Societatea de Ginecologie din Bucuresti,

lucrarea "Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri", semnand astfel actul de nastere al

examenului citologic, care va fi însa lansat în practica curenta abia în 1943 de catre Papanicolau si Traut.

Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor.

Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta în cin-

ci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: CLASA I Celule normale; CLASA II Celule cu

modificari atipice benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite,

etc.); CLASA III Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect); CLASA IV Ci-

tologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne in numar redus); CLASA V

Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne în placarde). Prin urmare, unul din obiec-

tivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe eva-

luarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (in marea majoritate a cazurilor, carcino-

mul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent

asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie).

In procesul de carcinogeneza si în evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de

stadii succesive, punîndu-se problema daca nu cumva este posibil ca înaintea neoplaziei sa apara anumite

leziuni precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice. In vederea intelegerii secventei leziunilor,

trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului ute-

rin: hiperplazia reactiva apare in urma unor conditii iritative; intregul epiteliu este ingrosat, frecvent apare

hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice; hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal

sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul intermediar; celulele bazale sunt dis-

puse în unghi drept fata de suprafata; proliferarea si hiperplazia celulelor de rezerva situate între celulele

cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala, se pot instala pe suprafata cervixului, ca in ero-

ziune sau in jurul glandelor endocervicale. In stadiile initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua stra-

24

turi de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu nuclei ovali si

cromatina fina; in stadiile tardive, numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei randuri.

Pentru a defini aceasta situatie se foloseste termenul de hiperplazie. Metaplazia (termen prin care se întelege

schimbarea de forma) se intlneste ca transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, intr-

un alt tip de tesut bine diferentiat, ca raspuns al unor situatii anormale. Fenomenul trebuie diferentiat de he-

terotropia de dezvoltare sau heteroplazia, in care tesutul anormal este generat in urma unei erori de diferen-

tiere. Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; în aceasta forma, epiteliul cilindric

este inlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasa este o continuare a hiperplaziei celulelor de

rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei; se pot forma punti intercelulare si in timp ce

elementele celulare profunde se orienteaza in unghi drept fata de membrana bazala, cele superioare se orien-

teaza în paralel cu suprafata. Metaplazia pavimentoasa se poate prezenta sub doua forme: incompleta - peste

celulele de rezerva hiperplaziate, dispuse pe mai multe straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse în strat

continuu sau discontinuu; completa - epiteliul cilindric este înlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epi-

teliu formeaza placi neregulate de celule scuamoase, cu stratificare incompleta. Formarea epiteliului metap-

lazic incepe initial sub un strat celular columnar. Exista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare.

Una din teorii are in vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala, care completeaza stratul celular

columnar (cilindric), dar este si capabila de o diferentiere scuamoasa în conditiile stimularii ei. O teorie mai

noua se refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si care va fi considerata ca

un raspuns fiziologic normal la schimbarile înconjuratoare. Este totusi mai putin stabila decat epiteliul scu-

amos si poate deveni locul neoplaziei. Ectropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar si metap-

lazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a aratat anterior, rezultatul frotiului cito-diagnostic

anticipeaza diagnosticul anatomopatologic. Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpighian, cu

cresterea numarului de celule de tip bazal. Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare

si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si

arhitecturale se produc în tesuturile adulte, în faza de reparare. Termenul de displazie a fost creat pentru a

descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin. Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt po-

tential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia între formele de displazie

si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila. Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat conti-

nuitatea între displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intra-

epiteliala, CIN - cervical intraepithelial neoplasia. Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii

celulare, localizate in 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la

acest nivel, relativ frecvent. Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot

pune în evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata. Displazia severa (CIN III)

- modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este

confundat cu carcinomul in situ. Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii

sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, în general, re-

dusa cantitativ. In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime,

celule cu maturare bizara, prezentand un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente si

în celulele dispuse în stratul superficial. Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corres-

pondent in clasificarea Papanicolau, astfel: OMS RICHART PAPANICOLAU Displazie usoara CIN I Cla-

sele II-III Displazie moderata CIN II Clasele III-IV Displazie severa CIN III Clasele IV-V In anul 1991 a

fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai deta-

liata: Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri); Descrierea modificarilor

reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV; Modificari anormale ale celulelor epiteliale: ASCUS-

celule scuamoase atipice; LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus; HSIL- leziune intraepitelia-

la scuamoasa cu grad inalt. Alte neoplasme. Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este

urmatoarea: LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV; HSIL - analog cu CIN II si

25

CIN III. Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un

excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale CCU, avand nu numai o ridicata valoare intrinseca,

dar fiind in acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv si îndeosebi al

colposcopiei. Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea

ce reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.

4.2 Biopsia de col uterin Se propune efectuarea unei biopsii atunci cand rezultatul testului Papanicolau este anormal sau cand

la examenul ginecologic se vizualizeaza o zona de aspect anormal la nivelul colului uterin. Biopsia are

scopul de a identifica natura procesului patologic respectiv. Ea asigura in cele mai multe cazuri un

diagnostic de certitudine care poate ghida atitudinea terapeutica ulterioara. Daca testul Papanicolau

evidentiaza o anomalie minora, ci se va repeta, mai intai, testul Papanicolau dupa 6 luni de la prima

examinare, apoi se poate efectua o biopsie.

Biopsia de col uterin sau biopsia cervicala se efectueaza de obicei in ambulator, intr-un cabinet de

ginecologie, intr-o clinica sau intr-un spital, fiind suficienta o internare de o zi.

Sub ghidaj colposcopic, medicul va preleva o mica proba de tesut din col, pentru a verifica la

microscop diagnosticul in laborator. Aceasta procedura se numeste biopsie de col uterin sau biopsie

cervicala.

Exista mai multe tipuri de biopsie cervicala. Aceste proceduri pot fi utilizate in scop diagnostic sau

terapeutic. Principalele tipuri de biopsie cervicala sunt:

biopsia prin ciupire (punch biopsy) - reprezinta o procedura chirurgicala care indeparteaza o bucata

mica de tesut de la nivelul colului; se pot efectua una sau mai multe biopsii prin ciupire din diferite

zone ale colului

excizia electrochirurgicala cu ansa (LEEP) - reprezinta o procedura chirurgicala care utilizeaza ansa

electrica pentru a indeparta o bucata medie de tesut, in forma de disc, de la nivelul colului

conizatia - reprezinta o procedura chirurgicala care utilizeaza laser-ul sau bisturiul pentru a indeparta

o bucata mare de tesut, in forma de con, de la nivelul colului

curetajul endocervical (CEC) - reprezinta o procedura chirurgicala in care o chiureta, este utilizata

pentru a racla mucoasa canalului endocervical, zona care nu poate fi vizualizata din exteriorul colului

uterin; aceasta procedura se efectueaza daca medicul suspicioneaza ca celulele anormale se intind

dincolo de suprafata colul uterin

dilatatia şi curetajul (D&C) - reprezinta o procedura chirurgicala care se efectueaza daca medicul

suspicioneaza ca celulele anormale se intind dincolo de colul uterin; sub anestezie locala, cu o

chiureta se extrag celule din canalul cervical si din cavitatea uterina

Examinarea colposcopica si biopsia cervicala pot cauza iritatie vaginala si senzatie de arsura pentru

cateva minute.Biopsia cervicala se programeaza la aproximativ o saptamana de la debutul menstruatiei.

Anumiti factori sau anumite afectiuni pot interfera cu biopsia cervicala: menstruatia, boala

inflamatorie pelvina acuta (anexita), inflamatia acuta a colului uterin (cervicita).

In general nu este necesara o pregatire anterioara pentru biopsia de col uterin, cum ar fi repaus

alimentar sau intreruperea anumitor medicamente. Daca se efectueaza o forma de biopsie care necesita

anestezie, este necesar repaosul alimentar timp de cateva ore inaintea procedurii.

• Daca esti gravida sau posibil gravida, este bine sa sesizezi medicul. Inaintea examinarii, ti se vor adresa o

serie de intrebari pentru a determina daca exista posibilitatea sa fii gravida. Daca da, vei fi testata cu un test

26

standard urinar de sarcina. Vei fi examinata colposcopic indiferent daca esti sau nu gravida. Daca necesiti

biopsie de col uterin si testul de sarcina este pozitiv, biopsia va fi cel mai probabil amanata pana la sase

saptamani dupa nastere. Exista insa si proceduri care pot fi efectuate in timpul sarcinii.

• Daca esti alergica sau sensibila la medicamente, anestezice (locale sau/si generale), iod, leucoplast sau

latex, este recomandat sa comunici acest aspect medicului.

• De asemeni este recomandat sa sesizezi medicul in legatura cu orice medicatie sau suplimente naturale pe

care le iei.

• Este indicat sa sesizezi medicul in legatura cu antecedentele tale privind boli de sange sau daca iei

medicamente anticoagulante, Aspirina sau alte medicamente care afecteaza coagularea sangelui. Ar putea fi

indicat sa intrerupi aceste medicatii inaintea procedurii.

• Cu 24 ore inaintea procedurii, este recomandat sa nu utilizezi tampoane interne, unguente vaginale, irigatii

vaginale si sa nu ai contact sexual.

• Este posibil sa ti se administreze un analgetic cu 30 minute inaintea procedurii sau un sedativ inaintea

anesteziei. Daca ti se administreaza un sedativ, nu iti va fi permis sa conduci masina in ziua respectiva, dupa

iesirea din Clinica.

• In concordanta cu statusul tau medical, este posibil ca medicul sa iti recomande o pregatire specifica.

In timpul biopsiei de col

In general, o biopsie de col uterin se desfasoara dupa cum urmeaza:

1. Vei fi rugata sa te dezbraci complet sau de la talie in jos si sa imbraci un halat de spital.

2. Vei fi rugata sa urinezi inaintea procedurii.

3. Te vei intinde pe o masa de examinare ginecologica.

4. Medicul va introduce in vagin un instrument numit specul vaginal, pentru a departa peretii vaginului si a

putea expune colul uterin.

5. Medicul va efectua o colposcopie.

6. Apoi medicul va efectua biopsia, care consta in prelevarea unei mici probe de tesut de la nivelul colului

uterin, cu ajutorul unei pense de biopsie. Zona din care se preleva este anesteziata, dar poti simti o ciupitura

usoara sau o crampa in momentul aplicarii pensei pe col, respectiv ciupirii tesutului. Medicul poate preleva

mai multe fragmente din col.

7. Celulele din interiorul canalului cervical pot fi prelevate cu un instrument special, in forma de lingura,

numit chiureta endocervicala. Si aceasta procedura poate cauza usoare crampe abdominale.

8. Sangerarea la locul biopsiei se trateaza local. Este posibil sa se aplice un pansament compresiv.

9. Tot tesutul prelevat la biopsie se va trimite la laborator pentru examen microscopic. Medicul

anatomopatolog va aprecia daca celulele sunt normale sau anormale.

Rezultatul anormal al unei biopsii poate indica probleme la nivelul colului uterin, cum ar fi: neoplazie

cervicala intraepiteliala (CIN), cancer de col uterin (cancer cervical), polip cervical.

Dupa biopsia de col

Dupa o biopsie de col uterin, timpul de recuperare variaza, in functie de tipul biopsiei si tipul anesteziei

(daca este cazul).

Daca s-a efectuat anestezie locala sau generala, vei fi retinuta in salonul de reanimare pentru monitorizare.

Odata ce tensiunea arteriala, pulsul si respiratia sunt stabile, si esti treaza, vei fi externata. Va trebui sa fii

insotita de o alta persoana la externare. Majoritatea femeilor isi pot relua activitatea normala in ziua biopsiei

sau a doua zi. Tampoanele externe sunt singurele premise a fi purtate in cazul unei sangerari.

Dupa o biopsie de col, este normal sa prezinti usoare dureri, mica sangerare sau o scurgere inchisa la culoare

timp de cateva zile pana la maxim 1-2 saptamani.

Dupa o biopsie de col, nu este permis sa efectuezi irigatii vaginale, sa utilizezi tampoane intravaginale si sa

ai contact sexual timp de o saptamana dupa procedura, sau atata timp cat iti recomanda medicul tau.

27

De asemeni poti avea si alte restrictii de activitate, incluzand restrictia de efort intens sau ridicare de greutati

mari.

Iti poti relua alimentatia normala in cazul in care nu ti se recomanda altceva de catre medic.

Poti sa iei analgetice conform indicatiilor medicului. Aspirina sau alte analgetice pot creste riscul sangerarii.

De aceea este bine sa iei doar medicamentele recomandate de medic.

Medicul iti va preciza cand sa revii in Clinica pentru rezultatul biopsiei ca si pentru alte tratamente sau

ingrijiri dupa caz. In general, femeile care au avut o biopsie de col vor necesita teste Papanicolaou mai

frecvente. Daca nici colposcopia, nici biopsia, nu evidentiaza de ce testul Papanicolau a fost anormal, iti va

fi recomandata o biopsie mai extinsa, numita conizatie, pentru a nu omite un cancer al colului uterin.

Sesizeaza imediat medicul daca prezinti unul din urmatoarele semne:

sangerare

scurgere vaginala cu miros fetid

febra si/sau frisoane

durere pelvina severa

In functie de situatia ta particulara, medicul iti mai poate oferi instructiuni suplimentare sau

alternative dupa procedura.

Rezultatul biopsiei de col

Rezultatul biopsiei de col uterin il vei avea in aproximativ 14 zile de la efectuarea biopsiei.

Rezultatul biopsiei de col poate fi normal sau anormal.

Rezultatele testului Papanicolau anormal, al colposcopiei si al biopsiei cervicale sunt comparate si

evaluate.

Rezultat normal la biopsia de col

Rezultatul normal la biopsia de col uterin semnifica faptul ca examenul microscopic nu evidentiaza

tesut anormal.In continuare se indica monitorizarea prin teste Papanicolaou la intervale regulate, conform

recomandarilor medicului.

Daca testul Papanicolaou initial, anterior biopsiei, a evidentiat modificari celulare moderate sau

severe, se poate efectua in plus conizatia, care poate explica rezultatele contradictorii gasite la biopsia de

col.

Rezultat anormal la biopsia de col

Rezultatul anormal al biopsiei de col uterin semnifica faptul ca examenul microscopic evidentiaza

tesut anormal. Acesta poate indica:

- o infectie a colului uterin (cervicita): infectia poate fi tratata cu medicamente; se indica repetarea

testului Papanicolaou dupa terminarea tratamentului

- modificari celulare minore (displazie cervicala cu grad scazut, CIN 1): acestea nu necesita obligatoriu

tratament, ci se recomanda doar monitorizarea prin test Papanicolaou la 6, 12 si 18 luni dupa biopsie

- modificari celulare moderate sau severe (displazie cervicala cu grad inalt, CIN 2, CIN 3): acestea

necesita tratament

- cancer de col uterin (cancer cervical): cancerul necesita tratament

Rezultat discordant intre testul Papanicolaou initial, colposcopie si biopsia de col

In aceasta situatie se indica:

- repetarea testului Papanicolaou, cu sau fara colposcopie

- conizatia, daca testul Papanicolaou evidentiaza modificari celulare moderate sau severe (CIN 2, CIN 3)

28

Capitolul 5

Prevenirea cancerului

5.1 Reguli de nutritie pentru prevenirea

cancerului

„Mananc deci exist!” este parafrazarea unui faimos dicton care ne demonstreaza inca o data ca orga-

nismul uman nu s-ar putea forma, dezvolta si exista fara a primi tot ceea ce are nevoie si din punct de vedere

metabolic, fara a fi corect hranit si hidratat. Alimentatia neadecvata corespunde stilului de viata negati-vist,

aceasta punandu-si amprenta in mod vizibil asupra calitatii vietii individului. Exista, cu siguranta, repercusi-

uni si asupra starii de sanatate a populatiei, cu largi efecte economice, sociale, culturale. In acest sens, sunt

cunoscute comunitati cu obiceiuri traditionale sanogene care se bucura de o longevitate iesita din comun,

precum si de o frecventa scazuta in populatie a anumitor boli. Totodata, exista si reversul, populatii cu ob-

iceiuri alimentare ce au ca efect cresterea frecventei in populatie a anumitor boli, de notorietate fiind cazul

populatiei japoneze, cu o frecventa mult crescuta peste media mondiala a cancerului gastric datorita alimen-

tatiei bogat condimentate.

In ceea ce priveste efectul modului de nutritie asupra incidentei cancerelor de san si, respectiv, de col

uterin, informatiile disponibile nu arata alimente cu caracter protector deosebit si nici alimente al caror con-

sum ar favoriza aparitia maladiilor. Raman totusi valabile regulile generale de nutritie pentru o buna stare de

sanatate, stiut fiind faptul ca de starea generala a organismului, si mai ales de activitatea sistemui imunitar,

depinde aparitia si evolutia cancerelor.

Fiecare aliment contine in cantitati diferite nutrientii necesari organismului, cum ar fi: lipidele, pro-

teinele, glucidele, vitaminele, mineralele si, nu in ultimul rand, apa. Valori normale ale aportului de factori-

lor nutritivi in organism pot preveni anumite afectiuni. Pentru a face alegerea corecta in cazul unui aliment

trebuie sa ne informam de continutul nutritiv pe care acesta il are.. Vom explica pe scurt ce sunt acesti facto-

ri nutri-tivi.

Proteinele sunt compusi organici formati din lanturi de aminoacizi, prezente in toate celulele vii. Nu

toti aminoacizi sunt sintetizati de organism, motiv pentru care trebuie sa adoptam o dieta care sa cuprinda

aminoacizii esentiali (indispensabili metabolismului proteic, pe care organismul nu ii poate sintetiza singur

si care trebuie asigurati prin aport alimentar in cantitate suficienta). Sursele importante de proteine sunt:

§ Produsele de origine animal (oul si carnea, pestele, lactatele, toate avand valori nutritive simi-

lare deoarece contin proteine de prima clasa)

§ unele cerealele (integrale) si legumele uscate (fasole uscata, mazare, linte) care au valoare nu-

tritiva ceva mai scazuta si contin proteine mai putin adaptate necesarului uman, de clasa a doua, dar care

devin valoroase in combinatie cu primele.

Glucidele sunt substante organice formate din carbon, hidrogen si oxigen (de unde si numele de car-

bohidrati) numite si zaharuri datorita componentelor mai cunoscute ale clasei care au gust dulce: glucoza,

fructoza, galactoza, zaharoza, lactoza, maltoza. Organismul le utilizeaza preponderent ca substrat energetic,

dar si pentru diverse reactii metabolice importante cum ar fi conjugarea, detoxifierea.

Lipidele sunt substante organice grase formate din acizi grasi saturati si nesaturati (de diverse clase

de polinesaturare de tip omega 3 si omega 6) si vitamine liposolubile cum sunt grupurile A, D, E, K.

29

Vitaminele sunt compusi naturali cu rol de biocatalizatori sau cofactori, indispensabili pentru anu-

mite reactii metabolice, care nu pot fi sintetizati de catre organism, si trebuie deci, sa fie asigurati prin aport

alimentar.

Vitamine

Sursa

alimentara

Roluri si functii

Vitamaina B1

(Tiamina)

Legume uscate, cereale

integrale, carne

- in transmiterea impulsului nervos

-in metabolismul glucidic

Vitamina B3

(Niacina)

Cereale integrale, fasole,

cartofi, rosii, lactate, ou

- metabolismul glucidic

- metabolismul lipidic

- metabolismul proteinelor

Vitamina B6

( Piridoxina )

Cereale integrale, cartofi,

banana, carne,galbenus de

ou

- in metabolismul colesterolului

- in metabolismul aminoacizilor

Vitamina B12 Lapte, ou, carne, viscere

Acidul Folic Vegetale, ficat

Vitamina A

Produse lactate,

oua,vegetale, morcovi,

piersici, carne

- antioxidant

- agent de diferentiere celulara

Vitamina C

Legume,

fructe

- in sinteza colagenului

- antioxidant

- creste imunitatea

Vitamina D

- lactate, galbenus de ou,

ficat

- in metabolismul calciului

Vitamina E

- vegetale cu frunze verzi,

fructe oleoginoase, ulei

vegetal

- creste imunitatea

- antioxidant

Fibrele

Sunt poliglucide care nu sunt digerate de catre enzimele organismului.

30

Minerale

Au roluri foarte importante in reactiile metabolice ale organismului.sunt de 2 tipuri macromine-

rale si oligominerale.

Nutrient Roluri si functii Surse alimentare

Magneziu

- mineral antistres

- excitabilitate neuromusculara

- legume si fructe verzi, cereale integrale,

oleoginoase

Calciu

- esential in integritatea sistemului

osos

- initiaza coagularea sangelui

- lactate, ou, varza, patrunjel

Fosfor

- constituent al acizilor grasi - carne, peste, ou, lactate

Potasiu

- are rol in reglarea acido-bazica, in

sinteza proteica si in metabolismul

glucidic

- cereale integrale, peste, banane

Fier

- are un rol important in procesele de

respiratie celulara si in reactiile de

oxido-reducere

- galbenus de ou, carne rosie, fasole usca-

ta

Zinc

-necesar in metabolismul carbohidrati-

lor,lipidelor, proteinelor

- viscera, carne, peste

Clor

- participa la formarea acidului clorhi-

dric si are rol in contractia musculara

- lapte, carne

Sodiu

- are rol in excitabilitatea neuromuscu-

lara si in permeabilitatea membranelor

celulare

- lactate, morcovi, paine

Sulf

- participa in metabolismele interme-

diare si este antioxidant

- fasole, broccoli, lapte, peste

Iod - parte integranta a hormonilor tiroi-

dieni

- peste

Crom

- are rol in metabolismul glucidic, li-

pidic, protidic

- branza, galbenus de ou

Seleniu

- important antioxidant - carne, oua

Cupru - constituent al metaloenzimelor - cereale, carne

Fluor - important in prevenirea cariilor -ficat, ceai verde

31

Cancerul poate avea efecte asupra factorilor nutritivi, modificand metabolismul. Aceste modificari

ale metabolismului dezvolta in principal carentele de vitamine. Odata slabit, organismul va avea nevoie de

un surplus de calorii pentru a face fata starii de astenie si apatie cronica. E bine de stiut ca in urma tratamen-

tului administrat bolnavilor cu cancer nu vor lipsi nici efectele secundare cum ar fi:

o pierderea apetitului

o greata

o pierdera in greutate

o obezitatea

o senzatia de voma

o diaree

o constipatie

o sensibilitate la nivelul gurii si al gatului

o senzatia de gura uscata

o sindromul dumping

o modificari ale mirosului

o modificari ale gustului

Atat diagnosticul, modificarile provocate de acesta, evolutia si tratamentul maladiei vor duce bolna-

vii catre o depresie psihica, care va influenta si ea semnificativ scaderea ponderala. Un lucru esential pentru

persoanele diagnosticate cu cancer este mentinerea greutatii. Atat scaderea in greutate cat si obezitatea in-

fluenteaza anumite boli (diabet, afectiuni cardiace, cancer). Alimentele incluse in dieta trebuie sa contina

necesarul de vitamine si minerale in raport cu nevoile organismului. Va vom prezenta anumite sfaturi pe

care le puteti urma pentru a avea o alimentatie corecta.

· Evitati grasimile

· Evitati prajirea alimentelor

· Reduceti consumul de sare

· Eliminati consumul de alcool si tutun

· Reduceti consumul de zahar

Consumul de fructe si vitamine apara organismul si il mentin datorita continutului ridicat de vitamine

(in special vit. C si A, betacaroten) si fibre.

Exercitiile fizice moderate determina modificari ale sistemului musculo-scheletare, cardiovascular si

respirator cu rol important in asupra sanatatii. Activitatea fizica regulata are o baza biologica care mentine

sanatatea organismului, spre deosebire de lipsa activitatii care disturba functiile normale ale organismului.

Mai multe studii epidemiologice demonstreaza ca exista o posibila asociere intre cancerul mamar si

lipsa de activitate fizica, insa pentru cancerul ovarian datele nu sunt suficiente.

Activitatea fizica moderata, efectuata zilnic ajuta la reducerea riscului de aparitie a cancerului de

san.

5.2 Autoexaminarea lunara a sanilor Cateva minute in fiecare luna pot salva viata.

Auto-examinarea sanului se face prin inspectia si palparea sanilor, a regiunii ganglionare axilare si

supraclaviculare. Recomandarea specialistilor este ca aceasta manevra sa fie efectuata in fiecare luna, astfel

ne putem obisnui cu consistenta si aspectul propriilor sani. Depistarea si diagnosticul in stadii incipiente a

neoplaziilor mamare vor reduce mortalitatea in randul femeilor. Este bine de stiut ca examenul sa inceapa a fi efectuat de orice femeie incepand cu varsta de 20

de ani, fiind recomandat atat femeilor cu implant mamar, gravidelor cat si celor care alapteaza. Lunar auto-

32

palparea sanilor se face la o saptamana de la menstruatie deoarece sanii sunt mai putin sensibili. In cazul

femeilor cu menstra neregulata examenul trebuie efectuat in aceeasi zi a lunii.

1. Autoexaminarea la dus

Se va ridica bratul stang; cu degetele intinse ale mainii drepte se va palpa usor sanul stang, centime-

tru cu centimetru, pentru a depista un eventual nodul sau orice modificare a tesutului mamar. Se va apasa

usor, cu o miscare circulara, pe conturul sanului de la circumferinta spre mamelon. Se va repeta miscarea cu

mana stanga pe sanul drept. Se va examina apoi si spatiul de sub umar si subrat.

2. Autoexaminarea la oglinda

Se vor privi cu mare atentie sanii, pentru a putea observa daca exista modificari de marime, forma,

contur, culoare sau textura a pielii. La inceput cu mainile pe solduri- aducand umerii si coatele in fata, pen-

tru a incorda muschii pieptului-apoi cu bratele ridicate deasupra capului si palmele unite.

3. Autoexaminarea in pat

Cu o perna sub omoplatul stang, se va ridica mana stanga in spatele capului. Cu mana dreapta se va

palpa sanul stang cu miscari circulare incepend de la mamelon catre exterior, in sensul acelor de ceas. Se va

repeta apoi miscarea si la sanul drept.

5.2 Exercitiile fizice

33

Exercitiile fizice moderate determina modificari ale sistemului musculo-scheletare, cardiovascular si

respirator cu rol important asupra sanatatii. Activitatea fizica regulata are o baza biologica care mentine sa-

natatea organismului, spre deosebire de lipsa activitatii care disturba functiile normale ale organismului.

Mai multe studii epidemiologice demonstreaza ca exista o posibila asociere intre cancerul mamar si

lipsa de activitate fizica, insa pentru cancerul ovarian datele nu sunt suficiente. Datele obtinute pot fi dificil

de interpretat deoarece indivizii cu program de activitate fizica moderata pot avea si alte deprinderi sano-

gene, eventual cu mai mare impact asupra aparitiei si evolutiei cancerului mamar.

Totusi, este unanim acceptat faptul ca activitatea fizica moderata, efectuata zilnic ajuta la reducerea

riscului de aparitie a cancerului de san.

5.3 Vaccinarea impotriva virusului papilomatozei

umane (HPV)

Screening-ul cervical (prin testare citologica Papanicolaou) permite depistarea precoce a leziunilor

precanceroase asociate infectiei cu HPV care au potentialul de a evolua spre cancer. Cu toate acestea,

screening-ul nu poate preveni infectia cu HPV si nici nu poate depista toate leziunile (exista doua tipuri de

cancer de col uterin: adenocarcinom si carcinom scuamo-celular: adenocarcinomul este mai dificil de

depistat la examenul citologic Babes- Papanicolaou obisnuit).

Prevenirea cancerului de col uterin prin vaccinare este masura prin care se realizeaza stimularea

sistemului imun, asigurându-se un grad important de protectie prin aparitia de anticorpi specifici impotriva

tipurilor HPV vaccinale.

Vaccinarea poate împiedica apariţia a cel putin 70% din cazurile de cancer de col uterin, prin urmare

vaccinarea reduce semnificativ riscul de apariţie a acestui tip de cancer. Cu toate acestea, pentru ca ramane

un risc privind infectia cu alte tipuri HPV sau împotriva infecţiei cu HPV deja prezente, este important să se

efectueze in continuare examinarea citologica Babes-Papanicolaou, chiar si dupa administrarea vaccinului

impotriva cancerului de col uterin.

Intrucât vaccinul contine cele mai frecvente dar nu toate tipurile de HPV care cauzeaza cancer de col

uterin, nu protejeaza împotriva tuturor tipurilor, vaccinarea anti HPV 16/18 alaturi de screeningul citologic

regulat poate reduce riscul de cancer de col uterin cu pana la 94%, comparat cu nici o interventie.

De unde a aparut ideea de vaccinare?

Vaccinul HPV este dezvoltat pornind de la descoperirea stiintifica a legaturii intre infectia HPV si

cancerul de col uterin (profesorul Harald zur Hausen primeste in 2008 premiul Nobel pentru aceasta desco-

perire).

Ce contine si care este actiunea vaccinului?

Vaccinul HPV nu contine material genetic infectios, prin urmare ele nu pot produce infectia si

nici nu pot duce la aparitia ulterioara a cancerului de col uterin. De asemenea este important de subliniat ca

nu determina inceperea precoce a vietii sexuale si nu produce sterilitate.

Vaccinul HPV nu contine virusi vii ci particule asemanatoare virusului (virus- like) produse prin ingi-

nerie genetica. Aceasta inseamna ca organismul va reactiona ca in prezenta virusului generand anticorpi, dar

nu se va putea imbolnavi.

34

Vaccinul HPV protejeaza impotriva celor 2 tulpini HPV care provoaca peste 70% din cazurile de

cancer de col uterin. Exista alte 13 de tulpini oncogene, mai putin frecvente, fapt pentru care este obligatorie

continuarea controalelor periodice Babes-Papanicolaou.

Ce date date si teste premergatoare au fost disponibile inaintea introducerii pe piata?

Vaccinul HPV a fost testat cel putin 10 ani inainte de introducerea pe piata in 2007 si toate studiile

clinice au demonstrat eficacitatea si siguranta acestuia.

Profil de siguranta documentat - in 2008 au fost comunicate date privind o baza de date din 11

studii clinice in care au fost cuprinse peste 30.000 de fete si femei; aceste rezultate demonstreaza profilul de

siguranta al vaccinului;

Eficacitate si siguranta demonstrata – studiu in care au intrat peste 18.000 de fete si femei, din 14

tari/4 regiuni, desfasurat intre 2004 si 2008.

S-a demonstrat ca durata protectiei este de cel putin 7,3 ani – perioada coincide cu durata celui

mai indelungat studiu de urmarire continua a unui vaccin HPV aflat pe piata (2001 – 2008).

Protectia de pana la 100% este confirmata an dupa an pentru prevenirea leziunilor canceroase

determinate de tulpinile 16 si 18 de HPV.

Pe baza datelor disponibile pana in prezent se poate prevedea o durata a protectiei de cel putin 20

de ani post-vaccinare.

Cate persoane au fost vaccinate ?

- la nivel mondial au fost vaccinate peste 20 milioane de tinere.

- In Romania au fos vaccinate aproximativ 30 de mii de persoane din care aproape jumatate in cadrul

programului de imunizare in scoli

Cate tipuri de vacínuri exista?

Doua tipuri de vaccinuri sunt disponibile in lume pana la aceasta ora:

SILGARD/GARDASIL: vaccin tetravalent care previne infectia atat cu tipurile de HPV oncogene cele mai

frecvente (16 si 18) dar si cu tipurile de HPV care determina aparitia verugilor genitale (6, 11), afectiune

foarte frecventa si extrem de neplacuta.

CERVARIX: vaccin bivalent care previne doar infectia cu tipurile de HPV oncogene (16, 18)

EFICACITATEA VACCINULUI

a. eficacitate demonstrata prin studii clinice

- Cancerul de col uterin nu se dezvolta in absenta tulpinilor HPV cu risc oncogen, vaccinul care

previne o infectie cu tulpinile HPV 16 si 18 protejeaza impotriva dezvoltarii cancerului de col uterin.

- Studiile de laborator si testele clinice desfasurate inainte de lansarea comerciala in 2007, precum si

rezultatele monitorizarilor actuale demonstreaza eficacitate de pana la 100% a vaccinului (eficacitate= lipsa

aparitiei infectiei cu HPV sau a cancerului de col uterin).

- Vaccinul HPV inseamna preventie primara. Preventia secundara prin control periodic Babes-

Papanicolau este absolut necesara pentru a asigura o protectie cat mai ridicata (vaccinare 16/18 + screening

citologic la 3 ani= reducere 94% a riscului de cancer de col uterin). Examenul citologic nu se poate efectua

la persoanele care nu si-au inceput viata sexuala.

35

- Vaccinul este destinat pentru prevenirea infectiilor cu HPV iar eficacitatea este maxima cand este

administrat inainte ca persoana sa fi intrat in contact cu acest virus . De aceea organismele internationale

recomanda implementarea programelor de vaccinare in scoli pentru imunizarea tuturor fetitelor pre-

adolescente.

- Vaccinarea poate împiedica apariţia a 7 din 10 cazuri de cancer de col uterin, prin urmare vaccinarea

reduce riscul de apariţie a acestui tip de cancer. Cu toate acestea, vaccinarea nu protejeaza împotriva tuturor

infecţiilor cu HPV sau împotriva infecţiei cu HPV deja prezente. Prin urmare, este important să vă prezentaţi

regulat pentru efectuarea frotiului cervical, chiar dacă sunteţi vaccinată.

- Vaccinarea anti HPV a adolescentelor si examenul citologic efectuat regulat duc la o scadere de pana

la 94% a riscului de cancer de col uterin.

b. perioada de imunizare

- Eficienta vaccinului este foarte buna, pana in prezent nu s-a inregistrat necesitatea administrarii unei

doze de rapel. Studiile actuale dovedesc o durata a protectiei de peste 7 ani. Este foarte probabil ca

imunitatea sa dureze zeci de ani, ipoteza sustinuta pe baza unor modele matematice.

- Si pentru femeile care si-au început deja activitatea sexuală vaccinul va asigura protecţie în

viitor.

Mii de femei din studiile clinice asupra vaccinării îşi începuseră deja activitatea sexuală, iar vaccinul a

prevenit leziunile pre-canceroase cauzate de infecţia cu HPV oncogenice 16 sau 18. Cu toate acestea,

vaccinarea nu asigură vindecare în cazul în care exista deja infectia cu HPV oncogenic 16 sau 18, de aceea

este important sa se foloseasca toate metodele de prevenire ale cancerului de col uterin disponibile.

Atât vaccinarea cât şi screeningul vor continua să fie necesare, deoarece vaccinarea poate preveni

apariţia a cel putin 70% dintre cazurile de cancer de col uterin. Screeningul a fost foarte eficient în reducerea

incidenţei cancerelor in forme avansate şi in ce priveste scăderea numărului de decese provocate de cancerul

de col uterin; totusi sceeningul citologic constă în detectarea celulelor anormale, pre-canceroase, dupa ce

acestea au aparut deja datorita infecţiei persistente cu HPV oncogenice. Pe de altă parte, vaccinarea

acţionează prin prevenţia infecţiei persistente cu cele două tulpini oncogene incriminate în cel putin 70%

dintre cazurile de col uterin.

Raspunsul sistemului imun dupa vaccinarea anti-HPV a fetitelor de 10-14 ani este foarte bun, de

aceea aceasta este considerata o perioada foarte indicata pentru administrarea vaccinului anti-HPV.

Studiile au aratat ca la fetitele din grupa de varsta 10-14 ani raspunsul imun al organismului la

vaccinarea anti-HPV, masurat prin titru de anticorpi serici specifici anti-HPV, este de doua ori mai ridicat

decat la fetele si femeile din grupa de varsta 15-26 de ani. Luand in consideratie si faptul ca este de preferat

ca vaccinarea anti-HPV sa se realizeze inainte de debutul vietii sexuale pentru a preintampina o eventuala

infectie inca de la primele contacte sexuale, statele care au hotarat introducerea in programele nationale de

preventie a vaccinarii impotriva cancerului de col uterin au decis ca vaccinarea de rutina sa fie efectuata la

aceasta varsta (10-14 ani).

RECOMANDARI INTERNATIONALE LEGATE DE VACCIN

Tari care au implementat programe nationale de imunizare

- In peste 100 de tari vaccinul HPV poate fi administrat contra cost. In alte 27 de tari exista programe

guvernamentale prin care costul vaccinului este acoperit 100% sau numai partial prin compensare de catre

casa de asigurari.

- Macedonia, Olanda, Norvegia, Portugalia, Romania, Slovacia, Spania, Suedia, Elvetia, UK, Belgia,

Danemarca, Franta, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Liechtenstein, Luxemburg, Australia, Noua Zeelanda,

Insulele Cayman, Mexic, Panama, Emiratele Arabe – Abu Dhabi, Canada, Statele Unite.

Exista mai multe riscuri sau mai multe beneficii ale vaccinarii?

36

- Vaccinurile HPV nu contin material genetic infectios, prin urmare ele nu pot produce infectia si nici

nu pot duce la aparitia ulterioara a cancerului de col uterin.

- Cea mai frecventă reacţie adversă observată post-vaccinare a fost durerea la locul administrării,

aparand cu frecventa mai redusa alte efecte nedorite cum ar fi: durerile de cap, greata sau varsaturile,

durerile musculare. Majoritatea acestor reacţii au avut o severitate între uşoară şi moderată şi au fost de

scurtă durată.

- In timpul programelor de vaccinare ale adolescentelor, au aparut cateva reactii sociogenice post-

vaccinare, precum vertij si sincope. Monitorizarea ulterioara a subiectilor din studiile de Faza III si

rezultatele studiilor de Faza IV (post-marketare) vor fi criterii importante de evaluare a sigurantei pe termen

lung a vaccinurilor HPV. (ECDC Guidance for the introduction of HPV vaccines in EU countries- Guidance

Report | Stockholm, January 2008- http/ecdc.europa.eu/pdf/HPV_report.pdf)

37

BIBLIOGRAFIE

1.Anuarul de Statistica Sanitara 1999; MS,Centrul de Calcul Statistica Sanitara si Documentare Medicala

(cpt. 3)

2.Bleyen L,Vandenbroucke A. Breast cancer screening in Europe Current status. Eur. J Cancer 2000; 36(5);

S4-S5(cpt.3)

3.Broeders MJ, Verbeek AL, Breast cancer epidemiology and risck factors. Q J Nucl Med 1997; 41(3):179-

88

4.Coleman MP. Trends in breast cancer incidence, survival and mortality. The Lancet 2000; 356:590-591

(cpt.3)

5.Gairard Beatrice et.al Cancer du sein: epidemiology, facteurs du risqué, depistage. La Revue du Practicien

1998, 48, 21-27 (cpt.3)

6.Hurley SF, Kaldor JM. The benefits and risks of mammographic screening for breast cancer. Epedemiol

Rev 1992; 14; 101-30 (cpt.5)

7.Jackson VP, The role of ultrasound in breast imaging. Radiology 177:305-3011, 1990 (cpt.7)

8.Leris Clare, Mobkbel K. The prevention of breast cancer; an overview. Current medical Research and

Opinion 2001, 16(4): 252-257 (cpt.3)

9.Navarro AM, Kaplan RM. Mammography screening: prospects and opportunity costs. Womens Health

1996; 2(4): 209-233 (cpt.3)

10.Sasco A, Depistage des cancers des recommendations a la practique, Bull Cancer 2001; 88(7): 643-

634(cpt.3)

11.Vutuc C, Haidinger G. Epidemiology and prevention of breast cancer. Wien Med Wochenschr 2000;

150(4) 54-57 (cpt.3)

12. D. Chetea. coord.; Cum sa traim sanatos, Editura Academiei Romane, Bucuresti, 2008 13. D. Herghelegiu; Cancerul mamar, Editura universitara”Carol Davila”,Bucuresti,2003 14. http:// www.breastcancer.org 15. D. Popescu; Anatomia omului –lucrari practice, Editura universitara “Carol Davila”, Bucuresti 2005 16. Gabriela Popescu,sub red.; Anatomia omului, Editura universitara “Carol Davila”,Bucuresti,2008 17. G.Peltecu si colab.;HPV este direct implicat in 855 din cazurile de cancer cervical, Medica academica, an I, nr.1, 2009, pag 22-24. 18. Jatoi I.; Examenul clinic al sanilor ca modalitate de screening, Surg.Clin.N.Ameri. vol.83, nr.4, pag.789-801, 2003 19. Bacan Fl.; Cancerele de san-actualitati de la Simpozionul annual de la San Antonio 14-17 decembrie 2006, Medic.ro, nr.30, decembrie 2006 20. Nau J-Y.; Genetique des cancers du sein: nouvelles lumieres.Revue Medicale Suisse, pag.1483, 2007 21. htpp://www.sfatulmedicului.ro.cancerul mamar 22. htpp://www.121.ro/trebuie12.php 23. htpp://www.fundatiarenasterea.ro 24. Rev. Medicina moderna, nr.11, 2003 25. htpp://www.mediafax.ro/stiinta-sanatate/ex- fiz-reduce-riscul-de-aparitie

38

26. htpp://www.terapii-naturiste.com 27. htpp://www.infoterapii.ro/modules/news/ articole.php?storyid=6 28. htpp://www.esteelauder.com 29. htpp://www.studentie.ro/alimentative-sanatoasa -importanta-in-prevenirea-cancerului 30.htpp://medic.pulsmedia.ro/article—x-Dosar-de-preventie _si_depistare_precoce_in_cancer 31. http://www.medicultau.com/boli/cancer-si-manifetarile- cancerului 32. http://www.eva.ro/sanatate/artcolul 1299.html 33. http://www.romedic.ro/cancerul-de-col-uterin 34. http://www.romedic.ro/cancerul de col uterin a doua cauza de deces in Romania 35. http://www.europadonna.org1 36. HPV Vaccination Across Europe European Cervical Cancer Association april 2009 37. Center of Disease Control and Prevention. Cancer Registries andSurveillance www.cdc.gov/cancer/npcr/ uscs/index.htm.2006 38. www. informareHPV.ro 39. http://www.studentie.ro/Alimentatia_Sanatoasa_Importanta_ i n_Prevenirea_Cancerului 40. http://minobabe.wordpress.com/2009/04/29/codul-european-cancerului/ 41. http://www.mediafax.ro/stiinta-sanatate/exercitiile fizice pot reduce riscul de cancer la san 42. http://sanatate.jurnalul.ro/index.php?section=rubrici&article _id=117778&action=print 43. http://www.romaniancancerleague.org/ro/aboutcancer-breast -selfexamination.php 44. http://www.medscape.com/viewarticle/443381_13 45. http://www.topbeauty.eu/site/index.php?option+com_httcontent& task+viewed 46.http://www.sexpert.ro/articole/sanatate_feminina/autoexaminarea_sanilor.html 47. Koutsky L. „Epidemiology of genital human papillomavirus infection”. Am J Med 1997; 102 (5A); 3-8. 48. Munoz N et al. „Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective”. Int J Cancer 2004; 111: 278-85. 49. Viscidi et al. „Seroreactivity to Human Papillomavirus (HPV) Types 16, 18, or 31 and Risk of Subsequent HPV Infection: Results from a Population-Based Study in Costa Rica” Cancer Epidemiol Biomarker & Prev 2004 13: 324-327; 50. Harper D, „Prophylactic human papillomavirus vaccines to prevent cervical cancer: review of the Phase II and III trials”- Therapy(2008) -( 3 )3.1 3 -324 51. Cervarix® Summary of Product Characteristics. GlaxoSmithKline. 2008.