Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

Asist. univ. drd. Magdalena Mititelu, Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila” Bucureşti 348

Studiu clinic Studiul radiologic al modificărilor dento-

parodontale la pacienţii cu traumă ocluzală R. POPESCU, C. DĂGUCI

Disciplina de Protetică Dentară, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. Craiova

Radiological study of the dento-parodontal modifications at the patients with oclusal trauma

REZUMAT Diagnosticarea tulburărilor de origine ocluzală ale aparatului dento-maxilar reprezintă o etapă delicată, dar majoră în stabilirea mijloacelor terapeutice de reabilitare funcţională a arcadelor dentare. Dificultatea în precizarea diagnosticului, rezidă în faptul că orice traumă apărută la nivelul oricărui component al sistemului stomatognat poate conduce la disfuncţie ocluzală. În acelaşi timp, disfuncţia ocluzală poate genera manifestări la nivelul tuturor structurilor aparatului dento-maxilar. Cercetările recente privind etiologia fenomenului de traumă ocluzală au evidenţiat dificultăţile majore în stabilirea cu exactitate a cauzelor precum şi evoluţiei fenomenului în sine. În încercarea de sistematizare a aspectelor şi gravităţii situaţiilor clinice, examenul radiologic oferă acele informaţii care determină în final conduita terapeutică ce se impune în aceste situaţii. Lucrarea de faţă încearcă să evidenţieze atât rolul deosebit pe care îl ocupă examenul radiologic în depistarea fenomenului de traumă ocluzală cât şi prezentarea unor situaţii clinice tipice ale consecinţelor acestui fenomen.

CUVINTE CHEIE : traumă ocluzală, disfuncţie, resorbţie alveolară,leziune mililiză.

ABSTRACT The diagnosing of the disorders of oclusal origin of the dento-maxillary apparatus represents a delicate, but major step in the establishment of the therapeutic means of functional rehabilitation of the dental arcades. The difficulty in specifying the diagnostic, resides in the fact that any trauma produced at the level of each component of the stomatognat system can lead to oclusal dysfunction. At the same time, the oclusal dysfunction can generate manifestations at the level of all the structures of the dento-maxillary apparatus. The recent researches regarding the etiology of the oclusal trauma phenomenon have pointed out major difficulties in the exact establishment of the causes and also of the actual phenomenon’s evolution. In the attempt to systematize the aspects and gravity of the clinical situations, the radiological exam offers that information that determines in the end the therapeutic conduit which is imposed in these situations. The present paper tries to point out both the special role that the radiological exam holds in the tracing out of the oclusal trauma phenomenon and also the presentation of some typical clinical situations of the consequences of this phenomenon.

KEY WORDS oclusal trauma, dysfunction, alveolar resorbtion, milolisis lesion.

Introducere Studiul fenomenului de traumă ocluzală

impune efectuarea unui examen clinic minuţios, dar care de multe ori nu permite evaluarea corectă a gradului de afectare dento-parodontală a structurilor afectate. În această situaţie completarea informaţiilor clinice prin date furnizate de examenele complementare devine o necesitate. Examenul radiologic poate în multe situaţii să ofere certitudinea unui diagnostic corect.

Material şi metodă Studiul radiologic prin corelaţie cu

manifestările clinice poate furniza date importante asupra gradului de afectare a unităţilor dento-parodontale aflate în traumă ocluzală. Cercetările au fost efectuate pe un număr de 100 de pacienţi care s-au prezentat în Clinica de Protetică Dentară a Facultăţii de Medicină Dentară,examenul

radiologic fiind efectuat în colaborare cu Clinica de Imagistică şi Radiodiagnostic. Pacienţii luaţi în studiu, de ambele sexe, au avut vârste cuprinse între 20 de ani şi 60 de ani şi au fost selecţionaţi, având în vedere să nu prezinte afecţiuni asociate ale mucoasei orale, afecţiuni generale. Mediul geografic din care au provenit pacienţii avuţi în studiu a fost atât urban cât şi rural. Examenul radiologic a fost efectuat pe grupe de dinţi, respectiv dinţii din zona frontală şi dinţii din zona laterală atât la maxilar cât şi la mandibulă.

Metoda de studiu a constat în investigarea radiologică prin tehnica bisectoarei (Dieck).

Deoarece în multe situaţii numai examenul clinic nu oferă informaţii suficiente care să ne permită să evaluăm corect gradul de afectare a unităţilor dento-parodontale am apelat la tehnica de evidenţiere a plăcii bacteriene, petru a demonstra gradul de afectare a parodonţiului de susţinere, care în mod obligatoriu este secondat de examenul radiologic. Această cuplare a celor două

Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

349

metode de studiu ne permite să evaluăm corect gradul de afectare a unităţilor dento-parodontale supuse traumei ocluzale. Trauma ocluzală se manifestă la nivelul parodonţiului de susţinere în două situaţii: la pacienţii cu parodonţiu marginal cu aspect clinic normal, neafectat prin mecanism microbian, şi la pacienţii cu parodonţiu cu intensă patologie inflamatorie.

Tehnica utilizată în prezentul studiu a fost cea de evidenţiere a plăcii bacteriene ştiindu-se faptul că trauma ocluzală primară, în absenţa factorilor etiologici supraadăugaţi, inflamatori, degenerativ-distrofici provoacă numai leziuni parodontale izolate, în timp ce atunci când parodonţiul este slăbit, chiar dacă forţele ocluzale se exercită în axul lung al dinţilor, conduc tot la o traumatizare a parodonţiului. În acest caz este vorba de traumă ocluzală secundară, în care solicitările ocluzale acţionează asupra unui dinte cu parodonţiu slăbit în prealabil. Am remarcat faptul că supraadăugarea factorului inflamator determină reacţii majore ale complexului dento-parodontal la trauma ocluzală. Evaluarea gradului de afectare inflamatorie parodontală prin efectuarea de coloraţii ale plăcii bacteriene se face în scopul determinării nivelului de infiltrare bacteriană la nivel gingival. Soluţiile colorante, de evidenţiere a plăcii bacteriene, utilizate au fost eritrozina sub formă de drajeuri ( Placolor ) şi albastru de metil 2%. Metoda constă în dizolvarea unui drajeu colorant în cavitatea bucală a pacientului urmată de clătire abundentă cu apă.

În acest scop am selecţionat 23 de pacienţi care prezentau disfuncţie ocluzală diagnosticată prin examen clinic şi prin analiza modelelor de studiu în articulatorul S.A.M. Dintre aceştia, un număr de 7 pacienţi prezentau un parodonţiu marginal cu aspect clinic normal, iar 16 dintre ei aveau diverse forme de parodontopatii marginale însoţite de semne inflamatorii.

Rezultate şi discuţii Examenul radiografic intraoral pune în valuare

modificările dentare şi osoase legate de evoluţia unor leziuni odontale, parodontale sau de altă natură, a căror manifestare clinică se poate suprapune simptomatologiei disfuncţionale.

Disfuncţia ocluzală determină apariţia unor forţe ocluzale supraliminare, traumatogene, dar direcţia lor de transmitere coincide cu traseul de preluare a forţelor ocluzale fiziologice : dinte-ligamente parodontale-os alveolar. Astfel trauma ocluzală poate conduce la distrucţii ale ligamentelor parodontale traduse prin mobilitate dentară şi leziuni osoase manifestate prin rezorbţii sau apoziţii osoase accentuate.

Acţiunea factorilor microbieni depinde de raportul dintre vârful septului osos interalveolar şi nivelul apical al plăcii bacteriene subgingivale aderentă la epiteliul şanţului gingival. Bacteriile situate la acest nivel au o rază de acţiune de 1,5-2,5 mm. Creşterea virulenţei lor induce creşterea razei lor de acţiune şi determină apariţia leziunilor inflamatorii ale structurilor spaţiului interdentar. La pacienţii cu parodonţiu marginal cu aspect clinic normal, gradul de infiltrare bacteriană gingivală este redus, placa bacteriană evidenţiată prin coloraţie nu penetrează profund şi complet epiteliul şanţului gingival. Pornind de la aceste observaţii am selectat o serie de cazuri clinice pe care le vom prezenta în continuare.

Caz clinic 1. Pacienta C.R. în vârstă de 24 de ani solicită un

consult stomatologic complet acuzând o uşoară retracţie gingivală şi sângerări la periaj la nivelul zonei frontale mandibulare. În condiţiile în care arcadele dentare sunt integre, la examenul clinic se observă o amputare a papilelor interdentare la nivelul zonei frontale maxilare

Fig.1 Amputare papile interdentare-zona frontală

maxilară.

La mandibulă se observă prezenţa tremei precum şi deschiderea spaţiului interdentar la nivelul lui 3.1.-3.2., şi la nivelul lui 4.1.-4.2.

Fig.2 Diastemă 3.1.-4.1.; deschidere spaţiu

interdentar 4.1.-4.2.

R. Popescu, C. Dăguci: Studiul radiologic al modificărilor dento- parodontale la pacienţii cu traumă ...

350

În urma examenului de evidenţiere a plăcii bacteriene , gradul de infiltrare bacteriană gingivală este redus

Fig.3 Evidenţiere placă bacteriană-

maxilar

Fig.4 Evidenţiere placă bacteriană-mandibulă. Radiologic, la maxilar, am observat existenţa unor leziuni osoase minore, de diverse tipuri: resorbţia redusă a septului osos interalveolar, acesta având aspect amputat sau resorbţie de tip halistereză în

zona centrală a septului osos interalveolar cu hipercondensare a lamei alveolare interne.

Fig.5 Resorbţie redusă a septului interalveolar ;

Fig.6 Hipercondensarea lamei alveolare interne.

Examenul radiologic la nivelul mandibulei ne evidenţiază la nivelul incisivilor frontali inferiori amputarea accentuată a septurilor interdentare însoţite de o micşorare în volum a camerei pulpare.

Fig. 7 Resorbţie orizontală şi verticală os alveolar

În situaţiile în care s-a efectuat protezarea prin proteze conjuncte dar nu s-a apelat ca finalizare a tratamentului la reechilibrarea ocluzală , datorită persistenţei contactelor premature precum şi a interferenţelor ocluzale în mişcările funcţionale ale mandibulei pot apare la nivelul anumitor unităţi dento-parodontale semne clinice care ne atestă că dintele/dinţii respectivi sunt în traumă ocluzală.

Caz clinic 2. Pacienta N.M. în vârstă de 28 de ani se

prezintă în serviciul stomatologic acuzând o retracţie gingivală la nivelul lui 3.1. însoţită de sângerări la periaj. Se remarcă prezenţa unor lucrări protetice conjuncte metalo-ceramice la nivel maxilar bilateral agregate la nivelul lui 1.3.,.16. şi 2.3., 2.6. La examenul clinic se observă refacerea în totalitate a funcţiei fizionomice, dar la examenul ocluziei atât în statică cât şi în dinamică se depistează contacte premature şi interferenţe

Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

351

ocluzale. Neefectuarea tratamentului de reechilibrare ocluzală după realizarea lucrărilor protetice determină apariţia fenomenului de traumă ocluzală evidenţiat în acest caz, pentru început la nivelul lui 3.1. Examenul radiologic ne evidenţiază prezenţa unei resorbţii alveolare în ,,chiuvetă", atât orizontală cât şi verticală

Fig.8 Traumă ocluzală( 3.1.) prin tratament protetic

nefinalizat ;

Fig.9 Resorbţie alveolară în ,,chiuvetă''.

La pacienţii cu parodontopatii marginale inflamatorii, examenul clinic a arătat existenţa unor gingii tumefiate, eritematoase, sensibile şi sângerânde la palpare .

Putem concluziona că ţesuturile dentare supuse traumatismului ocluzal suferă un proces de hipercalcifiere. Volumul coronar poate fi diminuat, amputat prin procese de abraziune mai mult sau mai puţin accentuate. Camera pulpară poate să apară mult micşorată datorită depunerilor de dentină secundară, iar uneori se semnalează apariţia de pulpoliţi. Se pot decela inversări ale raportului coroană-rădăcină în sens orizontal şi vertical precum şi leziuni de miloliză, semn cert că dintele respectiv se află în traumă ocluzală.

Inversarea raportului coroană-rădăcină în sens orizontal se produce în cazul unor abraziuni accentuate care aduc suprafaţa de ocluzie în zona ecuatorului maxim coronar, mărind instabilitatea dintelui.

Fig.10 Hipercementoză 4.7

Fig.11 Imaginea radiologică a leziunilor de miloliză

Fig.12 Rezorbţie sept interalveolar).

R. Popescu, C. Dăguci: Studiul radiologic al modificărilor dento- parodontale la pacienţii cu traumă ...

352

Schimbarea raportului coroană-rădăcină în sens vertical se evidenţiază atunci când coroana clinică este mărită prin rezorbţii şi atrofii alveolare, obturaţii prea înalte, tratamente protetice incorecte.

Concluzii Dacă trauma ocluzală survine la pacienţi cu un

parodonţiu cu aspect clinic normal, determină leziuni osoase alveolare şi ligamentare minore, fără să aibă caracter inflamator.

Parodontopatiile marginale cu etiologie bivalentă, ocluzală şi microbiană, se manifestă clinic prin semne ale inflamaţiei, dar se însoţesc de şi leziuni ale fibrelor ligamentare şi ale structurilor osoase alveolare.

Trauma ocluzală produce la nivelul ţesuturilor dentare un proces de hipercalcifiere.

Rezorbţiile şi atrofiile alveolare determină schimbarea raportului coroană-rădăcină atât în sens vertical cât şi orizontal.

Hipercementoza este indusă de o suprasolicitare ocluzală cronică determinând

modificări calcare reprezentate de pulpoliţi şi calcificările difuze ale pulpei dentare.

Depunerile de dentină, secundare senescenţei, produc o îngustare uniformă a camerei pulpare şi a canalului radicular până aproape de dispariţie.

Bibliografie 1. 1.Andreescu C. -Bolile pulpei dentare, Ed. Cerma,

Bucureşti;32-38; 1996. 2. 2.Avery J.K. (editor) - Oral Development and

Histology, 2nd ed., Thieme, New York:123-128; 1994.

3. 3.Bratu D. - Aparatul dento-maxilar, Ed. Helicon, Timişoara; 1997.

4. 5.Burlui V. – Gnatologie, Editura Apollonia, Iaşi,137-242,248-264; 2000.

5. 6.Crăiţoiu M.- Protetică Dentară, Ed. Medicală Universitară;2003

6. 7.Crăiţoiu }tefania, Crăiţoiu Mihai- Histologia cavităţii orale, Ed. Sitech;1995

7. 8.Ioniţă Sergiu, Petre Alexandru- Ocluzia dentară, Ed. Didactică şi pedagogică, 12-23,135-138;2003

8. 9.Login S. -Radiologie stomatologică, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti; 1997.

9. 10.Okeson J.P. - Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5 ed. New York: Mosby;2002.

Adresa pentru corespondenţă: }ef lucrări dr. Raul Popescu;UMF Craiova, Facultatea de Medicină Dentară tel. 0722557407, e-mail: popescumihairaulîyahoo.com