Studiul de cohort

Introducere

Alturi de studiile caz-martor n cadrul studiilor observaionale exist studiile de cohort. Dac ar fi s efectum dou studii, unul de cohort i unul caz-martor pentru e evalua legtura ntre un factor prognostic i o boal, studiul considerat cel mai bun, cel mai aproape de adevr, este studiul de cohort.

n studiile de cohort (sau expus-neexpus) se identific un grup de subieci care sunt expui la un factor prognostic (expuii (ex. medici care fumeaz)) i se compar cu persoane cu caracteristici similare (sex, vrst, status socio-economic), dar care nu sunt expui la factorul prognostic (neexpuii (ex. medici din aceleai clinici cu medicii fumtori dar care nu fumeaz)). Nici unul dintre subieci nu trebuie s aibe boala la momentul intrrii n studiu. Aceste dou grupuri sunt urmrite n timp i se consemneaz apariia bolii.

Studiile de cohort sunt costisitoare, necesit mult timp pentru urmrirea apariiei bolii, ns aduc informaii mai bune dect studiile caz martor, ntruct nu mai apare problema uitrii, sau problema subiectivismului subiecilor intervievai.

Scopul lucrrii:

dobndirea abilitilor necesare realizrii studiilor de cohort

Utilitate:

realizarea de studii caz-martor pentru tez, studii/cercetri personale realizarea unui protocol de studiu de cohort inelegerea i interpretarea studiilor caz-martor pe care le cititi ca clinicieniScenariu:S-a dorit testarea ipotezei conform creia respiraia oral n perioada de cretere a copilului favorizeaz apariia sindromului compresiei de maxilar.

Pentru a testa ipoteza s-a iniiat un studiu n Cluj-Napoca. Au fost inclui n studiu copii din 5 grdinie clujene, copiii ambelor loturi avnd vrste cuprinse ntre 3-4 ani i caracteristici asemntoare privind distribuia pe sexe, mediul de provenien, obiceiurile alimentare, prezena unor anomalii dento-maxilare la prini i frai, dezvoltarea armonioas a extremitii cefalice, a dimensiunilor i rapoartelor intermaxilare i ocluzale dentare.

51 de copii au fost expui la factorul de risc luat n studiu, ei prezentnd respiraie oral datorat obstruciei cilor aeriene superioare (C.A.S.), fie prin vegetaii adenoidiene sau deviaii de sept nazal a cror tratament chirurgical a fost refuzat de ctre prini, fie prin rinite alergice refractare la tratament. Copiii din lotul neexpus factorului de risc nu au prezentat respiraie oral n repaus, avnd permeabilitatea C.A.S. n limite normale.

Creterea i dezvoltarea maxilar a celor dou loturi de copii a fost urmrit periodic timp de 4 ani, sesiznd eventuale conturri ale unor tablouri clinice de compresie maxilar.

nregistrarea datelor s-a realizat n fiierul Excel BD_Ch(ro).xls, pentru prelucrare n Excel, i n EpiInfo (vezi mai jos). Salvai pe local fiierele. Doar dup salvare se va deschide fiierul !!!

Protocolul studiului

1. Scopul, obiectivele cercetrii (completai n spaiile de mai jos)

Scopul cercetrii (evaluarea legturii ntre un factor de risc sau protectiv X i o boal Y (sau ntre o variabil dependent i una sau mai multe variabile independente)/ evaluarea noului test diagnostic X pentru depistarea bolii Y sau precizarea diagnosticului acesteia/ evaluarea eficienei (sau a efectelor adverse, etc.) unei noi atitudini terapeutice X ntr-o boal Y/ descrierea unui nou fenomen de sntate pentru cutarea de ipoteze privind posibilii factori prognostici ai acestuia):

Obiective (evaluarea existenei unei legturi ntre factorul prognostic i boal / cuantificarea importanei acestei legturi / evaluarea caracterului cauzal al acestei legturi):

2. Domeniu de cercetare (introducei un X n csua corespunztoare)

Descrierea unui fenomen de sntate

Evaluarea unui procedeu diagnostic

Evaluarea unei abordri terapeutice

Cercetarea unor factori de risc i/sau prognostici

3.Tipul studiului: (introducei un X n csua corespunztoare)

A. n funcie de obiectivele studiului

a. Descriptiv (nu se fac teste, analize, comparaii, nu se caut legturi, asocieri)

b. Analitic (se fac teste, analize, comparaii, se caut legturi, asocieri)

B. n funcie de rezultatele vizate

a. Observaional (cercettorul nu intervine asupra subiecilor i evoluiei bolii studite)

b. Experimental (cercettorul intervine asupra subiecilor i evoluiei bolii studite ex. psihoterapie, administrare medicamente, operaii)

4. Populaie int i eantionul de studiu

Populaia int: Caracteristici clinice:

Caracteristici demografice:

Populaia accesibil (datorat unor constrngeri geografice/temporale pentru subieci sau cercettor):

Eantionul de studiu (identificai i completai criteriile de includere i excludere n coloana corespunztoare):

Criterii de includere (necesare definirii criteriilor care i identific specific pe subieci pentru a participa la studiu):

Caracteristici clinice:

Caracteristici demografice:

Criterii de excludere (aplicate subiecilor ce ntrunesc criteriile de includere. pot s lipseasc):

Factori care induc erori (boli coexistente/tratamente concomitente):

Reacii adverse:

Factori ce fac dificil/imposibil obinerea de date:

Probleme de etic:

Talia (mrimea) eantionului este suficient? (dac este mai mare de 60 pentru acest studiu) (Da/nu):

5. Modalitatea de culegere a datelor (introducei un X n csua corespunztoare i completai n spaiile de mai jos)

A. n funcie de populaia cuprins n studiu

a. Exhaustiv(se studiaz toat populaia int)

b. Prin eantionare(se studiaz o parte din toat populaia int)

B. n funcie de durata culegerii datelor

a. Transversal(datele se culeg la un moment dat, fcnd o fotografie a situaiei medicale)

b. Longitudinal(se culeg informaii despre trecut sau viitor (evoluia paotlogiei) fa de debutul studiului)

b(1). Retrospectiv(se culeg informaii (i) din trecut (ex. foste expuneri, foste boli), prin anamnez sau din foi de observaie)

b(2). Prospectiv(se culeg informaii urmrind subiecii n timp (ex. se urmrete apariia unei boli sau vindecarea)

C. n funcie de modul de alctuire a grupei sau grupelor de subieci luai n studiu

a. Eantion reprezentativ(se studiaz un grup care copiaz fidel caracteristicile populaiei din care a fost extras)

Precizai boala urmrit:

Precizai factorul urmrit:

b. Expus - neexpus(se studiaz dou grupuri, unul expus la un factor prognostic, altul neexpus la factorul prognostic)

Precizai factorul de expunere fixat:

Precizai boala urmrit:

c. Caz - martor(se studiaz dou grupuri, unul caz (pacieni bolnavi), altul martor (pacieni indemni de boal)

Precizai boala fixat :

Precizai factorul de expunere urmrit:

6. Definirea variabilelor (completai n coloana corespunztoare numele tuturor variabilelor studiate)A. Calitative (atribut)

Nominale (ex. culoare pr)

Nominale ordonate (ex. stadiu boal)

Dicotomiale (ex. sex)

B. Cantitative

Continue (ex. greutate)

Discrete (ex. numr copii)

C. Supravieuire (ex. timp pn la deces)

7. Descrierea i analiza datelor (introducei un X n csua corespunztoare)

Programe folosite pentru prelucrarea datelor:

Excel Salvai pe local fiierul BD_Ch(ro).xls. doar dup salvare se va deschide fieierul !!!

EpiInfo

Baza de date folosit:

Ctrl clic pe link-ul corespunztor bazei de date i salvarea acesteia n contul dumneavoastr

Descrierea datelor (bifai pentru ce tip de date se va face descrierea. Zona n gri v indic ce metode de descriere vei utiliza i interpretarea unde este cazul):

descrierea unei variabile se vor utiliza: tabele de frecven

se vor utiliza: grafice de tip sectorial (pie) Interpretare: se va evalua egalitatea distribuiei categorilor variabilei i se va comenta care prezint distribuie mai larg, sau mai redus.

b) pentru variabile cantitative: descrierea unei variabile variabile normal distribuite se vor utiliza: media i deviaia standard (SD), n formatul: medie deviaie standard. Ex. nivelul colesterolului n lotul studiat este: 190 15 mg/dl (media 1 SD)

Interpretare: n intervalele: medie 1 SD se afl aprox. 68% din datele din eantionul studiat

medie 2 SD se afl aprox. 95% din datele din eantionul studiat

medie 3 SD se afl aprox. 99% din datele din eantionul studiat variabile non normal distribuite se vor utiliza: mediana i intevalul interquartilic n formatul: median [quartila 1, quartila 3]. Ex. nivelul colesterolului n lotul studiat este: 190 mg/dl [187-263] Interpretare: sub median se afl 50% din datele din esantion, sub quartila 1 se afl 25% din datele din esantion, sub quartila 3 se afl 75% din datele din esantion, ntre quartila 1 si 3 se afl 50% din datele din esantion. se vor utiliza: tabele de frecven se vor utiliza: histograme pentru descrierea distributiei Interpretare: distribuia e normal dac urmeaz grosier o form de clopot adic valorile extreme sunt puine i majoritatea datelor sunt apropiate de medie. Distribuia nu e normal dac are o form marcat asimetric, sau mult diferit de forma de clopot. se vor utiliza: grafice sintetice variabile normal distribuite: grafic de medii (error plot) Aspect: cerc/coloan reprezint media, linii sus si jos : +/- 1 DS (sau alte variante) variabile non normal distribuite: grafic box and wiskers (box plot) Aspect: Cutie cu o linie nuntru reprezint mediana, partea de sus a cutiei reprezint quartila 3, partea de jos quartila 1, mustatile cel mai indepartat punct in intervalul 1.5 distante interquartilice, punctele din exterior valori extreme.c) Pentru variabile de supravieuire:se va utiliza: mediana timpului de supravieuire (fr zecimale)

Interpretare: mediana timpului de supravieuire pentru un grup reprezint timpul ct supravieuiesc jumtate din subiecii acelui grup. Se poate afla si din graficul Kaplan-Meier, trasand o linie orizontal de la valoarea de 50% a axei verticale pn intersecteaz curba de supravietuire de unde se traseaz o dreapt vertical i se afl probabilitatea supravieuirii pe axa orizontal.se va utiliza: probabilitatea de supravietuire la un moment dat (ex. 5 ani) (fr zecimale)

Interpretare: procentul de supravietuire la un moment dat. Se poate afla si din graficul Kaplan-Meier, trasand o linie verticala pornind de la axa timpului (momentul de interes ex 1/2/5 ani sau 12/24 luni), intersectare curb supravietuire de unde se traseaz o dreapt orizontal i se afl probabilitatea supravieuirii pe axa vertical.se va utiliza un tabel de contingen pentru variabila de interes i variabila care indic statusul cenzurii.

Interpretare: n cazul n care ntr-una sau mai multe din categoriile variabilei de interes exist prea puine evenimente (mai puin de 10), atunci estimrile studiului sunt imprecise i este probabil ca testele, sau indicatorii statistici calculai (ex. rata hazardului) s nu ating semnificaia statistic

d) se va utiliza: curba de supravieuire Kaplan-Meier

e) Interpretare: curba de supravieuire arat probabilitatea de a supravieui a subiecilor studiai n timp. Forma curbei ne poate arta faptul ca subiecii realizeaz evenimentul mai accentuat inial i apoi mai moderat (ex. imediat dup operaie vor surveni relativ numeroase decese datorate riscului operator, iar doar apoi vor aprea decesele datorate bolii urmrite), sau numeroase alte variante.

Analiza datelor (Pentru fiecare obiectiv n parte sunt precizai indicatorii pe care trebuie s-i calculai, sau testele statistice necesar a fi realizate i formatul n care trebuie s scriei rezultatele)

f) Analiza prin tabele sau figuri a relaiei dintre variabile

g) pentru variabile calitative: se vor utiliza: tabele de contingen

Interpretare: dac raportul ntre variabile e proporional nu exist legtur ntre caracteristici, dac nu e proporional, atunci probabil exist o legtur, iar aceast legtur poate fi testat i descris. pentru variabile cantitative: Interpretare: dac punctele par s urmeze o dreapt oblic, atunci posibil s existe o relaie linear ntre variabile. Dac dreapta pare oblic ascendent atunci relaia ntre variabile este direct proporional, dac dreapta pare oblic descendent atunci relaia dintre variabile este invers proporional. Pentru evaluare ulterioar se poate folosi corelaia i regresia linear. Dac punctele sunt dispuse fr s dea impresia de dreapt oblic (ex. stau aproximativ n cerc, sau pe o dreapt orizontal sau vertical) atunci ntre variabile nu exist o relaie linear. Dac punctele par s urmeze o alt form (ex. curb de gradul doi, curb exponenial) atunci ntre puncte exist alte relaii (ex. ptratice, exponeniale). Pentru evaluare ulterioar NU se poate folosi corelaia i regresia linear

pentru variabile de supravieuire: Interpretare: dac dou sau mai multe curbe de supravieuire se suprapun, atunci mai probabil nu exist diferene ntre categoriile corespunztoare curbelor. Dac o curb de supravieuire corespunztoare unei categorii se situeaz deasupra altei curbe de supravieuire corespunztoare altei categorii, atunci supravieuirea pentru prima categorie este superioar celeilalte. Cu ct distana dintre curbe este mai mare cu att diferena de probabilitate a supravieuirii este mai mare. Analiza statisticObiective:

evaluarea existenei unei legturi ntre boal i factorul de risc: comparare date calitative 2/>2 esantioane independente (valori peste 5 n tabel ateptat n 80% din celule) Testul Hi ptrat (Chi square) n EpiInfo: Chi square uncorrected

2/>2 esantioane independente (valori sub 5 n tabel ateptat n peste 20% din celule EpiInfo ne sugereaz dac e necesar) Testul exact Fisher n EpiInfo: Fisher exact test 2 esantioane dependente/perechi Testul Mc Nemar comparare date cantitative normal distribuite (histograma in clopot, simetrica) 2 esantioane independente Testul Student pentru eantioane independente Cu variane egale/inegale n Excel: t test assuming equal/unequal variances n EpiInfo: ANOVA (caz particular pentru 2 variabile) 2 esantioane dependente/perechi Testul Student pentru eantioane dependente n Excel: t test paired two sample for means comparare date cantitative non normal distribuite 2 esantioane independente Testul Mann Whitney U n EpiInfo: Kruskal-Wallis (caz particular pentru 2 variabile) 2 esantioane dependente/perechi Testul Wilcoxon pentru eantioane dependente comparare date de supravietuire

2/>2 esantioane independente Testul log-rank n EpiInfo: Kaplan-Meier n formatul: p=valoare - numele testului folosit, cu maxim 3 zecimaleEx. p=0.01 - test Student pentru eantioane perechiEx. daca p