studiu asupra aportului cefalometriei computerizate in diagnosticul
TRANSCRIPT
UMF “Gr.T.Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină Dentară
Catedra de Pedodonţie şi Ortodonţie
Disciplina de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-Facială
Teză de doctorat
STUDIU ASUPRA APORTULUI CEFALOMETRIEI
COMPUTERIZATE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL
ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
(Rezumat)
Conducător ştiinţific :
Prof. Univ. Dr. Valentina Dorobăţ
Doctorand :
As.Univ. Mihnea Iacob
2
Decizia de numire a comisiei de doctorat Nr. 9905 din 30.06.2010
Data susţinerii 8.12.2010
3
Cuprins
Introducere....................................................................................................... 4
Stadiul actual al cunoaşterii
Capitolul I - Istoricul cefalometriei. Metode clasice de cefalometrie................. 6
Capitolul II - Software cefalometric. Programe de predicţie cefalometrică...... 7
Cefalometria 3D
Capitolul III - Cefalometria – între clasic şi modern.......................................... 10
Partea personală
Capitolul IV: Studiu comparativ asupra repetabilităţii analizelor........................ 12
cefalometrice analogice şi computerizate
Capitolul V : Studiu comparativ asupra acurateţii măsurătorilor ....................... 24
cefalometrice analogice şi computerizate
Capitolul VI : Aplicaţii clinice ............................................................................ 35
Concluzii............................................................................................................... 44
Direcţii de aplicare a studiului.......................................................................... 46
Bibliografie........................................................................................................... 48
Anexă
4
Introducere
Efectuarea unui tratament ortodontic are la bază diagnosticul corect şi complet, integrat în
starea de sănătate generală a organismului, rezumând dezechilibrele morfologice cantitative
şi direcţionale, implicaţiile funcţionale şi cauzele determinante.
Elaborarea diagnosticului se realizează prin coroborarea examenului clinic, etapă decisivă
în investigarea pacientului, evoluţiei şi rezultatelor tratamentului, cu examenele
complementare.
Introducerea teleradiografiei în practica medicală a reprezentat un moment deosebit de
important pentru ortodonţia şi ortopedia dento-facială, datorită posibilităţii de a identifica şi
cuantifica relaţiile spaţiale dintre elementele componente ale aparatului dento-maxilar.
Cunoaşterea şi aplicarea diferitelor metode cefalometrice s-a dovedit o necesitate pentru
practica medicală ortodontică şi cercetarea ştiinţifică.
Momentele cheie pentru consacrarea teleradiografiei ca mijloc de explorare folosit in
ortodonţie au fost urmarea progreselor ştiinţifice din fizică şi medicină, în general, respectiv
de descoperirea razelor X de către Rontgen şi introducerea cefalostatului de către Broadbent
şi Hofrath, ce au permis în premieră efectuarea de radiografii standardizate ale extremităţii
cefalice.
După jumătate de secol de la implementarea metodelor clasice de interpretare ale
teleradiografiei, ce şi-au dovedit pe deplin utilitatea practică, progresele tehnologiei
informatice au dus la apariţia programelor computerizate de cefalometrie, creditate cu un grad
de acurateţe similar cu metodele clasice de interpretare, prezentând avantajul principal al
economiei de timp. Un factor ce influenţează calitatea radiografiei cefalometrice, şi a
rezultatelor prelucrării, este introducerea radiografiei digitale directe şi indirecte. Explorarea
imagistică a viitorului pare să fie computer-tomografia, deocamdată dificil de aplicat pe scară
largă în ortodonţie din cauza preţului de cost ridicat al echipamentelor necesare.
Din momentul apariţiei programelor informatice de cefalometrie a apărut dorinţa de a fi
evaluate comparativ cu metodele clasice de prelucrare ale teleradiografiilor. Cercetările
trecute în revistă de către noi, efectuate între anii 1978-2010, s-au concentrat asupra
repetabilităţii şi acurateţii identificării punctelor cefalometrice, precum şi asupra rezultatelor
măsurătorilor liniare şi angulare.
În partea generală a lucrării sunt trecute în revistă metodele clasice de prelucrare a
teleradiografiei, fiind evidenţiate elementele de noutate aduse de către fiecare analiză. De
asemenea a fost efectuată o sinteză privind cele mai utilizate programe informatice de
cefalometrie, fiind subliniate elementele ce le diferenţiază şi care evidenţiază progresul
5
marcat. În final, sunt prezentate aplicaţiile de bază ale computer-tomografiei în ortodonţie şi
chirurgia ortognatică.
Scopul cercetărilor prezentate în partea personală a fost evaluarea comparativă, prin
prisma repetabilităţii şi acurateţii, a datelor obţinute prin trasarea manuală şi computerizată a
unui număr semnificativ de teleradiografii provenite de la un lot de pacienţi constituit în mod
aleator. Parametrii utilizaţi aparţin unor metode de analiză frecvent folosie, metoda Tweed şi
metoda Steiner. Elementele de noutate pe care le aduce cercetarea întreprinsă de noi sunt
reprezentate de folosirea unui lot de studiu din populaţia Romaniei, utilizarea unui program
cefalometric, Orthalis, pentru care nu au fost identificate alte evaluări stiinţifice, precum şi
evaluarea comparativa a metodelor Tweed şi Steiner.
În scopul redactării lucrării, sursele consultate au fost reprezentate de articole ştiinţifice
din jurnalele naţionale şi internaţionale de specialitate, cărţi având temă principală
cefalometria, precum şi capitolele dedicate investigării extremităţii cefalice din tratatele
clasice de ortodonţie. O altă sursă de informaţii, în special în privinţa programelor
informatice de cefalometrie, a fost reprezentată de site-urile de internet ale companiilor
producătoare.
Infrastructura necesară realizării cercetării a fost achiziţionată în cadrul programului de
cercetare CEEX - STUDII TERAPEUTICE ORTODONTICE PRIVIND UTILIZAREA
TERAPIEI POLIAGREGATE PENTRU TRATAMENTUL ASPECTELOR COMPLEXE
ALE TULBURARILOR DIN SFERA MAXILO-FACIALA, 2006-2008 .
Activitatea desfăşurată în cadrul echipei naţionale a acestui proiect de cercetare,
coordonată de Prof. Dr. Dragoş Stanciu şi, în special, în cadrul echipei CEEX - Iaşi, condusă
de Prof. Dr. Valentina Dorobăţ, pe lîngă experienţa clinică şi de cercetare dobândită, a permis
realizarea în cele mai bune condiţii a studiilor cefalometrice prezentate în cadrul tezei. Şi pe
această cale, exprim întreaga mea gratitudine.
6
Capitolul I
Istoricul cefalometriei. Metode clasice de cefalometrie
Capitolul I descrie pe baza datelor de literatură evoluţia cefalometriei, de la introducerea
acestei metode de diagnostic, urmărirea evoluţiei tratamentului si a rezultatelor obţinute în
practica medicală şi până în zilele noastre. Sunt punctate cele mai importante evenimente ale
acestui parcurs, alături de autorii lor, precum şi elementele de noutate aduse de către fiecare.
După descrierea tehnicii practice de obţinere a teleradiografiilor sunt prezentate cele mai
importante metode clasice de analiză, fiind subliniate elementele caracteristice pentru fiecare
dintre aceste metode.
I.1.Istoricul cefalometriei
Utilizarea practica a acestei tehnici devine efectiva o data cu lucrarile lui Broadbent în
USA şi Hofrath în Germania. Aceştia, în 1931, au publicat simultan metode de obţinere a
radiografiilor standardizate pentru extremitatea cefalică în Angle Orthodontist, respectiv
Fortschritte der Orthodontie. Apariţia acestor metode a inclinat balanţa studiilor
cefalometrice către ortodonţie, după ce, în secolul al XIX-lea acestea erau în special
domeniul anatomiei şi antropologiei.[18, 63]
Analizele elaborate de-a lungul timpului, au fost perfecţionate de către autorii lor, cele mai
uzitate fiind cele ale lui Downs ( 1948, 1952, 1956), Steiner (1953,1959,1960), Tweed
(1953,1954) şi Ricketts (1960, 1981). Folosite de asemenea sunt cele introduse de Jacobson
(1975,1976), Sassouni (1969,1970), Jarabak (1972), Enlow (1969), şcoala de la Bergen.[26]
I.2 Analize clasice de cefalometrie
Analizele cefalometrice au fost clasificate de către Louis Muller, pe baza lucrărilor lui
Sassouni şi Krogman, în următoarele categorii [95]:
I.2.1Analize tipologice
I.2.2Analize dimensionale - lineare, angulare şi poziţionale
I.2.1 Analizele tipologice
Scopul efectuării analizelor tipologice este determinarea unui tip facial de echilibru ce
urmează a fi folosit ca un reper standard la care se vor raporta toate tipologiile , evitând astfel
comparaţiile arbitrare.(Analiza Lucchese, Maj, Luzj şi analiza lui Bjork)
I.2.2 Analizele dimensionale au drept scop stabilirea poziţiei spaţiale ale maxilarelor şi
arcadelor dentare, în raport cu unele planuri sau liniii de referinţă prestabilite. Rezultatele
obţinute prin măsurători sunt comparate cu valorile liniare şi angulare determinate prin
examinarea subiecţilor cu creştere şi dezvoltare echilibrată. (Analizele Wyllie, Margolis,
Coutand, Tweed, Witts, Steiner, Downs, Sassouni, Ricketts, McNamarra)[152]
7
Capitolul II
Software cefalometric. Programe de predicţie cefalometrică.Cefalometria
3D
II1. Software cefalometric
Sistemele de cefalometrie computerizată sunt folosite pentru diagnostic, prognostic şi
evaluarea rezultatelor tratamentului. Acestea au fost introduse începând cu anii ’70. Un studiu
efectuat de Keim arată că în USA, la nivelul anului 1992, 10-15% din ortodonţi foloseau
sistemele de cefalometrie computerizată în stabilirea diagnosticului, rata de creştere
preconizată fiind de 10% pe an .[8]
La această dată sunt disponibile numeroase sisteme computerizate de cefalometrie , dintre
care mai cunoscute sunt :
- Jiffy Orthodontic Evaluation (JOE)
- PorDios
- Dentofacial Planner
- Ouick Ceph Image
- Radiocef
- Onyxceph
- Orthalis
- Cef-X
- Dolphin
- Vistadent AT
- OrthoPlan
- Facad
Alegerea unuia dintre aceste sisteme de analiză sau folosirea metodelor clasice de trasare a
teleradiografiilor ramâne la latitudinea clinicianului. Ca şi în cazul prelucrării clasice,
practicianul se va orienta asupra unor metode de analiză cefalometrică pe care le va folosi cel
mai frecvent, apelând, când cazul clinic o cere, şi la metode analiză specifice. În decizia de a
achiziţiona şi utiliza un program de cefalometrie, trebuie luaţi în calcul şi următorii factori:
- costurile mari, necesare implementării unui astfel de sistem;
- gradul de eroare în marcarea punctelor este similar cu prelucrarea manuală , iar
pentru trasarea planurilor si măsurarea unghiurilor şi distanţelor, practic nul;
- validitatea din punct de vedere biologic a previziunilor de creştere rămâne
deocamdată discutabilă;
8
- este indicat ca previziunile, furnizate de către program, asupra aspectului facial la
sfârşitul tratamentului, să fie prezentate pacientului doar cu titlul de exemplificare, rezultatul
final al tratamentului fiind influenţat de reactivitatea individuală a ţesuturilor moi, calitatea
tehnicii chirurgicale şi a tratamentului ortodontic.
II2. Programe de previziune cefalometrică
În prezent există numeroase programe cefalometrice ce permit practicienilor să deplaseze
segmente ale reprezentărilor digitale ale dinţilor, oaselor şi ţesuturilor moi în încercarea de a
obţine o reprezentare a aspectului post-tratament, cel mai des solicitată în cazurile ce implică
tratament chirurgical ortodontic.
Gradul de acurateţe al acestor predicţii a fost până acum destul de puţin evaluat, cercetările
urmărind să simuleze computerizat modificările poziţiei punctelor cutanate prin intermediul
măsurătorilor cefalometrice postchirurgicale şi pe imaginile de predicţie.
Folosirea programelor de predicţie cefalometrică este deocamdată în perioada de
început, dar rezultatele par să fie încurajatoare. În evaluarea previziunilor obţinute trebuie
ţinut cont de vârsta pacientului, stadiul creşterii şi dezvoltării, gravitatea anomaliei, fără a
uita reactivitatea individuală a fiecărui pacient.
II.3 Cefalometria 3D
Dosarul ortodontic cuprinde fişa clinică a pacientului însoţită în mod curent de fotografiile
extra şi introrale, analiza modelului de studiu, examenele paraclinice radiologice
(teleradiografie, ortopantomografie, radiografii retrodentoalveolare).
Începând cu ultimul deceniu al secolului XX, imagistica medicală, beneficiind de
rezultatele cercetării în domeniul informaticii, pune la dispoziţia practicienilor mijloace din
ce în ce mai performante de investigare a extremităţii cefalice precum tomografia
computerizată, folosită în evaluarea scheletală şi a ţesuturilor moi, investigate suplimentar cu
ajutorul rezonanţei magnetice.
Imagistica facială 3D se poate realiza, pe lângă tomografia computerizată, cu ajutorul
luminii structurate, scanării laser şi stereofotogramametriei.
Reconstrucţia tridimensională furnizează imagini cu acurateţe deosebită a elementelor
anatomice ce alcătuiesc masivul craniofacial.Sunt eliminate erorile de proiecţie ce apar în
cazul teleradiografiei de profil din cauza transferării imaginilor unor structuri tridimensionale
pe un suport plan, filmul radiologic. De asemenea dispar şi erorile cauzate de magnificaţie.
Preţul de cost ridicat şi tehnologia complexă implicată limitează utilizarea examenului
computer-tomografic în ortodonţie pentru cazurile ce sunt tratate mixt, chirurgical -
ortodontic . O altă indicaţie, apropape expresă, a computertomografiei este stabilirea cu
precizie a poziţiei dinţilor incluşi, în vederea alegerii soluţiei de tratament. [45]
9
Programele de cefalometrie computerizată reprezintă un instrument ce facilitează
activitatea medicului ortodont prin furnizarea extrem de rapidă a datelor ce vor permite
stabilirea diagnosticului şi orientarea planului de tratament. Alegerea unui anume program
depinde de diversele opţiuni suplimentare oferite de către fiecare în parte şi nu în ultimă
instanţă de preţul de cost. Cercetările de până acum au arătat că programele de cefalometrie
au un grad de acurateţe similar cu metodele clasice de prelucrare ale teleradiografiilor, marele
avantaj fiind constituit de economia de timp.
10
Capitolul III
Cefalometria – între clasic şi modern
III.1 Teleradiografia convenţională şi teleradiografia digitală
În ultimii ani, apariţia unei tehnologii pentru executarea radiografiilor extraorale digitale
mai ieftine, asociată cu creşterea nivelului de folosire a computerului în serviciile ortodontice,
au dus la o reorientare dinspre radiografiile obţinute prin tehnica clasică înspre cele obţinute
prin mijloace digitale. [17, 21, 44, 142, 146]
Studiile trecute în revistă evidenţiază un grad de precizie şi reproductibilitate similar în
identificarea punctelor craniometrice atunci când se folosesc filme convenţionale şi imagini
digitale . [87]
III.2 Digitalizarea teleradiografiilor clasice
La începuturile analizei cefalometrice computerizate digitalizarea filmelor radiologice se
făcea prin marcarea punctelor cu ajutorul unui „creion electronic” pe o tablă de digitalizare.
În timp această metodă a fost aproape abandonată în favoarea uneia mai simple şi care
necesită echipament mai puţin costisitor, scanarea. Aceasta necesită doar achiziţionarea unui
scanner cu transparenţă.
Cercetările consultate din literatura de specialitate arată că în ciuda distorsiunilor apărute
prin scanare, imaginile digitale ale teleradiografiilor convenţionale precum şi variantele lor
printate pot fi folosite în scopuri clinice şi ştiinţifice.[20]
III.3 Calibrarea imaginilor radiologice
Dificultatea comparării imaginilor radiologice obţinute de la aparate diferite apare din
cauza magnificaţiei diferite a aparatelor folosite. Cohen propune o metodă pentru a stabili
magnificaţia unei radiografii cefalometrice şi de asemenea de modificare a dimensiunilor
imaginii digitale pentru a se potrivi cu cea convenţională. [32]
III.4 Identificarea punctelor craniometrice pe teleradiografie
Identificarea punctelor craniometrice pe teleradiografie reprezintă cheia de boltă a oricărei
analize cefalometrice, clasică sau computerizată, şi în acelaşi timp un factor esenţial în
validarea informaţiilor obţinute prin evaluarea filmelor cefalometrice executate în norma
laterală.[103, 108, 151]
În momentul actual, pentru efectuarea unei analize cefalometrice sunt posibile trei variante:
- identificarea şi trasarea manuală a punctelor cefalometrice şi structurilor anatomice
pe hârtia de calc, urmate de realizarea măsurătorilor;
- identificarea manuală a punctelor pe imaginea digitala a teleradiografiei şi calculul
automat al unghiurilor şi distanţelor;
- identificarea punctelor şi efectuarea măsurătorilor complet automatizată.
11
Dacă pentru primele două metode, majoritatea studiilor publicate indică un grad de
acurateţe similar, erorile generate de identificarea automată sunt mai mari decât cele rezultate
în urma trasării manuale.
III.5 Studii comparative intre metodele clasice şi moderne de cefalometrie
Deşi studiile comparative iniţiale s-au concentrat asupra identificării punctelor
craniometrice, abordările recente se concentrează asupra măsurătorilor cefalometrice, acestea
reprezentând în fapt produsul final al procesului de trasare şi interpretare a teleradiografiilor
şi cele ce furnizează datele necesare întocmirii planului de tratament. [104]
Analiza cefalometrică include numeroase surse de eroare, acestea apărând la identificarea
punctelor craniometrice, expunerea radiologică şi efectuarea măsurătorilor. Cele mai multe
erori survin la identificarea punctelor craniometrice, aceasta fiind influenţată de experienţa
observatorului, definirea punctelor şi calitatea imaginii. [10, 11, 30, 31,32,33, 47, 97]
Studiile efectuate au demonstrat că digitalizarea directă (on-screen) are un grad mai mare
de acurateţe şi reproductibilitate decât cea indirectă, deşi diferenţele sunt mici şi rareori
semnificative statistic. [22, 23]
Studiile comparative între metodele manuale şi digitale de trasare şi interpretare ale
teleradiografiilor au arătat că diferenţele existente pot uneori să aibe şi semnificaţie clinică.
De asemenea pentru unele puncte craniometrice şi măsurători, precum unghiul SNA, formula
Witts, punctul B cutanat, Go, Ar, există un grad mai mare de reproductibilitate în trasarea
manuală. Există şi puncte, de exemplu apexul incisivului inferior, mai uşor de localizat prin
metoda digitală. [26, 27, 28, 35, 54, 97]
Sunt puţine studii ce şi-au propus să compare măsurători liniare şi angulare ale
parametrilor ce ţin de ţesuturile moi deoarece evaluarea reproductibilităţii acestor măsurători
este mai dificilă decât în cazul punctelor craniometrice. [9, 20, 101]
Concluzia ce se poate desprinde din analiza studiilor comparative este că deşi sunt
întâlnite mici discrepanţe între măsurătorile efectuate manual şi cele asistate de computer,
rezultatele sunt acceptabile şi utilizabile în practica medicală, avantajul major fiind
constituit de economia de timp.
12
Partea personală
Partea personală cuprinde cercetarea cu privire la aportul cefalometriei computerizate în
diagnosticul şi tratamentul anomaliilor dentomaxilare, prezentată pe larg în capitolul IV şi V.
Cercetarea comparativă este concentrată asupra repetabilităţii şi reproductibilităţii
măsurătorilor cefalometrice clasice şi moderne (computerizate), parametrii liniari şi angulari
investigaţi fiind selectaţi din analiza lui Steiner, respectiv Tweed.
În capitolul VI sunt prezentate aplicaţiile clinice ale datelor obţinute pe parcursul
cerecetării, exemplificate cu o serie de cazuri clinice tratate.
În încheierea lucrării sunt evidenţiate direcţiile de aplicare ale cercetării în practica
medicală ortodontică, cercetarea ştiinţifică, precum şi în activitatea didactică.
Capitolul IV
Studiu privind repetabiltatea analizelor cefalometrice manuale şi
computerizate
Cea mai cunoscută tehnică de interpretare a teleradiografiilor este cea manuală, cu o
durată de timp apreciabilă şi în care pot apare erori, cele mai frecvente fiind cele legate de
identificarea punctelor craniometrice. Aceasta este influenţată de performanţa vizuală,
pregătirea şi gradul de experienţă al operatorului, precum şi de calităţile filmului radiologic.
[10, 11]
Gradul de reproductibilitate al măsurătorilor cefalometrice mai poate fi afectat de erorile
rezultate din obţinerea imaginii radiologice, în cadrul proiecţiei sau procesării computerizate,
sau în cadrul procesului de măsurare. [101, 114, 119, 137, 147]
Analizele cefalometrice computerizate pot elimina erorile rezultate în urma trasării
segmentelor de dreaptă pe hărtia de calc şi măsurătorilor efectuate cu rigla matematică şi
raportorul.
Scopul studiului :
Evaluarea aportului cefalometriei computerizate în diagnosticul şi tratamentul
anomaliilor dentomaxilare prin prisma investigării comparative a repetabiltăţii datelor
obţinute cu ajutorul a două metode de analiză a teleradiografiilor, metoda Steiner şi metoda
Tweed, teleradiografiile fiind interpretate atât prin tehnica manuală cât şi prin cea
computerizată.
13
Obiective:
1. Prelucrarea teleradiografiilor din lotul de studiu prin tehnica manuală, după metoda
Steiner şi Tweed
2. Prelucrarea teleradiografiilor din lotul de studiu prin tehnica computerizată, după
metoda Steiner şi Tweed
3. Repetarea prelucrărilor la interval de 1 lună
4. Prelucrarea statistică a datelor
5. Compararea datelor
Material şi metoda
În vederea efectuării studiului, fost selectat un lot de teleradiografii iniţiale ale unui grup
de 15 subiecţi ( 10 fete, 5 băieţi), cu vârstele cuprinse între 8 ani şi 4 luni şi 23 de ani şi 2
luni, efectuate cu acelaşi aparat radiologic. Teleradiografiile au fost selectate randomizat din
grupul pacienţilor care s-au prezentat pentru tratament ortodontic. Criteriile de excludere ale
teleradiografiilor au fost :
- malpoziţii evidente ale capului în cefalostat;
- prezenţa incisivilor incluşi sau absenţa incisivilor;
- prezenţa dinţilor incluşi în dreptul apexurilor incisivilor.
Teleradiografiile au fost trasate pe negatoscop folosind un creion mecanic de 0,5 mm pe
hârtie mată de 0,003 inch. S-au trasat contururile ţesuturilor moi şi contururile scheletale şi
dentare, marcându-se punctele cefalometrice. Măsurătorile s-au efectuat cu raportorul
cefalometric şi rigla milimetrică
Pentru metoda clasică s-au marcat următoarele puncte cefalometrice : Nasion, Sellae,
Orbitale, Porion, Spina nasalis anterior, Spina nasalis posterior, A (Downs, ), Incisale
superior, Apex superior, Incisale inferior, Apex inferior, B (Downs), Pogonion, Gnation,
Menton, Gonion, Articulare.
In vederea prelucrarii computerizate radiografiile din lot au fost digitalizate prin scanare
(scaner UMAX Powerlook 1000) la o rezoluţie de 300 DPI, fiind convertite în imagini
digitale de tip JPEG ( Joint Photographic Experts Group), formatul 2548x3510. Interpretarea
computerizată s-a efectuat cu ajutorul programului cefalometric Orthalis achiziţionat în
cadrul programului de cercetare CEEX amintit în introducere.
Într-o primă etapă imaginile au fost calibrate pentru a diminua erorile cauzate de
magnificaţie şi scanare, prin marcarea a două puncte pe scala aflată pe fiecare radiografie,
urmând marcarea punctelor craniometrice şi de ţesuturi moi solicitate pentru trasarea
contururilor şi efectuarea automată a calculelor.
14
Pentru a putea fi evaluată repetabilitatea, teleradiografiile din lotul de studiu au fost
retinterpretate de către acelaşi autor, la interval de cel puţin o lună, prin ambele tehnici.
Statistică
Datele obţinute prin cele două tehnici de interpretare au fost introduse într-o bază de
date Excell fiind apoi transferate în programul SPSS. Tabelele au fost notate clasic 1 si
modern 1 pentru interpretările iniţiale, respectiv clasic 2 şi modern 2 pentru interpretările
efectuate pentru a doua oară
Pentru analiza variabilelor de interes s-au utilizat metode grafice şi numerice:
- s-au calculat indicatori descriptivi (media aritmetică, mediana, abaterea medie
pătratică, asimetrie, boltire, quartile, coeficient de variaţie);
- s-au determinat intervalele de încredere pentru media aritmetică;
- s-au realizat reprezentări grafice ale distribuţiilor variabilelor (histograme şi box-
ploturi);
- s-au testat diferenţele dintre medii folosind testul t Student;
- s-au comparat mediile variabilelor cu valorile standard (de referinţă), numeric şi
grafic.
Rezultate
Rezultatele sunt prezentate şi comentate separat pentru fiecare dintre cele patru perechi
rezultate prin combinarea tehnicii de analiză, Steiner respectiv Tweed, cu metoda de
interpretare, clasică şi computerizată (modernă)
I. METODA STEINER CLASIC
A. STEINER CLASIC 1
Indicatorii statistici şi descriptivi calculaţi pentru a analiza variabilele de studiu au
fost mediana, abaterea medie pătratică, asimetria, boltirea, quartilele ale căror valori
sunt prezentate în tabelul II.
15
Statistics
81.00 3.603 -.714 .790 78.00 81.00 83.00
78.00 2.981 -.503 -.167 76.00 78.00 79.00
3.00 3.390 .459 -.541 1.00 3.00 5.00
76.00 2.981 -.167 -.354 74.00 76.00 77.00
5.00 3.509 .020 -.250 3.00 5.00 8.00
5.00 2.219 -.447 -1.143 3.00 5.00 7.00
27.00 10.982 -.330 .313 20.00 27.00 31.00
24.00 5.792 -.485 -.210 21.00 24.00 28.00
123.00 13.972 1.116 .765 121.00 123.00 135.00
4.00 1.959 -.156 -.491 2.00 4.00 5.00
15.00 3.723 .019 -.623 11.00 15.00 17.00
32.00 5.431 -.826 1.086 28.00 32.00 36.00
115.00 9.298 -.521 .092 108.00 115.00 122.00
2.00 5.141 .932 .144 -1.00 2.00 5.00
27.00 5.612 -.698 1.918 24.00 27.00 29.00
94.00 7.099 .417 .101 92.00 94.00 99.00
57.00 7.425 .078 .280 53.00 57.00 62.00
SNA_R
SNB_R
ANB_R
SND_R
1NA mm
1/NB mm
1/NA grade
1/NB grade
1s/1i
PG/NB
SNOcl_R
SNGoGn_R
1/Sna-Snp
AoBo_R
FMA_R
IMPA_R
FMIA_R
Median Std. Deviation Skewness Kurtosis 25 50 75
Percentiles
Tabelul II – Valorile medianei, deviaţiei standard, asimetriei, boltirii şi quartilelor pentru
determinarea 1 manuală prin metoda Steiner
Pentru unghiul SNA se observă că :
- mediana este de 81.00 grade. 50% dintre indivizi au o valoare pentru SNA de până la
81.00 grade, iar restul de 50% au valori mai mari;
- abaterea medie pătratică este de 3.603 grade. În medie, valorile SNA se abat de la
media lor cu 3.603 grade;
- asimetria este -0.714 indicând o distribuţie uşor asimetrică a valorilor cu
predominanţa valorilor mari;
- boltirea este 0.790 indicând că valorile tind să se grupeze în jurul mediei;
- quartila 1 (Percentile 1) este de 78.00 grade – 25% dintre indivizi au valori mai mici
de 78.00. Quartila 3 este de 83.00 de grade semnificând că 75% dintre indivizi au
valori mai mici de 83.00. Diferenţele mici procentuale dintre valorile quartilelor
indică omogenitatea eşantionului.
Analog au fost interpretate valorile indicatorilor pentru fiecare variabilă analizată.
Valorile medianei pentru toţi parametrii urmăriţi indică prezenţa unui număr semnificativ
de pacienţi cu anomalie de clasa a II a Angle în cadrul lotului investigat. Parametrii dentari au
valori apropiate de cele normale, indicând totuşi prezenţa prodenţiei inferioare compensatorii.
Un factor pozitiv este reprezentat de valorile unghiurilor ce definesc relaţiile scheletale
verticale, încadrate în limitele normale.
16
Indicator Coeficient de variaţie (%)
SNA_R 4.48
SNB_R 3.86
ANB_R 103.79
SND_R 3.96
1NA mm_R 60.50
1/NB mm_R 44.98
1/NA grade_R 43.58
1/NB grade_R 24.68
1s/1i_R 10.91
PG/NB_R 55.45
SNOcl_R 26.59
SNGoGn_R 17.37
1/Sna-Snp_R 8.14
AoBo_R 171.36
FMA_R 20.73
IMPA_R 7.44
FMIA_R 12.90
Tabel III – Coeficienţii de variaţie ai parametrilor investigaţi
Pentru a determina omogenitatea eşantioanelor de indivizi şi, implicit,
reprezentativitatea mediilor aritmetice, s-au calculat coeficienţii de variaţie, prezentaţi în
tabelul III, ca raport procentual între abaterea medie pătratică şi media aritmetică. Variabilele
cu dispersii mari sunt: AoBo, ANB, 1/NA mm şi PG/NB,. Pentru aceste variabile se recomandă
ca interpretare a valorilor medii mediana în locul mediei aritmetice.
Media aritmetică a valorilor obţinute prin analiza Steiner, tehnica manuală, s-a determinat
ca atât luând în considerare toate valorile variabilelor (Mean), dar şi excluzând din şirul
valorilor variabilelor 5% din valorile extreme, cele foarte mici şi cele foarte mari (5%
trimmed mean). Pe baza mediei aritmetice calculată la nivelul indivizilor din eşantion s-a
determinat apoi intervalul de încredere pentru media aritmetică, estimat, cu o probabilitate de
95%, la nivelul întregii populaţiei de indivizi, valorile obţinute pentru toate cele 4 seturi de
analize (Steiner clasic, Steiner modern, Tweed clasic, Tweed modern) .
Determinarea intervalelor de încredere pentru mediile aritmetice, prezentată în tabelul IV
pentru unghiul SNA, a arătat că pentru unghiul SNA se poate afirma că
- media aritmetică este 80,07 grade. În medie, un individ înregistrează o valoare de
80,07 grade pentru SNA;
17
- intervalul de încredere este de [78,47; 82,46] grade. Cu o probabilitate de 95% se
poate garanta că, la nivelul populaţiei de indivizi din care a fost extras eşantionul,
media este acoperită de intervalul [78,47; 82,46] grade;
- media trunchiată cu 5% din cazuri (Trimmed Mean) este de 80,63 grade.
Diferenţa dintre media aritmetică netrunchiată şi cea trunchiată este foarte mică, ceea
ce semnifică faptul că valorile extreme nu afectează valoarea mediei.
SNA_R Mean 80.07
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 78.47
Upper Bound 82.46 5% Trimmed Mean 80.63
Tabel IV Intervalul de încredere pentru mediile aritmetice ale SNA
Pentru nici unul dintre parametrii investigaţi în Steiner clasic 1 nu s-au observat diferenţe
procentuale mari între cele două valori ale mediei aritmetice, deci valorile extreme nu au
afectat calculul mediei.
Analog au fost interpretate rezultatele pentru Steiner Clasic 2
C. COMPARAREA REZULTATELOR OBŢINUTE PRIN CELE DOUĂ METODE
Compararea rezultatelor obţinute în urma interpretărilor manuale 1şi 2 prin metoda
Steiner sunt prezentate atât grafic, prin intermediul diagramelor box plot, cât şi numeric cu
ajutorul testului t Student.
Pentru o distribuţie normală, diagrama box-plot prezintă braţe egale, cutie de lungime
medie, iar mediana apare central în cutie.
În figura 4sunt prezentate diagramele box-plot pentru variabila SNA.
18
SNA
88
86
84
82
80
78
76
SNA_R
86
84
82
80
78
76
74
72
Fig.1 Diagramele box-plot pentru distribuţia variabilei SNA în cele două interpretări prin
metoda Steiner clasic
Atât pentru variabila ale cărei distribuţii sunt prezentate grafic în figurile de mai sus, cât şi
pentru distribuţiile celorlate variabile măsurate s-a observat că forma acestora nu diferă
semnificativ de forma unei distribuţii normale.
Testarea semnificaţiei diferenţelor dintre mediile calculate prin cele două metode
Pentru a putea aplica testul Student este necesar ca variabilele să fie normal distribuite.
Pentru a verifica normalitatea distribuţiilor am aplicat testul Kolmogorov-Smirnov. S-a
observat că toate variabilele sunt normal distribuite, deci putem utiliza testul t Student pentru
verificarea semnificaţiilor.
19
Paired Samples Test
-4.267 20.179 5.210 -15.442 6.908 -.819 14 .427
-.133 .743 .192 -.545 .278 -.695 14 .499
1.000 1.301 .348 .249 1.751 2.876 13 .013
-4.667 18.090 4.671 -14.684 5.351 -.999 14 .335
-1.800 2.859 .738 -3.383 -.217 -2.44 14 .029
-.429 1.158 .309 -1.097 .240 -1.38 13 .189
-1.533 3.357 .867 -3.392 .325 -1.77 14 .099
-1.133 2.615 .675 -2.581 .315 -1.68 14 .115
2.333 3.716 .959 .275 4.391 2.432 14 .029
.000 .845 .218 -.468 .468 .000 14 1.000
.333 1.915 .494 -.727 1.394 .674 14 .511
-1.333 1.291 .333 -2.048 -.618 -4.00 14 .001
-.933 4.234 1.093 -3.278 1.411 -.854 14 .408
.667 2.193 .566 -.548 1.881 1.177 14 .259
-1.400 1.844 .476 -2.421 -.379 -2.94 14 .011
-.933 3.105 .802 -2.653 .786 -1.16 14 .264
2.333 2.820 .728 .772 3.895 3.205 14 .006
SNA - SNA_RPair 1
SNB - SNB_RPair 2
ANB - ANB_RPair 3
SND - SND_RPair 4
1/NA mm - 1NA mm_RPair 5
1/NB mm - 1/NB mm_RPair 6
1/NA grade - 1/NA grade_RPair 7
1/NB grade - 1/NB grade_RPair 8
1s/1i - 1s/1i_RPair 9
Pg/NB - PG/NB_RPair 10
SNOcl - SNOcl_RPair 11
SNGoGn - SNGoGn_RPair 12
1/SnaSnp - 1/Sna-Snp_RPair 13
AoBo - AoBo_RPair 14
FMA - FMA_RPair 15
IMPA - IMPA_RPair 16
FMIA - FMIA_RPair 17
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean Lower Upper
95% Confidence
Interval of the
Difference
Paired Differences
t df
Sig.
(2-tailed)
Tabel I – Analiza variabilelor obţinute prin metoda Steiner clasic cu testul t Student
Se observă că există variabile pentru care diferă semnificativ mediile obţinute prin cele
două metode, deoarece valoarea Sig. este mai mică decât 5%.
Aceste variabile sunt: 1/NA mm, ANB,1s/1i şi SNGoGl şi FMIA. Din cei 17 parametri
măsuraţi se observă că pentru 12 parametri (9 angulari şi 3 liniari) nu există diferenţe
semnificative statistic. Diferenţe semnificative statistic există pentru 5 parametri, dintre care
4 sunt parametri angulari şi unul este parametru liniar. Cea mai mare diferenţă medie apare
pentru unghiurile FMIA şi interincisiv (2.3º), urmate de unghiul SNGoGn (1.3º) şi unghiul
ANB (1º).
Pentru parametrul liniar la care apare o diferenţă semnificativă statistic, distanţa 1/NA,
diferenţa are o valoare de 1.8 mm. Dificultăţi în identificarea repetată corectă a acestui
parametru au întâmpinat şi alţi autori.[6, 26]
În cazul unghiul FMIA diferenţele pot fi cauzate de identificarea dificilă a punctului
Porion.[5,7,8,9]
Studiile lui McClure, Polat, Schulze înregistrează de asemenea dificultăţi în marcarea
punctelor A şi Na, precum şi pentru distanţa I/NA.[22,26,30]
20
Deşi există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic pentru parametrii indicaţi,
valoarea redusă a acestora, pentru diferenţele mai mici de două grade sau doi milimetri, face
acceptabilă metoda din punct de vedere al repetabilităţii clinice.[14]
Compararea mediilor variabilelor cu valorile standard (de referinţă) a arătat că mediile
variabilelor calculate prin metoda Steiner, interpretarea manuală iniţială, indică pentru lotul
de studiu un unghi SNA cu valoare uşor mai mică decăt cea standard (80.47), şi un unghi
SNB cu aceeaşi tendinţă.Valoarea unghiului ANB (3.27) indică tendinţa spre clasa a II a
pacienţilor din lotul de studiu.Aceasta este însoţită de prodenţia superioară şi inferioară, după
cum reiese din valorile unghiurilor şi distanţelor I/NA şi i/NB.Tiparul de dezvoltare verticală
al lotului se încadrează în limitele normalului, aceasta reprezentând un element pozitiv pentru
un prognostic favorabil al tratamentului.
În cazul celei de a doua interpretări valoarea medie aunghiului SNA (76.20) a scăzut
considerabil, în timp ce valoare unghiului SNB a rămas aproape constantă, unghiul SNB
înregistrând o valoare mărită. În studiul efectuat de Chen se remarcă un grad mic de
repetabilitate pentru SNA.[7]
Marcarea mai spre posterior a punctului A, punct dificil de localizat, a dus şi la o scădere a
valorilor angulare şi liniare pentru parametrul I/NA. Tendinţa spre clasa a II a şi
normodivergenţa a lotului rămâne neschimbată, cu menţiunea descreşterii valorilor pentru
unghiul SNGoGn, posibil cauzate de o marcare mai spre anterior a punctului Na, ce putea
conduce şi la descreşterea valorilor SNA. Punctele Go şi Gn apar cu potenţial mai scăzut de
identificare repetată în cercetările lui Gregston şi Santoro.[14, 29]
Trebuie reamintit că diferenţele cu semnificaţie statistică sunt doar cele întâlnite în cazul
parametrilor 1/NA mm, ANB,1s/1i şi SNGoGl şi FMIA.
În figura 2 se observă că cele mai mari diferenţe se înregistrează pentru ANB, AoBo,
1/NA mm şi 1/NB mm iar cele mai mici pentru SNOcl
Modificare % faţă de valoarea std.
-70.00
-60.00
-50.00
-40.00
-30.00
-20.00
-10.00
0.00
10.00
20.00
SN
A
SN
B
AN
B
SN
D
1/N
A m
m
1/N
B m
m
1/N
A g
rade
1/N
B g
rade
1s/1
i
SN
Ocl
SN
GoG
n
1/S
naS
np
AoB
o
FM
A
IMP
A
FM
IA
Figura 2. Compararea valorilor medii cu valorile standard pentru metoda Steiner clasic 1
21
S-a observat că în ambele interpretări clasice prin metoda Steiner se regăsesc valori
apropiate ale diferenţelor procentuale dintre valorile medii şi cele standard pentru ANB,
AoBo.
În aceeaşi manieră au fost prelucrate şi interpretate datele obţinute prin analizele Steiner
Modern, Tweed Clasic şi Tweed Modern.
Discuţii
Repetabilitatea reprezintă un aspect esenţial al oricărei măsurători efectuate în scop
ştiinţific. Dacă o măsurătoare nu poate fi reprodusă, atunci valoarea metodologiei ( decizii
terapeutice, timp, costuri) stă sub un mare semn de întrebare.
În situaţii clinice precum cele întâlnite în ortodonţie, un grad de repetabilitate cu erori mai
mici de 2°, respectiv 2 mm este acceptabil din punct de vedere clinic.(Gregston, 2004). [54]
Investigarea repetabilităţii şi reproductibilităţii măsurătorilor cefalometrice manuale şi
computerizate a constituit subiectul a numeroase studii, diferite ca design al cerectării
(Houston 1979; Richardson, 1981; Oliver, 1990; Davis şi Mackay, 1991; Macri şi Wenzel,
1993; Nimkarn şi Miles, 1995; Geelen, 1998; Rudolph, 1998; Chen, 2000; Liu, 2000;
Ongkosuwito, 2002; McClure, 2005). [64, 65, 66, 67, 109, 100, 36, 86, 99, 112, 26, 27, 84,
101, 87]
În studiile iniţiale a fost testată repetabilitate poziţiei fiecărui punct cefalometric în parte,
erorile de identificare a poziţiei punctelor fiind cele mai frecvente cauze ale erorilor de
măsurare. Studiile recent publicate, Uysal (2009), Polat (2009), Celik (2009) se orientează
spre evaluare repetabilităţii prin prisma comparării rezultatelor măsurătorilor diverşilor
parametri, şi nu a poziţiei punctelor.[141, 104, 25]
Aceasta este şi orientarea studiului nostru, deoarece rezultatul final al prelucrării
teleradiografiei, în vederea stabilirii diagnosticului, este un set de măsurători ai unor
parametri predeterminaţi. Nu au fost identificate studii care să evalueze comparativ,
repetabilitatea folosind mai multe metode de analiză cefalometrică, în cazul studiului prezent
fiind comparate metodele Steiner şi Tweed de prelucrare a teleradiografiei, atât prin tehnica
manuală cât şi prin cea computerizată.
În ansamblu studiul nostru a identificat un nivel ridicat al repetabilităţii pentru cele două
metode de prelucrare folosite, Steiner şi Tweed, atât prin tehnica manuală cât şi prin cea
computerizată. Parametrii care au demonstrat niveluri reduse de repetabilitate au fost 1/NA
mm, ANB, 1s/1i, SNGoGn, FMIA pentru Steiner classic, SNOcl si 1/NA mm pentru Steiner
modern, FMIA, FMA, ANB si AoBo pentru Tweed clasic, în timp ce pentru Tweed modern
toate măsurătorile au avut un grad de repetabilitate ridicat. Aceste rezultate sunt în
22
concordanţă cu cele obţinute de către Saynsu (2007), Kublashvili (2004), Uysal (2009), Polat
(2009) şi Celik (2009). [120, 76, 140, 104, 25]
Măsurătorile cu grad mai scăzut de repetabilitate au implicat puncte craniometrice dificil
de identificat, precum Porion, Orbitale, Gonion. Planul de la Frankfurt, trasat între Or şi Po
este implicat în măsurarea parametrilor FMIA şi FMA, în timp ce punctul Go este folosit
pentru trasarea planului bazal mandibular, GoGn, cu ajutorul căruia se măsoara unghiul
SNGoGn.
McClure semnalează, de asemenea, dificultăţile de localizare a acestor puncte,
determinate de scăderea calităţii imaginilor radiologice din cauza suprapunerii structurilor
anatomice. Punctul Orbitale este dificil de identificat din cauza suprapunerii imaginilor
radiologice ale orbitelor, în timp ce pentru Porion dificultatea apare din cauza numeroaselor
structuri radioopace suprapuse ce rezultă din expunerea traiectului conductului auditiv drept
şi stâng. Conform autorului erorile de marcare pentru puncte precum Go şi Gn pot fi cauzate
şi de localizarea lor pe structuri anatomice ce prezintă curburi, precum gonionul şi simfiza
mentonieră.[54]
Geelen şi colaboratorii identifică un grad de eroare mai mare de 2 mm, maximum acceptat
din punt de vedere clinic , pentru punctele Or şi Po, în timp ce marcarea punctului Go are un
grad de eroare cuprins între 0.75-1.75 mm. [54]
În studiul întreprins de Baumrind şi Frantz au apărut rezultate similare pentru Go şi Or, în
timp ce pentru Po s-a folosit punctul cel mai înalt de pe oliva cefalostatului. Go a fost dificil
de identificat şi în studiile întreprinse de Santoro. [10, 11, 115]
Diferenţe semnificative statistic în marcarea punctelor Or şi Po au fost semnalate şi de
către Chen (2000), Bruntz (2006), Saynsu (2007). [26, 27, 28, 20, 120]
Diferenţele semnificative statistic, dar acceptabile clinic, pentru parametrul 1/NA mm
întâlnite în studiul nostru, au fost semnalate şi de către Uysal şi colaboratorii. Apariţia acestor
diferenţe pare a fi cauzată de către dificultăţile de identificare ale punctului Na, de altfel
implicat şi în măsurarea altor parametri precum 1s/1i . Dificultăţi în marcarea punctului Na
au fost semnalate şi de către Sekiguchi şi Savara. [124]
Diferenţele în trasarea axelor incisivilor centrali inferiori şi superiori, implicate în măsurători
precum 1/NA şi 1s/1i au fost semnalate şi de către Gregston (2004), Geelen (1998),
Baumrind şi Frantz (1971). [54, 10, 11]
Diferenţe semnificative statistic au fost raportate pentru unghiurile 1s/1i şi ANB de către
Santoro. Dificultăţile de trasare a poziţiei incisivilor şi variaţiile rezultatelor măsurătorilor
angulare între diferitele tehnici de prelucrare au fost semnalate şi în cercetările lui Baumrind
(1971), Lim (1983) şi Gravely (1974). [10, 11, 83, 53]
23
Din punct de vedere al design-ului cercetării, transformarea filmelor radiologice clasice în
imagini digitale, prin scanare a fost studiată de autori precum Saynsu, Rogers, Held sau Chen.
[120, 111, 61, 26, 27, 28]
Obţinerea unor imagini radiologice clare depinde foarte mult de calitatea imaginii
analogice iniţiale, scanarea la o rezoluţie de 300 DPI, cum s-a procedat, fiind suficientă
pentru obţinerea de imagini utilizabile din punct de vedere clinic.
Rezultatele studiului de faţă indică un grad foarte bun de repetabilitate atât pentru
măsurătorile efectuate prin tehnica manuală cât şi pentru cele computerizate. Deşi s-au
înregistrat diferenţe semnificative statistic pentru o serie de parametri, doar două măsurători,
unghiurile 1s/1i şi FMIA au depăşit pragul de semnificaţie clinică.
În concordanţă cu cercetările lui Santoro (2006) şi Uysal (2009), prelucrarea
computerizată a teleradiografiilor prezintă un grad de repetabilitate cel puţin comparabil cu
cel al prelucrărilor prin tehnica manuală. [115, 141]
Concluzii
1. În ordine descrescătoare gradul de repetabilitate al tehnicilor de interpretare a variat astfel :
Tweed modern › Steiner modern › Tweed clasic › Steiner classic
2. Parametrii urmăriţi îm metoda Tweed au prezentat un grad de identificare repetată mai
mare decât cei din metoda Steiner, atât la trasarea manuală cât şi la trasarea computerizată.
3. În ordine descrescătoare ca amplitudine şi frecvenţă, parametrii dificil de identificat au fost
:
- parametri angulari : FMIA, unghiul interincisiv, SNOcl, SNGoGN, ANB
- parametri liniari : I/NA, AoBo
4. Tehnica de interpretare computerizată prezintă un grad de repetabilitate mai mare
decât interpretarea manuală.Explicaţiile posibile ţin de eliminarea erorilor de calcul
precum şi de facilităţile de identificare a punctelor – preidentificare automată, posibilitatea de
a mări imaginea fără a-i afecta calităţile, inversarea culorilor.
5. Amplitudinea diferenţelor dintre valorile măsurate iniţial şi valorile de control este redusă,
fiind semnificativă din punct de vedere statistic, dar acceptabilă din punct de vedere
clinic.Atît tehnicile manuale clasice de interpretare cât şi cele computerizate furnizează
rezultate cu un grad de repetabilitate ce le face utile din punct de vedere clinic.
24
Capitolul V
Studiu comparativ asupra acurateţii măsurătorilor cefalometrice digitale
şi analogice
Radiografia cefalometrică (teleradiografia) reprezintă un mijloc paraclinic de diagnostic
esenţial în ortodonţie. Pe baza datelor furnizate în urma interpretării teleradiografiilor de
profil se obţin informaţii preţioase ce ajută la evaluarea creşterii şi dezvoltării scheletului
facial, stabilirii planului de tratament şi evaluării rezultatelor tratamentului. [10, 11]
Evoluţiile tehnicii informatice permit la această dată efectuarea de analize cefalometrice
computerizate, ce prezintă avantaje evidente legate de reducerea timpului afectat analizei,
erorilor de calcul, arhivării imaginilor radiologice.
În timp au fost efectuate cercetări comparative cu privire la acurateţea datelor obţinute
prin interpretarea computerizată a radiografiilor digitalizate, scanate sau direct-digitale în
comparaţie cu datele furnizate de interpretarea clasică,
manuală.[7,25,26,27,28,54,55,68,72,76,87,97,99,101,104,109,115,121,135,140, 150]
Scopul cercetării de faţă a fost investigarea comparativă a acurateţii rezultatelor
măsurătorilor cefalometrice liniare şi angulare, obţinute prin tehnica manuală şi cea
computerizată de interpretare a teleradiografiilor. Imaginile digitale au fost obţinute prin
scanarea filmelor analogice, iar prelucrarea computerizată s-a efectuat prin intermediul
programului cefalometric Orthalis 4.0.
În acest moment există puţine date cu privire la existenţa unor cercetări asemănătoare pe
loturi de studiu din populaţia României, reprezentative fiind cercetările radiologice efectuate
asupra variabilităţii normalului (Firu, Milicescu)[45] şi a dezvoltării extremităţii cefalice în
sindroamele genetice (Stănescu). De asemenea, nu au fost identificate cercetări care să
implice evaluarea acurateţii datelor furnizate de programul Orthalis, sau care să analizeze
comparativ parametrii a două metode de interpretare, în cazul nostru Steiner şi Tweed.
Studiile comparative iniţiale s-au concentrat asupra acurateţii identificării poziţiei
punctelor craniometrice. Concepţia actuală este că evaluarea acurateţii identificării punctelor
cefalometrice nu este suficientă pentru a testa un nou sistem diagnostic, cum este
cefalometria computerizată. Abordările recente se concentrează asupra măsurătorilor
cefalometrice liniare şi angulare, acestea reprezentând în fapt produsul final al procesului de
trasare şi interpretare a teleradiografiilor şi cele ce furnizează datele necesare întocmirii
planului de tratament. [104, 115]
25
Scopul studiului:
Evaluarea aportului cefalometriei computerizate în diagnosticul şi tratamentul
anomaliilor dentomaxilare.
Obiective:
1. Prelucrarea teleradiografiilor din lotul de studiu prin tehnica manuală, după metoda
Steiner şi Tweed;
2. Prelucrarea teleradiografiilor din lotul de studiu prin tehnica computerizată, după
metoda Steiner şi Tweed;
3. Prelucrarea statistică a datelor;
4. Compararea rezultatelor măsurătorilor.
Material şi metoda
Lotul de studiu a cuprins teleradiografiile iniţiale ale unui grup de 60 subiecţi ( 38 fete, 22
băieţi), cu vârstele cuprinse între 8 ani şi 4 luni şi 23 de ani şi 2 luni, efectuate cu acelaşi
aparat radiologic. Teleradiografiile au fost selectate randomizat din grupul pacienţilor care s-
au prezentat pentru tratament. Criteriile de excludere ale teleradiografiilor au fost : malpoziţii
evidente ale capului în cefalostat, prezenţa incisivilor incluşi sau absenţa incisivilor, prezenţa
dinţilor incluşi în dreptul apexurilor incisivilor.
Teleradiografiile au fost trasate pe negatoscop într-o cameră întunecată folosind un
creion mecanic de 0,5 mm pe hârtie mată de 0,003 inch. S-au trasat contururile ţesuturilor
moi şi contururile scheletale şi dentare, marcându-se punctele cefalometrice. Măsurătorile s-
au efectuat cu raportorul cefalometric şi rigla milimetrică
Pentru metoda clasică s-au marcat următoarele puncte cefalometrice : Nasion, Sellae,
Orbitale, Porion, , Spina nasalis anterior, Spina nasalis posterior, A (Downs, ), Incisale
superior, Apex superior, Incisale inferior, Apex inferior, B (Downs), Pogonion, Gnation,
Menton, Gonion, Articulare.
In vederea prelucrarii computerizate radiografiile din lot au fost digitalizate prin scanare
(scaner UMAX Powerlook 1000) la o rezoluţie de 300 DPI, fiind convertite în imagini
digitale de tip JPEG ( Joint Photographic Experts Group), formatul 2548x3510. Interpretarea
computerizată s-a efectuat cu ajutorul programului cefalometric Orthalis, achiziţionat în
cadrul programului de cercetare CEEX: „Studii terapeutice ortodontice poliagregate pentru
rezolvarea aspectelor esentiale ale tulburarilor din domeniul maxilo-facial”, director pentru
Centrul CEEX Iaşi - Prof.Dr. Valentina Dorobăţ.
Într-o primă etapă imaginile au fost calibrate pentru a diminua erorile cauzate de
magnificaţie şi scanare, prin marcarea a două puncte pe scala aflată pe fiecare radiografie,
urmând marcarea punctelor craniometrice şi de ţesuturi moi solicitate pentru trasarea
26
contururilor şi efectuarea automată a calculelor. În figura 2 se observă scala gradată a
cefalostatului folosită pentru calibrarea imaginilor. Datele obţinute au fost notate în tabele
Excell ce au fost ulterior prelucrate cu ajutorul programului statistic SPSS.
Statistică
Pentru analiza variabilelor de interes s-au utilizat metode grafice şi numerice:
- s-au calculat indicatori descriptivi (media aritmetică, mediana, abaterea medie
pătratică, asimetrie, boltire, quartile, coeficient de variaţie);
- s-au determinat intervalele de încredere pentru media aritmetică;
- s-au realizat reprezentări grafice ale distribuţiilor variabilelor (histograme şi box-
ploturi);
- s-au testat diferenţele dintre medii folosind testul t Student;
- s-au comparat mediile variabilelor cu valorile standard (de referinţă), numeric şi
grafic.
Rezultate
II. METODA TWEED
II.A. TWEED CLASIC
Determinarea indicatorilor statistici descriptivi pentru analiza variabilelor rezultate din
interpretarea prin metoda Tweed clasic este prezentată în tabelul II.
Statistics
57.00 8.772 .825 1.725 52.00 57.00 62.75
29.00 5.706 -.833 1.110 25.25 29.00 33.00
94.00 6.990 .206 -.130 90.00 94.00 98.75
80.50 3.780 -.056 .268 77.25 80.50 83.00
77.00 4.111 -.199 -.250 73.00 77.00 78.75
4.00 2.861 .029 -.405 1.25 4.00 5.75
3.00 4.173 .141 .146 .25 3.00 6.00
16.00 4.697 -.165 -.008 12.00 16.00 19.00
68.50 8.233 -.340 .566 62.25 68.50 74.00
12.00 3.127 .252 -.076 11.00 12.00 15.00
13.00 2.919 .972 4.207 12.00 13.00 14.75
46.00 6.522 .579 1.159 41.25 46.00 49.00
69.50 7.775 .109 .492 64.25 69.50 73.00
.6500 .10419 .656 1.089 .6000 .6500 .7175
FMIA
FMA
IMPA
SNA
SNB
ANB
Ao/Bo
PlOc
Z
UL
TC
Hp
Ha
Ipa
Median Std. Deviation Skewness Kurtosis 25 50 75
Percentiles
Tabelul II – Determinarea medianei, abaterii standard, asimetriei, boltirii şi quartilelor pentru
Tweed clasic
27
Pentru variabila FMA, putem afirma că:
- mediana este 29.00 grade. 50% dintre indivizi au o valoare pentru FMA de până la
29.00 grade, iar restul de 50% au valori mai mari de 29.00 grade;
- abaterea medie pătratică este de 5.706 grade. În medie, valorile FMA se abat de la
media lor cu 5.706 grade;
- asimetria este de -0.833. Valoarea este foarte aproape de zero, deci avem o distribuţie
aproape simetrică. Predomină uşor valorile mai mari ale variabilei;
- boltirea este de 0,241. Valorile variabilei tind să se grupeze în jurul mediei.
- quartila 1 (Percentile 25) este de 25.25 grade. 25% dintre indivizi au valori mai mici
de 25.25 grade, iar 75% valori mai mari de 25.25 grade. Quartila 3 este 33.00 grade.
75% din indivizi au valori pentru FMA mai mici de 33.00 de grade, iar 25% valori
mai mari de 33.00 grade. Cu cât diferenţa dintre valorile quartilelor este mai mare
procentual, cu atât mai mare este dispersia şi mai eterogen eşantionul. În acest caz,
diferenţele sunt mici, deci eşantionul este eterogen din punctul de vedere al variabilei
FMA.
Analog, s-au interpretat valorile indicatorilor pentru fiecare variabila analizată.
În vederea stabilirii omogenităţii lotullui de studiu, pentru fiecare variabilă investigată prin
metoda Tweed clasic s-au determinat coeficienţii de variaţie drept raportul procentual dintre
abaterea medie pătratică şi media aritmetică. S-a observat că există două distribuţii eterogene
din punctul de vedere al dispersiei valorilor obţinute pentru indivizii din eşantion. Variabilele
cu dispersii mari sunt: AoBo şi ANB. Pentru aceste variabile se recomandă ca interpretare a
valorilor medii mediana în locul mediei aritmetice.
Determinarea intervalelor de încredere pentru mediile aritmeticea arătat că pentru unghiul
FMA se poate afirma că :
- media aritmetică este 28.50 grade. În medie, un individ înregistrează o valoare de
28.50 grade pentru FMA;
- intervalul de încredere este de [27.03;29.97] grade. Cu o probabilitate de 95% se
poate garanta că, la nivelul populaţiei de indivizi din care a fost extras eşantionul,
media este acoperită de intervalul [27.03;29.97] grade;
- media trunchiată cu 5% din cazuri (Trimmed Mean) este de 28.91 grade.
Diferenţa dintre media aritmetică netrunchiată şi cea trunchiată este foarte mică, ceea
ce semnifică faptul că valorile extreme nu afectează valoarea mediei.
28
FMA Mean 28.50
95% Confidence
Interval for Mean
Lower Bound 27.03
Upper Bound 29.97
5% Trimmed Mean 28.91
Tabel XIII – Determinarea mediei aritmetice, intervalului de încredere şi mediei
trunchiate pentru unghiul FMA în Tweed clasic
Analog au fost interpretate şi rezultatele măsurătorilor celorlalte variabile.Cum pentru
nici o variabilă nu se observă diferenţe procentuale mari între cele două valori ale mediei
aritmetice, valorile extreme nu afectează calculul mediei.
Analog au fost interpretate datele obţinute prin interpretarea Tweed Modern
C. COMPARAREA REZULTATELOR OBŢINUTE PRIN METODELE TWEED
CLASIC ŞI COMPUTERIZAT
Rezultatele obţinute în urma măsurătorilor variabilelor prin metoda Tweed, tehnica
modernă şi tehnica clasică, au fost comparate grafic, prin intermediul histogramelor, cât şi
numeric, cu ajutorul testului t Student.
Evaluarea comparativă grafică pentru metoda Tweed
Compararea grafică a distribuţiilor variabilelor obţinute prin cele două metode este
prezentată, sub forma histogramelor, pentru variabila FMA în figura 3.
40353025201510
FMA
15
12
9
6
3
0
Fre
qu
en
cy
Mean = 28.5Std. Dev. = 5.706N = 60
FMA
40353025201510
FMA_M
12
10
8
6
4
2
0
Fre
qu
en
cy
Mean = 27.57Std. Dev. = 5.426N = 60
FMA_M
Fig. 3 - Compararea grafică a distribuţiilor variabilei FMA pentru Tweed clasic şi modern
În cazul metodei Tweed pentru distribuţiile tuturor parametrilor masurati s-a observat că
forma acestora nu diferă semnificativ de forma unei distribuţii normale (clopotul lui Gauss-
Laplace).
29
Evaluarea comparativă numerică pentru metoda Tweed
Testarea comparativă numerică a semnificaţiei diferenţelor dintre mediile calculate prin
cele două metode s-a efectuat prin aplicarea testului t Student
Pentru a putea aplica testul Student este necesar ca variabilele să fie normal distribuite,
normalitatea distribuţiilor fiind verificată cu testul Kolmogorov-Smirnov. S-a observat că
toate variabilele sunt normal distribuite, deci putem utiliza testul t Student pentru verificarea
semnificaţiilor.
Rezultatele aplicării testului t Student, pentru variabilele măsurate prin metoda Tweed
clasic şi computerizat, sunt prezentate în tabelul III..
Paired Samples Test
-2.267 8.309 1.073 -4.413 -.120 -2.113 59 .039
.933 4.769 .616 -.299 2.165 1.516 59 .135
2.745 5.653 .792 1.155 4.335 3.468 50 .001
-.450 3.181 .411 -1.272 .372 -1.096 59 .278
.367 2.617 .338 -.309 1.043 1.085 59 .282
-.683 2.432 .314 -1.312 -.055 -2.176 59 .034
1.183 2.819 .364 .455 1.912 3.251 59 .002
-2.983 7.299 .942 -4.869 -1.098 -3.166 59 .002
2.000 2.123 .274 1.451 2.549 7.296 59 .000
-.200 2.413 .312 -.823 .423 -.642 59 .523
10.383 6.134 .792 8.799 11.968 13.111 59 .000
13.400 5.126 .662 12.076 14.724 20.248 59 .000
FMIA - FMIA_MPair 1
FMA - FMA_MPair 2
IMPA - IMPA_MPair 3
SNA - SNA_MPair 4
SNB - SNB_MPair 5
ANB - ANB_MPair 6
Ao/Bo - AoBo_MPair 7
Z - Z_MPair 8
UL - UL_MPair 9
TC - TC_MPair 10
Hp - Hp_MPair 11
Ha - Ha_MPair 12
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean Lower Upper
95% Confidence
Interval of the
Difference
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
Tabel III – Comparaţia numerică Tweed clasic – Tweed modern
Se observă că există variabile pentru care diferă semnificativ mediile obţinute prin cele
două metode, deoarece valoarea Sig. este mai mică decât 5%.
Aceste variabile sunt: FMIA, IMPA, ANB, AoBo, Z, UL, HP şi HA. Din cele 12 măsurători
luate în calcul (7 angulare, 5 liniare ) s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic pentru 8
măsurători (4 angulare şi 4 liniare). În cazul unghiurilor cea mai mare diferenţă s-a înregistrat
pentru unghiul Z – 2.9 º, FMIA – 2.2º, urmat de unghiurile IMPA – 0.9 º şi ANB – 0.6 º. În
cazul distanţelor apare o discrepanţă între diferenţele relativ reduse pentru distanţele UL – 2
mm, AoBo – 1.2 mm şi valorile Ha – 13 mm, Hp – 10 mm. În cazul valorilor angulare pentru
ANB şi IMPA, diferenţele sunt mult sub 2 º, ceea ce ne determină să le considerăm
nesemnificative din punct de vedere clinic, ele fiind întâlnie şi în alte cercetări.[14]
30
Diferenţa mare din cazul unghiului Z apare din cauza dificultăţilor de trasare a conturului
ţesuturilor moi, precum şi deoarece o latură a unghiului, tangenta la buza cea mai
proeminentă, prezintă un grad mare de subiectivism.[19]
Numeroşi cercetători au subliniat faptul că valorile liniare sunt afectate mai mult de erorile
de magnificaţie decât valorile angulare.[6]
Valorile mari ale diferenţelor înregistrate la măsurarea înălţimii faciale anterioare şi
posterioare pot fi înregistrate din cauza că ambele sunt distanţe relativ mari, magnificate pe
măsură.Diferenţele de sub 2 mm înregistrate pentru distanţele UL şi AoBo fac ca aceste
măsurători să aibă un grad de acurateţe acceptabil din punct de vedere clinic.[7,8,14]
Compararea mediilor variabilelor cu valorile standard (de referinţă) indică prezenţa
predominantă a anomaliei de clasa a II a Angle în cadrul lotului de studiu, unghiul FMA aflat
la limita de sus a vlaorii sale normale indicând prezenţa unor cazuri cu tipar de creştere
hipedivergent.
Comparaţia grafică cu valorile standard, pentru Tweed clasic, arată că cele mai mari
diferenţe se înregistrează pentru ANB şi AoBo, iar cele mai mici pentru Hp şi SNA.
Modificare % faţă de valoarea std.
-120.00
-100.00
-80.00
-60.00
-40.00
-20.00
0.00
20.00
FMIA FMA IMPA SNA SNB ANB Ao/Bo Z Hp Ha Ipa
Aceeaşi comparaţie, realizată pentru Tweed modern arată că cea mai mare diferenţă se
înregistrează pentru ANB, iar cea mai mică pentru SNA.
Analaog au fost prelucrate şi interpretate comparativ rezultatele deteriminărilor pentru
metodea Steiner.
31
Discuţii
Folosirea computerului în prelucrarea teleradiografiei de profil, precum şi posibilitatea de
a realiza radiografii digitale, a ridicat problema comparaţiei cu rezultatele măsurătorilor
manuale efectuate pe filme radiologice clasice.
O parte din studiile comparative efectuate, Dibbets (2002), Cohen (2005), Bruntz (2006)
au urmărit modificările imaginii radiologice digitale obţinute prin scanarea filmelor clasice,
precum şi modalităţile de calibrare a acestor imagini pentru a limita apariţia erorilor produse
de către distorsiunile şi magnificaţia imaginilor. [37, 31, 20]
Concluzia ce se desprinde din cercetările menţionate este că scanarea filmelor radiologice
clasice, urmată de calibrarea imaginilor, permite utilizarea imaginilor digitale obţinute pentru
interpretarea cefalometrică. În cercetarea noastră, radiografiile din lotul de studiu au fost
scanate cu ajutorul unui scanner cu transparenţă, la o rezoluţie de 300 DPI, imaginile
rezultate fiind apoi calibrate prin marcarea a două puncte de pe scala gradată a cefalostatului.
Relativ recent au fost introduse sistemele de radiografie digitală directă, comparate cu cele
clasice în studiile lui Hageman (2000), Ongkosuwito (2002), Schulze (2002), Kublashvili
(2004), McClure (2005).[55,101,121,76,54]
Rezultatele obţinute în prelucrarea imaginilor radiologice digitale sunt comparabile cu
cele rezultate din analiza radiografiilor clasice.
Imaginile digitale au o calitate superioară şi pot fi modificate sub aspectul contrastului si
luminozităţii. Operatorul are posibilitatea de a focaliza asupra unei anumite zone şi, de
asemenea, de a inversa culorile diverselor structuri. Toate aceste opţiuni facilitează
identificarea punctelor craniometrice, cheia de boltă a analizei cefalometrice.
Studiile comparative iniţiale cu privire la prelucrarea manuală sau computerizată a
teleradiografiei, Richardson (1966, 1981), Baumrind şi Fruntz (1971), Bergin (1978), Broch
(1981), Stabrun (1982), Chate (1987), Vincent (1987), Nimkarn (1995), Trpkova (1997),
Angus şi Brown (1998), Chen J. (2000, 2004), McClure (2005) s-au concentrat asupra
problemei identificării punctelor craniometrice. [109, 10,11, 13, 19, 129, 145, 99, 135, 7, 26,
27, 54]
Cercetarea a arătat că cele două metode de prelucrare prezintă rezultate similare sub
aspectul repetabilităţii şi acurateţii, măsurătorile ce au prezentat diferenţe semnificative
statistic fiind cel mai frecvent acceptabile din punct de vedere clinic. Pentru fiecare punct
craniometric există un tipar de eroare în identificare diferit, unele puncte (Or, Po, Ar, Ba, Go,
Gn) fiind mai dificil de identificat.
32
Identificarea automată a punctelor craniometrice a fost studiată de autori precum Levy-
Mendel 1986, Parthasarathy (1989), Caudillo (1994), Liu (2000), Grau (2001), El-Feghi
(2003) şi Leonardi (2008). [84, 52, 41, 82]
Deocamdată nu a fost realizat un sistem de prelucrare a teleradiografiei complet
automatizat, unele puncte craniometrice fiind identificate corect de către computer, în timp ce
pentru altele gradul de eroare este inacceptabil.
Orientarea actuală a studiilor cefalometrice comparative, Gregston (2004), Kublashvili
(2005), Santoro (2006), Naoumova (2009), Polat (2009), Celik (2009), Uysal (2009) este de a
investiga rezultatul final al analizei cefalometrice – un set de măsurători ce permit stabilirea
diagnosticului şi orientarea planului de tratament, studiile centrate pe identificarea poziţiei
punctelor craniometrice fiind incapabile să furnizeze un rezultat cu aplicabilitate clinică
directă. [54, 76, 115, 97, 104, 25, 141]
Prelucrarea computerizată a teleradiografiei a furnizat rezultate cu un grad de
repetabilitate şi acurateţe comparabile cu cele ale tehnicii clasice de prelucrare, avantajul
fiind reprezentat de economia de timp în prelucrare.
Cercetările lui Johnson (2008) şi Huja (2009) fac un pas mai departe, investigând
superimpoziţiile cefalometrice computerizate precum şi validitatea rezultatelor furnizate de
programele de previziune cefalometrică. [ 72, 68]
În studiul nostru au fost măsurate comparativ două seturi de parametri cefalometrici,
liniari şi angulari, cuprinşi în metodele Steiner şi Tweed de interpretare a teleradiografie de
profil. Nu au fost identificate alte cercetări comparative care să implice analizele
cefalometrice a doi autori diferiţi, sau care sa evalueze programul cefalometric Orthalis, ce a
fost utilizat în prelucrarea computerizată a teleradiografiilor din lotul de studiu.
Rezultatele cercetării de faţă sunt în concordanţă cu cele ale autorilor citaţi anterior,
majoritatea măsurătorilor prezentând valori echivalente pentru cele două metode de
prelucrare.
În evaluarea acurateţii metodei Steiner, prelucrarea manuală respectiv computerizată au
furnizat diferenţe semnificative statistic pentru SNA, SNB, ANB, SND şi SNOcl. Gregston
semnalează de asemenea diferenţe semnificative statistic pentru SNA, SNB în timp ce SNOcl
este raportat cu diferenţă semnificativă de către Ongkosuwito. SNA, ANB se regăsesc drept
parametri dificil de măsurat şi în studiul întreprins de Santoro. Este de remarcat că toate
măsurătorile computerizate ce au prezentat diferenţe semnificative statistic au avut valori mai
mari decât cele măsurate manual, fapt atribuibil erorilor de magnificaţie. McClure arată că
erorile verticale cât mai ales cele orizontale în identificarea punctului Na modifică parametrii
SNA, SNB şi ANB. [54]
33
Diferenţele apărute pentru unghiul SND pot fi atribuite definiţiei reltiv subiective a acestui
punct drept centrul geometric al simfizei mentoniere.
Evaluarea metodei Tweed a identificat diferenţe semnificative statistic pentru FMIA,
IMPA, ANB, AoBo, Z, UL, Hp şi Ha. Hp şi Ha au fost semnalate de asemenea şi de către
Celik. [25]
În cazul măsurătorilor ce prezintă diferenţe semnificative statistic predomină cele lineare,
mai afectate de erorile de magnificaţie si cele de calibrare. [32]
Prezenţa diferenţelor semnificative statistic poate fi explicată şi prin calitatea scăzută a
unora dintre filmele radiologice, identificarea anumitor puncte, în special cutanate, fiind
foarte dificilă, fapt semnalat şi de către Kublashvili. [76]
Este de menţionat că foarte puţine măsurători au prezentat şi diferenţe semnificative din
punct de vedere clinic, acestea fiind SNOcl pentru metoda Steiner şi unghiul Z şi FMIA
pentru metoda Tweed.
Spre deosebire de măsurătorile clasice, Orthalis poate furniza rezultate cu acurateţe
deosebită din punct de vedere matematic, fiind posibilă calcularea de valori cu două
zecimale, atât pentru parametrii angulari, cât şi pentru cei liniari.
Pentru trasarea contururilor osoase, dentare şi de teşuturi moi în Orthalis este nevoie de
marcarea unui număr ridicat de puncte, 59 pentru analiza Steiner, respectiv 55 pentru analiza
Tweed. Chiar şi marcând corect toate aceste puncte, contururile pretrasate de către programul
cefalometric nu se suprapun întotdeauna peste cele reale. În acelaşi timp, Orthalis nu permite
marcarea a două puncte foarte apropiate unul de celălat, de exemplu la o distanţă mai mică
de 0.5 mm.
O problemă întâmpinată pe parcursul studiului a fost selectarea unui lot corespunzător de
teleradiografii. Multe dintre teleradiografii nu sunt corect executate, atât prin prisma calităţii
imaginii, cât şi prin poziţionarea pacientului. Din păcate sunt destule cazuri în care planul de
la Frankfurt nu este perfect orizontal sau, mai grav, sunt decupate părţile moi sau zona
occipitală.
Concluzii
1. Rezultatele măsurătorilor cefalometrice computerizate indică un grad de acurateţe
apropiat de cel al măsurătorilor clasice, cu mici excepţii fiind acceptabile din punct de
vedere clinic.
2. Procentual, în funcţie de numărul parametrilor ce nu au prezentat diferenţe semnificative
statistic şi de valoarea diferenţelor, metoda Steiner (50%) are un grad de acurateţe mai mare
decât metoda Tweed (41.7%).
34
3. Cea mai mică diferenţa semnificativă statistic a fost de 0.6º pentru valorile angulare (
unghiul ANB) şi 1.1 mm pentru valorile liniare (distanţa AoBo). Cea mai mare diferenţa
semnificativă statistic a fost de 2.9º pentru valorile angulare ( unghiul Z) şi 13 mm pentru
valorile liniare (înălţimea facială anterioară).
35
Capitolul VI – Aplicaţii clinice
Caz clinic 1
Pacienta S. I., în vârstă de 20 ani, de sex feminin, din mediul urban, se prezintă pentru
o consultaţie ortodontică la sugestia medicului de stomatologie generală.
Tatăl pacientei prezintă o anomalie de clasa II1 Angle. Pacienta a fost diagnosticată în
serviciul ORL cu deviaţie de sept şi a suferit o intervenţie chirurgicală de adenoidectomie la
vîrsta de 16 ani.
Tipul constituţional este normosom (G = 55 kg, H = 165 cm), postură şi mers
normale, mase musculare bine definite, pacient cooperant.
Tipologia craniană este de tip mezocefal, cu un facies de tip mezoprosop.
La examenul facial pacienta prezintă o faţă de formă trapezoidală, cu baza mică
inferior, simetrică, cu tegumente tonice, etaje faciale egale, şanţ labio-mentonier accentuat.
Piramida nazală şi mentonul sunt uşor deviate spre dreapta. Competenţa labială este prezentă,
comisura stângă fiind uşor coborâtă. Etajele faciale sunt egale. (Fig1)
Fig.1 Pacient S.I. – Aspect facial pre-tratament
Profilul este uşor convex, unghi nazo-labial deschis, treapta labială accentuată cu
retrocheilie inferioară, şanţul labio-mentonier accentuat cu hipertonia muşchiului mentonier
şi pătrat al bărbiei. Examenul ATM nu a relevat modificări patologice.
În cadrul examinării intraorale nu au fost descoperite modificări patologice la nivelul
vestibulului bucal. Arcadele dentare sunt dezvoltate în limte normale, în dentaţie permanentă,
arcada maxilară are formă de U, iar arcada mandibulară formă de parabolă. Arcadele sunt
simetrice în sens sagital şi uşor asimetrice în sens transversal Sunt prezente distrofii de smalţ
la nivelul lui 15, 17, 25, 27, 35, 37, 45, 47. Arcadele prezintă biprodenţie, cu 12 în MPDV
rotaţie. In arcada inferioara 31, 32 si 42 prezinta MLDV rotatie. Parodonţiul este de tip fin,
36
mucoasa gingivală este normal colorată, nu există depozite tartrice sau sângerarea la
sondaj.(Fig. 2)
Fig.2 Pacient S.I. – Aspect intraoral pre-tratament
Bolta palatină este adâncă cu trei perechi de rugi palatine simetrice.
Examenul relaţiei de ocluzie statice evidenţiază prezenţa relaţiilor molare şi canine
distalizate (5 mm) bilateral. În zona anterioară este prezentă o inocluzie sagitală pozitivă
(overjet) de 7 mm. Relaţiile de ocluzie în sens transversal sunt normale, iar în sens vertical,
sunt prezente contacte dento-dentare în zonele laterale, în timp ce incisivii inferiori
contactează cu mucoasa palatină situată posterior de incisivii superiori.
Examinarea relaţiilor dinamice de ocluzie, precum şi a relaţiilor mandibulo-craniene
nu a evidenţiat modificări patologice majore.
Examenul de model pune în evidenţă o arcadă superioară în formă de U şi inferioară
în formă de parabolă. Ocluzia este distalizată, cu supraacoperire frontală de 1/3. Curba Spee
are 4 mm bilateral.( Fig. 3)
37
Fig.3 Pacient S.I. – Model de studiu iniţial
Pe ortopantomografie s-a observat că sunt prezenţi toţi dinţii permanenţi, 18, 28 ,38 şi
48 intraosos, 38 şi 48 fiind impactaţi sub feţele distale ale lui 37 şi 47. Se remarca dizarmonia
dento-alveolara cu inghesuire, tradusa prin prezenta sumatiilor pozitive in zonele anterioare,
bimaxilar.
Parametrii din analizele Steiner şi Tweed, măsuraţi pe teleradiografie cu ajutorul
programului cefalometric Orthalis, evidenţiază prezenta unei anomalii dento-maxilare
scheletale de clasa a II a, prin retrognatism mandibular, cu un decalaj sagital de 6° şi 8 mm.
Incisivii superiori sunt vestibularizaţi, 1/NA = 30°, profilul este convex iar tiparul de
dezvoltare este normodivergent.
38
Fig. 4 Pacient S.I. – Trasarea cefalometrică computerizata iniţială
Examenul clinic şi interpretările examenelor paraclinice au permis formularea următorului
diagnostic :
Anomalie dento-maxilară clasa a II a scheletală prin retrognatism mandibular cu
vestibuloversia accentuată a incisivilor superiori, tipar de dezvoltare normodivergent şi profil
convex.
Malocluzie clasa II1 Angle cu dizarmonie dento-alveolară prin inghesuire dentară
secundară bimaxilară, de gravitate medie la maxilar şi la mandibulă.
Ocluzie dezechilibrată prin rapoarte distalizate molare şi canine bilateral, ovejet crescut,
însoţite de anomalii dentare de poziţie 12 în MPDV rotaţie, 31, 32 si 42 MLDV rotatie.
Diagnostic diferenţial :
- ADM clasa II1 Angle cu tipar hipodivergent;
- ADM clasa II1 Angle cu tipar hiperdivergent;
- ADM clasa II2 Angle.
Evoluţia anomaliei, în absenţa tratamentului, este lentă, spre agravare cu accentuarea
tulburărilor funcţionale existente. Prognosticul este favorabil
Obiectivele planului de tratament au fost :
1. Obţinerea unei estetici faciale corespunzătoare;
2. Corectarea inghesuirii dentare;
3. Corectarea relaţiilor dentare sagitale;
4. Corectarea relaţiilor dentare verticale;
5. Stabilitatea rezultatelor.
39
Obiectivele terapeutice au fost stabilite ţinând cont de vărsta pacientei, tipul de
anomalie şi distrofiile dentare prezente. Se urmăreşte obţinerea unei estetici faciale
corespunzătoare, rezolvarea inghesuirii dentare bimaxilare şi obţinerea de relaţii dentare şi
scheletale corecte în sens sagital, transversal şi vertical.
Planul de tratament cuprinde o singură etapă de terapie cu aparatură fixă, pentru
alinierea şi nivelarea arcadelor dentare, urmată de corectarea relaţiilor de ocluzie. Ţinând cont
de vârsta pacientei, tipul si gradul de severitate al anomaliei, s-a optat pentru camuflarea
ortodontică a anomaliei. Analiza de spaţiu indică necesitatea extracţiilor dentare, finnd aleşi
cei 4 premolari secunzi din cauza distrofiilor prezente.Rămâne sub semnul întrebării
menţinerea molarilor trei, în funcţie de poziţia acestora la sfârşitul tratamentului.
Mijlocul de tratament utilizat a fost un aparat fix de tip straight-wire, brackets cu
prescripţie Roth şi slot 0.22”. Pentru menţinerea ancorajului s-a apelat la o bară palatină
sudată 16-26.
Tratamentul activ s-a desfăşurat pe o perioadă de 26 de luni .Etapele de tratament urmate
au fost :
1. Controlul ancorajului – bară palatină sudată 16-26, lace-backs pasive 13, 23 şi
utilizarea de forţe uşoare;
2. Alinierea şi nivelarea – succesiune de arcuri rotunde de NiTi până la arcul 0.16 SS;
3. Reducerea overbite-ului – nivelarea arcadelor şi reducerea curbei lui Spee;
4. Rezolvarea inocluziei sagitale – retracţia caninilor şi a grupului incisiv cu lace-backs
active;
5. Închiderea spaţiilor – şine elastice;
6. Finisarea – curburi artistice, arcuri uşoare pentru settling-ul dentar, supracorecţia
verticală, stabilirea unei bune intercuspidări.
7. Contenţia – placă Hawley la maxilar şi contenţie fixă la mandibulă.
Fig.5 Pacient S.I. – Aspect facial post-tratament
40
Examenul clinic şi fotografic post tratament evidenţiază ameliorarea aspectului facial
general, cu modificări în special asupra profilului. Acesta a devenit uşor convex, treapta
labială a devenit normală odată cu retragerea buzei superioare împreună cu incisivii superiori.
De asemenea s-a observat normalizarea şanţului labio-mentonier odată cu retrudarea
incisivilor inferiori.
Examenul intraoral şi al modelului de studiu arată că inghesuirea dentară bimaxilară a
fost rezolvată, cu închiderea spaţiilor restante. La nivel molar şi canin s-au obţinut relaţii de
clasa I Angle, overjet-ul a fost redus la 2 mm, iar gradul de acoperire este de 1/3. (Fig 6, 7)
Fig.6 Pacient S.I. – Aspect intraoral post-tratament
41
Fig.7 Pacient S.I – Model de studiu post-tratament
Ortopantomografia de final arată că dizarmonia dento-alveolară cu inghesuire a fost
rezolvată, spaţiile post-extracţionale au fost închise, iar rădăcinile dentare sunt paralele. Este
evidentă necesitatea extracţiei lui 18, 28, 38 şi 48. (Fig.8)
Fig. 8 Ortopantomografia post-tratament (Pacient S.I.)
Teleradiografia de final arată că tratamentul de camuflaj ortodontic s-a desfăşurat
normal, relaţiile scheletale au rămas cele iniţiale, observându-se corectarea poziţiei sagitale a
incisivilor superiori ( unghiul 1/NA a scăzut de la 30° până la 20°), în timp ce incisivii
inferiori au fost menţinuţi în poziţie normală. Deşi aparatura ortodontică fixă prezintă
tendinţă extruzivă, extracţia premolarilor secunzi şi folosirea limitată a elasticelor de clasa a
II a, a permis menţinerea dimensiunii corecte a etajului inferior, valorile unghiurilor SNGoGn
şi FMA rămânând constante.
42
Tabel II Pacient S.I. - Valori cefalometrice post-tratament
Fig.9 Pacient S.I. - Interpretarea computerizată a teleradiografiei post-tratament
Superpoziţia traseelor cefalometrice iniţial (negru) şi final (roşu) arată de asemenea că
incisivii superiori au fost retrudaţi pînă la contactul cu incisivii inferiori, care şi-au menţinut
poziţia.(Fig. 10)
Fig.10 Pacient S.I. - Superpoziţie generală
43
Spaţiul obţinut prin extracţie la maxilar a fost utilizat pentru corectarea overjet-ului,
pierderea de ancoraj fiind minimă, în timp ce la mandibulă, pierderea de ancoraj planificată a
fost folosită pentru corectarea relaţiilor molare distalizate.
În acest capitol mai sunt prezentate şi alte cazuri clinice, cu accentul asupra
modificărilor cefalometrice post tratament.
Concluzii asupra aplicaţiilor clinice ale Orthalis
Interpretarea computerizată a teleradiografiilor cu ajutorul programelor
cefalometrice se poate adresa atât teleradiografiilor iniţiale, de etapă cât şi a celor de final de
tratament. Pot fi interpretate teleradiografii ale unor pacienţi cu variate tipuri de anomalie
dento-maxilară – clasa I, II sau a III – a.
Pentru a putea folosi cu succes un program cefalometric, este necesară îndeplinirea
unor condiţii de bază, precum existenţa unor teleradiografii executate corect, atât din punctul
de vedere al expunerii, cât şi al poziţiei capului şi a încadrării. Din nefericire aceasta
reprezintă deocamdată o problemă, după cum am observat la alcătuirea lotului de studiu şi
mai ales la selectarea cazurilor clinice.
Un alt impediment legat de folosirea programelor cefalometrice este necesitatea
folosirii de echipamente costisitoare (scanere cu transparenţă), posibilitatea de a folosi
radiografii digitale fiind deocamdata la un nivel redus.
În interpretarea teleradiografiilor cazurilor clinice prezentate am beneficiat de
economia de timp substanţială faţă de metoda clasică, precum şi de avantajele în identificarea
punctelor cefalometrice reprezentate de predefinirea acestora, trasarea automată a
contururilor osoase şi de părţi moi, inversrea culorilor şi posibilitatea de a focaliza pe o
anumită zonă a radiografiei.
44
Concluzii finale
În ordine descrescătoare gradul de repetabilitate al tehnicilor de interpretare a variat
astfe: Tweed modern › Steiner modern › Tweed clasic › Steiner classic;
Parametrii urmăriţi îm metoda Tweed au prezentat un grad de identificare repetată
mai mare decât cei din metoda Steiner, atât la trasarea manuală cât şi la trasarea
computerizată;
În ordine descrescătoare ca amplitudine şi frecvenţă, parametrii dificil de identificat
au fost :
- parametri angulari : FMIA, unghiul interincisiv, SNOcl, SNGoGN, ANB
- parametri liniari : I/NA, AoBo;
Tehnica de interpretare computerizată prezintă un grad de repetabilitate mai
mare decât interpretarea manuală.Explicaţiile posibile ţin de eliminarea erorilor de
calcul precum şi de facilităţile de identificare a punctelor – preidentificare automată,
posibilitatea de a mări imaginea fără a-i afecta calităţile, inversarea culorilor;
Amplitudinea diferenţelor dintre valorile măsurate iniţial şi valorile de control este
redusă, fiind semnificativă din punct de vedere statistic, dar acceptabilă din punct de
vedere clinic. Atît tehnicile manuale clasice de interpretare cât şi cele
computerizate furnizează rezultate cu un grad de repetabilitate ce le face utile
din punct de vedere clinic;
Rezultatele măsurătorilor cefalometrice computerizate indică un grad de
acurateţe apropiat de cel al măsurătorilor clasice, cu mici excepţii fiind
acceptabile din punct de vedere clinic;
Procentual, în funcţie de numărul parametrilor ce nu au prezentat diferenţe
semnificative statistic şi de valoarea diferenţelor, metoda Steiner (50%) are un grad de
acurateţe mai mare decât metoda Tweed (41.7%);
45
Cea mai mică diferenţa semnificativă statistic a fost de 0.6º pentru valorile angulare (
unghiul ANB) şi 1.1 mm pentru valorile liniare (distanţa AoBo).Cea mai mare
diferenţa semnificativă statistic a fost de 2.9º pentru valorile angulare ( unghiul Z) şi
13 mm pentru valorile liniare (înălţimea facială anterioară);
Măsurătorile efectuate cu ajutorul Orthalis 4.0 prezintă un grad de repetabilitate şi
acurateţe comparabil cu măsurătorile efectuate convenţional, a căror eficienţă a fost
dovedită în timp. Rezultatele cercetării arată că acest program de cefalometrie
computerizată poate fi folosit cu succes atât în practica medicală cât şi în
activitatea de cercetare. Cel mai mare avantaj pe care îl aduce este legat de
timpul economisit în activitatea de interpretare a teleradiografiei.
46
Direcţii de aplicare a studiului
Rezultatele cercetării întreprinse validează Orthalis drept un instrument folositor
practicianului ortodont în activitatea medicală şi de cercetare.
Faptul că timpul de interpretare al teleradiografiei scade de la 15 minute la 1 minut va
permite abordarea unor loturi populaţionale extinse în vederea realizării de studii radiologice
epidemiologice. În aceste studii populaţionale, efectuate pe teleradiografii de profil
interpretate cu ajutorul computerului, pot fi abordate subiecte precum :
- stabilirea de norme cefalometrice pentru populaţia din Romania;
- stabilirea prevalenţei anomallilor dento-maxilare;
- identificarea diverselor forme de exprimare ale anomallilor-dentomaxilare, în cadrul
claselor de anomalie din clasificarea Angle.
Ţinând cont de dificultăţile întâmpinate în alcătuirea lotului de studiu, legate în special de
calitatea deficitară a filmelor radiologice clasice, este necesară realizarea unui studiu pe
teleradiografii digitale. În acest mod vor fi eliminate erorile induse de scanare şi nu va mai fi
necesară calibrarea fiecărui film în parte. Pentru eliminarea erorilor de poziţionare a
pacientului, când planul de la Frankfurt este oblic, sau extremitatea cefalică nu se află în
poziţia sa naturală (NHP – Natural Head Position) este necesară o colaborare mai atentă cu
medicii radiologi. De asemenea trebuie insistat ca toate structurile extremităţii cefalice să
apară pe filmul radiologic sau imaginea digitală, absenţa unor părţi ale calotei craniene sau a
ţesuturilor moi, făcând imposibilă efectuarea unor analize cefalometrice corecte şi complete.
Evaluarea comparativă a metodelor Steiner şi Tweed, în interpretarea clasică şi
computerizată, permite selectarea parametrilor cu cel mai înalt grad de acurateţe şi
repetabilitate, în vederea alcătuirii unei analize cefalometrice ce va furniza rezultate cât mai
corecte.
Reducerea semnificativă a duratei de interpretare a teleradiografiilor de profil, cu ajutorul
programelor cefalometrice, precum şi gradul de acurateţe al rezultatelor, indică introducerea
acestor unelte în practica medicală ortodontică curentă. În special în cazul unei clinici
universitare, cu adresabilitate crescută a pacienţilor cu diverse tipuri de anomalii dento-
maxilare, apare necesitate diagnosticării precise şi rapide a fiecărui caz în parte.
Pe lângă metodele clasice de interpretare ale teleradiografiilor, metoda computerizată poate
fi de asemenea prezentată în scop didactic studenţilor din anii terminali, şi, mai ales,
rezidenţilor în Ortodonţie şi Ortopedie Dento-Facială, cu scopul de a-i familiariza cu acest
47
mijloc suplimentar implicat în stabilirea diagnosticului, fără a subestima importanţa
covârşitoare a examinării clinice.
Programul cefalometric Orthalis poate fi comparat şi cu alte programe informatice de
cefalometrie prin prisma acurateţii rezultatelor. Pe lângă acurateţea măsurătorilor
cefalometrice efectuate pe teleradiografia de profil, pot fi investigate gradul de încredere al
superpoziţiilor, previziunilor de creştere şi previziunilor asupra aspectului facial post-
tratament ortodontic.
48
Bibliografie
1. Adams L. Gregory& co.- Comparison between traditional 2-dimensional
cephalometry and a 3-dimensional approach an human
dry skulls, Am J Orthod Dentofacial
Orthop.2004 Oct,Vol.126(4)
2.Ahlqvist J, Eliasson S, Welander U – The effect of projection errors on cephalometric
length measurements, Eur J Orthod, 8:141-148, 1986
3.Ahlqvist J, Eliasson S, Welander U – The effect of projection errors on cephalometric
angular measurements, Eur J Orthod, 10:353-361, 1988
4.Ajayi E.O.- Cephalometric norms of Nigerian children (Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2005;128:653-656)
5.Aldescu C.- Radiologie pentru studenti si medici stomatologi, Iasi
Ed.Polirom,1998
6.Anderson A.,Anderson C., Hornbuckle A, Hornbuckle K.- Biological derivation
of a range of cephalometric norms for children of African
American descent (after Steiner), Am J Orthod Dentofacial
Orthop.2000,Vol.118:90-100
7.Angus D., Brown J. – A comparison between hand drawn and computer aided
cephalometric analysis, Am J Orthod Dentofacial Orthop
1998;112;368
8.Athanasiou A.E.-Orthodontic Cephalometry,(Mosby Edit., 1995
9.Bergman RT.- Cephalometric soft tisuue facial analysis (Am J Orthod Dentofacial
Orthop.1999,Vol.116(4), 373-389)
10.Baumrind S., Frantz R.C. – The reliability of head film measurements 1.landmark
identification, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1971;60:111-127
11.Baumrind S., Frantz R.C. – The reliability of head film measurements 2.conventional
angular and linear measures, Am J Orthod Dentofacial Orthop
1971;60:505-517
12.Baskin H, Cisneros G – A comparison of two computer cephalometric programs, J Clin Orthod, 31:231-233, 1997
13.Bergin R., Hallenberg J., Malmgren O. – Computerized cephalometrics, Acta Odontol
Scand 1978;36(6):349-357
14.Blaseio G – Quick Ceph user manual, San Diego: Quick Ceph, 2004
15.Bjerin R – A comparison between the Frankfurt horizontal and the Sella turcica-
nasion as reference planes in cephalometric analysis,
Acta Odontol Scand 15:1-13, 1957
16.Bjork A, Solow B – Measurements on radiographs, Journal of Dental Research,
41:672-683, 1961
17.Brennan J. – An introduction to digital radiography in dentistry,
J Orthod 29:66-69, 2002
18.Broadbent B.H. – A new X ray technique and its application to orthodontics,
Angle Orthod 1:45-66, 1931
19.Broch J, Slagsvold O, Rosler M – Error in landmark identification in lateral
radiographic headplates, Eur J Orthod, 3:9-13, 1981
20.Bruntz L., Palomo M., Baden S., Hans M. – A comparison of scanned lateral
cephalograms with corresponding original radiographs, Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:340-8
21.Busch HP – Digital radiography for clinical applications, Eur J Radiol, &:66-72, 1997
22.Buschang PH, Tanguay R, LaPalme L, Demirjian A – Adjusting craniofacial
correlations for technical error, J Dent Res 64:919-21, 1985
23.Buschang PH, Tanguay R, Demirjan A – Cephalometric reliability.A full ANOVA
model for the estimation of true and error variance,
49
Angle Orthod, 57: 168-175, 1987
24. Cangialosi T., Chung J., Elliot D., Meistrell M. – Reliability of computer-
generated prediction tracing, Angle Orthod 1995; 65(4):277-284
25. Celik E., Polat O., Memikoglu U. – Comparison of cephalometric measurements with
digital versus conventional cephalometric analysis, European
Journal of Orthodontics 31 (2009) 241-246
26. Chen J., Chen S., Chang H., Chen K. – Comparison of landmark identification in
traditional versus computer-aided digital cephalometry, Angle
Orthod 2000;70:387-392
27. Chen J., Chen S., Chung J., Chang H. – The effects of differences in landmark
identification on the cephalometric measurements in traditional
versus digitized cephalometry, Angle Orthod 2004;74:155-161
28. Chen S., Chen J., Chung J., Chang H.- Enhanced speed and precision of measurement
in a computer assisted digital cephalometric analysis system,
Angle Orthod 2004;74:501-507
29. Chiakowsky T. Jason- The accuracy of computer video imaging prediction
just prior to surgical mandibular advancement/genioplasty orthognatic
cases Am J Orthod Dentofacial Orthop.1997,Vol.111(4), 461
30.Cohen AM – Uncertainity in cephalometrics, Br J Orthod, 11:44-48, 1984
31.Cohen AM, Linney AD – A low cost system for computer-based cephalometric
analysis, Br J Orthod, 13:105-118, 1986
32. Cohen J. – Comparing digital and conventional cephalometric radiographs, Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:157-160
33.Cook PA, Gravely JF – Tracing error with Bjork’s mandibular structures,
Angle Orthod, 58:169-178, 1988
34.Curtis TJ, Casko JS, Jakobsen JR, Southard TE – Accuracy of a computerized method
of predicting soft-tissue changes from orthognatic surgery,
J Clin Orthod 2000;34:524-30
35.Dana JM, Glodstien M, Burch JG, Hardigan PC Comparative study of manual and
computerized cephalometric analysis, J Clin Orthod, 38:293-6, 2004
36.Davis DN, Mackay F – Reliability of cephalometric analysis using manual and
interactive computer methods, British Journal of Orthodontics,
18:105-109, 1991
37.Dibbets J.,Nolte K. – Effect of magnification on lateral cephalometric studies, Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:196-201
38.Dorobat V., Stanciu D. - Ortodontie si ortopedie dento-faciala,
Ed. Medicala, Bucuresti 2003
39.Downs WB – Variation in facial relationships: their significance in treatment and
prognosis, Am J Orthod, 34: 812-840, 1948
40.Eales EA, Newton C., Jones ML, Sugar A – The accuracy of computerized prediction
of the soft tissue profile : a study of 25 patients treated by means of
the Le Fort I osteotomy, Int J Adult Orthod Orthog Surg 1994;9:141-52
41.El-Feghi I., Sid-Ahmed M.A., Ahmadi M. – Automatic localization of craniofacial
landmarks for assisted cephalometry, Pattern Recognition Society
Journal 37(2004) 609-621
42.Ellis E, McNamarra J – Cephalometric reference planes – Sella nasion vs Frankfurt
horizontal, J Adult Orthod Orthognath Surg 2:81-87, 1988
43.Enlow D.H.-Facial Growth,(W.B.Saunders Company, Philadelphia-London-
Toronto, Montreal,Sydney,Tokio,1990
44.Eppley B, Sadove M – Computerized digital enhancement in craniofacial
cephalometric radiology, J Oral Maxillofac Surg, 49:1038-1043, 1991
45. Firu P, Milicescu V – Stomatologie Infantilă, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983
50
46.Forsyth DB, Morth FDC, Shaw WC – Digital imaging of cephalometric radiography,
Angle Orthod 66:37-42, 1996
47.Ghafari J, Cater PE, Shofer FS – Effect of film-object distance on posteroanterior
cephalometric measurements: suggestions for standardized cephalometric
methods, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 108:30-7, 1995
48.Gijbels F, Serhal CB, Willems G, Bosmans H, Sanderink GCH, Persoons M, et al –
Diagnostic yield of conventional and digital cephalometric images:
a human cadaver study, Dentomaxillofac Radiol, 30:101-05, 2001
49.Gleis R.Brezniak N.,Lieberman M.-Israeli cephalometric standards compared to
Downs and Steiner analyses (Angle Orthodontist 1989,Vol. 60,
No 1,35-40
50.Gotfredsen E, Kragskov J, Wenzel A – Development of a system for craniofacial
analysis from monitor-displayed digital images,
Dentomaxillofac Radiol, 28:123-126, 1999
51.Graber T.M.-Orthodontics Principles and Practice, Mosby C., Saint Louis,
Missouri, 2005
52.Grau V., Alcaniz M, Juan M.C., Monserrat C., Knoll C. – Automatic localization of
cephalometric landmarks, Journal of Biomedical Informatics 34,
146-156(2001)
53.Gravely JF, Benzies PM – The clinical significance of tracing error in cephalometry,
Br J Orthod 1:95-101, 1974
54.Gregston M., Kula T., Hardman P., Glaros A., Kula K. – A comparison of
conventional and digital radiographic methods and cephalometric
analysis software : I.hard tissue,
Seminars in Orthodontics, Vol 10, Issue 3,Sept 2004, 204-211
55.Hagemann K, Vollmer D., Niegel T., Ehmer U., Reuter I. – Prospective study on the
reproducibility of cephalometric landmarks on conventional and
digital lateral headfilms, J Orofac/Fortschr Kieferorthop
2000;61:91-9(Nr.2)
56.Halzonetis DJ – At what resolution should I scan cephalometric radiographs? Am J
Orthod Dentofacial Orthop 119:472-481, 2001
57.Harris E., şi colab. – A longitudinal caphalometric study of postorthodontic
craniofacial changes, Am J Orthod DentofacialOrthop.
1999 Ian, 115 (1) : 74-82
58.Harzer W.&co.- Computergestutze Fernrontgendiagnostik in der
KieferOrthopadie, Stomatol DDR 39 :181-6
59.Hatcher DC, Aboudara CL.- Diagnosis goes digital,( Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2004 Apr, 125 (4) : 512-5 )
60.Haynes S, Chau N.Y. – The reproducibility and repeatability of the Witts
Analysis, Am J Orthod DentofacialOrthop,June 1995, Vol 107,
No6, 640-647
61.Held C., Ferguson D., Gallo M.- A determination of the minimum scanner settings
necesary for precise landmark identification, Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2001;119:472-81
62. Hildebolt C, Couture RA, Whiting BR – Dental photostimulable phosphor
radiography, Dent Clin North Am 44:273-297, 2000
63.Hofrath H. – Bedeutung der Rontgenfern und Abstands Aufnahme fur die Diagnostik
der Keiferanomalien, Fortschr Orthod 1: 231-258, 1931
64.Houston WJB – The application of computer aided digital analysis to orthodontic
records, European Journal of Orthodontics, 1:71-79, 1979
65.Houston WJB – A comparison of the reliability of measurement of cephalometric
radiographs by tracing and direct digitization,
51
Sweed Dent J Suppl, 15:99-103, 1982
66.Houston WJB – The analysis of errors in orthodontic measurements, American
Journal of Orthodontics, 83:382-390, 1983
67.Houston WJB, Maher RE, McElroy D, Sherriff M – Sources of error in measurements
from cephalometric radiographs, European Journal of
Orthodontics, 8:149-151, 1986
68..Huja S.S., Grubaugh E.L., Rummel A.M., Fields H.W., Beck F.M. – Comparison of
hand-traced and computer-based cephalometric
superimpositions, Angle Orthod 2009;79:428-435
69.Isaacson R.J.&co.- Computers and cephalometrics, Alpha Omega 1991,84 :
37-40
70.Jacobson A.- The Signifiance Of Radiographic Cephalometry
71.Jacobson A. – The Witts appraisal of jaw disharmony, (Am J Orthod
DentofacialOrthop,November 2003, Vol124, No5, 470-479
72.Johnson D, English J., Gallerano R. – Comparison of hand traced and computerized
cephalograms : landmark identification measurement, and
superimposition accuracy, Am J Orthod Dentofacial Orthop
2008;133:556-64
73.Kahl-Nieke B.-Einfuhrung in die Kieferorthopadie, (Urban&Fischer,
Munchen/Jena, 2001)
74.Konstiantos KA, O’Reilly MT, Close – The validity of the prediction of soft tissue
profile changes after LeFort I osteotomy using the dentofacial planner
(computer software).Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:241-9
75.Kolokhita OE, Athanasiou AE, Tuncay OC – Validity of computerized predictions of
dentoskeletal and soft tissue profile changes after mandibular
setback and maxillary impactation osteotomies, Int J Adult
Orthod Orthog Surg 1996;11:137-54
76.Kublashvili T., Kula K., Glaros A., Hardman P., Kula T. – A comparison oc
conventional and digital radiographic methods and
cephalometric analysis software II : soft tissue, Seminars in
Orthodontics, Vol 10, Issue 3, Sept 2004, 212-219
77.Kiyak HA&co.- Psychological changes in orthognatic surgery patients : A 24
month follow-up, J Oral Maxillofac Surg 1984,42,506
78.Krummenauer F, Doll G – Statistical methods for the comparison of measurements
derived from orthodontic imaging,
Eur J Orthod, 22:257-69, 2000
79.Kvam E, Krogstad O – Correspondence of cephalometric values.A mehodologic study
using duplicating films of lateral head-plates,
Angle Orthod 42:123-8, 1972
80.Langlade M.- Diagnostic Orthodontique, (Ed. Maloine S.A.,Paris 1987)
81.Lew KK – The reliability of computerized cephalometric soft tissue prediction
following bimaxillary anterior subapical osteotomy,
Int J Adult Orthod Orthog Surg 1992;7:97-101
82.Leonardi R., Giordano D., Maiorana F., Spampinato C. – Automatic cephalometric
analysis, Angle Orthodontist Vol 78, No 1, 2008
83.Lim KF, Foong KWC – Phosphor-stimulated computed cephalometry. Reliability of
landmark identification, Br J Orthod, 24:301-308, 1997
84.Liu J.K., Chen Y.T., Cheng K.S. – Accuracy of computerized identification of
cephalometric landmarks, Am J Orthod Dentofacial Orthop
2000;118:535-540
85.Lundstrom A.-The Frankfurt horizontal as a basis for cephalometric
analysis, (Am J Orthod DentofacialOrthop.
52
1995 May, 107 (5) : 537-540)
86.Macri V, Wenzel A – Reliability of landmark recording on film and digital lateral
cephalograms, Eur J Orthod, 15: 137-148, 1993
87.McClure S., Sadowsky L., Ferreira A., Jacobson A. – Reliability of digital versus
conventional cephalometric radiology : a comparative evaluation
of landmark identification error, Semin Orthod 11:98-110
88.McNamarra J – A method of cephalometric evaluation, Am J Orthod, 86:449-69, 1984
89.McNamarra J.,Brunton W.- Orthodontic and Orthopedic Treatment in
the mixed dentition, Nedham Press, 1993
90.McWilliams JS, Welander U – The effect of image quality on the identification of
cephalometric landmarls, Angle Orthod 48:49-56, 1978
91.Miller PA, Savara BS, Singh IJ – Analysis of errors in cephalometric measurements of
three dimensional distances on the maxilla,
Angle Orthod 36:169-75, 1966
92.Miller RL, Dijkman DJ, Riolol ML, Moyers RE – Graphic computerization of
cephalometric data, J Dent Res 50: 13-23, 1972
93.Mitgard J, Bjork G, Linder-Aronson S – Reproducibility of cephalometric landmarks
and errors of measurements of cephalometric cranial distances,
Angle Orthodontist, 44:56-61, 1961
94.Mostafa YA, Mangoury NH, Salah A – Automated cephalometric soft-tissue analysis,
J Clin Orthod, 9:539-543, 1990
95.Muller L.-Cephalometrie et Orthodontie, (SNPMD, Paris)
96.Nagasaka S, Fujimura T, Segoshi K – Development of a non-radiographic
cephalometric system, Eur J Orthod, 25:77-85, 2003
97.Naoumova J., Lindman R. – A comparison of manual traced images and
corresponding scanned radiographs digitally traced, European
Journal of Orthodontics 31(2009) 247-253
98Naslund EB, Kruger M, Petersson A, Hansen K – Analysis of low-dose digital lateral
cephalometric radiographs, Dentomaxillofac Radiol, 27:136-139, 1998
99.Nimkarn Y., Miles P.G. – Reliability of computer generated cephalometrics, Int J
Adult Orthodon Orthognath Surg 1995;10(1);43-52
100.Oliver RG – Cephalometric analysis comparing five different methods, Br J Orthod,
18:277-283, 1991
101.Ongkosuwito E.M., Katsaros K, Hof M.A., Bodegom J.C. – The reproducibility of
cefalometric measurements : a comparison of analogue and
digital methods, European Journal of Orthodontics 24(2002)
655-665
102.Pacini AJ – Roentgen ray anthropometry of the skull, J Radiol 3:230-231, 1922
103.Perillo MA, Beideman RW et al – Effect of landmark identification on cephalometric
measurements: giudelines for cephalometric analyses,
Clin Orthod Res 3:29-36, 2000
104.Polat-Ozsoy O., Gokcelik A., Memikoglu U. – Differences in cephalometric
measurements : a comparison of digital versus hand tracing
methods, European Journal of Orthodontics 31 (2009) 254-259
105.Power G., Breckon J., Sherriff M., McDonald F. – Dolphin Imaging Software :
An analysis of the accuracy of cephalometric digitization and
orthognatic prediction, Int J Oral Maxillofac Surg, 2005; 34 :619-626
106.Proffit W.,Fields H.- Contemporary Orthodontics,( Mosby Year Book, 1993)
107.Proffit W.- Surgical-Orthodontic Treatment, (Mosby Year Book, 1991)
108.Quintero JC, Trosien A, Hatcher D, Kapila S – Craniofacial imaging in orthodontics:
historical perspective, current status, and future developments,
Angle Orthod 69:491-506, 1999
53
109.Richardson A. – A comparison of traditional and computerized methods of
cephalometric analysis, European Journal of Orthodontics, Vol3, Issue
1, 1981,15-20
110.Ricketts R – Perspectives in the clinical application of cephalometrics,
Angle Orthod, 51:105-15, 1981
111.Rogers MB – Duplication of X-rays by scanning, Journal of Clinical Orthodontics,
36:208-209, 2002
112.Rudolph D.J., Sinclair P.M., Coggins J.M. – Automatic computerized radiographic
identification of cephalometric landmarks, Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1998;113:173-9
113.Sagner S, Storr I, Benz C, Rudzki-Janson I – Diagnostic image quality in comparison
of conventional and digital cephalometric radiographs,
Dentomaxillofac Radiol 27:27, 1998
114.Sandler PJ – Reproducibility of cephalometric measurements,
Br J Orthod, 15:105-110, 1988
115.Santoro M., Jarjoura K., Cangialosi T. – Accuracy of digital and analogue
cephalometric measurements assesed with the sandwich
technique, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:345-51
116.Sarver M. David- Video cephalometric diagnosis (VCD) : A new concept in
treatment planning, ( Am J Orthod DentofacialOrthop. 1996
Aug, 110 (2), 128-136 )
117.Sarver M. David& co.- Video imaging for planning and counseling in
orthognatic surgery , J Oral Maxillofac Surg 1988,46,939
118.Sassouni V – A classification of skeletal facial types, Am J Orthod, 55:109-23, 1969
119.Savage AW, Showfety KJ, Yancey J – Repetead measures analysis of geometrically
constructed and directly determined cephalometric points,
Am J Orthod Dentofacial Orthop 91:295-9, 1987
120.Saynsu K, Isik F, Trakyali G, Arun T – An evaluation of the errors in cephalometric
measurements on scanned cephalometric images and
conventional tracings, Am J Orthod, 29:105-108, 2007
121.Schulze R., Burkhardt G., Doll G. – Landmark identification on direct digital versus
film-based cephalometric radiographs : a human skull study, Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 122:635-642
122.Sculzer Ralf & co. – Landmark identification on direct digital versus film-
based cephalometric radiographs : A human skull study,
( Am J Orthod DentofacialOrthop. 2002 Dec, 122 (6)
123.Seki K, Okano T – Exposure reduction in cephalography with a digital
photostimulable phosphor imaging system,
Dentomaxillofac Radiol 22:127-130, 1993
124.Sekiguci T, Savara BS – Variability of cehalometric landmarks used for face growth
studies, Am J Orthod, 61:603-618, 1972
125.Setzer W.,Bratu Elisabeta,Bratu Em.- Analiza teleradiografiei de profil,
(Ed.Helicom, Timisoara 1998)
126.Sinclair PM, Kilpelainen P, Philips C, White RP Jr, Rogers L, Sarver DL – The
accuracy of video imaging in orthognatic surgery,
Am J Orthod DentofacialOrthop. 1995;107:177-85
127.Smith J.D., Thomas M.P., Proffit W.R. – A comparison of current prediction imaging programs, Am J Orthod Dentofacial Orthop
2004;125:527-36
128.Snodell S., Nanda R., Currier G.F. – A longitudinal cephalometric study of
transverse and vertical craniofacial growth,( Am J
Orthod DentofacialOrthop. 1993 May, 104 (5) : 471-483)
129.Stabrun AE, Danielsen K – Precision in cephalometric landmark identification, Eur J
54
Orthod, 4:185-196, 1982
130.Steiner C. – Cephalometrics for you and me, (Amer J Ortho, 39:729-755, 1953)
131.Steiner C. – Cephalometrics in clinical practice, (Am J Orthod
132.Swennen G, Schutyser F, Hausamen J – Threee Dimensional Cephalometry.A color
Atlas and Manual, Springer Verlag 2006
133.Şerbănescu A, Corega C, Corega MA – Teleradiografia în Ortodonţie, Ed. Med Univ
„Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2008
134.Stirrups DR – A comparison of the accuracy of cephalometric landmarks location
between two screen/film combinations,
Angle Orthodontist, 59:211-215, 1989
135.Trpkova B., Major P., Prasad N., Nebbe B. – Cephalometric landmark identification
and reproducibility : a meta analysis, Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1997;112:165-70
136.Tsang KHS, Cooke MS- Comparison of cephalometric analysis using a non-
radiographic sonic digitizer ( DigiGraph Workstation)
with conventional radiography,
The European Journal of Orthodontics 1999 ,21(1), 1-13
137.Turner PJ, Weerakone S – An evaluation of the reproducibility of landmark
identification using scanned cephalometric images,
J Orthod 28:221-9, 2001
138.Tweed Ch. – Clinical Orthodontics, The C.V.Mosby Company, Saint Louis , 1966
139.Usumez S., Orhan M. – Inclinometer method for recording and transferring
natural head position in cephalometrics, Am J Orthod Dentofacial Orthop
2001;120:664-670
140.Uysal T., Sari Z.-Posteroanterior cephalometric norms in Turkish adults,
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005,127:324-32
141.Uysal T., Baysal A., Yagci A. – Evaluation of speed , repetability, and
reproducibility dgital radiography with manual versus computer-assisted
cephalometric analyses,
European Journal of Orthodontics 31:523-528, 2009
142.Van der Stelt P – Principles of digital imaging, Dent Clin N Am, 44:237-248, 2000
143.Vinkka H, Koski K – Inter and intraobserver variability in an x-ray craniometric
analytical methods, Proc Finn Dent Soc, 70:156-60, 1974
144.Wahl N. – Orthodontics in 3 millennia.Chapter 8 : The cephalometer takes its
place in the orthodontic armamentarium, (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006,
129:574-580)
145.Vincent Am, West WC – Cephalometric landmark identification error,
Aust Orthod J 10(2):98-104, 1987
146.Visser H, Rodig T, Hermann KP – Dose reduction by direct-digital cephalometric
radiography, Angle Orthod 71: 159-163, 2001
147.Verbeek HPJ, Dibbetts JMH – Error distribution of cephalometric landmarks
articulare, basion and opisthion after superimpositioning on the
foramen magnum, Eur J Orthod 19:600, 1997
148.Wenzel A, Gotfredsen E – Digital radiography for the orthodontist, Am J Orthod
Dentofacial Orthop, 121:231-235, 2002
149.West K.S, Mc Namarra Jr J.- Changes in the craniofacial complex from
adolescence to midadulthood.A cephalometric study,
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999,115:521-532
150.Wisth PJ, Boe OE – The realibility of cephalometric soft tissue measurements,
Arch Oral Biol, 20:595-599, 1975
151.Yen PKJ – Identification of landmarks in cephalometric radiographs,
Angle Orthod 30:35-41, 1960
55
152.Zetu Irina, Pacurar Mariana- Introducere in tehnica arcului drept.Analize
necesare.,Ed.Sedcom Libris, Iasi, 1998
Referinte internet
153.www.gactechnocenter.com
154.www.dolphinimaging.com
155.www.rmo.com
156.www.radiomemory.com
157.www.facad.com
158.www.quickceph.com
159.www.fyitek.com
160.www.dentofacial.com
161.www.risecorp.com
56
As.Drd. Mihnea Iacob
Listă de articole publicate din tematica tezei de doctorat
1."Evaluarea cefalometrică computerizată a structurilor aparatului dento-maxilar"
M.Iacob, G. Mihalache, Anca Indrei, Valentina Dorobăţ,
Revista Româna de Anatomie, Nr.1/2010, p. 106-109, (categoria B CNCSIS, cod CNCSIS
470, www.revanatomie.ro )
2." Computer - processing of profile teleradiography for the diagnosis of dental-maxillary
anomalies "
M. Iacob, Valentina Dorobăţ
Journal of Romanian Medical Dentistry, Vol 14, Issue 2/2010, p. 132-136 (categoria B+
CNCSIS, cod CNCSIS 152, www.medicinastomatologică.ro )
3. “Studiu comparativ al metodelor Tweed si Steiner in analiza cefalometrica”
M. Iacob, Irina Zetu, Valentina Dorobat
Revista Medico-Chirurgicală, vol. 113, Ian-Mar 2009, supliment Nr 2, supliment 2
57
Dr. Mihnea IACOB - CURRICULUM VITAE
NUME:Iacob
PRENUME:Mihnea Cristian
DATA SI LOCUL NASTERII: 17 XII 1978 , Iasi
ADRESA: Iasi , Str. Pacurari20 , Bl. 4 , Sc. A , Et.4 , Ap.11
TELEFON: 0722447659
DIPLOME:
-1997 Diploma de bacalaureat obtinută la absolvirea Liceului Internat “C. Negruzzi”
Iaşi
-2003 Diploma de doctor-medic obţinuta la absolvirea Facultăţii de Stomatologie a
Universităţii de Medicină si Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
ACTIVITATE DIDACTICA :
- 2003 Doctorand , cu tema “Studiu asupra aportului cefalometriei computerizate in
diagnosticul si tratamentul anomaliilor dentomaxilare” , conducător Prof. Dr. Valentina
Dorobăţ
- 2004 Preparator universitar prin concurs la Catedra de Ortodonţie si Ortopedie Dento-
Facială a Facultăţii de Stomatologie de la Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr. T.
Popa” Iaşi
- 2008 Asistent Universitar prin concurs la Catedra de Ortodonţie si Ortopedie Dento-Facială
a Facultăţii de Stomatologie de la Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
ACTIVITATE MEDICALA :
- 2004 Medic stagiar, Spitalul “Sf. Spiridon” Iaşi
- 2004 – 2007 Medic rezident Ortodonţie şi Ortopedie Dento- Facială, Spitalul “Sf.
Spiridon” Iaşi
- 2007 Medic specialist Ortodonţie şi Ortopedie Dento- Facială, Spitalul “Sf. Spiridon”
Iaşi
ACTIVITATE ŞTIINŢIFICĂ:
Membru al colectivului de redacţie la Revista Română de Ortodonţie şi Ortopedie
Dento- Facială
Autor al lucrarii de diploma cu titlul “Echilibrarea finala postortodontica”, Iasi 2003
Lucrări publicate :
1."Evaluarea cefalometrică computerizată a structurilor aparatului dento-maxilar"
M.Iacob, G. Mihalache, Anca Indrei, Valentina Dorobăţ,
Revista Româna de Anatomie, Nr.1/2010, p. 106-109, (categoria B CNCSIS, cod CNCSIS
470, www.revanatomie.ro )
58
2." Computer - processing of profile teleradiography for the diagnosis of dental-maxillary
anomalies "
M. Iacob, Valentina Dorobăţ
Journal of Romanian Medical Dentistry, Vol 14, Issue 2/2010, p. 132-136 (categoria B+
CNCSIS, cod CNCSIS 152, www.medicinastomatologică.ro )
3. “Studiu comparativ al metodelor Tweed si Steiner in analiza cefalometrica”
M. Iacob, Irina Zetu, Valentina Dorobat
Revista Medico-Chirurgicală, vol. 113, Ian-Mar 2009, supliment Nr 2, supliment 2
4.”Valoarea ortopantomografiei în stabilirea secvenţei de erupţie a dinţilor permanenţi”
M. Iacob, C. Romanec, Valentina Dorobăţ
Revista Medico-Chirurgicală, vol. 111, Ian-Mar 2007, supliment Nr1, partea I
5.“Prezent si perspective ale cefalometriei computerizate si tomodensitometriei in
ortodontie” ( Irina Zetu, J. Faure, Danisia Haba, L. Zetu, M. Iacob, R. Ilinca, Gabriela
Pantelimon), Volum rez.Al X-lea Congres ANRO Bucuresti 24-26 septembrie 2004
6.“Aspecte radiologice in ageneziile dentare”, ( Valentina Dorobăţ, Mihnea Iacob, C.
Romanec, Bogdan Dragomir), Volum Zilele Facultăţii de Medicină Dentară, Ed.
“Gr.T.Popa”, Iasi, 2005
7. “Managementul zonei de sprijin in dentiţia mixtă”, ( Irina Zetu, Ioana Macovei, Mihnea
Iacob, Anca Taşmoc),Volum Zilele Facultăţii de Medicină Dentară, Ed. “Gr.T.Popa”, Iaşi,
2005
8.”Aparatele miofunctionale si tratamentul ortodontic fix”, Irina Zetu, Iohana Rosu, B.
Dragomir, M. Iacob, F. Iliopoulos, Volum Zilele Facultăţii de Medicină Dentară, Ed.
“Gr.T.Popa”, Iaşi, 2006
9. “Agenezia dentara si echilibrul aparatului dento-maxilo-facial”, Valentina Dorobat, C.
Romanec, M. Iacob, B. Dragomir, Viviana Tesinschi, Medicina Stomatologica
(Chisinau),vol1,nr1,Sept 2006
Lucrări prezentate- 17
Proiecte de cercetare
Membru al echipei Iasi a programului CEEX - STUDII TERAPEUTICE
ORTODONTICE PRIVIND UTILIZAREA TERAPIEI POLIAGREGATE PENTRU
TRATAMENTUL ASPECTELOR COMPLEXE ALE TULBURARILOR DIN SFERA
MAXILO-FACIALA, 2006-2008
Participare la cursuri de perfectionare :
1. “Modalitati de tratament a anomaliilor dento-maxilare prin tehnica fixa a arcului drept
metoda Swing-Planche”, Prof. Pierre Planche (Franţa) Iasi 25-27 Aprilie 2005
2. “Tratamentul anomaliilor dento-maxilare prin tehnici fixe.Exercitii pe arc si pe tipodont.”
Iasi , Prof. V. Dorobăţ, Conf. Dr. I. Zetu, 23 Mai-03 Iunie 2005
3.“Tratamentul ortodontic al pacientului adult”, Dr. Mark Geserick, (Germania) Iasi, 11-12
Noiembrie 2005
59
4."Controlul vertical în ortodonţie – de la ocluzia deschisă la intruzia mecanică din
tratamentul ocluziei adânci", Dr. Mark Geserick, Germania ,Iaşi, 23-24 Aprilie 2007
5.“Actualitati privind riscul urgentelor medicale in cabinetul de medicina dentara”, Iasi, 20-
21.03.2008
6. “Managementul fantelor labio-maxilo-palatine in Romania – o abordare interdisciplinara”,
Iasi, 23-25 Octombrie 2008
7.”Finishing : How to achieve excellence in orthodontic treatment”, Prof. Dr. Abbas Zaher
(Egipt), Iunie 2009, Iasi
8.”Interrelaţii parodontologie-ortodonţie”, Prof. Paul Matout (Franţa), Octombrie 2010, Iaşi
LIMBI STRAINE:
-limba engleza
-limba franceza
Data: 15.08.2010