stenoza mitrala.pdf

8/14/2019 STENOZA MITRALA.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/stenoza-mitralapdf 1/37

CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru

STUDENTI & MEDICI

2012-2013

Conf. Dr. Ioan BostacaUniversitatea de Medicină ”Gr.T.Popa” IASI

CURS 9/29 X 2012



Stenoza mitrala



ETIOLOGIE

Reumatic\ (sechela carditei reumatice)(mai poate avea ca etiologie [i LES, poliartrita reumatoid\( 50 % din cazurile cu stenoz\ mitral\ recunosc în antecedente atacul

de RAA)Congenital\ - sindromului Lutembacher (stenoz\ mitral\+ DSA).etiologiaViral\ (?) (Burch)

Aterosclerotica



Anatomia aparatului valvular mitral Aparatul valvular mitral este alc\tuit din dou\ foite vavulare:

– una antero-medial\, care este mai mobil\;

– alta postero-lateral\, mai fix\.

Orificiul mitral este delimitat de un inel fibros, iar cordajele suntsus]inute de mu[chii pilieri. Suprafa]a orificiului mitral este de 4-6 cm2



Descriere anatomo-patologic\

Datorit\ carditei reumatice are loc fibroza, îngro[area [i fuziunea comisurilor cu retrac]ia cordajelor [i

ulterior calcificarea acestora.

Exist\ dou\ tipuri de stenoz\ mitral\:

1. în pâlnie;

2. în diafragm.

Constituirea stenozei mitrale are loc dup\ minim 7 ani de la atacul de RAA.



Elemente de hemodinamic\

SOM mai mic\ de 2,5 cm2

SM de grad I:

– suprafa]a orificiului mitral este de 2-2,5 cm2;

– presiunea din atriul stâng este de 10-15 mm Hg;

– simptomatologia apare la eforturi foarte mari. SM de grad II:

– suprafa]a orificiului mitral este de 1,5-2 cm2;


– simptomatologia apare la eforturi moderate.



SM de grad 3:

– suprafa]a orificiului mitral este de aproximativ 1 cm2;


– simptomatologia apare la eforturi minime.

SM de grad 4:

– suprafa]a orificiului mitral este mai mic\ de 1 cm2;

– presiunea din atriul stâng este mai mare de 25 mm Hg;

– apare dispneea de repaus. Stenoza mitral\ aflat\ în faza în care înc\ nu a ap\rut hipertensiunea

arterial\ pulmonar\ sau insuficien]a cardiac\ dreapt\ este o boal\

edematoas\,

dispneizant\

hemoptoizant\ .



Gradientul transmitral = diferen]a de presiune dintre atriul [i ventriculul stâng în

diastol\.

Factorii care determin\ gradientul de presiune sunt reprezenta]i de:

– m\rimea debitului cardiac;

– durata diastolei.

Gradientul transmitral

- prin cresterea DC: tahicardie, efort fizic febra, SARCINA, anemia

- prin scaderea duratei diastolei: FIBRILATIA ATRIALA



Consecin]e

↑ GRADIENT DE PRESIUNE AS – VS

↓ PRESIUNEA SISTEMUL VENOS CAPILAR PULMONAR

(atunci când presiunea din atriul stâng este mai mare de 25 mm Hg, apare edemul

pulmonar acut). ↓ SUPRASOLICITAREA CORDULUI DREPT



Consecin]e:

HIPERTENSIUNEA DIN SISTEMUL VENO-CAPILAR PULMONAR este

FUNCTIONALA

HIPERTENSIUNE PULMONARA FIXA



Consecin]e:HIPERTENSIUNEA DIN SISTEMUL VENO-CAPILAR PULMONAR - FUNCTIONALA

↓ HIPERTENSIUNE PULMONARA FIXA

Dou\ baraje in fata VD:

– circula]ia pulmonar\;

– stenoza mitral\. Dispneea se amelioreaz\ (FALSA AMELIORARE) in DECOMPENSAREA VD

EDEMUL PULMONAR ACUT se produce mult mai rar

Staza venoas\ sistemic\

(ficat de staz\, edeme, ascit\).



Tablou clinic

Inspec]ia poate releva:

– faciesul mitral (descris de Corvisart), faciesul clorotic sau

cloro-anemic, faciesul de tip pseudotuberculos sau faciesul Satuck (apare atunci când exist\ [i insuficien]\ cardiac\ dreapt\, cuinsuficien]\ tricuspidian\ organo-func]ional\, aspect rezultat dintr-oasociere de cianoz\ a buzelor [i a pome]ilor + paloarea restului fe]ei

+ icter datorit\ stazei hepatice, conferind o culoare m\slinie a fe]ei);



Tablou clinic

Inspec]ia poate releva:

– nanismul mitral descris de Gilbert (femei picnice, având o

îndelungat \ suferin]\ datorat\ stenozei mitrale);

– aspect perfect normal al fe]ei sau staturii pacientului, f\r\ atr\da prin vreun semn fizic extern prezen]a stenozei mitrale,compatibil\ cu un status normal, chiar obez.

Ioan Bostaca – CHEILE DIAGNOSTICULUI IN CLINICA MEDICALA



Simptomatologie

1. Dispneea, care poate fi u[oar\, medie sau sever\:

– se poate întâlni astmul cardiac datorit\ presiunii crescuteveno-capilare pulmonare;

– edemul pulmonar acut ( forma edematoas\ a lui Gallavardin);

– în momentul apari]iei hipertensiunii pulmonare permanente [i ainsuficien]ei cardiace drepte, dispneea se amelioreaz\. 2. Tusea:

– apare la efort;

– în astmul cardiac;

– în bron[ita cardiac\ de staz\. 3. Palpita]iile: – anun]\ instalarea aritmiilor (cea mai frecvent\aritmie asociat\ este fibrila]ia atrial\ cronic\).




Simptomatologie

4. Hemoptiziile. Pot fi datorate:

– infarctului pulmonar, prin tromboz\ in situ (în general, sputehemoptoice cu sânge închegat);

– rupturii vaselor bron[ice (microhemoptizii cu sânge ro[u);

– edemului pulmonar acut (expectora]ie hemoptoic\ aerat\, în [uvoi). 5. Durerile toracice: – junghiul lui Vaquez în regiuneainterscapulo-vertebral\ stâng\. 6. Disfagie: – prin compresiunea esofagului de c\tre atriul stâng

dilatat. 7. Disfonie (sindrom Ortner ): – datorit\ compresiunii atriuluistâng, dilatat, pe nervul recurent.




Palparea:

– palparea în decubit lateral stâng eviden]iaz\ fream\tul

diastolic;

– în condi]iile apari]iei insuficien]ei cardiace drepte se poate palpa pulsa]ia epigastric\ a ventriculului drept (semnul Harzer ).




Asculta]ia:

– se efectueaz\ în decubit lateral stâng [i dup\ un mic efort;

– se utilizeaz\ stetoscopul cu pâlnie pentru ascultarea uruiturii diastolice [i membrana

acestuia pentru a asculta pocnitura de deschidere a mitralei (PDM).



1. zgomotul I accentuat (pocnit), determinat de sistola ventricular\ [i închiderea valvelor

mitrale (ventriculul stâng are sânge pu]in, valvele mitrale se închid cu o pocnitur\ datorit\

excursiei ample). ~n stenoza mitral\ pur\, sistola r\mâne liber\, f\r\ alt element stetacustic.

2. pocnitura de deschidere a mitralei

(sinonim cu opening snap – engl. sau

claquement d’ouverture – franc., ori

öffnungston – germ., semnificând c\ valvele mitrale nu se pot deschide satisf\c\tor



3. uruitura diastolic\ sau rulmentul diastolic (sinonim cu rumble – engl. sau roulement –



4. suflul presistolic sau înt \rirea presistolic\ a uruiturii diastolice – apare datorit\

atriului stâng, care se contract\ (dispare în fibrila]ia atrial\ asociat\ stenozei mitrale); aceste

prime patru elemente stetacustice formeaz\ celebra onomatopee a lui Duroziez. Un ultim

semn stetacustic la apex este

5. suflul protomezosistolic de înso]ire, atunci când apare [i un grad de regurgitarea

mitral\. ~n acest caz, vorbim de stenoz\ mitral\ cu suflu sistolic de înso]ire; atunci când

6. suflul apexian este holosistolic (+ zg. III), vorbim deja de boal\ mitral\ ,

adic\ stenoz\ + insuficien]\ mitral\.



Observa]ie: se poate constata c\ pân \ acum nu am folosit dou\ elemente de

confuzie în perceperea [i în]elegerea stenozei mitrale: no]iunea de sufludiastolic, termen utilizat în c\r]i scrise de autori f\r\ o experien]\ proprie,

clinic\ [i/sau didactic\, pentru a defini uruitura diastolic\ [i nici termenul

nepotrivit de dedublare a zgomotului II , care este cu totul altceva decât

PDM, de[i senza]ia stetacustic\ de ritm în trei timpi este aceea[i.

~n concluzie, ace[ti doi termeni vor fi sco[i din semiotica „apexian \” a

stenozei mitrale.

Toate elementele stetacustice de mai sus se ascult\ la apex [i endapex, pe

suprafa]a „unui sfert de dolar” (moned\); rareori, PDM se ascult\ ceva

mai bine pe marginea stâng\ a sternului;

- la apex se ascult\ pocnitura de deschidere a mitralei; endapexian se

ascult\ rulmentul diastolic.



Alte elemente stetacustice ce survin în evolu]ia unei stenoze mitrale [i locul/modul lor de

eviden]iere: sindromul infundibulo-pulmonar al lui Roger Froment se ascult\ la nivelul

spa]iului II intercostal stâng (focarul de asculta]ie al arterei pulmonare) [i este format din

urm\toarele elemente (7, 8 [i 9):

7. dedublarea zgomotului II prin întârzierea componentei pulmonare a zgomotului II;

8. suflu sistolic de stenoz\ pulmonar\ relativ\ datorit\ debitului crescut în mica

circula]ie;

9. suflu diastolic de insuficien]\ pulmonar\ Graham-Steel, prin dilatarea ineluluiarterei pulmonare;

10. suflu sistolic de insuficien]\ tricuspidian\ organo-func]ional\ (se asociaz\ cu puls

sistolic hepatic), care se ascult\ la endapex [i se accentueaz\ în inspir profund.



Se sumeaz\ astfel 10 elemente stetacustice posibile într-o stenoz\ mitral\, elemente careapar succesiv sau se asociaz\, conform cu starea hemodinamic\ [i evolutiv\ a celor dou\

„baraje” impuse de o leziune stenozant\ mitral\: stenoza mitral\ propriu-zis\ (primul

baraj) [i hipertensiunea pulmonar\ (cel de al doilea baraj, pentru travaliul inimii drepte).

Cazurile de stenoz\ mitral\, în care nu se ascult\ nici un suflu, darecocardiografic se eviden]iaz\ o stenoz\ mitral\, se reg\sesc în urm\toarele

situa]ii: – stenoz\ mitral\ foarte strâns\ (stenoza mitral\ mut\); – fibrila]ie atrial\ cu frecven]\ rapid\; – obezitate marcat\; – emfizem.



Explorarea unei stenoze mitrale

1. Radiografia toracic\ – marcheaz\ secven]ele hemodinamice consecutive instal\rii

barajului mitral:

a) asupra cordului:

– în fazele ini]iale ale dilat\rii atriului stâng, radiografia toracic\ eviden]iaz\ umplerea

golfului arterei pulmonare prin umbra m\rit\ a atriului stâng (urechiu[a stâng\); aceast\

umplere, la care contribuie [i dilatarea trunchiului arterei pulmonare, determin\ un aspect

triunghiular al umbrei cardiace, în totalitatea ei – cordul mitral ;

– cre[terea graduat\ a atriului stâng produce deplasarea conturului drept al atriului

stâng în interiorul conturului atriului drept, determinând un dublu contur concentric;

ulterior, deplasarea exagerat\ a conturului drept al atriului stâng, mult dilatat [i în \l]at pe

marginea dreapt\ a umbrei cardiace, determin\ dublu contur feston [i dublu contur inversat ,când atriul stâng dep\[e[te arcul inferior drept determinat de atriul drept;

– examinarea radiologic\ a esofagului cu bariu (tranzit esofagian), în pozi]ie OAD,

eviden]iaz\ amprenta esofagian\, determinat\ de dilatarea atriului stâng.





barajului mitral:

b) asupra pulmonului:

– înc\rcarea circula]iei venoase pulmonare, manifest\ prin apari]ia unui edem

intersti]ial corespunz\tor stazei venoase [i inversarea vasculariza]iei pulmonare venoase

c\tre v^rfurile pulmonilor. Aceast\ redistribu]ie a circula]iei venoase se traduce radiologic prin

• apari]ia liniilor Kerley B [i a cordoanelor (liniilor) Sylla;

– liniile Kerley B – sunt linii foarte fine de 0,5-1 mm grosime, 5-6 mm lungime, situate la

periferia pulmonilor, în general la baze (sinusul costo-frenic), perpendiculare pe suprafa]a pleural\, pe

care pot s\ o ating\; aceste linii Kerley B se deosebesc de micile vase ale circula]iei pulmonare prin

lipsa ramurilor colaterale.





barajului mitral:

– modific\ri ale circula]iei arteriale pulmonare secundare dezvolt\rii hipertensiuniiarteriale pulmonare:

• ramul drept al arterei pulmonare dep\[e[te 15 mm; aceast\ supradimensionare a

circula]iei arteriale în hiluri contrasteaz\ cu s\r\cia desenului vascular arterial la periferie,

amputat brusc.

– hemosideroza pulmonar\ „mitral \ ” , consecin]a stazei prelungite [i a microembo-

liilor (apare desenul reticulo-micronodular ), reprezint\ modificarea pulmonar\ cea mai

sever\ datorat\ progresiei naturale a unei stenoze mitrale.



2. Electrocardiograma:

– existen]a unei stenoze mitrale este compatibil\ cu o

electrocardiogram\ normal\;

– apari]ia undei P „mitrale”, vizibil\ când pacientul se afl\ în

ritm sinusal; este o und\ bifid\ cu durat\ mai mare de 0,12 secunde

(vizibil\ mai ales în DII, DIII, V5, V6) sau cu aspect bifazic în V1 (cu

faza ini]ial\ rapid\ pozitiv\ [i faza ulterioar\ lent\ [i negativ\ – P

Cabrera); se coreleaz\ cu gradul de dilatare a atriului stâng;

– devierea la dreapta a axei electrice a inimii;

– prezen]a semnelor de hipertrofie ventricular\ dreapt\.



2 D M-Mod Doppler vizualizarea foi]elor valvei

mitrale calcificate ,

mi[care limitat\ a VMA

calcularea planimetric\ a SOM(< 2,5 cm2) – (fig. 9)

dimensiunile AS, VD, AD AP

prezen]a trombilor în AS ±

transesofagian\ în SM cu

fibrila]ie atrial\)

Dg HT pulmonare (a PAS in AP)

îngro[area VMA,

hipercogen\, cu pant\ oblic\

linear\

m\surarea pantei EF (sub 35mm/sec)

deplasarea anterioar\ a VMP

calcularea SOM prin

determinarea PHT ( Doppler

continuu)

gradientul transvalvular( Doppler pulsat )

prezen]a regurgit\rii mitrale

asociate

( Doppler color )Valoarea HTAP

PSVD=PAP sis =

∆P (VD-AD)+ PrAD


ECOCARDIOGRAFIA IN SM



Examinarea ecocardiografic\ continu\, încercând s\ r\spund\ la ultimele 2 întreb\ri:

– valoarea hipertensiunii pulmonare apreciat\ prin determinarea diametrului trunchiului

arterei pulmonare (normal sub 23 mm) în sec]iunea transversal\ (2D) la nivelul marilor vase;

– aprecierea altor leziuni valvulare asociate (regurgitare mitral\, insuficien]\/stenoz\

aortic\, gradul regurgit\rii tricuspidiene).



Complica]ii 1. Aritmii cardiace: cea mai frecvent\ – fibrila]ia atrial\. 2. Insuficien]a cardiac\. 3. Embolii sistemice sau pulmonare. 4. Endocardita, atunci când exist\ [i un grad de regurgitare. 5. Hemoptizii. 6. Tulbur\ri neuropsihice cu un comportament specific (iritabilitate, negativism).



Strategie

• Deşi chirurgia valvulară sau valvuloplastia mitrală sunt necesare/indicate `n majoritateacazurilor de stenoză mitrală, pacientul trebuie `ngrijit prin mijloace medicale toată viaţa, pe

tot parcursul evoluţiei clinice al acestei boli, preoperator sau postoperator;

• ~n prezenţa calcificărilor valvulare masive sau a asocierii regurgitării mitrale

moderate/severe se va recurge la `nlocuirea valvei cu una mecanică sau biologică; `n

absenţa acestor anomalii se va proceda la valvuloplastie cu balon sau la intervenţia deschisă;



Strategie

• ~n general, dacă valva nu necesită `nlocuire se foloseşte valvuloplastia percutană cu

balon, chirurgia pe cord deschis fiind rezervată unor situaţii particulare:

– pacienţi cu tromb atrial stâng

– pacienţi care sub un tratament anticoagulant corect condus au episoade embolice recurente

– prezenţa altor afecţiuni valvulare sau coronariene care necesită a fi rezolvate chirurgical;

• Succesul intervenţiei chirurgicale de protezare valvulară mitrală depinde de presiunea `n

artera pulmonară , intervenţiile practicate pe loturi cu o buna stare hemodinamică, fără

hipertensiune arterială pulmonară, având o mortalitate redusă (1%), comparativ cu loturile

care au dezvoltat o hipertensiune arterială pulmonară fixă şi insuficienţă cardiacă dreaptă, unde mortalitatea operatorie atinge un procent ≥ 10%.



Tratament igieno-dietetic

– se va combate tendinţa la suprapondere şi se va

`ncuraja diminuarea greutăţii corporale la obezi, cât mai apropiat de greutatea ideală;

– fumatul este contraindicat;

– dieta va fi hiposodată (max. 4-6 g sare) când aparmanifestările clinice (dispneea de efort).



Tratament medicamentos

1. diuretice: `n forma edematoasă de stenoză mitrală (intravenos şi apoi per os);

2. anticoagulante: mai ales când se asociază fibrilaţie atrială, dar şi `n ritm

sinusal;

3. digitala: `n stenoza mitrală cu fibrilaţie atrială;

4. tratamentul medicamentos al insuficienţei cardiace (vezi capitolul);

5. terapia de menţinere a ritmului sinusal după cardioversie electrică



Tratament intervenţional

• Cardioversie electrică : stenoza mitrală complicată cu fibrilaţie atrială sau flutter atrial

•Valvuloplastie percutană cu balon:presupune introducerea unui cateter prevăzut cubalon pe calea: venă femurală – venă cavă inferioară – atriu drept; se va perfora septul

interatrial cu vârful cateterului pentru a ajunge `n atriul stâng şi apoi `n ventriculul stâng,

astfel `ncât balonul va fi situat `n orificiul mitral; gonflarea balonului produce o

deschidere forţată a valvei mitrale şi mărirea diametrului orificial



Tratament chirurgical

Metode:

− comisurotomie mitrală utilizând un dilatator metalic (pe cord batant, fără circulaţie

extracorporeală, se pătrunde `n atriu prin urechiuşa stângă);

− valvuloplastie pe cord deschis (cu circulaţie extracorporeală), pentru a permite chirurgului

de a inspecta, secţiona şi repara valva prin vizualizare directă;

− protezare valvulară mitrală prin `nlocuirea aparatului valvular calcificat/fibrozat cu o proteză metalică

stenoza mitrala.pdf

Documents