stenoza mitrala corectare.pdf

8/14/2019 Stenoza mitrala CORECTARE.pdf

1/6

Stenoza mitral\

EtiologieStenoza mitral\ reprezint\ 60% din totalul cardiopatiilor valvulare, iar 50% din cazurile cu stenoz\mitral\ recunosc n antecedente atacul de RAA.Considerat eminamente reumatic\, stenoza mitralmaipoate avea ca etiologie [i LES, poliartrita reumatoid\ sau poate fi congenital\. A fost descris i ostenozmitrala degenerativ-calcic(nonreumatismal) la persoane n vrstde peste 70 de ani.Atuncicnd este congenital\, se asociaz\ cu o alt\ malforma]ie congenital\ (defectul de sept atrial) n cadrulsindromului Lutembacher (stenoz\ mitral\ + DSA). S-a discutat etiologia viral\ a stenozei mitrale(Burch).Anatomia aparatului valvular mitralAparatul valvular mitral este alc\tuit din dou\ foie valvulare: una antero-medial\, care este mai mobil\; alta postero-lateral\, mai fix\.Orificiul mitral este delimitat de un inel fibros, iar cordajele sunt sus]inute de mu[chii pilieri.Suprafa]a orificiului mitral este de 4-6 cm2.Descriere anatomo-patologic\Datorit\ carditei reumatice are loc fibroza, ngro[area [i fuziunea comisurilor cu retrac]ia cordajelor [iulterior calcificarea acestora.Exist\ dou\ tipuri de stenoz\ mitral\:1. n plnie;2. n diafragm.Constituirea stenozei mitrale are loc dup\ minim 7 ani de la atacul de RAA. Ca urmare a valvuliteireumatice, valvele devin scleroase, mobile o vreme (ca obloanele n b\taia vntului), dar curigiditate. Ulterior are loc depunerea de calciu, de unde aspectul osifiant al aparatului valvular mitral.Elemente de hemodinamic\Manifest\rile de stenoz\ mitral\ apar atunci cnd suprafa]a orificiului mitral este mai mic\ de 2,5 cm2.SM de grad I: suprafa]a orificiului mitral este de 2-2,5 cm2; presiunea din atriul stng este de 10-15 mm Hg; simptomatologia apare la eforturi foarte mari.SM de grad II: suprafa]a orificiului mitral este de 1,5-2 cm2; presiunea din atriul stng este de 15-20 mm Hg; simptomatologia apare la eforturi moderate.

SM de grad III: suprafa]a orificiului mitral este de aproximativ 1 cm2; presiunea din atriul stng este de 20-25 mm Hg; simptomatologia apare la eforturi minime.SM de grad IV: suprafa]a orificiului mitral este mai mic\ de 1 cm2; presiunea din atriul stng este mai mare de 25 mm Hg; apare dispneea de repaus.Stenoza mitral\ aflat\ n faza n care nc\ nu a ap\rut hipertensiunea arterial\ pulmonar\ sauinsuficien]a cardiac\ dreapt\ este o boal\ edematoas\, dispneizant\ [i hemoptoizant\.Exist\ anumite situa]ii care mimeaz\ SM: mixomul atrial stng voluminos [i pediculat; trombus n atriul stng;

cordul triatriatum; colmatarea de protez\ mitral\; calcificarea unei proteze mitrale biologice.Suprafa]a orificiului mitral poate fi determinat\prin tehnici invazive sau neinvazive.Tehnicile invazive au la baz\ formula lui Gorlin:SOM = debitul transmitral / 38 gradient transmitralunde debitul transmitral = debitul cardiac / durata diastolei frecven]a cardiac\.Tehnicile neinvazive de determinare a suprafe]ei orificiului mitral sunt reprezentate de exameneleecocardiografice + Doppler.


2/6

Gradientul transmitraleste diferen]a de presiune dintre atriul [i ventriculul stng n diastol\. Aceast\diferen]\ de presiune ntre atriul [i ventriculul stng se datoreaz\ faptului c\ la nceputul diastolei seproduce umplerea ventricular\ rapid\.Factorii care determin\ gradientul de presiune sunt reprezenta]i de: m\rimea debitului cardiac; durata diastolei.Atunci cnd debitul cardiac cre[te, gradientul de presiune cre[te [i el.Cnd durata diastolei scade, atunci cre[te gradientul depresiune dintre atriul [i ventriculul stng.Condi]iile care determin\ modific\ri ale acestor parametri sunt: tahicardia (cre[te debitul cardiac, deci cre[te [i gradientul de presiune);

efortul fizic; febra; sarcina (prin cre[terea volumului sangvin circulant, care determin\ o cre[tere a debituluicardiac); anemiile (datorit\ tahicardiei); fibrila]ia atrial\ (prin scurtarea diastolei [i suprimarea sistolei atriale, care determin\ o sc\derea debitului cardiac cu 20%).Consecin]a cre[terii gradientului de presiune dintre atriul [i ventriculul stng este cre[terea presiunii,retrograd, n sistemul venos capilar pulmonar (atunci cnd presiunea din atriul stng este mai mare de25 mm Hg, apare edemul pulmonar acut).Dac\ la nceput hipertensiunea din sistemul veno-capilar pulmonar este func]ional\, cu timpul, cre[tereagradientului presional atriu-ventricul stng determin\ apari]ia unei hipertensiuni arteriale pulmonarefixe, cu ncrcarea i suprasolicitarea cordului dreptAstfel, ventriculul drept are n fa]\ dou\ baraje: circula]ia pulmonar\; stenoza mitral\.Se produce decompensarea cordului drept. Cnd se instaleaz\ insuficien]a cardiac\ dreapt\, edemulpulmonar acut se produce mult mai rar, ntruct ventriculul drept a devenit insuficient [i a ap\rut stazavenoas\ sistemic\ (ficat de staz\, edeme, ascit\).Dispneea se amelioreaz\ atunci cnd apare hipertensiunea n circula]ia arterialpulmonar\ (este de fapto fals\ ameliorare).Tablou clinicSimptomatologie1. Dispneea, care poate fi u[oar\, medie sau sever\: se poate ntlni astmul cardiac datorit\ presiunii crescute veno-capilare pulmonare;

edemul pulmonar acut (forma edematoas\ a lui Gallavardin); n momentul apari]iei hipertensiunii pulmonare permanente [i a insuficien]ei cardiace drepte,dispneea se amelioreaz\.2. Tusea: apare la efort; n astmul cardiac; n bron[ita cardiac\ de staz\.3. Palpita]iile: anun]\ instalarea aritmiilor (cea mai frecvent\ aritmie asociat\ este fibrila]iaatrial\ cronic\).4. Hemoptiziile. Pot fi datorate: infarctului pulmonar, prin tromboz\ in situ (n general, spute hemoptoice cu snge nchegat); rupturii vaselor bron[ice (microhemoptizii cu snge ro[u); edemului pulmonar acut (expectora]ie hemoptoic\ aerat\, n [uvoi).

5. Durerile toracice: junghiul lui Vaquezn regiunea interscapulo-vertebral\ stng\.6. Disfagie: prin compresiunea esofagului de c\tre atriul stng dilatat.7. Disfonie(sindrom Ortner): datorit\ compresiunii atriului stng, dilatat, pe nervul recurent.

Inspec]iapoate releva: faciesul mitral, faciesul clorotic sau cloro-anemic, faciesul de tip pseudotuberculos saufaciesulSatuck(apare atunci cnd exist\ [i insuficien]\ cardiac\ dreapt\, cu insuficien]\ tricuspidian\ organo-func]ional\, aspect rezultat dintr-o asociere de cianoz\ a buzelor [i a pome]ilor + paloarea restului fe]ei+ icter datorit\ stazei hepatice, conferind o culoare m\slinie a fe]ei); nanismul mitral descris de Gilbert (femei picnice, avnd o ndelungat\ suferin]\ datorat\stenozei mitrale);


3/6


4/6

Explorarea unei stenoze mitrale1. Radiografia toracic\marcheaz\ secven]ele hemodinamice consecutive instal\rii barajului mitral:a) asupra cordului: n fazele ini]iale ale dilat\rii atriului stng, radiografia toracic\ eviden]iaz\ umplerea golfuluiarterei pulmonare prin umbra m\rit\ a atriului stng (urechiu[a stng\); aceast\ umplere, la carecontribuie [i dilatarea trunchiului arterei pulmonare, determin\ un aspect triunghiular al umbreicardiace, n totalitatea ei cordul mitral; cre[terea graduat\ a atriului stng produce deplasarea conturului drept al atriului stng ninteriorul conturului atriului drept, determinnd un dublu contur concentric; ulterior, deplasareaexagerat\ a conturului drept al atriului stng, mult dilatat [i n\l]at pe marginea dreapt\ a umbreicardiace, determin\ dublu contur feston [i dublu contur inversat, cnd atriul stng dep\[e[te arculinferior drept determinat de atriul drept; examinarea radiologic\ a esofagului cu bariu (tranzit esofagian), n pozi]ie OAD, eviden]iaz\amprenta esofagian\, determinat\ de dilatarea atriului stng.b) asupra pulmonului: nc\rcarea circula]iei venoase pulmonare, manifest\ prin apari]ia unui edem intersti]ialcorespunz\tor stazei venoase [i inversarea vasculariza]iei pulmonare venoase c\tre v^rfurile pulmonilor.Aceast\ redistribu]ie a circula]iei venoase se traduce radiologic prin

apari]ialiniilor Kerley B [i a cordoanelor (liniilor) Sylla: liniile Kerley B sunt linii foarte fine de 0,5-1 mm grosime, 5-6 mm lungime, situate laperiferia pulmonilor, n general la baze (sinusul costo-frenic), perpendiculare pe suprafa]a pleural\, pecare pot s\ o ating\; aceste linii Kerley B se deosebesc de micile vase ale circula]iei pulmonare prinlipsa ramurilor colaterale.

Ca mod de producere sunt provocate de un exces de lichid (reversibile) sau de o ngro[aretisular\ a septurilor interlobulare pulmonare (permanente).

~n stenoza mitral\, liniile Kerley B se observ\ n condi]ii de edem pulmonar intersti]ial secundarunei hipertensiuni pulmonare postcapilare (apar atunci cnd presiunea n capilarele pulmonare este maimare de 20 mm Hg, mult mai rar apar sub aceast\ valoare) [i atunci sunt reversibile, dar pot ap\rea [in condi]iile hipertensiunii pulmonare cronice precapilare, cnd se instaleaz\ fibroza [i hemosiderozamitral\, [i atunci devin permanente. cordoanele (liniile) Sylla sunt cordoane venoase subclaviculare, produse de staza n venelelobilor superiori, av^nd sediu paramediastinal sau suprahilar, ca rezultat al redistribu]iei s^ngeluidinspre baze spre v^rfurile pulmonilor.

Modific\ri ale circula]iei arteriale pulmonare secundare dezvolt\rii hipertensiunii arterialepulmonare:

ramul drept al arterei pulmonaredep\[e[te 15 mm; aceast\ supradimensionare a circula]ieiarteriale n hiluri contrasteaz\ cu s\r\cia desenului vascular arterial la periferie, amputat brusc. modific\ri ale circula]iei limfatice pulmonare

liniile Kerley A [i liniile Kerley C liniile Kerley Asunt opacit\]i rectilinii foarte fine, de intensitate apoas\, cu o grosime de 1 mm[i o lungime de 2-4 cm, care ocup\ ariile mijlocii [i superioare ale pulmonilor, f\r\ rela]ie cu distribu]iatraveelor bronho-vasculare; datele anatomice arat\ c\ este vorba de o acumulare de lichid sau de ongro[are tisular\ n condi]iile stazei limfatice prelungite; pot fi tranzitorii, ca [i edemul pulmonarintersti]ial; liniile Kerley Csunt opacit\]i lineare n re]ea [i corespund l\rgirii vaselor limfatice subpleurale. hemosideroza pulmonar\ mitral\, consecin]a stazei prelungite [i a microemboliilor (aparedesenul reticulo-micronodular), reprezint\ modificarea pulmonar\ cea mai sever\ datorat\ progresieinaturale a unei stenoze mitrale.

c) asupra traheei: tomografia plan\, efectuat\ pe planul bifurca]iei traheale, eviden]iaz\ o m\rire a unghiului debifurcare a traheei (ajunge pn\ la valori ce dep\[esc 600, ct este normal) semnul Thomas;2. Electrocardiograma: existen]a unei stenoze mitrale este compatibil\ cu o electrocardiogram\ normal\; apari]ia undei P mitrale, vizibil\ cnd pacientul se afl\ n ritm sinusal; este o und\ bifid\ cudurat\ mai mare de 0,12 secunde (vizibil\ mai ales n DII, DIII, V5, V6) sau cu aspect bifazic n V1(cu faza ini]ial\ rapid\ pozitiv\ [i faza ulterioar\ lent\ [i negativ\ P Cabrera); se coreleaz\ cu gradulde dilatare a atriului stng; devierea la dreapta a axei electrice a inimii;


5/6


6/6

valoarea hipertensiunii pulmonare apreciat\ prin determinarea diametrului trunchiului artereipulmonare (normal sub 23 mm) n sec]iunea transversal\ (2D) la nivelul marilor vase i a PAPs cuajutorul examinrii Doppler a fluxului de snge transtricuspidian (P(VD-AD) i estimarea PrAD prinevaluarea VCI n raport cu respiraia (vezi tabelul de mai sus); aprecierea altor leziuni valvulare asociate (regurgitare mitral\, insuficien]\/stenoz\ aortic\,gradul regurgit\rii tricuspidiene).4. Cateterismul cardiac se efectueaz\ naintea unei interven]ii chirurgicale; m\soar\ presiunea din artera pulmonar\; determin\ valoarea presiunii capilare pulmonare.Toate aceste determin\ri vizeaz\ aprecierea severit\]ii stenozei mitrale [i caut\ o justificare ra]ional\ aindica]iei chirurgicale.Complica]ii1. Aritmii cardiace: cea mai frecvent\ fibrila]ia atrial\.2. Insuficien]a cardiac\.3. Embolii sistemice sau pulmonare.4. Endocardita, atunci cnd exist\ [i un grad de regurgitare.5. Hemoptizii.6. Tulbur\ri neuropsihice cu un comportament specific (iritabilitate, negativism).Insuficien]a mitral\Defini]ie: Insuficien]a mitral\ const\ n lipsa de nchidere etan[\, n sistol\, a valvei mitrale [i care areca efect regurgitarea sngelui din VS n AS n timpul sistolei (engl. mitral regurgitation, mitralincompetence).

stenoza mitrala corectare.pdf

Documents