spm note de curs

of 187/187
U.M.F. "Carol Davila" Catedra de Sanatate Publica si Management SANATATE PUBLICA

Post on 08-Jun-2015

4.794 views

Category:

Documents

16 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

U.M.F. "Carol Davila" Catedra de Sanatate Publica si Management

SANATATE PUBLICA

-note de curs-

Capitolul I STAREA DE SANATATE SI CARACTERISTICILE EI IN ROMANIA -Masurarea si analiza unor aspecte ale sanatatii comunitatii -Natalitatea si fertilitatea -Mortalitatea Capitolul II METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA -Concepte de baza ale epidemiologiei -Anchete epidemiologice descriptive -Anchete epidemiologice analitice (I) *Anchetele de cohorta* -Anchete epidemiologice analitice (II) *Anchetele cazuri-control* -Anchete epidemiologice experimentale si operationale -Screeningul si studii de prevalenta Capitolul III PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR -Promovarea sanatatii si strategiile preventive -Educatia pentru sanatate Capitolul IV PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA -Sanatatea familiei si planificarea familiala

-Mortalitatea infantila si juvenila si ocrotirea sanatatii copilului -Populatia virstnica Capitolul V SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE PRIMARE

Capitolul ISTAREA DE SANATATE SI CARACTERISTICILE EI IN ROMANIAMASURAREA SI ANALIZA UNOR ASPECTE ALE SANATATII COMUNITATII Obiective educationale:-intelegerea continutului sanatatii publice -definirea starii de sanatate si a factorilor ce o conditioneaza -masurarea starii de sanatate cu indicatorii obisnuiti -aprecierea starii de sanatate si importanta unor factori asociati ******************* Sanatatea publica , ca disciplina de invatamint, a aparut in Romania, in urma cu aproximativ 50 ani la Bucuresti si Cluj. Medicina sociala a aparut in tara noastra in 1942 la Bucuresti, sub aceasta denumire, iar in tara la Cluj. Seful scolii bucurestene a fost Prof.Gh.Banu, iar la Cluj Prof. I.Moldovan. Scoala bucuresteana a dezvoltat aspectele teoretice, conceptuale, in timp ce scoala clujeana a dezvoltat partea metodologica. O alta personalitate a scolii bucurestene de medicina sociala a fost Prof.Th.Ilea. Sanatatea publica are un continut diferit de alte discipline, prezentind ca o particularitate obiectul de prezentare: grupul sau grupurile de persoane si nu persoana (individul). De asemenea, vizeaza rolul factorilor sociali care influenteaza sanatatea si are o tenta preventiva. Altgoritmul rationamentului de diagnostic al starii de sanatate a unei colectivitati umane este analog cu cel pe care il face medicul aflat in fata unui bolnav (de diagnostic al starii de sanatate a unei persoane), prezentind insa citeva nuante specifice. Diagnosticul starii de sanatate a unui Diagnosticul starii de sanatate a unei individ colectivitati -identificarea persoanei (nume, sex, virsta, -identificarea grupului (distributie pe virste si ocupatie) determinarea virstei medii care reprezinta "virsta" grupului; distributia pe sexe cu determinarea proportiei sexului masculin,

respectiv feminin, distributia in functie de alte variabile ca de exemplu: ocupatie, grad de scolarizare, etc) -anamneza -examenul clinic -examenul paraclinic -informatiile obtinute se compara cu "modelele" stiute pentru diferite afectiuni -diagnosticul sanatatii (bolii) individului -determinarea etiologiei bolii stabilite -tratament etiologic sau simptomatic -diagnosticul sanatatii comunitatii -determinarea cauzei sau cauzelor probabil implicate -"tratamentul" sub forma unui program de interventie aplicat colectivitatii care vizeaza factorii "cauzali", de risc (de exemplu modificarea de comportamente), sau boala a carei frecventa a fost determinata -control prin monitorizarea starii de sanatate ai colectivitatii -se culeg informatii in conditii cit mai standardizate, se prelucreaza calculindu-se indici valori medii si/sau valori relative si se compara rezultatele obtinute cu anumite modele de referinta

-control

************** Sanatatea publica reprezinta ansamblul cunostintelor, deprinderilor si atitudinilor populatiei orientat spre mentinerea si inbunatatirea sanatatii. Obiectul sanatatii publice: grupurile umane. Scopul sanatatii publice este sa reduca: -discomfortul -boala -incapacitatea (invaliditatea, handicapul) -decesul prematur.

Caile prin care se pot realiza scopurile sanatatii publice presupun efortul organizat al societatii. De fapt, Hanlon a definit sanatatea publica ca fiind stiinta protejarii oamenilor si a sanatatii, a promovarii si redobindirii sanatatii prin efortul organizat al societatii. Aceste eforturi sunt sustinute prin legi, programe de prevenire si combatere, institutii si servicii sanitare, sociale, educative si de participare a populatiei. Medicina sociala este o ramura a medicinii si o parte a sanatatii publice. Obiectul medicinei sociale: studiul starii de sanatate ai populatiei in corelatie cu factorii care o influenteaza (pe scurt, diagnosticul starii de sanatate ai populatiei si factorii etiologici). Concepte care stabilesc diferenta intre sanatate si medicina comunitara si medicina individuala Sanatate si medicina comunitara Medicina individuala

Ingrijirea unei comunitati bine definite Persoanele izolate care solicita asistenta geografic si populational medicala Persoane si familii sanatoase si/sau bolnave Preocupari prioritare: bolnavii

Lucrul in echipa: echipe de sanatate boala Profesionistul de sanatate sau boala lucreaza interdisciplinare izolat Ingrijiri integrate: medicina global, sanatate si Diagnostic clinic si terapeutic individual izolat;

Aplicabilitate generala: cercetare asupra Aplicabilitate individuala-bolnavul problemelor de sanatate boala colective si cercetare intraorganica nevoilor exprimate de comunitate Preocupare prioritara pentru mediul: fizic, Preocupare biologic, psihologic, social, economic bolnavului secundara pentru

mediul

Planificarea activitatilor in raport cu Fara planificare; fara epidemiologie; fara problemele si nevoile; epidemiologia ca participarea utilizatorilor (medicalizarea) instrument prioritar; participarea utilizatorilor Rezultatele sunt apreciate mai mult de cei Rezultatele sunt apreciate de bolnavii ingrijiti care nu sunt bolnavi Echipa de sanatate trebuie sa preia initiativa; Raportul cu indivizii nu exista daca nu sunt exista un raport permanent cu comunitatea bolnavi

Preventia sociala si medicala si educatia Prioritate: tratamentul bolii pentru sanatate sunt prioritare SCOPURILE SANATATII PUBLICE: 1.Promovarea sanatatii, care vizeaza ca oamenii sa fie tot mai sanatosi, apti de a participa la viata sociale (se realizeaza prin dezvoltarea masurilor sanogenetice cu contributia tuturor sectoarelor comunitatii si a grupurilor sociale). 2.Ocrotirea sanatatii prin mentinerea sanatatii si prevenirea bolilor. 3.Controlul morbiditatii prin combaterea bolilor si a consecintelor lor. 4.Redobindirea sanatatii, la a carei realizare, contributia medicilor, a serviciilor sanitare si sociale este substantiala DOMENIILE PRINCIPALE ALE SANATATII PUBLICE: -demografia -biostatistica -epidemiologia -aplicarea stiintelor sociale si comportamentale la societate deoarece o parte din boli au un determinism social -conducerea serviciilor medico-sociale -dreptul -etica ************* DEFINITIA SANATATII Nu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta. In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent.

Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii: -bunastarea functionala -capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca -conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi) Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea mai frecvent utilizata. Caracteristicile acestei definitii sunt: -este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii; -subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii. Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica). FACTORII CARE INFLUENTEAZA STAREA DE SANATATE A POPULATIEI Factorii care influenteaza starea de sanatate a populatiei au fost descrisi in diferite feluri. Gruparea acestora, care va fi prezentata mai jos, deriva de la un concept al lui Lalonde: 1.factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populatiei). 2.factorii ambientali (factorii mediului fizic si social: factori fizici, chimici, socioculturali, educationali). 3.factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viata depinde de comportamente care, la rindul lor, sunt conditionate de factori sociali, deci stilul de viata este rezultatul factorilor sociali si al comportamentelor. 4.serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii). In figura este prezentat modelul epidemiologic al factorilor care determina starea de sanatate dupa Dever, iar in anexa sunt prezentate ponderile acestor factori in aparitia unor boli dominante.

FIGURA

ANEXA Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare % Bolile inimii Cancer B.cerebro-vasc. Accidente auto Alte accidente Gripa pneumonie Boli ap. resp. MEDIA Org.sanitara 12 10 7 12 14 si 18 13 11 Stil de viata 54 37 50 69 51 23 40 43 Mediul 9 24 22 18 31 20 24 19 Biologia umana 28 29 21 1 4 39 24 27

% Organizarea asistentei sanitare Stil de viata Mediul Biologia umana TOTAL BUGET

1974 89.8

1975 90.9

1976 90.7

MEDIA 90.6

1.4 1.6 7.1 100

1.3 1.6 6.9 100

1.1 1.5 6.7 100

1.2 1.5 6.9 100

MASURAREA STARII DE SANATATE Abordari noi a.extinderea conceptului de morbiditate (Wood) -deficienta -incapacitate -handicap b.promovarea conceptului de sanatate "pozitiva" c.indici globali, multicriteriali - criterii: -perceptionali -functionali -adaptare la mediu Masurarea starii de sanatate se realizeaza cu ajutorul unor indicatori, cei obisnuiti fiind grupati in: A.Indicatori de nivel (de rezultat al actiunii factorilor care influenteaza starea de sanatate). 1.Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate: -de frecventa

-de probabilitati, riscuri 2.Morbiditate: -clasici -consecinte ale bolii (deficiente senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate, invaliditate) -gravitate (se masoara cu scoruri) -combinatii 3.Globali ai sanatatii: -bazati pe incapacitatea functionala -bazati pe perceperea sanatatii/bolii B.Indicatori de factori: -biologici -mediu -comportamente -servicii de sanatate (resurse), disponibilitate, utilizare C.Complecsi NATALITATEA SI FERTILITATEA OBIECTIVE EDUCATIONALE:

Intelegerea principalelor tendinte in probleme de populatie Definirea principalelor evenimente si fenomene demografice Utilizarea informatiilor demografice pentru masurarea natalitatii si fertilitatii Descrierea principalelor caracteristici ale fertilitatii si natalitatii Intelegerea importantei demografiei pentru medicina sociala - relatiile reciproce Identificarea factorilor care influenteaza reproducerea populatiei

*** Demografia este stiinta care se ocupa cu studiul populatiei umane: nivelul, structura si caracteristicile populatiei si de legitatile care guverneaza aceste caracteristici.

Studiul demografiei prezinta interes pentru medicina sociala deoarece:

obiectul medicinei sociale il consttuie studiul starii de sanatate a populatiei; starea de sanatate a populatiei este influentata de o serie de factori printre care si structura populatiei pe grupe de varsta, pe sexe, pe ocupatii, etc.; indicatorii utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei au la numitor populatia sub diferite aspecte (populatia de sex masculin sau feminin, populatia ocupata, etc.); actiunile de interventie care vizeaza imbunatatirea starii de sanatate trebuie sa aiba in vedere caracteristicile populatiei; sursa primara de informatii pentru principalele evenimente demografice (nasterea, decesul) este medicul care completeaza certificatul medical constatator al nasterii sau decesului.

In lume, in ultimele decade, au aparut o serie de probleme demografice ca urmare a schimbarilor rapide care au survenit in structura si dinamica populatiei. In 1904, Frank Notenstein a aratat existenta relatiei intre mdificarile demografice si schimbarile social-economice. El a stabilit trei etape mari in evolutia temporala a fenomenelor demografice (teoria tranzitiei demografice). Prima etapa inregistrata in societatile premoderne, dar intalnita si astazi in diferite zone ale lumii, este caracterizata prin natalitate, dar si mortalitate, ridicate.Ca urmare, in populatie se inregistreaza o stare de echilibru relativ. In a doua etapa, ca urmare a cresterii productiei agro-alimentare, ameliorarea conditiilor de viata si imbunatatirea asistentei medicale, mortalitatea a scazut, natalitatea ramanand crescuta, numarul populatiei a crescut. Este etapa in care s-a inregistrat o crestere rapida a numarului populatiei pe intregul glob. A treia etapa este etapa de planificare si limitare a dimensiunilor familiei (pastrarea numarului de copii dorit). In aceasta etapa mortalitatea ramine stationara si natalitatea scade, realizandu-se astfel o stare de echilibru relativ in populatie. In secolul XX, in ultimii ani, pe glob, natalitatea a continuat sa fie mare, la o rata de crestere a populatiei de3%. Consecinta acestei situatii o reprezinta presiunea exercitata asupra resurselor naturale ale globului, presiune ce a determinat extinderea productiei agroalimentare prin chimizare, prin cresterea suprafetei arabile si, deci, cu implicatii asupra starii de sanatate a populatiilor. CARACTERISTICI ALE DINAMICIII POPULATIEI IN EUROPA In ultimele doua decenii in situatia demografica a Europei s-au produs schimbari radicale. Tendintele inregistrate sunt:

-declin puternic al fertilitatii cu scaderea numarului copiilor de rang mare (III, IV, V, VI) si intarzierea aparitiei primului copil. -scaderea nuptialitatii si cresterea divortialitatii, uniunile consensuale inlocuind tot mai mult casatoriile. Ca urmare a crescut numarul copiilor din afara casatoriilor oficiale. -rolul femeilor in societatile evoluate a crescut, la fel si nivelul de educatie. Acest fenomen are consecinte favorabile asupra starii de sanatate a copiilor. A scazut numarul copiilor nedoriti si prin urmare a crescut timpul devotat cresterii copiilor. Cresterea rolului femeii in societate are efect insa si asupra divortialitatii in sensul cresterii incidentei divorturilor. -eficacitate mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale si reducerea numarului de copii nedoriti. -echilibrul instalat intre numarul de nascuti vii si numarul de decese determina un spor natural scazut. Consecinta este imbatranirea populatiei. Astfel, in 1985 ponderea persoanelor in varsta de 65 ani si peste a fost de 12%, iar in 2025 se prevede o pondere de 18%. Ca urmare apare o schimbare a raportului de dependenta. *** Principalele surse de informatii demografice sunt:

recensamantul populatiei care reprezinta inregistrarea globala a intregii populatii; statistica starii civile (apartinand de primarii) - inregistrarea nasterilor, deceselor, casatoriilor, etc.; birourile de evidenta a populatiei (apartinand de politie) - inregistreaza venitii si plecatii dintr-o anumita zona; anchetele demografice care incearca sa aprofundeze elemente de structura si dinamica a populatiei; ele completeaza si adesea aprofundeaza informatiile obtinute prin metodele evocate anterior. Demografia opereaza cu trei notiuni fundamentale:

Eveniment demografic = cazul observat purtator de informatii demografice (nascutul viu, nascutul mort, decedatul, etc.) Fenomen demografic = ansamblul enevimentelor demografice care apar intr-o populatie, intr-o anumita perioada de timp (natalitatea, mortinatalitatea, mortalitatea, etc.) Indicatori demografici = raportul care masoara aceste fenomene.

Din punct de vedere al demografilor si al intereselor medicinii sociale, fenomenele demografice ar putea fi studiate sub raportul statisticii si al dinamicii. Statistica populatiei studiaza, descrie numarul si structura populatiei.

Dinamica descrie miscarea populatiei si are doua componente:

Mecanica, ce se refera la miscarea generata de factorii economici, social, politici - mobilitatea socio-profesionala si migratia (imigratia si emigratia); Naturala (reproducerea populatiei).

*** STATICA POPULATIEI Numarul populatiei la 1 iulie 1998: 22.502.803 locuitori Numarul populatiei la recensamintul din ianuarie 1992: 22.810.035 locuitori Densitatea populatiei: 96,65 loc/km2 Populatia pe medii: Urban: 12.347.886 (54,9%) Rural: 10.154.917 (45,1%) Populatia pe sexe: Masculin: 11.012.110 (48,9%) Feminin: 11.490.693 (51,1%) Populatia pe grupe de virsta: 0-14 ani: 4.300.170 loc.(19,1%) 15-59 ani: 14.082.064 loc.(62,6%) 60 ani si peste: 4.120.569 loc.(18,3%) Numarul populatiei poate fi cunoscut prin:

Recensamantul este o inregistrare globala, transversala care se face la un moment dat, inregistrandu-se intreaga populatie cu principalele caracteristici (varsta, sex, categoria socio-profesionala) Actualizarea datelor recensamantului prin date suplimentare ce provin de la starea civila (nascutii vii si decese), operatie care se face in fiecare an. Estimarea numarului prin interpolarea rezultatelor intre doua recensaminte sau prin extrapolarea rezultatelor ultimului recensamant. Densitatea populatiei reprezinta numarul de locuitori pe km2.

Dispersia populatiei reprezinta gradul de imprastiere a populatiei in colectivitati constituite (comune, orase). Structura populatiei Structura populatiti pe medii Repartitia populatiei pe medii depinde de structura economica a unei tari si de politica de dezvoltare economica a tarii respective. Mediul de viata isi pune amprenta asupra modelului de morbiditate si de mortalitate precum si asupra serviciilor de sanatare, organizarea asistentei medicale fiind diferita la sat si la oras. Structura populatiei pe sexe In general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin. La nastere raportul este in favoarea sexului masculin. In timp acest raport se schimba in favoarea sexului feminin, in jurul varstei de 35 ani, ca urmare a supramortalitatii masculine. Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural. Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si a frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina. Structura populatiei pe grupe de varsta Masurarea si descrierea populatiei pe grupe de varsta prezinta interes pentru sistemul de sanatate doarece tabloul morbiditatii si al mortalitatii difera de la o grupa de varsta la alta. Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida populatiei (piramida varstelor).

Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului natalitate/mortalitate.

Principalele modele de piramida a varstelor sunt :

1. Modelul care imbraca forma unui triunghi, cu baza larga, caracteristica "populatiilor tinere". Este intalnita in tarile cu natalitate mare dar si cu mortalitate mare, indicele de reproducere neta fiind supraunitar. Modelul este caracteristic tarilor in curs de dezvoltare. 2. Modelul "in clopot" unde baza este relativ larga iar, ca urmare a cersterii nivelului de trai, creste si durata medie a vietii, deci se acumuleaza mai multi varstnici. Este un model de tranzitie, caracteristic tarilor rapid industrializate. 3. Modeul "in urna" caracteristic tarilor dezvoltate cu natalitate scazuta si longevitate mare. Consecinta - cresterea ponderii varstnicilor. 4. Modelul "in trefla" se deosebeste de modelul " in urna" prin baza, care este mai larga, ca urmare a unor noi schimbari aparute in unele tari dezvoltate, in special tendinta usoara de crestere a natalitatii.

DINAMICA POPULATIEI MISCAREA NATURALA A POPULATIEI Miscarea naturala a populatiei sau reproducerea populatiei reprezinta domeniul central al demografiei si care prezinta mare interes pentru medic. Reproducerea populatiei este fenomenul de reinoire permanenta a populatiei datorita intrarii unei generatii noi in fiecare an in populatie si a iesirii, in medie, a unei generatii prin deces. Deci, reproducerea populatiei prezinta doua componente: natalitatea si mortalitatea. In sens restrans, prin reproducerea unei populatii se intelege natalitatea si fertilitatea. NATALITATEA SI FERTILITATEA Definitiile evenimentelor demografice si ale unor notiuni utilizate in studiul fertilitatii. Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative. Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28 de saptamani si care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm.

Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28 de saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm. Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de catre un spermatozoid, care a parcurs perioada de gestatie si care se soldeaza prin nastere sau avort. Nasterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de 28 de saptamani. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu numarul nascutilor vii, deoarece exista pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti. Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza. Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat in suita celor pe care i-a nascut mama. Intervalul protogenezic - este durata medie dintre casatorie si nasterea primului copil. Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.). *** Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta raportul (exprimat in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori ai perioadei considerate.

in care:

n = rata bruta de natalitate N = numar de nascuti vii P = numar mediu de locuitori ai perioadei studiate

Desi nu se mentioneaza perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numarul de locuitori este fie numarul mediu anual, fie numarul de locuitori la mijlocul anului calendaristic, deoarece gratie miscarii demografice exista in tot cursul anului variatii ale efectivelor. Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului is disponibilitatea datelor, in timp ce dezavantajele constau in principal in dependenta fata de structura populatiei. Altfel spus, daca dintr-o populatie efectivul persoanelor de sex feminin de virsta fertila (15-49 ani) difera fata de o alta populatie, indicele brut de natalitaet va diferi, chiar daca in ambele situatii se vor naste annual acelasi numar mediu de descendenti. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor bruti si se corecteaza prin indici mai elaborati sau prin asazisa metoda de standardizare a structurilor. Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit de ridicate (40-50o/oo) in toate tarile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa genereze si sporirea rapida a numarului populatiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii (indicelui brut de mortalitate). Cu incepere din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, consecinta a industrializarii, urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul ocrotirii sanatatii, mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un oarecare interval a fost antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta. Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel. Dupa cel de-al doilea razboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboara continuu, ajungand in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995). Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive.

Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo. Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale indicelui. Din 1957 insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical. Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 19571966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajunganduse in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dupa 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la 11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo. Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976. Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural. In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute in judetele din vestul tarii.

Evolutia populatiei depinde de modificarea fertilitatii, adica de numarul de copii nascuti vii ce revin la 1000 de femei de varsta fertila (15-49 de ani).

In analiza fertilitatii exista doua modalitati de abordare:

transversala: analiza fertilitatii intr-un an calendaristic; longitudinala: prospectiv su retrospectiv. In analiza transversala a ferilitatii se calculeaza urmatorii indicatori:o

rata generala a fertilitatii

- rata specifica pe varste a fertilitatii

In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la randul lor se pot adresa fiecarei grupe de varsta in parte. Variatia potentialului reproductiv cu varsta, ca si masurile de planificare a numarului de descendenti si a perioadei lor de aparitie de catre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa difere puternic de la o varsta la alta. In figura se remarca nivelul maxim care caracterizeaza varsta de 20-24 ani si descresterea rapida pana la varsta de 45 ani.

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetica a fenomenului, spre deosebire de indicii de fertilitate specifica pe varste a caror interpretare cere analiza comparativa a intregii serii de cifre ce caracterizeaza varstele cuprinse intre 15-49 ani.

Intregul comportament reproductiv este sintetizat in numarul mediu de descendenti de sex feminin pe care o femeie ii naste in perioada fertila.Daca in medie o femeie naste mai mult de o fetita inseamna ca generatia a fost inlocuita de o alta generatie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvinte se asista la o reproducere largita. Evident, daca numarul mediu de fetite nascute de o femeie in cursul perioadei fertile este subunitar, generatia fertila este inlocuita de o generatie mai redusa numeric, iar reproducerea este ingustata. Valoarea unitara indica o populatie stationara. In practica se foloseste cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezinta numarul mediu de fete pe care le-ar naste o generatie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitatii (de la nastere pana la varsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare varsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada considerata. Se utilizeaza rate de fertilitate specifica pe varste calculate in anul studiat si nu o inregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaza numarul de copii pe care l-ar naste in medie o femeie dintr-o generatie ipotetica care ar avea la varsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeasi varsta din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in varsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la varsta de 49 de ani. Aplicand proportia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obtine indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete). Indicele de reproducere neta este bazat pe acelasi principiu de calcul, dar cu luarea in consideratie a mortalitatii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaza ca in prezent descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2. FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA A. Factorii demografici: -distributia pe sexe; -structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta; -nuptialitatea si divortialitatea. B. Factorii medico-biologici: -sterilitatea feminina primara si secundara; -sterilitatea masculina; -patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor; -igiena sexuala. C. Factori sociali:

-prelungirea scolarizarii; -gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice; -apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali. E. Factori legislativi: -prevederile Codului muncii si Codului familiei; -sistemul de alocatii pentru copii; -programe de protectie materno-infantila; -politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile. F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa). -atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati; -numarul de copii doriti; -numarul de copii realizati; -metodele si mijloacele contraceptive; -motivatiile subiective ale comportamentului demografic. G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie. Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a cuplurilor asupra conceptiei. Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial. Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca:o

casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) - deci varsta la casatorie nu este avansata;

o

o

proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare; familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate mica).

Indicatori indirecti ai reproducerii populatiei:

care exprima intensitatea casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.o o

o

varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la barbati. intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut viu). Dupa unele sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 22-23 luni, prezentand insa mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii; intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel de-al doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumatate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nascut viu;

Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila, aratand cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu nascutii morti si cu avorturile.

MASURAREA FERTILITATII INDICATORI

1. Rata bruta a natalitatii

2. Rata generala a fertilitatii

3. Rata specifica a fertilitatii

4. Descendenta la 1000 de femei

5. Rata totala a fertilitatii (suma nasterilor reduse) (descendenta medie finala)

6. Indicele brut de reproducere

7. Indicele net de reproducere

8. Calendarul fertilitatii (varsta medie la nastere)

9. Rata fecunditatii

FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEA a. Cauze medicale Afectiunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitatii masculine si feminine si cauzele avortului spontan reprezinta factori ce trebuie luati in seama si care necesita diagnosticarea, instituirea tratamentului si preventia lor. Rolul lor in fluctuatiile natalitatii este insa mai putin important, avand in vedere ca variatiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scada datorita progreselor inregistrate in tratamentul lor. De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scadere fiziologica a fecunditatii odata cu cresterea varstei. b. Cauze fiziologice In aceasta grupa de cauze intra implicatiile malthusiene cu privire la semnificatia copilului. Alta data, la tara, copilul reprezenta o sursa de imbogatire: el ajuta la munca campului, el continua munca tatalui sau. La oras, copilul era, intr-o oarecare masura, o piedica pentru libertatea parintilor si o sursa de cheltuieli. Rezulta ca influenta civilizatiei industriale sio a urbanizarii coincide cu reducerea numarului de copii doriti; astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii pe femeie la Paris. c. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii

Numarul casatoriilor scde de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de 312.000 in 1982). Indicele de nuptialitate are cea mai mica valoare inregistrata dupa 1944: 5.5 casatorii la 1000 locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori). In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile. Aceasta scadere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislatiilor sociale, fiscale, juridice, care permit obtinerea mai multor avantaje in situatia de concubinaj decat dupa casatorie. Scaderea nuptialitatii nu influenteaza totusi decat intr-o mica masura natalitatea: se observa, de fapt, o crestere considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei (de doua ori mai mare in 1982 fata de 1976): acesti copii reprezentau in 1982, 14.2% din numarul total de nascuti. Numarul divorturilor creste insa fara ca numarul persoanelor care se recasatoresc sa creasca in aceeasi proportie. Rata de divortialitate este in jur de 25 la 100 casatorii, dar rolul divortului nu pare sa fie determinat in scaderea natalitatii. Varsta medie la prima casatorie este de 23,3 ani pentru barbati si 23,2 ani pentru femei; ea a scazut pana in 1974 dupa care inregistreaza un usor recul. S-a dorit sa se atribuie un rol acestei varste, gandind ca o varsta la casatorie mai mica va fi insotita de un numar mai mare de copii. In parte este adevarat, in masura in care, frecventa sterilitatii creste cu varsta (daca numai 3-5% din cupluri sunt total sterile cand femeia se casatoreste in jur de 20 de ani, ponderea sterilitatii creste odata cu varsta femeii, inregistrand valori de aproximativ 20% din cupluri cand femeia se casatoreste in jur de 35 de ani). Trebuie luate in considerare si posibilitatile de contraceptie si de avort. Astfel, in 1960, inainte de introducerea tehnicilor moderne de contraceptie, descendenta finala pentru o femeie era estimata la 3,69 copii pentru casatoria inainte de 20 ani, 2,81 copii pentru casatoria intre 25 si 29 de ani. Este dificil de spus daca femeile care se casatoresc mai devremeau mai multi copii datorita precocitatii casatoriei lor, sau datorita unor motive personale care le-au facut sa aiba mai multi copii. d. Influenta mediului socio-clutural Diferenta de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gasi explicatia in diferenta de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitatii cuplurilor dupa nivelul de instructie al femeii evidentiaza urmatorul fenomen: declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste este urmat de o crestere a fertilitatii, cea mai scazuta valoare observandu-se la categoria

medie: totodata, fertilitatea femeilor fara studii o depaseste semnificativ pe cea a femeilor cu studii. In paralel, studiul evolutiei descendentei finale la generatiile nascute intre 1982 si 1929 este interesant; daca, in general, se observa o crestere (de la 2,29 la 2,62), evolutia este diferita dupa categoria socio-culturala: grupele mai favorizate d.p.d.v. al nivelului socio-cultural au un comportament - cresterea apoi scaderea descendentei finale - precursor al comportamentului altor categorii. e. Rolul mijloacelor pentru limitarea nasterilor Aceste mijloace sunt avortul si contraceptia. DESCENDENTA FINALA A FEMEILOR DIN GENERATII DIFERITE A CAROR PRIMA CASATORIE, INCHEIATA INAINTE DE 35 DE ANI, CONTINUA SI ATUNCI CAND ELE ATING VIRSTA DE 45 DE ANI Generatie Descendenta finala Global 2.29 2.44 2.57 2.59 2.62 Agricultura 2.83 2.93 3.02 2.91 2.94 Patroane 1.94 2.01 2.27 2.24 2.19 Cadre sup. 2.00 2.41 2.53 2.37 2.34 Cadre medii 1.70 2.07 2.18 2.20 2.17 Functionar 1.93 2.18 2.27 2.35 2.36 Muncitoare 2.33 2.51 2.72 2.78 2.85

18921910 19101914 19151919 19201924 19251929

MORTALITATEA Obiective educationale:

masurarea mortalitatii cu indicatori obisnuiti descrierea si analiza comparativa a mortalitatii identificarea principalelor caracteristici ale mortalitatii si a posibilitatilor de control

********** Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populatie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrarea starii de nascut viu. Importanta studiului mortalitatii rezulta din faptul ca:

mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in cresterea numerica a populatiei si in structura pe grupe de virsta a populatiei, in realizarea unui echilibru in structura populatiei pe grupe de virsta; mortalitatea reprezinta unul din indicatorii demografici utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei; permite identificarea problemelor de sanatate si stabilirea prioritatilor in actiunile de sanatate; permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sanatate; serveste in procesul de planificare sanitara a resurselor; permite evaluarea eficacitatii activitatii sistemului de servicii sanitare.

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scaderea mortalitatii si cresterea longevitatii si a calitatii vietii. In general, separarea conceptului de dezvoltare socio-economica de conceptul de sanatate este periculoasa pentru ca reduce suportul necesar actiunilor de sanatate. Daca se analizeaza mortalitatea strict biologic, nu se poate sustine la nivelul comunitatilor necesitatea dezvoltarii socio-economice ca baza (suport) pentru ameliorarea starii de sanatate apreciata prin cresterea longevitatii. In ultimul timp s-au inregistrat efecte paradoxale ale dezvoltarii socio-economice asupra sanatatii. In general, in lume s-a inregistrat un declin al mortalitatii ca urmare a actiunilor complexe vizind sanatatea si dezvoltarea economica. La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa ce initial mortalitatea generala a scazut, s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului insotita chiar si de o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a inregistrat si in Romania.

In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a cistigului in ani potentiali de viata, fenomen imputat imbatrinirii populatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de sanatate din aceste tari vizeaza, pentru virstnici, nu scaderea mortalitatii, ci scaderea invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata. Relatia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sanatate poate fi sintetizata prin corelatia care exista intre venitul national brut pe cap de locuitor si durata medie a viatii ca indicator sintetic al mortalitatii si al starii de sanatate. Aceasta corelatie este de tip direct: cresterea venitului national brut pe cap de locuitor este insotita de o crestere a duratei medii a vietii.

Se observa ca tarile din estul si centrul Europei sunt caracterizate printr-un venit national brut scazut si o speranta de viata la nastere scazuta. Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu in China, Cuba, Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata medie a vietii mare pentru venitul pe care-l au, in timp ce in tarile Occidentului Apropiat, mai ales cele producatoare de petrol, speranta de viata la nastere e mica, desi venitul national brut pe locuitor este unul din cele mai mari. O corelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national si speranta de viata la nastere. Daca produsul national brut creste, iar procentul alocat pentru sanatate ramane constant, in valoare absoluta fondul pentru sanatate creste.

Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea economico-sociala exista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se inregistreaza o crestere a sperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru sanatate din venitul national brut prezinta importanta. Factorii care influenteaza mortalitatea exprimata prin speranta de viata la nastere sunt:o o o o o o

factorii economici; distributia venitului national; alti factori; structura pe grupe de varsta a populatiei; factori ce tin de calitatea mediului; stocul de cunostinte si tehnologii.

Experienta mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societatii o au educatia, bugetul alocat pentru alimentatie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul ambiant. Factorii care au limitat scaderea mortalitatii pe plan mondial. 1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sanatatea. 2. Ponderea redusa acordata ocrotirii sanatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cu interesele sanatatii, cu nevoile starii de sanatate si cresterea calitatii asistentei medicale. 3. Structuri neadecvate ale sistemului de sanatate, cu dezvoltarea dezechilibrata a ingrijirilor de specialitate si spitalicesti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si particularitatilor nationale si locale, o folosire nerationala a resurselor. Au fost preluate modele din tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare. 4. Tehnologii de sanatate neadecvate problemelor specifice. In ultimii 10 ani s-a observat:o o o o

o scadere a mortalitatii prin boli cardiovasculare, scadere care nu a fost anticipata; o scadere a mortalitatii infantile sub nivelul asteptat in tarile dezvoltate (niveluri sub 8o/oo); cresterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific; inechitati in distributia mortalitatii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale. MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATII Sursele de informatii

o

o

inregistrarile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe langa primarii, pe baza certificatului medical constatator al mortii, completat de medicul care a constatat decesul; informatii privind numarul populatiei si structura populatiei in functie de o serie de variabile (sex, varsta, mediu de rezistenta, etc.). Metode de analiza In analiza mortalitatii exista doua modalitati de abordare:

transversala: analiza mortalitatii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp; longitudinala: prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalitatii este o analiza de cohorta sau generatie.

Analiza transversala a mortalitatii, desi este mai putin exacta deoarece sunt luate in studiu decese apartinand mai multor generatii, fiecare generatie avand factori de risc si de protectie diferiti de alta generatie, fiind simpla, este cea mai comuna. Indicatori utilizati in masurarea mortalitatii 1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care masoara frecventa deceselor la 1000 de locuitori. 2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de varsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces), care masoara frecventa deceselor in subpopulatii. 3. Mortalitatea proportionala (letalitatea), care reprezinta ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul deceselor. 4. Rata standardizata a mortalitatii. 5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM). 6. Functiile biometrice din tabelele de mortalitate. Formulele primelor trei grupe de indicatori sunt prezentate in anexa I-1. Rata standardizata a mortalitatii. Standardizarea mortalitatii reprezinta modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de varsta a populatiei asupra mortalitatii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitatii inregistrate in doua sau mai multe populatii diferite din punct de vedere structural. Exista doua procedee clasice: 1. Metoda directa (metoda populatiei standard).

Se alege o populatie de referinta, populatia standard, cu o anumita structura pe grupe de varsta. Acestei populatii i se aplica mortalitatiile specifice pe grupe de varsta reale din fiecare zona pe care o comparam obtinandu-se astfel ratele standardizate ale mortalitatii pentru zonele respective, rate care exprima frecventa asteptata a deceselor in ipoteza in care fiecare zona ar avea aceeasi structura pe grupe de varsta, respectiv structura populatiei de referinta. 2. Metoda indirecta (metoda mortalitatii standard). Se alege un model de mortalitate specifica pe grupe devarsta drept model de referinta, standard. Acest model se aplica la structura pe grupe de varsta reala a fiecarei zone pe care o comparam, obtintandu-se astfel frecventa asteptata a deceselor in ipoteza unui model standard de mortalitate specifica. Aceasta metoda se recomanda a fi utilizata atunci cand se compara mortalitatea in populatii relativ mici. Raportul standardizat am mortalitatii reprezinta raportul dintre numarul de decese observate si numarul de decese asteptate. El masoara excesul de mortalitate inregistrat intr-o populatie fata de un model standard de mortalitate specifica. Tabela de mortalitate. Reprezinta o metoda de masurare, analiza si comparare a mortalitatii. Permite calcularea unor indicatori numiti functii biometrice si care sunt urmatorii:o o

o o o

numarul de supravietuitori - lx sau Sx numarul de decese - dx - reprezinta numarul de decese inregistrate in generatia fictiva de 100.000 daca aceasta generatie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate inregistrat in anul de calcul; probabilitatile de deces - qx probabilitatile de supravietuire - px speranta de viata la diferite varste - ex

Exemplificarea standardizarii mortalitatii, a tabelei de mortalitate cu principalele notiuni precum si reprezentarea grafica a functiilor biometrice este prezentata in fisierul lpmort.xls Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii) - e0 reprezinta un indicator sintetic al mortalitatii si in acelasi timp al starii de sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an. ***

Caracteristici generale ale mortalitatii in Romania Evolutia mortalitatii generale in Romania intre anii 1985-1997 este prezentata in figura.

In perioada imediat postbelica mortalitatea generala a fost mare ( valori de 20 si peste 20o/oo ), datorita conditiilor social-economice si sanitare nefavorabile, a secetei si epidemiilor. Ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea cunoaste o scadere marcata ajungand sa inregistreze in 1956 valori de 9-10 o/oo. Urmeaza o perioada de evolutie stationara in jurul valorii de 10 o/oo pentru ca incepand cu anul 1975 sa inregistreze o tendinta de crestere usoara ca urmare a schimbarilor survenite in structura pe grupe de varsta a populatiei - cresterea ponderii varstnicilor. In ultimii 10 ani evolutia sa este relativ stationara cu limite intre 10,4 si 11,6 o/oo. Rata standardizata a mortalitatii situeaza Romania printre tarile europene cu cea mai mare mortalitate. Se inregistreaza o supramortalitate masculina. Mortalitatea creste cu varsta, ponderea deceselor la copii (0-14 ani) fiind de 2,8%, a adultilor de 30,2%, a varstnicilor (65 ani si peste) de 67%(date pentru anul 1997). Principalele cauze de deces in 1998 au fost :o o o o o

bolile cardiovasculare - 61,7%; tumorile maligne - 14,6%; accidente, traumatisme , otraviri - 6,03%; bolile aparatului respirator - 5,9%; bolile aparatului digestiv - 5.9%.

Intre ultimii 30 ani se constata modificari importante in modelul mortalitatii specifice pe cauze, grupe de varsta si sexe, dintre care mentionam: reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii si boli infecto-contagioase in special la femei; cresterea importanta a ponderii deceselor prin tumori, in special la grupe de varsta tinere si la sexul feminin; cresterea ponderii deceselor prin accidente la barbatii tineri si a bolilor cardio-vasculare la adultul tanar si varstnic. Distributia teritoriala a mortalitatii evidentiaza rate brute de mortalitate mari in judetele din vestul si sudvestul tarii, judete cu o populatie imbatranita. In urma standardizarii judetele identificate ca fiind judete cu o situatie defavorabila sunt : Satu-Mare, Tulcea, Bihor, Caras-Severin. Cauzele de deces nu se distribuie in aceeasi ordine si nu au aceeasi intensitate in judete datorita ponderii diferite cu care intervin factorii de risc biologici, ambientali, comportamentali si sanitari. Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii ) inregistreaza in Romania, in 19881990, una din cele mai scazute valori din Europa: 69,56 ani ( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea a populatiei masculine. Aceasta situatie se datoreste mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati mari la adultii de pana la 65 de ani, ca efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltarea economica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile personale, un stil de viata defavorabil sanatatii). Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta valori diferite de la un judet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei in raport cu sanatatea si serviciile de sanatate.

Capitolul IIMETODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA

CONCEPTE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Definirea notiunilor de baza ale epidemiologiei; -Sustinerea caracterului cauzal al unor asociatii; -Definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei. ****** Epidemiologia este un liant care se gaseste la intersectia dintre medicina clinica, medicina preclinica si medicina sociala.

Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si utilizeaza metode imprumutate de la toate trei. DEFINITIE :

Definitia clasica a epidemiologiei, data de MacMahon (1960) este: stiinta care studiaza distributia si determinantii bolii in populatiile umane. In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor transmisibile a fost luat de catre bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice.

In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile medicale acordate in mod ineficient. Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate. De aceea, in 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind: studiul distributiei si determinantilor starilor si evenimentelor din populatii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sanatate. Deci, Last adauga definitiei clasice o componenta cu caracter aplicativ.

OBIECTUL PREOCUPARILOR EPIDEMIOLOGIEI Grupurile populationale epidemiologiei. Acestea pot fi: -poplatie tinta, de referinta (de exemplu, populatia care locuieste intr-un teritoriu delimitat); -grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica); OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI 1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in populatiile umane. 1.1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu 1.2.Descrierea tendintelor sau a evolutiei temporale a bolilor sau factorilor de risc in populatie. 1.3.Descrierea distributiei geografice (spatiale) a bolilor sau factorilor de risc. 2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor relatii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le genereaza acesti factori (factor de risc boala). 3.Predictia in legatura cu numarul probabil al bolilor dintr-o populatie data si cu caracterul distributiilor bolilor in acea populatie. 4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populatie data, sau de ameliorare a serviciilor de sanatate destinate populatiei. si nu individul constituie obiectul preocuparilor

Din cele patru obiective ale epidemiologiei, ultimile doua au un caracter practic, ceea ce a facut ca, in ultimii 20-30 de ani, epidemiologia sa fie foarte mult utilizata in toate tarile: in cele in curs de dezvoltare pentru bolile infecto-parazitare, in tarile dezvoltate pentru bolile cronice. NIVELE CERCETARII EPIDEMIOLOGICE Cercetarea epidemiologica este diferentiata pe doua nivele: I.Nivelul cunoasterii (explicatiei) (cercetarea fundamentala) II.Nivelul interventiei (actiunii) (cercetarea aplicativa) Epidemiologia se adreseaza unui proces de aparitie a bolii care are: -o prima etapa initierea procesului etiologic -a doua etapa initierea procesului patologic ca urmare a actiunii factorilor etiologici. Procesul patologic evolueaza ajungandu-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator; -o a treia etapa depistarea clinica a boli; -o a patra etapa supravegherea bolii.

Posibilitati de interventie in functie de istoria naturala a bolii Primele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare decat in cazul bolilor transmisibile. Nivelul interventiei are trei componente (se diferentiaza pe trei etaje): -profilaxia primara evitarea initierii si declansarii procesului patologic;

-profilaxia secundara evitarea depistarii tardive a bolii; -profilaxia tertiara evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces). DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI Doua domenii de aplicare: -in sanatatea publica; -in medicina clinica (epidemilogia clinica) Aplicarea epidemiologiei in sanatatea publica 1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). Bolile sunt codificate dupa un sistem international in functie de caracteristicile lor (de exemplu: bolile aparatului cardiovascular, bolile aparatului respirator) si dupa modul lor de producere (accidentele). 2.Descrierea tabloului real al bolii in populatie. 3.Determinarea frecventei factorilor de risc. 4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate. 5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor. 6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor. 7.Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate. 8.Evaluarea actiunilor, procedeelor si serviciilor de sanatate. Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica 1.Descrierea istoriei naturale a bolii. 2.Determinarea valorilor normale. 3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi. 4.Studiul etiologiei bolilor. 5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitatii interventiei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice).

6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi. 7.Studiul prognosticului bolii. 8.Citirea critica a literaturii de specialitate. METODE FOLOSITE DE EPIDEMIOLOGIE Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie: -empirica; -numerica; -probabilistica; -comparativa. Metode utilizate in epidemiologie: -sistemul curent de informatii sanitare; -biostatistica; -metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu; -tehnici de masurare a riscurilor; -tehnici de masurarea a supravietuirii; -standardizarea, etc. CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGIEI BOLILOR CRONICE: -de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauza; -caracter plurifactorial; -intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intr-o populatie pot exista relatii de tip antagonist sau relatii de tip aditiv sau multiplicativ; -intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul; -perioada de latenta relativ mare; -debutul bolii cronice este dificil de reperat in timp;

-exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra incidentei si evolutiei bolii. NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI Epidemie: Aparitia unui numar de evenimente cu o frecventa superioara frecventei asteptate. Asociatia epidemiologica: Relatia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de asa-numitii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociatia epidemiologica: relatia dintre factorii de risc si boala. Factorii de risc: orice conditie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaza unei frecvente crescute a bolii. Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai buna unei populatii. Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa aparitiei unei boli la o populatie a carei expunere este definita. Pe baza investigatiilor epidemiologice se fac inferente (generalizari) de tip cauzal. Pentru ca inferenta sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiectilor si de culegere a informatiilor. Lista de control a elementelor care trebuie luate in considerare in cazul asocierii epidemiologice: -rolul posibil al intamplarii; -examinarea rolului altor variabile explicative decat cea fixata; -posibilitatea unor asociatii false, date de variabile care se leaga concomitent de factorul cauzal; -prezenta asociatiei in mai multe straturi ale colectivitatii; -ipoteza trebuie sa fie plauzibila. Relatia de cauzalitate dintre un factor si o boala ar trebui dovedita printr-un experiment. In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc argumente incluse in urmatoarea lista: 1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ

2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau la populatii diferite in acelasi moment. 3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori. 4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului. 5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc. 6.Plauzibilitatea. 7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale. 8.Insuficienta altor explicatii. 9.Dovada experimentala. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Definirea tipurilor de anchete epidemiologice; -Descrierea domeniului, obiectivelor si metodelor anchetei epidemiologice descriptive; -Aprecierea starii de sanatate cu ajutorul anchetelor epidemiologice descriptive. ****** A. Tipurile de anchete epidemiologice Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si investigarea relatiilor intre factor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice, sunt: -descriptive; -analitice; -experimentale. Studiile descriptive si analitice sunt investigatii de tip observational. B. Anchetele descriptive

Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al unor caracteristici. Acestea pot fi grupate in: 1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.). 2.Caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor si a factorilor de risc. 3.Caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolilor si a factorilor de risc. Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal. Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri, estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare, fiind absolut precisa cand esantionul coincide cu populatia. APLICATII ALE ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE DECRIPTIVE 1.Evaluarea starii de sanatate a populatiei. 2.Monitorizarea starii de sanatate. 3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii populatiei. 4.Elaborarea unor programe (actiuni). 5.Formularea unor ipoteze epidemiologice. 6.Descrierea istoriei naturale a bolilor. 7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afectiune. *** DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE PERSONALE ALE MEMBRILOR POPULATIEI TINTA: Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.

1.Varsta Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca: -varsta produce modificari metabolice; -odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ; -varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului. Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica transversala. Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut. Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste. Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza). 2.Sexul Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc cu o frecventa mult mai mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta. Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in: -biologia diferita; -rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor; -expunerea diferita la factorii de risc. De exemplu: -la femei mai frecvente sunt:

-bolile endocrine; -diabetul zaharat; -afectiuni ale colecistului; -calculoze; -tumori benigne. -la barbati: -boala ulceroasa; -herniile; -accidentele; -arteroscleroza; -cancerul bronhopulmonar. Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor proportii simple, indici de frecventa sau de structura, indice de masculinitate. 3.Caracteristici sociale personale 3.1.Locul nasterii emigrantii poarta timp de o generatie modelele de morbiditate din tara lor. 3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinte. 3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o caracteristica importanta pentru ca incorporeaza : nivelul de cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc. 3.4.Starea civila, etc. ******** DESCRIEREA DISTRIBUTIEI FRECVENTEI BOLILOR SAU A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE SPATIALE: Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale prezinta interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni.

Descrierea distributiei bolilor (deceselor) se poate face in functie de: -frontierele naturale; -frontierele administrative. Frontierele naturale (rauri, munti, mari)prezinta interes pentru ca: -delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau, dimpotriva protectiei (de exemplu: gusa endemica, etc.); -izoleaza populatiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice; -definesc zone cu o structura economica relativ omogena; -circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la asistenta sanitara; -nu se au in vedere limite administrative. Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informatiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judet). Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele asemanatoare ale morbiditatii si mortalitatii, demonstrand ca boala nu se opreste la limita judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice. Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii obligatorii. In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate de anumiti factori economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a populatiei. In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca urmare: -a deosebirilor in descrierea entitatilor nosologice; -a deosebirilor in declararea si notificarea unor boli. Standardizarea reprezinta metoda adecvata pentru compararea distributiei spatiale a bolilor sau deceselor.

Reprezentarea grafica ce evidentiaza frecventa bolilor (sau factorilor de risc) in profil teritorial este cartograma. ********** DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE TEMPORALE: 1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor seculara. Trendul arata daca tendinta frecventei unor boli este in crestere sau descrestere sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie care prezinta interes pentru explicatiile trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu evolutia viitoare a frecventei unor boli sau decese. Pot apare erori de interpretare a trendului legate de: -diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani; -modificarea factorilor care conditioneaza unele boli; -schimbari in clasificarea bolilor; -schimbari in compozitia populatiei cu rol foarte important in modele morbiditatii si mortalitatii si asupra structurii serviciilor sanitare. 2.Variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia frecventei unor boli sau decese. Identificarea lor prezinta importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor. Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele cronice. 3.Evolutii neasteptate ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE (I) ANCHETELE DE COHORTA OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Proiectarea unei anchete de cohorta; -Masurarea riscurilor, asociatiilor si a impactului expunerii asupra populatiei;

-Analizarea si interpretarea rezultatelor unei anchete de cohorta ********* Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la inceput: -care este obiectivul investigatiei; -care este populatia; -care sunt variabilele de cercetat. Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri: -expunerea ; -rezultatul. Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat. Expunerea poate fi: -activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.); -pasiva (varsta, sexul, etc.). Expunerile pot fi: -naturale; -cu variabila intrinseca (TA, greutate); -comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism); -tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; -tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale). In studiile de tip observational, expunerile genereaza o nesiguranta in functie de susceptibilitatea egala a persoanelor inainte de expunerea la un factor. De aceea in

investigatiile de tip observational potentialul de expunere este mai mare decat in investigatiile de tip experimental. Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri. Rezultatul trebuie definit inainte de inceperea anchetei utilizand urmatoarele criterii: -moi: soft end point (caracteristicile bolii); -tari: hard end point (rezultatul bolii). Expresia cantitativa a relatiei dintre factor de risc si boala depinde de: -natura celor doua categorii de variabile -de tip cantitativ, (coeficient de corelatie); -de tip calitativ ( 2); -una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta) -nivelul variabilelor: -de tip dichotomic (alternativ); -de tip polichotomic (mai multe straturi). Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe nivele de expunere. Rezultatul care se obtine poate fi masurat in mod diferit prin: -deces; -probabilitatea de supravietuire; -dimensiunile tumorii; -intensitatea durerii; -calitatea vietii, etc. AXELE CARE DEFINESC INVESTIGATIILE EPIDEMIOLOGICE 1.Relatia poate fi:

-transversala: expunerea si rezultatul se observa si se masoara concomitent; -de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat; -caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere. 2.Realizarea in timp: -istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei; -concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan; -mixt. 3.Selectia subiectilor se face: -in functie de expunere (anchetele de cohorta); -in functie de rezultat (anchetele caz-control); -alte selectii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat). ******** ANCHETELE DE COHORTA Scopul: -de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice -de a efectua inferente epidemiologice de tip cauzal; -de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa. Natura: -Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala. -Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar constata, intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva. Alte denumiri:

-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii); -studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala); -studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala); -studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi). Modele Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului: Esantionul poate fi: -reprezentativ pentru toata populatia; -reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc). Modelul de tip 1 Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi. Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.

Modelul de tip 2 Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica. Avantaje: -in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc; -se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Limite: -de ordin logistic, legate de organizarea anchetei; -de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari; -necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control); -nu se pot repeta pe aceleasi loturi. TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA 1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede.

2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gasesc in fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator). 3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aparut in trecut, dar se urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei). Cohortele luate in studiu pot fi: -fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului; -dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza alte persoane. In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza numarul anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana). ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc. Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul. 1.Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: -in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); -in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); -utilizarea unei cohort tip ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA; -populatii captive (scolari, militari); -grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.

Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: -grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1); -grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2); -grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala; -metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva. 2.Culegerea informatiilor Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine: -direct prin: -observare; -examen clinic, paraclinic; -interviu; -indirect prin: -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie); -culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc. Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele studiului. Informatii despre rezultat (boala sau deces) Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai moi sau mai dure (soft sau hard end-point). Informatiile pot fi culese din:

-certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc); -folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii); -examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si rezultate. 3.Urmarirea subiectilor Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi. Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica. In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali. Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces. 4.Masurarea si analiza datelor Masurare Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara: -frecventa bolii sau deceselor; -forta asocierii epidemiologice; -impactul actiunii factorului de risc in populatie. Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2:

Factor de risc + Total unde:

Boala + a c a+c b d b+d

Total

a+b c+d a+b+c+d

a = persoanele care fac boala din cei expusi;

b = persoanele care nu fac boala din cei expusi; c = persoanele care fac boala din cei neexpusi; d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi; a+b = totalul expusilor; c+d = totalul neexpusilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor; - riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi; -masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie: - fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1. Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: -egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi; -mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica; -mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi. Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica 2, sau se determina intervalul de incredere). Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie) sau

unde:

RR = riscul relativ

Pe = prevalenta factorului de risc in populatie RR 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie. Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie. Analiza rezultatelor -se efectueaza conform schemei: Risc relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1 Risc atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0 Concluzia factor de risc factor indiferent factor de protectie

-stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE (II) ANCHETELE CAZURI-CONTROL OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Proiectarea unei anchete caz-control; -Masurarea fortei asociatiei epidemiologice si impactul expunerii; -Analiza si interpretarea rezultatelor unor anchete caz-control. ******* SCOPUL -de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice; -de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.

NATURA Sunt studii observationale. Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si inregistrat dupa aparitia bolii. Alte denumiri: -studii retrospective; -studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic). MODELUL Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: -lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test; -lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor. In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.

Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul nonbolnavilor. Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%). Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminati mai multi factori de risc.

Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective) nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje. 1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor) Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile). Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor necesare. Lotul test poate fi constituit din: -bolnavi spitalizati; -populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital; -formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor din populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila; -categorii special selectionate (anumite boli profesionale). Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi). In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala. Alegerea lotului de comparare (lotului control) Reprezinta partea critica a anchetelor cazuri-control. Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de risc).

Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor. De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta boala decit cea studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu, sau sa fie cit mai heterogen ( mai multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen. Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala). Baza de selectie pentru lotul control poate fi: -bolnavii internati in spital pentru alt diagnostic; -un esantion din populatia generala. Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu. Determinarea numarului necesar de cazuri depinde de: -prevalenta expunerii in grupul de comparare; -marimea riscului relativ estimat; -eroarea de spetaI ( ); -eroarea de speta II ( ). Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar. In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai mare decit efectivul grupului test? Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare. 2.Culegerea informatiilor In culegerea informatiilor este necesara indeplinirea a 2 conditii: -folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;

-acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare. Informatiile pot fi culese: -din foile de observatie; -prin examinarea directa sau interviu. Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie: -de catre bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc); -de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au boala). Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilo