SOLUTIA DE DIALIZA

Solutia de dializa este o solutie hidro-electrolitica cu o compozitie apropiata de cea a serului uman care, circuland in dializor, asigura mediul de schimb prin membrana semipermeabila cu sangele pacientului dializat.

Pentru realizarea unei dialize eficiente, solutia de dializa trebuie sa indeplineasca o serie de conditii:

Compozitia trebuie sa permita dializarea unor compusi din sangele pacientului uremic. In acelasi timp, este necesar ca prin compozitie, sa asigure mentinerea in limite fiziologice a unor substante sanguine ( concentratiile electrolitilor , constantele care definesc echilibrul acido-bazic , presiunea osmotica, volumul circulant ).

Debitul solutiei de dializa prin dializor trebuie sa fie suficient de mare ( 500 ml/min) pentru a mentine in permanenta intre sangele bolnavului si dializant o diferenta de concentratie care sa permita o dializa eficienta .

Solutia de dializa nu trebuie sa contina substante toxice si microorganisme .Dializa eficienta presupune o anumita temperatura a dializantului si o anumita presiune a acestuia, astfel incat sa nu fie periculoasa pentru pacient.

COMPOZITIA SOLUTIEI DE DIALIZASolutia de dializa este o solutie apoasa care contine principalii electroliti serici (sodiu, potasiu, calciu , magneziu, clor, bicarbonat) in anumite concentratii, astfel incat rinichiul artificial sa poata inlocui partial functiile rinichiului uman - de mentinere a echilibrelor hidro-electrolitic si acido-bazic.

Solutia de dializa (dializantul) este obtinuta prin amestecul in proportii prestabilite al: apei tratate ( din sistemul de ditributie al apei tratate);

concentratului acid ;

concentratului de bicarbonat.

OBTINEREA APEI TRATATE

Folosirea apei ultrapure este absolut obligatorie pentru : hemodializa , hemodiafiltrare on line , hemofiltrare on line . Aceasta se obtine in etape si consta in :

filtrarea apei - se realizeaza cu microfiltre cu rolul de a retine microparticulele prezente in mod obisnuit in apa de la reteaua orasului;

dedurizare - are rolul de a indeparta ionii de Calciu, Magneziu, Fier si Mangan; rasina folosita retine intr-o masura mai mica Aluminiu, Zinc , etc . Daca nu ar fi retinuti, acesti ioni pot ajunge in sangele pacientului si pot produce dezechilibre grave (sindromul apei dure)

filtrarea cu carbune activ are rolul extrem de important in indepartarea ionilor de clor . Acestia, liber patrunsi in sange, produc hemoliza masiva care poate fi fatala pacientului. Carbunele activ indeparteaza deasemenea si diverse molecule organice ce ar putea ajunge in sange unde ar produce efecte nocive.Dupa ce au fost parcurse aceste etape , pentru obtinerea apei ultrapure se foloseste osmoza inversa apa obtinuta din etapele anterioare este fortata (cu ajutorul unor pompe care produc presiune mare) sa treaca printr-o membrana semipermeabila ce retine eventualele microorganisme ce au ajuns pana la acest nivel ( bacterii, virusi, fungi ) exotoxine si endotoxine ale acestora , precum si anumiti compusi organici oricare dintre acestea pot ajunge in sangele pacientului (efecte toxice specifice fiecarui compus).

Procedeul este extrem de eficient si permite obtinerea unei ape de puritate farmacologica , fiind considerat sterilizare la rece.CONCENTRATUL ACID

Concentratul acid se obtine prin dizolvarea in apa a unor saruri cristaline:

1. NaCl clorura de sodiu asigura necesarul (masiv) de ioni de Na (+) din dializant;

2. sarurile de clor ale cationilor din dializant asigura necesarul de cationi din dializant Na (+) ; K (+); Ca (+2); Mg (+2):

NaCl clorura de sodiu;

KCl clorura de potasiu;

Ca(Cl)2 clorura de calciu;

Mg(Cl)2 clorura de magneziu;

3. Acid acetic / Acetat de sodiu - nu are rolul de a trata acidoza metabolica ce caracterizeaza insuficienta renala ( asa cum se intampla in urma cu multi ani , cand se facea dializa cu acetat si nu cu bicarbonat ca in prezent) ci are rolul de asigura un PH scazut al concentratului acid ( motiv pentru care se si numeste concentrat acid ) ; Acest PH scazut (acid) este necesar pentru a mentine sarurile de NaCl, KCl, Ca(Cl)2 , Mg(Cl)2, in forma disociata si astfel cationii care le formeaza( Na (+) ; K (+); Ca (+2); Mg (+2) ) sa poata intra in schimburi cu sangele. Deasemenea, PH-ul acid astfel format impiedica proliferarea microorganismelor. Odata produs, concentratul acid poate fi stocat o perioada de timp inainte de a fi utilizat ( cu conditia sa nu contina glucoza)

Concentratul acid poate deasemenea sa contina si glucoza care va realiza o concentratie in dializantul final cel mai adesea de 1 gram / litru ( 100 mg/dl) sau 2 grame/litru (200mg/dl). Prezenta glucozei in dializant are rolul de a mentine un nivel normal al glicemiei si a preveni aparitia episoadelor hipoglicemice, aspect important mai ales la pacientii diabetici. Dezavantajul acestor solutii consta in faptul ca nu pot fi stocate prea mult timp deoarece glucoza favorizeaza dezvoltarea bacteriana iar eliminarea de potasiu cu aceste tipuri de dializant este mai mica decat in cazul dializantului fara glucoza.

Producerea concentratului acid se poate face:

pe plan local - la nivelul centrului de dializa , de unde este distribuit aparatelor de dializa prin sistem centralizat de ditributie (CDS);

industrial - in fabrici specializate, inainte de a fi trimis utilizatorilor .Distributia concentratului acid catre masinile de dializa se poate face :

in canistre din care aparatul il absoarbe prin tija corespunzatoare (se foloseste o canistra pentru fiecare tratament);

prin sistemul de distributie centralizat (CDS) .CONCENTRATUL DE BICARBONAT

Concentratul de bicarbonat este un mediu favorabil proliferarii bacteriene astfel incat acesta trebuie consumat cat mai repede dupa ce a fost produs ( in mai putin de 24 h). Din acest motiv nu este recomandata folosirea sistemelor centralizate de distributie a concentratului de bicarbonat .

Distributia concentratului de bicarbonat catre masinile de dializa se poate face:

1. In canistre din care aparatul il absoarbe prin tija corespunzatoare ( se folosete o canistra pentru fiecare tratament). Concentratul de bicarbonat din aceste canistre se produce asemanator cu concentratul acid - prin dizolvarea in apa si amestecul pulberii de bicarbonat. Acesta, odata produs, trebuie folosit cat mai rapid ( in mai putin de 24 h)

2. In pungi cu pulbere uscata bibag (Bicarbonate Bag punga cu bicarbonat) inchise ermetic si care se desfac doar in momentul utilizarii, folosindu-se o punga (un bibag) pentru fiecare tratament.

La inceputul tratamentului, aparatul de dializa introduce apa in punga (bibag) cu pulbere uscata care se dizolva ( solutia de concentrate de bicarbonat se produce pe loc, chiar in mometul tratamentului ). In functie de debitul de dializant folosit si de durata programata a tratamentului se va consuma mai mult sau mai putin concentrat de bicarbonat ( este nevoie de bibag-uri de diferite marimi : ex 650g sau 900g) .

Pentru a limita la minim durata de timp dintre producerea si folosirea concentratului de bicarbonat , la toate tipurile de tratament dar mai ales la cele la care puritatea dializantului este fundamentala (hemodializa cu dializoare high flux, hemodiafiltrare on line , hemofiltrare on line ) este preferabila folosirea bibag-lui in locul canistrelor de bicarbonat. Deasemenea, folosirea bibag-urilor este mai facila pentru utilizator decat a canistrelor.Solutia de dializa este preparata prin mixare volumetrica din concentrat acid, concentrat bicarbonat si apa. Prin amestec se obtine o solutie cu concentratie standard de electroliti specificata de producator. TEMPERATURA SOLUTIEI DE DIALIZAPentru a nu produce dezechilibre majore ale organismului pacientului, dializantul trebuie sa aiba o temperatura apropiata cu sangele cu care vine in contact. Pentru aceasta este necesara incalzirea solutiei de dializa inainte de a a ajunge la dializor. Utilizatorul poate folosi o temperatura a dializantului in intervalul: 35 38 grade Celsius, cu variatie din 0,5 in 0,5 grade. Incalzirea solutiei de dializa se face prin trecerea acesteia peste o rezistenta electrica. Deasemenea , temperatura solutiei de dializa este masurata permanent inainte de a intra in dializor si este comparata cu valoarea ceruta de utilizator si cu limitele de siguranta. daca temperatura reala este inafara limitelor de siguranta, aparatul scurtcircuiteaza circulatia solutiei de dializa ( bypass ) - nu mai ajunge in dializor si este deversata direct in circuitul de evacuare, in acelasi timp declansandu-se alarma .

Pe langa confortul pacientului , temperatura solutiei de dializa are implicatii asupra rezistentei vasculare periferice a pacientului si implicit asupra valorilor tensiunii arteriale .DEGAZAREA SOLUTIEI DE DIALIZAAre rolul sa inlature orice gaz ( CO2) prezent in circuitul dializantului inainte ca acesta sa intre in dializor. Gazele pot proveni din: aer aspirat accidental la iesirea tijei din canistra de concentrat;

CO2 format din bicarbonat ( HCO3 -) si acid acetic ;

Degazarea solutiei de dializa se realizeaza prin mentinerea unei presiuni negative (aspiratie continua) in anumite puncte ale circuitului dializantului.DEBITUL SOLUTIEI DE DIALIZADebitul solutiei de dializa cu care se face tratamentul, face parte din parametrii prescrisi de medic. La aparatele Fresenius 4008S debitul de dializant poate fi stabilit la 300ml/min , 500ml/min sau 800ml/min , uzual folosindu-se debitul de 500 ml/min.

La aparatele Fresenius 5008S poate fi :

stabilit ca valoare absoluta la: 100, 200, 300, 400, 500, 600, 700, 800, 900, 1000ml/min ;

stabilit in functie de debitul pompei de sange (prin obtiunea AutoFlow ) la o valoare cuprinsa intre 1x debitul de sange si 2x debitul de sange(Ex: la Qb=300 si raportul de 1,2 va rezulta un Qd=360 ml/min.)CONTROLUL SOLUTIEI DE DIALIZA

1. Controlul paramentrilor fizico-chimici se refera la densitatea solutiei de dializa ,punctual crioscopic , osmolaritate, conductivitate electrica, determinarea compozitiei chimice a concentratului, corectitudinea dilutiei concentratului.2. Controlul biologic monitorizarea sistemului de tratare a apei se face sub forma de validare (a unui sistem nou instalat sau de cate ori sistemul a fost dechis pentru interventie ) timp de trei luni, cu evaluari saptamanale si sub forma de monitorizare lunara .Bibliografie :

Rinichiul artificial Prof. Dr. Nicolae Ursea

Ghid practic de dializa Prof. Dr. Nicolae Ursea

Ghid practic de dializa Prof. Dr. Gabriel Mircescu