SOLICITARE PRIVIND RIDICAREA CARDULUI NAIONAL DE SNTATE

DE LA CASMB

Subsemnatul (a) ______________________________________________, nscut () la data de ___________, n localitatea _________________________, domiciliat () n ___________________, str. ____________________________, nr. ___, bloc _____, scara ____, etaj ___, ap. ___, sector/jude ____________, posesor al BI/CI, seria ___ , nr. __________, eliberat de __________________, la data de _______________, cod numeric personal ______________________.

Prin prezenta, solicit s mi ridic cardul de la CASMB.

Numr de telefon ___________________________ la care doresc s fiu contactat() pentru a mi se comunica data la care sunt planificat() s m prezint la CASMB pentru a intra n posesia cardului naional de sntate.

Data,

_____________

Semntura, __________

*** Completarea tuturor datelor este obligatorie