ELEMENTE DE PSIHOFARMACOLOGIE

INTRODUCERE

• necesitatea evaluarii si întelegerii pacientului prin integrarea abordarilor psihologic/psihoterapeutic cu cel psihobiologic.

• Rezultatele optime ale tratamentului se obtin prin reducerea simptomaticã alãturi de promovarea capacitãtii individului de a se adapta la cerintele vietii.

• Psihotropele nu reusesc adesea, în ciuda efectelor benefice, sã modifice procesele psihopatologice fundamentale, care sunt susceptibile la stresori psihosociali, interpersonali sau intrapsihici.

CLASIFICARE

• trei categorii, dupa efectul fundamental asupra stãrii psihice:

• – medicatia psiholeptica (medicamente care scad global activitatea psihica)

• – medicatia psihoanaleptica (medicamente care cresc global activitatea psihicã)

• – medicatia psihodisleptica (medicamente care tulbura activitatea psihica).

REGULI DE BAZA

• regulile de baza din farmacologie sunt valabile si în psihofarmacologie, cu specificul ca în ultima se cere putina flexibilitate, nuantare si adaptare la subiectivitate, adica aici factorul psihoterapic, de sugestie, „placebo“, se dovedeste important

• pentru a mentine o judecata clara asupra controlului eficacitatii se recomanda a folosi cât mai putine medicamente concomitent.

Psiholepticele : hipnotice, tranchilizante, neuroleptice.

• HIPNOTICELE: barbiturice si nebarbiturice.• Primii agenti utilizati: cloral hidratul,

barbituricele si glutetimidul. Utilizarea acestora a fost asociata cu dependenta, depresie respiratorie, afectare hepatica si chiar morti subite.

HIPNOTICELE BARBITURICE

• dintre cele mai utilizate substante folosite în scop suicidar

• se pot produce si morti accidentale datorate asocierii barbituricelor cu alcoolul.

• pot da dependenta si de aici spectrul de la violenta paradoxala pana la scaderea timpilor de reactie ce predispune la accidente.

• Sindromul de abstinenta -problema medicala serioasa. • Fenobarbitalul este utilizat în continuare în

tratamentul epilepsiei. Are eficacitate ca sedativ si posibil anxiolitic la doze de 15 – 30 mg pe zi.

Efecte secundare ale barbituricelor

• fenomene neplacute la trezire (somnolenta, obnubilare, apatie, greturi, stare generala neplacuta)

• modifica fazele somnului• risc vital în caz de supradozare• pericol de dependenta• inductie enzimaticã• pot induce porfiria sau agraveaza evolutia celor

preexistente

Hipnoticele benzodiazepinice si alte hipnoinductoare

Primul aparut - flurazepam-ul.Ate metode:• administrarea de antidepresive pentru insomnie. Dintre

acestea, unele sunt reputate ca favorizând somnul- Trazodona este un antidepresiv ale cãrui proprietati sedative deriva din proprietatile sale antihistaminice cât si de antagonizare a receptorului 5- HT2

• administrarea unor antihistaminice, ale cãror proprietati sedative derivã din antagonizarea receptorilor H1 centrali. Cele mai frecvent folosite sunt diphenhydramina si hidroxizina

• Medicina alternativa: extractul de valerianã ,ginseng, kava kava, hameiul si pasiflora.

Dozele uzuale pentru hipnoticele nebarbiturice

Hipnotice nebarbiturice Doza (mg/zi)• flunitrazepam (Rohypnol) 1-2• flurazepam (Dalmane) 15-30• glutetimid 250• midazolam (Dormicum) 5-50 (parenteral)• nitrazepam 2,5-10• temazepam (Restoril) 15-30• triazolam (Halcion) 0,125-0,5• zolpidem (Stilnox, Ambien) 5-10• zopiclone (Imovane) 7

Regulile generale de utilizare ale hipnoticelor sunt:

• Individualizarea dozei pentru fiecare pacient• Prescrierea dozei celei mai mici eficiente• Scãderea dozei de hipnotic dacã e utilizat cu un deprimant

al SNC sau cu alcool• Scãderea dozei la vârstnici ºi la pacienþii cu tulburãri

hepatice• Evitarea utilizãrii noapte de noapte• Limitarea duratei de utilizare sau utilizare intermitentã• Reducerea treptatã a dozei la întreruperea tratamentuluiCele mai cunoscute efecte adverse ale hipnoticelor sunt

sedarea rezidualã, amnezia anterogradã, insomnia de rebound.

ANXIOLITICE• Sunt cele mai utilizate si prescrise psihotrope de cãtre

medici de toate specialitatile. • Pot fi: benzodiazepinelor si nonBZD cum este buspirona ssi

meprobramatul• Indicatiile BZD cuprind anxietatea, tensiunea muscularã,

status epilepticus (diazepam), insomnia, epilepsia mioclonicã (clonazepam), anestezia preoperatorie, sevrajul la alcool. Alprazolam si lorazepam sunt uneori indicate în anxietatea asociatã cu depresia. Alprazolam este socotit ca având un efect antipanicã fiind indicat, pe lângã lorazepam si clonazepam, în tulburarea de panicã cu sau fãrã agorafobie.

• Întreruperea BZD este în general dificil de fãcut. Se recomandã scãderea cu nu mai mult de 10% din dozã pe zi. Fenomenele de sevraj sunt în general mai importante la cei care au luat tratamentul mai multe luni ºi în cazul compuºilor cu timp scurt de înjumãtãþire. O parte dintre pacienþi pot simþi simptome asemãnãtoare cu anxietatea pe care au avut-o înainte de tratament (anxietate de rebound). Aceste fenomene sunt tranzitorii ºi dureazã 2-3 zile. Numeroºi pacienþi nu respectã programul de reducere treptatã a dozelor ºi au convingerea puternicã asupra necesitãþii continuãrii tratamentului. Factori care contribuie la dificultatea de a întrerupe BZD includ titrarea rapidã, timpul de înjumãtãþire scurt, durata lungã a tratamentului, dozele mari.

• Simptome comune de sevraj la BZD:• activare greaþã• anxietate confuzie• palpitaþii hiperestezie vizualã ºi auditivã• transpiraþii convulsii (rareori)

ANTIPSIHOTICELE (NEUROLEPTICELE)

• Acest tip de medicamente au acþiune de control asupra simptomatologiei psihotice dar nu vindecã. Sunt indicate în tratamentul schizofreniei ºi a altor tulburãri psihotice. Sunt de asemenea utilizate în caz de comportament violent, în tulburarea Tourette, manie, depresia psihoticã.

• Toate neurolepticele au acþiune de blocare asupra sistemelor centrale dopaminergice (nigrostriat, mezolimbic, mezocortical, tuberoinfundibular); la aceasta se adaugã o acþiune anticolinergicã, noradrenergicã, antihistaminicã, antiserotoninergicã. Acest spectru de acþiune, diferit în funcþie de antipsihotic, duce la o serie de efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale ºi în special creºterea prolactinemiei ºi efecte cardiovasculare.

REGULI• Antipsihoticele acþioneazã destul de lent. Puþini pacienþi au rãspuns rapid,

majoritatea se vor ameliora lent iar o parte nu vor rãspunde la tratament. Acest tip de rãspuns face ca sã se tindã la creºterea dozelor ceea ce aduce ºi efecte secundare importante. Ameliorarea tinde sã se producã între sãptãmânile 1-6 de tratament, cu ameliorare ulterioarã modestã peste nivelul atins în urmãtoarele douã luni. Odatã atinsã ameliorarea, este dificil de hotãrât care sã fie doza de întreþinere, odatã ce nu existã criterii reliabile.

• Regula generalã este ca doza de menþinere sã fie jumãtate sau o treime din doza atinsã în tratamentul acut. Reducerea dozei de antipsihotic se va face cu 20% la fiecare 6 luni pânã la atingerea dozei de menþinere. Unele studii recente recomandã ca doza care aduce ameliorarea sã fie ºi doza de menþinere. Prevenirea recãderii este mai importantã decât riscul efectelor secundare (se socoteºte cã majoritatea efectelor secundare sunt reversibile iar consecinþele recãderii sunt ireversibile). Se recomandã cel puþin 1-3 ani de tratament dupã primul episod din cauza riscului înalt de recãdere ºi a posibilitãþii deteriorãrii sociale date de recãderi. Pentru cei cu episoade multiple, se recomandã cel puþin 5 ani de tratament sau chiar tratament cronic. Pacienþii sub tratament de menþinere pot avea recãderi (30%) dar la procente de douã ori mai mici decât cei care nu iau tratament.

• • Cura neurolepticã se începe în spital – cuprinde o etapã de

acomodare, apoi de creºtere ascendentã, pentru a ajunge la doza optimã în câteva zile. Scãdem puþin, sã vedem dacã se menþine efectul terapeutic ºi atunci va continua cu acel nivel ultim. Etapa de „platou“ dureazã aproximativ 4 sãptãmâni, dupã care urmeazã etapa de descreºtere, de acomodare cu întreþinerea. Tratamentul poate începe în situaþii acute – atunci se administreazã antipsihotic clasic injectabil plus BZD pentru a obþine o tranchilizare rapidã. Deci un bolnav începe o curã neurolepticã în spital, pentru ca sã evitãm o serie de complicaþii neplãcute, sã-l avem în observaþie ºi sã putem acomoda bolnavul la numeroasele incidente inevitabile.

• Dacã pacientul nu rãspunde la tratament, se încearcã schimbarea antipsihoticului. Nu în ultimul rând, meritã atenþia redistribuirea dozelor peste zi, reconsiderarea diagnosticului sau urmãrirea complianþei.

NEUROLEPTICE CLASICE• Neurolepticele clasice sedative (de potenþã joasã) au acþiuni mai

importantã decât cele incisive pe receptorii colinergici muscarinici, histaminergici ºi alfaadrenergici (alfa 1) de aceea în cazul lor se produc mai frecvent sedarea, hipotensiunea ortostaticã ºi efectele anticolinergice.

• Doze neuroleptice• Medicament Doza uzualã (mg)• clorpromazinã (Clordelazin) 150-400• levomepromazinã (Nozinan) 150-200 mg• tioridazin (Melleril) 150-400• propericiazina (Neuleptil) 10-60• tioproperazinã (Majeptil) 40-80• trifluoperazinã 10-60• 15-30 im• haloperidol (Haldol) 10 – 30

ANTIPSIHOTICE ATIPICE

• Deosebirea principalã constã într-un profil mai favorabil de efecte secundare fata de NL clasice, mai ales în scãderea sau evitarea sindromului extrapiramidal. Atipicele se pare cã ar avea efecte favorabile asupra simptomelor negative din schizofrenie si si-au demonstrat utilitatea în tulburarea bipolarã, în tratamentul maniei si depresiei bipolare.

• Clozapina (Leponex) (cpr. 25mg, 100 mg) poate scãdea în mod periculos numãrul leucocitelor, de aceea se indicã monitorizarea leucogramei ºi se indicã întreruperea dacã acestea scad sub 4000. Doza se creºte progresiv de la 50 – 100 mg ºi se poate ajunge la 600 – 700 mg pe zi, pânã se obþine o ameliorare, dupã care se coboarã la un tratament de întreþinere, care e de obicei la 100 – 400 mg pe zi, acesta putând fi utilizat ani de zile. Clozapina este un tratament al cazurilor redutabile, care au eºuat la celelalte terapii, al cazurilor de diskinezie tardivã ºi la ei cu efecte extrapiramidale importante la alte preparate.

• Risperidona (Rispolept) (cpr. 1mg, 2mg, 3mg, 4mg) în dozã de 4 – 8 mg s-a dovedit un medicament eficace în debuturi ºi bun pentru întreþinere în dozã de aproximativ 4 – 6 mg; dozele mai mari nu oferã avantaje. Iniþierea cu doze mai mari duce la apariþia hipotensiunii posturale datorate blocãrii alfa1 de aceea se recomandã creºterea treptatã a dozelor. Alte efecte secundare includ insomnia, hipotensiunea, neliniºtea, cefaleea, rinita.

• Rispolept Consta (25, 37,5 ºi 50 mg pe flacon pentru administrare IM) reduce, conform cu studiile efectuate, ratele de internare pe parcursul unui an. Dozele sunt crescãtoare, cu titrare pe parcursul a 8 sãptãmâni ºi administrare la fiecare douã sãptãmâni

• olanzapina (Zyprexa) (cpr. filmate 2,5mg, 5mg, 10mg, 20mg) nu dã fenomene extrapiramidale, produce crestere in greutate si modificarea profilului lipidic si glucidic.Nu dã creºteri mari ale PRL ºi e asociatã cu o incidenþã scãzutã a efectelor sexuale faþã de alte antipsihotice. Dozele de 10-20 mg sunt cele mai eficiente.

• Zyprexa RIMA este un preparat injectabil pentru urgenþe psihiatrice ca agitaþia schizofrenã sau maniacalã. Dupã trei zile de administrare a preparatului injectabil ( de la 10 la 30 mg pe zi ) se trece la preparatul cu administrare oralã.

• Quetiapina (Seroquel) (cpr. filmate 25 mg, 100mg, 200mg) - nu dã creºteri importante ale PRL sau simptome extrapiramidale. Este relativ specificã pe regiunile mezolimbice dar necesitã creºterea treptatã a dozelor, asemãnãtor risperidonei. Utilizat si in tulburarea afectiva bipolara

• Ziprasidona (Zeldox) (cpr. filmate 40mg, 60 mg, 80 mg)Eficacitatea este similarã haloperidolului, tolerabilitatea este bunã – creºteri mici ale PRL ºi cel mai mic efect pe creºterea ponderalã dintre atipice. Este demonstrat mai eficace decât haloperidolul în tratametnul simptomelor negative.

• Amisulprid (Solian) (cpr. 50,200 mg) Aparþine benzamidelor substituite, alãturi de sulpirid (Dogmatil, Eglonyl). Dozele de 400 – 800 mg asigurã un profil general favorabil, cu efecte pe simptomele pozitive ºi negative ºi cu o mai bunã tolerabilitate ºi acceptabilitate decât antipsihoticele incisive clasice. Nu dã sedare, efecte anticolinergice sau hipotensiune posturalã dar produce creºteri ale PRL. Dozele terapeutice ar acþiona de asemenea pe simptomele depresive din schizofrenie.

• aripiprazolul (Abilify), Profilul farmacologic indicã efecte antipsihotice, antimaniacale ºi antidepresive. Are o acþiune de stimulare a receptorilor de dopaminã dar la un nivel inferior dopaminei endogene. Ocuparea totalã a receptorilor de dopaminã cu aripiprazol duce la blocare alegãrii dopaminei endogene ºi astfel activitatea D2 este redusã cu aprox. 30%. Rezultatul acþiunii aripiprazolului este astfel diferenþiat. Dacã activitatea dopaminergicã este înaltã o va reduce (ºi în consecinþã manifestãrile psihotice) iar dacã e scãzutã o amplificã. Efectele pe alþi receptori sunt minimale. Pare bine tolerat, fãrã efecte pe PRL sau efecte extrapiramidale.

AGENTI ANTICOLINERGICI• pentru tratarea efectelor secundare extrapiramidale induse de

neuroleptice. Efectele extrapiramidale induse de antipsihotice sunt explicate printr-o ipotezã care pune în discuþie echilibrul dopaminergic-colinergic.

• S-a presupus cã anticolinergicele acþioneazã prin diminuarea sau eliminarea simptomelor extrapiramidale prin restabilirea echilibrului dopaminã – acetilcolinã prin blocarea acetilcolinei la nivelul corpului striat. Unele date mai recente indicã ºi o acþiune dopaminergicã indirectã prin blocarea recaptãrii presinaptice ºi favorizarea eliberãrii de dopaminã. În plus, ar mai avea efecte agoniste pe sistemele noradrenergic ºi serotoninergic ºi efecte antagoniste pe glutamat.

• trihexifenidil (Romparkin, Artan) cp. 2 ºi 5 mg, doza – 2-30 mg pe zi• biperiden (Akineton) tb. 2 mg, f.5 mg, doza – 2-40 mg pe zi• altele:• amantadinã (Viregyt, Symmetrel) cps. 100 mg, doza 200-300 mg pe zi

Psihoanalepticele: psihostimulante, psihotonice si antidepresive.

• Psihostimulantele (trezitoarele) sunt produse cu cofeinã, teinã, care dau un bombardament al sistemului reticulat ºi menþin trezia, veghea (arousal), ca ºi atenþia ºi concentrarea. Aici sunt incluse ºi amfetaminele. Au deci un regim aparte deoarece sunt folosite în scopuri de dopaj. Dau subiectului impresia de forþã, de creºtere a performanþelor psihice ºi fizice, dar care îl fac finalmente dependent. Indicaþia clinicã ar fi în stãrile de torpoare, de somnolenþã, astenie, apatie, mai rar în astenie ºi neurastenie.

• Psihotonicele susþin memoria . Se indicã în oligofreniile psihoorganice, în sechele dupã accidente vasculare, în toate manifestãrile de involuþie. De asemenea se aplicã în tulburãri funcþionale ale nevroticilor intelectuali care acuzã scãderea concentraþiei ºi a memoriei. În aceastã grupã intrã glutaromul, cerebrolizina, lecitina, piracetam (Pyramem) ºi mai nou Pramiracetam (Pramistar; cp. 600 mg) acþioneazã prin inhibarea neuropeptidazelor cerebrale, accelerarea turnoverului acetilcolinei. Piritinol (Encephabol), Pirivin (Piritinol + Vincamina, care e vasodilatator cerebral) sunt medicamente metabolice.

ANTIDEPRESIVELE

• indicaþia principalã a AD este tratamentul depresiei, aceste substanþe ºi-au demonstrat utilitatea în alte tulburãri ca faza depresivã a tulburãrii bipolare, tulburarea obsesiv-compulsivã, tulburarea de panicã, tulburarea de stres posttraumaticã, tulburãrile de alimentaþie, fobia socialã,enurezis, dureri cronice.

Principii de aplicare.

• În iniþierea tratamentului se pot avea în vedere o serie de factori („cei patru D“ – diagnosticul, drogul – AD utilizat, doza, durata tratamentului). Totuºi, natura ºi mãrimea efectului unui medicament depind de locul de acþiune, de afinitate ºi concentraþia la nivelul locului de acþiune. Dacã standardul presupune un efect obiºnuit al medicamentulu la un pacient obiºnuit ºi la doze uzuale, în practicã lucrurile de complicã din cauza variabilitãþii interindividuale.Cele trei variabile importante care determinã în cele din urmã efectele unui medicament sunt farmacodinamica, farmacocinetica ºi variaþia interindividualã. Chiar dacã alegerea AD se faceîn primul rând pe baza profilului de efecte secundare, aceastã indicaþie însã nu este exclusivã. Selectarea celei mai bune medicaþii se bazeazã pe balanþa dintre factori legaþi de paceint cum ar fi subtipul de depresie, vârsta, genul, starea somaticã cu factori legaþi de substanþa utilizatã cum ar fi siguranþa, tolerabilitatea (efectele secundare), eficacitatea, preþul ºi simplitatea în administrare. Dozele de tratament trebuie sã asigure cea mai mare probabilitate de rãspuns optim în termenii eficacitãþii, tolerabilitãþii ºi siguranþei. Aproximativ 60% dintre pacienþi vor rãspunde la primul tratament administrat, iar din cei 40% care nu vor rãspunde, majoritatea vor rãspunde la alte AD, ceea ce va duce la o probabilitate de rãspuns generalã de aproximativ 90%.

• Doza optimã a unui AD este cea mai micã dozã eficace care dã cele mai puþine efecte secundare. Din nou se vorbeºte de balanþa dintre eficacitate ºi efectele secundare. Dacã la 4 sãptãmâni de aplicare nu existã semne de ameliorare la o anumitã dozã, e puþin probabil sã existe ulterior o ameliorare. Dacã însã existã un rãspuns parþial în aceste 4 sãptãmâni, e posibil sã existe ameliorare mai importantã dacã se menþine doza încã 4 sãptãmâni.Tolerarea dozei dar lipsa efectului la 4 sãptãmâni presupune creºterea dozei înainte de a ne gândi la alt medicament.

• Durata tratamentului. Chiar dacã studiile iniþiale menþionau 4 sãptãmâni, în prezent standardul ar fi aplicarea pentru 6 – 12 sãptãmâni. Rareori este posibil sã evaluãm eficacitatea uniu AD într-un interval de pânã la 4 sãptãmâni. Acest interval nu ne permite nici timpul necesar evaluãrii unor doze superioare la pacientul dat. Cei care rãspuns la o anumitã dozã, vor continua tratamentul (tratament de menþinere) pentru urmãtoarele 6 – 12 luni cel puþin pentru a micºora substanþial riscul recãderii. O parte dintre pacienþi s-ar putea sã se opunã acestor tratamente prelungite sau în general nu acceptã sã ia medicamente, cu argumente ca ‚sã iau medicamente ar fi un semn de slãbiciune“ sau de „nebunie“, cã medicamentele ar da dependenþã. Astfel de probleme ar trebui rezolvate prin educarea pacientului ºi a aparþinãtorilor. Tratamentul de lungã duratã pune problema complianþei. Creºterea complianþei presupuneeducarea pacientului arãtând latenþa rãspunsului antidepresiv, riscul recãderii, necesitatea continuãrii tratamentului chiar dacã pacientul se simte bine, urmãrirea efectelor secundare.

• Inhibitorii de monoaminoxidazã (IMAO).• rar utilizate • Acþioneazã prin inhibiþia monaminoxidazei,

enzimã care metabolizeazã tiramina, serotonina, noradrenalina ºi dopamina.

• nu sunt folosite pentru cã în lipsa unei diete riguroase poate provoca accese de hipertensiune arterialã cu accidente vasculare chiar letale.

AD triciclice.

• Antidepresivele de primã generaþie se referã la substanþele triciclice cum sunt imipramina ºi amitriptilina

• Pot fi letale in doze mari (aritmii ventriculare)• Efecte adverse AD triciclice• • anticolinergice – tulburare de acomodare vizualã, retenþie urinarã,• constipaþie, gurã uscatã• • cardiovasculare – hipotensiune ortostaticã, etc.• • dermatologice – vasculitã cutanatã, urticarie, fotosensibilitate• • hematologice• • hepatice• • metabolice, endocrinologice• • neurologice, psihiatrice – atenþie la „viraj“ din depresie în manie sau• hipomanie, tremor, scãderea pragului convulsivant

AD tetraciclice.

• A doua generaþie de antidepresive se referã la medicamente tetraciclice, care au succedat primelor triciclice, pentru cã sunt mai bine tolerate ºi au o eficacitate antidepresivã uneori mai mare. Aici intrã ludiomil (maprotilina) ºi miansan (mianserina) Acestea sunt folosite mult în tratamentul actual al depresiei.

Inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei (ISRS).

• Este un grup mai nou de antidepresive, cel puþin la fel de eficace ca ºi antidepresivele de referinþã obiºnuite ºi având mai puþine efecte adverse decât acestea. Aceastã clasã include un grup heterogen de substanþe, grupate pe baza acþiunii principale (de blocare a recaptãrii serotoninei) – fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.

• În utilizare clinicã la noi se aflã fluoxetina (Prozac, Fluctin, Floxet, Magrilan), fluvoxamina (Floxyfral, Fevarin, Maveral), paroxetina (Deroxat, Seroxat, Sereupin), sertralina (Zoloft, Asentra), escitalopram (Cipralex).

• Sunt indicate în tratamentul diferitelor tulburãri depresive (depresie unipolarã, bipolarã, depresii reactive, depresiile vârstnicului, în depresii cu risc suicidar crescut, ºtiut fiind cã existã o corelaþie între suicid ºi nivelul scãzut de serotoninã (5-HT) ºi acid 5 hidroxiindolacetic(5-HIAA) la nivel cerebral), în depresia atipicã, în depresia psihoticã ca adjuvant al antipsihoticelor.Se mai folosesc în tulburarea obsesiv – compulsivã (la doze mai mari ºi cu o latenþã mai mare a rãspunsului faþã de depresii), în bulimia nervosa, alte tulburãri de anxietate (tulburarea de panicã, TAG, etc.), tricotilomanie, tulburãri de control al impulsului.

• Efecte adverse ISRS• • efecte cardiovasculare minime• • pe SNC – cefalee, agitaþie, anxietate, nervozitate,

insomnii, tremor,• manifestãri akatisia-like la creºterea rapidã a dozei• • sindrom serotoninergic – confuzie, neliniºte, mioclonii,

hiperreflexivitate,• transpiraþii, frison, tremor• • disfuncþii sexuale• • gastrointestinale – greaþã, diaree, crampe, etc• • renal – precipitarea sindromului de secreþie inadecvatã

de ADH

• Antagoniºtii receptorului 5HT2 (trazodona).• Indicaþia principalã este depresia majorã. Are

particularitatea unor efecte anxiolitice, evidenþiabilã mai devreme decât efectul antidepresiv ºi efecte benefice în corectarea insomniei. Are efecte secundare gastrointestinale mai mici decât ISRS. Poate da gurã uscatã ºi hipotensiune ortostaticã (prin efect de blocare alfa1). Un efect aparte, cuincidenþã rarã (1 la 6000 de cazuri) este priapismul, mediat prin cãi adrenergice.

• Reboxetina (Edronax, Davedax) creºte neurotransmisia nA prin blocarea selectivã a recaptãrii nA. Dacã efectul antidepresiv s-a arãtat ca fiind echivalent cu cel al unor AD ca desipramina sau fluoxetina, a arãtat în unele studii o mai bunã capacitate de ameliorare a funcþionãrii sociale. Spectrul de efecte secundare este diferit de cel al ISRS. Mai frecvent se produc gurã uscatã, constipaþie, tulburãri de micþiune ºi hipotensiune. Efectele cardiovasculare sunt nesemnificative sau uºoare.

• Blocanþii de receptori serotoninergici ºi adrenergici specifici : Mirtazapina (Remeron SolTab) (cpr. 15 mg, 30 mg)

• Inhibitorii selectivi de recaptare 5HT ºi nA (duali): venlafaxina (Effexor, Efectin) ºi milnacipran (IXEL).

• Inhibitorii de recaptare de dopaminã ºi nA: Bupropion este singurul medicament din aceastã clasã aprobat pentru tratamentul depresiei

STABILIZATORI DE DISPOZITIE

• Termenul s-a aplicat iniþial sãrurilor de litiu, în urma observaþiilor eficacitãþii atât în tratarea excitaþiei maniacale cât ºi în prevenirea recurenþelor tulburãrii bipolare. Ulterior s-au descris proprietãþi timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante, cu studii care demonstreazã superioritatea lor faþã de litiu în anumite subtipuri ale tulburãrii bipolare. Grupul este denumit timostabilizatoare (stabilizatoare de dispoziþie) deoarece aceste medicamente au capacitatea de a stabiliza oscilaþiile de dispoziþie indiferent de etiologie.

• Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult în psihiatrie.• Reacþiile adverse au impus observaþia clinicã ºi monitorizarea nivelului

plasmatic al litiului. O litemie eficace presupune valori de aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 – 1,2 mEq/l). Clinicienii utilizeazã doze de peste 0,8 mEq/l în tratamentul maniei acute, iar pentru profilaxie se utilizeazã niveluri de ordinul 0,8 mEq/l. Unii pacienþi se simt bine ºi nu au recãderi ºi în cazul menþinerii pe niveluri de 0,4 – 0,8 mEq/l. Se pare cã scãderea rapidã a nivelurilor de litiu este mai puternic corelatã cu recãderea decât nivelul absolut sanguin al acestuia. Se recomandã iniþierea tratamentului cu 250 – 300 mg de douã ori pe zi, cu creºterea cu 300 mg la 3-4 zile. Instalarea acþiunii devine aparentã dupã 5 – 7 zile.

• Litiul este indicat în tratamentul maniei, în profilaxia tulburãrii bipolare, în tulburarea schizoafectivã, potenþator al antidepresivelor în depresiarezistentã la tratament cu antidepresive, în controlul agitaþiei psihotice, în iritabilitatea episodicã ºi alte modificãri comportamentale.

• Efecte adverse litiu• • tulburãri digestive – gastralgii, greþuri, diaree• • sindrom poliuro-polidipsic – frecvent la debut, apoi scade• • creºtere ponderalã• • tremor digital – intenþional ºi în repaus, rezistând adesea la• antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie• • astenie – fatigabilitate muscularã• • mici tulburãri sexuale• • scãderea creativitãþii• Incidente ºi accidente – guºã hipotiroidianã, accidente confuzionale,• rãsunet pe funcþiile psihice, intoxicaþie acutã – gravã, care implicã o

litemie• de urgenþã, oprirea tratamentului, internare în urgenþã.

Anticonvulsivantele

• Valproatul: Indicaþiile actuale cuprind mania acutã, pacienþi bipolari cu stãri mixte si cu cicluri rapide (mai puþin efect pe depresia din ciclurile rapide), în profilaxia tulburãrii bipolare (mai bun pe prevenirea decompensãrii maniacale), în depresia majorã refractarã la tratament, ca adjuvant în depresia cu agitaþie accentuatã, în agitaþia din demenþe. Se mai încearcã aplicarea unor doze mici în ciclotimie ºi în tulburarea de panicã refractarã

• Carbamazepina: Se pare cã are un efect mai bun decât litiul la cei cu tulburare bipolarã cu cicluri rapide (mai mult de patru episoade afective pe an). Chiar dacã se menþioneazã astfel de rezultate, oricum acest tip de pacienþi este dificil de tratat indiferent de medicamentul folosit. Carbamazepina acþioneazã mai bine la pacienþi cu manie mai severã, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate decât în cea euforicã, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Altã indicaþie este tulburarea bipolarã circularã, unde nu apar perioade de eutimie între episoadele bipolare. În aplicarea în manie, existã o latenþã de apariþie a efectului de 5-7 zile.

• Lamotrigina: Indicaþia principalã este în depresia bipolarã cât ºi la cei cu cicluri rapide.

• Topiramat : Are efecte timostabilizatoare ºi e utilizat în tratamentele asociate din tulburarea bipolarã, tulburarea schizoafectivã, ciclotimie pe lângã utilitatea ca antiepileptic. Se pare cã este singurul timostabilizator asociat cu o scãdere ponderalã.

Psihodislepticele• (mescalina, psilocibina, LSD 30). Aceste medicamente

s-au utilizat pentru obþinerea unor psihoze experimentale ºi au fost folosite ºi ca droguri.Interesul pentru psihodisleptice vine din motivul cã astfel s-ar putea descifra ceva din mecanismul psihozelor ºi s-a crezut chiar cã substratul biochimic al acestor psihoze experimentale este asemenea cu cel al schizofreniei, dar diferenþa este mare, deoarece s-a observat cã în psihozele experimentale tulburarea este acutã ºi reversibilã, în timp ce la schizofrenie este invers. Unele clinici le-au folosit nu pentru obþinerea unor psihoze experimentale ci pentru activarea psihozelor apato-abulice.

Complianþa la tratament.• Sã nu uitãm cã prescrierea psihotropelor nu e totul ºi e

condiþionatã de fenomenul de complianþã. Complianþa e legatã la rândul ei de insight (conºtiinþa bolii) cât ºi de fenomenul de transfer pozitiv sau negativ. Pacientul poate aprecia medicamentul nu doar pentru acþiunea sa eficace în tulburarea pe care o are dar ºi prin efectul pe care acesta îl are în termenii efectelor secundare. Un medicament adecvat dar care este presupus de cãtre pacient ca fiind periculos va duce la noncomplianþã. Se combate atât cu psihoterapia obligatorie cât ºi cu controlul familial. Oricum, tratamentul de întreþinere presupune o luptã extraordinarã atât a medicului cât ºi a familiei.

TEC• inducerea repetată a unei convulsii epileptiforme majore „procedura chirurgicala a

psihiatrului” Terapie biologica neconventionala • Indicaţii: tulburarea depresvă majoră, în special cele cu risc suicidar cu inhibitie

psihomotorie (melancoliforma) cea cu risc suicidar la adolescent tulburarea afectivă bipolară, atât episoadele depresive, cat şi cele maniacale; schizofrenie: catatonie in care negativismul alimentar pericliteaza viata pacientului, unele forme de debut, cele rezistente la chimioterapie; parafrenii; TOC rezistenta si invalidanta stări psihotice care pun în pericol pacientul/pe cei din jur care nu cedează la alte terapii; sarcină (la o pacientă cu oricare din tulburările anterioare).

• Contraindicaţii • relative: HTA/ hTA IM recent, aritmii , afectiuni febrile perioada menstruală, sdr

organice cerebrale, anemii grave, ischemie coronariană; varsta inaintata; boli pulmonare, boli sistem osteo-articular (decalcifieri mari, fracturi recente) – se poate face TEC dacă se instituie protecţie prin curarizare – nu mai există contraindicaţii ale aparatului locomotor; pacienţii diabetici insulinodependenţi – atenţie deosebită;

• absolute: sdr HIC (tumori cerebrale), anevrisme cerebrale/aortice, istoric AVC epilepsie nu se foloseşte la cei sub tratament cu Li şi IMAO;

TEC• Efecte adverse:depind direct de cantitatea de curent (tensiune,

intensitate, durată);• osteoarticular: fracturi, luxaţii, tasări vertebrale;• tulburări de orientare, confuzie tranzitorie, TEC poate fi urmată de

anxietate, cefalee;• tulburări de memorie: amnezie retrogradă, pierdere memorie pentru cel

mult 30 min după acces; dacă TEC se repetă, amnezia se extinde; frevent nu sunt modificări permanente de memorie;

• tulburări cardiovasculare: aritmii benigne/severe (stop, fibrilaţii) – datorită hipertoniei vagale (prevenite cu atropină);

• alte efecte adverse: greaţă, vertij, rar mialgii mai ales la nivelul inferior faţă, rar leziuni dinţi, limbă, buze; rar embolie pulmonară, pneumonie prin aspiraţie, AVC, apnee prelungită

• TEC are siguranţă crescută: accidentele letale reprezintă 0,002-0,003%; una din cele mai sigure terapii, mulţi apreciază că la bătrâni TEC este mai utilă decât antidepresivele triciclice; rar se foloseşte la copii.