SINDROMUL ICTERIC

Sindromul icteric se caracterizeaza prin coleratia in galben a tegumentelor sclerelor si mucoaselor ca urmare a hiperbilirubinemiei insotita sau nu de modificari in aspectul cromatic al urinei si unele tulburari digestive.

Sindromul icteric poate sa apara si ca urmare a acumularii la nivelul tegumentelor a unor pigmenti de origine endogena, exogena sau chimica.

Bilirubina se formeaza prin degradarea enzimatica a hemului.Hemul, este transformat initial in biliverdina si apoi in bilirubina.Cea mai mare cantitate ( 80-85%) provine din degradarea hemului hemoglobinic, ca urmare a distrugerii hematiilor imbatranite; restul (15-20%) provine din hemul nonhemoglobinic ( citocrom si mioglobina).

Durata medie de viata a hematiilor este de 120 de zile; zilnic se distruge 1/120 din numarul total de hematii.Bilirubina eliberata la nivelul celulelor sistemului reticuloendotelial ( splina, maduva, hematopoetica) circula la nivel plasmatic legata de albumina.In organism se produce zilnic aproximativ 4mg/kg corp bilirubina.

Bilirubina produsa la nivelul celulelor sistemului reticuloendotelial se numeste bilirubina neconjugata ( bilirubina indirecta).Aceasta bilirubina este liposolubila si trece prin memebranele biologice.Bilirubina neconjugata ajunge pe cale plasmatica la nivelul ficatului, unde este transformata in bilirubina conjugata ( bilirubina directa).

Transformarea din bilirubina neconjugata in bilirubina conjugata se realizeaza la nivelul hepatocitului sub actiunea unei enzime glicuronil transferaza.Dupa conjugare, bilirubina devine solubila in apa si se elimina prin bila.Ambele tipuri de bilirubina, (directa si indirecta) au afinitate pentru tesuturi, dar mai ales bilirubina directa.

Dupa conjugarea bilirubinei indirecta in bilirubina directa, impreuna cu bina ajunge in intestin unde se metabolizeaza in urobilurogen, la nivelul colonului.Cea mai mare parte din urobilinogen se resoarbe si ajunge in ficat, unde este reexcretata in bila ( cea mai mare parte), iar o mica parte ajunge in circulatia generala si de aici in urina.

Cunoscand modul de formare, transport, metabolizare si excretare a bilirubinei, se poate imagina mecanismul patogenic al sindromului icteric:exces de bilirubina,cantitate normala de bilirubina, dar capacitate redusa de captare,deficit de conjugare la nivelul hepatocitului,defect de excretie a bilirubinei conjugate si obstructie ale cailor biliare.

Excesul de bilirubina apare prin hemoliza si este astfel depasita capacitatea de captare, de metabolizare si de transfer (la nivelul hepatocitului).Bilirubina este in cantitate normala, dar este redusa capacitatea de captare a bilirubinei neconjugate de catre hepatocit:prin defect genetic ( sidrom Gilbert),prin defect dobandit ( in cazul hepatitelor).

Bilirubina in cantitate normala, dar exista un defect de conjugare la nivelul hepatocitului:defect inascut ( sindrom Crigler-Najjar),defect de dezvoltare: - la copilul prematur si nou-nascut; - in procese acute hepatice; - prin procese toxice hepatice.

Defect de excretie a bilirubinei conjugate:Icterul congenital Dubin Johnsonprocese lezionale toxice la nivel hepatocitarprocese lezionale sptice la nivel hepatocitarObstructie ale cailor intra si extrahepatice, care impiedica eliberarea bilei conjugate:tumoralelitiazice,paraziti,compresiuni extrinseci

In functie de tipul de bilirubina aflata in exces, avem:icter prehepatic icter hemolitic, predomina bilirubina indirecta,icterul hepatocelular predomina bilirubina directa,icter posthepatic icter obstructiv sau colestatic, bilirubina directa si indirecta

Pentru a fi identificat clinic: la nivelul sclerelor, nivelul bilirubinei > 2mg%,la nivelul mucoaselor si tegumentelor, nivelul bilirubinei > 2,5-5mg%.Icterul apare initial proximal la nivelul corpului, ultimile care se coloreaza sunt tegumentele de la nivelul palmelor si plantar.Concentratia normala a bilirubinei in plasma este de 0,3-1mg%, din care 90% neconjugata.

ICTERUL PREHEPATICSe produce datorita cresterii sintezei de bilirubina indirecta peste capacitatea de conjugare a ficatului prin afectiuni hemolitice.

Bilirubina indirecta in exces se depunde la nivelul tesuturilor si determina aparita icterului.

Daca boala hemolitica se insoteste de febra, infectii grave, sau hipotensiune, capacitatea ficatului de a conjuga bilirubina indirecta scade si icterul devine mai evident clinic.In timp, datorita depasirii capacitatii hepatocitare de a prelucra si elimina bilirubina in exces, icterul poate capata si o componenta hepatocitara lezionara.

Clinic, starea generala poate fi buna;Icterul moderat;Pacientul este mai mult icteric decat bolnav;Cand ictrerul este mic, pacientul poate fi mai mult anemic decaticteric;

Examenul obiectiv:ficat normal,splenomegalie.

Examenul paraclinic: - evidentiaza defecte ale eritrocitelor;testele functionale hepatice normale;urobilinogen fecal crescut;lipsa pigmenti biliari in urina;

ICTERUL HEPATOCELULARTulburarea metabolica apare la nivelul captarii, conjugarii sau excretiei bilirubinei.Tulburarea de captare poate fi determinata genetic ( sindrom Gilbert): - icterul este discret ( 2-3mg% bilirubina); - icterul evolueaza cronic si prezinta variatii de intensitate dupa efort fizic, alcool, infectii, etc; - probele functionale hepatice sunt normale; - diagnosticul se stabileste pe examen histologic ( deficit de glicuronil transferaza); - nu exista tratament specific; prognostic favorabil.

Icterul hepatocelular ( tulburari de conjugare): Sindromul Crigler Najjar tip1:este determinat de absenta completa de glicuronil transferaza;hiperbilirubinemie indirecta, moderata sau intensa ( 20-45 mg%);evolutia apare chiar de la nastere;sunt posibile complicatii neurologice;deces in primul an dupa nastere;diagnosticul se stabileste pe examen histologic ( absenata glicuroniltransferazei).

Icterul hepatocelular ( tulburari de conjugare);Sindrom Crigler Najjar tip2:apare ca urmar a scaderii activitatii glicuroniltransferazei prin deficit partial;hiperbilirubina indirecta 6-18mg%;boala poate sa apara din adoloescenta;lipsesc complicatiile neurologice;prognostic favorbail.

Icter hepatocelular (tulb. de conjugare);Icterul neonatal fiziologic:apare ca urmare a imaturitatii glicuronil-transferazei, in momentul nasterii;este mai accentuat la prematuri;administrarea de fenobarbital la mama inaintea nasterii sau la nou-nascut, determina scaderea icterului;icterul se poate reduce spontan in cateva zile;formele severe pot prezenta complicatii neurologice.

Tot prin tulburarea mecanismului de conjugare, se intalnesc si ictere hepatocelulare determinate de medicamente sau substante toxice;Tulburarea procesului de excretie hepatocelulara a bilirubinei conjugate se insoteste de hiperbilirubina mixta cu predominenta bilirubinemiei conjugate.Se caracterizeaza prin cresterea bilirubinemiei plasmatice, iar clinic prin icter.

Icterul hepatocelular prin tulburari de excterie a bilirubinei conjugate;Sindromul Dubin-Johnson:icterul are caracter familial,apare la adultul tanar si poate fi agravat de infectii intercurente, interventii chirurgicale, efort fizic mare, sarcina;hiperbilirubinemie moderta ( 3-10%) cu predominenta bilirubinei directe;prognostic favorabil;diagnosticul se stabileste prin punctie hepatica si examen histologic ( lipofuscina prezenta);nu se vizualizeaza vezicula biliara ( colangiografia)

Icterul hepatocelular ( tulburare de excretie);Sindrom Rotor:Este o varianta genetica a sindromului Dubin-Johnson;Se vizualizeaza vezicula biliara;Nu este prezenta lipofuscina;

Icterul hepatocelular ( tulburare de excretie)Hepatita epidemica:astenie fizica marcata,tulburari dispeptice;icterul clinic este de intensitate medie sau mare;hepatomegalie moderata,urina hipercroma;paraclinic hiperbilirubinemie cu predominenta bilirubinei directe;GOT si GPT mult crescute;sideremie precoce si semnificativ crescute;protrombina serica scazuta;urina: pigmenti biliari si urobilinogeni.

Icterul posthepatic ( obstructiv sau colestatic):apare prin obstructia cailor biliare intra si/sau extrahepatice;obstructia poate fi realizata prin: -litiaza - tumori ( neoplasm de cai biliare) - paraziti - compresiune extrinseca ( cancer de cap pancreas)

indiferent de cauza obstructiei, icterul se realizeaza prin hiperbilirubinemie mixta, predominent directa si se insoteste de semenele clinice sau biologice a bolii de baza;Pruritul apare precoce, este de intensitate mare si uneori precede icterul;Hepatomegalie dura, nedureroasa;Splina de obicei normala;Scaun decolorat, mai ales in neoplasm;Urina hipercroma;GPT si GOT normale sau usor crescute;Steatoree ( lipsa acizilor biliari)

Icterele hemolitice:aspecte morfologice diferite ale eritrocitelor, care sugereaza hemoliza; - reducerea duratgei de viata; - rezistenta globulara scazuta;hiperbilirubinemie cu predominenta bilirubinei indirecte;urobilinogen urinar - crescut;stercobilinogen fecal crescut;

Icterele hemolitice ( etiologii principale):defecte ale membranei eritrocitare ( sferocitoza erditara);anomalii intraeritrocitare ( defecte enzimatice);hemoglobine anormale( hemoglobinopatii, thalazemii);boli hemolitice imune ( autoimune, induse de medicamente);hemoglobinuria paroxistica nocturna ( toxica sau parazitara)

Ictere hepatocelulare ( etiologii prin tulburarea excretiei de bilirubina):hepatitele acute si cronice;ciroza hepatica;icterul de sarcina;icterul dupa ad. Medicamente: - steroizi anabolizanti; - antitiroidiene; - antibiotice ( eritromicina) - estrogen; - hipoglicemiante orale;- icterul postoperator.

Icterul poshepatic (etiologie):icterul litiazic;icterul neoplazic: - cancerul de cap de pancreas, - cancerul ampulei Vater, - cancerul hilului hepatic; - neoplasm coledocean;icterul de alte cauze: - pancreatita ( mai ales la alcoolici) - boli parazitare - obstructii congenitale

Tablou clinic al icterului hemolitic:icter usor sau moderat ( tegumente cu tenta galben deschisa);prurit;semne de afectare hemolitica;anemie;aplenomegalie;in urina: - urobilinogen prezent - bilirubina absebta- scaun colorat.

Tablou clinic icterhepatocelular ( hepatia acuta):icter pronuntat;greturi, varsaturi;artralgii;hepatosplenomegalie;urina - uroblinogen crescut; - bilirubina absenta;- scaun decolorat pasager;

Icterul hepatocelular hepatita acuta ( paraclinic)transaminaze crescute x 10-100v.n.bilirubinemie peste 20mg%, predominent bilirubinemie conjugata;fosfataza alcalina x3v.n.VSH normal;leucopenie cu limfomonocitoza

Icterul hepatocelular ( hepatita cronica acutizata):Astenie fizica marcata;Sindrom dispeptic nespecific;Hepatosplenomegalie importanta;Hepatia acuta in antecedente;Prezenta markerilor virali;Hipergamaglobulinemie;Transaminaze crescute x5-10v.n.

Tablou clinic icterhepatocelular ( ciroza hepatica):icter care se intensifica progresiv;semne cutanate hepatice: - stelute vasculare; - eritroza palmara; - dilatatii venoase;ginecomastie;consistenta hepatica crescuta, ferma, margine inferioara subtiata;ficat marit, norma sau atrofic;splenomegalie;urina (bilirubina si urobilinogen crescut);scaun decolorat.

Tablou clinic icterhepatocelular ( ciroza hepatica analize paraclinice):TGO,TGP crescute de 3-4 x v.n;fosfataza alcalina moderat crescuta;hiperbilirubinemie directa 20-50mg%;gama GTP crescuta, mai ales la alcoolici;hiperglobulinemie;HLG ( anemie, culeopenie si trombocitopenie)sideremie crecuta.

Icterul obstructiv (paraclinic):bilirubinemie totala crescuta, cu predominenta bilirubinemiei conjugate;fosfataza alcalina crescuta;GPT si GOT moderat crescute;scaun lipsa urobilinogen;urina urobilinogen lipsa - pigmenti biliari prezenti.