sindromul hirsutic la femei în - serm · creşterea masei musculare (în primul rând brâu...

Sindromul hirsutic la femei în

premenopauză

evaluare și tratament

Larisa Zota dr. în med., conf. universitar

Chişinau 2019

USMF “N. Testemiţanu”

Catedra Endocrinologie

Hirsutism (din lat. hirsutus) –

tip masculin de creştere a părului la femei.

Obiectivele prezentării

Definiția hirsutismului

Etiologia și patogenia hirsutismului

Tabloul clinic al hirsutismului

Evaluarea clinică și paraclinică a hirsutismului

Mijloace de tratament ale hirsutismului

Hirsutismul

Este cel mai frecvent motiv de consult

în cadrul hiperandrogenismului la

femei

Este o creștere excesivă a parului

androgenodependent la persoanele de

sex feminin, in zone ale corpului

caracteristice sexului masculin.

- Aceste zone sunt reprezentate de

buza superioară, obraji si anterior de

ureche in zona perciunilor, piept, spate,

zona sacrată, pe linia albă abdominală,

fața internă a coapselor .

- Firul de par este gros și negru și se

dezvolta in timp.

• Afecțiunea este întalnită la aproximativ 10% dintre femei • Reprezinta o consecință a

- producției excesive de hormon sexual masculin

(testosteron)

- sau a unei sensibilități sporite a foliculului pilo-

sebaceu față de concentrația normală de

androgeni.

Este o afecţiune ce induce un stres psihic important, cu izolare socială, diminuare a feminităţii, dezaprecierea de sine şi alte traume pentru sexul feminin afectat

Hirsutismul

Hirsutismul trebuie diferențiat de

hipertricoză, care constă

in creșterea excesivă a pilozității prezente in mod normal (androgen independente) – axila, inghinal, picioare, brațe.

nu este cauzată de excesul de androgeni (deși hiperandrogenemia o poate agrava)

Virilism

Este o formă mai accentuată a manifestării hiperandrogeniei.

Hirsutismul evoluează cu acnee și ciclu menstrual neregulat însoțite de semne de masculinizare (virilizare):

ingrosarea vocii,

cresterea masei musculare,

redistribuirea țesutului adipos,

alopecie temporală,

clitoromegalie,

libido crescut.

Controlul creşterii şi distribuirii normale a părului

Controlul endocrin – hormonii determi-

nanţi în distribuţia normală a părului la ambele

sexe sunt androgenii.

Doi C19 – steroizi naturali sunt capabili să

acționeze ca androgeni asupra celulelor țintă:

Testosteronul si dihidrotestosteronul

Testosteronul este secretat de ovar şi suprarenalе

şi format în ţesutul extraglandular din

dehidroepiandrosteronul produs în suprarenalе și

androstendionul care este produs în mod egal în

suprarenalе şi ovar

Testosteron

Suprarenale

Androstendion DHA DHEAS

Ovare

25% 50% 90% 100%

25% 50% 10% 0%

Testosteron

-creşterea genelor, sprîncenelor şi a părului de pe corp nu este

dependentă de androgeni;

-părul axilar şi pubian este sensibil la mici cantităţi de androgeni;

-creşterea mai accentuată a părului în aceste regiuni începe în

momentul adrenarhei sub controlul androgenilor suprarenalieni şi este

aproximativ egală la bărbaţi şi femei;

-creşterea părului în anumite regiuni, cum ar fi faţa, triunghiul pubian

superior, pieptul şi urechile, este mai tipică bărbaţilor şi necesită

niveluri mari de androgeni produşi de testicule;

-diferenţele regionale în responsivitatea androgenică a creşterii părului

la indivizii normali poate fi, consecinţa diferenţelor regionale în

cantitatea de receptori androgenici din foliculul pilos, ce poate fi

determinat ereditar.

Relaţii între creşterea părului şi androgeni la

indivizii normali:

•Factorii genetici

• Moştenirea tipului de păr este complexă şi de natură poligenică.

• Diferenţele regionale în responsivitatea androgenică a creşterii

părului la indivizii normali poate fi, consecinţa diferenţelor în

cantitatea de receptori androgenici din foliculul pilos, ce poate fi

determinat ereditar.

• -în pofida nivelurilor hormonale similare, distribuţia părului variază

între indivizi şi între diferite grupuri etnice şi rasiale:

- albii cu păr negru şi cu ten închis de oricare sex au tendinţa de a fi

mai hirsuţi decît persoanele blonde sau cu tenul deschis;

- asiaticii, indienii americani şi negrii sunt în medie mai puţin hirsuţi

decît albii;

- asiaticii au părul facial şi corporal redus cu excepţia regiunilor

axilare şi pubienе;

Heterogenitatea tipurilor de păr există, de asemenea şi în

cadrul unei familii.

Patogenia hirsutismului (1)

Hirsutismul rezultă dintr-o interacțiune intre nivelul androgenilor plasmatici și sensibilitatea aparentă a foliculului de păr la androgeni.

Sensibilitatea foliculului pilos este determinată în parte de metabolismul local al androgenilor, în special prin conversia T în DHT de catre enzima 5α-reductaza și legareaa acestor molecule la receptorul androgen sensibil ulterioară

Androgenii par să inducă pilozitatea fină de tip vellus din zonele androgen dependente pentru a se dezvolta în păr terminal, gros și mai puternic pigmentat precum și cresterea secreției de sebum.

Rosenfield RL. Hirsutism and the variable response of the pilosebaceous unit to androgen. J Investig Dermatol Symp Proc. 2005; 10(3):205–208

Rosenfield RL. Clinical practice: hirsutism. N Engl J Med. 2005; 353(24):2578–2588.

Patogenia hirsutismului (3)

80% din testosteron este legat de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG=sex hormone binding globulin), 19% de albumina si 1% liber. Scaderea SHBG v-a crește fracția sa liberă, disponibilă pentru părul androgen-sensibil.

Hirsutismul poate fi cauza conversiei crescute testosteronului in dihydrotestosterone sub actiunea enzimei 5a-reductaza in tesuturile periferice, inclusiv foliculii de par, in care acest metabolit al testosteronului este mai potent.

Din ce constă testosteronul total?

Testosteronul liber 1-2 %

Testosteronul legat

de albumină

19 %

Testosteronul legat de β-globulină - Sex

Hormone Binding Globulin (SHBG) - 80 %

Cauzele hirsutismului (1) 1. Hirsutismul idiopatic - un diagnostic obtinut prin eliminarea celorlalte cauze

si se întâlnete la 5 – 20% dintre femeile cu hirsutism:

Caracteristici:

• Rezultă din receptivitatea crescută a pielii cu utilizarea exagerată a androgenilor (cresterea activitătii 5α –reductazei tegumentare; intensificarea formării DHT în folicul sebaceu)

• Debutul are loc la scurt timp după pubertate, cu progresie lentă

• Hiperandrogenism discret

Nu sunt alte semne ale virilismului, funcţia menstruală normală și nivelul T

total și T liber sunt normale.

Este întâlnit prioritar la femeile din anumite grupe etnice ( în special la

locuitoarele din regiunea Mediteraniană), exsistă și o incidență familială

crescută.

Carmina E, Rosato F, Jann`ı A, Rizzo M, Longo RA. Extensive clinical experience: relative prevalence of different androgen excess disorders in

950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(1):2–6.

Cauze (2)

2. Medicamentoasă - Se disting medicamente ce produc hirsutism fie prin

activitate androgenică proprie (anabolizantele) , fie prin intensificarea sintezei

endogene sexoide (ACTH)., si medicamente ce produc o creşterea

generalizată a părulu fără a avea activitate androgenică proprie

(ciclosporina) ; ele nu produc defeminizare sau virilizare.

Medicamente ce produc hirsutism:

Steroizi anabolici, testosterone, glucocorticoizi, contraceptive orale

care contin norgestrel si noretindron, Danazol, Metopiron, ACTH,

Medicamente ce produc hipertricoză:

Metoclopramid, Metildopa, Fenitoina, Minoxidil, Diazoxid,

Ciclosporina,Penicilamina , Hexaclorbenzenul

!!! Acidul valproic este singurul medicament anticonvulsivant care crește

concentrația plasmatică a testosteronului

Cauze (3)

3. Ovariene: Sindromul ovarelor polichistice virilizante - cea mai frecventă

cauză a hiperandrogenismului ovarian (72,1%).

Hipertecoza (varianta gravă a SOP)

Tumori ovariene producatoare de androgen exemplu: luteoma in sarcina, tumora cu celule sertoli-leydig (arenoblastomul), gonadoblastomul, tumori cu celule hilare, tecoma, fibrotecoma

Clinic – hirsutismul in SOP începe după pubertate

în sursa neoplazică de androgeni tabloul virilizării se instalează rapid și este intens

Ehrmann DA, Rosenfield RL, Barnes RB, Brigell DF, Sheikh Z. Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women with androgen excess. N Engl J Med. 1992;327(3):157–162.

Cauze (4)

4 .Corticosuprarenale: Sindromul Cushing

Hiperplazia suprarenală congenitală

Deficienţa parțială de 21-hidroxilază cu debut întîrziat este cea mai frecventă formă a sindromului adrenogenital, prevalența acesteia în populaţia femeilor hirsute, oligomenoreice, este de 4,2%. *

Are loc secreţia insuficientă de cortizol de către suprarenale. Cu scopul de compensare a deficitului de hormoni steroizi, crește nivelul ACTH sub stimularea căruia suprarenalele vor produce cantităţi mari de hormoni androgeni.

Tumoare suprarenală producatoare de androgeni (prezentă la ~0,2% dintre femeile cu hiperandrogenie, dintre care peste 50%

sunt maligne) **

*Carmina E, Dewailly D, Escobar-Morreale HF, Kelestimur F, Moran C, Oberfield S, Witchel SF, Azziz R. Non-classic congenitaladrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency revisited: an update with a special focus on adolescent and adult women. Hum Reprod Update. 2017;23(5):580–599.

**Kaltsas GA, Isidori AM, Kola BP, Skelly RH, Chew SL, Jenkins PJ, Monson JP, Grossman AB, Besser GM. The value of the low dose

dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of hyperandrogenism in women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(6):2634–

2643.

Cauze (5) 5. Alte cauze includ: • Obezitatea

prin diminuarea SHBG cu creșterea nivelului seric al testosteronului liber

• Rezistenţă severă la insulină

prin scăderea sintezei hepatice de SHBG cu creșterea fracției libere circulantă de testosteron,

prin stimularea, împreună cu LH, a sintezei de androgeni în tecile ovarului,

• Prolactinomul (rar)

prin stimularea sintezei de androgeni din suprarenale

• Acromegalia,

• Hipotiroidia

Tabloul clinic (1) Creștere în exces a parului gros,

scurt și pigmentat într-un model

masculin: pe fata, piept, areole, linea

albă, superior și inferior pe spate, fese, coapse, organe

genitale externe

Alte semne și simptome are acompaniază pot include

Alopecie, regiunea temporală

Ten și par gras

Acnee

Frecvent disfuncții ovariene, infertilitate

Tabloul clinic (2)

Cu timpul, femeile cu hirsutism, determinat de

hiperandrogenie, pot dezvolta semne de virilizare:

Clitoromegalie

Aprofundarea vocii

Creşterea libidoului

Creşterea masei musculare (în primul rând brâu ,umăr)

Pierdere de țesut mamar sau de contur al corpului feminin

Transpiratie urat mirositoare

Alte patologii asociate nivelurilor crescute de

androgeni: boli cardiovasculare, dislipidemii, intoleranta

la glucoză / rezistenta la insulina, HTA





Evaluarea clinică și paraclinică a

hirsutismului


Evaluarea și tratamentul hirsutismului

Ce ne recomandă ghidul ?

J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257

Downloaded from https://academic.oup.com/jcem/article -abstract/103/4/1233/4924418 by guest

on 05 January 2019

Evaluarea hirsutismului (primul pas)

Anamneza:

- Vârsta aparitiei, progresia si extinderea parului

- Menarha: vârsta apariției, regularitatea, fertilitatea

- Istoricul familial de hirsutism

- Modificari in libido, a vocii

- Administrarea medicamentelor

- Simptomele sindromului Cushing, ale

prolactinomului sau hipotiroidiei

Evaluarea hirsutismului (primul pas)

Scorul Ferriman-Gallwey modificat, standardul de aur pentru

evaluare a hirsutismului, implică 9 zone ale corpului androgen

sensibile care sunt notate de la 1 – 4 puncte în funcţie de

densitatea părului . Suma totală a punctajului definește prezenţa

şi gravitatea hirsutismului la femeile de vârsta reproductivă

Acest scor diferă între diferite grupuri etnice şi rasiale

Statele Unite și Marea Britanie ≥ 8 ;

Rejiunea Mediteraneană: (Spania , Franta , Monaco , Italia ,

Solvenia, etc.) și tările Orientului Mijlociu (Armenia,

Azerbaidjan, Egipt, Georgia etc.) - între punctajul 9 și 10.

Femei din America de Sud și femeile Asiatice > 6;

China > 2 și până la >7 în sudul Chinei.

Gradul de pilozitate după scara Feriman-Golwei

Gradul de pilozitate după scara Feriman-Golwei

Fire de

păr

răzleţe pe

partea

inferioar

ă a buzei

Mustăcio

are mici

pe

marginea

externă a

buzei

Mustăţi

care

ocupă

jumătate

din

marginea

externă a

buzei

Mustăţi

care

ocupă

toată

margine

a buzei

Firicele

de păr

răzleţe

Firicele

răzleţe,

dar cu

creştere

sporită

Pilozitate

difuză

neînsem-

nată

Pilozitate

difuză

excesivă

Firicele

răzleţe de

păr în jurul

mamelonu-

lui

Pilozitatea

glandelor

mamare

pînă la zona

intermediară

Pilozitate

arcuata ce

cuprinde ¾

din cutia

toracică

Pilozitate

difuză a

cutiei

toracice

Firicele de

păr răzleţe

Firicele

răzleţe dar

cu creştere

sporită

Pilozitate

difuză

nepronun-

ţată

Pilozitate

difuză

pronunţată a

abdomenului

Firicele

solitare pe

linia albă

Fascicol

de păr pe

linia albă

Bandeletă

lată de păr

pe linia

albă

Creşterea

excesivă a

parului sub

formă de

triunghi

Firicele

răzleţe care

ocupă circa

¼ din

supra-

faţa braţului

Firicele ră-

zleţe pro-

nunţate sau

pilozitate cu

caracter

răzleţ

Pilozitate

difuză

neîsemnată

Pilozitate

difuză

excesivă

Firicele

răzleţe care

ocupă pînă

la ¼ din

suprafaţă

coapsei

Firicele ră-

zleţe pro-

nunţate sau

pilozitate cu

caracter

răzleţ

Pilozitate

difuză

neîsemnată

Pilozitate

difuză

excesivă

Firicele

răzleţe la

nivelul

omoplaţilor

Firicele

răzleţe, dar

cu creştere

sporită

Pilozitate

difuză

neîsemnată

Pilozitate

difuză

excesivă

Pilozitate

sub formă

de fascicol

în regiunea

sacrală

Pilozitate

neînsemnată

cuprinzînd

partea latera-

lă a coapselor

Pilozitate

care ocupă

¾ din

suprafaţa

inferioară

a spatelui

Pilozitate

difuză

totală pe

suprafaţa

inferioară

a spatelui

Evaluarea hirsutismului

Creșterea părului sexual local fără

dovezi clinice a patologiei endocrine

hiperandrogenice

Tratament dermatologic

Evoluție stabilă

sau îmbunătățite

Creșterea părului

progresivă

Dozarea testosteronului

seric total

Creșterea părului sexual local cu

dovezi clinice a patologiei

endocrine hiperandrogenice

Variantă a normei

Dovezi clinice a patologiei endocrine

hiperandrogenice

ciclu menstrual neregulat,

infertilitate, galactoree,

semne sau simptome de hipotiroidie,

sindromul Cushing,

acromegalie,

obezitate centrală,

acanthosis nigricans,

clitoromegalie sau

hirsutism cu debut brusc sau progresiv,

Algoritmul evalurii hirsutismului

Evaluarea iniţială a hirsutismului

Tulburări

endocrine

majore

Tulburări endocrine majore

hiperandrogenice

Hiperandrogenemie

Sindromul ovarului polichistic

Hiperplazia corticosuprarenala congenitală

nonclasică

Sindromul Cushing

Tumori virilizante

Hiperprolactinemia

Hirsutismul Ciclul menstrual normal

Hirsutism

ul

idiopatic

Confirmat

prin valorile

ale

T şi DHAS

Suspiciu pentru S-m Cushing

Exploararea sindromului Cushing

Amenorea sau ciclul anovulator

DHEAs

Ecografie vaginală

Ovare polichistice

Testostero

n

Tumoare

suprarenal

ă

CT, RM,

Scanare

suprarena

lă

Chirurgie Tumoare ovariană

Confirmare prin dozarea LH şi FSH

Hiperplazie suprarenală exclusă

Testul ACTH

Hiperplazie

suprarenală

nonclasică

17-hidroxy-progesteron

<7 mcg/ml

normal

> 7 mcg/ml

normal

> 2 ng/ml 0,8<T<2 ng/ml

2-8 ng/ml

> 8 ng /ml < 2 ng/ml

răspuns normal răspuns

anormal

Diagnosticul de laborator

Testarea testosteronului total se v-a efectua după metodă

standardizată

Pentru a minimaliza riscul rezultatelor false

recoltarea sîngelui se v-a face dimineaţa, pe stomac gol, nu mai târziu

de 2 ore după somn, până la orele 10.00,

în zilele 5 – 7 a ciclului menstrual, atunci când dezvoltatrea foliculului

ovarian este cel mai comparabil cu cel al femeilor cu anovulatiâțe

hiperandrogenică.

în ajun pacienta nu v-a administra medicamente, nu v-a fuma, nu v-a

face exerciții fizice

• Dacă nivelul seric al testosteronului total=N, însă există dovezi clinice

de tulburări hiperandrogenice (tulburări menstruale, creșterea parului în

zone nespecifice) !!! => Este necesară determinarea T-total și a celui

liber dimineața devreme.

• Este recomandată dozarea SHBG pentru calculul T liber Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An

Endocrine Society

Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257

Diagnosticul de laborator

La testarea nivelului crescut al T total sau T liber

investigații suplimentare pentru precizarea etiologiei hiperandrogeniei

DHEAs - concentrații mai mari de 8 mg/ml sunt caracteristice pentru

patologia suprarenalelor

17 – OH progesteron se v-a efectua la femei cu suspecție de

hiperplazie congenitală suprarenală nonclasică;

Recoltarea sângelui se v-a face la ora 8.00 dimineața în faza foliculară

la pacientele cu ciclu ovulator sau într-o zi aleatorie pentru cele cu

amenoree sau menstruații rare.

Acest screening se va efectua la pacientele cu risc crescut de

hiperplazie suprarenală congenital în pofida faptului că nivelul seric de

T total si cel liber sunt în N.

Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257

Diagnostic diferențial Hirsutismul idiopatic

nivele normale ale testosteronului, DHEAs, 17-OHP;

Sindromul ovarelor polichistice:

testosteron moderat crescut,

DHEAs putin crescut sau normal,

17-OHP-N,

LH↑, FSH↓ sau N

Hiperplazia adrenala congenitala:

testosteron si DHEAs crescute

17-OHP crescut moderat-marcat

Diagnostic diferential

Tumoare ovariana:

testosteron crescut marcat,

celelalte valori N

Tumoare suprarenala:

DHEAs crescut marcat

cu sau fara nivel crescut de testosteron

Abordări principale în managementul

hirsutismului:

Terapie combinată farmacologică +

metode directe de îndepărtare a

părului

Metode directe de

îndepărtare a părului

Terapii farmacologice care vizează

producerea de androgeni

Tratamente farmacologice

Deciziile de tratament trebuie să fie proporţionale cu măsura în care părul excesiv afectează bunăstarea pacientei

Terapii iniţiale

Pentru majoritatea femeilor cu hirsutism care nu îşi doresc o sarcină, este sugerată terapia cu CO

Este sugerată evitarea monoterapiei cu antiandrogene ca terapie iniţială (potenţial teratopgen al acestor medicamente) cu excepţia cazurilror în care femeile utilizează contracepţie

CO care conțin numai progestine sunt ineficiente pentru hirsutism

Riscurile TEV a contraceptivelor orale

Generația

progestnul

ui

Androgenicitatea Risc relativ

pentri TEV

Doza

pregestinului

Doza EE

mcg

1 Medie 2,6 Norethindrone

0.5–1.0 mg

20, 35

2 Inaltă 2,4 Levonorgestrel

0.15 mg

20, 30

2 – 3 Joasă

2,5 Norgestimate

0.25 mg

35

3 Joasă 3,6 Gestodene

0.075 mg

20,30

3 Joasă 4,3 Desogestrel

0.15 mg

20, 30

4 Antiandrogen 4,1 DSP 3 mg 20, 30

Aantiandrogen 4,3 CPA 2 mg 35

Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism:

nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015;350(may26 13):h2135.

Care contraceptiv oral se v-a

indica pentru hirsutism ?

se foloseşte în combinație progestativul cu cele mai mici efecte adverse androgene şi estrogeni sintetici (nu 17-β –estradiol) la cele mai scăzute doze eficace;

Nu există avantaje importante din punct de vedere clinic ale COC care conțin progestine antiandrogene CPO sau DSP

Pentru femeile cu risc tromboiembolic crescut (obeze, vârsta>39 ani), se inițiază tratament cu CO ce conțin cele mai mici doze de etil estradiol (20 mkg)si un progesteron cu risc scăzut.

Au existat preocupări privind un risc excesiv de TEV al CO care conține CPA, dar Comitetul pentru evaluarea riscurilor în materie de farmacovigilență al Agenției Europene pentru Medicamente a concluzionat în 2013 că beneficiile medicamentului au depășit riscurile


Contraceptivele orale

combinate in hirsutism, de ce?

Inhibă secretia de

hormon luteinizant

Stimulează procerea

hepatică de SHBG

sub acțiunea

estrogenilir

Reduc secreția de

androgeni adrenali

și legarea lor la

recepto

Scade

producerea

androgenilor

ovarieni

Scade nivelul

testosteronului

bioactiv circulant

Reducerea hiperandrogenismului


Antiandrogenii -- indicații

Dacă persistă hirsutismul pe fundalul terapiei cu CO timp de 6 luni se sugerează asocierea unui antiandrogen

La pacientele cu hirsutism sever și / sau la femeile care au utilizat OC în trecut fără inbunătățire se sugerează terapia cu CO și un preparat antiandrogenic.

Pentru toate terapiile farmacologice pentru hirsutism, se recomandă un proces de cel puțin 6 luni înainte de a face modificări ale dozei, trecerea la un nou medicament, sau adăugarea de medicamente. (ciclul de creștere a parului este de 4 luni , iar efectul tratamentului se apreciază dupa 6 luni)

Antiandrogenii

Spironolactona in tratamrntul hirsutismului

Beneficii

prezintă inhibiție competitivă

dependentă de doză a

receptorului androgen - doza

efectivă 100 mg i/zi

cucreștere dozei cu 25 mg /zi

fiecare 3 luni pân la doza de

200 mg / zi

Inhibă steroidogeneza

inhibă activitatea 5a-

reductazei

Efecte adverse

• hiperkaliemie

• poate provoca o diureză

crescută

• hipotensiune arterială

posturală

• vertige la începutul

tratamentului.

• Administrat din neatenție in

primul trimestru al sarcinii

– pericol de feminizare a

fătului de sex masculin

Lobo RA, Shoupe D, Serafini P, Brinton D, Horton R. The effects of two doses of spironolactone on serum androgens and anagen hair in

hirsute women. Fertil Steril. 1985;43(2):200–205.

Ciproteron acetat -CPA

Este derivat al 17 – hidoxiprogesteron acetat cu efect puternic progestogen

Este concurent al testosteronului și dihidrotestosteronului la nivelul receptorilor androgenici

In combinație cu EE poate inhiba activitatea 5α-reductazei în piele

Se indică câte 50 – 100 mg din ziua 5 până în ziua 15 a ciclului

CPA în doze de 50 – 100 mg /zi in combinație cu EE 30 – 35 mkg are aceiași eficiența in tratamentul hirsutismului ca și CO + spironolactona

CPA în doze de 2 mg in combinație cu EE 35 mkg are aceiași eficiența in tratamentul hirsutismului ca și CO

van der Spuy ZM, Le Roux PA, Matjila MJ. Cyproterone Acetate for Hirsutism: Cochrane Database of Systematic Reviews. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2003.

Finasterida

Inhibă activitatea 5a-reductazei doar de tipul 2

Revizuirea studiilor disponibile a raportat o reducere a scorului de hirsutism cu 30% până la 60 % in tratamentul cu finasterida

Doza cea mai frecvent utilizată este de 2,5 - 5 mg,** dar unele studii sugeraeză că 7,5 mg /zi este mai eficace*

*Al-Khawajah MM.Finasteride for hirsutism: a dose finding study.Saudi Med J. 1998;19(1):19–21.

** Bayram F, Mu¨ derris II, Gu¨ ven M, Keles¸timur F. Comparison of high-dose finasteride (5 mg/day) versus low-dose finasteride (2.5 mg/day) in the treatment of hirsutism. Eur J Endocrinol. 2002;147(4):467–471.

Flutamida

Flutamida este un antiandrogen "pur" cu o inhibare dependentă de doză a receptorului androgen

Doza cea mai frecvent utilizată în RCT este de 500 mg / zi, dar unii experți au sugerat o eficacitate egală la doza de 250 mg / zi

Preocuparea majoră cu flutamida este toxicitatea hepatică.Numeroase studii au asociat flutamida cu insuficiență hepatică și chiar moartea

Ghidul din 2018 nu recomandă administrarea flutamidei.


Metformina in tratamentul hirsutismului

Reducerea nivelurilor de insulină atenuează farmacologic hiperandrogenemia.,

Metformina, un medicament care reduce insulina, a fost utilizat pentru o serie de indicații la femeile cu PCOS, inclusiv hirsutismul.

În meta-analiza din 2018 a 9 RCT, metformina n-a fost mai eficace pentru scăderea scorurilor hirsutismuliu decât placebo șI nu este sugerat pentru utilizare

Alți sensibilizatori ai insulinei, troglitazona și rosiglitzona, nu au avut un efect semnificativ asupra hirsutismului.

Martin K.A., R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Woman: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. // J. Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257

Glucocorticosteroizii: Defectele steroido-genezei suprarenale la femeile cu

hiperplazia suprarenală congenitală nonclasică sunt tratate cu glucocorticoizi pentru a suprima excesul de ACTH si inhiba secretia androgenica suprarenala.

La acesti pacienti, glucocorticoizii ajuta la prevenirea sau gestionează hirsutismul și sunt eficiente pentru menținerea cicluri normale de ovulație.

Glucocorticoizii sunt eficienți pentru inducerea ovulației, dar rolul lor în gestionarea hirsutismului este mai puțin clară.


Alte droguri:

Agonist GnRH cu doze mici de estrogen-progestinul a

fost mai eficient pentru hirsutism decât un CO în două

metaanalize.

Nu au avantage față de alți agenți (CO + Antiandrogeni)

Deoarece agoniștii GnRH duc la hipoestrogenism sever

cu simptome de menopauză cu o eventuală pierdere

osoasă , sunt scumpe , injectabile – nu se utilizează in

tratamentul hirsutismului

Indicație - hipertecoza.

Tratament

În cazul hirsutismului indus

medicamentos si bolii neo-plazice a

ovarelor sau supra-renalelor, administrarea

medicamentelor trebuie oprita sau tumora

trebuie îndepartata.

Terapia cosmetică - orientată spre mascarea sau îndepеrtarea

părului din zonele expuse ale pielii.

-decolorare a părului cu perhidrol;

-metode de îndepărtare a părului

a) depilatorii - îndepărtarea părului de la suprafaţa pielii (raderea)

b) epilare chimică cu utilizarea mercaptanilor, acidul tioglicolic, care reduc

legăturile disulfidice din lanţurile peptidice ale keratinei.

Fibra părului se umflă şi se înmoaie până la o consistenţă la care poate fi spălată uşor de

pe piele.

Epilare temporală

Indepărtarea părului intact cu rădăcină sa (poate determina iritație

foliculită, hiperpigmentare si cicatrici

Aplicarea de ceara este dureroasă și determină cîteodată foliculită; pe termen lung

poate înlătura permanent părul

Epilare definitiva cu laser - laserul distruge radacina firului de păr prin emiterea unei unde de

lumină în radacina.

Epilare definitiva cu IPL(lumina intens pulsata) - lumina intensă traverseaza tesutul pielii

pînă cînd loveşte radacinile părulu unde există cea mai mare concentraţie de melanină. Melanina

este transformată în energie caldă care vaporizează instant bulbul si cea mai mar eparte a axului

părului

Ambele mijloace de epilare sunt eficiente , S-a raportat scăderea

intensității pilozității cu 40 % peste 6 luni după 4 ședințe de tratament cu

cu IPL și cu 46 % după epilare cu lazer cu alexandrit

Femeile din regiunile Mediteraniene și Orientul Mijlociu au riscul de a dezvolta

hipertricoză paradoxală cu terapia prin fotoepilare, în asemenea situații se va efectua tratament sau electroliză peste fotoepilare.

Pentru un răspuns mai rapid la tratament prin fotoepilare se va adăuga eflornithina.

McGill DJ, Hutchison C, McKenzie E, McSherry E, Mackay IR. A randomised, split-face comparison of facial hair removal with the alexandrite laser and intense pulsed light system. Lasers Surg Med. 2007;39(10):767–772.

Va multumesc pentru atentie!

Mulțumesc pentru atenție !

sindromul hirsutic la femei în - serm · creşterea masei musculare (în primul rând brâu...

Documents