SINDROMUL ANEMIC

I.Definiţia sindromului anemic

Sindromul anemic se defineşte ca sindrom polietiologic caracterizat prin scăderea

concentraţiei hemoglobinei circulante (Hb) sub valorile minime normale (Tabel 1).

Tabel 1. Concentartia minima normală a hemoglobinei*

Adulţi (>15ani)

Hb (g/dl) Hb (mmol/l)

Femei* 12.0 7.4

Bărbaţi 13.0 8.1

* Femei gravide 11.0 g /dL, 6.8 mmol/L

II. Simptomele şi semnele sindromului anemic

Prezenţa în antecedente a hemoragiilor (nu în toate cazurile)

Dispnee (iniţial de efort)

Paloare / icter

Ameţeli

Subfebrilitate

Sindrom compensator hemodinamic

Tahicardie

Sufluri

Palpitaţii

Scăderea tensiunii arteriale

Modificari ventilatorii

Polipnee

Modificări ale activităţtii sistemului nervos periferic determinate de hipoxia neuronală

Parestezii

Modificarea reflexelor osteotendinoase

Semn Babinski pozitiv

1

Ataxie

Incontinenţă sfincteriană

Modificarea simţurilor

Modificări ale activităţii sistemului nervos central - determinate de hipoxia neuronală:

Fatigabilitate

Astenie

Irascibilitate

Scăderea capacităţii de concentrare

Insomnii

Depresie, suicid - anemii prin deficit de vit. B12

Paranoia - anemii prin deficit de vit. B12

Halucinaţii - anemii prin deficit de vit. B12

Psihoze - anemii prin deficit de vit. B12

Atacuri de panică - anemii prin deficit de vit. B12

Modificări de personalitate - anemii prin deficit de vit. B12

Scăderea forţei musculare - anemii prin deficit de vit. B12

Impotenţă - anemii prin deficit de vit. B12

Tulburări trofice ale mucoaselor

Glosită

Esofagită

Gastrită

Sindrom dispeptic

Tulburări trofice ale pielii şi fanerelor

Păr friabil

Coilonichie

Hipocratism digital

Pete pigmentare

Ulcere gambiere

Dureri osoase

2

III. Clasificarea etiopatogenică a sindromului anemic

A. Anemii determinate de scăderea producţiei de eritrocite

B. Anemii determinate de pierde re de masă eritrocitară

C. Anemii determinate de mecanisme combinate

A. Anemii determinate de scăderea producţiei de eritrocite prin:

1. Afectarea măduvei osoase (MO) hematogene

a. Procese distructive:

Factori fizici: radiaţii ionizante

Factori chimici: droguri (citostatice, antiinflamatoare – fenilbutazonă,

cloramfenicol, fenitoin), toxice industriale – benzen, insecticide;

Factori biologici: unele virusuri (virusul Epstein – Barr, virusul hepatitei C,

parvovirus, virusul imunodeficienţei umane);

Boli imune

De cauze necunoscute

b. Procese infiltrative medulare:

Tumori ale măduvei ososase (MO): leucemii, limfoame, mielom multiplu (MM)

Metastaze în MO

Fibroză medulară

Boli de stocaj (glicogenoze, lipidoze - boala Gaucher)

Necroză medulară

Infecţii medulare: septicemie, tuberculoză miliară, infecţii fungice

c. Producţie scăzută de eritropoietină:

Anemia din bolile cronice (inflamaţii cronice, infecţii cronice, cancere) – citokinele

inflamatorii (IL1, IL 6, TNF α), - suprimă sinteza de eritropoietină şi cresc rezistenţa

la acţiunea eritropoietinei;

Boli renale – insuficienţă renală cronică – producerea insuficienta de eritropoietină

datorită leziunilor renale;

3

Boli hepatice - cu insuficienta hepatica parenchimatoasa (ciroză hepa- tică,

hepatita toxica, hepatita cronica agresiva, etc) - Se reduce sinteza de

eritropoietină si precursori de hemoglobina, etc.

Hipofuncţie pluriglandulară - producţia de eritrocite este influenţată de hormonii

tiroidieni, testosteron, glucocorticoizi.

2. Deficit de factori de formare

Deficit proteic

Prin aport redus de proteine

o Malnutriţie – inaniţie, alimente cu conţinut redus în proteine;

o Maldigestie – insuficienţa pancreasului exocrin, deficit de săruri

biliare, gastrectomie;

o Malabsorbţie – rezecţii intestinale, boli diareice bacteriene, virale

(scade timpul de contact al alimentelor cu mucoasa intestinală),

parazitoze intestinale;

Prin sinteză redusă de proteine – insuficienţă hepatică parenchimatoasă;

Prin consum suplimentar de proteine – „Capcana” proteică din procesele

tumorale în stadiu terminal;

Pierderi crescute de proteine – boli diareice, arsuri, sindrom nefrotic

Deficit de sinteză a derivaţilor purinici şi pirimidinici (acizi nucleici, fosfaţi

macroergici):

Deficit de vitamină B12

Deficit de acid folic (B9)

Alte deficite vitaminice

Anemii determinate de deficit de fier (anemii feriprive)

Pierdere de sânge

Aport inactecvat

Necesităţi crescute

Tulburări în metabolismul fierului

4

B. Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară prin:

1. Pierdere de sânge - Hemoragii acute şi cronice

2. Creşterea distrucţiei de eritrocite – sindrom hemolitic (icter prehepatic)

Cauze extraeritrocitare:

Factori fizici

Mecanici

− Anemia hemolitică mecanică de cauze cardiace (dobândite sau congenitale) –

stenoză aortică, coarctaţie de aortă, insuficienţă mitrală, anevrism aortic, valve

cardiace;

Termici – căldură

Ultrasunete

Radiaţii - ultraviolete (fotodermatoze), radiaţii ionizante de mare energie;

Factori chimici

Exogeni - arsenic, cupru, plumb etc.

Endogeni - anemia hemolitică din retenţia azotată (insuficienţa renală);

Factori biologici

Paraziţi – Malarie (Plasmodium falciparum), babesioză (genul

Babesia)

Bacterii - toxine bacteriene (Clostridium, E. Coli, Streptococ),

Viruşi (Epstein Bar, herpes, virus encefalitic);

Toxice - veninuri (şarpe, scorpion, păianjen),

Anemii hemolitice autoimune:

o Incompatibilitate sanguină – incompatibilitate Rh, reacţii

transfuzionale;

o Infecţii virale (mononucleoză, citomegalovirus, herpes, varicela,

gripă, paramixovirusuri, coxackie), droguri (antibiotice –

penicilină, cefalosporine; procainamidă etc.), din bolile autoimune,

din boli hematologice (leucemie limfatică cronică, limfoame,

mielom multiplu), din cancere (ovarian, renal, mamar);

o Boli autoimune, leucemie limfatică cronică, infecţii

(citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae, influeza, gripă, HIV);

5

Hipersplenism - Funcţie hemolitică crescută

Îndepărtarea eritrocitelor defecte

Răspuns la infecţii bacteriene, virale, parazitare

Boli autoimune

Boli metabolice

Tumori

Cauze intraeritrocitare:

Deficite enzimatice-metabolice

C. Mecanisme combinate

IV. Consecinţele / complicaţiile sindromului anemic

Scăderea Hb reduce aportul de oxigen spre ţesuturi cu hipoxie consecutivă. Suferinţa

celulelor datorită hipoxiei depinde de necesităţile acestora (celula nervoasă şi musculară au

necesităţi mai mari), respectiv de rata de proliferare celulară din ţestul respectiv, cu afectarea

capacităţii funcţionale.

Reducerea capacităţii de transport a oxigenului determina reducerea aportului de oxigen la

nivel tisular cu urmatoarele consecinţe:

Modificări hemodinamice:

Redistribuirea debitelor sanguine preferenţial spre organele vitale (catecolaminele

determină vasoconstricţie în teritoriul splanhnic şi cutanat) – reducerea debitului

sanguin cutanat determină: paloare, scaderea temperaturii cutanate, senzaţie de

frig, frison termic, modificări tegumentare trofice. Instalarea simptomelor amintite

depinde de amploarea şi durata sindromului anemic.

Hiperkinezie hemodinamică compensatorie manifestată prin: tahicardie, creşterea

vitezei de circualaţie, sufluri, creşterea debitului circulator. Compensarea de tip

hiperkinetic determină creşterea consumului de oxigen care va duce în timp la

decompensare cardiacă (dispneee, edeme, transudate etc). În cazul în care

preexistă o obstrucţie coronariană, anemia, respectiv tahicardia compensatorie, pot

duce la apariţia sindromului anginos, la creşterea frecvenţei de manifestare a

acestuia, la instabilizarea anginei sau chiar la infarct miocardic.

6

Modificări respiratorii:

Polipnee compensatorie

Modificari metabolice:

Datorită reducerii aportului de oxigen se reduce sinteza de ATP cu rol plastic şi

energetic.

Glicoliza anaeroba devine activa.

Scade capacitatea de metabolizare a ficatului.

Modificări renale:

Hipoxia renală la rândul său, va stimula producerea de eritropoietină

Dezechilibru hidroelectrolitic

Modificarea perfuziei tisulare:

Modificări ale tegumentelor şi mucoaselor (acetea sunt ţesuturi cu turn-over celular

crescut):

Paloare, icter

Glosită, esofagită, gastrită

Ulcere gambiere, pete pigmentare

Modificări le fanerelor

Păr friabil, coilonichie, hipocratism digital

Creşterea producţiei de eritrocite

Intensificarea producerii medulare lărgeşte spaţiul medular (posibil

cu sensibilitate sternală sau dureri osoase difuze).

Modificări ale sistemului imun:

Scade capacitatea de apărare a sistemului imun, mai ales

apărarea locală legată de protecţia mucoaselor:

Glosită, esofagită, gastrită, bronşită, vulvovaginită

Predispoziţie la infecţii

Modificări ale aparatului reproducător:

Modificări ale ciclului menstrual

Amenoree

Sterilitate

Impotenţă

7

V. Diagnosticul sindromului anemic

Schema de investigare a sindromului anemic este prezentată în Tabelul 2.

Medicul de familie trebuie să recunoască sindromul anemic şi să îndrume pacientul spre medicul

specialist pentru investigaţii suplimentare.

Tabel 2. Investigarea sindromului anemic

Semne şisimptome sugestive

pentru sindromul anemic /

Examinare hematologică de

rutină

Dozarea HbHb

scăzută ═ sindrom anemic

Numărul de reticulocite

(Ret)

Ret scăzute

Procese dislocative ale MO

Procese infiltrative ale MO

Deficit de factori de formare

Deficit de fier

Deficit de sinteză a acizilor nucleici

Ret normale

Producţie scăzută de

eritropoietină

Anemia din bolile cronice

Boli renale

Boli hepatice

Boli endocrineDeficit de factori

de formareDeficit proteic

Deficit de fier

Deficit de sinteză a acizilor nucleici

Ret crescute

Pierdere de sânge

Sindrom hemolitic

Bilirubina serică neconjugată (indirectă) şi totală crescute

Haptoglobina plasmatică scăzută (hemoliză intravasculară)

Hemosiderina urinară prezentă (hemoliză intravasculară)

Hemoglobina urinară prezentă

Activitatea lactat dehidrogenazei (LDH) serice crescută

8

Printre explorările efectuate de medicul specialist / primar utile în investigarea sindromului

anemic sunt:

Examenul microscopic frotiului din sânge periferic

Examenul microscopic al măduvei osoase

Teste hepatice, renale, endocrine, autoanticorpi, markeri tumorali, VSH

VI. Forme particulare de anemie

1. Anemia feriprivă

Deficitul de fier este cea mai frecventă cauză de anemie. 20%

dintre femei (50% dintre gravide) şi 3% dintre bărbaţi nu au

suficient fier în organism.

Sindromul feripriv determină perturbarea metabolismului Hb precum şi perturbarea

activităţii citocromilor (respiraţia celulară). Fierul se obţine prin aport alimentar calitativ (muşchi,

ficat) iar pentru absorbţie Fe necesită prezenţa HCl, transferinei.

Cauzele deficitului de fier:

Pierdere de sânge:

Hemoragii

o Pierderi menstruale

Flebotomii frecvente

o Policitemia vera (PV) - în scop terapeutic

o Donatorii de sânge

Neoplasme

Aport inadecvat:

Regim alimentar vegetarian

Malabsorbţie globală / selectivă pentru fier

o Aclorhidrie

o Stomac rezecat

o Boala celiacă

9

o Parazitoze

Tulburări în metabolismul fierului

Deficit de transferină

o Congenital

o Insuficienţă hepatică

o Sindrom nefrotic

Defect / deficit de receptori de transferină

Necesităţi crescute: sarcină, lactaţie, gemelaritatea, prematuritatea, sport de performanţă.

Diagnostic:

Hb scăzută

Reticulocite în număr normal sau scăzut

Sideremia scăzută

Feritina scăzută

Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) şi transferina crescute

Rezerve medulare de fier absente (coloraţia Perls)

Modificări ale frotiului periferic (FP)

Microcite hipocrome

Anizocitoză (variaţie de mărime), poikilocitoză (variaţie de formă)

Modificări în hemoleucogramă:

VEM, HEM, CHEM reduse

Curba Price Jones deplasată la stânga

Număr de leucocite normal sau uşor scăzut

Frecvent trombocitoză

Modificări ale măduvei osoase (MO) – hiperplazia seriei roşii, cu eritroblaşti feriprivi

Principii de tratament:

Determinarea cauzei deficitului de fier şi tratarea ei: oprirea sângerărilor, tratarea

infecţiilor

Corectarea hipoacidităţii gastrice – acidifierea mâncării

Corectarea dietei

Tratament substitutiv cu preparate de fier până la refacerea rezervelor de fier

10

2. Anemia din bolile cronice

Este o anemie normocromă, normocitară sau hipocromă, microcitară ce se dezvoltă prin

mecanisme multiple. Numele mai nou anemia asociată inflamaţiei este mai reprezentativ

deoarece reflectă mecanismele fiziopatologice. Apare secundar în: inflamaţii cronice (infecţii,

TBC, endocardite, supuraţii cronice), colagenoze (lupus eritematos sistemic, poliartrită

reumatoidă), boli maligne (carcinoame, mielom multiplu, limfoame), anemia vârsnicului.

Patogenie

Acest tip de anemie se caracterizează prin incapacitatea organismului de a creşte

producţia de eritrocite pentru a compensa o distrucţiei eritrocitară mai mult sau mai puţin

crescută. Stimularea susţinută a sistemului monocito-macrofagic datorită procesului inflamator

cronic infecţios, autoimun sau tumoral, duce la scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor prin

creşterea fagocitozei. În cursul inflamaţiei eliberarea fierului din macrofage şi de la nivelul

depozitelor hepatice este mult inhibată. Interleukina 6 (IL-6) produsă în cursul inflamaţiei induce

sinteza hepcidinei (hormon reglator al fierului), care la rândul ei inhibă eliberarea fierului din

macrofage şi hepatocite, cu scăderea consecutivă a sideremiei. Hepcidina se leagă de moleculele

de feroportin membranare, molecule responsabile de exportul fierului, determinând internalizarea

şi degradarea lor intracelulară. În acest mod fierul rămâne blocat în macrofage şi nu poate fi

folosit în sinteza Hb.

Un alt mecanism mediat prin intermediul mediatorilor inflamţiei (IL-1, interferon alpha)

este scăderera capacităţii de compensare prin intermediul eritropoietinei, prin scăderea sintezei

acesteia.

În concluzie are loc scăderea fierului seric şi din precursorii eritrocitari, cu creşterea

rezervelor de fier. Durata de viaţă a hematiilor scade, fără o compensare adecvată prin creşterea

producerii de eritrocite.

Diagnostic:

Hb scăzută

Reticulocite în număr normal sau scăzut

Sideremie scăzută

Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) scăzută sau normală

11

Feritina crescută

MO la coloraţia Perls, arată reducerea numărului de sideroblaşti în prezenţa creşterii

cantităţii de hemosiderină în macrofage.

Frotiu periferic – la început hematiile sunt normocite normocrome, iar dacă boala de bază

progresează devin microcite, hipocrome (ceea ce face dificil diagnosticul diferenţial cu

anemia feriprivă).

Principii de tratament:

Tratarea bolii de bază – tratament aniinflamator, antiinfecţios, antitumoral

Administrarea de preparate de eritropoietină este eficientă în unele cazuri

3. Anemia megaloblastică

Este o anemie caracterizează prin asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatică,

datorită deficitului în sinteza ADN, cu sinteza normală de ARN şi proteine (nuclei imaturi şi

citoplasmă matură), definită prin creşterea VEM peste 100 fl şi macrocite (uneori megalocite) la

examenul frotiului periferic. Macrocitoza apare tipic în anemii megaloblastice, alcoolism,

hepatopatii.

Cea mai frecventă cauză este deficitul de vit B12 şi/sau acid folic. În zona noastră cea mai

frecventă afecţiune determinată de deficitul de B12 este anemia Biermer. Aceasta se crede că

apare prin mecanism mediat imun prin anticorpi anti factor intrinsec (FI) sau / şi anti celule

parietale gastrice. Astfel tulburarea de absorbţie a vitaminei B12 este secundară lipsei FI.

Acidul folic:

Rezerva totală este de până 5 mg, adică necesarul pe 3-4 luni. Nivelul seric normal este

de – 5-20 ng/ml.

Se găseşte în produse vegetale proaspete, ficat. Necesarul zilnic este de aproximativ 100

μg, dieta normală asigurând cu mult peste acest necesar.

Se absoarbe la nivelul jejunului proximal.

Cauzele deficitului de acid folic:

Aport deficitar:

Dietă săracă în vegetale

12

Alcolism – alcoolul interferă cu metabolismul acidului folic şi creşte degradarea sa

Sugari, prematuri

Vârstnici – apot scăzut şi alte afecţiuni asociate

Condiţii sociale precare

Absorbţie inadecvată

o Afecţiuni gastrice cu producere scăzută de acid clorhidric

o Insuficienţă pancreatică

o Boli intestinale

Boala celiacă

Sprue tropical

Infecţii bacteriene, parazitare

o Alte deficite - zinc, riboflavin (vitamin B2), niacin (vitamin B3), vitamin B12.

Aceste deficite pot afecta absorbţia şi metabolismul folatului.

o Medicamente - pot afecta absorbţia şi metabolismul folatului

Anticonvulsivante – fenitoin

Metformin

Sulfasalazină

Triamteren

Methotrexat

Necesităţi crecute

Sarcină

Copilărie

Malignităţi

Hematopoeză intensă

o Anemie hemolitică

o Hemodializă

Exfolieri cutanate cronice (psoriazis)

Afecţiuni hepatice

13

Vitamina B12:

Sursele în alimentaţia umană sunt produsele animale. Nivelul seric al vitaminei B12 este

de 200-600 pg/ml.

Absorbţia B12 are loc la nivelul ileonului terminal.

Necesarul zilnic este de 1μg, rezervele hepatice de B12 fiind suficiente pentru 3 – 5 ani.

Absorbţia se face numai în prezenţa factorului intrinsec (FI), glicoproteină produsă de

celulele parietale gastrice.

Cauzele deficitului de B12:

Aport deficitar

Malnutriţie

Vegetarieni

Malabsorbţie:

o Producţie inadecvată de FI

Anemia pernicioasă – anticorpi anti factor intrinsec

Gastrectomie

Deficit congenital

o Aclorhidrie – vârstnici, indusă medicamentaos prin inhibitori de pompă de

protoni

o Insuficienţă pancreatică

o Sindromul Zollinger-Ellison – cantitatea mare de acid nu poate fi neutralizată

de secreţia pancreatică

o Boli ale ileonului terminal: boală celiacă, boala Crohn, rezecţii intestinale,

neoplasme intestinale, malabsorbţie selectivă de B12;

o Consum intestinal de B12 - paraziţi, bacterii

o Medicamente ce interferează cu absobţia vitaminei B12 - neomicina

Deficit al transportului şi utilizării B12:

o Deficit congenital de transcobalamină II (TC)

o Exces de TC I şi III

o Deficite enzimatice

14

Diagnostic:

Hemoglobină scăzută

Reticulocite scăzute ca număr – datorită distrugerii precursorilor eritroizi anormali

(fragili)

Modificările frotiului periferic

Macrocite, megalocite, macroovalocite

Neutrofile hipersegmentate (peste 5 lobi)

Anizocitoză (variaţie de mărime), poikilocitoză (variaţie de formă)

Modificările hemoleucogramei

VEM > 100 fl

Leucopenie, trombopenie moderată

Curba Price Jones deviată la dreapta

Examenul măduvei osoase (MO) – hiperplazică, predominant pe seria eritrocitară cu

asincronism de maturaţie la nivelul precursorilor hematopoetici

Cobalamina serică scăzută < 100 pg/ml în caz de deficit de B12

Titru crescut al anticorpilor anti factor intrinsec şi anti-celule parietale în caz de anemie

pernicioasă

Alte modoficări:

Lactat dehidrogenaza crescută – datorită distrugerii intramedulare crescute a

precursorilor eritroizi

o Ambele izoenzime LDH 1 şi LDH 2 sunt prezente în hematii şi sunt crescute

datorită turnoverului crescut al percursorilor eitroizi. În anemia megaloblastică

LDH 1 este mai mare decât LDH 2, faţă de alte tipuri de anemii.

Fierul seric crescut sau normal – fierul nu este încorporat corespunzător în

precursorii eritrocitari (turnover crescut al fierului)

Bilirubina indirectă este crescută – distrugere intramedulară crescută a

precursorilor eritroizi

Test Schiling pozitiv – lipsa excreţiei vitamiei B12 marcată radioactiv în caz de

deficit de B12

Atrofia mucoasei gastrice la endoscopie

15

Figura 3. FP- anemie megaloblastică

Principii de tratament:

Identificarea şi tratarea bolii de bază (primare)

Corectarea deficitelor vitaminice

Tratament substitutiv cu B12 şi / sau acid folic

Transfuzii cu masă eritrocitară

16