sindromul acut de deshidratare – diagnostic

33
REECHILIBRAREA HIDRO- ELECTROLITICA SI ACIDO- BAZICA

Upload: doanhanh

Post on 28-Jan-2017

294 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA SI ACIDO-

BAZICA

Page 2: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

2 compartimente:– intracelular– 2/3 din lichide– extracelular – 1/3 din lichide

Interstitial Intravascular

Compartimentul intracelular este controlat de compartimentul extracelular

Compartimentul extracelular este controlat de catre rinichi

Compartimentele hidrice

Page 3: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Compartimentele hidrice

Apa din sectorul extracelular sufera rapide schimbari, nu numai cu eventuale circumstante fiziologice sau patologice, ci si cu unii factori mai stabili, precum varsta: - La adult: apa reprezinta cca 60% din G corporala; este repartizata astfel:

40% apa intracelulara20% apa extracelulara: 15% apa interstitiala si

5% apa intravasculara

Page 4: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Compartimentele hidrice

La n.n prematur cu G corpoala < 2,5 kg, volumul apei totale este de 78-82% :

– 52% LEC si 30% LIC La n.n normal (la 3 kg), volumul apei totale este de

75%:- 50% LEC si 25% LIC

La 1 an (la 10 kg), volumul apei totale este de 75%:– 40% LEC si 35% LIC

Page 5: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Compartimentele hidrice

Calculul volumului de apa totala (A) si apa extracelulara (B):– A. Sugar: G in kg X procentul de apa la varsta

respectiva (75%) impartit la 100(5 X 75 / 100 = 3,75 l)

- B. G in kg X procentul de apa extracelulara impartit la 100 (5 x 40/100 = 2 l; 60 x 20 /100 =12 l la adult)

Page 6: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Compartimentele hidrice

Continutul mai mare in apa al organismului n.n si sugarului tine de volumul mai mare al LEC fata de cel al LIC la aceste varste.

Explicatia acestei disproportii tine de faptul ca depozitele principale ale LEC (piele, schelet, SNC) sunt procentual mai bine reprezentate la n.n; in vreme ce depozitul principal al LIC (musculatura) e mai slab dezvoltata la n.n in comparatie cu adultul.

Page 7: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Compartimentele hidrice

Pana la 1 an, lichidele pierdute din organism vor repr.% mai mari din totalul apei, -> simptomele vor aparea cu mai multa usurinta.

Valoarea cu care operam in clinica este aceea a LEC.

Page 8: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Necesarul de apa si electroliti

Apa totala din organism reprezinta:– 0,6 x G(Kg) la copil si adult– 0,78 x G(Kg) la nou nascut

Necesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml

Page 9: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Aport insuficient de apa si electroliti:– tulburari de cunostinta (coma)– tulburari de deglutitie– sugari neglijati de anturaj

Pierderi exagerate de apa si electroliti:– pe cale digestiva:

diaree si varsaturi (BDA) varsaturi (stenoza hipertrofica de pilor, abdomen acut,

meningita)– prin poliurie– pe cale cutanata : hipertermie, mucoviscidoza– pe cale pulmonara: polipnee

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - ETIOLOGIE

Page 10: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - ANAMNEZA

calea pe care s-a produs deshidratarea amploarea pierderilor hidrosaline : volumul

si frecventa scaunelor, varsaturilor, diureza daca este prezenta setea ultima mictiune greutatea anterioara imbolnavirii daca s-au facut tentative de rehidratare si

cu ce.

Page 11: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Stabilirea intensitatii SDA : au importanta in deshidratare doar pierderile rapide in greutate – ore, zile:

– deshidratarea usoara: pierdere ponderala 5% sugar, 3-4% > 1 an

– deshidratare medie : pierdere ponderala 10% la sugar, 6-8% > 1 an

– deshidratare grava : pierdere ponderala 15% la sugar, 10-12% > 1 an

Page 12: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Evaluarea volumului de apa pierduta in mod patologic: - prin raportarea G actuale la G copil in debutul bolii- prin aprecierea rasunetului deshidratarii asupra starii generale:

- o deshidratare < 5% nu se poate evalua clinic- o deshidratare 5-10% :clinic: pliu cutanat lenes, absenta semnelor de colaps sau de afectare grava a senzoriului- o deshidratare 10-15%: pliu cutanat persistent (> 10-15 secunde), facies toxic (ochi incercanati, infundati in orbite), tulburari ale senzoriului (agitatie, letargie, obnubilare, coma), instalarea colapsului (puls slab, abea perceptibil la femurale, extremitati reci, cianotice, oprirea diurezei de mai multe ore), aparitia convulsiilor.

Page 13: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

SIMPTOME USOARA MEDIE SEVERA

Mucoase uscate ± + +Abs. secretiei lacrimale ± + +

Pliu cutanat normal lenes persistentDeprimarea FA - + +

Ochi infundati in orbite - ± +

Hiperpnee - ± +

Tahicardie - + +

Hipotensiune - ± +

Page 14: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TOPOGRAFIC

DESHIDRATAREA EXTRACELULARA: este hipotona manifestari instalate rapid deosebit de grava: cu soc hipovolemic, colaps

vascular, convulsii (hionatremii < 125 mEq/l), stare de coma, FA deprimata, enoftalmie

consecinta pierderilor hidroelectrolitice (predominant saline)

Page 15: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TOPOGRAFIC

DESHIDRATAREA INTRACELULARA : hipertona simptomatologie tardiva mai putin severa: manifestarii neurologice (coma in

cazul deshidratarilor de 15% sau tipat strident, encefalopatie hiperosmolara cu edem cerebral), febra prin deshidratare, mucoase uscate, sete vie, hiperexcitabilitate

HNa > 150 mEq/l

Page 16: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TOPOGRAFIC

Elemente de orientare privind modelul de deshidratare realizat:

- Pierderi foarte rapide (in mai putin de 2 zile):- deshidratare hipertona:- realizata prin decalajul dintre apa pierduta (75%) si solvatii pierduti (25%), subsecvent abilitatii/inabilitatii functiei renale- poate rezulta uneori si din folosirea ptr. substitutie a unor solutii cu mare incarcatura de solvati- alteori, prin defect renal de concentrare- obisnuit, hipernatremia este principala forma de exces de solvanti.

Page 17: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TOPOGRAFIC

Deshidratarea produsa in 2-7 zile:- deshidratare hipotona - 60% din apa pierduta apartine

compartimentului extracelular si 40% celui intracelular - apare si cand pierderile eeterale de apa si

electroliti sunt inlocuite cu lichide cu continut redus de solvati (ceai, suc de fructe)

Deshidratarea produsa lent (mai mult de 7 zile):- apa pierduta apartine in proportie de 50% atat sectorului extracelular cat si celui intracelular.

Page 18: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Stabilirea formei osmolare deshidratare, in functie de sodemie:a. forma hipertona: Na > 150 mEq/l:

- deficit mai mare de apa decat de electroliti- clinic: semne de deshidratare mixta: extra si intracelulara- cauze: aport scazut de apa, pierderi de lichide hipotone (diaree, diabet

insipid), folosirea pentru rehidratare a unor cantitati crescute de NaClb. forma hipotona: Na < 130 mEq/l:

- deficit mai mare de electroliti decat de apa- clinic: semne de deshidratare extracelulara +/_ semne de hiperhidratare

intracelulara- apare prin corectarea unui deficit H-E doar prin aport de apa.

c. forma isotona: Na 130-150 mEq/l:- pierderi proportionale de apa si electroliti- clinic: deshidratare extracelulara

Page 19: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Continutul in solvati al lichidelor

gastrointestinale(eliminate prin varsaturi, diaree), fiind in general similar cu al lichidului extracelular, deshidratarea prin pierderi gastrointestinale este obisnuit izotona.

Page 20: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

Examenul clinic in soc Neurologic:

– Alterarea constientei – Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie)

Tegumente si extremitati: – Paloare– Marmorare– Cianoza– Reumplere capilara intarziata– Puls filiform– Hipotonie musculara

Cardio-pulmonar: – Tahicardie– Hiperpnee

Renal: – Oligurie - anurie– Urina concentrata

Page 21: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA ENTERALA

– cale: per os– solutii: gesol: contine pentru 1 litru de apa: NaCl 3,5 g;

NaHCO3 2,5 g; KCl 1,5 g; glucoza 20 g– cantitate: - in primele 4-6 ore, 10-20 ml/kg corp/ora sau 50-

100 ml/kg corp - ulterior 50 ml (< 2 ani) si 100 ml (> 2 ani), pentru fiecare scaun modificat emis in continuare

– contraindicatii: colaps, ileus, varsaturi incoercibil– nu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide/24 de ore,

iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 5 %.

Page 22: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA

Indicatii: diareea acuta forma medie + varsaturi diareea acuta cu SAD > 15% diaree acuta severa care va duce rapid la SAD > 15%

Rehidratarea standard in functie de criterii clinice:a. necesarul fiziologic de electroliti: Na 3 mEq/kg/24 ore; K 2 mEq/kg/24 ore; Ca 2 mEq/kg/24 ore; Mg 1 mEq/kg/24 ore b. pierderi electrolitice (mEq/l)

Rehidratarea dirijata in functie de ionograma si parametrii acido-bazici:a. corectarea acidozei (doar daca pH < 7,2): deficit de baze X greutatea (kg) X 0,3 (factorul de corectie pentru sugar) sau 0,25 (factor de corectie > 1 an)

Page 23: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA

1.Combaterea colapsului hipovolemic prin refacerea volemiei, în prima oră de tratament:

obiectivul primordial al tratamentului 20 ml/kg lichide in bolus Coloide: HES, Dextran; Cristaloide: Ser fiziologic,

Ringer lactat Alte: albumina umana, plasma, sange deşi colapsul este anhidremic (vâscozitate crescută a

sângelui), soluţiile coloidale se introduc în scopul reexpansionării volumului plasmatic, prin reţinerea apei intravascular.

La nevoie se repeta administrarea de lichide in bolusuri de 20 ml/kg/ora

Page 24: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA

2. Combaterea acidozei metabolice până la sfârşitul primelor 2 ore de tratament, aducând, pe seama bicarbonatului, pH-ul sanguin la cel puţin 7,2 - 7,3:

în stările de deshidratare uşoara sau medie, acidoza metabolică se corectează rapid prin restabilirea circulaţiei tisulare şi deci a filtrării glomerulare, nemaifiind nevoie de corectarea din afară a acidozei

în deshidratările avansate, cu acidoză metabolică gravă (BE > -10 mEq/l plasmă), se impune combaterea ei, prin adm. soluţiei echimolare de NaHCO3 BE X G (kg) X 0,3 (spaţiul extracelular pentru bicarbonat este 30% din G copilului) sau3 mEq/kg corp bicarbonat în 30-40 minute

Page 25: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA

3. Înlocuirea pierderilor H-E patoloice, anterioare începerii tratamentului şi restabilirea compoziţiei lichidelor extracelulare:

- durează în general până la sfârşitul primelor 8 ore de perfuzie- reprezintă raţia de întreţinere + pierderi

patologice de la debutul afecţiunii şi până la internare + pierderile patologice care continuă în spital, după instalarea perfuziei

Page 26: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA

4. Acoperirea pierderilor fiziologice (raţia de întreţinere):

începe după primele 8 ore de perfuzie şi durează 16 ore scop – menţinerea constantă a G, refăcută în etapa

anterioară 80 ml apă/kg corp/zi la n.n 30-60 ml/kg corp/zi preşcolar 60 ml/kg corp/zi şcolar 50 ml/kg corp/zi

Cantitatea de electroliţi necesari înlocuirii pierderilor fiziologice este de 1 – Na, 1-2 K, 2 –Cl, 2-Ca /mEq/kg corp/zi.

Page 27: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA

5. Înlocuirea pierderilor patologice de apă şi electroliţi care continuă după începerea tratamentului:

dacă scaunele se menţin numeroas, abundente: se va suplimenta cu 10-25 ml apă/kg corp/zi.

6. Restabilirea compoziţiei lichidului intracelular: se reface mult mai greu decât cel extracelular electrolitii K (cationul dominant), Mg, puţin Na, HCO3,

proteine, fosfaţi refacerea K durează 5-10 zile

Page 28: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA

In deshidratarea hiponatremica:– Pierdere suplimentara de Na:

Deficitul de Na = (Naideal – Naactual) x G x 0,6

In deshidratarea hipernatremica– Pierdere suplimentara de apa

Deficitul de apa = 0,6 x G x [1 – (Naactual/Naideal)

Page 29: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

REHIDRATAREA PARENTERALA Acidoza – Alcaloza

– pH < 7,35 – acidoza– pH > 7, 35 – alcaloza

O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08 a pH-ului

Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25 PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare – posibil disfunctie respiratorie

Nu corectam – daca PaCO2 > 45 mmHgNu corectam – daca PaCO2 > 45 mmHg Valorile normale ale bicarbonatului : 22-24 mmol/l

– < 22 mmol/l – acidoza metabolica– > 24 mmol/l – alcaloza metabolica

Page 30: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hipopotasemia– Simptome:

Hipotonie musculara Hiporeflexie EKG:

– contractii premature atriale sau ventriculare

– Subdenivelare ST– Aplatizarea undelor T– QT alungit– Unde U

– Tratament: Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi Intravenos:

– Daca K seric <2,5 mMol/l - 0,5 mMol/kg in 1 ora

Page 31: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hiperpotasemia– Simptome:

Slabiciune musculara Parestezii Paralizii

– EKG: Prelungirea intervalului PR Largirea complexelor QRS Unde T inalte, ascutite Aritmii ventriculare

Page 32: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hiperpotasemia– Tratament

Calciu gluconic 10%: Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min.– Antagonizeaza efectele neuromusculare– Debutul actiunii in cateva minute– Durata actiunii: 30 minute– Se poate repeta o data

Perfuzie cu Glucoza + insulina Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza)– Redistribuirea K din SEC in SIC– Debutul actiunii <30 minute– Durata actiunii: cateva ore

Bicarbonat de Na: Bicarbonat de Na: 1-2 mMol/kg in 10-30 minute– Redistribuirea K din SEC in SIC– Debutul actiunii: 3-4 ore– Durata actiunii: cateva ore

Page 33: SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hiperpotasemia– Tratament

Nebulizari cu albuterolNebulizari cu albuterol– 2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg

Kayexalate:Kayexalate: 1 g/kg po– Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie)– Se poate repeta la 2-4 ore– Debutul actiunii: 1 ora

Dializa peritoneala sau HemodializaDializa peritoneala sau Hemodializa Diaree provocataDiaree provocata

– Depletie de lichide si electroliti in IRA– Nu e trecuta ca modalitate de tratament– Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de cateva zile