1

,- Sp;taiu/ /i/iic luaeteen de Urge-llta-Sf. Apostol Andrei" Galati

i '~;~~ NR "'<)0' ,t9.~"":1IijqI._?!l!!.~:;.:_.-.:..: L u~ ..... A nuf:>!fJ'I./

DECLARA TIE DE AVERE

Su bsemnatul/Subsernna ta,de It\EIH-\E~CNP

cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie raspundereca i'mpl'euna ell familial) detin urrnatoarele:

* I) Prin fami lie se intelege sotul/sotia si copiii aflati III intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile

1. TerenuriNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate III alte tari.

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri=xtravilane, daca se afla In circuitul civil.

') La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar In cazul bunurilor In coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

2, Cladirt

NOTA:Se VOl' declara inclusiv cele aflate In alte tari.

1

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie.

*2) La "Titular" se mentioneaza, In cazul bunurilor proprii, l1umele proprietarului (titularul, sOluJ/sotia, copilu!),---ral'i11-C1TZuliJurruriior rn coproprierate; cora-parte ~immrete-coproprtetarrtor;

II. Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijloace de transport

care suut supuse inmatricuHirii, potrivit legii

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arHi $i de cult, colectu de arta ~inurnismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a carer valoareinsumata depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se vor mentions toate bunurile aflate In proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Rornaniei

Ia momentul declararii.

III. Bunuri mobile, a caror valoare depaseste 3.000 de euro fiecare, si bunuri imobile instrainate IIIultimele 12 luni

2

IV. Active financiare

1. COlltUri ~i depozite hancare, fondllri de inzestitii, forme echivalente de economislee ~i ir~~inclusiv cardurile de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate In banci sau institutii financiare din strainatate.

"Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card),' (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau aile sisteme cuacumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investitii directe si imprumururl acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturoracestora depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se VOl' deciara inclusiv investitiile ~iparticiparile In strainatate.

"Categoriile indicate sunt: (J) hdrtii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obligaJiuni); (2)actiuni sau pdr]! sociale in societd]i comerciale; (3) imprumuturi acordate in nurne personal.

3

3. Alte active producaroare de venituri nete, care insumate depasesc echivalentul a 5.000 de euro pean:•·••..·•·•····••.···••···•••··•·•..•··.·.·z.·••·::·~•.•••••.•.••.••••.••.•.•.....•..•.•..•.•....••...••••..•••..••....

NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate In strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii emise In beneficiul unui tert, bunuri achizitionate In sistem leasing si alte

asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se VOl' declara inclusiv pasivele financiare acumulate 111 strainatate.

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de plata, dinpartea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, cornpanii/societati nationale sauinstitutii publice romflnesti san straine, inclusiv burse, credire, garantii, decontari de cheltuieli, altele deditcele ale angajatorului, a carol' valoare individuala dcpaseste 500 de euro*

1.3. Copii

1.2. Sot/sotie

*Se excepteazd de fa declarare cadourile si tratatiile uzuale primite din parte a rudelor de gradul I si al II-lea

4

VII. Venituri ale declarantului si ale membrilor si\i de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 57112003 privind Codul fiscal, eu modificarile ~icompletarile ulterioare)

Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

2.2. Sot/sotie

3.1. Titular

3.2. Sot/sotie

4.2. Sot/sotie

5.2. Sot/sotie

6.2. Sot/sotie

5

7.2. Sot/sotie

7.3. Copii

\[(2, t-I(~ t \ot1n-W\Prezenta' decJaratie constituie public ~I

caracterul incomplet a) datelor mentionate... I·· 1 tru I lOQApotrivit egn pena e pen ru mexactltatca sau

Data complerarii

...E./.I[)/...~.o.lfI ....

6

DECLARATIE DE INTERESE

1-';~li;;Jlll Cliliic Ju<1etei:lJl de Urgenfa

"Sf. AIJOstol Andre;" Galati: .: I'.JTRARE NR ~ 'IF\ 0

I - ..--- ..~\.I.<;1, .•.•. , .•••..1.l:SIRE ~ TJf 0,

. Zllw;i .... '-una. ill ..Anu:r.':1 .. /.

c!)_9.0 I.JO (C[

CNP s domiciliul,

cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul In declaratii, declar pe propria raspundere:

Unitatea- denumirea si adresa - Calitatea detinuta

Nr. de partisociale saude

Valoarea totals apartilor sociale

iunilor

Valoarea beneficiilor

'il1cheietii

1

denwnirea~ lncredintat contractului._

COI1UCK.i1.lluiadresa contractuI

Titular ...............

/ -SOt/rotie ............... V

I .:Rude de graclulI')aletitularului

//'

............

Socjem~comerciale/Persoana fizica Vautorizatal Asociaii familiale/Cabineteindividuale, cabinete asociae, rocieta~i (civile profesionale sau sociem~civileprofesionale cu raspunclereiimitatacaredesf'a~ra profesia deavocat/ Organiza~i IneguvemamentaleiFundcqiil Arociatif>

I) Prin rude de gradull se intelege parinti pe linie ascendenta si copii pe lillie descendenta.2) Se VOl' declara numele, denumirea si adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea detinuta, titularul,

sotul/sotia $i rudele de gradul I obtin contracte, asa cum sunt definite la punctul 5. Nu se declara contractele. societatilor comerciale pe actiuni la care declarantul impreuna cu sotul/sotia si rudele de gradul I detin mai putin de

5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor.

Prezenta declaratie constituie act public si raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea saucaracterul incomplet a] datelor mentionate,

Data cornpletarii

2