Semiologie MedicalMetodele examenului clinic. 1. 2. 3. 4. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv (fizic), recurgem la cele 4 metode clinice: inspecie palpare percuie auscultaie

Inspecia Metod care aduce cele mai multe informaii. Se face dup un plan prestabilit prin care se observ in mod simetric i comparativ eventualele modificri obiective. Este de 2 tipuri: GENERAL (de ansamblu) examinarea vizual a pacientului , tipului constituional, aspectul fizic, modul de meninere al ortostatismului. LOCAL examinarea detaliat a fiecrui aparat i sistem ncepnd cu : 1. tegumente i mucoase 2. sistem osteo-articular 3. sistemul ganglionar i limfatic 4. aparatul respirator 5. aparatul cardio vascular 6. aparatul digestiv 7. aparatul renal 8. sistemul nervos 9. sistemul endocrin Palparea Metod care aduce informaii despre proprietile fizice ale pielii, muchi, oase , articulaii, iar la nivelul organelor, date despre form, suprafa , consisten . prin palpare obinem i informaii despre temperatura regiunii examinate, folosind dosul minii sau al degetelor, sau obinem date asupra vibraiilor (cu zona palmar sau marginea cubital). Palparea se face pe fiecare regiune a corpului, examinarea se face LA DREAPTA BOLNAVULUI. Palparea se face in 2 etape: superficial i profund. Cea superficial se face prin aplicarea fr nici o presiunea feei palmare a minii pe regiunea examinat. Urmrim depistarea unor puncte sau zone dureroase, putem observa i consistena unor formaiuni superficiale , pe care le prindem cu degetele. Palparea profund se face cu toat faa palmar, prin apsare. PALPAREA PENETRANT se face pentru palparea unor zone dureroase de 1-2 degete grosime PALPAREA PRIN BALOTARE se face la examinarea unor organe parenchimatoase din cavitatea abdominal cnd acolo exist lichid de ascit. TUSEUL RECTAL explorarea poriunii terminale a tubului digestiv i a unor organe vecine. Percuia metod de examinare bazat pe compararea acustic a vibraiilor produse prin lovirea unor suprafee. Caracterele zgomotelor sunt date de grosimea esuturilor sau de structurile percutate. Percuia se face : 1. DIRECT(nemediat)-lovirea unui teritoriu cu suprafaa palmar a minii sau cu palma avnd degetele flectate 2. INDIERECT (mediat)- produce zgomote de intensitate mai mare deoarece aria de percuie este mai mic si energia ptrunde n profunzime. La nceput se folosea o plcu rotund de 5 cm numit Plesimetru, pe care se lovea cu un ciocnel plexor . Acum se folosete metoda Digito-Digital. n cazul acesta falanga a 2-a de la 1

degetul mijlociu de la mna stng este plesimetrul, iar degetul mijlociu de la mana dreapt devine plexor. Loviturile trebuie s aib intensitate egal i distana intre lovituri egal. PERCUIA COMPARATIV ajut s comparm zgomote de percuie pentru zone omoloage. Prin percuia obinuit se pune in vibraie un teritoriu cu o suprafa de 3-4 cm situat la 5-6 cm adncime. La nevoie putem face i o percuie superficial, aplicnd o lovitur mai slab eventual cu degetul plexor in extensie. Pt o percuie profund degetul pleximetru sa fie la 90 ndoit pt o percuie de 7 cm adncime. Percuia este utilizat pentru precizarea grosimii unei anumite structuri anatomice, obinndu-se zgomote ca: Timpanism (zgomot perceput n condiii normale la percuia spaiului; are I mare, durat scurt, tonalitate joas , ca zgomotul de tob ) Sonoritate(zgomot perceput n condiii normale la percuia ariilor pulmonare ). ntre cele 2 apare Hipersonoritatea. Matitate( zgomot obinut la percuia unei formaiuni sau proces patologic, zgomotul avnd intensitate mic , tonalitate nalt , durat scurt ). Submatitatea este un zgomot ntre sonoritate i matitate care se obine la percuia unei formaiuni sau proces patologic cu o suprafa mai mica de 3-4 cm un amestec cu vibraiile de la structurile mai puin dense din jurul formaiunii respective Cu percuia topografic delimitm aria de proiecie a unor formaiuni sau organe(marginea superioar a ficatului). Auscultaia. Metod de examinare care culege i interpreteaz fenomenele acustice produse n interiorul corpului omenesc i transmise la suprafaa acestuia. La nceput se punea urechea pe pacient desprit de un prosop. Aceast metod se folosete la examinarea aparatelor respirator , cardio-vascular. FEBRA definiie, stadii, clasificare Organismul uman i menine o temperatur corporal constant , care se realizeaz prin echilibrul dintre termogenez i termoliz. La omul sntos temperatura constant msurat axilar =36.1 37C, msurat rectal cu 0.8 mai mare dect cea axilar, msurat oral cu 0.5 mai mare dect cea axilar. Minimul de temperatur se nregistreaz la 3-4 dimineaa iar maximul la 16-18 seara. Creterea temperaturii se numete HIPERTERMIE(FEBRA). Febra este un sindrom care cuprinde temperatura corporal ridicat i alte semne: tahicardie, transpiraie, frison, cefalee, mialgii, astenie fizic, polipnee, herpes naso-labial, tulburri neuro-psihice. Tahicardia , n febrele mari este corelat cu acesta, disociaia dintre gradul febrei i fora cardiac este foarte grav n bolile infecioase , cu excepia febrei tifoide, care evolueaz cu brahicardie caracteristic. Transpiraia este direct proporional cu gradul febrei i se manifest nocturn i vesperal(pe sear). Febra tifoid i scarlatina nu sunt nsoite de transpiraie. Frison-semn de frig generalizat nsoit de contracii musculare involuntare de scurt durat care cuprinde tot corpul. Dac intensitatea frisonului este mai mic, declaneaz doar piloerecia, i frisonul dureaz cteva zeci de minute. Poate fi unic sau solemn (pneumonie bacterian) sau repetitiv corespunznd unei ascensiuni febrile. Frisonul precede febra n bolile infecioase: scarlatin , angin, meningit, i lipsete in febra tifoid. Un frison de intensitate mai mare care se repet la intervale, urmate de febra mare- MALARIE , la 2 zile in febra ter, i la 3 zile in febra quart. Inapetena se gsete in toate febrele, nsoit de grea, vrsturi, poate duce la pierdere ponderal in febre prelungite. Cefaleea difuz, localizat frontal, orbital, occipital, se accentueaz la tuse i strnut , persist n toat perioada febril. Mialgii, artralgii, astenie fizic nsoete febra din infeciile virale. Polipneea este direct proporional cu gradul febrei. 2

Dup valorile temperaturii sunt mai multe stri: 1. starea subfebril 37-38C 2. febra moderat 38-39C 3. febr mare-39-41C 4. febra hiperpiretic (hipertermie) peste 41C Dup durat : 1. f de scurt durat -2-5-8 zile 2. f de lung durat-8-21 zile Febrele prelungite apar n boli infecioase grave, febra difazic apare dup o prim perioad febril datorat unei infecii. n evoluia unei febre se disting 3 stadii: 1. incrementi- stadiul de instalare cteva minute pn la ore , zile sau sptmni. Debutul febrei poate fi brusc infecii urinare, scarlatin, grip; alteori este lent- TBC, febr tifoid 2. fastigium- perioada de stare- este perioada febrei care dureaz ore, zile, sptmni. 3. decrementi- perioada de defeverscen- cnd febra trece brusc de la 39-40C la 37C sau sub, fiind nsoit de transpiraii generalizate, poliurie, scade frecvena pulsului i respiratorie pneumonia bacterian. Curbe febrile, exemple Pentru febrele prelungite, s-au descris cteva curbe termice care servesc la diagnostic: Tip 1-FEBRA CONTINU Este o febr mare, la care diferena de temperatur matinal i cea de sear nu depete un grad timp de cteva zile. Se ntlnete in: pneumonia pneumococic septicemii i tifos exantematic perioada de stare a febrelor tifoide boli infecioase acute Tip 2-FEBRA REMINTENT Se caracterizeaz cu oscilaii de peste un grad intre temperatura matinal i cea de sear fr s scad sub 37. Se ntlnete n: TBC pulmonar grav Septicemii Bronho-pneumonii Tip 3 -FEBRA INTERMITENT Se caracterizeaz prin alternana de perioade febrile cu perioada de Temperatur normal. Alternana se face neregulat sau regulat(periodic). Este de 2 feluri : 1. febr intermitent periodic (din infecia cu plasmodium care se repet la 48h i la 72h).

3

2. febra intermitent neregulat(febra HECTIC, care se caracterizeaz prin variaii de 3-5n decursul unei zile ) Febra IN apare n: septicemii supuraii pulmonare infecii biliare, urinare TBC pulmonar grav Tip 4 FEBRA RECURENT Se caracterizeaz cu debut brusc cu primele 4-6 zile cu febr n platou, alteori cu oscilaii mai mari armat de afebrilitate. Se ntlnete n: Infecii urinare, biliare Leptospiroz TBC pulmonar B. Hodhkin Tip 5-FEBRA ONDULAT Se caracterizeaz prin perioade febrile cu debut lent fa de febra recurent. Se ntlnete n: B. Hodgkin Bruceloz Neoplasm Abcese Abdominale Tip 6- FEBRA DE TIP INVERS Se caracterizeaz prin creteri termice matinale. Se ntlnete in TBC pulmonar. Tip 7- FEBRA DE TIP NEREGULAT TBC Septicemie Endocardite infecioase Supuraii Unele boli de snge Boli de sistem

HIPERTERMIE- febr peste 41 , se ntlnete n: Tireotoxicoz Unele infecii n hemoragia intracerebral, dup administrarea unor medicamente anticolinergice care reduc transpiraia i cresc termogeneza.

CAUZE Infecioase(bacterii, virui , parazii).

4

Neinfecioase(cancer digestiv, boli de snge, boli de colagen, boli endocrine, boli metabolice, boli cardio-vasculare, boli neurologice, intoxicaii cu metale grele i CO).

Cefaleea Reprezint durere de cap de lung durat , spre deosebire de CEFALGIE care este de scurt durat. Cauze: Distenia arterial i venoas Deplasri ale arterelor cerebrale Inflamaii ale structurilor senzitive extra i intra craniene Afeciuni ale nv cranieni V,IX, X

Cauzele se mpart n: Vasculare (cefaleea din HTA, cefaleea din ateroscleroz ). Migrena este o cefalee histeminic , localizat unilateral, apare brusc ca senzaie de apsare , are caracter pulsatil. Se ntlnete deseori la femei i este nsoit de greuri i vrsturi biliare, diaree tulburri psihice. Intracraniene(anevrisme, procese inflamatorii cerebro-meningeale, traumatisme i hematoame cerebrale, modificri osoase ale cutiei craniene) Extracraniene de vecintate(spondiloza cervical, otite + mastoidite, suferine oculare, inflamaii dentare). Extracraniene de la distan(boli digestive, boli renale, boli hematologice, boli endocrine, intoxicaii). Psihologice Astenia Reprezint scderea puterii a unui individ , cu reducerea capacitii de munc i al randamentului avnd ca rezultat SURMENAJUL, urmat de boli organice sau tulburri psihice. Astenia este de obicei mixt dar se poate manifesta predominant periferic muscular sau central(astenie psihic). Pierderea puterii prezint cteva etape: 1. OBOSEALA astenie natural, apare dup activitile curente, sau efort raional, are justificare fiziologic i este ireversibil dup odihn. 2. FATIGABILITATEA- oboseal care apare mai rapid i mai intens la aceeai munc. 3. SURMENAJ- astenie de supraefort(oboseal nenatural, grea reversibil). 4. ASTENIA PR-ZIS-(secundar) seamn cu starea de oboseal sau de surmenaj , dar nu este legat de efort sau de activitate nervoas , nu trece dup odihn . aceast stare nsoete unele boli organice , n contextul crora apar ca simtoame imaginare de nsoire. Cauzele asteniei sunt: Infecioase(boli infecioase febrile, infecia acut, infecii virale) Parazitar (parazitoze intestinale) Boli endocrine + metabolice(B. Addison, hipertiroidie, insuficiena hipofizar, acromegalie, spasmofilie, DZ). Boli interne(IrespC, IRC) Intoxicaii(CO, metale grele) Boli neurologice(B. Parkison).

5

Prurit Reprezint senzaia de mncrime dup stimularea receptorilor de la jonciunea dermoepidermic , care declaneaz efectul de scrpinare. Scrpinatul poate fi localizat sau generalizat, intermitent sau permanent, fix ca teritoriu sau instabil. Are intensitate mai mic, alteori mai mare, chiar chinuitoare cnd devine factor de agravare al bolii. Localizat: DZ Astm bronic Alcoolism cronic Generalizat Boli interne Boli alergice de tip imediat Boli renale care ajung la IRC Boli de snge Boli metabolice Ameeala i vertijul Ameeala-senzaia de nesiguran la mers , de cltinare, de nvrtire a corpului, de tensiune i de gol n cap. sunt frecvente la nevrotici i are durat variabil. Se ntlnete : Bolnavi cu suferine organice Anemii severe +cefalee Vrsturi + ateroscleroz Boli C-V(hTA, HTA) IPC Vertijul- senzaia de rotire o obiectelor in jurul bolnavului. Apar greuri , vrsturi, lipotemie(pierderi de scurt durat a memoriei). Este dat de cauze periferice i centrale. Perturbrile Setei Modificri ale setei pot fi: Polidipsie(exces) Oligodipsie(minimal)-se ntlnete la btrni i leziuni hipotalamice. Modificri pervertile( potomania- bea ap fr sete, dipsomania- bea un anumit lichid). Polidipsia se ntlnete n DI, DZ, deshidratare sever, transpiraii abundente, vrsturi, diaree, dup intervenii chirurgicale, dup tratament diuretic. Poziia bolnavului n pat Ne orienteaz asupra gravitii bolii , este determinat de tonusul muscular i de buna funcionare a aparatelor i sistemelor pacientului. Poziia poate fi modificat n durere, in ncercri de a contracara unele tulburri funcionale i de apariia unor contracturi musculare. Poziia activ (decubit indiferent) atitudine liber, normal , pe care o adopt indivizii sntoi sau pacienii fr alterarea strii generale.

6

Poziia pasiv indiferen, lipsa tonusului muscular, bolnavul zace. Denot o alterare a strii generale. Poziiile forate poziii caracteristice pe care bolnavii le adopt pentru a-i calma durerea , diminuarea unor anumite tulburri funcionale, sau rezultatul unor contracturi. Sunt de mai multe tipuri: Poziii forate antalgice valoarea orientativ asupra suferinei bolnavului care nu permit diagnostic. Decubit ventral adoptat de bolnavii cu colici intestinale, ulcer gastric sau duodenal, in faza dureroas. Decubit dorsal cu gambele flectate pe coapse la pacienii cu peritonit dup perforarea unui viscer abdominal. Decubit lateral pe partea sntoas bolnavii cu pleurit pentru a evita presiunea exercitat asupra pleurei bolnave. Poziii forate antidispneice prin care bolnavii ncerc s-i amelioreze dispneea , i le ntlnim n bolile cardiace i pulmonare. Ortopnee poziia patologic eznd prin care bolnavul ncearc sa-i uureze respiraia(IVS, stenoza mitral, accesul de astm bronic, sindromul de obstrucie bronic difuz toate suferinele toraco-pleuro-pulmonare care evoulueaz cu insuficien respiratorie). n formele severe bolnavul se aeaz pe marginea patului sau pe scaun cu coatele sprijinite pe genunchi i capul aplecat. n aceast poziie prin intervenia muchilor accesori se amelioreaz micrile cutiei toracice, scade ntoarcerea venoas, uurndu-i munca i scade staza venoas pulmonar. n pericardita exudativ cu lichid abundent , bolnavii adopt poziia eznd , aplicndu-se peste perna pus pe genunchi (semnul pernei) sau unii stau in genunchi sprijinndu-se pe coate(semnul rugciunii mahomedane). n ambele poziii lichidul pericardic este deplasat anterior decomprimnd vasele mari de la baza cordului. n cardiopatia congenital cianogen copiii adopt poziia aezat pe vine timp de cteva minute pentru ameliorarea dispneei. n pleurezia unilateral bolnavii stau n decubit lateral pe partea bolnav pentru ca hemitoracele sntos s poat executa micri respiratorii ample i compensatorii. Poziii forate aprute in contracii musculare. Decubit lateral cu capul n hiperextensie trunchiul ghemuit, coapsele i gambele flectate i minile cuprinse ntre genunchi-poziia n coco de puc , poziie pe care o adopt bolnavii cu meningit microbian sau viral. Dac punem mna pe capul bolnavului i ncercm sa l ndreptm, obinem rezisten i doare. EpistoTONUS hiperextensia capului , bolnavul dnd impresia c se sprijin n vertex i clcie apare n urma contracturii generalizate a muchilor extensori. EmprosTONUS contractura n flexie care aduce aminte de poziia ftului n uter. PleurostoTONUScontractura muchilor de o singur parte. Ultimele 2 cazuri se ntlnete mai rar n meningit. Torticolisul poziia nclinat a capului aprut involuntar cu limitarea micrilor realizat prin contractura muchilor latero-cervicali: afeciuni ale coloanei vertebrale, suferine otice, amigdaliene, boli neurologice. Semiologia HIPERTIROIDIEI Faciesul hipertiroidian Exoftalmie bilateral uor asimetric cu fanta palpebral larg deschis fiind vizibil sclerotica Privirea este vie strlucitoare cu clipit rar(semnul Stellwag). Tremurturi ale pleoapelor(semnul RosenBach). Pleoapa superioar este retractat (semnul van Graefe). Are o impresie generalizat de individ nspimntat(HTA, tahicardia, transpiraiile, tremurturile extremitilor, scderea ponderal cu apetitul pstrat, i prezena guii). Acestea fiind elementele diagnosticului. Semiologia HIPOTIROIDIEI Faciesul mixedematos(hipotiroidian) Uor buhit , tegumentele feei sunt uscate , dar infiltrate. 7

Pilozitatea sczut , iar n treimea exterioar a pleoapelor lipsete(semnul Hertoghe). Nasul trilobat, buze superioare limba mare, pleoape edemaiate. Bolnavul este apatic, indiferent, cu bradipsihie, bradilalie, cu privire inexpresiv , iar la acetia la pleoapa superioar da aspect de adormit. Toleran la frig este sczut(frilozitate). Prezint bradicardie i constipaie.

Semiologia ACROMEGALIEI Faciesul acromegalic ngroarea trsturilor feei , arcadele orbitale devin proeminente fruntea se lete, nasul , pomeii, buzele, urechile mari Se mrete i mandibula i apare prognatism accentuat Dinii se distaneaz intre ei Limba devine mare Pielea este groas i ncreit anul naso-labial accentuat Apar modificri corporale(toracele se lete, se mresc minile i picioarele n special n lime , funciile sexuale sunt exagerate iniial, ulterior diminu). Se datoreaz adenomului hipofizar care secreta STH la adult. Semiologia HIPERCORTICISMULUI(cushingoid) Apare n urma hipersecreiei de H glucocorticoizi sau dup administrri ndelungate de preparate cortizonice. Faa este rotund n lun plin pomei roii , piele subire i leziuni de acnee. La femei apare pilozitate pe buza superioar i brbie Depozit adipos la regiunea cervical posterioar i la rdcina membrelor. Vergeturi roii violacee pe abdomen i coapse. Complicaiile sunt frecvente la DZ, osteoporoz, HTA. Gigantismul Creterea exagerat n nlime survenit n copilrie sau dup pubertate determinat de hipersecreia de STH consecutiv unei tumori sau hiperplaziei lobului anterior al hipofizei. n ROM se consider ca gigantism talia mai mare de 2 m la brbai i 1,90 la femei. Este de mai multe feluri: Gigantismul hipofizar pur gigantism armonic, indivizii sunt bine proporionai exist o relaie ntre tensiune i greutate, iniial fora muscular este crescut , dar scade progresiv. La pubertate caracterele sexuale sunt normale. Gigantismul eunucoid-form particular de gigantism disarmonic n care la hipersecreia de STH se asociaz insuficiena gonadic. Membrele se alungesc mut fa de trunchi, sexualizarea este deficitar. Gigantismul acromegal- dup pubertate sub aciunea STH n exces, oasele cresc i n lime. Nanismul Se caracterizeaz prin talie redus mai mic de 1.5 m. Este de mai multe feluri: 8

Nanismul hipofizar pur-cauzat de hiposecreia de STH survenit n copilrie din cauza dezvoltrii unei tumori , sau sechelelor dup ,meningite, meningoencefalite. Este un nanism armonios cu dezvoltare proporional a segmentelor , dar cu fa de aspect pueril. Dezvoltarea somatic a sexelor sunt deficitare , iar dezvoltarea intelectual este normal. Nanismul mixedematos-poate fi congenital aprut prin disgenezie sau agenezie de tiroid i poate fi dobndit n copilrie cu caracter endemic n zonele cu gu. Se caracterizeaz prin triada nanism disarmonic , infantilism sexual , idioie. Capul este mare fa de trunchi, nasul mare i trilobat , buzele groase, limba mrit(macroglosie), i uneori mn in trident Nanismul Acondroplazic (Parrot), apare prin dezvoltri ale oaselor lungi i este transmis genetic. Prezint triada: nanism disarmonic, membre scurte, torace normal. Nanismul pottic-se caracterizeaz prin cifoz angular , trunchi scurt cu membre lungi i subiri. Nanismul rahitic-talie redus, stern n caren, anul mamar adncit, mtnii costale, tulburri n dezvoltarea dinilor. Nanismele viscerale: la pacienii cu leziune mitral constituit n copilrie, nanismul din cardiopatii congenitale , din boli digestive.

Paloarea Coloraie alb a tegumentelor i mucoaselor. Poate fi constituit sau dobndit prin ngroarea tegumentelor n edeme sa prin scderea cantitii de Hb din capilarele dermului prin vasoconstricie (stri de oc) sau prin anemie(scderea nr. de hematii sau a cantitii de Hb). Vom cerceta tegumentele palmare conjunctiva bulbar labial i lingual. Mixedem-cauzat de o anemie moderat + ngroarea tegumentelor Bolile renale-este consecina anemiei i a edemului subcutanat Anemiile posthemoragice paloarea este marcat ca ceara alb Anemii hemolitice- paloarea + icter Cancer gastric-paloarea galben pai Leucemii acute-paloarea apare prin manifestri hemoragice cutanate (peteii , hematoame). Stri de oc-paloarea apare vasoconstricie determinat prin descrcrile de catecolamine. Paloarea trectoare paroxistic localizat la degetele minilor care apare dup frig (Sindromul Raynaud) Paloarea unilateral-localizat pe un segment de membru , mai frecvent ce cele superioare , apare n ischemia arterial instalat acut sau cronic. Hipocromii cutanate Hipocromia generalizat este reprezentat de Albinism tulburare pigmentar transmis autosomal recesiv. Numrul de melanocite este normal , dar nu formeaz melanina din cauza deficitului de tirozinaz. Pielea este foarte deschis la culoare, parul este aproape alb, iar irisul hipocrom. Se nsoete de fotofobie, oligofrenie, epilepsie. Hipocromia localizat este reprezentat de zone simetrice depigmentate nconjurate la periferie de zone hiperpigmentate. Apar izolat, alteori pe cicatrici i rareori n Boala Addison, Bassedow. Hemoragii cutanate Hemoragiile reprezint extravazarea sangvin la nivelul tegumentelor, mucoaselor sau esuturilor ca urmare a unei diateze hemoragice produs prin anomalii vasculare, trombocitare, sau ale coagulrii. Sunt reprezentate de: Purpura erupie de mici pete hemoragice numite peteii, care nu dispar la presiune digital sau la apsarea cu o lam de sticl. Are culoare roie-violacee la nceput, modificndu-se n evoluie devenind galben verzuie, n funcie de transformarea Hb. 9

Echimoza este o extravazare sangvin dermo-hipodermic de culoare roie violacee iniial care apoi devine albastra apoi galben. Hematomul- este o acumulare circumscris de snge situat subcutanat sau profund uneori nsoit i de o echimoz.

Eritemul Este o roea a pielii cu durat scurt sau persistent cu nuane variabile de la rou aprins la roz pal care dispare pe moment la presiunea digital. Este reprezentat de eritemul localizat- are form de halou , o mic zon roiatic n jurul unei leziuni circumscrise de plac eritematoas, cu dimensiuni de civa cm; eritemul diseminat care cuprinde suprafee mai mari i este reprezentat de urmtoarele forme semiologice: Eritem scarlatiniform(exantem)-n care erupia este de vin rou viu cu puncte hiperemice, dispus difuz, fr spaii de piele sntoas.(Scarlatina). Eritem rozeoliform(exantem)-reprezentat de pete roii de dimensiuni mici, dispuse difuz, dar separate intre ele de piele sntoas(rozeola sifilitic). Eritem rubeoliform- pete roii , uor reliefate(rujeola). Eritrodermia nroire uniform a ntregului tegument cu sau fr exsudaie , urmat de descuamare. Eritem pasager-apare dup expunerea la soare. Leziuni elementare prin pierderi de substan Excoriaia pierdere de substan superficial care apare dup un traumatism minor. Eroziunea(exulceraia)- pierdere de substan care intereseaz numai epidermul aprut dup ruperea veziculelor, bulelor, sau dup frecare. Are suprafa umed. Ulceraia- pierderea de substan care intereseaz epidermul dar i stratul papilar al dermului. Apare spontan sau dup traumatisme: ulceraie de staz venoas, arsuri grave ulcerate. Las cicatrice. Mal perforant plantar ulceraie neurotrofic nedureroas care apare la bolnavii diabetici. Fisura(ragada)- despictur a epidermei cu aspect linear care apare la nivelul plicilor, comisurilor. Ragada este termenul folosit pentru leziunile orificiului bucal.

Deeuri cutanate Scuama-depozit de epiteliu cornificat , parial detaat cu dimensiuni de la civa mm la civa cm: psoriasis, dermatita exfoliativ, n scarlatin ia aspect de lambouri. Crusta- depozit rezultat prin uscarea de ser, snge, puroi sau sebum, la suprafaa pielii, pe locul unei eroziuni, ulceraii, vezicule, pustule. Escara- esut necrozat pe care de eliminare, de culoare neagr iar sfacelul, este esutul necrozat de culoare alb cenuie: furuncule, abcese, unde necroza se datoareaz agenilor microbieni.

Modificri ale pilozitii Hipertricoza-dezvoltarea exagerat a prului n zonele normal piloase pentru sexul i vrsta respectiv. Hirsutismul dezvoltarea anormal a sistemului pilos la femei , n zone in care n mod normal sunt glabre. Hipertricozele pot fi: congenitale( lombosacrat, care nsoete spina bifid, pavilionului urechii la brbaii tineri transmis prin CR Y ); dobndite (hipertricoza facial temporo-ocular din porfirii i cea a pavilionului urechii la btrni). Hirsutismul poate avea aspectul de virilism pilar-la femei se dezvolt o pilozitate facial de tip brbtesc , la care pilozitatea pubian se prelungete 10

pe linia alb + apar semne de virilizare(ngroarea vocii , hipertrofia clitorisului, comportament de tip brbtesctumori ovariene). La femeile brunete exist un grad discret de virilizare cu pilozitate mai exagerat fr semnificaie patologic. Hipotricoz- reducerea pilozitii care poate fi congenital sau dobndit(B. Addison). Cderea patologic a prului poate fi generalizat(alopecie) sau localizat-doar la pielea proas a capului mai ales n vertex i regiunile temporale(calviie). Cderea patologic a prului poate avea cauze locale: micoze, eczeme, rontgenterapie, boli infecioase grave , stres. Caniia- albirea prematur a prului de obicei familiar, dar poate aprea i n B. Basedow, Sindr. Cushing.

Modificri ale unghiilor Afeciunile unghiilor (onicoze) pot aprea n unele boli sistemice. Ele sunt de mai multe feluri. Modificri de form Koilonichie unghia subire, plat, cteodat concav, friabil i fisurat lamelar: anemie feripriv. Pahionichie unghie ngroat- congenital sau dobndit n psoriazis i micoze unghiale(anicomicoze). Unghiile Hipocratice- unghii n sticl de ceasornic apar unilateral cnd nsoesc un anevrism aortic sau de arter subclavie, i mai ales le ntlnim bilateral asociate cu degete hipocratice, hipertrofia falangelor distale cu aspect de beioare de tob. Le ntlnim n bronita cronic , bronectazii, cardiopatii congenitale cianogene, endocardit bacterian infecioas , rar n ciroza hepatic. Modificri de culoare Leuconichia- unghie alb care apare n vitiligo sau uneori n ciroza hepatic. Unghii galbene- n dereglri ale circulaiei limfatice. Hemoragii liniare subunghiale- endocardita bacterian infecioas. Pete roii sau violacee dureroase- apar subunghial n tumori glomice.

Descriei edemul inflamator Apare n inflamaiile superficiale cauzate de infecii i dup traumatisme. Este rou , cald, dureros, las greu godeu. Apare prin creterea permeabilitii capilare, cu trecerea proteinelor n interstiiu. Tipuri de obezitate i consecinele acestora De tip android este frecvent la brbai dar poate fi i la femei la menopauz. Se caracterizeaz prin dispunerea n exces al esutului adipos pe partea superioar a corpului (ceaf, gt, zona deltoidian , abdominal superior). Musculatura este bine dezvoltat, bolnavii sunt robuti , energici, prezint discrete semne de hipercorticosuprarenalism (fa n luna plin , virilism pilar, vergeturi roii). Obezii sunt predispui la complicaii cardio-vasculare ( ateroscleroz, HTA) i complicaii metabolice (gut, DZ, litiaz biliar). De tip ginoid- este frecvent la femei dar apare i la brbai cu hipogenitalism. Se caracterizeaz prin dispunerea n exces de esut adipos pe partea inferioar a corpului(solduri, fese, abdomen inferior, membre inferioare). Musculatura este puin dezvoltat iar bolnavii sunt astenici. Ei sunt dispui la complicaii mecanice(varice) dar i complicaii c-v . De tip mixt are caracterele celor 2 de mai sus FORME PARTICULARE DE OBEZITATE 11

Falstaff Se caracterizeaz prin: mrire important a abdomenului , n balon , nsoit de reducerea masei musculare a membrelor. Sindromul Pickwick Forma de obezitate extrem la brbaii tineri, nsoit de accese de insuficien respiratorie. Prezint cianoz, somnolen. Tipuri de obezitate secundar 1. Obezitatea de tip Cushing- determinat de hipersecreie de glucocorticoizi sau terapie cu acetia. Prezint dispunerea esutului adipos n exces dup tipul android pe ceaf (ceafa de bivol), pe gt , cap, trunchi, membrele rmnnd subiri cu aspect de lmie nfipt n scobitori. 2. Obezitatea Babinski Frolich( sindromul adiposo genital de la brbai)- prezint dispunerea esutului adipos dup tipul ginoid asociat cu infantilism sexual. Este cauzat de tumori hipofizare sau inflamaii hipotalamo-hipofizare. 3. Obezitatea din Hipertiroidie- este datorat infiltraiei mixedematoase subcutanat + dispunere de esut adipos. 4. Obezitatea hipotalamic- (SHELDON) rar , predomin la femei i apare dup traume psihice. esutul adipos se dispune n exces pe abdomen , trunchi . Prezint hTA , astenie fizic i psihic , hipotermie , insuficien sexual. 5. obezitatea din Insuficiena Gonadic la femeile castrate postpubertal sau la cele n menopauz , apare o obezitate manifestat prin flasc dispus sub form de or pe abdomen i pe coapse, prezint semne de virilizare. La brbaii castrai se manifest prin afectare testicular , obezitate de tip feminin. Apar semne de feminizare cu cat castrarea a fost mai pueril. Faa este spn, tegumente palide, vocea subire. Cianoza Reprezint coloraia albastr-violacee-vineie a tegumentelor i mucoaselor. Dispare la presiunea digital fiind determinat de culoarea anormal a segmentelor din capilarele dermice. Pseudocianoza nu dispare la compresiune i este dat de depunerea de matale grele (Ag , As) n esutul cutanat. Dup regiune Generalizat-evident n locurile cu piele subire i bogat n vase capilare: nas, pomei, urechi, pat unghial, extremiti, mucoase vizibile(buze , limb ) , conjunctiva bulbar. Localizat- apare prin perturbarea circulaiei sangvine ntr-un anumit teritoriu unde crete extracia O2 din vasele capilare(crete proporia de Hb redus ).

Dup mecanismul de producere Adevrat- (hemoglobinic) , cianoz H II dup fierul bivalent din molecula de Hb redus. Hemiglobinic H III datorat prezenei unei Hb anormale, i a Fe trivalent. Apare cnd cantitatea de Hb redus crete peste 5g% n sngele capilar , care n condiii normale este de 2.5g % . n sngele arterial este de 0.75g% , iar cel venos 2.5g%. Poate s fie de tip central cnd sngele plecat de la inim are o cantitate crescut de Hb redus i tip periferic cnd

12

sngele plecat de la inim este normal oxigenat , dar la nivelul perifericelor are loc o desaturare accentuat de O2. Cianoza de tip central poate fi de cauz : cardiac (apare n boli cardiace care evolueaz cu staz venoas pulmonar- IVS , stenoz mitral(SM). Cianoza este moderat datorit ngreunrii schimburilor gazoase la nivelul alveolo-capilar , se amelioreaz dup administrarea de O2 .), pulmonar (simptomul principal al IR i este cauzat de oxigenarea incomplet a sngelui n capilarele pulmonare. Apare prin tulburri de ventilaie de difuziune sau circulaie la nivelul plmnilor. Se instaleaz acut in obstrucii de CRS , pneumonii masive, embolie pulmonar , pneumotorax spontan masiv i edem pulmonar. Se poate instala lent n bronite cronice , bronectazii, simfize pulmonare ntinse, deformri toracice importante. Se observ la nivelul buzelor, limbii. Este o cianoz cald . Se amelioreaz dup administrarea de O 2. dac cianoza este vizibil i la lobul urechii , prin frecarea acestei zone se face arterilizarea capilarelor i cianoza de cauz pulmonar nu dispare .), mixt (reunete deficiena oxigenrii pulmonare cu scderea aportului de snge spre plmni: ICD- insuficien cardiac dreapt . n CPC n care suferina pulmonar iniial determin oxigenarea incomplet a sngelui). Cianoza de tip periferic apare prin creterea extraciei de O2 din snge , din vasele periferice, consecutiv stazei sangvine. Poate fi: generalizat (apare n insuficiena cardiac dreapt , CPC faza avansat, staza venoas sistemic cu ncetinirea circulaiei veno-capilare care favorizeaz creterea extraciei de O2 i creterea proporiei de Hb redus. Pielea este rece n regiunea cianotic , iar dac cianoza este prezent in regiunea urechii aceasta dispare prin frecare), localizat apare n cazul unor obstacole pe caile venoase sau arteriale i mai rar n pareze capilare. Obstacolele pe cile venoase pot fi: intrinseci prin tromboz i inflamaie a peretelui venos i extrinseci date de compresiuni din afar. Parezele capilare Acrocianoz cianoz nedureroas simetric localizat la extremiti n special la membrele inferioare fiind determinat de frig. Apare mai frecvent la femeile tinere cu tulburri neuro vegetative , hormonale, i mai rar vasculare. Este vorba de o tulburare a circulaiei periferice. Sindromul Raynaud- apare n cursul unor colagenoze: sclerodermia difuz , LES . Cnd nu i se poate da cauza se numete Boala R.

Cianoza Hemiglobinic . Extremitile sunt calde n ambele tipuri . Methemoglobinemia d o culare brun ciocolatie a sngelui. Sulfglobinemia este o cianoz cu nuan albastr. Icterul Reprezint coloraia galben a tegumentelor , sclerelor i mucoaselor , determinat de impregnarea lor cu B n urma creterii acesteia in snge. Valori normale 0,8-1 mg/dl . Cnd B crete mai mult de 1,5 mg/dl se observ subicter conjunctival i sublingual , iar dac este mai mare de 3 mg/dl icterul devine evident. Icterul este un semn pentru suferinele hepatice i extrahepatice , creterea B se face prin 3 mecanisme: Prin producie excesiv n hiperhemoliz cnd este depit capacitatea de conjugare a B n ficat. Icterul este denumit Prehepatic sau Hemolitic. Prin afectarea hepatocitelor care nu mai conjug toat B liber permind i unei pari din B conjugat s se ntoarc n snge. Icterul este denumit Hepatic sau Hepatocelular. Prin defect de eliminare a B conjugate cauzat de un obstacol aprut pe cile biliare intra sau extra hepatice. Icterul se numete Obstruativ, Mecanic, Posthepatic. Icterul de tip Hemolitic apare prin creterea BI (liber neconjugat ) n urma unei hemolize exagerate a eritrocitelor de cauz intracorpuscular , de obicei congenital microsferocitoza 13

ereditar , talasemii, de cauz extracorpuscular , de obicei dobndit transfuziile de snge incompatibil sau anemii hemolitice autoimune. Icterul de acest tip are o culoare galben deschis Flavinic, insoit d epaloare n urma anemiei. Este un icter nepruriginos cu urini rocate , datorit creterii urobilinei , cu scaune intens colorate. Ficatul este normal, pacientul prezint splenomegalie. Icterul de tip Hepatocelular apare n lezarea hepatocitelor care nu mai pot conjuga toat BI creterea n snge , iar prin apariia unor comunicri ntre capilarele biliare i sinusoidul hepatic crete n snge i B conjugat. Icterul are o culoare ruginie-rubinie , bolnavii au urini inchise la culoare care conin UB dar i B , iar scaunele sunt decolorate uor. Apar modificri ale ficatului dar uneori i ale splinei. Icterul de tip mecanic apare prin creterea Bconjugate (BD ) din cauza uni obstacol aprut pe cile biliare intra i extra-hepatice . icterul este intens , de nuan verzuie verdinic , sau de culoare neagr melanic. Este foarte pruriginos , urinile sunt nchise la culoare ca berea brun din cauza prezenei BD care este hidrosolubil i trece n urin , scaune sunt decolorate i grsoase. Ficatul este iniial normal.

Hiperpigmentri cutanate generalizate Apar prin exces de pigment. Hiperpigmentrile cutanate generalizate sunt constituional la africani, indieni , malaezieni, rromi sau dup expunere la soare , vnt , UV. Patologic apare n B Addison, Hemocromatoza, Acromehalie, tratament cu ACTH , caexie. Boala Addison (insf. Corticosuprarenal cr.) se caracterizeaz printr-o coloraie maronie generalizat dar mai evident la nivelul regiunilor descoperite , la nivelul plicilor, axilelor, mameloanelor , organelor genitale externe, cicatricilor. Petele hiperpigmentare maronii de la punctiforme la dimensiuni mai mari se observ pe buze , mucoasa bucal , gingii , bolta palatin. Semne clinice- astenie, fatigabilitate, hTA , inapenten , grea, vrsturi, diaree, scdere ponderal. Semne de laborator- hiponatremie, hipocalcemie, scaderea eliminrii urinare de 17 ceto i 17 hidroxisteroizi. Hemocromatoza (diabetul bronzat , ciroza pigmentar)- este consecina unei anomalii congenitale n metabolismul Fe care este depozitat n exces sub form de hemosiderin n piele, ficat, pancreas, cord, gonade. Tegumentele iau culoarea bronzului sau sunt cenuii metalice, mai accentuat la fa , gt, regiunea dorsal a minilor, aparatele genitale externe, mucoase. Rolul principal n hiperpigmentri i revine hemosiderinei, dar crete i n melanogeneza local. Forma clasic a bolii se caracterizeaz prin melanodermie, ciroz hepatic , DZ, hipogonadism genital + insuf cardiac. Acromegalie exist o hipersecreie de H melanocito stimulatori n afara hipersecreiei de STH. Leziuni elementare cutanate cu coninut solid 1. Papula o mic ridictur epidermic circumscris cu un diametru de 1-4 mm, margini i vrfuri de diferite forme. Le observm n psoriazis , dermatita exematoas, eritem polimorf. 2. Erupia urticarian- este reprezentat de papule izolate sau grupate n placi care apar rapid , sunt de scurt durat au culoare roie uniform sau mai alb n centru. Sunt foarte pruriginoase i nu las sechele. Aceast erupie este o manifestare alergic impus prin contactul cu diveri alergeni sau medicamente. 3. Dermatografismul apariia unor dungi reliefate de culoare roie apar printr-un fenomen de axon la indivizii cu labilitate neuro-vegetativ. Dungile sunt foarte accentuate la bolnavii cu meningit dungi meningitice Trousseau. 4. Tuberculii- ridicturi rotunde de 0,5-1 cm cu coninut solid situate profund n derm. Cnd ulcereaz las cicatrice. Se ntlnesc n lepr , TBC cutanat, sifilis teriar. 5. Nodulii- induraii subcutanate de form rotund sau ovalar cu diametre variabile. Se ntlnesc n eritemul nodos nodulii sunt localizati pe faa anterioar a gambelor, au culoare 14

roie , diametrul de 1-3 cm. Se ntlnesc n TBC , infecii streptococice , colagenoze(LES), sarcoidoz. Nodulii Meyert sunt situai n hipoderm , au consisten, form, respect culoarea tegumentului , sunt puin dureroi i se localizeaz pe feele de extensie ale articulaiilor mari sau de-a lungul tendoanelor n RAA. Petele purpurice sunt modificri circumscrise de coloraie ale pielii cauzate de mici hemoragii n pielea sntoas. Elementele purpurice nu dispar la presiune. Iniial au culoare roie , apoi maronii , apoi galbene. Dup form i dimensiuni, difereniem : peteia pat mic hemoragic cu diametru de 1-3 mm, vibice- pete hemoragice liniare aprute la nivelul plicilor de flexie ale membrelor. Petele vasculare propriu-zise- sunt leziuni circumscrise determinate de neoformaia de vase , sau de dilataia lor. Pot fi congenitale sau dobndite(angioame, angioamele stelate). Nodulii Osler au culoare roie, sunt situai pe pulpa degetelor , foarte dureroi. Tofii gutoi apar n gut , sunt constituii din concreiuni de acid uric fiind dispui pe marginea pavilionului urechii. 6. Lichenificarea ngroarea tegumentar de culoare brun cu suprafaa acoperit de scuame sau cruste care apar dup leziuni cronice pruriginoase. 7. Vegetaia excrescen moale filiform sau globuroas cu suprafaa brzdat ca o conopid care se dezvolt pe mucoasele genitale. Formaiunea similar care apare pe piele se numete verug(neg). 8. Tumorile cutanate- sunt formaiuni circumscrise benigne sau maligne. Leziuni elementare cu coninut lichid 1. Vezicula- se formeaz prin acumulare unei mici cantiti de lichid n epiderm. Se observ ca o proeminen cu diametrul mai mic de 5 mm, acoperit de epiteliu translucid. Apare n arsuri de gradul 2 dermatita acut, herpes, zona zoster. Herpesul este constituit dintr-un grup de vezicule nconjurate de un halou hiperemic care apare la jonciunea cutaneo-mucoas sau pe mucoas. Putem ntlni herpesul recidivant , herpesul din pneumonia pneunococic, meningit meningococic , intoxicaii alimentare. Zona zoster este o erupie veziculoas de tipul herpesului care apare n teritoriul uni nerv periferic , fiind nsoit de dureri locale intense. 2. Bula- vezicul cu diametru mai mare de 5 mm de form rotund sau ovalar care conine lichid clar, tulbure sau hemoragic arsuri grd 2 . 3. Pustula- vezicul sau bul cu coninut purulent- accnee, furuncule. Factorii implicai n apariia i ntreinerea edemelor 1. Presiunea hidrostatic intracapilar- este dat de sistola ventricular fiind dependent de diametrul arteriolar, volumul sanguin total, debitul cardiac. Este mai mare la captul arterial i depete presiunea oncotic care este de obicei aceeai de-a lungul vasului. Este favorizat ieirea fluidului din vasul capilar. La nivelul captului venos presiunea hidrostatica intra carpian scade n schimb ce PCO este aceeai atrage fluidul n vas. Presiunea hidrostatic capilar medie este egal cu presiunea oncotic astfel c volumul filtrat la nivelul ansei arteriale este egal cu volumul reabsorbit la nivelul ansei venoase a capilarului. Creterea presiunii venoase va determina creterea presiunii capilare medii i determin apariia edemului(cardiac sau venos). 2. Presiunea oncotic este dat de serum albumine cu greutate molecular mic , dar care conin un numr mare de molecule pe unitatea ponderal. Tinde s rein i s readuc apa din esuturi avnd valoare egal de-a lungul ntregului capilar. Scderea presiunii oncotice este factorul principal determinant al apariiei edemelor din hipoproteinemie, ciroz hepatic , caexie. 3. Presiunea mecanic tisular- (tensiunea elastic a esuturilor) se opune ieirii apei din vas i are valori de 2-5 mm Hg. Spaiul din interstiii este limitat iar presiunea tisular crete odat cu acumularea lichidului de edem devenind factor limitativ n dezvoltarea acestuia. 15

4. Drenajul limfatic- asigur ntoarcerea n circulaia sistemic a albuminelor filtrate prin peretele capilar i a excesului de lichid transsudat. Reducerea drenajului accentueaz unele edeme i are rol esenial n apariia limfedemului. Semiologia deshidratrilor Deshidratarea reprezint deficitul de ap i sare , care se asociaz i cu alte tulburri electrolitice: dezechilibru acido-bazic , deficit de K. Deshidratrile hipertone sunt cauzate de : Aport hidric insuficient(bolnavi comatoi , traumatizai psihic, disfagie, stenoz esofagian, cardial, piloric ). Pierderi excesive de ap i electrolii(stri febrile). Perturbri renale (diurez osmotic asociat cu oprirea aportului hidric). Fiziopatologie. Pierderea de lichide hipotone determin o deshidratare caracterizat prin scderea volumului i creterea osmolaritii lichidelor extracelulare. Este stimulat secreia de ADH i aldosteron. Senzaia de sete , stimulat de deshidratare , crete aportul de ap. Dac aportul de ap nu este posibil , corectarea hiperosmolaritii extracelulare se face prin atragerea apei din celule. Astfel se produce i deshidratare celular. Clinic. Manifestrile sunt puin evidente pentru c pierderile hidrosaline sunt repartizate inegal dar n toate sectoarele i compartimentele. n cazurile grave apare sete chinuitoare , facies deshidratat, globi oculari nfundai n orbite, mucoase uscate, limb prjit. Cnd pierderile depesc 1/20 din G com cu exitus dat prin stop respirator. Date de laborator. Hemoconcentraie cu zbrcirea Hematiilor. Hipernatremie Punct crioscopic crescut. Deshidratrile Hipotone sunt date de : Pierderi de Na n exces fa de pierderea de ap(IRac, IRC, dup administrarea ndelungat de diuretice ). Sechestrare de Na : inflamaii exudative pleurale, sau peritoneale, arsuri. Fiziopatologie. Hiponatremia persistent favorizeaz transferul de ap din sectorul extracelular n cel celular, realiznd un sindrom complex de deshidratare extracelular cu hiperhidratare celular. Manifestri clinice. Manifestrile sunt ale unei deshidratri extracelulare grave nensoit de sete. Dac deficitul de Na este foarte intens apar manifestri nervoase de hiperhidratare celular(grea de ap, crampe musculare, confuzie, delir, com). Date de laborator. Hemoconcentrie , hiponatremie Proteine totale crescute Deshidratri Izotone apar n : Hemoragii acute de intensitate medie sau grav Pierderi de lichide plasmatice localizate Pierderi de lichide digestive cu tonicitate apropiat cu cea a plasmei Administrarea unor doze mari de diuretice Fiziopatologie. raportul dintre apa i sarea pierdut este echilibrat, osmolaritatea lichidelor extracelulare se menine n limite normale . volumul lichidelor interstiiale scade i apar tulburri hemodinamice pn la oc hipovolemic(scderea debitului caridiac, tahicardie, hTA, sete). Date de laborator. Hemoconcentrie Ht crescut, hiperproteinemie , punct crioscopic al plasmei crescut. Natremie normal. 16

Denutriia Reprezint scderea ponderal sau cel puin 10% din greutatea ideal corespunztoare nlimii, sexului, vrstei. Nu semnific ntotdeauna o stare patologic, exist indivizi slabi care sunt perfect sntoi. Exist persoane slabe n urma unui regim alimentar hipocaloric. n majoritatea cazurilor este semn major de boal. Modul de instalare O scdere n greutate aprut n cursul unui nr. de ani se constat la oamenii n vrst fr a fi expresia unei stri patologice. O scdere n greutate aprut ntr-un interval scut de timp la un om n vrst poate semnala dezvoltarea unui neoplasm, iar la adultul tnr debutul unei hipertiroidii a B Addison sau DZ. Cum a aprut ? (cu scderea aportului alimentar sau fr) Slbirea cu scderea aportului alimentar se ntlnete n cura de slbire, posturile religioase , anorexia nervoas care apare dup oc, traum psihic, boli de medicin intern, boli endocrine, intoxicaii. Slbirea cu pstrarea aportului alimentar se ntlnete n stenoze esofagiene, pilorice, neoplasme digestive, pierderi excesive de proteine. Emacierea reducerea greutii corporale cu 20-30% din Gi. esutul adipos dispare complet, obrajii sunt scobii, buze subiri , tegumente transparente, pr uscat, scade capacitatea de efort. Caexia grad sever de malnutriie(scdere mai mare de 30% din Gi). Apar atrofii musculare, scade esutul adipos, carene vitaminice (A, B1, B2, B6, B12, C, D, K, PP). Marasmul- stadiu final n care apar i tulburri hidroelectrolitice, acido-bazice, metabolice cu caracter ireversibil. Manifestrile suferinelor osoase Afeciunile osoase medicale pot fi primitive unele ctigate i altele genetice sau secundare. Homeostazia osoas este dominat de Ca, Mg, P. Semiologic, suferinele osoase medicale, se pot exprima prin dureri , deformri, fracturi spontane, sau apariia unor formaiuni tumorale. Durerea osoas este variabil n funcie de etiologia bolii, de la formele suportabile ia cele violente(osteocope).n suferinele osoase difuze durerile au caracter surd, cu accentuare nocturn i la efort, localizate la nivelul CV , centurilor, epifizelor oaselor lungi. Aceste dureri se accentueaz la presiunea sau percuia zonei respective sau la solicitarea osului. Explorare paraclinic Ca total + ionizat Magneziu Fosfai Fosfataza alcalin Examen radiologic, computer tomograf, indicele de mas osoas, biopsie osoas. Osteoporoza Este o boal sistemic scheletic n care scderea masei osoase i deteriorarea arhitecturii esutului osos determin creterea fragilitii osoase predispunerea la fracturi. O prim form de osteoporoz o prezint osteoporoza trabecular a osului spongios care este legat de activitatea gonadic. Cea de-a 2-a form se caracterizeaz prin pierderea proporional de os cortical i trabecular ce este dat de o secreie crescut de parathormon. Osteoporoza vertebral ncepe cu subierea corticalei dup care scade numarul de trevee. Cea a colului femural nu are simptome pn la momentul fracturii. Ca explorare paraclinic avem radiografia osoas. Osteomalacia i Rahisismul

17

Osteomalacia este o osteopatie generalizat a adultului care provine dintr-un defect de mineralizare a substanei preosoase dat de osteoblaste. Se manifest prin dureri osoase i impoten funcional , complicndu-se cu deformri scheletice sau fracturi. Rahitismul este o suferina a copilului , identic cu cea de mai sus dar la care se mai adaug i o tulburate de osificare encondral caracterizat prin afectarea calcefierii cartilagiilor de cretere. Ca semne avem la vrsta de 6 luni , la nivelul oaselor parietale i occipitale se produce o nfundare la presiune digital. La nivelul toracelui apar matniile costale. Aceste 2 au cauz principal HipoVitaminoza D. Boala Paget Este o osteit deformant caracterizat printr-o formare de os nou cu o structur dezorganizat i arhitectur anormal. Prezint durere osoas, articular, nervoas . Obiectiv se constat o cretere n dimensiuni i o modificare a formelor oaselor. Tegumentul de pe zonele afectate are temperatura ridicat.

Manifestrile suferinelor musculare Scderea forei musculare reprezint dificultatea sau imposibilitatea efecturii unui act motor , datorit reducerii sau nedezvoltrii energiei mecanice necesare. Deosebim aceast condiie de impoten funcional determinat de suferinele celorlalte componente ale sistemului locomotor. EX: durerea osoas sau articular, fracturile , luxaiile, pot s mpiedice efectuarea uni act motor , dar fora muscular este pstrat. Paralizia pierderea complet a forei musculare. Pareza pierderea parial a f musc. Ambele sunt cauzate de o leziune nervoas care a ntrerupt total sau parial cale motricitii voluntare. Astenia muscular- scderea forei musculare sau apariia rapid a oboselii musculare dup un act motor. Scderea forei tuturor grupelor musculare apare n boli generale: boli infecioase febrile, TBC , unele boli endocrine, perturbri metabolice. n dermatomiozit apar dureri musculare concomitent cu scderea forei musculare. Miastenia Gravis este o boal n care apare astenia muscular tipic cauzat de scderea sau absena la acest nivel a aciunii acetil colinei. Boala este rar , apare mai des la femei cu instalare insidioas, intereseaz muchii extrinseci ai ochilor, apoi ai feei , deglutiiei i ai diafragmului. Durerea muscular(Mialgia) apare n condiii normale dup eforturi fizice mari , de persoane neantrenate. Este localizat la grupele musculare solicitate cu durat de la cteva ore la zile. Dureri musculare difuze apar i n strile febrile , n special de cauz viral. Miozitele sunt inflamaii dureroase ale muchilor care apar dup expunere la frig, traumatisme musculare , infecii streptococie , virale. Torticolisul acut contracia dureroas a SCM. Se datorete unei leziuni de vecintate-spondiloz cervical, nevralgii occipitale. n trichineloz apar dureri i tunefacii musculare, chiar paralizie flasc , nsoite de eozinofilie mare. Crampa muscular contractura muscular involuntar i dureroas care apare n : sindromul de ischemie arterial periferic prin obstrucie arterial incomplet. Durerea muscular apare la efort, este localizat la musculatura gambei i cedeaz la repaus. Tetania apar crampe musculare spontane localizate mai ales la mn mn de mamo. Deficitul de Ca l determinm prin semnul Chwasteck , percuia musculaturii obrazului orbicularului buzelor i semnul Weis-orbicularul ochilor. Modificrile de tonus reprezint starea de contracie permanent a muchilor normali determinat de descrcrile neuronilor motori i ntreinut de excitaiile proprioceptive. Cercetarea se face prin palparea direct i prin imprimarea de micri pasive n diversele segmente ale corpului. Hipotonia muscular (flasciditate ) apare n afectarea neuronului motor periferic , n stadiul iniial al afectrii neuronului motor central , la bolnavii n com

18

profund. Hipertonia suferine ale cilor piramidale i extrapiramidale. n tetanos gsim contractur generalizat n poziia de opistotonus. Modificrile de volum- sunt reprezentate de : atrofiile musculare dispariia reliefurilor musculare care sunt nlocuite de depresiuni. Se cerceteaz muchii feei, minilor, centurilor. Atrofiile pot fi primitive(miopatii) sau secundare neurogene determinate de leziunile neuronului motor periferic (poliomielit). Miopatiile primitive sunt boli genetice manifestate din copilrie prin atrofii musculare , simetrice, lent progresive ci interesarea centurilor i a rdcinilor membrelor. Atrofii musculare apar i dup inactivitate prelungit , imobilizare la pat dup fracturi. Hipertrofia muscular n miotonia congenital. Miotonia este anomalie de decontracie (dup o contracie muscular normal, muchiul nu i mai revine la forma iniial , rmnnd ntr-o stare de contracie activ fr relaxare).

Anamneza bolnavului cu suferin articular Istoricul bolii se face plecnd de la motivele internrii actuale, preciznd: Sediul durerii mono sau poli articular(simetric sau nu). Modul de debut. Felul durerii (fix pe o articulaie sau este migratoare). Evoluia durerii Vom nota eventualele manifestri generale : febr, transpiraie, astenie, scdere ponderal. Vom ncerca s identificm factorii care accentueaz durerea : repausul, efortul, ortostatismul, expunerea la frig sau umezeal ,ncercnd s facem legtura cu unele infecii precedente n special faringoamigdaliene. La final vom nota vechimea bolii, perioadele evolutive, spitalizri anterioare, tratament urmat. Antecedente personale patologice Existena unor focare de infecie faringoamigdaliene , sinusale, otice, dentare. Vom chestiona bolnavul dac a fost diagnosticat anterior de TBC, lues, boli endocrine, colagenoze, boli digestive. Ne mai intereseaz boli precum : HTA, DZ, nefropatii, boli hepatice cronice. Antecedente Heredo-Colaterale ntrebm pacientul dac n familie exist membrii bolnavi de TBC, hemofilie, infecii streptococice. Bolile reumatice nu se transmit genetic, dar n unele familii au inciden mare. Condiii de via Felul locuinei, numrul de camere, numrul de persoane, igrasie , modul de alimentaie, felul de mbrcminte. Condiii de munc Mediul de munc: aer liber , umezeal, variaii de temperatur, cureni de aer. Sunt profesii care supun articulaiile la microtraumatisme: dactilografie, pianitii, mcelari. Examenul clinic al articulaiilor Examenul obiectiv Se ncepe cu inspecia general a bolnavului n decubit, ortostatism, mers. Se urmrete tipul constituional, starea de nutriie, eventualele deformri articulare. Se ncepe cu degetele minilor continund centripet articulaiile pumnului, cotului, umrului, comparndu-le simetric. Se examineaz cutia cranian articulaia temporo mandibular. Trecem la coloana cervical , toracal, art sacroiliace, old, genunchi, glezn, degetele picioarelor. Inspecia Forma articulaiilor , eventuala deviere a axei segmentelor osoase, volumul articulaiei, Eventualele deformri sau atitudini vicioase Tegumentele periarticulare care devin roii n procesele inflamatorii 19

Palparea Temperatura cutanat confirm prezena edemului articular. Existena unor puncte dureroase Cercetarea mobilitii: pasiv/activ Prezena durerii la micri Blocajul articular-ntrerupere brusc a unei art Amplitudinea micrilor la fiecare art. Uneori gsim o limitare a micrilor articulaiilor ajungnd pn la anchiloz pierderea complet i definitiv a mobilitii. Principalele investigaii n suferinele articulare Examene serologice Teste de inflamaie nespecific VSH creterea sa este un test de inflamaie i un criteriu de apreciere a evoluiei. Valori mai mari de 100mm/h RAA, valori moderate de 40-60mm/h PR, LES, n artroze VSH normal. Fibrinogenul (200-400 mg/dl ) crete n fazele acute ale bolilor reumatismale inflamatorii Proteina G reactiv este o globulin care devine dozabil numai n procesele inflamatorii Electroforeza proteinelor serice arat creterea 2 globulinelor n faza acut a reumatismelor , iar n PR, LES crete globulinele. HLG avem leucocitoz n RAA, leucopenie + trombocitopenie n LES, anemie moderat n PR, anemie hemolitic n LES. Teste etiologice Exudatul faringian trebuie recoltat nainte de tratamentul cu antibiotice. Poate evidenia streptococul hemolitic la bolnavii cu RAA. ASLO( mai mic de 300U/l) , dac este mai mare d dovad de infecie strptococic. VRDL Determinare Ac uric care n Gut crete peste 6mg%. Teste imunologice Reacia Waaler-Rose evideniaz activitatea aglutinant a serului bolnavului cu PR asupra hematiilor de oaie, sensibilizate cu globuline. Reacia este dac este mai mare de 1/32. Testul fixrii latexului evideniaz activitatea serului bolnavului cu PR asupra particulelor de latex acoperite cu globuline umane denaturate. Ambele reacii se bazeaz pe proprietatea factorului reumatoid de a reaciona cu globulina uman. FR este un amestec de: IgM, IgG, IgA. Capacitatea aglutinant este dat de IgM. Explorri articulare directe Biopsia articular se face pe cale chirurgical sau cu ajutorul unor ace speciale , permind studiul histologic al sinovialului. Puncia articular se face n prezena unui revrsat lichidian. Lichidul poate fi: hemoragic, purulent, tulbure i vscos, limpede. Din lichid se efectueaz examenul citologic, care arat c peste 10 000 de leucocite /mm3 n procesele inflamatorii, examenul biochimic care se ocup cu dozarea proteinelor totale, ac uric, examenul bacteriologic direct sau prin cultur sau prin inoculare la cobai. n PR n lichidul articular se gsesc ragocite Artroscopia

20

Investigaii imagistice R X de fa i profil a articulaiei . Conturul epifizar care poate prezenta fisuri sau eroziuni. Prezena osteofilelor Artrografia se injecteaz lichid iodat sau se insufl aer i se obin detalii despre cavitatea articular. Tomografie computerizat RMN RAA (reumatismul articular acut ; febra reumatoid; Boala Bouilland Sokolski) Este un reumatism streptococic (complicaie a infeciei cu streptococ hemolitic grup A), ntlnit mai ales la copii i adolesceni. Se caracterizeaz prin una sau mai multe manifestri clinice majore: poliartrit, cardit, coree, eritem marginat, nodului reumatici subcutanai. Evoluia bolii se face n : Stadiul de infecie faringian sau amigdalian Stadiul de laten asimtomatic care dureaz 1-4 spt. Stadiul de manifestare clinic n care apar simtomele majore. Poliartrita acut migratorie i fugace intereseaz 3-5 zile o articulaie dup care pleac. Evoluia nu dureaz mult. Intereseaz una sau mai multe articulaii mari: genunchi glezn, pumn , cot , umr, totdeauna asimetric. Articulaiile prinse sunt tumefiate cu tegumente calde i roii care la palpare sunt extrem de dureroase. Boala este febril , nu prezint sechele. Cardita pancardit- afecteaz pericardul, miocardul, endocardul, ultima avnd gravitate deosebit deoarece las sechele valvulare. Coreea acut const n apariia unor micri involuntare , ilogice, inutile. Poate interesa orice muchi. Eritemul marginal apare n special la bolnavii cu cardit reumatismal . apare ca un placard eritematos inelar nepruriginos. Nodulii subcutanai sunt situai n apropierea articulaiei pe tendoane sau proeminene osoase. Au form rotund, diametrul 1-2 cm , consisten ferm, nedureroi , mobili, durat 1-2 sptmni. n RAA pot aprea unele manifestri extra-articulare: epistaxis, cefalee, vrsturi, diaree, dureri abd. INVESTIGAII VSH crescut , crete fibrinogenul, crete 2 globulinele , exist leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare. Pentru diagnostic se recolteaz exudatul faringian iar titrul ASLO crete pna la 1000 dup 3-4 sptmni. Se consult cordul i se face EKG. Poliartrita Reumatoid Este o boal sistemic inflamatorie cronic care intereseaz articulaiile mici i unele organe bogate n esut conjunctiv. Principala modificare este inflamarea sinovialei articulare. Boala are debut insidios m avnd ca manifestare principal redoarea matinal a articulaiilor mici simetrice, de la mini i picioare, cu ameliorare n timpul zilei. Semiologic se prezint astfel: Modificri ale tegumentelor , subiindu-se , devenind lucioase. Prile moi articulare se tumefiaz , apar deformri articulare i exudat articular. La debut atrage atenia, aspectul fuziform al degetelor Pacientul prezint o stare subfebril, astenie, inapeten , scderea greutii. n stadiul avansat apar modificri articulare importante-devieri din axul membrului. Anchilozele pot aprea din cauza atrofiilor musculare. O gravitate deosebit o au anchilozele n poziia vicioas : anchiloza genunchilor n flexie, a coastelor n extensie, a soldurilor. Deformaiile

21

acele mai des ntlnite sunt: aspect de spate de cmil, deviaie cubital a degetelor minii. La picior boltirea arcului anterior plantar cu degete n ghear sau ciocan. Manifestri extraarticulare Polinevrita Miozita reumatoid Atrofia tegumentelor Modificri ale fanerelor(unghii uscate, pr uscat) Pleurezie, fibroz pulmonar , pericardit Boala Still Chauffard-poliartrit seronegativ cu adenopatii generalizate i splenomegalie mai frecvente la B. Sindromul Telty poliartrit reumatoid cu leucopenie n special neutropenie, cu sau fr trombocitopenie , splenomegalie , mai frecvent la femei.

Investigaii Reacia Waaler Rose sau testul fixrii latexului pozitive la 80% pacieni. Testul rozetei reumatoide se determin limfocitele secretate de factorul reumatoid la care adera 4-6 hematii. Complementul seric nu este modificat cum este la LES. Testele de inflamaie nespecific se pozitiveaz(VSH, alfa 2 globulinele cresc). Lichidul sinovial prezint ragocite care sunt pn la 30% din leucocite.

Spondilita anchilozant Boal reumatismal cu caracter inflamator cronic se etiologie necunoscut , frecvent la brbatul tnr. Debuteaz a articulaia sacro-iliac de unde se extinde la coloana lombar , dorsal , cervical, cu evoluie progresiv ctre anchiloze i deformaii. Se deosebesc 2 forme: central (debutul cu lombalgie tenace persistent accentuat , matinal cu evoluie progresiv ), i periferic (debut n form periferic , interesnd articulaiile mari : coxofemurale, genunchi, tibiotarsiene). Examenul obiectiv prezint: Testul Shober pozitiv. Dureri la palparea i percuia articulaiei sacro-iliace Coloana vertebral este fixat cu exagerarea cifozei. Contracia i atrofia musculaturii paravertebrale sunt cele 2 faze succesive prin care trece musculatura coloanei, limitnd micrile. n cursul evoluiei, pacientul prezint slbire, febr, tahicardie. Investigaii Testele de inflamaie nespecific se pozitiveaz CRP + , VSH crescut Detectarea antigenului HLA-B27 Complementul seric este normal Factorul reumatoid lipsete R X ale articulaiei sacroiliace evideniaz ngustarea spaiului articulaiei

22

R X ale coloanei lombare i toracale prezint osificri ligamentare (apariia de excrescene cartilaginoase care apar de la o articulaie la alta).

Boala Reiter Este o boal articular inflamatorie , nsoit de conjunctivit i uretrit , care apare frecvent la B tineri. Simptomele caracteristice apar dup un contact sexual petrecut anterior sau dup un episod diareic. Manifestrile articulare se instaleaz cu intensitate maxim n decurs de 2 sptmni , apoi scade treptat. n ordinea frecvenei , sunt interesai genunchii , gleznele, mediotarsienele. Articulaiile sunt tumefiate cu eritem pericardic i deseori hidrartroz. Durerile la nivelul clciului (talalgii) au valoare n diagnostic. Pot aprea i manifestri cutaneo mucoase. n unele cazuri gsim insuficien aortic , iar la cei mai muli pacieni antigenul HLA B27 poate fi prezent. Sindromul Behcet Este o suferin inflamatorie mono sau oligoarticular nsoit de leziuni mucoase : erupii bucale, genitale, oculare. Nu se cunoate etiologia , apare frecvent la B tineri, care prezint antigenul HLA B28. leziunile mucoasei bucale sunt primele , au caracter de aft, sunt dureroase. Leziunile genitale la brbai apar ulcere dureroase peniene i scrotale, iar la femei labial, vaginal, pe col. leziunile au tendin la vindecare lent soldat cu cicatrice caracteristic. Leziunile oculare: nefrit optic, coroidit. Manifestrile articulare au debut insidios. Sunt afectai genunchii , glezne, pumn , coate. Se mai pot aduga i afectri ale SN : hemipareze, meningite. Poliartrita psoriazic Este o boal inflamatorie cronic care intereseaz articulaiile mici sau cteva articulaii mari n cursul evoluiei unui psoriazis. De obicei leziunile cutanate preced poliartrita, alteori sindramul articular este premergtor. Predomin la B , unde gsim : HLA B13, B17, B27, care sunt prezente att la bolnavi ct i la rude. Clinic sunt 3 forme: Oligoarticular asimetric cea mai frecvent, intereseaz una sau cteva articulaii ale minilor i picioarelor, n special degetele. Simetric care este frecvent cu PR Mutilant cu artrite interfalangiene i telescopri ale falangelor. PP se difereniaz de PR prin lipsa panusului articular. Guta Este o boal metabolic caracterizat prin hiperuricemie , atacuri repetate de artrit acut . atacul acut de gut apare n deplin stare de sntate , intereseaz prima articulaie mtf a piciorului. Durerea devine foarte puternic n cteva ore , regiune ase coloreaz rou violaceu, Ca investigaii : acidul uric mai mare de 6 g /dl n snge, iar lichidul sinovial prezint cristale. LES Proces inflamator difuz cronic care afecteaz o serie de esuturi i organe. Ca semne generale avem : febr, astenie fizic, anorexie, scdere ponderal. Ca manifestri : Osteo-articulare i musculare avem: artralgii, artrite, deformri de articulaii, nodului subcutanai, mialgii. Cutaneo-Mucoase-eritem n fluture, sindromul Rayneau, alopecie, peteii i ulceraii ale mucoaselor. Renale : frecvente la 50% din bolnavi , tulburarea se numete nefrit lupic. 23

Cardio-Vasculare: pericardit, miocardit, endocardit, infarct, tromboze venoase i arteriale. Pulmonare: pneumonia acut. Neuro-psihice: peste 50 % prezint tulburri neurologice prin convulsii , cefalee. Oculare se datoreaz vasculitei de la nivelul capilarelor microinfarcte. Digestive: anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale.

INVESTIGAII Anemie normocrom, leucopenie, limfopenie, VSH crescut. Se determin anticorpii antinucleari , anti ADN dublu catenar , anti SS-A, anti SS-B . Creterea gama globulinelor.

Sclerodermia Boal cronic a esutului conjunctiv caracterizat prin obliterarea arterelor mici i a capilarelor care produc fibroz i leziuni degenerative care intereseaz pielea i unele viscere. Cea mai important manifestare este Sindromul Raynaud care apare la 95%. Prezint 3 faze: 1. faza sincopal se produce o vasoconstricie la nivelul extremitilor, declanat de frig, stri anxioase, tegumentele sunt reci , palide. 2. faza asfixic se reia circulaia iar regiunea devine dureroas de culoare cianotic. 3. faza hiperemic-tegumentele sunt roii , apare cldur local, dispar durerile. Dac dispare prima faz se numete ACROCIANOZ. Manifestri: Semne tegumentare: la nceput apar edeme la nivelul tegumentelor care se infiltreaz pierderea elasticitii , se terg pliurile i tegumentele ader la planurile profunde. La fa acestea dau impresia de icoan bizantin. Mai pot aprea i anomalii de pigmentare. Semne articulare: artralgii, artrite la articulaiile mici. La nivelul tubului digestiv- este afectat esofagul, disfagie la solide, dureri retro-sternale, grea, vrsturi. Se pierde motilitatea i se produc ulceraii i cicatrici. La nivelul stomacului pot aprea grea i dureri epigastrice. La nivelul IS , IG, apar dureri abdominale, ncetinirea tranzitului intestinal sau perioade diareice. La nivel hepatic , rar poate s apar ciroza biliar primitiv La nivel pulmonar apare dispnee progresiv datorit sindromului restrictiv pulmonar dar de leziunile fibrotice interstiiale. La nivel renal-preteinurie La nivel cardiac- tulburri de ritm i conducere. Sistem NERVOS polinevrit. investigaii Anemie, VSH crescut, fibrinogen crescut, alfa 2 globuline crescute Imunologic avem gama globuline crescute, creterea Ig G , factor reumatoid apare la 25% Arteriografia , biopsia din pulpa degetelor Semiologia sindromului Sjogren Este o inflamaie cronic a glandelor lacrimale i salivare cu scderea excreiei i se produce heratoconjunctivit i xerostomie. Uscciunea ochilor, senzaie de corp strin intraocular, vedere nceoat. Senzaia de gur uscat cu dificultatea de a nghii alimente solide. La 50% din bolnavi se poate asocia uscciunea mucoasei nazale , modificarea vocii, , de auz. Renal: acidoz tubular 24

aminoacidurie. Pulmonar : dispnee i tuse datorit pneumoniei interstiiale. Tegumente: uscate uneori cu ulceraii. Sindromul Raynaud apare n 25% din cazuri. Apare i splenomegalie. Biologic: prezint anemie leucopenie, cu euzinofilie, VSH crescut. Prezint factor reumatoid , celule lupice, anticorpi anti SS-A, SS-B. Scintigrafia salivar, examen histologic din glanda salivar. Polimiozit, dermatomiozit Sunt miopatii inflamatorii de cauz necunoscut caracterizate prin modificri inflamatorii i degenerative ale muchiului scheletic i uneori ale pielii , ducnd la atrofii i contracturi ,musculare. Semne generale: febr, inapeten, scade greutatea corporal, Sdr. Rayneaud. Manifestri musculare: for muscular sczut, pacientul avnd dificulti la urcatul i cobortul scrilor. Manifestri tegumentare: rash pe ceaf, fa, scalp. Apar erupii eritemato-maculopapuloase pe faa dorsal a minilor . La palme i degete apare dermatit exfoliativ. Articulaii: artralgii, artrite. Digestiv: disfagie la alimente solide i lichide. Pulmonar: pneumonii de aspiraie Cardiac: miocardite. Examen de laborator. CPK crescut(MM) , LDH crescut, aldolaza crescut, transaminaze crescute, VSH cresccut, electromiografia, biopsia muscular. Boala mixt a esutului conjunctiv Asociaz n proporii variate unele elemente clinice caracteristice lupusului, sclerodermiei, polimiozitei, i poliartritei reumatoide. Sindromul Rayneaud apare la 85 % din cazuri , iar leziunile tegumentare la 75% cu degete n crnciori. Pacienii prezint astenie muscular la membrul superior , modificri esofagiene i pulmonare 80%. Manifestri cardiace sunt: pericardit, miocardit. Biologic : anemii, leucopenie, celule lupice, factorul reumatoid, VSH crescut, gama globuline crescute. Factorii care au reunit aceste entiti sunt: anticorpii anti U1 RNP care apar numai n aceast boal. Artrozele Afeciune degenerativ a articulaiilor mobile caracterizate prin deteriorarea cartilajului articular i apariia de modificri hipertrofice ala extremitilor osoase. Apare o dat cu naintarea n vrst peste 50 ani. Are ca manifestri: dureri, impoten funcional, deformri ale articuliei. Gonartroza Apare la femei la aproximativ vrsta menopauzei , cu debut insidios. Durerea iniial este discret se intensific la mers sau la flexia gambei pe coaps. Palparea declaneaz dureri. La mobilizare apar cracmente. n stadiile tardive genunchii se deformeaz i limiteaz micrile. Gonartroza este favorizat de obezitate, tulburri venoase ale membrului inferior. Prezint VSH normal. Pe radiogragii apar mici osteofite. Artrozele membrului superior Apare la 45 de ani la femei. Artrozele intrafalangiene distale se prezint sub form de nodului HEBERDEN cu mrime de civa mm dezvoltai pe faa dorsal i lateral a articulaiei, simetric. Sunt duri , nedureroi care deformeaz articulaia.

25

Artrozele intervertebrale Sunt consecinele proceselor de uzur de la nivelul CV care afecteaz discul intervertebral. Concomitent se observ i osteoscleroza platourilor vertebrale i apariia de osteofite. Se manifest prin : dureri i un grad de impoten funcional. Durerile se accentueaz dup efort, ortostatism prelungit , greuti. Alteori au caracter de nevralgie brahial, toracic sau sciatic. Prin examenul obiectiv observm limitarea mobilitii CV, i anomalii de static vertebral. Prin palpare depistm puncte dureroase mediane sau intervertebrale. Examenul de laborator este normal. ADENOPATIILE Clasificare : localizate genralizate adenopatii inflamatorii specifice cronice nespecifice adenopatii tumorale metastatice adenopatii din boli alergice i imune adenopatii din unele perturbri metabolice adenopatii din neoplaziile limfo-hematopietice. acute

1. 2. 3. 4. 5.

Adenopatiile inflamatorii Adenopatii acute localizate Apar n cursul unor infecii de vecintate cauzate de germeni banali. Deseori gsim ca poart de intrare cordonul rou de limfangit ganglionul afectat este mrit de volum fixat de esuturile nvecinate , dureros la palpare. Consistena uor crescut , devine moale dac evolueaz spre fistulizare. Evolueaz afebril , numai n cazurile severe apare febr , frisoane, cefalee, anorexie. Adenitele acute localizate apar n infecii buco-dentare, faringiene, pielii membrelor superioare i inferioare, ale peretelui toracic. Adenopatii acute generalizate Apare mai pronunat n regiunea cervical. Bolnavii sunt febrili, astenici, au splenomegalie i angin , iar n formula leucocitar se observ mononucleaz , reacia PBH pozitiv. n rubeol exantemul caracteristic se nsoete de hipertrofia ganglionilor occipitali i retroauriculari care devin duri i dureroi. n toxoplasmoz adenopatia devine moderat i intereseaz ganglionii cervicali posteriori. Adenopatii cronice nespecifice Sunt frecvente, se constituie dup o adenit acut sau pot fi cronice de la nceput. Sunt ntreinute de un proces inflamator regional. Ganglionii au consisten crescut nu sunt adereni, uneori sunt dureroi. Sunt localizai submandibulari consecina fiind afeciunile dentare , genitale. Adenopatii cronice specifice 1. Adenopatia tuberculoas ntlnit la copii i adolesceni. Este localizat n regiunea cervical i intereseaz mai muli ganglioni cervicali i submandibulari, care sunt mrii n volum , consisten ferm, dureroi. Pot adera ntre ei, i las pe tegument cicatrici vicioase. IDR la tuberculin pozitiv iar puncia conine puroi cu BK. 26

2. Adenopatia luetic apare n sifilisul primar adenopatic, apare n regiunea inghinal , reprezentat de un ganglion mare nconjurat de alii uor mrii de consisten ferm , nedureroi , mobili. La puncie ganglionar se gsete treponema pallidum. n sifilisul secundar apare adenopatie generalizat cu ganglioni mrii , fermi, mobili, nedureroi. Adenopatii tumorale metastatice Apar frecvent n epiteloame i carcinoame. Adenopatia este unic cu ganglioni de mrime variabil foarte duri la palpare i adereni la planurile profunde. Prinderea ganglionilor axilari n cancerul se sn .,.,.,.,.,,.,.,.,.,.,,.,.,.,,.,.,,.,laterocervicali n cancerul faringian i laringian. ,.,.,.,,.,.,.,,.,.,.,,.,.,.,,.,.,,., supraclaviculari stngi n cancerul gastric. ,.,,.,.,.,,.,.,,.,.,,.,.,.,,.,.,,.,.,, supraclaviculari drepi n cancerul pulmonar i esofagian . Adenopatii din boli alergice i imune Apare n Boala Serului sau postvaccinal , apare o adenopatie cu dezvoltare acut sau subacut , cu ganglioni uor dureroi. n LES poate aprea o adenopatie interesnd ganglionii periferici dar i pe cei viscerali. n PR gsim manifestri articulare , splenomegalie , adenopatii generalizate. n sindromul Felty apar manifestri articulare mai puin pronunate. n sarcoidoz se dezvolt noduli alctuii din celule epiteliale i rare celule gigante. Debutul poate fi marcat prin prinderea ganglionilor periferici car sunt moderat mrii , nedureroi cu consisten crescut. Semiologia bolilor de snge Anamneza modul de debut fazele evoluiei cu analiza simptomelor : astenie, dispnee, dureri osoase, sngerri, scderi n greutate descoperirea uni eventual agent etiologic factor ereditar rsunetul suferinelor hematologice pe diferitele sisteme i aparate.

Examenul obiectiv Starea general: foarte bun, foarte grav cu febr , ceexie, com. Modificri tegumentare: paloarea pielii datorit reducerii cantitii de Hb-tent alb ca varul n anemii posthemoragice acute. Faciesul: pletoric rou cu nuan cianotic Examenul cavitii bucale, limbii, amigdalelor: cheilite- inflamaii ale mucoaselor buzelor care apar roii, hiperplazia gingival, stomatite-inflamaii care intereseaz parial sau total mucoasa bucal, diferite pete hemoragice Examenul unghiilor: kilonichia, platonichia-anemia feripriv. Examenul osteo-articular: depistarea unor formaiuni tumorale osoase dureroase sau nu Examenul ganglionar: adenoaptii exterioare(axilare, inghinale, supraclaviculare) Examenul splinei: se pune bolnavul n decubit dorsal , se palpeaz, apoi n decubit lateral drept se percut la coastele 9-11.

Explorri radiologice R X tracic simpl, CT- adenomegalii mediastinale Linfografie, echografie, CT- adenopatii abdominale 27

Explorri izotopice Cu izotopi radioactivi s-a permis stabilirea duratei de via a eritrocitelor, leucocitelor, trombocitelor Cu scintigrafia osoas se depisteaz formaiunile tumorale osoase Endoscopia digestiv din anemiile megaloblastice Echo-abdominal-splenomegalie Explorare biologic: studiul sngelui periferic Manifestri clinice comune i particulare ale bolilor de snge Manifestri comune: Paloarea tegumentelor i mucoaselor: al nivelul conjunctivei bulbare , mucoasei bucofaringiene , patului unghial. Manifestrile C-V: motivele pentru care pacienii vin la medic-palpitaiile, tahicardiile, dispneea de efort. Intensitatea lor este dat de severitatea anemiei. Hipoxia tisular cauzat de scderea Hb circulante declaneaz mecanisme compensatorii(crete debitul cardiac). La examenul clinic vom gsi tahicardie , hTA, sufluri cardiace sistolice. Manifestri neuropsihice: astenie, ameeli, cefalee. Manifestri digestive: disfagie, dureri ale cavitii bucale, digestie dificil , balonri abdominale, diaree.

Manifestri particulare: Manifestri cutanate: care cuprind modificri de culoare ale pielii. Paloarea tegumentar poate fi alb n feripriv, glbuie n hemolitic, ca ceara n megaloblastic. Manifestri osteoarticulare: pot aprea dureri osoase n leucemiile acute.

Criterii de clasificare ale anemiilor Dup dimensiunea eritrocitelor: 1. anemii normocitare 2. anemii microcitare 3. anemii macrocitare 4. anemii megalocitare Dup mecanismul patogen: 1. anemii prin pierderi masive de eritrocite(hemoragii, hemoliz) 2. anemii prin defecte de producere eritrocitar Activitatea eritropoetic: 1. anemii normo-regenerative 2. anemii hiperregenerative (hemolitice, feriprive, biermer) 3. anemii hiporegenrative Anemia posthemoragic acut Apare prin scderea rapid i unic a masei sangvine n urma unei hemoragii externe sau interne. Hemoragiile externe sunt cele mai frecvente de cauz extern: rupturi de varice, esofagiene, 28 anemii _ hemolitice _ autoimune anemii _ postfemoragice

neoplasme, cauz genital la femei. Hemoragiile interne apar prin rupturi de organe parenchimatoase posttraumatic, iar la femei prin ruptura unei sarcini extrauterine. Este important s tim dac hemoragia are numai cauz local. Simtomele depind de mrimea i viteza sngerrii, starea general a pacientului. n prima faz manifestrile clinice se datoreaz instalrii rapide a hipervolemiei: scade TA , tahicardie, dispnee, transpiraii reci, sete intens, starede oc. A doua faz dup refacerea volumului circulant apar simtomele propriu-zise ale anemiei legate de scderea eritrocitelor circulante: paloare, fatigabilitate, polipnee, vertij. La examenul obiectiv avem paloarea cutanat-alb ca varul. Semne de laborator: trombocitoz dup prima or de dup hemoragie, iar n urmtoarele 2-6 ore leucocitoz. Numrul hematiilor/mm3 , valoarea Hb , Ht, sunt normale n primele ore. Dup 3-4 ore de la debutul hemoragiei se reface volemia prin trecerea lichidului interstiial n snge , iar Hb, Ht, E, scad progresiv. n acest moment anemia este normocitar, normocrom , iar dup 3-6 zile devine macrocitar cu elemente policromatofile. Anemia feripriv Apare datorit scderii totale de Fe din organism cu diminuarea produciei de Hb. Perioada de constituire este ndelungat. Iniial deficitul de Fe este latent, fr anemie golindu-se rezervele din organism. Cu timpul scade sideremia. Cele mai afectate sunt femeile-menstruaie, sarcini. Pierderi de Fe pot fi i pe cale digestiv : hemoragii mici, hernii, hemoroizi, parazii intestinali. Carena de aport apare prin alimentaie necorespunztoare. Tabloul clinic manifestri comune: debut insidios, fatigabilitate, scade atenia i capacitatea de concentrare, cefalee, ameeli. La examenul obiectiv avem paloare albstruie la nivelul conjunctivelor bulbare i edem la fa i gamb. Semne i simtome datorit deficienei de Fe 1. tulburri trofice epiteliale: piele uscat cu tendin la fisuri , unghii sfrmicioase , pr uscat care cade uor i crete greu , tulburri de deglutiie datorit unor spasme esofagiene, atrofia mucoasei gastrice i nazale. 2. oboseala muscular: semne de laborator(VEM , HEM , CHEM sczute ), E sczut puin sau este normal, reticulocite normale, nu este nevoie puncie osoas . Anemia cronic simpl Apare prin blocare Fe n macrofage cu perturbare hemoglobinogenezei . apare n infecii cronice (bronectazii, TBC pulmonar, osteomielit cronic ), inflamaii cronice(LES, PR). Examenul sngelui periferic anemie moderat NN. Numr de reticulocite normal, Fe plasmatic este sczut. Anemiile sideroblastice Constituie un grup de anemii de natur ereditar sau dobndit care tulburare a sintezei hemului, cu scderea utilizrii Fe n Hb genez . Morfologic prezint hipocromie, eritroblati inelari n mduv. Sunt de mai multe tipuri: Forme ereditare: datorit unor enzime care perturb metabolismul porfirinelor. Forme dobndite idiopatice sec undare(leucemii, B_ Hodkin, neoplasme _ viscerale, colagenoze, porfirii )

29

Deficitul de utilizare al Fe: scade cantitatea de Hb n E cu apariia de hipocromie, i crete Fe total n org. Fe neutilizat se acumuleaz. Sideremia crete. Are debut insidios cu paloare, astenie, dispnee la efort. DATE DE LAB: Hb sczut Reticulocite, leucocite, trombocite normale. Fosfataza alcalin leucocitar sczut sau deloc. Anemiile megaloblastice Stri patologice care dau o suferin celular general. Au la baz tulburri ale diviziunii celulare prin scderea sintezei de ADN. Aceasta este o consecin de deficit al B12 sau Ac Folic. Hematologic : transformare megaloblastic , mielopoiez insuficient. Tulburrile sintezei de ADN induce un deficit de maturare nucleocitoplasmatic (nucleul rmne mare cu aspect tnr, iar citoplasma ia caracterele celulei btrne). Anemia Biermer Este cea mai frecvent. Se datoareaz tulburrii rezorbiei intestinale de B12 . are debut insidios cu tulburri digestive(anorexie, diaree, arsuri), tulburri nervoase(parestezie, tulburri de mers), alteori mai apar i semne de insuficien cardiac. Prezint urmtoarele sindroame: Sindromul Anemic: paloare tegumentar cu tent subicteric , piele uscat, pr i unghii friabile. Sindromul digestiv: glosita Hunter cu atrofie papilar ofer limbii un aspect neted de culoare roie . Bolnavii prezint usturimi i dureri linguale, grea. Ficatul este uor mrit, splina palpabil n inspir. Sindromul neurologic: tulburri de coordonare i ataxie, tulburri de atenie. Sindromul hematologic: hematiile sunt sczute, sunt megalocite, VEM crescut. Megaloblati n sngele periferic , granulocite mari, numr de trombocite moderat, sideremie normal sau crescut, LDH crescut, B12 sczut. Microsferocitoza ereditar Este o anemie hemolitic de cauz intracorpuscular cu transmitere ereditar de tip autozomal dominant. Formele homozigote nu sunt viabile. Se datoreaz unei mutaii n structura proteic a metabolismului eritrocitelor. Bolnavii au un istoric de icter intermitent , cu urini hipercrome , astenie, cefalee, febr, dureri abdominale i/sau ale extremitilor. Pacienii au tulburri de dezvoltare, tulburri endocrine. Faciesul este mongoloid , fruntea boltit, nasul lat, cutia cranian alungit. Paloarea tegumentelor nu este accentuat , se intrig cu un icter nepruriginos care persist toat viaa. Splenomegalia de la abia palpabil va ocupa jumtatea stng a abdomenului. La 1/3 din bolnavi apar ulceraii cronice la nivelul gambelor. Apar i complicaii hepatobiliare la persoanele n vrst. Semne de laborator: Anemie moderat , de tip normocrom Reticulocitoza este constant Mielograma arat hiperplazie eritroblastic , eritropoiez normal Rezistena osmotic scade mult, testul de auto hemoliz este pozitiv.

30

Siclemia Este o hemoglobinopatie calitativ n care tulburrile de baz sunt date de prezena a HbS n E. Clinic se manifest ca AHCr cu fenomene ocluzive vasculare. Sindromul hemolitic se caracterizeaz prin paloare, icter, splenomegalie moderat, suferin miocardic, litiaz biliar, osteoporoz generalizat. Trombozele vasculare pot afecta orice organ : infarcte osoase, pulmonare, mezenterice, intestinale splenice. Semne de laborator: Anemie marcat la homozigoi , hematiile cu modificri de form, mrime, culoare. Pe frotiul de snge periferic hematiile sunt coluroase, cu prelungiri ascuite, rar sunt hematii n secer, n int. Leucocitele + trombocitele sunt n cretere. Sideremia crescut, testul de Siclizare este pozitiv, efectroforeza confirm diagnosticul deoarece toat cantitatea de Hb este reprezentat de HbS. Anemii hemolitice cu alloanticorpi Sunt reprezentate de : 1. Anemia posttransfuzional Este cauzat de anticorpii imuni , prezeni n serul indivizilor crora le lipsete antg respective. Manifestrile clinice : dup 45 de minute frison , febr, hTA, modificri ale strii generale, icter. Anticorpii naturali dezvolt reacii imediate dac se administreaz snge incompatibil n sistemul 0AB. Hemoliza are loc intravascular cu activarea complementului. Manifestrile clinice apar imediat: stare de ru, agitaie, dureri lombare, tahicardie, vrsturi, hTA. Dup 30-60 minute febr , oligurie cu urini hemoglobinurice. Dac s-a transfuzat o cantitate mai mare IRA i coagulare intravascular diseminat(CID).

Date de laborator: Anemie sever cu leucopenie, normocitopenie, tromboctitopenie, bilirubina liber crescut n ser. 2. Boala hemolitic a nou-nscutului Se datoreaz incompatibilitii feto-materne , eritrocitele fetale au antigene de la tat i nu au de la mam. Trecerea eritrocitelor fetale la mam indic imunizarea acesteia , iar anticorpii imuni rezultai strbat placenta i declaneaz hemoliza la ft. Imunizarea mamei este indus de antigenele sistemului 0AB i antigenul D al Rh. Hemoliza extravascular ncepe intrauterin , i dac ftul nu moare , continu pn la epuizarea antc liberi. Imediat la natere icter cu anemie+eritroblastoz. Anemii hemolitice autoimune Sunt cele mai frecvente anemii extracorpusculare , hemoliza se datoareaz aciunii antc asupra metabolismului eritrocitar. Anemii cu anticorp la cald Pot debuta cu anemie sever , icter, Hburie, AH cronic. Anemia este moderat , icter prezent , scaune i urini intens colorate, splenomegalie frecvent. Date de laborator: anemie hemolitic regenerativ , hematiile scad, rezisten osmotic normal, durat de via a hematiilor este de 5-10 zile. Antigenele la cald aparin de IgG i se evideniaz prin testul Coombo. 31

Anemii cu anticorp la rece Se manifest ca o anemie hemolitic cronic n care survin episoade de agravare n anotimpurile reci. Avem sindroame ca: Rayneaud, hemoglobinurie paroxistic, frisoane , febr, mialgii, stri de oc. Hematiile scad. Tulburri cantitative ale seriei leucocitare Neutrofilia Creterea numrului absolut de granulocite neutrofile n segmentul periferic peste limita de 8000/mm3. de cele mai multe ori ele cresc moderat ntre 10 mii-20 mii , dar pot atinge valori i de 50 mii(LGC). Fiziologic apare dup efort, graviditate, ciclu. Patologic avem: infecii biologice, inflamaii, tulburri metabolice. Neutropenia Scderea numrului absolut de neutrofile mai jos de 1500/mm3. Pericolul este cnd scade la 1000 , iar sever cnd ajunge la mai jos de 500. Apare n infecii. Eozinofilie Creterea numrului absolut peste 700/mm3. Apare n boli alergice, dermatologice. Scderea s n euzinopenie. Bazofilia creterea peste 150/mmc. Limfocitoza apare n infecii virale. Limfocitopenia- apare n urma unei producii sczute , sau modificri n circulaia limfocitelor. Spelomegaliile Cauze : Infecii(hepatite virale, TBC, parazitoz, SIDA) Boli imunologice: ( LES, PR, AHimunologice) Congestie vascular: (ciroza hepatic) Hipersplenismul este o exagerare a funciei splenice normale de ndeprtare i eliminare a elementelor celulare sangvine. Investigaii : explorare scintigrafic cu izotopi radioactivi, echografie, CT, arteriografie splenic, puncia splinei. Porfiriile Sunt anomalii metabolice congenitale ctigate caracterizate prin tulburarea sintezei cu acumulare de porfirine sau i precursori porfirinici, cu eliminare a acestora prin urin i materii fecale. Se recunosc prin manifestri cutanate, neuro psihice, gastro-intestinale, iar fiecare grup este determinat de un defect enzimatic specific n biosinteza HEM-lui.

32

Porfiria eritropoetic congenital. Predomin la brbai , este cauzat de un defect al uroporfizinogen III sintetaza . manifestri din prima copilrie cu fotosensibilitate a pielii , unde apare eritem , vezicule, bule, dinii galbeni bruni , cu fluorescen roie la UV. Excesul de porfirine din eritrocite predispune la hemoliz. Urina are culoare roie-maronie care trece n negru. Protoporfiria eritropoetic ereditar. Prezint manifestri cutanate , are deficit de ferochelataz. Debutul este n prima copilrie cu urticarie aprut la expunerea la soare. Protoporfirina din eritrocite este crescut i pe frotiul examinat la M cu fluorescen din E se observ o fluorescen roz-portocalie. Porfiria hepatic. Apare n cazul unui deficit de uroporfirinogen I sintetaza, sau porfobilinogen dezaminaza. Prezint urmtoarele sindroame: Abdominale: dureri , vrsturi, constipaii, Neurologic: paralizie flasc, Psihice: iritabilitate, insomnii, cefalee, Porfiria cutanato-tardiv. Deficitul de uroporfirinogen decarboxilaza n ficat. Predomin la brbai, alcoolul favoriznd manifestrile clinice. Sindromul cutanat hipersensibilitate la traumatisme minore , ngroarea pielii. Hipertricoz pe pomei, n jurul sprncenelor, transaminaze crescute. Porfiria secundar-intoxicaie cu Pb. Definiia hemolizei intra i extra vasculare Hemoliza Extravascular- se realizeaz prin fagocitarea eritrocitelor de ctre macrofage din care sunt recuperai aminoacizii i ferul , n schimb inelul protoporfirinic este descompus cu apariia BI. n snge va crete BI , n urina apare urobilinogenul. Hemoliza Intravascular reprezint liza eritrocitelor n circulaie cu eliberarea Hb n plasm care se disociaz imediat n dimeri , . O parte din dimeri sunt captai de proteine i sunt transportai la ficat , unde vor fi catabolizai pn la bilirubina liber. Dimerii liberi strbat filtrul glomerular unde vor fi degradai iar ferul va fi depozitat n citoplasm sub form de hemosiderin . Clasificarea anemiilor hemolitice Anemii hemolitice intracorpusculare 1. defecte de membran(sferocitoza ereditar, eliptocitoza ereditar , hemoglobinuria paroxistic nocturn). 2. defecte enzimatice(enzime ale glicolizei anaerobe- Piruvatkinaza, untului pentozelorG6PDH-aza). 3. defecte ale globinei(sindroame talasemice, siclemia). Anemii hemolitice extracorpusculare 1. prin anticorpi: alloanticorpi(reacii post transfuzionale, BHNN), autoanticorpi(AHAI) 2. ageni infecioi 3. medicamente 4. ageni chimici (Pb) 5. ageni fizici(arsuri) 6. factori traumatici 7. hipersplenism Anemii hemolitice prin enzimopatii eritrocitare

33

Enzimopatiile constituie un grup de anemii hemolitice nesferocitare ereditare , caracterizat prin absena sau modificarea structural a un