Semiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominale

Herniile inghinale, femurale si ombilicaleHernii rare ale peretelui abdominalEventraţii şi evisceraţii

Semiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominale

Herniile inghinale, femurale si ombilicaleHernii rare ale peretelui abdominalEventraţii şi evisceraţii

Definitie :defect parietal - care intereseaza formatiuni musculo -aponevrotice la nivelul unui orificiu preformat – prin care se exteriorizeaza sub tegument un organ al cavitatii abdominale

ETIOLOGIE – incidenta 10-15% din locuitori• CAUZA DETERMINANTA :

!EFORTUL – creste presiunea intraabdominala- ruperea echilibrului dintre presiunea pozitiva intraabdominala si rezistenta

peretelui abdominal

• FACTORII FAVORIZANTI (predispozanti): Factorul congenital – persistenta canalului peritoneo – vaginal neobliterat Terenul – boli acute sau cronice, carente alimentare, obezitatea, colagenoze Cresterea presiunii intraabdominale – tusea cronica, constipatia, disuria, ascita,tumori intraabdominale, sarcina Sexul – mai frecvent afectate femeile – hernii femurale Profesie – eforturi continueSIMPTOMATOLOGIE• SUBIECTIV:

- durere mai intensa in faza de debut, apoi senzatie de tensiune- aparitia unei tumori – reclamata de bolnav

• OBIECTIV :INSPECTIE: tumora cu expansiune la tuse, reductibila la decubitul dorsalPALPARE : - consistenta ( renitent elastica – enterocel, supr.granulata –

epiploocel ) - reducerea herniei – insotita de zgomote hidroaerice –

enterocel - se apreciaza dimensiunea defectului parietal si impulsiunea

la tuse PERCUTIA: - sonoritate – anse goale

- matitate – ansa plina sau epiploocelASCULTATIA: - zgomote hidroaerice – anse in sacul de hernie

EXPLORARI PARACLINICE

– - Echografia abdominala

1

– - Examene Radiologice:

- Radiografie abdominala simpla(nivele hidroaerice - std ocluziv al herniei complicate)- Tranzit baritat eso – g – dd (evidentiaza anse

in sac)- Irigografia (evidentiaza colonul in sacul herniar)- Cistografia (evidentiaza vezica urinara in sacul

herniar)

- Tomografia abdominala

CLASIFICAREA HERNIILORI. dupa sediul defectului:- La nivelul peretelui anterior al abdomenului :

- hernii inghinale - hernii femurale - hernii ombilicale - hernii ale liniei albe - hernii ale liniei semilunare Spiegel

- hernii obturatorii - La nivelul peretelui posterior al abdomenului: - hernii lombare- - hernii ischiatice- La nivelul peretelui inferior : hernii perineale- La nivelul peretelui superior: hernii diafragmatice

II. dupa traiectul sacului: - hernii directe – sacul strabate perpendicular peretele- hernii indirecte – sacul strabate oblic peretele

CLASIFICAREA HERNIILOR• ! Herniile indirecte - stadii de evolutie:

- punct herniar – sacul abia s-a angajat la orificiul profund- hernii interstitiale – sacul se afla angajat intre orificiul profund si cel superficial (sac situat in grosimea peretelui abdominal)- hernie completa – sacul depaseste orificiul superficial (organul herniat

apare sub tegumente)

III. dupa nivelul de constituire al herniei si aspectul sacului:- hernii cu sac complet – sacul peritoneal se constituie progresiv prin

alunecarea peritoneului pe tesutul lax properitoneal - sacul prezinta: - gat (colet)

- corp - fund

2

-hernii cu sac incomplet – sacul e incomplet daca este examinat de la exterior

( herniaza un organ retro- sau sub-peritoneal : cec, vezica)- hernii cu saci multiplii

CLASIFICAREA HERNIILORIV. Dupa continutul herniei:

- epiploon ( epipoocel )- vezica urinara- apendicele cecal ( ! Apendicita acuta herniara)- trompa uterina, ovarul, testiculul feminizant- diverticulul Meckel ( hernia Littrè )

V. Dupa evolutie:Hernia poate creste, devine enorma, cu pierderea dreptului la domiciliuSe vindeca foarte rar spontan, la copii sau se poate complica in cursul evolutiei.

- hernii simple, cu continut reductibil- hernii incarcerate, ireductibile, prin aderente visceroparietale, fara

suferinta vasculara a continutului- hernii strangulate, ireductibile, cu suferinta vasculara a continutului- hernii cu «  pierderea dreptului la domiciliu »- voluminoase, pot fi

reductibile, dar reducerea nu se mentine; ! Dupa reducerea operatorie: insuf. respiratorie acuta

• Hernii congenitale - datorita unor predispozitii innascute- se pot evidentia de la nastere- sunt determinate de existenta canalului herniar preformat (tulburari in troficitatea si dezvoltarea fatului) care poate fi uneori ocupat de organul herniat chiar de la nastere.

• Hernii dobandite - apar dupa nastere- au cauze diferite

FORME PARTICULARE DE HERNIIHERNIA INGHINALA• ocupa primul loc ca frecventa in incidenta herniilor peretelui abdominal, - tribut al statiunii bipede

- presupune exteriorizarea viscerelor cavitatii abdominale de-a lungul canalului inghinal sub tegument in reg inghinala

- ! Orice viscer poate hernia - ! EXCEPTIE: duodenul, pancreasul- canalul inghinal este ocupat de funiculul spermatic la barbat si

de ligamentul rotund la femeie

3

- canalul inghinal =un traiect oblic prin grosimea peretelui anterior al abdomenului cu

• un orificiu lateral ( profund), marginit medial de pachetul vascular epigastric inferior

• un orificiu medial ( superficial )• perete anterior: - medial aponevroza oblicului extern

- lateral cei 3 mm largi ai abd. CANALUL INGHINAL _ ANATOMIECANALUL INGHINAL _ ANATOMIE- Peretele posterior are 3 zone determinate de 3 plici ale peritoneului:

- uraca – pe linia mediana- cordonul fibros al arterei ombilicale- plica ridicata de vasele epigastrice inf.

CANALUL INGHINAL _ ANATOMIE• Peretele posterior: zona mediala este intarita de la anterior spre posterior de:

- ligamentul reflexum Colles- tendonul conjunct ( falx inghinalis aponevrotica superficialis )- ligamentul Henle (falx inghinalis aponevrotica profonda )- fascia transversalis- peritoneu

Zona mijlocie ( slaba) este intarita de:- fascia transversalis- peritoneu

Zona laterala este intarita de lig. interfoveolar Hesselbach• Peretele inferior

- are forma de jgheab- prezinta anterior ligamentul inghinal- prezinta posterior tractul ilio-pubian Thomson

CANALUL INGHINAL _ ANATOMIE• Peretii canalului inghinalfascia transversalis se extinde in jurul funiculului spermatic formand inelul inghinal profund.

si in jurul vaselor femoral formand teaca vaselor.    fascia transversalis de la nivelul SIAS pana la nivelul pubelui este ingrosata la maj indivizilor - tract iliopubic fibrele mediale ale aponevrozei m. oblic extern se reflecta la nivelul marginii pectineale ale pubelui. Periostul ingrosat ale marginii pectineale - "ligament" pectineal (Cooper's ligament). Fibrele triunghiulare reflectate - ligamentul lacunar. marginea posterioara a ligamentului inghinal este aderenta de tractul iliopubic. fascia transversalis (reflectata aici) acopera  ligamentul pectineal si partial ligamentul lacunar.

4

M. drept abd. se ingusteaza spre originea pubiana si are o expansiune tendinoasa lat. – lig. Henle Partea mediala a m. transvers abdominal devine aponevrotica, contribuind la teaca post a m. drept abdominal (teaca post absenta sub linia arcuata). Arcul inferior al m transversalis este de asemenea aponevrotic  - arcul transvers aponevrotic. Tablou clinic – hernie necomplicataSemne functionale- Variaza de la expresie frusta pana la intensitate crescuta, in functie de sediul si continutul herniei.- In general nedureroase (exceptie hernia epigastrica)- Devin sensibile la efort continu.

Examen obiectiv :!In clino si orto-statism

- Se examineaza tonusul peretilor abdominali- Se inventariaza starea organelor sistemelor si aparatelor.- Inspectie - In zona herniara tumora rotunda / ovoida, marime variabila, creste in orto-statism, dispare in decubit dorsal, prezinta impulsiune la tuse si expansiune la efort- Tegumentele regiunii de aspect normal.Palpare :- renitenta, elasticitate (enterocel) - Senzatie de moale (epiplocel)- La efortul de tuse se simte expansiunea tumorii, care se poate reduce prin taxis bland- La reducere se percepe garguiment intestinal atunci cand continutul este intestinPercutie :- sonoritate – enterocel- matitate – epiplocel Transiluminatie:- opacitate = tumora herniara- translucid = hidrocelHERNIA INGHINALA LA BARBAT• - mai frecventa decat la femeie; canalul inghinal mai larg, efort mare• - tipuri:1). Hernia inghinala oblica externa congenitala- Normal – canalul peritoneo – vaginal se oblitereaza, transformandu-se intr-un tract fibros (ligamentul Cloque)- In hernia congenitala – sacul herniar este subtire, transparent, situat in centrul elementelor cordonului, ff larg de la inceput2). Hernia inghinala oblica externa castigata- Prezinta un sac situat sub fascia spermatica externa , in afara si inaintea elementelor cordonului- Dupa lungimea sacului poate fi:

-punct herniar

5

-hernie intraparietala-bubonocel-hernia inghino – funiculara-hernia inghino - scrotala

HERNIA INGHINALA LA BARBAT3).Hernia inghinala directa (« de slabiciune »)

- sacul este etalat fara gat, in afara fasciei spermatice externe- uneori are lipom preherniar- pe peretele medial al sacului aluneca frecvent vezica urinara

4).Hernia inghinala oblica interna ( vezico – pubiana)-s-ar produce prin foseta supravezicala ( dar, aici peretele dorsal e ff

rezistent)- ar fi o hernie spiegeliana joasa

HERNIA INGHINALA LA FEMEIE- este aproape intotdeauna o hernie inghinala oblica externa :

• congenitala ( exista un sac preformat , canalul NUCK, ce insoteste ligamentul rotund) • castigataDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIEI INGHINALE• Hidrocelul ( aspect particular, transiluminare)• Chist seros voluminos al epididimului• Abcese scrotale cu germeni producatori de gaze ( hernia strangulata cu flegmon piostercoral)• Criptorhidia• Chist de cordon• Tumora solida de cordon• La femeie – cu chistul canalului Nuck sau cu lipomul labiei mari• Hernia femurala:Semnul lui Amussat – cea care are coletul deasupra liniei Malgaigne este H.inghinala,

- cea care are coletul sub linia Malgaigne este H. femurala

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIEI INGHINALE• Semnul lui Amussat – - cea care are coletul deasupra liniei Malgaigne este inghinala, - cea care are coletul sub linia Malgaigne este femurala

femural sau inghinal ?HERNIA FEMURALA• Reprezinta exteriorizarea viscerelor abdominale pe sub arcada femurala prin inelul femural

• Inelul femural prezinta 2 orificii:- extern – lacuna musculara

( trec m. psoas-iliac si n. femural )

6

este complet obstruat- intern _ lacuna vasculara

=«  inelul femural »( trec vasele din abdomen spre coapsa ),este mai slab obturat

• Canalul femural :- spatiu tubular si fibros- lim. Sup.: la niv. Inelului femural ( larg )- lim. Inf. : varsarea v. safene in v. femurala

( foramen ovale )HERNIA FEMURALA• DELIMITAREA INELULUI FEMURAL:

• Anterior: tractul iliopubian• Superior : creasta pectineala cu lig pectineal ( Cooper )• Posterior : «  « • Medial : lig lacunar Gimbernat• Lateral : v. femurala

• RAPORT ELEMENTE :_ I.V.A.N.- medial de v. : vase lym.

gg. Cloque R tesut adipos lax

HERNIE FEMURALA _ ANATOMIE PATOLOGICA• Viscerele abd. pot sa impinga sau sa rupa septul femural, coborand in loja limfatica sub fascia cribriformis;• Daca hernia progreseaza, pot trece prin unul din orificiile fasciei cribriformis sau prin orificiul v. safene interne si sa apara sub tegumente, in triunghiul Scarpa

• EVOLUTIE: - punct herniar, sac abia trecut de inelul femural- hernie interstitiala – sac sub fascia cribriformis- hernie completa – sacul a depasit fascia cribriformis, superficial

• Sacul este format din 3 tunici:- peritoneu- tesut conjunctivo – adipos- fascia septului femural ( fascia transversalis )

• !!! RAPOARTE VASCULARE ALE COLETULUI- in afara : v. femurala- in sus : vasele epigastrice- in jos : a. obturatoare

7

!inauntru si post de lig. Gimbernat – r. anastomotic intre a. obturatoare si a. epigastrica

( CORONA MORTIS )

VARIETATI DE HERNIE FEMURALA• Tipul descris, obisnuit• Hernia Laugier ( prin lig. Lacunar )• Hernia prin loja vasculara ( pre-, retro-, intervasc )• Hernia prin loja musculara• Hernia in bisac ( sacul e format din 2 diverti-

culi – unul sub fascia cribriformis _ unul deasupra fasciei )

• Hernia multidiverticulara ( un sac cu mai multe prelungiri, iesite fiecare prin diferitele orificii ale fasciei cribriformis( Hernia Hesselbach )

CLINIC :- Durere : la extensia coapsei- Tumora : situata sub linia Malgaine,

cu caractererele herniei- Scaun spontan, diaree ( H; Ricter – pensare lat.)DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• HERNIE FEMURALA NECOMPLICATA :

- hernia inghinala ( semnul Amussat )- dilatatia ampulara a crosei v; safena ( moale, depresibila, se reface rapid la compresiune, de jos in sus)- anevrismul a. femurale ( se pot percepe pulsatii sincrone cu bataile

inimii si exista sufluri la ascultatie ) - h. obturatorie ( semnul Howship – Romberg )

• HERNIE IREDUCTIBILA:- adenopatie femurala : se determina poarta de intrare- abcesul rece ( origine iliaca sau pottica a abcesului )- lipomul regiunii Scarpa

• HERNIA STRANGULATA RICHTER :- adenopatia ganglionului Cloque – Rosenmuller- flebita crosei venei safene ( semne gen si locale de inflamatie )- varice trombozate ale crosei v. safenei mari- ocluzia intestinala

Fiziopatologia strangularii• Oprirea circulatiei mezentericede intoarcere

8

– hiperpermeabilitate capilara – pierderi plasmatice• Ocluzia determina deshidratare, hemoconcentratie, hipocloremie, hipoproteinemie.

Mecanism : - Distensia brusca a intestinului plin de gaze in conditiile efortului intens.- Cudarea ansei pe o creasta ascutita (lig Gimbernat in hernia femurala)- ,,Conul mezenteric’’ – mezenterul angajat in sacul herniar actioneaza ca o pana care comprima cele doua capete ale ansei intestinale herniate.- Iritatia plexului neuro-vasculo-mezenteric al ansei herniate determina prin vasoconstrictie staza in circulatia venoasa cu plasmexodie consecutiva.- Mezenterul herniat, edematiat, ingrosat comprima arterele la nivelul inelului herniar determinand ischemia si gangrena intestinului.FORME PARTICULARE DE STRANGULARE

• CIUPIREA LATERALA ( HERNIA RICHTER)_ intereseaza numai o parte din lumen, z. antimezostenica_ evolutia spre necroza e mai lenta_ evolutia poate fi grava, spre perforatie, din cz. neglijarii

strangularii, datorita pastrarii inselatoare a tranzitului• STRANGULAREA RETROGRADA IN « W » _ MAYDL

_ cele 2 anse din sac sunt aproape normale_ ansa intermediara, intraabd. sufera max. de modificare_ ! Perforatie in marea cavitate

Diagnostic pozitiv - hernia strangulata Tablou clinic

• Debut cu durere vie, continua, cusediul fix la nivelul locului de strangulare.-Tumora herniara, preexistenta creste brusc in volum.-La palpare este dura, dureroasa, ireductibila-La percutie – mata.

• In urmatoarele ore – apar greturi, varsaturi, oprirea completa a tranzitului intestinal – tablou clinic al ocluziei intestinale• Puls bine batut, tahicardic• Tensiunea arteriala normala la inceput• Starea generala – se altereaza rapidSindrom umoral :

- hemoconcentratie- hipocloremie- hiponatremie- virarea pH-ului spre acidoza

•

9

Evolutie - hernie strangulata• Rar – vindecare spontana• Uneori – flegmon herniar sau piostercoral• In general – deces prin fenomene toxi-infectioase (septico-piemie, peritonita difuza si ocluzie)

COMPLICATIILE HERNIILOR

• IREDUCTIBILITATEA HERNIARA= imposibilitatea cronica de reintegrare in abdomen a continutului unei

hernii

_ HERNIA INCARCERATA : aderente intre continut si colet/sac_ PIERDEREA DREPTULUI LA DOMICILIU : hernii cu sac enorm care

contine o mare parte din masa intestinala;_ prin lipsa cronica a viscerelor din abdomen – cav. peritoneala se

atrofiaza , _ tentativele de reducere ori nu reusesc in intregime, ori organele

nu pot fi mentinute in pozitie redusa si revin instantaneu in sac, si-au pierdut dreptul la domiciliu

_ reducerea completa a herniei pe perioada mai lunga e intolerata, apar tulb; cardio – respiratorii ( compresiune transdiafragmatica)

Semiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominale

Herniile inghinale, femurale si ombilicaleHernii rare ale peretelui abdominal

Eventratiile EvisceratiileSEMIOLOGIA CHIRURGICALA A DEFECTELOR PARIETALE ABDOMINALE• EVENTRATIIEVENTRATII• Definitie: exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o zona musculoaponevrotica slabita; organele sunt acoperite de peritoneu si piele• Clasificare:

- dupa modul de producere: - spontane :- dat. unor boli care slabesc stratul musculoaponevrotic;- sunt reprezentate de : - diastaza dreptilor abdominali

- eventratiile laterale - posttraumatice : - accidentale - operatorii( hernii incizionale , 3%)

_ dupa localizare: - mediane si paramediane_ dupa celiotomii oblice

10

_ lombare_ din jurul anusului contranaturii_ perineale

_ dupa dimensiunile defectului:_ mici – diametru sub 2,5 cm_ mijlocii _ diametru intre 2,5 – 5 cm_ mari – diametrul pana la 20 – 30 cm

EVENTRATII• ETIOLOGIE ( plurifactoriala):- Factori care tin de interventia chirurgicala:

- tipul de laparotomie ( cele care intercepteaza vasc. si inervatia peretelui abd.)

- greseli tehnice : - sutura parietala incorecta sau materiale inadecvate- drenaj prin plaga de laparotomie

- complicatii postoperatorii: - pulmonare, digestive, urinare, infectie locala ( tuse, varsaturi, mictiuni dificile)

- Factori care tin de bolnav:- stari fiziologice (batranete, multiparitate)- stari patologice ( obezitate, diabet, hipoproteinemie, iradiere,

corticoterapie, dezechilibre H-E,)• ANATOMIE PATOLOGICA:

- traiect ( defectul musculo-aponevrotic al cicatricei de laparotomie)- invelisurile : - sac peritoneal neregulat, multilocular des

- tegument cu cicatrice vicioasa, frecvent cu granuloame- continut: frecvent marele epiploon si anse, multiple aderente

• CLINIC:- eventratia reductibila : caracterele unei hernii reductibile pt. o

tumefactie centrata pe o cicatrice postlaparotomie- eventratia nereductibila: eventratie strangulata – flegmon piostercoral

Semiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominaleHerniile inghinale, femurale si ombilicaleHernii rare ale peretelui abdominalEventratii

EvisceratiiSEMIOLOGIA CHIRURGICALA A DEFECTELOR PARIETALE ABDOMINALE• EVISCERATII

- exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o sol. de continuitate posttraumatica sau postoperatorie a peretelui abdominal

- frecventa : 0,3% - 1,8%- frecvent intre a 2-a – 10-a zi post- operator

-Anatomie – patologica:- complete ( dehiscenta totala) – libere, precoce- incomplete ( sutura teg. tine) – fixate, tardive

11

- Clinic/ semne premonitorii: - ileus prelungit, sughit, stare subfebrila

- Etiologie = eventratii

12