Tradus de:

BULETIN SIGURANTA IRATA BULETIN 39 - CADEREA DE LA INALTIME

Nr. buletin 39

Data emiterii 14/ 04/ 2015

Emitator Comitetul responsabil de aspecte de sanatate si siguranta IRATA

Status Raport intocmit pe baza declaratiilor membrilor echipei

1.Incidentul

In data de 04.02.2015 la bordul unui vas, in cadrul unui santier naval se desfasura lucrari care implicau alpinismul utilitar. Spatiul de lucru era delimitat de banda de culoare rosie/ alba, conform procedurii. Specialistul NDT (testari non-distructive), tehnicianul 1 lucra in partea superioara (gruie) a unei barci de salvare. Aproape terminase lucrul. Supervizorul (tehnicianul 2) pregatea operatiune de ancorare cu cleme pentru grinda pentru a inspecta urmatorul punct de sudura. Pentru a obtine acces corespunzator la locul in care urma sa se sudeze si pentru a realiza operatiunea de salvare (daca ar fi fost cazul), gratarul (vezi Figura 4, punctul B) a fost indepartat de tehnicienii 2 si 3. In timp ce facea acest lucru, tehnicianul 2 s-a asigurat cu ajutorul unei corzi de partea de sus a balustradei (Figura 4, punctul C). Tehnicianul 3 era securizat cu ajutorul corzilor de sistemul de ancorare atasat grinzilor (vezi Figura 3, Punctul A si Figura 4, Punctul D). Tehnicianul 2 era cu fata la punctul C (Figura 4). Tehnicianul 2 ii cere tehnicianului 3 sa ii dea un set de corzi pentru ancorarea noua. Tehnicianul 1 a terminat inspectia din partea superioara a barcii si cobora. Tehnicianul 2 a observat ca tehnicianul 1 avea piciorul aproape de panoul de control al barcii. Intentia sa a fost sa-l avertizeze pe tehnicianul 1 in legatura cu panoul. Pentru a-l avertiza, s-a intors la 90° catre dreapta pentru a se afla cu fata la tehnicianul 1. Acum tehnicianul 2 se afla cu fata la spatiul din gratar. In acelasi timp tehnicianul 2 a intentionat sa adopte o alta pozitie pe gratar, in directia tehnicianului

1. Adoptand o alta pozitie, tehnicianul 2 a luat cu mana stanga coarda din punctul C (vezi Figura 4), a facut un pas cu piciorul stang si a intentionat sa se asigure de punctul E (vezi Figura 4), avand coarda in mana dreapta. In timpul acestor manevre, pentru o fractiune de secunda tehnicianul 2 a fost neasigurat si a calcat in spatiul gol din gratar. Ca rezultat, el a cazut prin deschizatura si in apa de la 14 m inaltime. Tehnicianul 2 a intrat cu picioarele in apa. Cand a revenit la suprafata vesta de salvare a inceput sa se umfle. In acelasi timp tehnicianul 3 a anuntat Camera de control ca un om se afla in apa. Tehnicianul 1 striga acelasi lucru. Barca de salvare 2 a fost lansata la apa. Tehnicianul 2 inota catre pontonul din apropiere pentru a iesi din apa si pentru a comunica cu echipajul vasului. Echipajul din barca de salvare il trage pe Tehnicianul 2 din apa si ii indeparteaza imediat echipamentul si hainele, inainte de a-l infasura intr-o patura, pentru a-l incalzi. Echipajul vasului l-a predat pe tehnicianul 2 pompierilor din santierul naval si a fost dus in biroul SSM pentru a se vedea ce rani a suferit. S-a constatat ca nu a suferit nicio rana. 2.Analiza incidentului realizata de catre companie Cauza accidentului: - eroarea umana - lipsa de concentrare/ atentie Concluziile companiei Investigatia a condus la concluzia ca au fost respectate toate procedurile companiei si ca intreaga documentatie precum si permisele erau in conformitate cu procedura. Intr-un scurt timp au fost realizate mai multe manevre, ceea ce a dus la producerea acestei erori umane, de catre un alpinist foarte experimentat. Daca ar fi existat un sistem linia vietii, necesitatea desprinderii pentru schimbarea pozitiei nu ar fi existat si este foarte probabil ca acest accident sa nu se fi produs. Compania a luat legatura de cateva ori cu tehnicianul 2, pentru a-i verifica starea fizica si psihica. Din ceea ce se stie pana acum, totul este in regula. Tehnicianul 2 nu va fi penalizat. Este dornic sa coopereze pe parcursul investigatiei. 3.Masuri de control implementate de catre companie

Cu toate ca procedurile au fost respectate, acest accident a avut loc. Am citit cu atentie toate procedurile si am luat in considerare toate aspectele care au dus la producerea acestui accident. Am intocmit astfel urmatoarea lista de imbunatatiri:

-se va mentiona modalitatea de actiune in cazul suprafetelor instabile sau deschise si/ sau al gratarelor

-formularul va contine intrebarea inchisa “Exista un cablu tensionat?”

- se va completa procedura referitoare la lucrarile care presupun alpinism utilitar cu un paragraf care sa explice cum se va actiona in cazul suprafetelor instabile sau deschise si/ sau a gratarelor. Se va explica faptul ca in cazul suprafetelor inchise se vor instala sisteme linia vietii. Acestea vor fi asigurate cu ajutorul punctelor de ancorare corespunzatoare. In cazul existentei liniei vietii necesitatea

desprinderii la schimbarea prozitiei este limitata.

4.Recomandari

Exista cateva principii fundamentale care nu au fost aplicate: 1.Tehnicianul nu era securizat in timpul lucrului la inaltime 2.Indepartarea grilajului a fost facuta fara planificare, protectie sau avertisment. 3.Spatiul de lucru era congestionat si nu se planificasera secventele activitatii. 4.Comunicarea a fost inadecvata. 5.Sistemul de protectie la cadere nu si-a indeplinit scopul pe deplin.

Eroarea umana si lipsa momentana de concentrare par sa fie cauzele imediate ale accidentului. Este esential ca echipele de alpinisti utilitari sa fie constiente de riscurile asociate activitatii lor, inclusiv de pericolele produse chiar de membrii echipei. Este necesara o zona delimitata pentru a-i proteja pe alti muncitori, dar si pe membrii echipei de alpinisti utilitari, astfel incat echipa sa nu fie expusa riscului atunci cand lucreaza la inaltime si se concenteaza asupra altor sarcini.

Folosirea benzii despartitoare pentru a preveni accesul tertelor parti a fost total inadecvata, avand in vedere ca indepartarea grilajului a creat un spatiu deschis. Este posibil ca acest aspect sa fi contribuit la abordarea spatiului de lucru, intrucat daca ar fi existat bariere, acest lucru ar fi insemnat ca accesul si iesirea se realizeaza intr-o maniera mai controlata. Exista numeroase modalitati de a controla situatiile de cadere de la inaltime atunci cand se lucreaza langa zone expuse. Acestea pot fi, dar nu se limiteaza la:

● Folosirea barierelor vizuale si din material dur (in acest caz banda de delimitare a fost o masura implementata).

● Implementarea unui sistem de restrictie, astfel incat sa fie imposibil de patruns in zona respectiva.● Folosirea barierelor in jurul unei deschideri.● Indepartarea grilajelor numai cand este absolut necesar, de exemplu intrarea in zona de lucru

pentru a indeplini sarcina si montarea acestora imediat dupa.● Daca se alege oprirea caderii ca metoda de acces in timpul deplasarii in zona respectiva,

asigurarea trebuie realizata 100%.Pentru ghiduri si alte informatii referitoare la sistemul sigur de lucru, revedeti codul de buna practica IRATA.

Figura 1- Pozitia platformei

Figura 2 - Spatiu de lucru delimitat cu banda rosie/ alba

Figura 3 - Ancorare punctul A

Figura 4 -:

Punctul B = Tehnicienii 2 si 3 au indepartat gratarul Punctul C = Tehnicianul 2 asigurat cu lonja Punctul D = Tehnicianul 3 asigurat in corzi

Punctul E = Tehncicanul 2 intentiona sa se asigure la alt punct, cu mana dreapta