Sarcina extrauterina

Considerente generale In mod normal, la inceputul sarcinii,

oul fertilizat calatoreste din trompa uterina catre uter, unde se implanteaza si creste. In aproximativ 2% din sarcini, oul fertilizat (zigotul), se implanteaza pe o suprafata din afara uterului determinand astfel dezvoltarea unei sarcini ectopice (cunoscuta si sub numele de sarcina extrauterina sau sarcina tubara). 

Aproape toate sarcinile extrauterine se dezvolta intr-una din trompele uterine dar se mai pot localiza si la nivelul ovarului, cervixului (partea inferioara a uterului) sau in interiorul abdomenului. O sarcina extrauterina nu poate sustine fetusul in viata foarte mult timp. 

Fig.nr 1. Sarcina ectopica : localizare (adaptat dupa Breen [2])

            Incidenta globala: 1 pana la 2,5%,             Etiologie: cresterea prevalentei infectiilor

pelvine, folosirea IUD, tratamentele pentru fertilitate.             Localizare: peste 90% din sarcinile ectopice

sunt tubare             Diagnostic: marea majoritate a sarcinilor

ectopice se pun in evidenta prin ecografie transvaginala, dar acest lucru depinde mult de experienta examinatorului.

            De multe ori nu poate fi diagnosticata o sarcina extrauterina la prima examinare, necesitand a doua sau a treia examinare.

            Sarcina ectopica ar trebui suspectata daca nivelul seric al bHCG e mai mare de 300 mIU/ml si nu se gaseste un sac gestational intrauterin. Testele urinare de sarcina au valoare relativa si eventual orientativa.

Cauze Principala cauza ce determina aparitia unei sarcini ectopice

este existenta unei trompe uterine anormale care impiedica oul fertilizat sa ajunga in uter si astfel determina implantarea acestuia la nivelul trompei sau oriunde in afara uterului. Trompa uterina anormala poate aparea in urma unei infectii pelvine, in urma unei interventii chirurgicale la nivelul acesteia sau datorita existentei endometriozei (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului). Principala cauza ce determina dezvoltarea unei sarcini extrauterine este existenta unei trompe uterine anormale. Un ovul fertilizat poate fi prins intr-o portiune anormala a uneia din trompe, unde incepe sa creasca. Au existat si cazuri de sarcini ectopice pentru care nu s-a gasit nici o cauza din cele cunoscute.

Semne directe ecografice: inel trofoblastic

cu o cavitate centrala hipoecogena si un embrion (nu depaseste 53% din cazuri aceasta imagine), 30% prezinta sacul lui Yolk, cca 24-27% prezinta si embrion cu activitate cardiaca

Fig nr 2 Langa ovarul drept se observa o formatiune ovalara cu ecou hipoecogen central, sarcina extrauterina la 5 sapt. si 3 zile de amenoree ( doua sageti )

Semne indirecte ecografice Uter marit in volum (globulos) cu : endometru cu diametru mare sac pseudogestational central lichid liber in sacul lui Douglas (eventual

hematom retrouterin)la sarcina complicata cu hemoragie interna

formatiune anexiala cu margini neregulate si inomogena (hematom peritubar, tot dupa sangerare intraperitoneala)

Fig. nr. 3 Aceeasi sarcina extrauterina ca in figura precedenta, se evidentiaza coroana trofoblastica la ecoul doppler color si se schiteaza vezicula vitelina

Fig nr 5 Sac ovular intratubar ampular ( dg. complet doar  laparoscopic, aici cu sageata ) cu imagine caracteristica de coroana trofoblastica bine vascularizata la exam doppler color . Alaturi se remarca ovarul drept cu corp galben, tot cu ecou hipoecogen central ( marcat cu doua sageti )

Simptome Initial, sarcina extrauterina nu se poate deosebi pe baza

simptomelor de o sarcina normala. O femeie cu sarcina extrauterina prezinta precoce aceleasi simptome ca si intr-o sarcina normala: absenta menstruatiei, sani sensibili la palpare, oboseala, greata, mictiuni frecvente (urineaza des). Pe masura ce sarcina extrauterina progreseaza pot aparea si alte simptome cum ar fi: - durere abdominala sau pelvina (de obicei la 6-8 saptamani de la absenta menstruatiei); durerea se poate intensifica cand gravida se misca sau se incordeaza - sangerare vaginala usoara sau abundenta - durere in timpul actului sexual sau in timpul examinarii pelvine - semne de soc - ameteala, senzatie de lesin sau chiar lesin (sincopa) cauzate de o hemoragie interna - durere la nivelul umerilor determinata de hemoragia intraabdominala subdiafragmatica. Sangele irita diafragmul (principalul muschi respirator) si aceasta iritatie este resimtita ca durere la nivelul umerilor - simptomele avortului spontan care sunt adesea asemanatoare cu semnele precoce de sarcina

Mecanism fiziopatologic In mod normal, la inceputul sarcinii, ovulul fertilizat

calatoreste din trompa uterina catre uter, unde se implanteaza si creste. In aproximativ 2% din sarcinile diagnosticate, ovulul fertilizat se implanteaza pe o suprafata ce se afla in afara uterului, rezultand astfel o sarcina ectopica (cunoscuta si sub numele de sarcina tubara sau extrauterina). O sarcina ectopica nu poate sustine viata fetusului foarte mult timp. In orice caz, o sarcina extrauterina poate creste destul de mult astfel incat sa determine ruptura organului in care se afla, provocand o hemoragie masiva si punand, astfel, in pericol viata gravidei. O femeie cu semne si simptome de sarcina ectopica necesita ingrijiri medicale de urgenta. In majoritatea sarcinilor ectopice, ovulul fertilizat se implanteaza la nivelul trompei uterine. Mai rar, se poate intampla ca ovulul fertilizat sa se ataseze si sa creasca pe suprafata ovarului, cervixului sau in cavitatea abdominala (in afara sistemului reproducator). Desi sunt extrem de rare, au fost cazuri de femei care au dezvoltat o sarcina extrauterina abdominala dupa inlaturarea chirurgicala a uterului (histerectomie).

Complicatii Sarcina extrauterina poate determina distrugerea

trompei uterine la nivelul careia se dezvolta ceea ce inseamna ca va fi mai dificil pentru femeia afectata sa aiba o noua sarcina. Sarcinile ectopice sunt descoperite, de obicei, destul de precoce pentru a preveni complicatiile ce ameninta viata gravidei, cum ar fi hemoragiile severe. O sarcina ectopica rupta necesita tratament chirurgical de urgenta pentru a preveni hemoragia masiva intraabdominala. Trompa uterina afectata este inlaturata partial sau in intregime.

Sarcina tubara1.      Sarcina tubara intacta si la debut: -         daca implantatia are loc in segmentul proximal, sarcina se va regasi aproape de

uter; sectiunea transversala a corpului uterin va putea fi alaturata de o formatiune evidenta eco cu suspiciunea de sarcina ectopica

-         daca implantatia va avea loc in celelalte zone ale trompei, formatiunea susceptibila de a fi sarcina ectopica va fi aproape de ovar sau situata in Douglas.

-         cateodata un corp galben cu zona rotunda inelara, hipoecogena in structura sa imita sarcina ectopica cu localizare ovariana (dg. diferential)

2.      Avortul tubar: -         formatiune parauterina cu hematom peritubar, partial inomogen, partial

anecogen, ascunde de multe ori inelul trofoblastic ectopic. Diagnosticul diferential trebuie facut cu corpul galben chistic, chistul endometriozic, anse intestinale destinse, cazuri rare de abces tuboovarian.

3.      Ruptura tubara: -         clinic are semne de abdomen acut si mult lichid liber anecogen in fundul de sac

Douglas. Daca sangerarea este proaspata, retrouterin apare doar o zona hipoecogena, eventual

cu fine ecouri interne. Daca ruptura este mai veche, cu organizarea unui hematom, apar si zone hiperecogene si inomogene. Cand hemoragia interna este mai mare, ecografia abdominala va evidentia lichid liber si paraombilical sau supraombilical.

Fig nr 4 Sarcina extrauterina tubara (ampulara , dg intraoperator) cu embrion evident de cca 6 sapt( intre calipere)

Forme rare de sarcina ectopica

1.      interstitiala: sacul gestational localizat in miometru este greu de diferentiat de sarcina incipienta intrauterina sau de cea intr-un corn uterin la uterul bicorn. Se complica cu hemoragie interna masiva.

2.      cervicala (sub 1% din sarcinile ectopice). Uter normal, endometru cu diametru marit (ingrosat) si in zona cervicala apare inel trofoblastic evident la Doppler color. Tratamentul aplicat in aceste cazuri este Methotrexatul, chiuretajul cervical fiind apoi asociat cu hemoragie mai redusa.

3.      ovariana (intre 1-6% din toate sarcinile ectopice)Rezulta de obicei din fertilizarea unui ovul in  folicul de Graaf la care nu s-a produs ovulatia sau prin implant secundar langa locul ovulatiei. Se identifica prin demonstrarea unui inel trofoblastic in regiunea ovariana eventual cu embrion sau sac Yolk. Diagnosticul diferential se face cu corpul galben.

4.      abdominala: implantatia se poate produce oriunde in cavitatea abdominala si au fost descrise sarcini in ficat, diafragm, splina, pe mezenter, peretele abdominal anterior sau peritoneal in apropierea uterului. Diagnosticul sarcinii abdominale este dificil prin ecografie transvaginala. Poate fi diagnosticat astfel doar in localizarea pelvina, cand un uter “gol” cu endometru ingrosat si anexe aparent normale, se gasesc alaturi de un inel trofoblastic anecogen.

Diagnostic diferential. Sarcina abdominala avansata va fi foarte greu de distins de sarcina intrauterina, doar un extrem de subtire perete uterin, in special in aria placentara, va sugera o sarcina ectopica. Ecografia intravaginala va arata un uter normal, impins in pelvis.

Tratament             Tratamentul sarcinii ectopice incipiente ,

medicamentos, dupa diagnostic precoce ecografic transvaginal s-a practicat cu Methotrexat, prostaglandine, solutie hiperosmolara de glucoza, NaCl si Mifepristone (RU-486).

            Instilatia transvaginala de Methotrexat in sacul gestational ectopic este mai avantajoasa decat administrarea sistemica, in special datorita dozelor mult scazute (10 mg). Tratamentul este fezabil, doar cand sacul ectopic a fost identificat. Cele mai bune rezultate s-au obtinut la instilatia cu Methotrexat a sacului gestational cu diametrul trofoblastic sub 1,5 cm.