Sângerări genitale în timpul sarcinii

Dr Cătălin Cauş

Important

Sângerările genitale în timpul sarcinii nu trebuie neglijate

Trebuie să eliminăm diagnosticurile grave Conduita medicală sistematic Etiologia sângerărilor şi termenul sarcinii

Examenul ginecologic

1. Examenul în specule sau valve:

Precizează originea sângerării

Sângerare de origine cervicală sau vaginală

Sângerare de origine endo uterină

Etiologia Sângerărilor I trimestru

SEU Avort spontan precoce Iminenţă de avort spontan Sângerare idiopatică în timpul unei

sarcini normale Mola hidatiformă Liza unui făt dintr-o sarcină multiplă alte

Etiologia Sângerărilor II trimestru

Avort spontan tardiv 13-22 SA Placenta praevia Hematom retro placentar Hematom decidual marginal

Etiologia Sângerărilor III trimestru

Placenta praevia Hematom retro placentar Hematom decidual marginal Ruptura uterină Hemoragie BENKISER Pierderea dopului mucos la naştere

Sângerare idiopatică în timpul unei sarcini normale

Sângerare în trimestru I, II, III Metroragie de abundenţă neînsemnată Abdomen suplu şi indolor

Specule:Col uterin închis TV indolor,Uterul mărit şi corespunde

termenului

SEU

Toate sîngerările genitale cu test de sarcină pozitiv- sunt considerate SEU până la proba contrariului

SEU

Este constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului înafara cavităţii uterine

Defineşte o noţiune mai largă cu referire la nidarea în afara endometrului,inluzând localizarea în col sau îngrosimea miometrului

Cauzele SEU tubare: TBC tubara După un puseu de BIPA Plastii tubare Malformaţii tubare Spasm tubar Întârzierea nidării oului fetal Tumori uterine(miom, etc) Endometrioza cu afectare tubară etc

SEU uterină!

Conuală = în cornul malformat

Angulară= nidaţia oului la joncţiunea dintre cavitatea uterină şi traiectului interstiţial al trompei

În corn rudimentar Intramurală Diverticol uterin

SEU :rar întâlnite

Cervicală Intraligamentară După histerectomie În spaţiul vezico vaginal Pe col restant Concomitentă intra şi extra

Manifestări clinice SEU

Triadă clinică clasică

Dureri abdominale Tulburări menstruale Eliminări sagvinolente anormale

SEU

Amenoreea - semn clasic, nu întotdeauna constant.

Sângerarea vaginală- de obicei redusă, de culoarea sepia, ca drojdea de cafea, sânge.

Durera- caracter colică, fixă, etc Lipotemia- se datorează hipovolemiei,

secundară hemoragii intraperitoneale T/A, puls nemodifată până la apariţia

accidentului hemoragic.

Semne SEU s. Banki -durerea provocată la mobilizarea

colului s. Danfordt –semn de ruptură de trompă

sau ovar durere în regiune articulaţiei umărului la inspir

S. Eleker durere abdominală cu iradiere în umăr sau reg. Scapulară

S Cullen – echimoză în jurul ombilicului specific hemoragii retroperitoneale

S. Golden paloarea colului uterin S. Hurzfield senzaţie imperioasă de

micţie S. Laffont caract. prin durere bruscă,

sincopă, cu hemoragie intrabdominală durerea iradiază în umăr

S Meylan durere în anus S Pozzi sângerare mică, sânge

negricios, ciocolăţiu

Tratament medical SEU Tratamentul medicamentos se face cu

Metotrexat 1g pe kg corp cu monitoringul saptaminal de Beta HCG

Se respecta scorul Fernandez Lipsa hemoperitoneului hemosalpinx pina la 3cm Lipsa durerilor pelvine Virsta gestationala pina 49 zile Beta HCG mai mic de 5000,rar pina

10000UI/ml

AVORTUL

Avort spontan expulzia embrionului sau fătului înainte ca

el să fie viabil Termenul de avort până la 22 SA

Cea mai frecventă cauză de sângerare de trimestru I

Etiologie avortului în 80% anomalii cromozomiale

Avortul

Sunt mai mult de 200 de cauzeCauze: Genetice Anatomice Endocrine Imunologice Factori de mediu

Manifestări clinice AVORT

Sângerare

Durere

Modificări ale colului uterin

Etapele Avortului

Ameninţarea de avort Iminenţa de avort Avort incipient Avort în curs de efectuare Avort incomplet efectuat Avort complet =evacuarea oul,

embrionului, sau fătului

Tratament chirurgical Avort Spontan

prin aspirare sau chiuretaj uterin

2 indicaţii principale:

hemoragie la o sarcina mai mare de 8-9 SA

Avort spontan poate fi:

1. Expulzia spontană la o sarcină intrauterină evolutivă

2. Expulzia spontană la o sarcină uterină oprită în evoluţie

3. Expulzie spontană la o sarcina uterină cu anembrionie

Tratament medicamentos Sarcina oprită în evoluţie

cu prostoglasndine E1 tip Cytotec

Indicat până în 8 SA:

La o sarcină oprită în evoluţie La o sarcină cu anembrionie

Abstenenţă de tratament în avort spontan

lipsa hemoragie după evacuarea completă şi vizualizarea sacului gestaţional

Poate eventual anti anemice, COC

Liza unui făt dintr-o sarcină multiplă

cauză de sîngerare în trimestru I

Se întilneşte la o sarcină multiplă cu multiple coriale şi moartea unui embrion

Risc sporit de avort spontan

Mola

Molă hidatiformă

degenerescenţa chistică de vilozităţi trofoblastice cu lipsa embrionului,

cu dezvoltarea unei tumori trofoblastice

Cu pronostic nefavorabil în dezvoltarea coriocarcinom

Mola hidatiformă

Sîngerări repetate de abundenţă diferită

Semne simpatice de sarcină fiind exarcerbate: greaţă, vomă, tensiune mamară

TV: uterul fiind flasc, anormal mărit pentru termenul dat, ovarele mărite şi dolore

Ecografic: absenţa embrionului Semn de furtună de zăpadă Ovare mărite în volum, polychistice

Mola Hidatiformă

Beta HCG crescută anormal>100.000

Tratament Mola Hidatiformă anunţat serviciul de oncologie Evidenţă strictă a pacientei

Risc sporit de Coriocarcinom

Aspiraţia conţinutului din uter Chimioterapie Monitorizare de betaHCG până la 0 UI/ml Contracepţie efectivă

Inserţie velametoasă a cordonului(velamentoasă = pe membrane)

Acest vas se află la nivelul orificiului intern al colului, existenţa lui poate fi explicată prin prezenţa unui cotilidon accesoriu sau prin inserţie velametoasă a cordonului

Hemoragie Benckiser

Foarte rară

Definiţie hemoragie fetală prin dilacerarea unui vas praevia în timpul rupturii de membrane.

Riscul vital major pentru făt cu mortalitate 100%

Hemoragie Benckiser

Tablou clinic: Survine în cazul rupturii spontane sau

artificiale de punga amniotică Sângerare indoloră, culoare roşie Starea parturientei este conservată Este fătul care sângerează nu mama Suferinţă fetală imediată

Cezariană în urgenţă

Hematom Decidual Marginal

Hematom decidual marginal

Este o cauză frecventă de metroragie de trimestru III

Decolare a unei porţiuni periferice de placentă

Diagnostic prin ecografie Supraveghere obligatorie în spital

Hematom decidual marginal

Tablou clinic:

Metroragie de culoare neagră de abundenţă mică sau medie

Examenul clinic matern normal Fără semne de suferinţă fetală

Hematom decidual marginal

Diagnosticul Ecografic: Care cu uşurinţă diagnostică mărimea

şi localizarea hematomului Acest tip de hematom mai puţin

utilizat, ce nu perturbă starea mamei, cu posibil mici schimbări Doppler

De pronostic bun pentru făt şi mamă Naştere pe cale naturală

Ruptura uterină

Ruptură uterină

Survine practic întotdeauna pe un uter cicatricial

=Uter fragil= uter cicatricial

Urgenţă majoră în obstetrică Este excepţională înafara travaliului

Ruptură uterină

Tablou clinic Dureri abdominale violente Durerea apare brutal Hemoragie genitală de abundenţă

moderată ce apare concomitent cu durerea

Cezariană urgentă

Placenta Praevia

Este definită ca implantarea placentei în segmentul inferior al uterului

Risc de hemoragie prin decolarea ei.

Placenta Praevia

Clasificarea Placenta Praevia

Placenta praevia laterală placenta este la distanţă de orificiul intern al colului

Placenta praevia marginală marginea inferioară a placentei atinge orificiul intern al colului fără să-l acopere

Placenta praevia parţial acoperă colul Placenta acoperă parţial orificiul intern al colului uterin

Placenta praevia total acoperă colul Placenta acoperă în totalmente orificiul inten al colului

Placenta Preavia

reprezintă 1% din total de sarcini

reprezintă 30% din cauza sângerărilor din trimetru III

Termenul de placenta Praevia

Nu trebuie de utilizat în trimestru I Din motiv că placenta migrează în sus

Odată cu formarea segmentului inferior unde uterul creşte rapid are loc migrarea placentei în sus

Termenul utilzat în trimestru III

Factori favorizanţi de PP ATCD PP ATCD de operaţie cezariană ATCD de aspiraţii uterine ATCD de BIP(Endometrite) Sarcină multiplă Malformaţie uterină Fibrom endouterin submucos Multiparitate Vârsta avansată a mamei Fumatul

Placenta Praevia Poate rămânea mult timp asimptomatică Poate fi diagnosticată ocazional la USG

Tablou clinic tipic:

Metroragie ce apare brutal Cu sânge roşu, indoloră, uneori foarte

abundent Se evidenţiază sângerare endouterină

Placenta Praevia

Examen în valve Examen Ecografic

Este contra indicat a se efectua tuşeu vaginal, ce poate agrava hemoragia şi provoca o hemoragie cataclismică

Complicaţiile materne în P.Praevia

Hemoragie cataclismică Şoc Hemoragic Hemoragie recidivantă La mame Rh negative=Aloimunizare feto-

maternă Placenta acreta posibil în cazul de

placenta praevia anterioară la un uter cicatricial

Risc tromb- embolic Anemie severă cu hemotransfuzie

Complicaţiile fetale în P.Praevia

Suferinţa acută a fătului= Hipoxia acută Risc de mort fetal in utero Risc de ruptură prematură de membrane RDIUF Naştere prematură Prezentaţie distocică= frecvent transvers Procidenţa de cordon ombilical Mortalitate perinatală 6%

Indicaţii absolute pentru intervenţie în PP

Hemoragie maternă incontrolabilă Anomalie de BCF Placenta praevia totală, parţială alte

Hematom Retro- Placentar

Decolare prin hemoragie cu localizarea hematomului între uter şi placentă

localizarea hematomului şi dimensiunile lui influienţează pronosticul materno- fetal

Hematom Retro- Placentar

Reprezintă 30% din metroragii de trimestru III

Mortalitate perinatală 30-50%

Pronostic materno- fetală sumbru

Factro de risc HRP

HTA gravidară sau Preeclampsie Traumatism abdominal Depăşirea termenului de gestaţie

La multipare, vârstă înaintată

FEMEI cu viciu (alcool, fumat,drog-cocaina

Ecografic HRP

Imagine de lentilă biconvexă situată între placentă şi uter

reprezintă o imagine anecogenă

Doppler ombilical suspect sau patho

Doppler uterin suspect sau patho

Tablouc clinic HRP

HTA gravidar sau Preeclampsie Durere abdominală intensă, permanentă semn de pumnal în burtă Metroragie neagră de diferită abundenţă Stare de şoc mai mult sau mai puţin marcat Palpare: uterul dur,”de lemn”=hipertonie Uterul creşte în dimensiuni= marimea

hematomului Anomalie BCF

HRP

HRP

Mecanismul fiind infarct placentar localizat responsabil de fenomene hemoragice locale

CTG în HRP

Anomalie de BCF

Hipertonus uterin

HRP

Pasajul de tromboplastine placentare în circuitul matern

risc de dereglări de coagulare fibronoliză

CID

Diagnostic diferenţial

Tablou clinic HRP PP

Durerea Brutal, semn de pumnal indolor

Uterul Hipertonie uterină,

burtă de lemn Uter suplu

Metroragie Negru, puţin abundemtă,poate surveni în caz de HTA

Sânge roşu , hemoragie des

Coagulopatie Sindrom CID Clasic lipseşte

Sângerare genitală

Grupa +Rh

Sângerare de origine endo uterină Sângerare de origine cervico vaginală

MetroragieI

trimestru

MetroragieII

trimestru

MetroragieIII

trimestru

Cancer de colCervicictăPolip născut prin colLeziune traumaticăalte

Examen în specul

¼ din cazuri de Aloimunizari feto-maternă survin în timpul sângerărilor în timpul sarcinii!

Anti D obligatoriu în primele 72 ore la pacientele cu Rh negativ la orice sângerare în timpul sarcinii în orice trimestru!

Test KLEIHAUER

Se realizează înainte de a injecta gama globulin =anti D

Este numărul de hematii fetale găsite în circuitul matern

10 hematii fetale la 10.000 de hematii materne corespunde unui pasaj de 5 ml de sânge fetal în circuitul matern

Test KLEIHAUER în caz de hemoragie

>5 hematii fetale la 100.000 hematii materne

Este nevoie de crescut doza de antiD cu 100mg dacă numărul hematiilor fetale este mai mare de 20 la 100.000 hematii materne

Testul de control trebuie să fie negativ la 24-48h

Testul de depistaj Ac pozitiv

=testul Coombs se realizează la 48h după injecţia cu gama globilină anti D

Dacă prevenţia este eficace ,testul este pozitiv ce înseamnă că persistă gama globulinele anti D în exces în circuitul matern

RAI se efectuiază la distanţă

Risc de alo imunizare în I trimestru

SEU Avort spontan Avort la dorinţă Biopsie de trofoblast ,amniocinteză Cerclaj de col uterin

Toate episoadele de metroragie în sarcină

Risc de alo imunizare în II trimestru

Amniocenteză Cordocenteză Avort spontan tardiv Intrerupere de sarcina după indicaţii

medicale Intervenţie chirurgicală pe pelvis Trauma abdomeno-pelviană

Toate episoadele de metroragie în sarcină

Risc de alo imunizare în III trimestru

PP HRP Mort fetal in utero Traumatism abdomeno pelvian Versiunea externă a fatului După naştere dacă copilul este Rh+

Toate episoadele de metroragie în sarcină

Ai grijă cînd citeşti cărţi despre sănătate!

Poţi muri din cauza unei greşeli de tipar!!! (Mark Twain)