inelar omogen

pătat nucleolar

SINDROMUL

ANTIFOSFOLIPIDIC

Anii 50 – TEST SIFILIS FALS POZITIV – COAGULARE ↑

- LA – COAGULARE ↑ IN LES

1983 GRAHAM HUGHES –

SINDROM ANTICARDIOLIPINIC

DEFINIŢIE

BOALĂ AUTOIMUNĂ

DOUĂ CRITERII NECESARE

CLINICE

LABORATOR

DEFINIŢIE

Tromboze arteriale şi/sau venoase

recurente

Sarcină patologică (avorturi spontane

repetate)

Prezenţa anticorpilor antifosfolipidici în

titru înalt, prezenţi cel puţin 12 săptămâni

SAFL aparţine sferei bolilor

reumato-vasculare

vasculopatie sistemică, NU

vasculită sistemică !

ETIOLOGIE

Etiologia este necunoscută

Prezenţa anticorpilor AFL/sindromul AFL se

pot asocia cu factori ce ar putea fi “trigger”

pentru SAF:

- boli colagen-vasculare – LES (50%)

- sindrom SJOGREN (40%)

- infecţii – sifilis, VHC. HIV, septicemie

- medicamente – propranolol, fenitoin,

amoxicilin, IFN, anti-TNF

PATOGENIE

NU ESTE DEFINITIV CONTURATĂ

ANTICORPII POT AVEA ROL PATOGEN

SAU POT FI UN SIMPLU EPIFENOMEN

- ei pot fi prezenţi la până la 5% din

persoanele sănătoase

MECANISM PATOGENIC

- rolul inflamaţiei şi infecţiei -

activarea complementului

anticorpii pot induce secreţia de TNFalfa

un grad redus de inflamaţie este prezent în SAFL

terapie antiinfecţioasă şi/sau antiinflamatorie

terenul genetic

- rolul tlr4

- glicoproteine trombocitare Ia/IIa, IIb/IIIa

favorizează

HLA clasa II – DR4, DR7, DRw53 (aCL ?)

FORME CLINICE

SAF PRIMAR

- lipsesc semnele unei alte boli

concomitente

SAF SECUNDAR

- boală autoimună concomitentă

(mai ales LES - 50%)

SAF CATASTROFIC – ocluzii arteriale

multiple, evoluţie severă- deces 50% !

ASPECT CLINIC

Orice organ poate fi afectat de SAF !

Aspectul poate fi acut, dar şi al unei boli cu

tendinţă la cronicizare şi deteriorare

funcţională progresivă

Tromboza venoasă cea mai frecventă :

- flebită profundă m. Inf. + embolie pulmonară

Tromboza arterială cea mai frecventă :

- tromboze cerebrale – AVC, AIT

ASPECT CLINIC

TROMBOZE PERIFERICE

- tr.flebita profundă, tr.flebita superficială

- tromboze arteriale m. Inferioare

- tromboze venoase m. superioare

- artere m. sup., jugulara, subclavia

MANIFESTĂRI NEUROLOGICE

MANIFESTĂRI PULMONARE – embolie,

hipertensiune, microtromboze, FID, hemoragii

pulmonare

ASPECT CLINIC

MANIFESTĂRI CARDIACE – angina, infarct, trombi intracardiaci, leziuni valvulare, vegetaţii (Libman-Sacks)

MANIFESTĂRI RENALE – tromboze arteră, venă, glomerulare

MANIFESTĂRI DIGESTIVE – ischemie esofag, mezenter, pancreatită acută, sindrom Budd-Chiari, infarct splenic

MANIFESTĂRI CUTANATE – necroze,

livedo reticularis, gangrene, purpura

ASPECT CLINIC

MANIFESTĂRI OFTALMOLOGICE

MANIFESTĂRI OSOASE - necroze

MANIFESTĂRI HEMATOLOGICE –

trombocitopenie, anemie hemolitică

MANIFESTĂRI ORL – perforare sept nazal

MANIFESTĂRI OBSTETRICALE – avorturi

spontane (mai ales în primele 10 spt.),

prematuri, pre-eclampsie, eclampsie

ANTICORPII DIN SAF

Fosfolipide anionice încărcate negativ

- anticardiolipinici şi alţii

Proteine plasmatice – complex protrombină

fosfolipide = protrombină trombină

- lupus anticoagulant – “in vitro”

- “in vivo” = procoagulant

Beta 2 glicoproteina I – anticoagulant natural

- anti-beta 2 glicoproteina 1 – cel mai bine

corelat cu prezenţa trombozelor

ANTICARDIOLIPINICI

Test ELISA

Test fals pozitiv pentru sifilis

LUPUS ANTICOAGULANT

Efect anticoagulant “in vitro” şi efect

procoagulant “in vivo”

Asociat frecvent cu tromboze venoase, mai rar cu cele arteriale

Determinat prin teste de coagulare:

- timp parţial de tromboplastină activat

( a PTT )

- timp de coagulare cu caolin etc...

PRINCIPIUL TESTELOR DE IDENTIFICARE

A ANTICOAGULANTULUI LUPIC

TESTE ANORMALE LA prezent

deficit fact. coagulare

SER PACIENT teste normale

+

SER MARTOR teste anormale

LA prezent

Anti- -2 glicoproteina I

Se corelează cu prezenţa trombozelor şi

pledează pentru SAL

Apar mult mai rar secundar infecţiilor !

Absenţa lor este argument contra

diagnosticului de SAF

Anti- -2 GP I

CRITERII CLASIFICARE

SIDNEY 2006

Criterii clinice

- tromboze – unul / mai multe episoade clinice de tromboză arterială, venoasă, sau de vase mici în orice ţesut sau organ confirmată prin metode imagistice, Doppler, sau histopatologice (fără inflamaţie semnificativă)

- morbiditate legată de sarcină (morfologie normala – eco / ex direct)

-moarte fetala la >10 săpt sarcină

-prematuritate < 34 săpt datorată pre- / eclampsie, sau insuficienţă placentară

-≥ 3 avorturi spontane consecutive la < 10 săptămâni de sarcină, neexplicate

CRITERII CLASIFICARE

SIDNEY 2006

Criterii de laborator

- aCL tip IgG / IgM titru mediu/mare la ≥ 2 determinări la min 12 săpt distanţă

- Lupus anticoagulant prezent la ≥ 2 determinări la min 12 săpt distanţă

- anti β 2-GPI prezenţi la ≥ 2 determinări la min 12 săpt distanţă

Dg SAFL = minim 1 criteriu

clinic +

1 criteriu de laborator

Diagnosticarea SAFL trebuie evitată

dacă există mai puţin de 12 sapt sau

mai mult de 5 ani între pozitivitatea

testului de laborator şi manifestarea

clinică

Alte manifestări posibile

Trombocitopenie

Livedo reticularis

Manifestari neurologice nontrombotice

Valvulopatie

Nefropatie

TROMBOZE VENOASE

- diagnostic diferenţial -

Deficit proteina C, S, AT

Factor V Leiden

Sindrom nefrotic

Contraceptive orale

Paraneoplazii (sindrom Trousseau)

Boala Behcet

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Tromboza postheparinică

TROMBOZE ARTERIALE

- diagnostic diferenţial -

Ateroscleroza

Vasculitele

Homocistinuria

Bolile mieloproliferative

Deficit proteina C, S, AT

Purpura trombotică trombocitopenică

Coagularea intravasculară diseminată

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

TROMBOFILIE CU MANIFESTĂRI

VENOASE SAU ARTERIALE

ENDOCARDITĂ INFECŢIOASĂ

COAGULARE INTRAVASCULARĂ DIFUZĂ

PURPURĂ TROMBOTICĂ

TROMBOCITOPENICĂ

Probleme

Manifestări clinice compatibile, dar fără

serologie – există SAFL “seronegativ” ? –

cum se diagnostichează ?

Adesea, manifestări “non-criterii” (convulsii,

Libman-Sacks, livedo reticularis, nefropatie) –

criterii noi ?

De gândit la SAFL atunci când

Hipertensiune pulmonară inexplicabilă

Necroza de cap femural fara factori de risc

Insuficienta suprarenaliana fara cauza

Simptome neurologice nontrombotice

inexplicabile

Coree, migrena, tulb. cognitive, vertij

Boala renala fara cauza evidenta

Istoric de sufluri cardiace sau vegetatii

valvulare

Vegetaţii Libman-Sacks

RELAŢIA SAFL / LES

SAFL şi LES

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

30% (25-50%) au anticorpi antifosfolipidici

15% (12-30%) au SAFL secundar

ALTE BOLI AUTOIMUNE

8% au SAFL

SAFL şi LES

Există SAFL primar înainte de LES ?

SAFL primar LES Lupus 1997,6,285-6 ; SLE - Academic Press

1999; Curr Opin Rheumatol 2009

Există SAFL primar ?

PROGNOSTIC

Persoanele cu SAF definit au un grad foarte

crescut de recurenţă a bolii

Prognosticul este corespunzător tipului de

tromboză care se produce

Prognosticul cel mai sever este în SAF

catastrofic

TRATAMENTUL

SAFL

Profilaxia primara a trombozelor

(aFL fara istoric de tromboze)

Aspirina doza mica (avorturi repetate)

HO-clorochina + aspirina (LES)

Femeile cu aCL evita anticonceptionalele

De tratat FR modificabili pt tromboze (staza

venoasa, HTA, fumat, hiperlipidemie)

ANTIMALARICELE

utilizate din 1894

durerea articulară medie, leziunile cutanate, profilaxia

recăderilor

doze 200-400mg/zi – timp îndelungat (1-12 luni)

efect terapeutic asupra durerii – 1-6 luni!

efecte adverse oftalmologice

retinopatie ireversibilă – control periodic obligatoriu!

hidroxiclorochina clorochina

alte efecte sunt minore – cefalee, rash, greaţă, modificări de

culoare ale pielii sau părului

competitie cu IPP!!!

Intensitatea atcg

INR 2-3 (rec 1A)

INR > 3 (tromboza arteriala?, recurenta

venoasa)

Durata atcg

Toata viata (rec 1B)

aCL la 6L?

D-dimeri la 6L?

Esec terapeutic (recurenta)

INR 3-4

+ aspirina

TRATAMENT SAFL

CATASTROFIC

heparina cu greutate moleculara mica

corticoterapie

plasmafereza

fara raspuns la tratament

antibioterapie ??