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STOMATOLOGIE TEHNICA DENTARA C.M.I Dr. DABIJA VLADISLAV NUME/PRENUME: ………………………………… ADRESA: …………………………………………… TELEFON: …………………………………............... MANOPERA: 1. EXTRACTII: ……………………………………………………. 2. INLATURAREA LUCRARILOR: ……………………………… 3. DEVITALIZARI: ………………………………………………... COST MANOPERA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… SEMNATURA PACIENT

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STOMATOLOGIE TEHNICA DENTARA C.M.I Dr. DABIJA VLADISLAV

NUME/PRENUME: ADRESA: TELEFON: ...............

MANOPERA:1. EXTRACTII: .2. INLATURAREA LUCRARILOR: 3. DEVITALIZARI: ...

COST MANOPERA:

SEMNATURA PACIENT