UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIECRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

ROLUL ECOENDOSCOPIEI ŞI ECOBRONHOSCOPIEI ASOCIATE

CU TEHNICILE MOLECULAREÎN DIAGNOSTICUL ŞI STADIALIZAREA

CANCERULUI BRONHOPULMONAR- REZUMAT -

Conducător de doctorat,Prof.univ.dr. Adrian Săftoiu

Doctorand,

Ana Maria Ioncică

CRAIOVA

2012

1

CUPRINS

Stadiul actual al cunoaşterii ----------------------------------------------------------- 2

Material şi metodă ---------------------------------------------------------------------- 10

Rezultate şi discuţii --------------------------------------------------------------------- 11

· Rolul endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativă transesofagiană

şi examen imunocitochimic în evaluarea pacienţilor cu suspiciune

de cancer bronhopulmonar şi biopsii bronhoscopice negative ---------------------- 11

· Importanţa endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativă

transesofagiană şi a ecobronhoscopiei cu puncţie fină aspirativă

transbronşică însoţite de examen citologic în diagnosticul

şi stadializarea cancerului bronhopulmonar ---------------------------------------------- 13

· Studiul expresiei genelor MMR în cancerul bronhopulmonar ----------------------- 17

Concluzii ----------------------------------------------------------------------------------- 19

Referinţe ----------------------------------------------------------------------------------- 20

Cuvinte cheie

Cancer bronhopulmonar, Ecoendoscopie (EUS), Puncţie fină aspirativă transesofagiană

ghidată ecoedoscopic (EUS-FNA), Ecobronhoscopie (EBUS), Puncţie fină aspirativă

transbronşică ghidată ecoedoscopic (EBUS-TBNA), Citologie, Examen

Imunocitochimic, Gene MMR, Reacţie de polimerizare în lanţ cantitativă (qRT-PCR)

2

Stadiul actual al cunoaşterii

La nivel mondial, cancerul bronhopulmonar este unul dintre cele mai frecvente

neoplazii având o rată a mortalităţii foarte ridicată. Majoritatea cazurilor (55%) se

înregistrează în ţările în curs de dezvoltare. Cancerul bronhopulmonar ocupă locul întâi

la bărbaţi, peste tot în lume, (1.1 milioane de cazuri, 16.5% din totalul neoplaziilor)

procentele fiind mai ridicate în Europa Centrală şi de Sud, America de Nord şi Asia de

Est şi foarte scăzute în Africa de Vest şi Orientul Mijlociu Africa. La femei, se

înregistrează o incidenţă mai scazută, dar la nivel mondial ocupă în prezent locul patru

(516 000 cazuri, 8.5% din total) şi locul doi ca şi cauză de deces prin cancer (427 000

decese, 12.8% din totalul deceselor) dupa cancerul de sân. În România cancerul

bronhopulmonar este pe primul loc la bărbaţi, iar la femei pe locul 5 ca şi incidenţă după

cancerul de sân, de col uterin, rect şi colon.

Aproximativ 50% din cazuri sunt depistate în stadii inoperabile, iar prognosticul

este extrem de sever, rata supravieţuirii la 5 ani fiind de 15%. De asemenea este

caracterizat printr-un grad înalt de invazivitate pentru că în plamani există o

vascularizaţie sangvină şi limfatică foarte puternică, ceea ce permite celulelor

canceroase să migreze către organele învecinate încă din stadiile incipiente.

Metodele imagistice au progresat extrem de mult în ultimii ani, permiţând

diagnosticul pozitiv şi stadializarea corectă a cancerulului bronhopulmonar ce este o

leziune înlocuitoare de spaţiu. Computer tomografia (CT), rezonanţa magnetică

nucleară (RMN) şi cel mai recent PET (tomografie cu emisie de pozitroni) şi asocierea

PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni - computer tomografie) oferă informaţii

preţioase atât despre localizarea leziunii primare cât şi despre posibila implicare a

ţesuturilor adiacente. De asemenea PET-CT oferă date nu numai despre localizare şi

stadializare dar şi despre metabolismul celulelor neoplazice deoarece în afecţiunile

tumorale modificările metabolice preced apariţia modificărilor morfologice.

Diagnosticul pozitiv complet al pacienţilor cu cancer bronhopulmonar necesită

confirmare histologică şi stadializarea exactă de care depinde abordarea terapeutică.

Confirmarea histologică este posibilă la peste 70% din pacienţi prin bronhoscopie cu

3

examen citologic sau histopatologic. Aproximativ o treime din pacienţi necesită însă

pentru confirmare puncţie fină aspirativă transtoracică ghidată CT, mediastinoscopie

sau toracoscopie. Aceste metode sunt invazive şi cu un grad ridicat de morbiditate şi

mortalitate. Ecoendoscopia însoţită de puncţie fină aspirativă ghidată transesofagian şi

ecoendoscopia însoţită de puncţie fină aspirativă ghidată transbronşic sunt metode

minim invazive complementare ce oferă un diagnostic pozitiv şi o stadializare corectă,

realizând o adevarată ”mediastinoscopie medicală” şi evitând practicarea procedurilor

invazive.

Endoscopia ultrasonografică/ecoendoscopia (EUS) este o metodă de

explorare a organelor tractului digestiv (esofag, stomac, duoden, colon şi rect), dar şi a

organelor învecinate (mediastin, pancreas, căi biliare, suprarenale) extinzând

semnificativ posibilităţile de diagnostic precoce, stadializare precisă sau terapie minim-

invazivă. Introducerea puncţiei fine aspirative ghidate ecoendoscopic a determinat

creşterea posibilităţilor diagnostice ale ecoendoscopiei prin obţinerea unui diagnostic de

certitudine (prin examen citologic sau microhistologic). Ecoendoscopia s-a dovedit a fi o

metodă ideală de diagnostic şi stadializare a cancerului bronhopulmonar însă nu poate

realiza evaluarea completă a mediastinului, neputând evalua regiunea pretraheală şi

structurile hilare datorită contactului limitat şi interpozitiei căilor respiratorii. Aceste

inconveniente sunt însă rezolvate prin endoscopie bronşică ultrasonografică

(ecobronhoscopie), metodă de evaluare a căilor respiratorii, a pereţilor acestora şi a

structurilor înconjuratoare: vasele mari, aorta, vena cavă, arterele pulmonare, peretele

esoagian, mediastinul antero-superior.

Diagnosticul cancerului bronhopulmonarPentru tumorile pulmonare cu localizare centrală, adiacente sau în apropierea

esofagului, diagnosticul poate fi stabilit cu uşurinţă de către EUS însoţită de puncţie fină

aspirativă transesofagiana (FNA). Un studiu recent a arătat că EUS-FNA a stabilit

diagnosticul de malignitate în 97% din cazuri după o bronhoscopie anterioară cu biopsii

negative. De asemenea într-un studiu efectuat pe 97 de pacienţi cu tumori

bronhopulmonare stângi localizate în contact cu aorta s-a stabilit o acurateţe

4

diagnostică de 92%. Cu toate acestea una din limitele EUS în cancerul

bronhopulmonar o reprezintă tumorile care sunt localizate periferic. Atunci când între

transductorul EUS şi tumora pulmonară se interpune parenchim pulmonar normal,

formaţiunea tumorală este imposibil de vizualizat.

Tumorile cu localizare periferică reprezintă 25-30% din totaliatea cancerelor

bronhopulmonare şi nu pot fi accesate prin EUS însă pot fi evaluate prin EBUS-TBNA

[9]. Importanţa acestei proceduri transbronşice a fost stabilită mai ales pentru leziunile

cu diametrul mai mic de 2 cm, când alte proceduri precum biopsia ghidată CT sau

puncţia transbronşică sunt ineficiente.

EUS-FNA şi EBUS-TBNA sunt două proceduri minim invazive complementare,

care pot obţine diagnosticul tisular şi stadializarea locoregională într-un singur test,

respectiv o singură anestezie. Astfel, numai prin evaluarea combinată EUS-FNA cu

EBUS-TBNA se poate obţine o acurateţe diagnostică de 100% în diagnosticul

cancerului bronhopulmonar, înlocuind metodele invazive precum mediastinoscopia şi

toracoscopia [11].

Stadializarea cancerului bronhopulmonarO stadializare corectă este esenţială pentru stabilirea deciziei terapeutice,

selecţionarea pacienţilor pentru intervenţie chirurgicală curativă, chimioterapie,

radioterapie sau alte proceduri paleative.

Evaluarea TReflectă caracteristicile tumorale şi invazia structurilor adiacente. Tumora

pulmonara primară este vizualizată cel mai adesea ca o formaţiune hipoecogenă,

neomogenă, difuz delimitată, cu ecouri hiperecogene în periferie (aerul de la nivel

pulmonar). În descrierea formaţiunii, ecoendoscopistul trebuie să noteze următoarele

caracteristici: dimensiunea, forma, relaţia cu structurile înconjurătoare.

Pacienţii cu cancerul bronhopulmonar şi invazie medastinală directă (T4) sunt

încadraţi în stadiul IIIB, fiind direcţionaţi în general către chimioterapie, şi având o rată a

supravieţuirii la 5 ani mai mică de 5%. Acurateţea EUS pentru diagnosticul T4 a fost

demonstrat într-un studiu retrospectiv, fiind de 97%, în timp ce valoarea predictivă

5

pozitivă a fost doar de 70%. Stadializarea T4 a fost considerată corectă dacă EUS

identifică invazia organelor (cord, trahee, esofag) sau vaselor mari. EUS nu poate

vizualiza mediastinul anterior şi mijlociu, neputând stabili exact invazia tumorală. Acest

inconvenient este însă rezolvat de către EBUS, care permite stabilirea exactă a invaziei

tumorale la nivelul mediastinului anterior.

S-au observat şi suprastadializări atunci când EUS a identificat o tumoră T4 cu

invazia mediastinală a ţesutului moale, iar intraoperator s-a constatat existenţa unei

tumori T2. Suprastadializarea se poate întâmpla şi când tumora pulmonară pare

ultrasonografic să invadeze pleura, când de fapt aceasta este doar împinsă prin efectul

de masă exercitat de tumoră. EUS este considerată însă o metodă cu acurateţe ridicată

în excluderea invaziei mediastinale, deoarece valoarea predictivă negativă a fost de

99%. Lichidul pleural la pacienţii cu NSCLC era considerat până recent T4, însă noua

clasificare TNM îl clasifică ca fiind deja M1a. Pacienţii cu lichid în cantitate mică

vizualizat ultrasonografic pot beneficia de EUS-PFA care oferă atât informaţii

diagnostice cât şi despre stadializarea CBP.

Evaluarea NAtunci când nu există dovada prezenţei metastazelor la distanţă, cel mai

important factor de prognostic în cancerul bronhopulmonar o reprezintă afectarea

ganglionilor mediastinali, mai ales că schemele de tratament abordate diferă în funcţie

de stadiu.

Limfoganglionii mediastinali şi hilari pot fi evaluaţi fie transesofagian, prin EUS,

fie transbronşic, prin EBUS, fiind utilizată clasificarea Mountain Dressler.

Din punct de vedere ultrasonografic, ecoendoscopistul trebuie să urmărească în

descrierea ganglionilor limfatici vizualizaţi mai multe caracteristici: formă, dimensiune,

margini, omogenitate, semnal Doppler, indiferent de metoda ultrasonografică aplicată.

Stadializarea mediastinală este indicaţia principală a EUS-FNA la pacienţii cu

suspiciune de cancer bronhopulmonar. Aceasta s-a dovedit procedura minim invazivă

ideală de identificare a adenopatiilor mediastinale, chiar şi a celor mici de aproximativ 4-

5 mm. EUS-FNA poate identifica şi permite puncţionarea staţiilor ganglionare: 5

6

(fereastra aorto-pulmonară), 7 (subcarinal), 8 (paraesofagian) şi 9 (ligamentul

pulmonar). La nivelul mediastinului superior traheea este situată uşor la dreapta

esofagului, de aceea sunt mai greu accesibili nodulii limfatici paratraheali drepţi

superiori şi inferiori (2R şi 4R) şi mult mai uşor de evaluat nodulii limfatici paratraheali

stângi superiori şi inferiori (2L şi 4L).

O meta-analiză efectuată pe 1201 pacienţi şi publicată în 2007, a evaluat

performanţa EUS-FNA în stadializarea NSCLC. S-a efectuat EUS-FNA pentru ganglionii

vizibil măriţi pe CT şi pentru ganglionii posibil maligni, dar fără modificări pe CT. Pentru

prima variantă s-a stabilit o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 97%, iar pentru cei

fără modificări de mărime o sensibilitate de 58% şi o specificitate de 98%. Deşi pentru

ultima categorie sensibilitatea este mică, trebuie subliniat că dacă se începe

stadializarea cu EUS, la pacienţii care nu prezintă noduli limfatici măriţi pe CT (dar

context clinic sugestiv pentru malignitate), în condiţiile unui diagnostic pozitiv se vor

evita alte proceduri invazive, cu morbiditate şi mortalitate ridicată. Sensibilitatea EUS-

FNA nu depinde foarte mult de mărimea nodulilor limfatici mediastinali, fiind de 96%

pentru cei cu dimensiuni mari şi 93% pentru cei cu dimensiuni mici.

EBUS-TBNA este procedura minim invazivă complementară EUS-FNA,

permiţând evaluarea prin abord transbronşic a mediastinului anterior. EBUS realizează

evaluarea următoarelor staţii ganglionare: mediastinale superioare (1), paratraheale

superioare (2R, 2L), paratraheale inferioare (4R, 4L), subcarinală (7), hilare (10R, 10L)

şi intrapulmonare (11R, 11L) completând evaluarea staţiilor ganglionare care nu pot fi

accesate prin EUS. Utilitatea acestei metode a fost demonstrată iniţial într-un studiu

care a inclus 70 de pacienţi cu adenopatii hilare şi mediastinale vizibile CT. EBUS s-a

dovedit a avea o sensibilitate 95,7%, specificitate de 100% şi acurateţe 97,1% în

stabilirea diagnosticului de malignitate a ganglionilor mediastinali. De asemenea s-a

demonstrat importanţa diagnostică a EBUS într-un studiu în care s-a stabilit diagnosticul

de malignitate pentru încă 11 cazuri post-EUS, ducând astfel la evitarea procedurilor

invazive precum mediastinoscopia, chirurgia toracică video-asistată, toracotomia şi

biopsia ghidată CT.

7

Există câteva criterii ultrasonografice care sunt sugestive pentru malignitate la un

nodul limfatic: omogen, hipoecogen, margini bine delimitate, forma rotundă, dimensiune

mai mare de 1 cm. Acestea indică malignitatea cu o acurateţe de doar 80% şi este

necesară puncţionarea ganglionilor pentru obţinerea confirmării histologice.

Vizualizarea ecoendoscopică în mod power Doppler a vascularizaţiei nodulului limfatic

este un criteriu sugestiv pentru benignitate, iar recent s-a demonstrat că necroza de

coagulare, vizualizată ultrasonografic ca şi focare ecogene, neregulate, fără con de

umbră, în interiorul nodulului limfatic, este un criteriu sugestiv de malignitate.

Evaluarea combinată EUS-FNA cu EBUS-TBNA prezintă o acurateţe diagnostică

de 100% pentru CBP (pentru confirmarea invaziei tumorale mediastinale sau a

ganglionilor limfatici mediastinali) realizând o “mediastinoscopie medicală” completă.

Un alt studiu efectuat pe 138 de pacienţi a arătat că EUS-FNA combinată cu EBUS-

TBNA au o sensibilitate de 93%, cu o valoare predictivă negativă de 97%, realizând o

stadializare minim invazivă aproape completă a pacienţilor cu suspiciune de CBP.

Evaluarea MMetastazele la nivelul ganglionilor trunchiului celiac apar la 11% din pacienţii cu

CBP, indiferent de mărimea acestora. Randamentul diagnostic al EUS-FNA este mult

mai bun decât cel al CT în detectarea metastazelor la nivelul nodulilor limfatici celiaci,

fiind de 100% şi respectiv 50%. Se pot evalua şi puncţiona chiar şi metastazele mai mici

de 1 cm, care de obicei sunt omise de CT, evitându-se astfel procedurile invazive

precum toracotomia.

Metastazele suprarenale apar frecvent, în momentul diagnosticării găsindu-se o

formaţiune tumorală la 5 până la 16% din pacienţi. EUS poate evalua foarte uşor şi

poate obţine confirmarea diagnostică prin PFA atât la nivelul glandei suprarenale stângi

care este mai uşor de accesat, cât şi la nivelul glandei suprarenale drepte. Un alt

avantaj al EUS este că se poate obţine foarte uşor material pentru stabilirea

diagnosticului citologic, şi se pot face inclusiv blocuri celulare pentru examenul

imunocitochimic stabilindu-se un diagnostic definitiv în cazurile mai dificile.

8

Un alt sediu pentru metastazarea cancerului bronhopulmonar este ficatul iar EUS

poate detecta chiar şi metastazele hepatice oculte care nu sunt puse în evidenţă prin

testele imagistice anterioare. EUS prezintă o acurateţe diagnostică asemănătoare

puncţiei fine aspirative ghidată CT. Deşi este limitată la nivelul lobului hepatic stâng şi

hilului hepatic, s-a demonstrat că are o acurateţe diagnostică mai mare decât examenul

CT (98% versus 92%). EUS este de asemenea utilă în puncţionarea şi diagnosticarea

leziunilor de dimensiuni mici ce nu pot fi caracterizate corect prin examinare CT.

Complicaţii

EUS-FNA şi EBUS-TBNA sunt metode relativ sigure, care prezintă complicaţii

minime şi pot fi efectuate în ambulator, pacientul putând să părăsească spitalul în

aceeaşi zi. Până în prezent, pentru EUS-FNA s-a înregistrat o rată a complicaţiilor

<0.5%, majoritatea fiind minore precum hemoragii limitate şi infecţii (mediastinită) atunci

când se puncţionează chisturi mediastinale. Se poate efectua EUS-FNA chiar şi

transaortic pentru tumorile cu localizare centrală şi staţiile ganglionare situate anterior

de arcul aortic sau lateral de aorta descendentă. Un studiu recent descrie 14 cazuri de

EUS-FNA transaortic pentru diagnosticul şi stadializarea CBP stabilind diagnosticul de

malignitate la 64% din pacienţi. La acest subgrup de pacienţi nu s-au înregistrat

complicaţii majore, decât două imagini de hematom para-aortic care însă s-au resorbit

în câteva zile. În ceea ce priveşte EBUS-TBNA, este o metodă minim invazivă la fel de

sigură pentru care în prezent nu s-au inregistrat complicaţii. Există în literatură numai

doua cazuri de complicaţii post EBUS-TBNA: pericardită la 2 zile după puncţionarea

unui ganglion subcarinal şi infecţia patului tumoral post-puncţionare pentru o tumora de

lob inferor drept. Ambele cazuri au fost tratate cu antibioterapie existând o recuperare

completă. Acestea sunt însă două cazuri izolate şi nu pot fi luate în calcul pentru o

statistică riguroasă fiind considerate viciu de procedură datorită faptului că puncţionarea

celor două leziuni s-a realizat cu extinderea la maxim a acului de puncţie fină aspirativă.

9

Citologie si examen imunocitochimic

Materialul obţinut din FNA efectuată atât transbronşic cât şi transesofagian la

nivelul formaţiunilor tumorale şi nodulilor limfatici mediastinali se poate etala pe lame

realizându-se frotiuri pentru efectuarea examenului citologic. Examenul citologic

determină o clasificare ca frotiu pozitiv, negativ, sugestiv pentru malignitate şi

neconcludent, rezultând o sensibilitate de 92%, specificitate de 100% şi acurateţe

diagnostică de 93%. Restul materialului este inclus la parafină în vederea examenului

imunocitochimic care permite stabilirea originii pulmonare, a tipului tumoral pulmonar,

oferă informaţii despre activitatea proliferativă tumorală, potenţialul de metastazare,

posibilul răspuns la chimioterapie şi prognosticul pacientului.

Atunci când produsul obţinut prin FNA este insuficient, se poate efectua puncţie

ghidată ecoendoscopic cu ac histologic de tip Trucut (EUS-TCB) care permite obţinerea

unui fragment de ţesut suficient pentru efectuarea unui examen histopatologic şi

imunohistochimic complet, mai ales în cazuri de diagnostic diferenţial cu limfoamele.

Genetică molecularăDupă efectuarea examenului citologic şi imunocitochimic restul materialului

obţinut la FNA se poate utiliza pentru analize moleculare. Deşi fumul de ţigară este

principalul factor de risc în apariţia CBP, numai 10-15% din fumători dezvoltă cancer

bronhopulmonar, sugerându-se astfel existenţa unei variaţii individuale în ceea ce

priveşte susceptibilitatea carcinogenelor pentru CBP. Au fost investigate cateva gene

implicate în repararea moleculelor de ADN (MMR) în vederea existenţei unei posibilităţi

de asociere cu predispoziţia la dezvoltarea CBP. Genele MMR (mismatch repair)

corectează erorile care apar în timpul replicării, reparării şi recombinării ADN, erori

reprezentate de nucleotide incorect împerecheate cu nucleotidele de pe catena

complementară. Proteinele complexului de reparare a erorilor de replicare care sunt

formate la nivelul erorii ADN, sunt codificate de câteva gene, printre care MLH1, MSH2,

MSH3, MSH6, PMS1 , PMS2 şi MUTYH.

10

Material şi metodă

Studiul s-a desfăşurat în cadrul Centrului de Cercetare în Gastroenterologie şi

Hepatologie al UMF Craiova în perioada octombrie 2007 – octombrie 2011 incluzând în

mod prospectiv pacienţi consecutivi.

Loturile de studiu au fost structurate astfel:

- Lotul I format din 20 de pacienţi cu suspiciune de CBP, evaluaţi prin

bronhoscopie şi având biopsii negative. Scopul a fost de a evalua utilitatea

puncţiei fine aspirative transesofagiene ghidate ecoendoscopic asociată cu

examen citologic şi imunocitochimic în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de

CBP

- Lotul II format din 56 de pacienţi cu suspiciune de CBP examinaţi prin EUS şi

EBUS însoţite de puncţie fină aspirativă cu examen citologic şi imunocitochimic

în vederea stabilirii rolului acestei metode combinate de evaluare a cancerelor

bronhopulmonare

- Lotul III format din 48 de pacienţi la care materialul celular extras prin puncţie

fină aspirativă a fost supus analizelor genetice prin extragerea ARNm şi

determinarea expresiei genelor implicate în repararea ADN-ului: MSH2 şi MSH6

Toţi pacienţii incluşi au fost suspicionaţi de neoplazii pulmonare prin cel puţin una

din următoarele: evidenţierea clinică a tumorii cu semne de impregnare neoplazică

(scădere în greutate, astenie fizică, disfonie, dispnee, hemoptizie) sau rezultate

anormale ale testelor biologice (leucocitoză, VSH crescut, anemie, hipoxemie).

Datele au fost colectate printr-un formular structurat care a inclus:

· Date personale (nume, prenume, vârstă, data naşterii, cod numeric personal,

diagnosticul în momentul internării)

· Istoric medical (fumat, consum de alcool, mediul toxic)

· Simptome (durere, scădere ponderală, dispnee, disfonie, hemoptizie, etc)

· Examen obiectiv (înălţime, greutate, paloare, adenopatii, murmur vezicular,

raluri bronşice)

· Explorări biologice (hemoleucogramă, VSH, antigen carcinoembrionar,

CYFRA 21-1, NSE - enolaza neuron specifică)

11

Rezultate şi discuţii

Rolul endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativă transesofagiană şi

examen imunocitochimic în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de cancer

bronhopulmonar şi biopsii bronhoscopice negative

Din totalul de 20 de pacienţi cu biopsii bronhoscopice negative pentru

malignitate, s-a efectuat puncţie fină aspirativă ghidată endoscopic în 4 cazuri direct la

nivelul tumorii mediastinale primare, respectiv în 4 cazuri la nivelul staţiei ganglionare 5

(fereastra aorto-pulmonară) şi în 7 cazuri la nivelul staţiei ganglionare 7 (spaţiul

subtraheal). La un pacient nu s-a putut efectua puncţia ghidată ecoendoscopic datorită

imposibilităţii găsirii unui traiect care să nu traverseze vasele mari, dar diagnosticul a

fost confirmat prin puncţia fină a glandei suprarenale stângi. La alţi 4 pacienţi puncţia

fină aspirativă ghidată ecoendoscopic a fost negativă, diagnosticul fiind confirmat prin

puncţie ghidată ecoendoscopic cu ac histologic de tip Trucut.

Diagnosticul citopatologic a fost pozitiv pentru malignitate pe frotiurile obţinute

prin EUS-FNA la 15 pacienţi. Astfel, la 11 pacienţi s-a obţinut material celular din

adenopatii mediastinale, iar pe frotiuri au fost evidenţiate frecvente limfocite mici (care

au atestat o structură ganglionară normală) şi frecvente placarde de celule mari cu atipii

nucleare moderate în 4 cazuri şi severe în 7 cazuri, cu nuclei mari, inegali, pleomorfi

(polilobaţi), cu vacuolizări intranucleare şi anizocariocromie. La 4 cazuri, puncţia a fost

efectuată direct în tumora mediastinală, iar pe frotiuri a fost obţinută celularitate

abundentă constituită din frecvente placarde de celule cu caractere certe de malignitate:

nuclei pleomorfi, cu anizocarii severe, tahicromatici, cu anizocariocromie şi overlapping

nuclear. La cele 4 cazuri de tumori mediastinale la care EUS-FNA a fost pozitivă pentru

malignitate, o parte din materialul celular a fost inclus la parafină obţinându-se blocuri

celulare. Acestea au prezentat un real avantaj pentru pacienţi întrucât pe secţiunile

obţinute din blocurile celulare s-a putut efectua examenul imunocitochimic în doua

scopuri: în primul rând pentru stabilirea fenotipului epitelial sau mezenchimal al celulelor

12

maligne şi în al doilea rând pentru stabilirea apartenenţei la un anumit organ a celulelor

atipice identificate (originea tumorii).

Figura. 1 Puncţie fină aspirativă ghidată ecoendoscopic (EUS-FNA) la nivelul unei

tumori pulmonare (frotiu pozitiv). Frotiu pozitiv pentru malignitate, cu multiplii nuclei

hipercromi, tahicromatici, cu anizocariocromie şi overlapping nuclear.

În aceste 8 cazuri materialul obţinut prin puncţie a fost destul de redus pentru a putea

stabili cu certitudine tipul histopatologic şi de aceea s-a efectuat complementar

examenul imunohistochimic.

Astfel, în 5 cazuri imunomarcajul celulelor tumorale a fost intens pozitiv difuz pentru

citokeratina 7 (CK 7) şi slab pozitiv focal pentru citokeratinele AE1 / AE3, ceea ce a

certificat natura epitelială a tumorii. De asemenea, în aceste cazuri imunoreacţia

pozitivă citoplasmatică pentru CEA şi nucleară intens pozitivă difuz pentru factorul de

transcrip]ie tiroidian (TTF-1) a certificat tipul histopatologic de adenocarcinom şi

originea pulmonară a celulelor tumorale maligne .

În celelalte 3 cazuri, celulele tumorale au fost pozitive difuz pentru citokeratinele

AE1/AE3, imunoreacţia a fost negativă pentru CK 7 şi CEA, iar TTF-1 a fost pozitiv focal

în rare celule tumorale, aceste aspecte certificând tipul scuamos de carcinom cu origine

pulmonară. Citokeratina 20 a fost negativă în toate aceste cazuri.

Ecoendoscopia permite astfel diagnosticul pozitiv al tumorilor vizualizate iniţial prin

radiografie toracică, endoscopie digestivă superioară, CT sau RM, însă cu rezultate

13

negative la examinările bioptice: bronhoscopie cu biopsie transbronşică, biopsie

transtoracică ghidată ecografic sau computer tomografic, mediastinoscopie sau chiar

biopsii endoscopice uzuale. Datele publicate recent arată că aproximativ 30% din

pacienţii cu cancer bronhopulmonar au biopsii bronşice negative.

Studiul actual a demonstrat suplimentar că puncţia fină aspirativă poate permite

obţinerea de material suficient pentru efectuarea de blocuri celulare şi examen

imunocitochmic, chiar cu stabilirea completă a tipului tumoral, nu numai cu confirmarea

unui diagnostic de malignitate.

Astfel, pot fi operaţi curativ pacienţii cu stadii incipiente, sau pot fi îndrumaţi către radio-

şi chimioterapie pacienţii cu stadii avansate, evitând astfel intervenţiile chirurgicale şi

toracotomiile inutile.

Importanţa endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativătransesofagiană şi a ecobronhoscopiei cu puncţie fină aspirativă transbronşică

însoţite de examen citologic în diagnosticul şi stadializarea cancerului

bronhopulmonar

În acest studiu au fost incluşi 59 de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 32 şi 83 de

ani cu o vârstă medie de 63 de ani şi o deviaţie standard de 10.4 ani. Majoritatea

pacienţilor incluşi în studiu au provenit din mediul urban 81.36% faţă de 18.64% din

mediul rural. Dintre cei 59 de pacienţi 49 au fost bărbaţi şi 10 femei iar majoritatea se

află în decada aVa şi aVIa de viaţă.

Din cei 59 de pacienţi la 11 pacienţi s-a efectuat puncţie fină aspirativă numai în

formaţiunea tumorală pe frotiuri prezentând celule cu caractere de malignitate ceea ce a

permis încadrarea acestora ca frotiuri maligne. Într-un singur caz deşi puncţia în tumoră

a fost negativă pentru malignitate, pe secţiunile din blocul celular corespunzător au fost

evidenţiate placarde de celule mari, unele rotund-ovalare (posibil epiteliale), altele

fusiforme, cu atipii nucleare severe şi frecvente mitoze atipice, pe alocuri cu prezenţa

de formaţiuni rotunjite, eozinofile, cu aspect de globi cornoşi (perle keratozice); acest

aspect a fost sugestiv pentru un SCLC ceea ce a dus la recomandarea pentru

14

investigarea unui carcinom scuamocelular. Certitudinea acestui tip histopatologic pe

blocurile celulare nu a putut fi confirmată datorită materialul celular în cantitate prea

mică, fiind însă ulterior confirmată prin biopsia recoltată la bronhoscopie.

Figura 2. EBUS - Formaţiune tumorală pulmonară de mari dimensiuni hipoecogenă,

neomogenă; adenocarcinom –celule atipice dispuse izolate si în grupuri mici,

col. MGG, 200x

În cazul celor 11 pacienţi la care a fost efectuată puncţia fină aspirativă atât în

tumora pulmonară cât şi în adenopatiile regionale, examenul citopatologic a evidenţiat

următoarele:

- În 7 cazuri, pe frotiurile obţinute din tumoră au fost evidenţiate celule cu

caractere de malignitate şi cu formare pe alocuri de structuri pseudoglandulare

ceea ce a sugerat un adenocarcinom; examinarea frotiurilor obţinute din

ganglionii staţiei 5 nu a pus în evidentă prezenţa metastazei ganglionare (frotiuri

negative);

- Într-un caz, frotiurile provenite din tumoră au fost benigne, pe când cele din

puncţia ganglionară (staţia 7) au fost diagnosticate ca fiind pozitive pentru

metastază. Astfel, pe aceste frotiuri au fost evidenţiate frecvente placarde de

celule epiteliale cu atipii nucleare severe, pe un fond cu numeroase limfocite

provenite din structura ganglionară. În acest caz s-a efectuat si biopsia cu ac

trucut care a evidenţiat o structură microscopică de adenocarcinom moderat

diferenţiat. Pentru a se confirma originea pulmonară a tumorii, s-a efectuat

15

examenul imunohistochimic care a evidenţiat imunomarcaj intens pozitiv şi difuz

pentru TTF-1 şi focal pentru citokeratina 7 în tumoră.

- În 3 cazuri nu s-a putut confirma suspiciunea clinică de malignitate deoarece atât

frotiurile provenite din tumoră, cât si cele provenite din adenopatii (staţiile 5 şi 7)

au fost încadrate ca fiind benigne. Examenul histopatologic pe secţiunile

provenite din blocurile celulare din produsul de puncţie tumorală a evidenţiat

lambouri de celule cilindrice şi abundent exudat inflamator cu leucocite

polimorfonucleare.

Figura 3 EBUS – TBNA – gg limfatic hipoecogen, neomogen, localizat subcarinal

(staţia gg 7); Frotiu pozitiv pentru malignitate, col. Papanicolaou, 200x

Evaluarea celor 27 pacienţi la care s-a efectuat puncţia fină aspirativă doar la

nivelul adenopatiilor mediastinale a evidenţiat faptul că în 6 cazuri frotiurile au fost

pozitive pentru malignitate (aspect sugestiv pentru metastază ganglionară de carcinom),

iar în 4 cazuri celularitatea frotiurilor a fost cea dintr-o structură ganglionară normală. La

2 din cele 6 cazuri cu frotiuri pozitive pentru metastază ganglionară, puncţia a fost

efectuată în 2 staţii ganglionare mediastinale (staţia 5 si 7), dar numai ganglionii din

staţia 5 au fost interesaţi de tumora metastatică.

Unul din pacienţi a prezentat simultan adenopatii mediastinale si peripancreatice, de

aceea în acest caz s-a efectuat puncţia în ambele deoarece clinic nu s-a putut preciza

originea tumorii primare. Examenul citologic a evidenţiat prezenţa celulelor epiteliale

atipice doar pe frotiurile provenite din ganglionii mediastinali; de asemenea, pe

16

secţiunile din blocul celular de la acest caz s-au evidenţiat placarde de celule atipice cu

dispoziţie pseudoglandulară pe alocuri (figura nr. 6). Examenul citologic a fost completat

cu examen histopatologic pe produs de biopsie cu ac trucut din tumora

bronhopulmonară care a evidenţiat o structură microscopică de adenocarcinom slab

diferenţiat (figura nr. 7). Examenul imunocito/imunohistochimic efectuat atât pe produsul

de biopsie cât si pe secţiunile din blocul celular a arătat că celulele tumorale au

exprimat intens si difuz factorul TTF-1 (figura nr. 8), iar imunomarcajul pentru CA 19-9 a

fost negativ.

La 3 din pacienţi, suspiciunea clinică a fost de limfom sau sarcoidoză; deşi

puncţiile ganglionare au fost negative, pe secţiunile din blocurile celulare s-au pus în

evidenţă multiple mici fragmente de tesut fibroconjunctiv, majoritatea cu dispoziţie

nodulară, unele cu degenerescenţă hialină, înconjurate de infiltrat inflamator cronic,

ulterior această investigaţie fiind completată pentru confirmarea sarcoidozei.

În ceea ce priveşte cele 5 cazuri la care puncţia s-a efectuat doar în glanda

suprarenală, la un caz aspectul a fost de benignitate, pe când la celălalte 4 au fost

evidenţiate celule cu diskarioze moderate, în ambele cazuri puncţiile ganglionare fiind

negative. Evaluarea indicilor de proliferare pentru Ki67 si PCNA pe secţiuni provenite

din blocuri celulare a evidenţiat o corelaţie a acestora cu gradul de diferenţiere al

tumorilor respective.

Figura 4. Puncţie fină aspirativă ghidată ecoendoscopic (EUS-FNA) la nivelul

glandei suprarenale stângi; metastaze pulmonare la nvelul SRS, aspect 200x

17

Calculând sensibilitatea, specificitatea, valorea predictiv pozitivă (VPP) şi valoare

predictiv negativă (VPN) am obţinut valorile 87.9%, 100%, 100% şi respectiv 56.25%

ceea ce subliniază importanţa şi rolul diagnostic al puncţiei fine aspirative efectuată prin

ambele metode EUS şi EBUS.

Studiul expresiei MMR în cancerul bronhopulmonar

Pentru a analiza expresia genelor implicate în repararea erorilor ADN în cancerul

bronhopulmonar am luat în studiu 48 de probe de la 45 de pacienţi care au fost supuşi

ecoendoscopiei cu puncţie fină aspirativă transesofagiană şi transbronşică la Centrul de

Cercetare în Gastroenterologie şi Hepatologie. Probele au fost reprezentate de

formaţiuni tumorale mediastinale (nr.14), ganglioni limfatici mediastinali (nr.30) şi

formaţiuni metastatice suprarenale (nr.4). Toate probele au fost examinate

anatomopatologic pentru efectuarea examenului citologic şi examen

imunocito/histochimic pentru stabilirea tipului histologic, gradului de diferenţiere şi

stadiului tumorii.

Probele au fost prelevate în soluţie de stabilizare a ARN-ului (RNA Later Solution,

Ambion) şi stocate la 4oC pentru 12-24 de ore, fiind transferate apoi la -80oC şi

respectând o schemă generală a protocolului de lucru foarte riguroasă.

Figura 5 Schema generală a protocolului de lucru

18

În studiul nostru s-a reuşit extragerea ARN-ului din toate cele 48 de probe cea

mai mică cantitate fiind de 0,7 μg/mL şi cea mai mare de 73,7 μg/mL. Deşi cantităţile

sunt foarte mici prin qRT-PCR s-a putut efectua determinarea expresiei genice a celor

două gene MSH2 şi MSH6. În anumite probe, expresia acestora nu a putut fi detectată

fie datorită heterogenităţii mutaţiilor genice, fie datorita materialului insuficient. Astfel

gena MSH2 a fost exprimată în 61,02% din cazuri, iar MSH6 în 55,93% din cazuri. Deci,

în urma studiilor efectuate ambele gene se pretează la a fi evaluate în vederea stabilirii

diagnosticului de CBP.

Folosind o valoare cut-off de 4900 de copii ARN/ml pentru gena MSH2

sensibilitatea şi specificitatea metodei în detecţia CBP a fost, în studiul nostru de 75% şi

83% iar pentru gena MSH6 la valoarea cut-off de 9520 de copii ARN/ml sensibilitatea şi

specificitatea obţinute au fost de 81% şi respectiv 83%.

De asemenea s-a observat ca în lotul A, cu probe cu frotiu negativ (frotiu inflamator) şi

diagnostic final de benignitate în funcţie de valorile cut-off stabilite pentru cele două

gene, acestea au fost supraexprimate, evidenţiind capacitatea de reparare a posibilelor

erori produse în timpul replicării ADN de către cele două gene. În lotul C, probe cu frotiu

pozitiv şi diagnostic final CBP se observa că cele două gene MSH2 şi MSH6 sunt

subexprimate, sugerând astfel incapacitatea acţionării sistemelor de reparare. În lotul B,

deşi sunt probe cu frotiu negativ dar cu diagnostic final CBP, subexpresia genelor

MSH2 şi MSH6 se observa deja în 46,67% din cazuri sugerând o modificare a

sistemelor de reparare şi deci posibilitatea unui proces neoplazic.

Comparând valoarea expresiei genice a MSH2 şi MSH6, în funcţie de locul unde

s-a efectuat PFA putem spune că la nivelul glandei suprarenale stângi sau la nivelul

staţiilor ganglionare cele două gene sunt supraexprimate faţă de formaţiunea tumorală

certficând faptul ca la locul de metastazare capacitatea sistemelor de reparare a erorilor

au capacitatea mai ridicată.

Studiul nostru certifică posibilitatea efectuării analizelor moleculare chiar şi din

cantităţi mici de produs, necesitând însă o analiză aprofundată a posibilelor mutaţii

existente la nivelul genelor MSH2 şi MSH6, explicându-se astfel valorile neconcludente

apărute pe parcursul studiului.

19

Concluzii

· La nivel mondial, cancerul bronhopulmonar este unul dintre cele mai frecvente

neoplazii reprezentând principal cauză de deces prin cancer. Având în vedere

prognosticul extrem de rezervat, există un interes deosebit pentru dezvoltarea

unor tehnici noi pentru diagnosticul şi stadializarea precoce

· EUS-FNA însoţită obligatoriu de examen citologic, este o metodă sigură, minim-

invazivă şi cu acurateţe ridicată în evaluarea cancerului bronho-pulmonar prin

demonstrarea invaziei tumorale sau a ganglionilor limfatici, precum şi alternativa

ideală pentru stadializarea chirurgicală

· Pentru realizarea unei evaluări complete a cancerului bronhopulmonar, este

nevoie de o abordare complementară şi anume abordul transbronhial: EBUS-

TBNA (ecoendoscopia bronşică cu puncţie fină aspirativă transbronşică) şi abordul

transesofagian: EUS-FNA (ecoendoscopie cu puncţie fină aspirativă

transesofagiană)

· Pentru realizarea cu succes a celor două proceduri de complexitate înaltă, este

necesară o colaborare interdisciplinară între pneumologi, gastroenterologi, chirurgi

toracici, anestezişti, anatomo-patologi şi citologi, angrenaţi într-un centru terţiar cu

posibilităţi avansate de diagnostic şi tratament.

· Specimenele prelevate prin puncţie fină aspirativă permit izolarea şi purificarea

unui ARN total de bună calitate care poate fi utilizat pentru evaluarea expresiei

genice în cancerul bronhopulmonar

· Arhiva de ADN complementar permite analiza expresiei genelor implicate în

carcinogeneza şi metastazerea cancerului bronhopulmonar.

· Tehnologia qRT-PCR este o metodă rapidă şi eficientă pentru detectarea

nivelurilor expresiei genice, chiar şi în probe din care se izolează o cantitate mică

de ARN total, tehnica fiind adecvată pentru îmbunătăţirea cunoştinţelor despre

căile moleculare implicate în cancerul bronhopulmonar.

20

Referinţe

· WHO. World Health Organisation Databank. International Agency for Research

on Cancer. Accesibil online at: http://www-dep.iarc.fr/WHOdb/WHOdb.htm. Retrieved

13/02/2011

· Michael J. Simoff, Daniel H. Sterman, Armin Ernst, Thoracic Endoscopy: Advances

in Interventional Pulmonology, ISBN: 978-1-4051-2204-7, August 2006, Wiley-

Blackwell, 1; 3-5

· Sujal R. Desai, Contemporary Issues in Cancer Imaging: Lung Cancer,

Taylor&Francis, 2007, ISBN: 0-521-87202-2, 3:27-45

· Joseph A. Govert, Leslie G. Dodd, Peter S. Kussin, Wayne M. Samuelson, A

prospective comparison of fiberoptic transbronchial needle aspiration and bronchial

biopsy for bronchoscopically visible lung cancer, Cancer Citopathology, 1998.

· Varadarajulu S., Hoffman B.J., Hawes R.H., Eloubeidi M.A. (2004). EUS-guided

FNA of lung masses adjacent to or abutting the esophagus after unrevealing CT-guided

biopsy or bronchoscopy. Gastrointest Endosc. 60(2), 293-297.

· Annema J.T., Veselic M., Rabe K.F. (2005). EUS-guided of centrally located lung

tumors following a non-diagnostic bronchoscopy. Lung Cancer. 48(3), 357-361.

· Hernandez A., Kahaleh M., Olazagasti J., Jones D.R., Daniel T., Stelow E.,

White G.E., Shami V.M. (2007). EUS-FNA as the initial diagnostic modality in centrally

located lung cancers. J Clin Gastroenterol. 41(7), 657-660.

· Schroder C, Schonhofer B, Vogel B. Transesophageal echographic

determination of aortic invasion by lung cancer. Chest 2005; 127 (2):438-442

· Chao TY, Chien MT, Lie CH, Chung YH, Wang JL, Lin MC. Endobronchial

ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration increases the diagnostic yield

of peripheral pulmonary lesions: a randomized trial. Chest. 2009 Jul;136(1):229-36.

· Paone G, Nicastri E, Lucantoni G, Dello Iacono R, Battistoni P, D'Angeli AL,

Galluccio G. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung

lesions. Chest. 2005 Nov;128(5):3551-7

· Vilmann P., Krasnik M., Laersen S.S., Jacobsen G.K., Clementsen P.

Transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) and

21

endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)

biopsy: a combined approach in the evaluation of mediastinal lesions. Endoscopy 2005.

37(9), 833-839

· Varadarajulu S., Schmulewitz N., Wildi S., Roberts S., Ravenel J., Reed C.,

Block M., Hoffman B.J., Hawes R.H., Wallace M.B.. Accuracy of EUS in staging T4 lung

cancer. Gastrointest Endosc 2004. 59, 345-348.

· Shami V.M., Jones D.R., Hernandez A., Stelow E.B. Endoscopic ultrasound-

guided fine needle aspiration of a malignant pleural effusion to diagnose and stage lung

cancer: when should this approach be considered? Dig Dis Sci 2008. 103(3), 570-574.

· Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer

staging. Chest 1997; 111:1718-1723

· Jacobson B.C., Hirota W.K., Goldstein J.L., Leighton J.A., Mallery J.S., Waring

J.P., Baron T.H., Faigel D.O. The role of EUS for the evaluation of mediastinal

adenopathy. Gastrointest Endosc 2003, 58, 819-881.

· Larsen S et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy versus mediastinoscopy for

analysis of paratracheal and subcarinal lymph nodes in lung cancer staging. Lung

Cancer 2005, 48(1):85-92.

· Micames CG, McCrory DC, Pavey DA, Jowell PS, Gress FG. Endoscopic

ultrasound-guided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer staging: A

systematic review and metaanalysis. Chest February 2007, 131 (2): 539–48.

· Tournoy K.G., De Ryck F., Vanwalleghem L., Praet M., Vermassen F., Van

Maele G., van Maerbeeck J.P. (2008). The yield of endoscopic ultrasound in lung

cancer staging: does lymph node size matter? J Thorac Oncol. 3, 245-249.

· Yasufuku Kazuhiro, Masako Chiyo, Yasuo Sekine, Prashant N. Chhajed, Kiyoshi

Shibuya, Toshihiko Iizasa, Takehiko Fujisawa. Real-time endobronchial ultrasound-

guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest

2004, 126(1):122-128

· Yasufuku K et al. Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle

aspiration for staging of lung cancer. Lung Cancer 2005, 50(3):347-354

22

· Hall JD, Kahaleh M, White GE, Talreja J, Northup PG, Shami VM Presence of

lymph node vasculature: a new EUS criterion for benign nodes? Dig Dis Sci. 2009

Jan;54(1):118-21. Epub 2008 May 13.

· Bhutani MS, Saftoiu A, Chaya C, Gupta P, Markowitz AB, Willis M, Kessel I,

Sharma G, Zwischenberger JB. Irregular echogenic foci representing coagulation

necrosis: a useful but perhaps under-recognized EUS echo feature of malignant lymph

node invasion. J Gastrointestin Liver Dis. 2009 Jun;18(2):181-4.

· Vilmann P., Puri R. The complete “medical” mediastinoscopy (EUS-FNA +

EBUS-TBNA). Minerva Med 2007. 98(4): 331-338.

· Wallace M.B., Pascual J.M.S., Raimondo M., Woodward T.A., McComb B.L.,

Crook J.E., Johnson M.M., Al-Haddad M., Gross S.A., Pungpapong S., Hardee J.N.,

Odell J.A. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA

February 2008, 299 (5): 540–6

· Singh P et al. Endoscopic ultrasound as a first test for diagnosis and staging of lung

cancer: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175(4):345-354

· Bodtger U, Vilmann P, Clementsen P, Galvis E, Bach K, Skov BG. Clinical

impact of endoscopic ultrasound-fine needle aspiration of left adrenal masses in

established or suspected lung cancer, J Thorac Oncol. Dec 2009;4(12):1485-9.

· Jhala N.C., Jhala D., Eloubeidi M.A., Chhieng D.C., Crowe D.R., Roberson J.,

Eltoum I. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of the adrenal

glands. Cancer (Cancer Cytopathol) 2004. 102, 308-314.

· Stelow E.B., Debol S.M., Stanley M.W., Mallery S., Lai R., Bardales R.H. (2005).

Sampling of the adrenal glands by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration.

Diagn Cytopathol. 33(1), 26-30.

· Singh P., Mukhopadhyay P., Bhatt B., Patel T., Kiss A., Gupta R., Bhat S.,

Erickson R.A. Endoscopic Ultrasound Versus CT Scan for Detection of the Metastases

to the Liver: Results of a Prospective Comparative Study. J Clin Gastroenterol. 2009

Apr;43(4):367-73.

· Vilmann P, Larsen SS. Endoscopic ultrasound-guided biopsy in the chest: little to

lose, much to gain. Eur Respir J. 2005 Mar;25(3):400-1. Review.

23

· Haseganu LE, Diehl DL. Left adrenal gland hemorrhage as a complication of

EUS-FNA. Gastrointest Endosc. 2009 May;69(6):e51-2.

· Barawi M, Gottlieb K, Cunha B, Portis M, Gress F. A prospective evaluation of

the incidence of bacteremia associated with EUS-guided fine-needle aspiration.

Gastrointest Endosc 2001. 53(2): 189-192.

· Wallace M.B., Woodward T.A., Raimondo M., Al-Haddad M., Odell J.A.

Transaortic fine-needle aspiration of centrally located lung cancer under endoscopic

ultrasound guidance: the final frontier. Ann Thorac Surg 2007. 84(3), 1019-1021

· von Bartheld M.B., Rabe K.F., Annema J.T. Transaortic EUS-guided FNA in the

diagnosis of lung tumors and lymph nodes. Gastrointest Endosc. 2009 Feb;69(2):345-9

· Yasufuku K, Pierre A, Darling G, de Perrot M, Waddell T, Johnston M, da Cunha

Santos G, Geddie W, Boerner S, Le LW, Keshavjee S. A prospective controlled trial of

endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with

mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer. J Thorac

Cardiovasc Surg. 2011 Sep 30. [Epub ahead of print]

· A.R. Haas. Infectious complications from full extension endobronchial ultrasound

transbronchial needle aspiration. Eur Respir J 2009; 33: 935–938

· Kramer H., Sanders J., Post J.W., Groen H.J.M., Suurmeijer A.J.H. Analysis of

cytological specimens from mediastinal lesions obtained by endoscopic ultrasound-

guided fine-needle aspiration. Cancer 2006. 108: 206-211.

· Săftoiu A., Vilmann P., Skov B.G., Georgescu C.V. Endoscopic ultrasound

(EUS)-guided Trucut biopsy adds significant information to EUS-guided fine-needle

aspiration in selected patients: a prospective study. Scand J Gastroenterol 2007. 42(1),

117-125.

· Kunkel TA, Erie DA. DNA mismatch repair. Annu Rev Biochem. 2005;74:681-710