rezumatul tezei de doctorat - umfiasi.ro doctorat/rezumat... · sistemul osos al articulaţiei...

Evaluarea funcțională a mersului în cadrul recuperării pacientului cu proteza totală de șold – Marius Neculăeș

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

EVALUAREA FUNCȚIONALĂ A MERSULUI

ÎN CADRUL RECUPERĂRII PACIENTULUI CU

PROTEZA TOTALĂ DE ȘOLD

Doctorand

MARIUS NECULĂEȘ

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:

PROF. UNIV. DR. PAUL BOTEZ

Data susţinerii tezei: 21.09.2012


2

Cuvinte cheie

Recuperarea pacientului cu artroplastie totală de șold

Bilanț muscular

Evaluare stabilometrică

Reeducare funcțională


3


4


5

INTRODUCERE

Șoldul cea de a doua mare articulație a corpului uman, cu rolul său primar în

locomoție, este expus la un număr ridicat de riscuri traumatice sau nontraumatice. Indiferent

de patologia inițială, rezultatul este aproape întotdeauna același: diminuarea amplitudinii

articulare, apariţia durerii şi a jenei funcţionale, modificarea biomecanicii mersului.

În trecut au fost proiectate și dezvoltate diferite procedee chirurgicale printre care

osteotomii, fuziuni și rezecții, fără rezultate satisfăcătoare. De aceea, treptat a fost introdusă

ideea substituției șoldului cu proteză, operaţie numită artroplastie. Artroplastia protetică de

şold (endoprotezarea) a devenit în ultimele decenii, prin implicarea constantă a medicilor şi

bioinginerilor şi cu ajutorul evidentului progres tehnologic, una dintre cele mai de succes

operaţii chirurgicale ortopedice.

Deși au trecut 50 de ani de la prima artroplastie de șold din epoca modern, realizată de

Charnley, se fac încă eforturi importante pentru îmbunătățirea designului protezei. Totuşi,

proteza cimentată introdusă de Charnley în 1967, rămâne pentru moment, „Gold Standard”. O

demonstrează faptul că, în chirurgia de substituție articulară, nu a apărut nici o altă soluție

care să fi generat o „revoluție” similară.

În forma sa actuală, endoprotezarea permite pacienților afectați de patologii

invalidante să amelioreze calitatea vieții, redobândind funcționalitatea articulară și abolind

simptomatologia dureroasă. Intervenția de protezare a șoldului constituie o soluție din ce în ce

mai întâlnită printre numeroasele patologii precum artroze, artrite reumatoide, fracturi de col

femural, necroze etc. ce lovesc nu numai persoanele în vârstă.

În artroplastia de șold sunt asociate rareori şi câteva insuccese. Printre cauzele cele

mai comune ale eşecului implantului se enumeră mobilizarea aseptică, uzura și infecțiile. În

ciuda acestui lucru în toată lumea anual se execută sute de mii de intervenții pentru șold cu o

gamă largă de implanturi.

În SUA, se realizează peste 150000 de intervenții anual, iar numărul acestui tip de

intervenție este în continuă creştere. În Australia, s-au implantat între septembrie 2009 şi

ianuarie 2010, conform raportului Registrului Naţional Australian de Endoprotezare, un

număr de 217400 de pacienţi.

Şi în România s-a înregistrat o creştere semnificativă a intervenţiilor protetice de şold,

înregistrând din ianuarie 2003 şi până în aprilie 2011, conform Registrului Român de

Endoprotezare, un total de 59943 de intervenţii primare .

Astfel, creşte şi rolul esenţial pe care îl are kinetoterapia în evaluarea biomecanică şi

recuperarea funcţională a şoldului endoprotezat. Un factor important în atingerea unui rezultat

de succes avându-l şi atitudinea pozitivă a pacientului faţă de recuperare.


6

STRUCTURA PĂRȚII GENERALE – STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 1.

ANATOMIA ŞI BIOMECANICA FUNCŢIONALĂ A ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI

1.1. Sistemul osos al articulaţiei coxo-femurale

1.2. Suprafeţele articulare ale articulației coxo-femurale

1.3. Musculatura periarticulară de la nivelul articulației coxo-femurale

1.3.1 Muşchii proprii ai bazinului

1.3.2. Mușchii coapsei

1.4. Analiza biomecanică statică a articulației coxo-femurale

1.4.1. Sprijinul bipodal

1.4.2. Sprijinul unipodal

CAPITOLUL 2.

ELEMENTE DE PATOLOGIE A ȘOLDULUI CU INDICAȚIE PENTRU ARTROPLASTIA

TOTALĂ (THA – TOTAL HIP ARTHROPLASTY)

2.1. Coxartroza

2.2. Fracturile de col și cap femural

2.3. Necroza aseptică de cap femural

2.4. Poliartrita reumatoidă

2.5. Spondilita anchilozantă

2.6. Displazia de şold

CAPITOLUL 3.

MERSUL NORMAL ȘI MODIFICĂRILE CARACTERISTICE ÎN PATOLOGIA

ARTICULAŢIEI COXO-FEMURALE

3.1. Analiza mersului uman normal și patologic

CAPITOLUL 4.

ENDOPROTEZAREA ȘOLDULUI

4.1. Definiția și obiectivele endoprotezării

4.2. Tipuri de endoproteze

4.3. Biomateriale utilizate în endoprotezarea șoldului

4.4. Complicații ale endoprotezării

4.5. Biomecanica șoldului protezat

4.6. Igiena funcțională a protezei totale de șold

4.7. Etapele endoprotezării și reeducării funcționale a șoldului

4.7.1. Tratamentul pre-operator

4.7.2. Tratamentul chirurgical

4.7.3. Tratamentul post-operator


7

CAPITOLUL 5. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI IPOTEZELE, SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII 5.1. Justificarea alegerii temei

În contextul general în care endoprotezarea şoldului evoluează cu o progresie

uimitoare, pacienţii sunt supuşi în mod direct unor importante modificări din punct de vedere

funcţional, morfologic, fiziologic, psihologic, comportamental etc.

Impactul studiilor medicale din ultimii ani s-a axat pe eficienţa intervenţiilor

chirurgicale de implantare a endoprotezelor de şold, asupra materialelor folosite în fabricarea

endoprotezelor şi asupra tipului de abord chirurgical. Din păcate s-au efectuat mai puţine

studii referitoare la reeducarea funcţională a acestor pacienţi, drept dovadă este faptul că nu

există programe de recuperare standardizate pentru recuperarea pacienţilor cu THA. Literatura

de specialitate prezentă doar indicaţii referitoare la momentul reluării sprijinului în funcţie de

tipul de endoproteză implantată, la mişcările şi gesturile zilnice ce sunt permise sau

contraindicate sau referiri generale cu privire la reeducarea mersului.

5.2. Ipotezele lucrării În vederea realizării cercetării, am formulat următoarele ipoteze:

1. Evaluarea minuţioasă şi corectă a restantului funcţional al membrelor inferioare

şi bazinului este indispensabilă kinetoterapeutului în vederea elaborării de

programe de recuperare specifice;

2. Considerăm că diminuarea sau abolirea durerii la nivelul articulaţiei şoldului

prin implantarea endoprotezei de şold nu restabileşte în totalitate funcţionalitatea

şoldului;

3. Presupunem că durerea şi modificările structurale de la nivelul articulaţiei

şoldului vor modifica stereotipul static şi pe cel dinamic al pacientului prin

repartizarea asimetrică a greutăţii corporale pe membrele inferioare;

4. Considerăm că prezenţa hipotoniilor musculare marcante la nivelul muşchilor

abductori va conduce la modificarea mersului normal prin înclinarea excesivă a

bazinului în lateral;

5. Presupunem că suprasolicitarea şoldului dureros va conduce la uzura mecanică a

şoldului mai puţin afectat grăbind astfel procesele artrozice de la acest nivel;

6. Considerăm că utilizarea exerciţiilor de reeducare a gradului de sprijin de la

nivelul membrelor inferioare cu ajutorul platformei GPS400 alături de

reeducarea selectivă a musculaturii hipotone vor determina o reeducare corectă a

mersului care să elimine suprasolicitarea şoldului sănătos sau uzura protezei;

5.3. Scopul lucrării Prin prezenta lucrare ne propunem să analizăm deficitele funcţionale şi biomecanice

ale şoldului cu scopul de a alcătui programe terapeutice individualizate în raport cu restantul

funcţional al fiecărui pacient cu THA. De asemenea dorim să comparăm rezultatele celor

două testări, preparatorie şi postoperatorie, pentru a evidenţia importanţa individualizării

programului recuperator pentru fiecare pacient.

Ne propunem ca prin introducerea, în cadrul recuperării funcţionale a pacientului cu

THA, a exerciţiilor efectuate cu ajutorul platformei GPS400, să contribui la îmbunătăţirea şi

dezvoltarea programelor de recuperare în cadrul endoprotezării de la nivelul membrelor

inferioare iar această metodă să constituie un element esenţial în cadrul acestor protocoale

de recuperare.


8

Considerăm că dezvoltarea acestui domeniu de recuperare trebuie să se dezvolte

tocmai prin astfel de studii care să evidenţieze aspectele definitorii ce trebuie urmărite şi

aprofundate în cadrul alcătuirii programelor terapeutice la pacienţii cu THA.

CAPITOLUL 6. METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE

6.1. Metodologia studiului Am realizat un studiu prospectiv pe un număr total de 75 de persoane sănătoase care

nu au prezentat probleme la nivelul articulațiilor şoldului sau la nivelul membrelor inferioare

şi 57 pacienţi care prezentau o patologie specifică indicației de artroplastie totală de şold, în

perioada 19 septembrie 2009 – 30 martie 2012, realizat în Clinica de Ortopedie a Spitalului

Clinic de Recuperare din Iași și în Spitalul Arcadia.

Studiul s-a realizat în două etape

- etapa preoperatorie în care s-a realizat evaluarea clinico-funcţională a pacientului în

vederea stabilirii restantului funcţional şi a protocolului operator;

- etapa postoperatorie în care s-au aplicat programele de recuperare si s-au realizat

testările postoperatorii, la 30 și 90 de zile.

Prezentul studiu analizează, în cadrul evaluării funcționale a șoldului, amplitudinea de

mișcare a articulației coxo-femurale, forța musculară a musculaturii șoldului și bazinului,

gradul de încărcare articulară și poziția proiecției centrului de greutate în cadrul poligonului

de susținere alături de evaluarea funcțională a mersului.

6.2. Alcătuirea loturilor de subiecți Studiul a presupus împărțirea pacienților în 2 loturi, și anume:

Lot A - 75 de persoane sănătoase care nu au prezentat probleme la nivelul

articulațiilor şoldului sau la nivelul membrelor inferioare și au constituit lotul

martor în cadrul evaluării stabilometrice;

Lot B - 57 pacienți diagnosticați cu diferite afecțiuni la nivelul articulației

coxofemurale, cu indicaţie pentru artroplastie totală de şold.

Lotul B a fost divizat, pentru etapa postoperatorie în două loturi, în funcție de opțiunea

personală a pacienților de a participa sau nu la un program strict controlat de recuperare,

pentru o perioadă de 90 de zile, postoperator.

Astfel, vom distinge un sublot B1 denumit lot de studiu, compus din 40 de pacienți

care au efectuat programul etapizat de recuperare, și un sublot B2 denumit lot de referință,

compus din 17 pacienți care nu au efectuat un program sistematic de recuperare.

6.3. Metode statistice testul ANOVA constă în analiza dispersiei variabilei dependente;

t-Student – test cantitativ, stabileşte diferenţele semnificative dintre două medii;

testul 2 – test calitativ, este un test neparametric care compară două sau mai

multe repartiţii de frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie, se aplică când

evenimentele aşteptate se exclud;

tendinţa liniară (y = ax+b), evidenţiază prognosticul pe termen lung a

fenomenului observat într-o anumită perioadă

6.4. Evaluarea amplitudinii de mișcare a articulației coxo-femurale Analiza amplitudinii articulare s-a realizat la nivelul articulaţiilor coxo-femurale

bilateral din poziţia de decubit cu ajutorul goniometrului testându-se atât mobilitatea activă

cât și mobilitatea pasivă

Prima evaluare a amplitudinii de mișcare a fost realizată în mod pasiv, cu scopul de a

determina gradul de mobilitatea pasivă de la nivelul articulației coxo-femurale și de a


9

identifica eventualele anchiloze prezente la acest nivel; simultan, pacientul observă și învață

mișcarea pe care trebuie să o efectueze atunci când vom testa mobilitatea activă de la acest

segment.

Testarea mobilității articulare a cuprins 3 etape distincte, compuse din:

- evaluarea preoperatorie

- evaluarea postoperatorie la 30 și 90 de zile

6.5. Evaluarea forței musculare a bazinului și coapsei Analiza musculară se efectuează în vedere stabilirii gradului de afectare musculară în

faza preoperatorie şi pentru evaluarea procesului de recuperare în cadrul etapei postoperatorii

şi de recuperare. Testarea s-a realizat din poziţie de clinostatism, explicându-i în cadrul

fiecărei testări mişcarea pe care trebuie să o execute, asigurând în acelaşi timp membrul ce

realizează mişcarea în vederea prevenirii accidentarii pacientului.

6.5.1. Bilanțul muscular manual

Bilanţul muscular manual a fost efectuat de către un singur kinetoterapeut pentru a se

elimina gradul de subiectivitate şi erorile ce pot apărea în cadrul acestei testări. S-a respectat

cotaţia internaţională de 6 trepte a bilanţului muscular manual.

6.5.2. Bilanțul muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

Bilanţul muscular efectuat cu ajutorul softului Myotest Pro reprezintă o soluție

complexă de analiză computerizată a evoluţiei recuperării musculare atât în cazul sportivilor

cât şi a pacienţilor cu deficite de forţă musculară dobândită în urma imobilizării îndelungate

sau a inactivităţii diferitelor grupe musculare. Softul analizează 3 parametri și anume forţa,

puterea şi viteza de execuție a mișcării.

6.6. Evaluarea stabilometrică a proiecției centrului de greutate și a sprijinului la nivelul membrelor inferioare

În acest sens s-a utilizat platforma stabilometrică GPS400 care prin senzorii de

presiune testează repartiţia greutăţii corporale pe membrele inferioare analizând în același

timp oscilaţiile ce apar în timpul poziţiei ortostatice.

Evaluarea s-a realizat pe o durată prestabilită de 30 secunde iar parametrii determinaţi

sub forma poligonului de deplasare al baricentrului aşa cum se observă în Fig. 1, Fig. 2 unde

sunt reprezentate rezultatele pacientului nr 5 din cadrul lotului martor şi ale pacientului nr.

31 din cadrul lotului de studiu. Fig. 1 evidenţiază o distribuţie aproximativ egală a greutăţii

corporale pe ambele membre inferiore ca urmare a poziţionării proiecţiei centrului de greutate

foarte aproape de coordonata antero-posterioară ce împarte poligonul de susţinere în două

parţi egale stânga şi dreapta. Tot în această figură se observă o abatere anterioară a

baricentrului de la centru, abatere ce este reprezentată prin devierea anterioară a acestuia faţă

de axa left-right ce împarte poligonul în două jumătăţi egale anterioară şi posterioară. Această

deplasare spre înainte a baricentrului sugerează o încărcare mai mare a greutăţii corporale la

nivelul antepicioarelor, sprijinul realizându-se preponderent la acest nivel. În cadrul Fig. 2

care reprezintă rezultatul evaluării pacientului nr 31 din cadrul lotului de studiu, diagnosticat

cu coxartroză stânga decompensată algic şi funcţional, se observă cum poziţia baricentrului

deviază lateral dreapta faţă de axa mediană a poligonului, aspect ce semnifică un grad mare de

încărcare a membrului inferior drept. În cazul acestui pacient abaterea posterioară a

baricentrului sugerează că sprijinul la nivel plantar se realizează la mai intens la nivelul

călcâielor.


10

Fig. 1. Poziţia baricentrului la pacientul nr. 5

din lotul martor

Fig. 2. Poziţia baricentrului la pacientul nr.

31 din lotul de studiu

Fig. 3. Reprezentarea osciloscopică a rezultatului pacientului nr 5 din lotul martor.

Fig. 4. Reprezentarea osciloscopică a rezultatului preoperator al pacientului cu nr. 31 din lotul

de studiu


11

În cadrul analizei stabilometrice testarea s-a realizat într-o singură etapă pentru lotul A

martor şi în două etape pentru lotul B de studiu, o primă analiză s-a realizat în etapa

preoperatorie iar evaluarea finală s-a realizat la 30 și 90 zile postoperator.

6.7. Evaluarea funcţională a mersului Evaluarea mersului s-a realizat cu scopul de a analiza gradul de recuperare funcţională a

acestuia după artroplastia totală de şold diferenţiat pe cele două subloturi de pacienţi. Analiza

mersului s-a efectuat în cele două etape preoperator şi la 30 și 90 zile postoperator.

6.7.1. Evaluarea mersului cu ajutorul Pedometrului Omron Walking Stayl Pro

Evaluarea s-a realizat cu ajutorul pedometrului Omron Walking Stayl Pro care

calculează viteza medie de deplasare, distanţa şi numărul de paşi pe unitate de timp. Durata

testării a fost de 2 minute pentru fiecare bolnav şi s-a realizat preoperator şi postoperator la

30 și la 90 zile postoperator, pentru a putea cuantifica atât beneficiile endoprotezării dar şi

pentru a analiza eficienţa programelor de recuperare pentru acele două subloturi de pacienţi:

sublotul B2 alcătuit din pacienţii care au urmat un program de recuperare individualizat în

funcţie de restantul funcţional din cadrul fiecărei etape de tratament şi sublotul B1 compus din

pacienţii care nu au urmat un astfel de program recuperator.

6.7.2. Evaluarea mersului cu ajutorul softului Vicon Nexus

În general analiza biomecanică a mersului cu ajutorul programelor și sistemelor

computerizate este foarte rar folosită în practica medicală curentă, așadar voi folosi în mod

demonstrativ sistemul de evaluare Vicon Nexus. Acest tip de evaluare a mai fost folosit

pentru analizarea mersului la pacienții cu hernie de disc lombară în cadrul temei de doctorat

„Cercetări privind analiza mersului la pacienții cu lombosciatică trenantă prin hernie de disc”

a cărei autor a fost Dr Cristina Tacu.

Valorile acestor parametri s-au calculat separat pentru membrul inferior drept sau

stâng, în vederea identificării modificărilor apărute pe membrul endoprotezat.

CAPITOLUL 7. CERCETĂRI PRIVIND EVALUAREA RESTANTULUI FUNCȚIONAL LA PACIENȚII CU THA

7.1. Scopul cercetării Scopul acestei evaluări alături de examenul clinic este acela de a determina parametrii

morfo-funcţionali ai pacientului în vederea stabilirii restantului funcţional al acestuia în cadrul

etapei preoperatorii. În funcţie de acest bilanţ se vor stabili conduitele terapeutice (tipul de

abord chirurgical), tipul de proteză implantată şi momentul intervenţiei.

7.2. Obiectivele cercetării Etapa preoperatorie cuprinde următoarele etape de lucru:

1. evaluarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiei coxo-femurale şi stabilirea

gradului de mobilitate a acesteia în cadrul etapei preoperatorii;

2. identificarea contracturilor sau retracturilor musculare de la nivelul şoldului;

3. realizarea evaluării musculare la nivelul membrelor inferioare în cadrul etapei

preoperatorii prin intermediul celor două metode stabilite în cadrul protocolului de

lucru în vederea stabilirii gradului de afectare musculară la nivelul membrului inferior

afectat;


12

4. determinarea gradului de sprijin şi a modificării poziţiei baricentrului la pacienţi cu

indicație pentru artroplastia totală de şold;

5. efectuarea unui studiu comparativ între lotul de indivizi sănătoşi şi lotul de pacienţi a

poziţiei baricentrului în cadrul poligonului de susţinere;

6. determinarea şi cuantificarea modificărilor biomecanice ale mersului la pacienţii cu

indicație pentru artroplastia totală de şold.

7.3. Rezultatele evaluării preoperatorii a amplitudinii de mișcare a articulației coxo-femurale

Pentru flexia șoldului, valorile preoperatorii indică o limitare funcțională importantă,

ajungând la valori medii de 54,88 unităţi cu SD=10,116, reducerea fiind semnificativă statistic

(t=-48.605, p<0,001). Această reducere a mobilității articulare face referire la diminuarea

mobilității active a șoldului operat ce este mult diminuată față de bilanțul articular pasiv dar

mai ales de valorile normale de mobilitate.

În cazul evaluării extensiei șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea, o

limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 4,54 unităţi cu SD=3,887,

reducerea fiind semnificativă statistic (t=-20,309, p<0,001). Reducerea amplitudinii de

mișcare a șoldului se realizează în cadrul mecanismelor amintite mai sus și intervin în

biomecanica funcțională a mersului prin apariția mersului șchiopătat, dat de inegalitatea

pasului. Prezența contracturilor și/sau retracturilor la nivelul musculaturii flexoare a șoldului

poate fi un alt factor al limitării mișcării de extensie. S-a observat că la pacienții cu flexum de

șold mișcarea de extensie este mai mică cu 5 -100, în comparație cu pacienții ce nu prezintă o

astfel de atitudine.

În cazul evaluării abducției șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea, o

limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 20,09 cu SD=3,947, reducerea

fiind semnificativă statistic (t=-57,211, p<0,001). Mobilitatea activă pentru această direcție de

mişcare este redusă considerabil în cazul șoldului afectat, cauza principală a acestei modificări

fiind prezența hipotoniilor importante de la nivelul musculaturii abductoare.

În cazul evaluării adducției șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea, o

limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 18,60 cu SD=3,849, reducerea

fiind semnificativă statistic (t=-22,367, p<0,001). La nivelul acestor grupe musculare se

instalează retracţii musculo-tendinoase ce limitează mişcarea la nivelul şoldului şi implicit

activitatea musculară de la acest nivel.

În cazul evaluării rotației interne a șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea,

o limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 10,04 cu SD=5,886, reducerea

fiind semnificativă statistic (t=-38,437, p<0,001)

În cazul evaluării rotației externe a șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea,

o limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 16,56 cu SD=5,810, reducerea

fiind semnificativă statistic (t=-49,953, p<0,001)

Fig. 5. Evaluarea comparativă a mediilor de afectare a amplitudinii de mișcare a soldului

comparativ pe toate direcțiile de mișcare


13

7.4. Rezultatele evaluării preoperatorii a forței musculare bazinului și coapsei Scopul evaluării preoperatorii a forței musculare este realizarea și stabilirea restantului

funcțional al musculaturii șoldului și bazinului, identificarea grupelor musculare cele mai

afectate. Această analiză oferă posibilitatea corelării modificărilor biomecanicii funcționale

ale mersului cu gradul de afectare musculară de la acest nivel și stabilirea unor obiective

clare și precise în cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu

THA.

7.4.1. Rezultatele bilanțului muscular manual

Pentru mușchi flexori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie musculară,

cu valori medii de 3,0439 cu SD=0,336, reducerea fiind semnificativă statistic (t=-40,314,

p<0,001)

Pentru mușchi extensori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie

musculară, cu valori medii de 2,8246 cu SD=0,409, reducerea fiind semnificativă statistic (t=-

40,151, p<0,001)

Pentru mușchi abductori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie


55,39, p<0,001)

Pentru mușchi adductori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie


46,61, p<0,001)

Pentru mușchi rotatori interni ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie


45,042, p<0,001)

Pentru mușchi rotatori externi ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie


40,035, p<0,001)

Se observă o afectare importantă a tuturor grupelor musculare, după descrierea numerică de

mai sus (medii și deviații standard) cu o mențiune specială pentru mușchii rotatori și abductori

Hipotoniile marcante instalate la nivelul membrului inferior afectat modifică

biomecanica mersului normal prin modificarea următorilor parametri:

lungimea pasului care este dată de muşchii flexori ai coapsei pe bazin, de

timpul de sprijin pe fiecare membru inferior în momentul sprijinului unic şi al

efectuării pasului;

cadenţa mersului ce este influenţată de prezenţa durerii şi a hipotoniilor

musculare de la nivelul membrelor inferioare;

durata sprijinului unipodal ce este influenţată de prezenţa durerii la nivelul

articulaţiilor coxofemurale;

baza de susţinere care în cazul pacienţilor din cadrul acestui studiu a fost mai

mare faţă de valorile de referinţă in etapa preoperatorie datorită hipotoniilor

marcante ale abductorilor;

distanţa şi viteza de deplasare care direct influenţate de prezenţa hipotoniilor

musculare de la nivelul membrelor inferioare şi de prezenţa durerii


14

Fig. 6. Nivelele de afectare ale diferitelor grupe musculare de la nivelul șoldului (scală

evaluare manuală 6 nivele, 0-5)

Prezenţa hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea

membrului inferior afectat conduce la apariţia mersului legănat de o singură parte datorită

perturbării balanţei musculare a bazinului.

7.4.2. Rezultatele bilanțului muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

Evaluarea musculară preoperatorie a membrului inferior afectat cu ajutorul sistemului

MyoTest Pro a reprezentat doar un punct de plecare al acestui tip de testare deoarece nu există

valori normale standardizate, rezultatele iniţiale reprezintă doar stabilirea parametrilor

musculari din această etapă pentru a putea fi comparaţi cu evaluările postoperator la 30 şi 90

zile.

În figurile

Fig. 7, Fig. 8, Fig. 9 sunt prezentate valorile musculare testate cu ajutorul sistemului

MyoTest Pro pentru cei trei parametri măsuraţi, în cadrul evaluării musculare a celor trei

grupe musculare testate: flexie, extensie şi abducţie. Au fost testaţi doar aceşti 3 parametri

având în vedere că celelalte mişcări sunt indicate după implantarea protezei şi nu putem

realiza o analiză comparativă a acestora în cadrul celor trei etape de testare şi nici faţă de

anumite valori de referinţă.

Fig. 7. Valorile preoperatorii ale evaluării musculare pentru parametrul Power - W la lotul B


15

Fig. 8. Valorile preoperatorii ale evaluării musculare pentru parametrul Forţă - N la lotul B

Fig. 9. Valorile preoperatorii ale evaluării musculare pentru parametrul Forţă - N la lotul B

7.5. Evaluarea stabilometrică preoperatorie a proiecției centrului de greutate și a sprijinului la nivelul membrelor inferioare; comparații între rezultatele stabilometrice preoperatorii la lotul de studiu și lotul martor

Prezentul studiu analizează, proiecţia centrului de greutate în cadrul poligonului de

susţinere şi distribuţia greutății corporale pe membrele inferioare comparativ pentru cele 2

loturi de subiecţi. Pentru lotul A evaluarea a fost unică iar pentru lotul B evaluarea s-a realizat

preoperator. Astfel s-a analizat gradul de încărcare şi de solicitare de la nivelul articulaţiilor

şoldului preoperator urmând a se realiza o analiză identică postoperator în cadrul lotului B de

studiu.

Pentru o testare cât mai precisă, pentru eliminarea factorilor ce pot conduce la apariţia

erorilor de testare şi interpretarea cât mai precisă a rezultatelor pacienţilor din cele două

loturi s-au mai realizat următoarele testări:

- pentru lotul A (considerat în continuare lot martor) s-a realizat analiza posturală a

coloanei vertebrale , pentru a identifica eventualele atitudini deficitare la nivelul coloanei


16

vertebrale şi radiografii la nivelul coloanei vertebrale acolo unde s-au evidenţiat tulburări

importante de statică vertebrală.

- în cazul lotul B (lot de studiu) s-au realizat doar radiografii lombare pentru

evidenţierea asimetriilor de bazin sau a tulburărilor de statică vertebrală.

Analiza acestor modificări se realizează cu scopul de a putea corela modificările

poziţiei centrului de greutate cu tulburările de statică vertebrală.

Comparații intre lotul A – martor si lotul B studiu, neîmpărțit in subloturi, la nivel

PREOP

Lotul martor a inclus un număr de 75 de subiecți iar lotul de studiu a inclus un număr

de 57 de pacienți.

Comparații între abaterile medii stânga, între loturile A (martor) și B (studiu), în stadiul

preoperator.

Comparații privind abaterea medie stânga.

Pentru abaterea medie stângă, între loturile A (martor) și B (studiu) s-a remarcat o

diferență statistică extrem de semnificativă (p<0,0001). În lotul martor s-au înregistrat 28 de

deviații ale baricentrului în timp ce pentru lotul de studiu s-au înregistrat 31 asemenea abateri.

Deviația anterioară cea mai importantă s-a înregistrat la lotul de studiu, cu o medie de 12,64

unități și o deviație standard (SD) de 0,6.

Comparații privind abaterea medie anterioară.

Pentru abaterea medie anterioară, între loturile A (martor) și B (studiu) s-a remarcat o

diferență nesemnificativă statistic (p=0,158). În lotul martor s-au înregistrat 31 de deviații ale

baricentrului în timp ce pentru lotul de studiu s-au înregistrat 42 asemenea abateri. Deviația

anterioară cea mai importantă s-a înregistrat la lotul de studiu, cu o medie de 4,11 unități și o

deviație standard (SD) de 5,82.

Comparații privind abaterea medie posterioară.

Pentru abaterea medie posterioară, între loturile A (martor) și B (studiu) s-a remarcat o

diferență fără semnificație statistică (p=0,248). În lotul martor s-au înregistrat 44 de deviații

posterioare ale baricentrului în timp ce pentru lotul de studiu s-au înregistrat 15 asemenea

abateri. Deviația posterioară cea mai importantă s-a înregistrat la lotul martor, cu o medie de

4,72 unități și o deviație standard (SD) de 2,05.

7.7. Evaluarea preoperatorie a mersului Lungimea pasului

Preoperator, lungimea pasului la lotul de studiu a prezentat o medie de 41,34 cm, cu o

deviație standard de 3,27, semnificativ statistic mai mică (p<0,001) decât la lotul de referință.

Lățimea bazei de susținere

Preoperator, lățimea bazei de susținere la lotul de studiu a prezentat o medie de 27,30

cm, cu o deviație standard de 3,047, semnificativ statistic mai mare (p<0,001) decât la lotul de

referință.

Cadența pasului

Preoperator, cadența pasului la lotul de studiu a prezentat o medie de 74,63 pași/min,

cu o deviație standard de 5,205, semnificativ statistic mai mare (p<0,001) decât la lotul de

referință.

Distanța parcursă

Distanța parcursă în 2 minute s-a apreciat prin formula (lungimea pasului x cadența) x

2/100. Pentru distanța de referință, calculul a inclus o lungime medie a pasului de 60 cm și o

cadență medie de 110 pași pe minut.

Preoperator, distanța parcursă la lotul de studiu a prezentat o medie de 61,71 m, cu o

deviație standard de 6,604, semnificativ statistic mai mică (p<0,001) decât la lotul de

referință.


17

7.8. Discuții Modificările structurale de la nivelul șoldului dar mai ales modificările funcționale de

la acest nivel prin prezența durerii, a contracturilor și/sau retracturilor musculare, constituie

un factor al limitării mobilității la nivelul șoldului.

Stabilirea restantului funcțional al musculaturii șoldului și bazinului, identificarea

grupelor musculare cele mai afectate alături de analiza amplitudinii de mișcare ne oferă

posibilitatea corelării modificărilor biomecanicii funcționale ale mersului cu gradul de

afectare musculară de la acest nivel și stabilirea unor obiective clare și precise în cadrul

programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu THA

Prezenţa hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea

membrului inferior afectat conduce la apariţia mersului legănat de o singură parte datorită

perturbării balanţei musculare a bazinului, cu modificarea parametrilor mersului. Hipotonia

acestor grupe musculare se produce printr-un mecanism reflex de apărare împotriva durerii

care-l determină pe pacient să limiteze sprijinul la nivelul membrului inferior bolnav, să evite

mișcările în plan frontal și astfel se diminuează forța acestor mușchi prin reducerea travaliului

muscular.

Prezenţa durerii de la nivelul şoldului afectat a condus în cazul studiului de la

formarea unor deprinderi şi a unui stereotip static şi dinamic greşit, deplasând în mod reflex

greutatea corporală pe membrul inferior indemn suprasolicitând astfel articulaţia sănătoasă.

Acest stereotip formează o engramă motorie greșită care modifică mersul normal și imprimă

pacientului o nouă engramă motorie în care mersul este șchiopătat cu modificarea timpilor de

sprijin.

De aceea s-a impus analizarea centrului de greutate pentru pacienţii cu indicaţie pentru

artroplastia totală de şold atât în perioada preoperatorie unde a fost necesară în vederea

determinării gradului de încărcare articulară de la nivelul articulaţiilor coxo-femurale dar şi

pentru stabilirea stereotipului static iar apoi dinamic al poziţiei ortostatice a pacientului. S-a

observat că gradul de încărcare al membrelor inferioare este modificat încă din perioada de

sprijin unipodal. Astfel prin determinarea acestor modificări se vor putea concepe programe

de recuperare complexe în vederea corectării stereotipului ortostatic sau dinamic deprins de-a

lungul timpului.

Am constatat în urma analizei stabilometrice că devierea centrului de greutate în plan

frontal este semnificativ mai mare la pacienții care prezintă durere la nivelul articulației coxo-

femurale decât la pacienţii fără astfel de afecţiuni.

Această deplasare a baricentrului în plan frontal nu reprezintă o consecință a unor

perturbări de postură sau statică vertebrală deoarece în cazul lotului de studiu în urma analizei

posturale a coloanei vertebrale și analiza baricentrului nu se observă corelații între prezența

deficiențelor fizice la nivelul coloanei vertebrale lombare și poziția baricentrului. Există însă

posibilitatea unor modificări ale baricentrului în plan frontal cu precădere în cazul scoliozelor

decompensate dar care nu au fost identificate la pacienții aflați în cadrul studiului.

Considerăm așadar că această deplasare se realizează în urma modificărilor mai sus

menționate dat fiind faptul că această deplasare, în cazul pacienților din lotul B de studiu, a

avut loc spre partea sănătoasă.

Evaluarea mersului evidențiază modificări importante ale calității acestuia prin

modificări ale tuturor parametrilor în urma modificărilor rezultate în urma evaluărilor

realizate mai sus. Acești parametri au fost comparați cu valorile medii de referință prezentate

în literatura de specialitate conform cărora lungimea medie a pasului este egală cu 50/70 cm,

lățimea bazei de susținere fiind de 8/10 cm, cadența mersului realizându-se cu o frecvență de

100/120 pași/minut iar viteza medie de deplasare rezultând din raportul dintre lungimea

pasului și cadență [1, 2].

Considerăm modificările parametrului lungime a pasului au fost determinate de

inegalitatea pașilor prezentă la pacienții din cadrul lotului de studiu, inegalitate determinată de

prezența durerii la nivelul șoldului afectat ceea obligă pacientul să reducă timpul de sprijin la


18

nivelul membrului afectat și să realizeze sprijin mult mai rapid pe membrul inferior sănătos.

Astfel membrul inferior sănătos va parcurge o distanță mai mică în cadrul fazei de pendulare

și implicit lungimea pasului se va micșora. În același timp hipotoniile musculare instalate la

nivelul coapsei și bazinului, de partea membrului inferior afectat, au contribuit la diminuarea

forței musculare de la acest nivel și la reducerea fazei de pendulare a membrului inferior

bolnav reducându-se astfel lungimea pasului [3, 4]

Parametrul mersului care înregistrează o creștere a față de valorile de referință, însă în

sens negativ, este lățimea bazei de sprijin care crește considerabil la acești pacienți ca o

necesitate a menținerii echilibrului corporal, sprijinul bipodal reprezentând faza mersului cea

mai lungă din cadrul ciclului de mers comparativ cu mersul normal.

Distanța parcursă pe unitate de timp sau cadența mersului este diminuată și ea ca o

consecință a modificării parametrilor mersului, mai sus amintiți, a prezenței durerii de la nivel

articular, a hipotoniilor musculare dar și a mersului șchiopătat care amplifică și mai mult

simptomatologia algică de la nivelul membrului inferior afectat.

Pentru diminuarea acestor manifestări funcționale considerăm că endoprotezarea

șoldului, fără o reeducare funcțională corectă, nu este suficientă, iar elaborarea unor planuri

de recuperarea individualizate în funcție de restantul funcțional al fiecărui pacient dar care să

cuprindă și reeducarea propiocepției plantare și a gradului de sprijin plantar prin asigurarea

feedback-ului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 este obligatorie în cadrul

recuperării acestor bolnavi.

Analiza biomecanică riguroasă şi completă la nivelul articulaţiei şoldului poate aduce

informaţii suplimentare importante în cazul bilanţului complex preoperator contribuind astfel

la stabilirea viitoarei conduite terapeutice.

CAPITOLUL 8. STUDIU PERSONAL PRIVIND REEDUCAREA FUNCȚIONALĂ A PACIENTULUI CU THA 8.1. Scopul cercetării Programul recuperator efectuat în cazul pacienților cu THA s-a realizat ținând cont de

reguli și condiții ce se referă la: tipul și caracteristicele endoprotezei implantate, vârsta

pacientului, asocierea patologiei cardio-respiratorii și de restantul funcțional al pacientului. În

general nu este descris un program unic de recuperare care să fie unanim acceptat.

Prin prezenta lucrare am realizat planuri terapeutice individualizate pentru recuperarea

și reabilitarea funcțională a pacienților cu THA.

8.2. Obiectivele cercetării - alcătuirea unor programe de exerciții pentru reeducarea mobilității pasive și active a

șoldului endoprotezat;

- dezvoltarea unor programe de exerciții pentru reeducarea și dezvoltarea mușchilor sau

grupelor musculare hipotone cu rol în biomecanica mersului;

- conceperea unor programe de reeducare stabilometrică și a stereotipului static și dinamic al

distribuției greutății corporale pe membrele inferioare;

- alcătuirea unor programe de reeducare funcțională a mersului la pacientul cu THA în raport

de tipul și de particularitățile fiecărei etape terapeutice și a tipului de intervenție chirurgicală.

8.3. Obiectivele tratamentului recuperator

Programul de recuperare se adresează redobândirii funcționalității șoldului operat,

aspect ce depinde foarte mult de starea șoldului anterior intervenției chirurgicale și urmărește

disfuncționalități ale amplitudinii de mișcare, hipotonii musculare, modificări patologice ale

schemei corporale și ale mersului.


19

8.4. Reeducarea mobilității Tratamentul kinetoterapeutic în cazul reeducării mobilității articulare începe cu

mobilizări pasive analitice uşoare și nedureroase. Acestea au fost realizate doar de

kinetoterapeut si au avut rolul de a imprima mișcări corecte articulației șoldului endoprotezat

și de a îmbunătăți memoria kinestezică a pacientului asupra mișcării de la acest nivel. O

atenţie deosebită s-a acordat contracturilor și retracturilor musculare instalate preoperator

datorită pozițiilor deficitare în care s-a aflat articulația afectată. Aceste contracturi sau

retracții musculare de la nivelul șoldului fiind singurele cauze de limitare a mișcării pasive a

șoldului endoprotezat.

Sensul realizării acestor manevre a fost cel de la distal spre proximal în scopul

favorizării circulației de retur și al combaterii edemului de la acest nivel. Mobilizările au

început cu articulațiile interfalangiene, metetarso-falangiene, tibio-tarsiană, articulația

genunchiului și la final articulația coxo-femurală. Acestea au fost repetate de mai multe ori

pe zi, amplitudinea lor fiind executată în funcție de suportabilitate, durere și oboseala

pacientului. La începutul tratamentului mobilizările pasive pentru mișcarea de flexie la nivelul

articulației coxo-femurale au fost executate de kinetoterapeut iar pe timpul zilei a fost folosit

Kinetek-ul.

8.4. Reeducarea forței musculare Unul dintre obiectivele importante în cadrul reeducării funcţionale este şi restabilirea

tonusului şi forţei musculare la nivelul membrelor inferioare şi a bazinului cu scopul de a

stabiliza endoproteza, de a elimina asimetriile de tonus muscular ce permit mişcări anormale

în timpul mersului la nivelul bazinului.

Exerciţiile din cadrul programelor de reeducare funcţională au vizat tonifierea

musculară a celor mai afectate grupe de muşchi , determinate prin evaluarea forţei musculare

dar şi dezvoltarea musculaturii membrelor inferioare mai puţin afectate de această patologie.

Recuperarea forţei musculare s-a realizat pe etape ce au fost stabilite în funcţie de

restantul funcţional al fiecărui bolnav. În acest sens am folosit îngreuierea progresivă a

mişcării prin: rezistenţa gravitaţională şi greutatea proprie a segmentului mobilizat, rezistenţa

opusă de către kinetoterapeut şi rezistenţe reprezentate de greutăţi (săculeţi cu nisip sau lucrul

la aparate de mecano - scripetoterapie).

8.5. Reeducarea stabilometrică a gradului de sprijin pe membrele inferioare și a proiecției centrului de greutate

Reeducarea stabilometrică a propriocepţiei la nivel plantar şi a gradului de sprijin pe

membrele inferioare s-a realizat cu ajutorul platformei stabilometrice GPS 400 începând cu a

treia zi postoperator pacientul aflându-se în ortostatism pe platformă cu sprijin pe cadrul de

mers. Pacientul va rămâne în sprijin pe piciorul sănătos ajutându-se de cadrul de mers, având

posibilitatea să urmărească poziția centrului de greutate pe monitorul platformei. Cadrul de

mers a fost folosit ca mijloc de sprijin pentru prevenirea căderii şi pentru a putea respecta

gradul de încărcare aferent fiecărei etape de tratament pentru ca din săptămâna a doua

pacientul sa realizeze acest tip de exerciţii pe platforma stabilometrică fără sprijin extern.

8.6. Reeducarea mersului la pacienții cu THA Reeducarea mersului la pacienţii cu THA s-a realizat începând cu a treia zi

postoperator. În funcţie de condiţia fizică a fiecărui bolnav s-a realizat pentru început

verticalizarea pacientului în poziţia şezând pentru a preveni hipotensiunea de ortostatism iar

apoi s-a trecut la ridicarea pacientului în ortostatism cu sprijin pe cadrul de mers sau pentru

unii pacienţi ridicarea în ortostatism a fost realizată între barele paralele. Ridicarea în

ortostatism s-a realizat în prezenţa şi cu ajutorul kinetoterapeutului fără încărcare pe membrul


20

inferior operat, acesta fiind în sprijin virtual la nivelul solului (membrul operat se află în

contact superficial cu solul fără a fi încărcat de greutatea parţială sau totală a corpului).

Pentru a nu fi perturbată schema motorie a mersului normal, acolo unde

restantul funcțional al pacientului ne permite și doar în cazul protezelor necimentate, am

recomandat ca mersul să fie realizat independent, fără a se folosi bastonul sau cârjele.

8.7. Discuții În cadrul acestui capitol s-a dorit exemplificarea tehnică a metodelor de recuperare în

cazul acestor bolnavi, deoarece în literatura de specialitate sunt prezentate în special doar

obiectivele, indicațiile și contraindicațiile din timpul exercițiilor și diverse exerciții cu caracter

general.

Reeducarea mobilității articulare s-a realizat, spre deosebire de alte programe, în

vederea obținerii mobilității articulare active și nu doar a mobilității pasive, aceasta din urmă

fiind realizată de către implantarea endoprotezei și combaterea contracturilor și retracturilor

musculare de la acest nivel.

Este necesar așadar ca recuperarea mobilității articulare să se realizeze în concordanță

cu recuperarea forței mușchilor ce realizează aceste mișcări.

Am observat în cadrul multor programe de tratament că efectuarea exercițiilor de

recuperare a forței musculare se realizează prin eliminarea gravitației. Studiul nostru asupra

aestui aspect, alături de alte studii, evidențiază faptul că efectuarea mișcării antigravitațional

dezvolt mult mai rapid și firesc forța grupelor musculare interesate și restabilesc stabilitatea

șoldului.

În ceea ce privește reeducarea mersului trebuie să fie introduse în cadrul programelor

recuperatorii și exerciții care să vizeze în mod direct reeducarea parametrilor mersului cum ar

fi: lungimea pasului, baza de susținere, cadența, etc., fără a ne rezuma la o reeducare care să

vizeze doar intensitatea sprijinului și modul de folosirea a mijloacelor ajutătoare de mers.


21

CAPITOLUL 9. ANALIZA COMPARATIVĂ A REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN CADRUL STUDIILOR PERSONALE PRIVIND ANALIZA FUNCȚIONALĂ A ȘOLDULUI ENDOPROTEZAT

9.1. Scopul cercetării Scopul evaluărilor din etapa postoperatorie este acela de a cuantifica prin efectuarea

bilanţului funcţional amănunţit rezultatele intervenţiei chirurgicale dar mai ales eficienţa

programelor de reeducare funcţională din cadrul şedinţelor de kinetoterapie. Tot în cadrul

acestui capitol comparăm rezultatele celor două loturi de pacienţi pentru a pune în evidenţă

necesitatea şi utilitatea programelor individualizate de recuperare funcţională la pacienţii cu

THA.

9.2. Obiectivele cercetării În cadru celor două testări din etapa postoperatorie, la 30 şi respectiv 90 zile de la

implantarea protezei, obiectivele principale au fost următoarele:

1. Evaluarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiei coxo-femurale operate,

comparativ în cadrul celor trei etape de testare pentru fiecare lot în parte;

2. Stabilirea şi identificare diferenţelor de mobilitate în cadrul celor trei testări

comparativ între cele două subloturi (sublotul B1 şi sublotul B2);

3. Realizarea evaluării musculare la nivelul membrului inferior operat prin intermediul

celor doua metode stabilite în cadrul protocolului de lucru, comparativ între testarea

preoperatorie şi testările postoperatorii pentru fiecare lot în parte în vederea stabilirii

gradului de recuperare a forţei musculare de la nivelul şoldului operat;

4. Analizarea evoluţiei recuperării musculare comparativ între cele două subloturi în

vederea stabilirii celor mai bune tehnici de reeducare musculară;

5. Stabilirea diferenţelor dintre poziţia iniţială a baricentrului din etapa preoperatorie şi

cea postoperatorie pentru fiecare lot de pacienţi;

6. Evidenţierea eficienţei programelor de reeducare proprioceptivă a gradului de sprijin

la nivelul membrelor inferioare prin analiza comparativa a datelor stabilometrice între

cele două subloturi de pacienţi;

7. Determinarea gradului de sprijin şi a modificării poziţiei baricentrului la pacienţi cu

indicație pentru artroplastia totală de şold;

8. Stabilire eficienţei programelor terapeutice în cadrul reeducării funcţionale a

mersului, prin analiza comparativă a evoluţiei parametrilor mersului între cele două

subloturi de pacienţi , în cadrul celor trei etape de testare.;


22

9.3. Comparații între loturile de studiu și lotul martor

9.3.1. Evaluarea amplitudinii de mișcare a articulației coxo-femurale

Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a flexiei

Fig. 10. Diferențele de recuperare a flexiei, între cele două subloturi

Tendința de ameliorare a flexiei este evident favorabilă pentru pacienții din lotul B1,

cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune.

Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a extensiei

Fig. 11. Diferențele de recuperare a extensiei, între cele două subloturi

Tendința de ameliorare a extensiei este evident favorabilă pentru pacienții din lotul B1,

cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune. Trendul este mai accentuat decât

pentru flexie.


23

Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a abducției

Fig. 12. Diferențele de recuperare a abducției, între cele două subloturi

Tendința de ameliorare a abducției este evident favorabilă pentru pacienții din lotul

B1, cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune.

Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a rotației interne

Fig. 13. Diferențele de recuperare a rotației interne, între cele două subloturi

Tendința de ameliorare a rotației interne este evident favorabilă pentru pacienții din

lotul B1, cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune, chiar dacă valorile

intermediare (la 30 de zile) sunt mai mari pentru lotul care nu a urmat un program de

recuperare.


24

9.3.2. Evaluarea forței musculare bazinului și coapsei

9.3.2.1. Bilanțul muscular manual

Statistica de evaluare musculară manuală la nivelul șoldului

Bilanțul legat de mușchii flexori

Fig. 14. Bilanț muscular manual – evaluare flexie; diferențe de recuperare între cele două

subloturi

Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor flexori este favorabilă pentru pacienții din lotul

B1, cu un trend ușor ascendent și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a urmat

un program de recuperare.

Bilanțul legat de mușchii extensori

Fig. 15. Bilanț muscular manual – evaluare extensie; diferențe de recuperare între cele două

subloturi


25

Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor extensori este favorabilă pentru pacienții

din lotul B1, cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care

nu a urmat un program de recuperare.

Bilanțul legat de mușchii abductori

Fig. 16. Bilanț muscular manual – evaluare abducție; diferențe de recuperare între cele două

subloturi

Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor abductori este favorabilă pentru

pacienții din lotul B1, cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de

lotul care nu a urmat un program de recuperare.

Bilanțul legat de mușchii adductori

Fig. 17. Bilanț muscular manual – evaluare adducție; diferențe de recuperare între cele două

subloturi


26

Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor adductori este favorabilă pentru



Bilanțul legat de mușchii rotatori interni

Fig. 18. Bilanț muscular manual – evaluare rotație internă; diferențe de recuperare între cele

două subloturi

Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor rotatori interni este favorabilă pentru



Statistica de evaluare musculară manuală la nivelul genunchiului

Bilanțul legat de mușchii flexori ai genunchiului

Fig. 19. Bilanț muscular manual – evaluare flexie genunchi; diferențe de recuperare între cele

două subloturi

Tendința de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabilă pentru pacienții din lotul

B1, cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a

urmat un program de recuperare.


27

Bilanțul legat de mușchii extensori ai genunchiului

Fig. 20. Bilanț muscular manual – evaluare extensie genunchi; diferențe de recuperare între

cele două subloturi

Tendința de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabilă pentru pacienții din lotul



9.3.2.2. Bilanțul muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

Evaluarea flexiei coapsei pe bazin – indice PUTERE (watt)

Fig. 21. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare putere flexie; diferențe de recuperare între


Tendința de ameliorare a puterii de flexie este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,

cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a urmat



28

Evaluarea flexiei coapsei pe bazin – indice FORȚĂ (N)

Fig. 22. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare forță flexie; diferențe de recuperare între cele

două subloturi

Tendința de ameliorare a forței de flexie este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,



Evaluarea flexiei coapsei pe bazin – indice VITEZĂ (cm/s)

Fig. 23. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare viteză flexie; diferențe de recuperare între


Tendința de ameliorare a vitezei flexiei este favorabilă pentru pacienții din lotul B1, cu

un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a urmat un

program de recuperare.


29

Evaluarea extensiei coapsei pe bazin – indice PUTERE (watt)

Fig. 24. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare putere extensie; diferențe de recuperare între


Tendința de ameliorare a puterii de extensie este favorabilă pentru pacienții din lotul



Evaluarea extensiei coapsei pe bazin – indice FORȚĂ (N)

Fig. 25. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare forță extensie; diferențe de recuperare între


Tendința de ameliorare a forței de extensie a coapsei pe bazin este favorabilă pentru




30

Evaluarea extensiei coapsei pe bazin – indice VITEZĂ (cm/s)

Fig. 26. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare viteză extensie; diferențe de recuperare între


Tendința de ameliorare a vitezei extensiei este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,



Evaluarea abducției coapsei pe bazin – indice PUTERE (watt)

Fig. 27. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare putere abducție coapsă pe bazin; diferențe de

recuperare între cele două subloturi

Tendința de ameliorare a puterii de abducție este favorabilă pentru pacienții din lotul




31

Evaluarea abducției coapsei pe bazin – indice FORȚĂ (N)

Fig. 28. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare forță abducție coapsă pe bazin; diferențe de


Tendința de ameliorare a forței de abducție a coapsei pe bazin este favorabilă pentru



Evaluarea abducției coapsei pe bazin – indice VITEZĂ (cm/s)

Fig. 29. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare viteză abducție coapsă pe bazin; diferențe de


Tendința de ameliorare a vitezei abducției este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,




32

9.3.3. Evaluarea stabilometrică a proiecției centrului de greutate și a sprijinului la nivelul membrelor inferioare

Evaluarea globală a variațiilor stânga și dreapta ale baricentrului pentru subloturile

luate în studiu (sublotul B1 – pacienți are au urmat un program coordonat de recuperare și

sublotul B2 – pacienți care nu au urmat un astfel de program) a determinat următoarele

rezultate, reprezentate grafic în figura nr 78

Fig. 30. Evoluția deviației baricentrului, indiferent de sens, la subloturile B1 și B2,

preoperator, postoperator la 30 și 90 de zile

În cadrul evaluării stabilometrice finale se observă diferenţe importante atât între cele

două subloturi dar şi în cadrul celor trei testări efectuate.

La evaluarea iniţială se observă abateri importante ale baricentrului pentru ambele

subloturi de pacienţi, deviaţii ce s-au evidenţiat prin deplasări ale baricentrului de partea

şoldului sănătos. Această modificare survine ca un mecanism reflex determinat de prezenţa

durerii de la nivelul şoldului afectat, pacientul va trece şi susţine greutatea corporală pe

piciorul sănătos pentru a elimina presiunea articulară de la nivelul şoldului afectat diminuând

în acest fel şi durerea. În acest fel se modifică stereotipul normal al ortostatismului şi

mersului pentru aceşti pacienţi, se instalează astfel un stereotip static şi dinamic greşit care

modifică în mod caracteristic mersul acestor pacienţi. Modificările mersului au apărut datorită

modificării duratei sprijinului la nivelul membrelor inferioare fiind inegal, mai lung pe

membrul inferior sănătos.

În cazul sublotului B2 s-au observat următoarele manifestări:

La evaluarea postoperatorie la 30 zile de la implantarea endoprotezei se observă la

pacienţii din cadrul sublotului de control B2 care nu au efectuat un program individualizat şi

regulat de recuperare o accentuare a deplasării baricentrului de partea membrului sănătos.

Această deviere se realizează la pacienții din cadrul acestui lot datorită tendinței acestora de a

proteja implantul protetic prin deplasarea greutății corporale pe membrul sănătos. Acest tip de

comportament este întâlnit la aproape toți pacienții din cadrul acestui sublot, iar pacienții care

nu au înregistrat abateri mai mari decât valorile preoperatorii au înregistrat o corectare foarte

mică a poziției baricentrului

La 90 de zile postoperator pacienții au înregistrat o îmbunătățire considerabilă a

poziției baricentrului în interiorul poligonului de susținere datorită dispariției durerii și

obișnuinței pacientului cu proteza, dar mențin în continuare un grad destul de mare al


33

deviaţiei centrului de greutate de partea membrului inferior sănătos. Menținerea acestei

deviații conduce la uzura membrului inferior sănătos printr-o încărcare excesivă a cestuia atât

în ortostatism dar mai ales în mers. Se evidenţiază la unii pacienţi tendinţa de trecere a

greutăţii corporale pe membrul inferior operat după o perioadă mai mare de timp datorită

apariţiei simptomatologiei specifice pe şoldul neoperat. Această manifestare s-a observat în

special la pacienţii diagnosticaţi cu coxartroză bilaterală.

În cazul sublotului B1 compus din pacienţi ce au urmat un program de recuperare

sistematizat şi individualizat s-au observat următoarele manifestări:

La 30 zile postoperator pacienții din cadrul acestui lot înregistrează îmbunătăţiri ale

poziției baricentrului prin apropierea acestuia de axa mediană a poligonului, datorită

şedinţelor de reeducare stabilometrică din cadrul programelor de recuperare. Astfel sprijinul

se realizează etapizat cu o distribuţie mai bună a greutăţii corporale la nivelul membrelor

inferioare, faţă de sublotul de control, pacientul fiind capabil să conştientizeze gradul de

sprijin plantar prin asigurarea feedbackului vizual pe care-l oferă acest tip de exerciţii. Sacade

astfel gradul de solicitare de la nivelul membrului inferior neoperat.

După 90 de zile de la operaţie pacienţii sublotului B1 înregistrează abateri minime ale

baricentrului în plan frontal evidenţiind astfel faptul că s-a reuşit reeducarea sprijinului de la

nivelul membrelor inferioare corectând în acelaşi timp stereotipul static şi dinamic al mersului

la pacienţii endoprotezaţi.

Chiar dacă se observă îmbunătăţiri ale poziţiei baricentrului pentru ambele subloturi

în cadrul evaluării finale se conturează diferenţe net superioare în favoarea sublotului B1 care

a efectuat programul de recuperare, diferenţe ce sunt prezentate în mod statistic în graficele

ce urmează.


34

Analiza deviațiilor medii, indiferent de sens, pentru sublotul B1 care a urmat un

program sistematic de recuperare funcțională este prezentată în Fig. 31

Sunt prezentate deviațiile anterioară, posterioară și mai ales stângă și dreaptă, atât

preoperator cât și postoperator la 30 respectiv la 90 de zile.

3.18

5.05

-1.03

-4.22 -15

-10

-5

0

5

10

15

20deviaţie anterioară

deviaţie dreapta

deviaţie posterioară

deviaţie stânga

preop lot B1

postop_30_lot B1

postop_90_lot B1

Fig. 31. Prezența deviațiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B1, preoperator,

postoperator la 30 și 90 de zile

Pentru a determina semnificația diferențelor dintre mediile abaterilor înregistrate la

subloturile B1 ale lotului de studiu, am aplicat testul ANOVA pentru măsurători repetate

pentru fiecare tip de abatere, preoperator, postoperator la 30 și respectiv 90 de zile, urmat de

analiza post-hoc prin testul Tuckey.

Am realizat comparații multiple între valorile abaterilor medii în cei trei timpi

luați în considerare (preoperator, postoperator la 30 și 90 zile)


35

Pentru deviația baricentrului la stânga.

Fig. 32. Variația baricentrului la stânga, diferențe între cele două subloturi

Deviațiile la stânga ale baricentrului urmează un model descris în graficul de mai sus

în care se observă o accentuare a deviaţiei baricentrului la 30 zile postoperator urmată de o

îmbunătăţire a poziţiei la 90 zile. Pentru sublotul B1 valorile preoperatorii au înregistrat o

medie de 13,45 iar aceste valori au evoluat în sensul unei ameliorări, semnificative statistic,

ajungând la 30 de zile postoperator la valori de 11,20. Revenirea cea mai spectaculoasă se

realizează la 90 de zile de tratament efectuat sub stricta supraveghere a specialistului

kinetoterapeut, cu valori medii de 4,22. Valorile bune obținute pentru lotul B1 la 90 de zile se

corelează pozitiv cu valorile inițiale, preoperatorii dar și cu valorile deviației baricentrului la

stânga, la 30 de zile postoperator.

Pentru deviația baricentrului la dreapta.

,

Fig. 33. Variația baricentrului la dreapta, diferențe între cele două subloturi

Se observă că există o diferență semnificativă statistic între grupurile preoperator și

postoperator la 90 de zile (p<0,05) iar evoluția deviației baricentrului la dreapta este ilustrată

în graficul de mai sus.

Pentru fiecare din cele două loturi, B1 și B2 am realizat o analiză de corelație a

valorilor deviațiilor baricentrului la stânga și am obținut următoarele rezultate:

Deviațiile la dreapta ale baricentrului urmează un model descris în graficul de mai sus.

Pentru sublotul B1 valorile preoperatorii au înregistrat o medie de 14,92 iar aceste valori au

evoluat în sensul unei ameliorări, semnificative statistic, ajungând la 30 de zile postoperator la

valori de 11,08. Revenirea cea mai spectaculoasă se realizează la 90 de zile de tratament

efectuat sub stricta supraveghere a specialistului kinetoterapeut, cu valori medii de 5,05.


36

Valorile bune obținute pentru lotul B1 la 90 de zile se corelează pozitiv cu valorile inițiale,

preoperatorii dar și cu valorile deviației baricentrului la stânga, la 30 de zile postoperator.

Pentru deviația baricentrului spre anterior.

Fig. 34. Variația baricentrului spre anterior, diferențe între cele două subloturi

Pentru deviația baricentrului spre posterior.

Fig. 35. Variația baricentrului spre posterior, diferențe între cele două subloturi

Analiza deviațiilor medii, indiferent de sens, pentru sublotul B2 care nu a urmat un

program sistematic de recuperare funcțională este prezentată în Fig. 36. Sunt prezentate

deviațiile anterioară, posterioară și mai ales stângă și dreaptă, atât preoperator cât și

postoperator la 30 respectiv la 90 de zile.


37

2.82

11.59

-3.15

-7.2 -20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20deviaţie anterioară

deviaţie dreapta

deviaţie posterioară

deviaţie stânga

preop lot B2

postop_30_lot B2

postop_90_lot B2

Fig. 36. Prezența deviațiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B2, preoperator,

postoperator la 30 și 90 de zile

Am realizat ulterior corelații între valorile obținute pentru deviațiile baricentrului între

cele două subloturi de studiu (B1 – care au urmat un program sistematic de recuperare; B2 –

care nu au urmat un program sistematic de recuperare), obținând următoarele rezultate:


38

Fig. 37. Variația baricentrului stânga/dreapta, diferențe între cele două subloturi


39

9.3.4. Evaluarea funcţională a mersului

Analizarea rezultatelor s-a realizat în mod comparativ pe cele două loturi analizându-

se următorii parametri ai mersului: lungimea pasului, lățimea bazei de susținere, cadența

mersului și distanța parcursă de aceștia pe parcursul a două minute.

Bilanțul legat de lungimea pasului

Fig. 38. Evoluția lungimii pasului între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de

zile, diferențe între cele două subloturi

Tendința de ameliorare a lungimii pasului este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,

cu un trend ușor ascendent și valori maxime atinse mai bune, chiar dacă valorile intermediare

(la 30 de zile) sunt mai aproape egale pentru lotul care nu a urmat un program de recuperare.

Bilanțul legat de baza de susținere

Fig. 39. Evoluția bazei de susținere între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de


Tendința de ameliorare (în sensul reducerii) a bazei de susținere este favorabilă pentru

pacienții din lotul B1, cu un trend accentuat descendent și valori minime atinse mai bune (la

90 de zile postoperator), chiar dacă valorile intermediare (la 30 de zile) sunt egale cu lotul

care nu a urmat un program de recuperare.


40

Bilanțul legat de cadența mersului

Fig. 40. Evoluția cadenței mersului între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de


Tendința de ameliorare a cadenței este favorabilă pentru pacienții din lotul B1, cu un

trend ușor ascendent și valori intermediare (la 30 de zile) și maxime atinse mai bune (la 90 de

zile postoperator), pentru lotul care a urmat un program de recuperare.

Bilanțul legat de distanța parcursă

Fig. 41. Evoluția distanței parcurse între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de


Tendința de ameliorare a distanței parcurse în 2 minute este favorabilă pentru pacienții

din lotul B1, cu un trend ușor ascendent și valori intermediare (la 30 de zile) și maxime atinse

mai bune (la 90 de zile postoperator), pentru lotul care a urmat un program de recuperare.

9.3.5. Evaluarea funcţională a mersului cu sistemul Vicon

În vederea evaluării mersului cu ajutorul sistemului Vicon așa cum a fost descris în

capitolul 6, s-a realizat testarea a doar 18 pacienți ce au răspuns afirmativ solicitării noastre,

fiind de acord să participe la acest studiu. Din grupul de pacienți investigat, 11 cazuri au

aparținut sublotului B1, care a efectuat un program coordonat de recuperare, iar 7 cazuri au

aparținut sublotului B2, care nu a urmat un program de recuperare.

Rezultatele testării indică modificări importante ale lungimii pasului la evaluarea

preoperatorie a ambelor subloturi față de valorile de referință cu o medie a lungimi pasului de

41.25 cm pentru sublotul B1 și o medie a lungimii pasului pentru sublotul B2 de 42 cm față

de media valorii de referință care este de 60 cm. Această diferență apare pe fondul

modificărilor structurale de la nivelul articulației șoldului dar și al modificărilor funcționale

apărute la nivelul șoldului în special prezența durerii și a contracturilor musculare.


41

9.4. Discuții În cazul rezultatelor finale se pot observa diferențe semnificative între cele două

subloturi, sublotul B1 care a efectuat un program de recuperare și sublotul B2 care nu a

efectuat un astfel de program într-un mod organizat în centre de recuperare specializate.

În cadrul studiului nostru pentru evaluarea amplitudinii de mișcare a șoldului se

remarcă faptul că diferențele amplitudinii de mișcare sunt mai mari pentru sublotul B1 față de

sublotul B2, chiar dacă aceste diferențe nu sunt semnificative statistic se observă tendința de

recuperare mai rapidă în cazul pacienților sublotului B1 datorită faptului că aceștia lucrează

și pentru recuperarea forței musculare. Acest aspect contribuie la îmbunătățirea mobilității

articulare active.

Diferența semnificativă în cazul recuperării amplitudinii active de mișcare se

înregistrează la 90 zile postoperator datorită faptului că în acest interval de timp pacienții

sublotului B1 au obținut în urma programelor de recuperare musculară o forță mai mare care

contribuie semnificativ la efectuarea mișcării active rezultând astfel o amplitudine de mișcare

mult mai mare comparativ cu sublotul B2.

Așadar testarea musculară în cadrul ambelor tipuri de analiză a evidențiat diferențe de

tonus și forță musculară între cele două subloturi cu o evoluție mult mai bună pentru sublotul

care a realizat aceste programe de recuperare. Diferențele înregistrate între cele două subloturi

sunt clare datorită efectuării programelor de recuperare medicală. Pacienții sublotului B2

înregistrează o evoluție mult ai lentă a forței musculare deoarece aceștia au tendința de a nu

efectua foarte multe mișcări și de a diminua foarte mult activitățile zilnice ceea ce va conduce

la diminuarea solicitărilor musculare de la acest nivel și implicit la scăderea tonusului și a

forței musculare[5-9]. Acest comportament apare din dorința pacientului de a proteja

membrul inferior operat în vederea eliminării riscului de luxare a protezei. Se remarcă această

tendință la toți pacienții endoprotezați dar se menține în special la pacienții care nu urmează

programe de recuperare, aspect ce este foarte pronunțat în special în prima lună postoperator

în care pacientul nu este pe deplin obișnuit cu implantul protetic. După 30 zile postoperator se

remarcă o îmbunătățire a forței musculare și la pacienții sublotului B2 dar mult mai redusă

față de pacienții sublotului B1 care au efectuat aceste exerciți sub îndrumarea

kinetoterapeutului.

Grupele musculare cel mai afectate cel mai intens sunt grupul extensorilor și al

abductorilor coapsei ca o consecință a modificării biomecanice a mersului și a diminuării

solicitărilor fizice ale acestora. Rezultatul programelor de recuperare constă în faptul că

îmbunătățire forței musculare la nivelul bazinului a condus la limitarea mișcărilor de

înclinarea a bazinului în timpul mersului. Această limitare s-a observat funcțional prin

diminuarea șchiopătatului dar fără ca acesta să fie eliminat definitiv. Mersul șchiopătat este

rezultatul prezenței durerii la nivel articular în perioada preoperatorie și a hipotoniilor

musculare consecutive factorilor amintiți mai sus. Eliminarea acestor cauze prin implantarea

endoprotezei totale de șold nu reduc în totalitate mersul șchiopătat deoarece postoperator

pacientul păstrează stereotipul static și dinamic din perioada preoperatorie.

Analiza musculară a coapsei s-a impus datorită instalării hipotoniilor marcante de la

nivelul coapsei și în special la nivelul cvadricepsului, cunoscut ca mușchiul care are cea mai

accelerată tendință de hipotrofiere în cazul inactivității [5-9].

Diferența înregistrată între cele două loturi este evidentă și semnificativă statistic mai

ales la 90 zile postoperator pentru sublotul B1, evoluție ce se observă și în cazul evaluării

mersului prin diminuarea șchiopătatului și creșterea anduranței la mers. În cazul sublotului B

2 de control se observă o menținere sau o îmbunătățire nesemnificativă a parametrilor

mersului datorită hipotoniilor musculare de la acest nivel care permit în continuare înclinări

excesive ale bazinului în lateral, a diminuării distanței parcurse prin lipsa forței musculare și a

lipsei de rezistență la efort.


42

În cadrul evaluării musculare se observă o corelație între testingul muscular manual și

evaluarea musculară cu ajutorul softului Myotest ceea ce certifică că evoluția recuperării

forței musculare testate este corectă.

Evaluarea stabilometrică reprezintă unul din elementele de originalitate ale temei

având în vedere că acest tip de investigații nu a mai fost realizat până acum în cadrul analizei

funcționale a pacientului cu afecțiuni ortopedice cu indicație de artroplastie de șold sau

genunchi. Stabilometria a fost folosită de către unii autori [5-9] în studii de evaluare a

echilibrului static în cadrul analizei diverselor patologii neurologice sau ORL.

Testarea stabilometrică în cadrul acestui studiu analizează comparativ, între cele două

subloturi, gradul de sprijin pe membrele inferioare în urma implantării protezei totale de șold.

Se observă că în cazul evaluării postoperatorii la 30 zile se observă o creștere a abaterii

baricentrului de partea membrului inferior sănătos ca un mecanism reflex de protejare a

implantului protetic. Pacienții au tendința de a proteja în mod excesiv membrul inferior operat

în urma indicațiilor primite de la medicul ortoped cu privire la evitarea sprijinului total pe

membrul inferior operat (în funcție de tipul de proteză), neputând aprecia gradul de în mod

voluntar gradul de încărcare articulară.

Tendința de deplasare a centrului de greutate spre membrul inferior sănătos se menține

și în cazul sublotului B1 dar cu abateri mult mai mici decât în cazul sublotului B2. Această

diferență rezultă din faptul că pacienții din cadrul sublotului B1 au avut posibilitatea exersării

sprijinului pe platforma stabilometrică, dispozitiv ce le oferă atât un feedback proprioceptiv

prin intermediul platformei cât un feedback vizual cu ajutorul monitorului asupra gradului de

sprijin.

Diferențele semnificative între cele două subloturi apar la 90 zile postoperator unde se

observă diferențe majore între sublotul B1 și sublotul B2. Astfel se observă îmbunătățiri

evidente ale poziției baricentrului pentru pacienții sublotului B1 care redistribuie în mod

aproape uniform greutatea corporală pe membrele inferioare, deplasând proiecția baricentrului

foarte aproape de axa mediană a poligonului de susținere. Distribuția uniformă a greutății

corporale pe membrele inferioare evidențiază o solicitare simetrică la nivelul ambelor

articulații fapt ce va conduce la eliminarea uzurii premature a implantului protetic.

În cazul analizei stabilometrice a sublotului B2 se observă o menținere a unei deplasări

importante a baricentrului de partea membrului inferior sănătos ceea ce sugerează ca la

nivelul articulațiilor coxofemurale se produc solicitări asimetrice. Acest stereotip greșit

imprimat încă din perioada preoperatorie se păstrează și în perioada postoperatorie

accentuând eventualele procese patologice de la nivelul șoldului sănătos grăbind procesele

artrozice de la acest nivel. Astfel în timp pot apare modificări structurale pe șoldul sănătos

însoțite de durere care vor determina în mod reflex deplasarea greutății corporale pe membrul

inferior protezat fapt ce va conduce la o uzură prematură a protezei. Schimbarea membrului

inferior de sprijin în cazul unor astfel de situații se realizează în mod reflex pentru a descărca

membrul inferior dureros de greutatea corporală. Aceste procese pot apărea la intervale câțiva

ani în cazul în care la nivelul șoldului heterolateral protezei nu se evidențiază procese

patologice deosebite și chiar la intervale mai scurte de timp dacă există o afectare mai

importantă a articulației coxofemurale neoperate.

Analiza funcțională a mersului evidențiază modificări între cele două subloturi dar și

modificări față de evaluarea preoperatorie. În acest sens evoluția tuturor parametrilor

investigați mai sus sunt în strânsă legătură cu evoluția funcțională a mersului. Astfel se

observă îmbunătățiri semnificative ale calității mersului pentru pacienții sublotului B1 și o

îmbunătățire mai precară cu solicitări articulare greșite și menținerea unui stereotip greșit al

mersului pentru sublotul B2.

Diminuarea sau eliminarea mersului legănat reprezintă o consecință a tonifierii

musculare a abductorilor care limitează înclinările laterale ale bazinului și a musculaturii

extensoare a șoldului. Tot în vederea eliminării mersului șchiopătat s-a realizat și reeducarea


43

stabilometrică care a condus la egalizarea timpului și gradului de sprijin la nivelul ambelor

membre inferioare atât în poziție ortostatică dar și în mers.

Reducerea bazei de sprijin s-a realizat prin îmbunătățirea forței musculare la nivelul

membrelor inferioare și a exercițiilor de reeducare a mersului care au contribuit la dezvoltarea

stabilității pacientului în timpul mersului.

Lungimea pasului s-a mărit prin recuperarea mobilității articulare de la nivelul

șoldului, prin îmbunătățirea forței musculare de la nivelul coapsei și bazinului, în special prin

recuperarea forței flexorilor coapsei și extensorilor genunchiului.

Creșterea distanței parcurse de pacient este o consecință a îmbunătățirii, mobilității

articulare, a creșterii tonusului muscular, a reeducării sprijinului plantar si desigur a

antrenamentului fizic care a crescut gradul de adaptare al pacientului la efort.

CONCLUZII FINALE

Modificările structurale de la nivelul șoldului dar mai ales modificările funcționale de

la acest nivel prin prezența durerii, a contracturilor și/sau retracturilor musculare, constituie

un factor de limitare a mobilității la nivelul șoldului. Eliminarea durerii prin endoprotezare nu

conduce implicit la recuperarea funcțională a mersului la acești pacienți.

Stabilirea restantului funcțional al musculaturii șoldului și bazinului, identificarea

grupelor musculare cele mai afectate alături de analiza amplitudinii de mișcare a oferit, prin

studiile efectuate în partea personală, posibilitatea corelării modificărilor biomecanicii

funcționale ale mersului cu gradul de afectare musculară de la acest nivel și stabilirea unor

obiective clare și precise în cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la

pacientul cu THA.

Prezenţa durerii de la nivelul şoldului afectat a determinat formarea unor deprinderi şi

a unui stereotip static şi dinamic greşit, prin deplasare reflexă a greutății corporale pe

membrul inferior afectat producând suprasolicitări anormale la acest nivel; aceste stereotipuri

eronate au condus la o afectare bilaterală a articulațiilor coxo-femurale. Astfel, după

implantarea protezei, din dorința de a proteja implantul protetic pacienții au menținut în

general acest stereotip favorizând și mai mult afectarea șoldului sănătos.

Suprasolicitarea membrului inferior sănătos a condus la apariția simptomatologiei

algice care va determina schimbarea stereotipului static și dinamic existent prin deplasarea

greutății corporale pe membrul inferior operat fapt ce va grăbi în timp uzura protezei.

Analiza centrului de greutate pentru pacienţii cu indicaţie de artroplastie totală de şold

s-a impus încă din perioada preoperatorie pentru determinarea gradului de încărcare articulară

de la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi pentru stabilirea stereotipului static iar apoi

dinamic al poziţiei ortostatice a pacientului. Urmând rezultatele obținute, se vor putea

concepe programe de recuperare complexe în vederea corectării stereotipului ortostatic sau

dinamic deprins de-a lungul timpului.

În cazul prezenței patologiei dureroase la nivelul articulației coxo-femurale am

remarcat o deplasare reflexă a baricentrul spre partea opusă cu trecerea greutății pe membrul

inferior sănătos pentru a diminua solicitarea mecanică de la acel nivel și implicit durerea.

Am constatat faptul că reeducarea propriocepției plantare prin asigurarea feedback-

ului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 constituie una dintre cele mai

eficiente metode de reeducare a gradului de sprijin în cadrul poziției ortostatice și de egalizare

a sprijinului unipodal în cazul mersului independent după artroplastia totală de șold.

Mersul acestor pacienți poate fi corectat doar prin intermediul programelor de

kinetoterapie individualizate în funcție de restantul funcțional al fiecărui pacient prin

recuperarea mobilității articulare, prin tonifierea grupelor musculare afectate și prin

modificarea schemei de mișcare însușită anterior intervenției chirurgicale.

Am considerat astfel că pacienții care nu efectuează astfel de programe terapeutice

sunt supuși unui risc mai mare de luxare și uzură a protezei și a articulațiilor sănătoase.


44

În cadrul evoluției postoperatorii a pacientului endoprotezat este necesară o evaluare

clinică și funcțională pentru stabilirea restantului funcțional al pacientului și pentru selectarea

celor mai eficiente tehnici și metode de reeducare. Individualizarea strictă a tratamentului

kinetoterapeutic, în concordanță cu acest deficit funcțional conduce la scurtarea timpului de

recuperare.

În cadrul acestui studiu am constatat, în cadrul evaluării intermediare la 30 de zile și a

celei finale la 90 de zile, o tendință accentuată de îmbunătăţire a restantului funcţional al

pacientului endoprotezat care urmează programe individualizate de recuperare faţă de

pacienţii care nu au urmat un astfel de program, aspect evidențiat în deosebi prin

îmbunătățirea evidentă a parametrilor mersului mult mai evidentă la pacienții care au urmat

astfel de programe de recuperare.

Concluzia finală a acestui studiu evidențiază faptul că evaluarea clinico-funcțională a

pacientului cu endoproteză totală de șold și instituirea precoce a unor programe terapeutice

care să cuprindă și exerciții efectuate cu ajutorul platformei stabilometrică, individualizate

strict pe deficitul funcțional al pacientului vor conduce la o recuperare mult mai eficientă a

mersului și stabilității posturale.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Levine, B., et al., Rehabilitation after total hip and knee arthroplasty: a new regimen

using Pilates training. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007. 65(2): p. 120-5.

2. Vincent, K.R., et al., Outcomes after inpatient rehabilitation of primary and revision

total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil, 2006. 87(8): p. 1026-32.

3. Jacobs, C.A., C.P. Christensen, and M.E. Berend, Sport activity after total hip

arthroplasty: changes in surgical technique, implant design, and rehabilitation. J

Sport Rehabil, 2009. 18(1): p. 47-59.

4. Levine, B., B. Kaplanek, and W.L. Jaffe, Pilates training for use in rehabilitation after

total hip and knee arthroplasty: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 2009.

467(6): p. 1468-75.

5. Smith, T.O., et al., Rehabilitation implications during the development of the Norwich

Enhanced Recovery Programme (NERP) for patients following total knee and total hip

arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res, 2012.

6. Kennedy, D.M., et al., Modeling early recovery of physical function following hip and

knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord, 2006. 7: p. 100.

7. Berend, K.R., A.V. Lombardi, Jr., and T.H. Mallory, Rapid recovery protocol for peri-

operative care of total hip and total knee arthroplasty patients. Surg Technol Int,

2004. 13: p. 239-47.

8. Salmon, P., et al., Recovery from hip and knee arthroplasty: Patients' perspective on

pain, function, quality of life, and well-being up to 6 months postoperatively. Arch

Phys Med Rehabil, 2001. 82(3): p. 360-6.

9. Aarons, H., et al., Short-term recovery from hip and knee arthroplasty. J Bone Joint

Surg Br, 1996. 78(4): p. 555-8.

rezumatul tezei de doctorat - umfiasi.ro doctorat/rezumat... · sistemul osos al articulaţiei...

Documents